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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
 DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
PROGRAMA DE GRADUACIÓN OPORTUNA PARA 
 ESPECIALIZACIONES MÉDICAS 
 
 
Brote de gastroenteritis por Calicivirus con gran diversidad 
genética relacionado a la contaminación del suministro de 
agua potable en los empleados del Instituto Nacional de 
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE 
I N F E C T Ó L O G O 
P R E S E N T A : 
Dra. Alethse De la Torre Rosas 
 
Tutor: Dr. Guillermo M. Ruiz-Palacios y Santos 
 
 
 México, D.F. 2008 
 
 
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
Dr Guillermo M. Ruiz Palacios y Santos ____________________________ 
Jefe del Depto de Infectología 
TUTOR DE TESIS 
 
 
 
 
Dr. Alejandro E. Macías Hernández _____________________________ 
Subdirector de Epidemiología Hospitalaria 
CO-TUTOR 
 
 
 
 
Dr. Alfredo Ponce de León G _____________________________ 
Departamento de Infectología 
CO-TUTOR 
 
 
 
Dr. Sarbelio Moreno Espinosa _____________________________ 
Departamento de Infectología 
CO-TUTOR 
 
 
 
Dra M Lourdes Guerrero ______________________________ 
Departamento de Infectología 
CO-TUTOR 
 
 
Dr. José Sifuentes Osornio ____________________________ 
Jefe del Laboratorio de Microbiología 
CO-TUTOR 
 
 
 
Dr. Luis F. Uscanga Domínguez ____________________________ 
Director de Enseñanza 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
Al Departamento de Infectología, Laboratorio de Microbiología y 
Subdirección de Epidemiología Hospitalaria del Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán que me compartieron sus valiosos 
conocimientos y amistad durante mi residencia. 
 
 
 
A la MC Pilar Ramos, MC Violeta Ibarra, Q Julia Martínez, Q Miriam 
Arciniega, MC Arelí Martínez, Q Ivonne Villalobos, Q Fernando Tuz, Dr Adrián 
Camacho, Dra Patricia Leal, Dra Eva Tovar, Dra Alexandra Martín-Onraet, pues 
sin su trabajo dedicado y arduo no hubiese sido posible realizar el presente 
estudio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Con infinito amor y gratitud a mi familia por su apoyo incondicional 
 
 
 
 
 
A mis profesores por guiarme a través del sendero del conocimiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El conocimiento no puede ser estático y, 
 
para ser conocimiento verdadero, 
 
necesita alcanzar o captar a las cosas 
 
en su propio movimiento 
 
 Heráclito 
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ÍNDICE 
 Página 
I. Introducción…………………………………………………………………….. 1 
1 Generalidades…………………………………………………………………………………... 1 
1.1 Definiciones de Gastroenteritis………………………………………………………………... 2 
1.2 Brotes de Gastroenteritis……………………………………………………………………….. 2 
1.2.1 Brotes de gastroenteritis por contaminación de los suministros de agua………………… 3 
1.2.2 Evaluación de los brotes de gastroenteritis…………………………………………………. 4 
1.2.3 Impacto de los brotes de gastroenteritis…………………………………………………….. 4 
1.2.4 Etiología de los Brotes de gastroenteritis……………………………………………………. 6 
1.3 Calicivirus………………………………………………………………………………………. 7 
1.3.1 Estructura de los Calicivirus…………………………………………………………………. 8 
1.3.2 Receptor para Calicivirus Humanos………………………………………………………… 8 
1.3.3 Genotipos y variabilidad de Calicivirus Humanos…………………………………………. 11 
1.3.4 Epidemiología de Calicivirus………………………………………………………………… 12 
1.3.5 Estacionalidad de los Calicivirus……………………………………………………………. 13 
1.3.6 Manifestaciones clínicas por Calicivirus……………………………………………………. 13 
1.3.7 Excreción de Calicivirus………………………………………………………………………. 14 
1.3.8 Diagnóstico de Calicivirus……………………………………………………………………. 15 
1.3.9 Tratamiento y prevención de gastroenteritis por Calicivirus……………………………... 16 
1.4 Delegación Tlalpan……………………………………………………………………………. 17 
1.4.1 Geografía…………………………………………………………………………………….... 17 
1.4.2 Población de Tlalpan………………………………………………………………………... 18 
1.4.3 Sistema de Drenaje y Agua Potable en Tlalpan…………………………………………. 18 
 
II. Justificación ………………………………………………………………... 22 
 
III. Objetivos…………………………………………………………………….. 23 
 
IV. Hipótesis…………………………………………………………………. 24 
 
V. Metodología…………………………………………………………………. 25 
5.1 Diseño de estudio…………………………………………………………………………... 25 
5.1.1 Población de Estudio……………………………………………………………………….. 25 
5.1.2 Criterios de Inclusión……………………………………………………………………….. 25 
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5.1.3 Criterios de Exclusión………………………………………………………………………. 25 
5.1.4 Criterios de Eliminación…………………………………………………………………….. 25 
5.1.5 Definiciones Operacionales………………………………………………………………... 26 
5.2 Métodos……………………………………………………………………………………… 26 
5.2.1 Instrumento de evaluación…………………………………………………………………. 26 
5.2.2 Muestras Clínicas…………………………………………………………………………… 26 
5.2.3 Métodos de Laboratorio……………………………………………………………………. 27 
5.2.4 Coprocultivo………………………………………………………………………………….. 27 
5.2.5 Exámen Coproparasitoscópico…………………………………………………………….. 28 
5.2.6 Detección de Virus Entéricos………………………………………………………………. 29 
5.2.6.1 Extracción de RNA…………………………………………………………………………... 29 
5.2.6.2 Detección de Calicivirus…………………………………………………………………….. 30 
5.2.6.3 Caracterización de Norovirus………………………………………………………………. 31 
5.2.6.4 Enterovirus………………………………………………………………………………….... 32 
5.2.6.5 Rotavirus……………………………………………………………………………………… 33 
5.3 Estudio Epidemiológico de la Zona Afectada…………………………………………….. 34 
5.4 Análisis estadístico………………………………………………………………………….. 35 
5.4.1 Cálculo de Tasa de ataque poblacional…………………………………………………… 35 
 
VI. Resultados……………………………………………………………………. 36 
6.1 Población………………………………………………………………………...................... 36 
6.2 Consumo de Alimentos y Bebidas………………………………………………………….. 37 
6.3 Manifestaciones clínicas……………………………………………………………………… 38 
6.4 Impacto del Brote en los Trabajadores del INCMNSZ…………………………………… 40 
6.5 Enteropatógenos Identificados……………………………………………………………… 41 
6.6 Factores de Riesgo…………………………………………………………………………… 46 
6.7 Red Hidráulica de Tlalpan- Centro………………………………………………………….. 49 
6.8 Niveles de Cloro en Cisternas de Tlalpan y el INCMNSZ………………………………. 51 
 
VII. Discusión………………………………………………………………………. 53 
 
VIII. Conclusiones………………………………………………………………….. 58 
 
IX. Anexos……………………………………………………………………….… 59 
 
X. Bibliografia...............................................................................................68 
Neevia docConverter 5.1
INTRODUCCIÓN 
 
1 Generalidades 
 
La gastroenteritis es la segunda causa de muerte a nivel mundial, con 4 a 6 
millones de muertes por año, y de éstas 1.6 millones son secundarias al consumo 
de agua no potable.1 La mayor mortalidad (90%) ocurre en niños y adultos 
mayores, sobre todo en países en vías de desarrollo, donde se calcula que la 
gastroenteritis tiene una incidencia de por lo menos 1 episodio /persona /año. 2,3 
 
 De acuerdo con el último reporte de morbilidad en México, 5% de las 
muertes en niños menores de 5 años son secundarias a diarrea.4 Los costos 
estimados por la atención de este padecimiento en nuestro país son de 11 dólares 
por cada paciente ambulatorio y, si se requiere tratamiento hospitalario, de 179 
dólares, 5 por lo que tiene un impacto no sólo en términos de salud sino también 
económicos. 
 
 Se ha estimado que mejorar las políticas de saneamiento reduce la 
morbilidad por diarrea en 32%. La educación y la promoción del lavado de manos 
disminuyen el número de casos hasta en 45%, y la mejoría en la calidad del agua 
potable mediante cloración en 35-39%,6 siendo necesarias diversas intervenciones 
para incidir en este problema de salud. 
 
 1
Neevia docConverter 5.1
 
1.1 Definiciones de Diarrea en adultos. 
 
En adultos la diarrea se define como evacuaciones con un peso >200gr en 
24 hrs, 3 o más evacuaciones con disminución de la consistencia ó 1 o más 
evacuaciones con sangre.7 
 
De acuerdo con el tiempo de duración la diarrea se clasifica en: aguda <14 
días, persistente de 14 días a menos de 1 mes, y crónica, como aquella >1 mes.8 
 
La diarrea grave se define como aquella que: 1) se asocia a más de 6 
evacuaciones en 24 hrs, 2) requiere evaluación médica u hospitalización por 
depleción de volumen, 3) se presenta en pacientes inmunosuprimidos.9 
 
1.2 Brotes de Gastroenteritis 
 
En general, 50% de los episodios de gastroenteritis en el mundo ocurren en 
brotes.10 
 
De acuerdo con su origen, los brotes de gastroenteritis se pueden clasificar 
como aquellos secundarios a la ingesta de alimentos contaminados, los que 
ocurren por contacto directo de persona a persona o a través de fomites y los 
producidos por contaminación de agua, que a su vez se clasifican en asociados 
 2
Neevia docConverter 5.1
con el agua en sitios recreativos (albercas, balnearios) o por agua potable 
contaminada (pozos de agua o sistemas de agua municipal). 11-13 
 
1.2.1 Brotes de gastroenteritis por contaminación de los suministros de agua 
 
Los brotes de gastroenteritis por contaminación de los suministros de agua 
tienen la característica de asociarse con múltiples patógenos, estar circunscritos al 
área del suministro de agua y afectar a un número elevado de personas. 14 La 
detección de este tipo de brotes requiere la identificación de un incremento en el 
número de personas enfermas en la población expuesta y confirmación de que el 
agua fue la vía de transmisión.15, 16 
 
Para evitar estos brotes el sistema hidráulico debe funcionar sin falla, ya 
que en cualquier punto del sistema puede haber contaminación o mal 
funcionamiento, por lo que la vigilancia de la calidad del agua debe ser 
permanente y constante y debe aplicarse principalmente en: 17-22 
 
-Instalaciones hidráulicas de captación, almacenamiento, distribución y 
potabilización (sitios fijos como pozos, tanques, plantas de bombeo, etc.). 
 
-Red de distribución secundaria o tomas domiciliarias (sitios seleccionados 
aleatoriamente). 
 
 3
Neevia docConverter 5.1
-Zonas con problemas de calidad de agua reportados por los usuarios 
(sitios de vigilancia especial). 
 
 
1.2.2 Evaluación de los brotes de gastroenteritis 
 
La mejor forma para identificar el origen de los brotes consiste en su estudio 
sistemático, dentro del cual el instrumento más importante lo constituye el 
cuestionario sobre factores de riesgo.23 Existen diversos cuestionarios 
estandarizados que han sido aplicados en múltiples brotes, siendo los más 
utilizados los cuestionarios del Centro de Control y Prevención de Enfermedades 
(CDC) de Estados Unidos . 24 
 
 
1.2.3 Impacto de los brotes de gastroenteritis 
 
Los brotes de gastroenteritis tienen un impacto no solamente en términos 
de salud sino también económicos, laborales, sociales y políticos. 25-29 En un 
estudio realizado en Canadá se determinó que la magnitud de la pérdida de días 
laborales al año en población general era de 19.2 millones de días/año.30 
 
En otro estudio sobre las pérdidas económicas por gastroenteritis en 28 
playas de California en Estados Unidos se calculó que podían alcanzar cifras de 
 4
Neevia docConverter 5.1
21 a 51 millones de dólares. 31 Se ha descrito también el impacto en el turismo, 
donde se han afectado no solamente los huéspedes de los hoteles sino también 
los empleados, con costos considerables. 32-35 
 
La incidencia de brotes de gastroenteritis en los cruceros es de 5.46 brotes 
por 1000 cruceros, lo que ha permitido estudiar el impacto y cambio en las 
conductas sociales durante estos brotes. La conducta de los pasajeros se modifica 
con una tendencia a aislarse en sus camerinos y a disminuir el consumo de 
alimentos.36 El control de estos brotes mediante prácticas de educación e higiene 
en los pasajeros y la tripulación ha tenido buenos resultados. 37-39 
 
Los brotes de gastroenteritis también tienen un impacto en los recursos 
financieros de los hospitales, lo que ha sido evaluado en diversos estudios.40-42 
Por ejemplo, en el hospital universitario de Zurich Suiza, durante el año 2003 
ocurrió un brote por Norovirus, con una tasa de ataque de 13.9% entre los 
pacientes y 29.5% entre los trabajadores de la salud, estimando una pérdida de 
37,968 dólares por día de estancia adicional, 10,300 dólares por incremento en los 
servicios de enfermería y 2707 dólares por las pruebas microbiológicas 
adicionales. Se calculó la pérdida de productividad de los trabajadores, con un 
costo adicional de 12,807 dólares, además de 1408 dólares por el incremento del 
trabajo del servicio de epidemiología, dando un total de 40,675 dólares por un solo 
brote.43 
 
 
 5
Neevia docConverter 5.1
1.2.4 Etiología de los brotes de gastroenteritis 
 
Los agentes infecciosos que causan brotes de gastroenteritis con mayor 
frecuencia son los virus, seguidos por bacterias y parásitos.44 
 
En el 2006 en Estados Unidos, se reportaron un total de 1247 brotes de 
gastroenteritis por consumo de alimentos contaminados, de los cuales 502 fueron 
causados por virus, 276 por bacterias, 12 por parásitos. En 22 brotes fue posible 
detectar dos o más enteropatógenos. El resto de los brotes fueron ocasionados 
por ingesta de sustancias tóxicas o bien no fue posible determinar su etiología. 
Sin lugar a dudas el principal patógeno asociado a brotes de gastroenteritis fue 
Calicivirus, con un total de 357 brotes en un año, afectando a 10,985 personas, 
con 146 hospitalizaciones y ninguna defunción. Esto contrasta con los brotes 
producidos por bacterias enteropatógenas, donde destaca Campylobacter jejuni 
que tan sólo en el 2006 se asoció a 24 brotes, afectando a 288 personas, de las 
cuales 7 requirieron hospitalización pero ninguna falleció. Los brotes por 
Salmonella entiritidis también tienden a afectar a un número elevado de individuos, 
aunque se asocian a una mayor tasa de hospitalización pero aun con baja 
mortalidad. En contraste, si bien Listeria spp. es raro que produzca brotes (en el 
2006 sólo hubo 3 brotes en Estados Unidos), produce infecciones graves con una 
alta tasa de mortalidad, por lo que se le considera la principal causa de muerte 
relacionada a infecciones por ingesta de alimentos contaminados. 
 6
Neevia docConverter 5.1
 Dentro de las causas de brotes de gastroenteritis producidos por parásitos 
destaca Cryptosporidium parvum, que en el últimoreporte en Estados Unidos en 
un año fue el agente causal de 2 brotes que afectaron a 16 personas. Cyclospora 
y Giardia lamblia producen el resto de los brotes secundarios a parásitos, también 
con baja tasa de mortalidad. 45 
 
 Con relación a los brotes por contaminación de agua, son nuevamente los 
Calicivirus los patógenos que se aíslan con mayor frecuencia. En Estados Unidos 
del 2003 al 2004 se reportaron 62 brotes de este tipo, afectando a 2,698 personas, 
siendo los calicivirus los agentes identificados hasta en 80%.46 
 
1.3 Calicivirus 
 
Los calicivirus (CV) son virus de RNA de 7.5 a 7.7 Kb,47 con gran plasticidad 
genómica, lo que los hace adaptables y capaces de infectar a una gran variedad 
de mamíferos, con células blanco y manifestaciones clínicas muy diversas 
dependiendo del hospedero (Figura A-1).48-51 Dentro de los CV se incluyen los 
norovirus, sapovirus, vesivirus (v. gr., FCV vesivirus felino) y lagovirus (RHDV, 
virus de la enfermedad hemorrágica de los conejos). Los calicivirus que infectan a 
los humanos son los norovirus (NV) y sapovirus (SV). 52 
 
 
 
 7
Neevia docConverter 5.1
1.3.1 Estructura de los Calicivirus 
 
Los CV tienen 3 fragmentos de lectura abiertos “ORF” (open reading 
frames): ORF1 codifica las proteínas no estructurales, ORF2 codifica la proteína 
principal de la cápsula VP1 (90 dímeros) y ORF3, la proteína estructural menor 
VP2. 53, 54 
 
La estructura cristalizada de la cápside permite dividir a las proteínas en 
dominios S (shell) y P (protruding). 55 Cuando ambos se expresan por separado 
in vitro sólo el dominio P tiene actividad de unión al receptor. El dominio P puede 
dividirse posteriormente en subdominios P1 y P2.56 La interfase de unión se 
localiza en el subdominio P2, el cual construye la superficie más externa de la 
cápside y es la región menos conservada.57 
 
 
1.3.2 Receptor para Calicivirus Humanos 
 
La hipótesis de la existencia del receptor celular para CV fue sugerida 
desde 1970, basada en varias observaciones con voluntarios. Algunos individuos 
nunca se infectaban después del reto con NV Norwalk, los anticuerpos 
preexistentes no protegían contra el reto con NV e incluso los individuos con 
títulos altos de anticuerpos contra NV eran más susceptibles que aquellos sin 
anticuerpos o con títulos bajos.58 Además, durante los brotes, los individuos 
 8
Neevia docConverter 5.1
resistentes se agrupaban en familias y existía inmunidad protectora contra cepas 
homólogas. 59 
 
Posteriormente se identificó que el receptor para el virus de la enfermedad 
hemorrágica de los conejos (RHDV) era el sistema antígeno de grupo histo-
sanguíneo o HBGA por sus siglas en inglés (Histo–Blood Group Antigens).60 
 
El sistema HBGA consiste de carbohidratos complejos que representan la 
parte terminal de la cadena de oligosacáridos unidos a proteínas o lípidos. Se 
encuentran presentes en la superficie de eritrocitos, y del epitelio de mucosa 
respiratoria, genitourinaria y del tracto digestivo.61 También se presentan como 
oligosacáridos en saliva, contenido intestinal, leche y sangre. El sistema es 
codificado por múltiples familias de genes que contienen alelos silentes.62 
 
Las vías de biosíntesis de las tres principales familias de HBGA, Lewis, 
secretor y ABO son complejas. La síntesis del HBGA inicia con un precursor 
disacárido al que se le adiciona un monosacárido; cada paso de la síntesis es 
catalizada por una glucosiltransferasa. FUT3 es una α-1,3 o α-1,4 
Fucosiltransferasa responsable de la adición del residuo de fucosa al precursor 
disacárido en la posición α-1,3 o α-1,4 lo que resulta en el trisacárido llamado 
Lewis a (Lea). FUT2 agrega fucosa al precursor disacárido en la posición α-1,2 
produciendo un trisacárido llamado H tipo 1 (H-1). Los fenotipos producidos por 
FUT2 se llaman secretores. La adición de otro residuo de fucosa en el antígeno H-
1 por la enzima FUT2 resulta en un antígeno tetrasacárido llamado Lewis b (Leb). 
 9
Neevia docConverter 5.1
Las enzimas A y B son glucosiltransferasas que agregan N-
acetilgalactosamina o galactosa en la posición α-1,3 del antígeno H-1, lo que 
produce el tetrasacárido A tipo 1 y B tipo 1, respectivamente. Estos dos 
antígenos se pueden convertir en pentasacáridos A y B (ALeb y B Leb), si se les 
adiciona un grupo fucosa por medio de la α-1,3/4 fucosiltransferasa (FUT3) 
(Figura A-2).63 
 
Existen patrones de expresión diferencial de FUT1 y FUT2 que se observan 
en diferentes tejidos. Por ejemplo, en la superficie de células epiteliales 
gastroduodenales la expresión del antígeno H-1 se encuentra bajo el control del 
gen FUT2. Se han identificado varias mutaciones inactivantes en el gen FUT2, lo 
que resulta en la ausencia de HBGA en secreciones de 20% de los individuos 
caucásicos (llamados no secretores). 64 
 
 El antígeno H-1 del HBGA se identificó como el principal ligando para la 
unión de partículas recombinantes similares a virus (VLP) de NV. Se demostró 
que los NV humanos se unían a HBGAs de individuos secretores pero no de los 
no secretores.65 La especificidad de unión se confirmó al bloquear la unión con 
anticuerpos monoclonales específicos de antígenos H y tratamiento con 
glucosidasas específicas.66 Los no secretores, al no tener antígeno H-1 en células 
gastroduodenales explicaría la baja susceptibilidad a la infección por NV. 
 
 
 10
Neevia docConverter 5.1
En un estudio retrospectivo en voluntarios retados con NV, los sujetos con 
tipo sanguíneo O tuvieron el mayor riesgo de infectarse mientras que aquellos con 
grupo sanguíneo B, el menor. 67 En otro estudio con 77 voluntarios retados con 
NV, 22 fueron no secretores y ninguno de ellos se infectó después del reto.68 
 
1.3.3 Genotipos y variabilidad de Calicivirus Humanos 
 
Debido a que los calicivirus son virus de RNA, se espera que presenten 
generación y emergencia de múltiples variantes. La forma en que se producen no 
se conoce; sin embargo, se especula que se generan a partir de nuevos nichos 
como resultado de presión selectiva debido a la selección inmunológica en 
diferentes huéspedes.69 
 
Desde su descripción original, por medio del análisis antigénico y de 
secuencias, los NV se han dividido en 5 genogrupos. En los seres humanos el 
genogrupo II es el más frecuente, seguido por el genogrupo I. El genogrupo IV es 
raro que afecte a seres humanos; los genogrupos III y V infectan al ganado y los 
roedores, respectivamente.70 Los NV de los genogrupos I y II tienen una gran 
variabilidad genética inherente y se han descrito por lo menos 20 genotipos, 
actualmente el genogrupo más prevalente es el GII-4. 71,72 
 
Desde la descripción inicial de los Sapovirus (SV) como agente causal del 
brote en un orfanato en Sapporo, Japón en 1977, se han identificado 5 
 11
Neevia docConverter 5.1
genogrupos (GI-GV), de los cuales todos a excepción del GIII, son capaces de 
infectar al ser humano. En los últimos años estos virus se han identificado 
principalmente en brotes de gastroenteritis, pero con síntomas menos severos que 
los brotes asociados a NV. 73 
 
1.3.4 Epidemiología de Calicivirus 
 
La infección por CV requiere de una dosis infectante muy pequeña (6-10 
unidades detectables por PCR),74 lo cual les permite afectar a una alta proporción 
de la población y explica su expansión mundial y alta prevalencia. Los factores de 
riesgo son dependientes de la población estudiada, siendo los principales el 
consumo de alimentos o agua contaminados, 75-80 exposición a agua contaminada 
en sitios recreativos, 81-83 pobre manejo higiénico de alimentos y el contacto con 
una persona afectada (transmisión persona-persona). 84-89 
 
En los países desarrollados, los brotes afectan con mayor frecuencia a 
instituciones de salud como asilos y hospitales, con una tasa de ataque alta en los 
pacientes (45–60%) y sus cuidadores (25–40%),produciendo un efecto 
considerable en los servicios públicos de salud.90,91 En los países en desarrollo la 
mayor morbilidad y mortalidad se presenta en individuos en los extremos de la 
vida y pacientes inmunocompromentidos.92 
 
 
 12
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
1.3.5 Estacionalidad de los Calicivirus 
 
Se ha descrito un incremento en los casos de infección por CV durante el 
invierno. En un estudio de estacionalidad realizado entre 1992 y 2000 en 
Inglaterra, se observó un pico en invierno sólo en aquellos brotes que afectaron 
hospitales y asilos, difiriendo de la presentación en la población general, donde no 
se observó este fenómeno.93 
 
Recientemente se presentó un incremento en el reporte de enfermedad en 
verano que afectó principalmente adultos mayores. Este brote representó la 
emergencia de una nueva variante de NV en Inglaterra y Europa. 94 
 
 
1.3.6 Manifestaciones clínicas de la infección por Calicivirus 
 
Los principales signos y síntomas de la infección por CV son náusea, 
vomito, diarrea, dolor abdominal, cefalea, mialgias y fiebre. La duración de los 
síntomas es en general de 1-2 días, aunque pueden durar más en niños y 
ancianos. 95 
 
 13
Neevia docConverter 5.1
En inmunocomprometidos o ancianos, la enfermedad puede ser más severa 
e incluso causar la muerte, como lo ocurrido en Inglaterra donde se reportaron en 
un año 43 fallecimientos por brotes que afectaron hospitales o asilos. En Estados 
Unidos 7% de las muertes por enfermedades transmitidas por alimentos son 
secundarias a infecciones por NV.96 
 
1.3.7 Excreción de Calicivirus 
 
Los virus se excretan por heces y vómito, lo que lleva a la contaminación 
del ambiente. Se excretan desde antes de la aparición de síntomas hasta cuatro 
después de la recuperación clínica.97 En algunos estudios de brotes hospitalarios, 
en 26% del personal asintomático y 33% de los pacientes se encontraron NV en 
heces.98 Los pacientes inmunosuprimidos pueden excretar el virus hasta por 
varios meses.99 
 
En general, la prevalencia en personas asintomáticas en la comunidad es 
menor. En un estudio australiano se calculó que la prevalencia en población 
general era menor del 0.8%.100 En otros estudios en Holanda e Inglaterra la 
prevalencia en población general fue de 1.1% y 0.5%, respectivamente.101 
 
 
 
 
 14
Neevia docConverter 5.1
 
1.3.8 Diagnóstico de Calicivirus 
Los CV humanos no crecen en cultivos celulares, por lo que la reacción en 
cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) se ha vuelto el 
estándar de oro para su diagnóstico; sin embargo, la considerable variabiliad del 
virus ha hecho difícil el desarrollo de la técnica.56 
 
Existen pruebas como RT-PCR multiplex para la detección simultánea de 
norovirus, astrovirus y rotavirus,103 así como RT-PTCR en tiempo real basado en 
regiones altamente conservadas del virus entre los ORF 1 y 2, técnica que ha 
demostrado ser extremadamente sensible para mayoría de los NV y detecta 99% 
de muestras positivas.104 
 
Otros métodos utilizados son microscopia electrónica y el ensayo 
inmunoenzimático (ELISA) basado en antisuero hiperinmune contra cápsides 
recombinantes; sin embargo, ésta última técnica tiene una baja sensibilidad para 
algunos genotipos de NV.105 
 
Debido a que los métodos mencionados son costosos y requieren 
entrenamiento especializado para su realización, o bien no están disponibles de 
manera general, se han utilizado diferentes parámetros clínicos para tratar de 
discriminar aquellos casos secundarios a infecciones por NV. Los criterios 
descritos por Kaplan para la identificación de brotes de gastroenteritis asociados a 
 15
Neevia docConverter 5.1
norovirus han demostrado tener, incluso en estudios recientes, una especificidad 
de hasta 98.6% (IC 95%: 95.6-99.6). 106 Los criterios de Kaplan son: vómito en 
más de la mitad de las personas afectadas durante el brote, período de incubación 
de 24 a 48 horas, duración de la sintomatología de 12-60 horas en promedio y 
ausencia de patógenos bacterianos identificados en los cultivos de heces.107 
1.3.9 Tratamiento y prevención de gastroenteritis por Calicivirus 
El tratamiento es básicamente de sostén para evitar deshidratación y 
corregir alteraciones hidroelectrolíticas.108, 109 El efecto de la suplementación con 
vitamina A ha sido estudiado en niños mexicanos, produciendo una disminución 
de la prevalencia de NV GII, pero aumento en el tiempo de excreción de otros CV, 
razón por la cual no es aceptado actualmente como parte del tratamiento 
estándar.109 
 
Debido a la transmisión de CV de persona a persona, es recomendable 
reforzar las medidas higiénicas para evitar la diseminación de la enfermedad. En 
caso de brotes, resulta fundamental el estudio sistemático para discernir el origen 
y llevar a cabo medidas dirigidas para su control.110 
 
Existe poca información con relación al impacto que pueden tener las 
medidas de saneamiento de agua en los brotes de CV. Se ha estimado que el 
tratamiento de aguas residuales por medio de desinfección con filtro disminuiría la 
concentración de NV en 1-2 órdenes y la cloración la disminuiría en 1-3 órdenes 
dependiendo de dosis, temperatura y tiempo de contacto. Sin embargo, otros 
 16
Neevia docConverter 5.1
factores como flujo hidráulico, capacidad de los diferentes suelos para absorber 
los virus, efecto del pH del agua, así como variables atmosféricas (temperatura 
ambiental, luz solar y períodos de desecación) podrían influir en la concentración 
de calicivirus en los sistemas de agua. 111,112 
 
 
1.4 Delegación Tlalpan del Distrito Federal 
 
1.4.1 Geografía 
La Delegación Tlalpan se encuentra ubicada en el sur del Distrito 
Federal, a 23 kilómetros partiendo del Zócalo. Tlalpan cuenta con una 
superficie de 312 Km2, lo cual representa 20.7% de extensión territorial del 
Distrito Federal, por lo que ocupa el primer lugar en extensión de las 16 
demarcaciones. Colinda al norte con las delegaciones Magdalena 
Contreras, Álvaro Obregón y Coyoacán; al este con Xochimilco y Milpa Alta; 
al sur con el Estado de Morelos (municipio de Huitzilac) y el Estado de 
México (municipio Santiago Tianguistenco); y al oeste, con el Estado de 
México, municipio de Jalatlaco, y la delegación Magdalena Contreras. 113 
Geográficamente la delegación Tlalpan se encuentra a 19° 17´ 22" 
de latitud norte y a los 99° 00´ 00" de longitud oeste del Meridiano de 
Greenwich, y a una altura de 2,270 metros sobre el nivel del mar. 113 
 17
Neevia docConverter 5.1
El territorio de la Delegación en su mayoría es rocoso. La máxima 
altitud es de 3,930 metros sobre el nivel del mar y corresponde al cerro de 
la Cruz del Marqués; la mínima altitud es de 2260 metros sobre el nivel del 
mar y se fija en los alrededores del cruce de las avenidas Anillo Periférico y 
Viaducto Tlalpan. 113 
 
1.4.2 Población de Tlalpan 
 
Según el último Censo General de Población y Vivienda del INEGI, Tlalpan 
ocupa el 5° lugar en el Distrito Federal entre las Delegaciones por su población, 
con 580,776 habitantes. 114 
 
La delegación Tlalpan se divide a su vez en subdelegaciones territoriales 
que son: Centro, Villa Coapa, Padierna-Miguel Hidalgo, Ajusco-Medio y pueblos 
Rurales, ubicados estos últimos en la zona más alta de la delegación, con 65 
asentamientos irregulares. 113 
 
1.4.3 Sistema de Drenaje y Agua Potable en Tlalpan 
 
La ciudad de México tiene tasas elevadas de crecimiento poblacional, lo 
que demanda el suministro de agua potable a niveles de servicio congruentes con 
su desarrollo; actualmente requiere 36 mil litros por segundo. Esto ha motivado 
sobreexplotación de los mantos acuíferos, que aunado con la alta sismisidad por 
 18
Neevia docConverter 5.1
las características geográficas y del tipo de suelo de la región, propicia 
asentamientos del terreno y dislocamiento de tuberíasde agua potable y agua 
residual, con las inherentes fugas. Así mismo, la necesidad de importar agua de 
nuevas fuentes de abastecimiento cada vez más lejanas es sólo uno de los 
factores que han provocado a través de los años un deterioro en la calidad física, 
química y biológica del caudal que se distribuye a los habitantes. 115,116 
 
El primer control de calidad de agua de que se tiene noticia en el Valle de 
México se llevó a cabo en el siglo XV, en el acueducto que conducía agua de los 
manantiales de Chapultepec hasta la ciudad de Tenochtitlán.117, 118 
 
En el año de 1951 se comenzaron las primeras mediciones bacteriológicas 
y fisicoquímicas del agua de la ciudad. Con el crecimiento anárquico del Distrito 
Federal en los años 70 empezaron los problemas de abastecimiento; el sistema 
hidráulico tuvo que ajustarse para dotar de servicio a los nuevos asentamientos, 
propiciando un desconocimiento de la red de distribución del agua. En los años 80 
se implementó el muestreo por zonas de influencia, lo que permitió demarcar de 
manera aproximada la forma en que se distribuía el agua. En 1982 se inauguró el 
nuevo edificio del Laboratorio Central de Control de la Dirección General de 
Control de Obras Hidráulicas (DGCOH) y para 1988 se publicó por primera vez en 
México, en el Diario Oficial de la Federación, la "Norma de Agua para uso, 
consumo y para refrigerar", siendo modificada en 1994. Según los últimos 
reportes del año 2005 sobre la calidad del agua en el Distrito Federal 5% del agua 
 19
Neevia docConverter 5.1
es excelente, 22% aceptable, 49% poco contaminada, 15% está contaminada, 7% 
es muy contaminada y 2% tiene sustancias tóxicas. 119, 120 
Tlalpan cuenta con regiones, cuencas y subcuencas que la abastecen del 
agua. Además, la red hidrográfica de este lugar la forman arroyos de carácter 
intermitente que por lo general recorren trayectos cortos para perderse en las 
áreas con mayor grado de permeabilidad. Según el INEGI, 69% de la superficie 
delegacional se abastece de la cuenca del Río Moctezuma, 31.3% de la región del 
Balsas-Zirándaro, 27% de la cuenca del Río Balsas-Mezcala y 1% de la cuenca 
del Río Lerma-Toluca.113 
En Tlalpan existen 64 pozos de extracción y rebombeo, de los cuales 17 no 
operan en su totalidad; cada pozo tiene un área de abasto específica. La 
subdelegación Tlalpan centro, dentro de la cual se incluyen 62 colonias, 
fraccionamientos y barrios (Tabla 1), tiene 32 pozos para el abastecimiento de 
agua potable. El pozo No. 31 suministra el agua a una población de 21,600 
habitantes de las colonias Centro Tlalpan I, Centro Tlalpan ll, La Joya, Toriello 
Guerra, incluida la zona de hospitales donde se encuentra el INCMNSZ, el cual es 
un Instituto de 3er nivel de atención médica con 2679 trabajadores. 120 
Tabla 1.- Subdelegación Terriorial del Centro
Ampliación Isidro Fabela (c) Los Hornos (c) 
Ampliación Tepeximilpa (c) Los volcanes (c) 
Arena Tepepan (c) Mirador 1a. Sección (c) 
Asociación 2 de 
Septiembre(c) Mirador 2a. Sección (c) 
Asociación Tlalcologia (c) Mirador 3a. Sección (c) 
Belisario Domínguez (c) Movimiento Organizado de Tlalpan (c) 
 20
Neevia docConverter 5.1
 21
Centro de Tlalpan I (c) Paraje Temastititla (c) 
Centro de Tlalpan II (c) Parques del Pedregal (f) 
Chimalcoyoc (c) Pedregal de las Aguilas (c) 
Club de Golf México (f) Pedregal de Santa Ursula Xitla (c) 
Colinas del Bosque (f) Pedregal de Tepepan (f) 
Condominios Bosque del 
Pedregal (f) Pequeña Tepeximilpa (c) 
Condominios Fuentes de 
Cantera (f) Pueblo Quieto (c) 
Corrales (c) Rincón del pedregal (f) 
Cuchilla Ampliación 
Tepeximilpa (c) Rincón Tlalpan (c) 
Cuchilla Loma Bonita (c) Rinconada del Pedregal (f) 
Cumbres de Tepetongo (c) Rinconada de Santa Teresa (f) 
Diamante (c) Romulo Sánchez Mireles (c) 
Del niño Jesús (b) San Buenaventura (f) 
El Mirador Fuentes de 
Tepepan (c) San Juan Tepeximilpa (c) 
El Truenito (b) San Pedro Apostol (c) 
Ex Ejidos de San Pedro 
Martir (c) Santa Ursula Xitla (c) 
Framboyanes (f) Santisima Trinidad (c) 
Fuentes del Pedregal (f) Tepetongo (c) 
Isidro Fabela (c) Texcaltenco (c) 
Jardines de la montaña (f) Tlalmille (c) 
Juventud Unida (c) Tlaxcaltenco La Mesa (c) 
La Joya (c) Toriello Guerra (c) 
La Nopalera (c) Valle Escondido (c) 
La tortuga Xolalpa (c) Villa Charra del Pedregal (f) 
Las Tortolas (f) Villa Tlalpan 
C = Colonia, B = Barrio, F = Fraccionamiento 
Neevia docConverter 5.1
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
Durante el período comprendido entre el 30 de junio y 2 de agosto del 2007 
se presentó un incremento alarmante del número de casos de gastroenteritis 
entre los trabajadores del INCMNSZ, lo que provocó un aumento en el número de 
solicitudes de atención médica tanto en el servicio de urgencias como en la 
Subdirección de Epidemiología Hospitalaria. Durante este período se observó un 
incremento de ausentismo laboral y solicitudes de permisos por cuestiones de 
salud. Por las razones descritas, se decidió realizar un trabajo conjunto entre el 
departamento de Infectología y la Subdirección de Epidemiología Hospitalaria, con 
la finalidad de poder esclarecer el origen del brote para instaurar medidas de 
control y prevención dirigidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
I.- Describir el brote de gastroenteritis en los trabajadores del INCMNSZ durante 
el período del 30 junio al 2 de agosto del 2007. 
 
II.- Determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de gastroenteritis 
durante el brote en los trabajadores del INCMNSZ. 
 
III.- Identificar los enteropatógenos implicados y describir la frecuencia de 
coinfecciones. 
 
IV.- Describir la frecuencia y diversidad de los calicivirus identificados en los 
trabajadores afectados durante el brote de gastroenteritis en el INCMNSZ. 
 
 
V.- Describir la tasa de ausentismo laboral de los trabajadores del INCMNSZ 
durante el brote de gastroenteritis y la estimación de los costos. 
 
 
VI.- Estimar la población afectada dentro del área de suministro del pozo que 
abastece el agua al INCMNSZ. 
 
 
 
 
 
 
 23
Neevia docConverter 5.1
 24
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
I.- Durante el periodo comprendido entre el 30 de junio al 2 de agosto del 2007 se 
presentó un brote de gastroenteritis en los trabajadores del INCMNSZ asociado a 
contaminación del suministro de agua potable con aguas residuales. 
 
II.- Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de gastroenteritis en el 
INCMNSZ durante el periodo del 30 de junio al 2 de agosto del 2007. 
 
III.- Se encontrarán múltiples patógenos y coinfecciones en las heces de los 
trabajadores afectados durante el brote. 
 
IV.- Los microorganismos identificados con mayor frecuencia serán calicivirus. 
 
V.- El brote de gastroenteritis en los trabajadores del INCMNSZ tiene un impacto 
en ausentismo laboral. 
 
VI.- En caso de la contaminación del suministro de agua potable, el brote afectará 
a la población general comprendida dentro del área de suministro. 
Neevia docConverter 5.1
 
METODOLOGÍA 
 
5.1 Diseño de estudio 
Se realizó un estudio descriptivo, de casos y controles. 
 
5.1.1 Población de Estudio 
 Trabajadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán. 
 
5.1.2 Criterios de Inclusión 
Trabajadores del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán que aceptaran contestar el cuestionario de captura en el área de 
trabajo o acudieran a la Subdirección de Epidemiología Hospitalaria por síntomas 
gastrointestinales, durante el periodo del 30 de junio al 2 agosto del 2007. 
 
5.1.3 Criterios de Exclusión 
Trabajadores del INCMNSZ que durante el periodo de estudio se 
encontraran de vacaciones. 
 
5.1.4 Criterios de Eliminación 
Se eliminaron aquellos cuestionarios con información incompleta. 
 
 25
Neevia docConverter 5.1
 
5.1.5Definiciones Operacionales 
Caso: Trabajador del INCMNSZ que durante el periodo de estudio 
presentara síntomas gastrointestinales. 
Control: Trabajador del INCMNSZ que durante el periodo de estudio no 
presentara algún síntoma gastrointestinal. 
Síntomas Gastrointestinales: Presencia de náusea, vómito o diarrea. 
Diarrea: 3 o más evacuaciones con disminución de la consistencia ó 1 o 
más evacuaciones con sangre. 
Diarrea grave: 6 o más evacuaciones en 24 hrs u hospitalización por 
depleción de volumen. 
 
 
5.2 Métodos 
5.2.1 Instrumento de evaluación 
 Se aplicó un cuestionario modificado estandarizado para el seguimiento de 
gastroenteritis epidémicas del CDC, el cual contenía datos demográficos, 
información clínica y de consumo de agua, bebidas y alimentos (anexo A-3). 
 
5.2.2 Muestras Clínicas 
A los trabajadores que presentaban síntomas gastrointestinales se les 
solicitó muestras de heces para la realización de coprocultivo, 
coproparasitoscópico y detección de virus entéricos. 
 26
Neevia docConverter 5.1
 
La recolección inicial de las muestras se hizo en el laboratorio de 
microbiología. A cada trabajador afectado se le proporcionó tres frascos con 15 ml 
de formalina para el estudio coproparasitoscópico seriado (cada 24 hrs), y un 
frasco seco estéril cuya muestra se dividió en 3 alícuotas, la primera para la 
detección de virus entéricos, la segunda para coprocultivo y la tercera para su 
almacenaje a -70°C. 
 
Métodos de Laboratorio 
5.2.4 Coprocultivo 
Siguiendo el procedimiento estándar, la muestra fecal fue inoculada en el 
medio Cary-Blair, fue sembrada en Agar Mac Conkey, Agar SS y XLD. Se incubó 
a 37°C por 18 a 24 horas. 121,122 
 
Se identificaron las colonias sospechosas de agentes enteropatógenos 
causales de diarrea. Para cada tipo de morfología colonial se realizaron pruebas 
bioquímicas convencionales. La identificación de los patógenos se confirmaron por 
medio del equipo automatizado Vitek. 
 
Identifiación de Salmonella y Shigella 
 
Los aislados identificados bioquímicamente como Salmonella o Shigella se 
confirmaron serológicamente probando antígenos somáticos. 
 27
Neevia docConverter 5.1
 
Identificación de Aeromonas spp 
Se realizó la prueba de oxidasa tanto a colonias beta-hemolíticas como no 
hemolíticas. Las colonias oxidasa positivas fueron inoculadas en las pruebas 
bioquímicas y confirmadas en el equipo Vitek. 
 
Identificación de Campylobacter 
Se llevó a cabo la prueba de oxidasa, indoxil acetato e hipurato. 
 
 5.2.5 Examen Coproparasitoscópico 
Se solicitaron 3 muestras seriadas en frascos con 15 ml de formalina al 
30%. Se utilizó el método de concentración por sedimentación de Ritchie.160 
 
Se mezclaron las muestras en el agitador, dentro del gabinete de extracción 
se colocó el tamiz sobre una cápsula de porcelana, donde se depositaron 6 ml de 
materia fecal homogenizada; de la muestra tamizada se depositaron 12 ml en un 
tubo cónico de vidrio. Se centrifugó a 3500 rpm durante 3 minutos, decantó el 
sobrenadante y resuspendió el sedimento con solución salina al 0.85%, se 
centrifugó nuevamente a 3500 rpm por 3 minutos. Se decantó el sobrenadante y 
resuspendió nuevamente el sedimento con aproximadamente 12 ml de solución 
salina para realizar un segundo lavado a 3500 rpm durante 3 minutos, se decantó 
y resuspendió el sedimento. Se realizó tratamiento con acetato de etilo, 
 28
Neevia docConverter 5.1
obteniendo una cantidad de 1 ml de sedimento, se agregó una gota de Lugol y se 
observó al microscopio con objetivos de 10X y 40 X. 
 
Posteriormente del sedimento se realizó tinción de Kinyoun, con carbol-
fucsina por 5 minutos, se decoloró con aclohol-ácido y contratiñó con verde 
brillante, observándose con el objetivo de inmersión. Cada muestra fue evaluada 
por dos observadores diferentes. 
 
 
5.2.6 Detección de Virus Entéricos 
5.2.6.1 Extracción de RNA 
 
Se realizó extracción de RNA de las heces por el método NucliSens. Se 
suspendieron 100mg de heces en 500ul del buffer de fosfato de Dulbecco, se 
homogenizó por medio de vortex. Se centrifugó a 1500xg por 30 min. Se 
agregaron 2 ml del buffer de lisis (NucliSens). Se homogenizó nuevamente e 
incubó por 10 min a temperatura ambiente. 
 
Se transfirieron las muestras lisadas a los pozos NucliSens easyMAG y se 
agregaron 100ul de solución sílica magnética MagSIL (50 ul sílica + 50 ul de agua 
destilada ultrapura de GIBCO libre de DNAsa y RNAsa), se homogenizó la mezcla. 
 
 29
Neevia docConverter 5.1
Los pozos se colocaron en el instrumento NucliSens easyMAG 
(Biomérieux, Boxtel), para el procedimiento de extracción estándar según las 
instrucciones del fabricante. El ácido nucleico se eluyó en 55 ul del buffer de 
elusión y se guardó a -70ºC. 
 
5.2.6.2 Detección de Calicivirus 
 
Se realizó la detección por RT-PCR de la RNA polimerasa, utilizando los 
primers de Farkas (Tabla 2), que permiten detectar Norovirus y Sapovirus al 
amplificar una secuencia altamente conservada en ambos, con productos de 
amplificación de 319bp para Norovirus y de 331bp para Sapovirus.123 
 
Tabla 2.- Primers RT-PCR para calicivirus 
Primer Secuencia Localización Polaridad 
RT 
P289 5‘ TGACAATGTAATCATCACCATA 3’ 4865–4886 Negativa 
P289 H 5' TGACGATTTCATCATCACCATA 3‘ 
P289 I 5’ TGACGATTTCATCATCCCCGTA 3’ 
PCR 
P290 5' GATTACTCCAGGTGGGACTCCAC 3’ 4568–4590 Positiva 
P290H 5' GATTACTCCAGGTGGGACTCCAC 3‘ 
P290I 5' GATTACTCCAGGTGGGACTCAAC 3‘ 
P290J 5' GATTACTCCAGGTGGGATTCAAC 3‘ 
P290K 5' GATTACTCCAGGTGGGATTCCAC 3‘ 
 
Se realizó inicialmente una reacción de transcripción reversa, utilizando 10 
ul de RNA, 30 pmol de primers de polaridad negativa 289H y 289 I, 1 ul (10 mM) 
dNTPs, en un ciclo en el termociclador a 65 °C por 5 min, posteriormente se 
 30
Neevia docConverter 5.1
agregó 2 ul B5XFS, 1 ul DTT, 0.5 ul RNasaOUT, 0.5 ul SSIII y 4 ul H2O, para 
continuar con un ciclo de 1 hr a 50 °C 1 hr, 15 min a 70 °C y finalizar con 4°C. 
 
La PCR se realizó con 20 ul del cDNA obtenido, 5 ul B10X, 2.5 mM de Mg, 
200 uM de dNTPs y 30 pmol de cada uno de los primers de polaridad positiva 290 
H, 290 I, 290 J, 290 K, 2.5 U de AmpliTaq y H2O. El programa del termociclador 
fue 1 ciclo de 3 min a 95 °C, 40 ciclos de 1 min a 95 °C, 1 min a 62 °C y 1 min a 
72 °C, con extensión final de 1 ciclo de 8 min a 72 °C y 4 °C ∞, obteniéndose los 
productos de amplificación de 319 y 331 pb, que fueron analizados en gel de 
agarosa. 
 
5.2.6.3 Caracterización de Norovirus 
Para la caracterización de los norovirus se realizó amplificación de la región 
ORF2 del gen de la proteína de la cápside, utilizando los primers de Kageyama & 
Kojima, que permiten diferenciar entre los genogrupos I y II (tabla 3). 124,125 
 
 
Tabla 3.- Primers de la Región de la Cápside de Norovirus 
Primer Secuencia Localización Polaridad 
Genogrupo I 
G1SKF 5' CTGCCCGAATTYGTAAATGA 3‘ 
 
5342 
 
Positiva 
G1SKR 5’ CCAACCCARCCATTRTACA 3’ 
 
5671 Negativa 
Genogrupo II 
G2SKR 5' CCRCCNgCATRHCCRTTRTACAT 3‘ 
 
5401 Negativa 
COG2F 5'CARGARBCNATGTTYAGRTGGATGAG 3’ 
 
5003 Positiva 
 
 31
Neevia docConverter 5.1
Para la transcripción reversa se utilizaron 10 ul de RNA, 1 ul (10 mM) 
dNTPs, 15 pmol de primers de polaridad negativa G1SKR y G2SKR, que se 
colocaron en el termociclador a 65°C por 5 min; Se agregaron 2 ul B5XFS, 1 ul 
DTT, 0.5 ul RNasaOUT, 0.5 ul SSIII y 4ul de H2O, para continuar en el 
termociclador a 50 °C por 1 hr, seguido de 70°C 15 min y 4 °C. Con el cDNA 
obtenido se realizó la PCR con 20 ul de cDNA, 5 ul B10X, 2 mM Mg, 250 uM, 20 
pmol de G1SKF y Cog2F, 15 pmol de G1SKR y G2SKR, 2.5 U de AmpliTaq y 
H2O. El programa del termociclador fue 1 ciclo de 3 min a 95 °C, 35 ciclos de 1 
min a 95 °C, 1 min a 55 °C y 1 min a 72 °C, con extensión final de 1 ciclo de 8 
min a 72 °C y 4 °C∞, se obtuvieron productosde amplificación de 333 pb para el 
genogrupo I y 341 pb para el genogrupo II, que fueron analizados en gel de 
agarosa. 
 
Los productos de RT-PCR fueron secuenciados mediante un secuenciador 
automático. La identidad genética de las cepas fue determinada por la 
comparación de las secuencias con cepas del GenBank, y el dendograma de 
alineación múltiple fue realizado usando el software PC:GENE. 
 
5.2.6.4 Enterovirus 
 
Se realizó transcripción reversa con 10 ul de RNA, 15pmol 2EV/RV, 1 ul 
(10 mM) de dNTPs, con un ciclo en el termociclador a 65°C por 5 minutos. 
Posteriormente se agregaron 2 ul de B5XFS, 1 ul de DTT, 0.5 ul RNasaOUT, 0.5 
 32
Neevia docConverter 5.1
ul SSIII y 4 ul H2O, para continuar en el termociclador 45 °C por 1 hr, 70 °C por 
15 min, seguido de 4 °C. 
 
Del producto de la transcripción se tomó para la primera PCR 20 ul cDNA, 
5 ul B10X, 2 mM Mg, 300 uM dNTPs, 30 pmol de 1EV/RV, 2.5 U AmpliTaq, H2O, 
con un programa en el termociclador de un ciclo de 10 min a 95 °C, 40 ciclos de 
95 °C 0:45 min, 55 °C 1:30 min, 72 °C 0:45 min, extensión final de 1 ciclo de 72 
°C por 8 min, y finalmente 4 °C ∞ 
 
De este producto de amplificación se tomó para la segunda PCR 10 ul del 
producto de amplificación del primer PCR, 5 ul B10X, 2 mM Mg, 200 uM dNTPs, 
30 pmol de 3EV/RV, 30 pmol de 4EV/RV, 2.5 U AmpliTaq Gold, H2O, el programa 
del termociclador fue de 1 ciclo de 10 min a 95 °C, 35 ciclos de 0:45 min a 95°C, 
1:00 min a 62 °C, 0:45 min a 72 °C, con una extensión final de 1 ciclo a 72°C por 
8 min y 4 °C ∞, para obtener un producto de amplificación de 226 pb. 
 
 
5.2.6.5 Rotavirus 
 
Los rotavirus fueron identificados con el método comercial RotaClonMR , el 
cual es un ensayo basado en el principio de aglutinación directa, en este caso, 
entre el rotavirus presente en una muestra de heces y las partículas de látex 
recubiertas con inmunoglobulinas específicas.126 
 33
Neevia docConverter 5.1
 
Se deja que todos los reactivos del ensayo alcancen la temperatura 
ambiente con la pipeta se coloca una gota de la muestra en una de las áreas 
ovaladas. Se agrega una gota de látex reactivo junto a la primera muestra y una 
gota de látex control junto a la segunda muestra. Con los palillos desechables, se 
mezclan ambas gotas, distribuyendo la suspensión homogéneamente sobre la 
superficie enmarcada. Se gira lenta y suavemente la lámina durante 2 min. Se 
procede a la lectura. Se considera reacción positiva aquella que presenta una 
aglutinación evidente, superior al látex control; se considera reacción negativa 
aquélla sin aglutinación visible del látex, con aspecto semejante al del látex 
control. 
 
5.3 Estudio Epidemiológico de la Zona Afectada 
 
Se solicitaron a través del Instituto Federal de Acceso a la Información 
(IFAI) los mapas de distribución del sistema de agua potable y pozos de la 
delegación Tlalpan, así como los niveles de cloro (mg/L) en las cisternas centrales. 
Mediante la Subdirección de Epidemiología Hospitalaria del INCMNSZ se 
obtuvieron los registros de los niveles de cloro de las cisternas central, de 
hospitalización y de cirugía del INCMNSZ. 
 
 
 
 34
Neevia docConverter 5.1
5.4 Análisis estadístico 
El análisis descriptivo se realizó según la distribución de las variables 
mediante promedios y desviación estándar (DE) o mediana e intervalos. Las 
proporciones de las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Se 
calcularon RM, se utilizó t de Student o U de Mann-Whitney para las variables 
continuas, y para las categóricas se utilizó χ2 o Fisher, según fueran adecuadas a 
su distribución. Se consideró como significativo un valor de p <0.05. 
 
5.4.1 Cálculo de la Tasa de ataque poblacional 
 
Con la finalidad de calcular la tasa de ausentismo laboral y costos, se 
solicitó por medio de las oficinas de servicios generales del INCMNSZ, el número 
de personas que reportaron ausentismo laboral durante los meses de mayo a 
septiembre del 2007, así como la deducción de sueldo por cada día de ausentismo 
laboral de las diferentes categorías de trabajadores del INCMNSZ. 
 
Se estimó la tasa de ataque poblacional general a partir de la tasa de 
ataque en los trabajadores del Instituto. El análisis del intervalo de confianza para 
la diferencia entre las medias poblacionales, utilizando el valor de z como factor 
de confiabilidad, se realizó con la siguiente formula: 127 
 
 35
Neevia docConverter 5.1
RESULTADOS 
 
6.1 Población 
 
Se incluyeron 415 trabajadores de los cuales 15 fueron eliminados por estar 
incompleta la información en los cuestionarios de captura. La edad media de la 
población fue de 29 años (18-79) y 232 (58%) fueron mujeres. 
 
El 44.5% (178) de los trabajadores era personal médico, 15.5% (62) de 
enfermería, 14.75% (59) administrativo, 12.25% (49) de laboratorio, 7.75% (31) 
realizaba actividades de investigación y 7.75% (21) tenían otras actividades. 
 
Médico
43%
Enfermería
15%
Administrativo
14%
Laboratorio
12%
Investigación
8%
Otras
8%
Figura 1.- Distribución de los trabajadores del INCMNSZ incluidos en el estudio. 
 
 
 
 
 36
Neevia docConverter 5.1
 
6.2 Consumo de Alimentos y Bebidas 
 
 
Sesenta por ciento (243) de los trabajadores del estudio consumían 
alimentos en el comedor del Instituto. Los lugares de consumo de alimentos y 
bebidas de los trabajadores se describen en la Tabla 1. 
 
 
 
Tabla 1.- Lugar de consumo de alimentos de los trabajadores del INCMNSZ 
Alimentos N (%) 
Comedor del INCMNSZ 243 (60.8) 
Cafetería del INCMNSZ 76 (19 ) 
Carrito del voluntariado 55 (13.8) 
Restaurante “ La linterna” 36 ( 9 ) 
Establecimiento “Las sombrillas” 26 (6.5) 
Restaurante “Casita azul” 15 (3.8) 
Colación del INCMNSZ 8 ( 2 ) 
Bebidas 
Agua de garrafón 220 (55) 
Agua del comedor 215 (53.8) 
Café 149 (37.3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 37
Neevia docConverter 5.1
 
 
6.3 Manifestaciones clínicas 
 
De 400 trabajadores, 251 presentaron síntomas gastrointestinales, con una 
tasa de ataque de 62.8%. De los trabajadores afectados, 89.6% (225/251) 
refirieron diarrea con un rango de 3 a 25 evacuaciones en 24 horas y náusea en 
86.6% (226/251). El resto de las manifestaciones se describe en la Tabla 2. 
 
 
 
Tabla 2.- Manifestaciones clínicas en los trabajadores del 
INCMNSZ durante el brote de gastroenteritis 
 
 n ( % ) 
Diarrea 225 (89.6) 
Náusea 216 (86.1) 
Dolor abdominal 207 (82.5) 
Distensión abdominal 191 (76.1) 
Cefalea 151 (60.2) 
Calosfríos 150 (59.8) 
Meteorismo 132 (52.6) 
Mialgias 131 (52.2) 
Vómito 122 (48.6) 
Tenesmo 114 (45.4) 
Diaforesis 82 (32.7) 
Fiebre 77 (30.7) 
Moco en heces 70 (27.9) 
Esteatorrea 45 (17.9) 
Lientería 45 (17.9) 
Dolor faríngeo 24 (9.6) 
Tos 22 (8.8) 
Expectoración 19 (7.6) 
Ojo rojo 8 (3.2) 
Exantema 4 (1.6) 
Disentería 4 (1.6) 
 
 
 
 
 38
Neevia docConverter 5.1
El síntoma inicial en 68.5% (172/251) de los trabajadores afectados fue 
náusea o vómito, seguido por diarrea en 31.5% (79/251). La duración media de 
los síntomas fue de 2 días (48 horas), con un rango de 1 a 19 días. Se presentó 
un segundo episodio de síntomas en 11.6% (29/251) trabajadores durante el 
brote. 
 
 
El caso índice refirió inicio de sus síntomas el 30 de junio del 2007 y el 
último caso identificado se presentó el 2 de agosto del 2007. La curva epidémica 
por fecha de inicio de los síntomas y su relación con la cloración del agua y 
reparación del pozo se muestra en la Figura 2 
 
 
 
Figura 2.- Curva Epidémica por Fecha de Inicio de Gastroenteritis y 
su relación con cloración del agua y reparación del pozo 
c
a
s
o
s 
 
Las barras azules representan el número de casos durante el brote de gastroenteritis del INCMNSZ 
 
 39
Neevia docConverter 5.1
 
El 67.3% (169) de los trabajadoresrefirieron haber recibido tratamiento 
médico, sin embargo, sólo 45% (113) tomó algún tratamiento de hidratación oral y 
de estos únicamente 26.5% (30) recibieron soluciones con electrolitos. El 22.3% 
(56) tomó subsalicilato de bismuto como parte del tratamiento sintomático. 
 
 
Setenta y un trabajadores (28.3%) recibieron tratamiento antibiótico, 29 
(40.8%) tomaron quinolonas, 15 (21.1%) sulfas, 12 (16.9%) metronidazol, 9 
(12.7%) ampicilina y 6 (8.5%) aminoglucósidos. El consumo de antibióticos se 
asocio de manera estadísticamente significativa a la presencia de diarrea grave 
RM:3.1 (IC95% 1.670-5.793, p:0.000). 
 
 
6.4 Impacto del Brote en los Trabajadores del INCMNSZ 
 
Setenta y siete trabajadores (30.7%) refirieron pérdida de por los menos un 
día laboral (1-5 días) por síntomas gastrointestinales y 6.4% (16) requirieron 
atención en el servicio de urgencias por deshidratación. 
 
De los 400 trabajadores que contestaron el cuestionario, 284 (71%) 
refirieron conocer por lo menos a una persona del Instituto que presentaba 
síntomas gastrointestinales durante el brote, de éstos, 241 (84.8%) eran del 
mismo servicio de trabajo, y el resto eran de la misma guardia o cuarto en la 
residencia médica. 
 
Así mismo, 60 (15%) trabajadores reportaron convivir con al menos una 
persona fuera del Instituto que padeció síntomas gastrointestinales durante este 
período, de los cuales 85% vivían en Tlalpan centro y el resto eran familiares de 
primer grado de personal afectado. 
 
 40
Neevia docConverter 5.1
6.5 Enteropatógenos Identificados 
 
Se evaluaron un total de 67 muestras se identificaron de las cuales se 
identificaron 30 bacterias etneropatógenas en 21 pacientes (31.3%) (Tabla 3). 
En 20 muestras (29.9%) se identificó Blastocystis hominis. 
 
 
 
Tabla 3.- Bacterias enteropatógenas identificadas durante el brote de 
gastroenteritis en el INCMNSZ 
Patógeno N (%) 
E. coli diarreogénica 26 
 Enteropatógena 12 
 Enterohemorrágica 7 
 Enteroagregativa 5 
 Enterotoxigénica 2 
Aeromonas spp 2 
Shigella spp 1 
Campylobacter jejuni 1 
TOTAL 30 
 
 
En 49 muestras se realizaron pruebas para identificación de virus 
entéricos, de las cuales en 48 (98%) se amplificaron secuencias de calicivirus y en 
21 (42.9%) de enterovirus, 5 de los cuales fueron enterovirus-90. Ninguna de las 
muestras analizadas fue positiva para rotavirus. 
 
 
 
 
 
 41
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
Por medio de la amplificación del gen de la RNApol y secuenciación del gen 
de la cápside de calicivirus, se evidenció una gran diversidad de cepas y 
genogrupos (Tabla 4). 
 
 
 
 
Tabla 4.- Calicivirus Identificados en los trabajadores del 
INCMNSZ 
Caliciviurs N (%) 
 Norovirus 
 G I 
 
 Yamaguchi 
 Norwalk 
 Mie 
 12 
 
 8 
 1 
 3 
 
(21.8) 
 G II 
 
 Briancon 
 Shanxi 
 Saitama 
 Djibouti 
 No secuenciables
 24 
 
 3 
 1 
 3 
 4 
 13
(43.6) 
 No secuenciables 5 (9.1) 
 SUBTOTAL 41 (74.5) 
 
 Sapovirus 
 
 7 
 
(12.75) 
 
 CV No secuenciables 
 
 7 
 
(12.75) 
 
TOTAL 
 
 55 
 
(100) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se realizó análisis filogenético de las secuencias del gen de la cápside de 
los norovirus, el cual se muestra en las Figuras 3 y 4. 
 
 42
Neevia docConverter 5.1
G I 
G II 
Figura 3. Análisis filogenético de los norovirus identificados en las muestras de los 
trabajadores del INCMNSZ durante el brote de gastroenteritis 
 43
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
(n:3) 
(n:1)
(n:3) 
(n:4)
(n:8)
(n:1)
(n:3) 
 
 
 
Figura 4.- Representación esquemática del análisis filogenético de los 
genogrupos y cepas de los norovirus identificados durante el brote de 
gastroenteritis. 
 
 
 
 
 44
Neevia docConverter 5.1
En las muestras procesadas se pudieron identificar co-infecciones en 38 
(56.7%), con un rango de 2 hasta 6 patógenos (Tabla 5). 
 
Tabla 5.- Microorganismos identificados en las Co-infecciones encontradas 
en los trabajadores del INCMNSZ durante el brote de gastroenteritis 
Microorganismo No Episodios 
2 Enteropatógenos n= 19 
NV G2 + EV 5 
NV G2 + B. hominis 3 
SV + EV 3 
NVG1 + EAEC 1 
NV G1 + EPEC (eae) 1 
NV G2 + Aeromonas 1 
SV + B. hominis 1 
NV + B. hominis 1 
CV+ EV 1 
CV + EPEC (eae) 1 
EPEC (eae) + B. hominis 1 
3 Enteropatógenos n= 11 
NVG1 + NV G2 + EV 2 
NVG1 + NV G2 + B. hominis 2 
NVG1 + NV G2+ EAEC 1 
NVG2+ EV+ EPEC (eae) 1 
NVG2+ EV+ B. hominis 1 
NVG2 + ETEC + B. hominis 1 
NV + EV + Campylobacter 1 
CV + EV + B. hominis 1 
CV + EV + Aeromonas spp 1 
4 Enteropatógenos n= 7 
NVG1+ NVG2+ + EPEC (eae)+ STEC (Stx-1) 1 
NV G1+ EPEC (eae) +STEC (Stx-2) + EV 1 
NVG2 + EV + EPEC (eae) + STEC (Stx-1) 1 
SV+ EV+EAEC+ B. hominis 1 
SV+ EPEC (eae)+ STEC (Stx-1)+ STEC (Stx-2) 1 
NV+ STEC (Stx-1) + EPEC (eae)+ B. hominis 1 
CV + EV + EAEC + ETEC (Lt) 1 
6 Enteropatógenos n=1 
NV + EV + EPEC eae) + STEC (Stx1) + Shigella + B. hominis 1 
TOTAL de episodios de Co-Infección 38 
EPEC: E.coli Enteropatógena, ETEC: E. coli Enterotoxigénica, EAEC: E coli Enteroagregativa, STEC: 
E. coli productora de Toxina de Shiga (Stx), EV: enterovirus, NVG1: Norovirus Genogrupo I, NVG2: 
Norovirus Genogrupo II. 
 
 
 45
Neevia docConverter 5.1
6.6 Factores de Riesgo 
 
Las variables que se asociaron de manera estadísticamente significativa al 
desarrollo de gastroenteritis en los trabajadores del INCMNSZ se muestran en la 
Tabla 6. El género femenino, ser médicos, conocer a personas de la misma área 
de trabajo y el consumo de agua hervida fueron factores de protección. 
 
 
Tabla 6.- Factores de Riesgo Analizados para el Desarrollo de 
Gastroenteritis en el INCMNSZ 
 
Variable RM X2 P IC 
Género femenino 0.2 47.46 0.000 0.144-0.342 
Médico 0.078 114 0.000 0.047-0.130 
Convivir con Personas afectadas 
por GI 
0.403 13.649 0.000 0.247-0.658 
 Guardia 24.2 19.665 0.000 3.239-180.785
 Cuarto 10.557 7.709 0.005 1.362-81.846 
 Área de Trabajo 0.175 17.396 0.000 0.071-0.429 
 Fuera del Instituto 5.430 19.765 0.000 2.398-12.294 
Comer en el comedor del 
INCMNSZ 
2.872 24.808 0.000 1.885-4.375 
Comer en la Cafetería del 
INCMNSZ 
3.907 18.487 0.000 2.030-7.520 
Comer en establecimientos 
aledaños al INCMNSZ 
3.121 11.372 0.001 1.569-6.208 
Agua Comedor 3.799 38.948 0.000 2.475-5.831 
Agua hervida 0.568 7.147 0.008 0.374-0.861 
 
 
Los factores de riesgo identificados tanto para diarrea grave como para 
ausentismo laboral fueron fiebre, vómito, calosfríos, diaforesis, cefalea y tenesmo. 
El convivir con personas con gastroenteritis de la misma guardia y /o área de 
trabajo fueron factores de riesgo para presentar diarrea grave, en contraste con el 
ausentismo laboral el cual se asoció al antecedente de convivencia con personas 
afectadas fuera del INCMNSZ y al consumo de alimentos en el comedor. (Tablas 
7 y 8). 
 
 
 46
Neevia docConverter 5.1
 
 
Tabla 7.- Factores de Riesgo Analizados para Desarrollo de Diarrea Grave 
Durante el Brote de Gastroenteritis en el INCMNSZ 
 
Variable RM X2 P IC 
Género femenino 0.702 1.077 0.299 0.360-1.371 
Náusea 1.588 1.061 0.303 0.655-3.853 
Vómito 3.547 16.288 0.000 1.884-6.677 
Fiebre 2.589 7.838 0.005 1.313-5.107Calosfríos 2.054 5.241 0.0220 1.102-3.829 
Diaforesis 3.543 17.210 0.000 1.919-6-544 
Mialgias 2.260 7.006 0.008 1.227-4.164 
Cefalea 3.703 14.409 0.000 1.836-7.471 
Distensión abdominal 1.789 1.747 0.186 0.747-4.331 
Dolor abdominal 1.093 0.075 0.784 0.578-2.069 
Tenesmo 3.373 14.989 0.000 1.739-6.344 
Meteorismo 1.773 3.473 0.062 0.967-3.248 
Esteatorrea 3.458 13.500 0.000 1.746-6.851 
Lientería 6.025 28.307 0.000 2.977-12.196 
Convivir con personas con GE 1.988 4.060 0.044 1.012-3.907 
 Misma Guardia 0.266 4.710 0.032 0.075-0.942 
 Mismo Servicio 2.808 4.736 0.039 1.079-7.308 
 No Instituto 1.726 2.467 0.116 0.869-3.425 
Comedor del INCMNSZ 0.691 1.355 0.244 0.370-1.290 
Cafetería INCMNSZ 1.256 0.467 0.494 0.653-2.415 
Comer otros establecimientos 0.650 1.217 0.270 0.301-1.402 
Tomar agua en comedor 0.988 0.002 1.000 0.532-1.834 
 
 
 
 
 
 47
Neevia docConverter 5.1
 
Tabla 8.- Factores de Riesgo Analizados para Ausentismo Laboral durante 
el Brote de Gastroenteritis en el INCMNSZ 
 
Variable RM X2 P IC 
Género femenino 0.966 0.013 0.910 0.534-1.748 
Náuseas 1.356 0.546 0.460 0.603-3.049 
Vómito 2.315 9.154 0.002 1.336-4.010 
Diarrea 2.695 3.334 0.076 0.896-8.106 
Diarrea grave 3.536 17.056 0.000 1.911-6.541 
Fiebre 2.403 7.634 0.006 1.277-4.523 
Calosfríos 1.412 1.488 0.222 0.810-2.460 
Diaforesis 2.366 9.355 0.002 1.354-4.137 
Mialgias 1.022 0.006 0.337 0.598-1.745 
Cefalea 2.734 11.317 0.001 1.505-4.967 
Dolor abdominal 1.436 0.920 0.338 0.684-3.015 
Tenesmo 1.765 4.304 0.038 1.029-3.027 
Meteorismo 1.076 0.072 0.789 0.630-1.839 
Esteatorrea 1.443 1.150 0.284 0.736-2.828 
Lientería 1.281 0.514 0.474 0.650-2.527 
Hipotensión 2.931 7.881 0.005 1.350-6.362 
Hospitalización 6.109 13.292 0.001 2.072-18.015 
Convivir con personas con GE 1.475 1.763 0.184 0.830-2.622 
 Misma Guardia 0.501 1.987 0.159 0.190-1.326 
 Mismo Servicio 1.092 0.049 0.824 0.500-2.386 
 No Instituto 3.315 14.845 0.000 1.770-6.209 
Comedor del INCMNSZ 0.563 3.977 0.046 0.319-0.993 
Cafetería INCMNSZ 1.478 1.655 0.198 0.814-2.684 
Comer otros establecimientos 0.939 0.034 0.854 0.478-1.842 
Tomar Agua en comedor 0.707 1.509 0.219 0.406-1.231 
 
 48
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
 
6.7 Red Hidráulica de Tlalpan- Centro 
 
En las Figura 5 se pueden observar los pozos de abastecimiento de la 
delegación Tlalpan, la red hidráulica y la zona de distribución poblacional de 
cada uno de estos. 
 
 
 El pozo que abastece al INCMNSZ es el pozo número 31, cuyo sentido de 
distribución de flujo se dirige hacia los pozos 30 y 32, proporcionando el 
suministro de agua potable a toda la zona demarcada por la línea en amarillo, que 
corresponde a una población de 21,600 habitantes. 
 
 
Con base en la tasa de ataque del brote de gastroenteritis en los 
trabajadores del INCMNSZ y mediante el análisis del intervalo de confianza para la 
diferencia entre las medias poblacionales, se puede estimar una población 
afectada de 10,600 habitantes (Tabla 9). 
 
 
Tabla 9.- Estimación de la población afectada durante el brote de 
Gastroenteritis 
 INCMNSZ Zona Suministro Pozo 31 
 
Población expuesta 400 21,600 
 
Población afectada 
 
251 
 
10 ,600 
(IC95% 10,456-10,743). 
 
 
 49
Neevia docConverter 5.1
 
 
Figura 5.- Red de Agua Potable de la Subdelegación Tlalpan -Centro 
 
 
 
Pozo 31 Pozos Subdelegación Centro-Tlalpan 
 Dirección del flujo de la red hidráulica 
 
 En amarillo se demarca la zona de suministro del pozo 31 
 
 
 
 50
Neevia docConverter 5.1
 
6.8 Niveles de Cloro en Cisternas de Tlalpan y el INCMNSZ 
 
Los niveles de cloro en el agua potable de la cisterna Tlalpan-Centro se 
mantuvieron por debajo del nivel recomendado por la Norma Oficial Mexicana, 
hasta el día 17 de julio del 2007 (Figura 6). 
 
 
 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
28
 06
 
06
 07
 
12
 07
 
20
 07
 
29
 07
 
05
 08
 
12
 08
 
18
 08
 
26
 08
 
01
 09
 
10
 09
 
20
 09
 
Figura 6.- Concentraciones de Cloro en la Cisterna Tlalpan Centro 
 
Cloro 
mg/L 
 
 
 
 En la figura se grafica en azul la concentración de cloro (mg/L), en la cisterna 
Tlalpan-centro 
 
 
Durante el brote de gastroenteritis, en el INCMNSZ se detectó que la 
cisterna central del hospital tenía 0.3 mg/L de cloro, requiriéndose aumentar la 
cloración con la finalidad de lograr concentraciones de cloro en las diferentes 
áreas del hospital de por lo menos 0.5 mg/L. A partir del día 24 de julio se 
documentó un incremento en los niveles de cloro, con concentraciones superiores 
a 2.5 mg/L, tanto en la cisterna de Tlalpan-Centro como en el INCMNSZ, siendo 
necesario nuevamente ajustar la cloración de agua potable en el hospital (Figura 
7). 
 
 51
Neevia docConverter 5.1
 
 
 
Figura 7.- Concentraciones de cloro en la Cisterna Tlalpan 
Centro y el INCMNSZ 
0
0.5
1
1.5
2
5
3
3.5
4
28
 06
 
06
 07
 
12
 07
 
20
 07
 
29
 07
 
05
 08
 
12
 08
 
18
 08
 
26
 08
 
01
 09
 
10
 09
 
20
 09
 
2.Cloro 
mg/L 
Cisterna TLALPAN Hospitalización Toma INCMNSZ Cirugia
 
 
 
 
 
Finalmente, resulta fundamental señalar que en el INCMNSZ no se 
presentaron casos de gastroenteritis relacionados al brote en los pacientes 
hospitalizados, lo que podría corresponder a la práctica de consumo exclusivo de 
agua embotellada. 
 
 
 
 
 
 
 52
Neevia docConverter 5.1
 
DISCUSIÓN 
 
 
 El número elevado de trabajadores afectados, la diversidad de 
enteropatógenos identificados y las co-infecciones son indicadores de la 
contaminación del suministro de agua potable con aguas residuales, como origen 
del brote de gastroenteritis en el INCMNSZ. 
 
 Durante el período en que ocurrió el brote, se llevaban a cabo trabajos de 
restauración de la red del sistema de drenaje cercano al pozo 31, por lo que, si 
bien no contamos con estudios del agua, existe una franca temporalidad, la cual 
aunada a los hallazgos descritos, podría localizar el origen del brote en dicho 
pozo. 
 
 Desafortunadamente este evento se presentó junto con una falla en la 
cloración del sistema de agua potable en la cisterna de Tlalpan-Centro. La falla per 
se no podría explicar la diversidad de enteropatógenos aislados, por lo que la 
consideramos como un factor que exacerbó la gravedad y tiempo de duración del 
brote, pero no el origen del mismo. 
 
 Los brotes por gastroenteritis son difíciles de identificar. La curva epidémica 
por fecha de inicio muestra la imagen típica de este tipo de brotes. Inicialmente se 
observan varios casos que son tratados como aislados, hasta que existe un 
incremento significativo del número. Es en este momento cuando generalmente se 
busca la etiología y, hasta que se logra controlar la fuente de origen disminuye 
dramáticamente el número de casos, presentándose sólo aquellos que se 
encontraban en período de incubación. 
 
 
 53
Neevia docConverter 5.1
 En la mayoría de los brotes reportados sólo se logra obtener muestras de 
heces de 5-10% de los casos.129 En el Instituto se obtuvieron muestras de 27% de 
los trabajadores afectados. 
 
 La tasa de ataque de 62.8% fue similar a lo reportado en la literatura en los 
diversos brotes de gastroenteritis, la mayoría asociados a calicivirus, con tasas 
generalmente superiores a 50% de las personas expuestas y 30% de sus 
contactos. Los trabajadores del Instituto reportaron como afectados a 15% de sus 
familiares de primer grado, lo que pudiese corresponder a transmisión persona-
persona. 
 
 La prevalencia que se obtuvo para calicivirus (98%) indiscutiblemente 
supera la prevalencia que se esperaría en la población general (0.3-1.1%), 
ubicándolos sin lugar a dudas como patógenos asociados durante el brote. Otro 
dato que refuerza estos hallazgos es el hecho de que 68% de los trabajadores 
afectados presentarondatos clínicos consistentes con los criterios de Kaplan, que 
desde su descripción han demostrado tener una especificidad de hasta 98.6% 
(IC95%: 95.6-99.6) para discriminar los brotes asociados a calicivirus. 
 
 
 Resulta fundamental destacar el hecho de que se lograron identificar tanto 
sapovirus como norovirus del genogrupo I y II. Mediante el análisis de la 
secuencia del gen de la cápside, fue posible identificar una gran variabilidad de 
genotipos entre los norovirus, lo que constituye el primer reporte en México de un 
brote importante de gastroenteritis por calicivirus con una gran diversidad 
genética. La misma variabilidad genética identificada apoya de manera sólida el 
hecho de que el brote fue debido a la contaminación del sistema de agua potable 
con aguas residuales. Esta información resulta también relevante por el hecho de 
que nos indica de manera indirecta los genotipos de norovirus que se encuentran 
circulando en la población general y que concuerda con lo descrito a nivel mundial, 
 54
Neevia docConverter 5.1
siendo también en nuestra población estudiada los genotipos del genogrupo II los 
más frecuentes (43.6%). 
 
 La identificación de múltiples microorganismos y co-infecciones explica la 
diversidad de síntomas que presentaron los trabajadores afectados. La dosis 
infectante del resto de los enteropatógenos es mayor al compararla con la de los 
calicivirus, siendo otro dato que apoya el hecho de que existió contaminación del 
sistema de agua potable con aguas residuales. La misma diferencia de dosis 
infectante (Ej: 6-10 unidades detectables por PCR para calicivirus vs Salmonella 
que requiere 105 microorganismos) explica por qué los calicivirus fueron, al igual 
que lo reportado en la mayoría de los brotes de gastroenteritis los patógenos más 
prevalentes. 
 
 Con relación al hallazgo de B. hominis en heces, diversos autores lo 
consideran como comensal; sin embargo cuando la dosis infectante es alta, este 
parásito es capaz de producir sintomatología y se han descrito incluso brotes 
asociados sólo a este microorganismo. 130 
 
 
 Durante el brote no se identificaron rotavirus, probablemente debido a que 
es un patógeno que característicamente afecta a niños <3 años y los brotes en 
adultos tienden a presentarse en asilos o con cierta periodicidad en la población 
adulta.131-135 
 
 Cabe resaltar el hecho de que se lograron identificar cinco trabajadores con 
enterovirus-90, el cual es un patógeno emergente que se asocia a parálisis 
flácida.136, 137 
 
 El tratamiento de gastroenteritis aguda recomendado en adultos no 
inmunosuprimidos es hidratación oral y subsalicilato de bismuto, los cuales sólo 
tomaron 26.5% y 22.3% de los trabajadores afectados, respectivamente. El uso 
 55
Neevia docConverter 5.1
de antibióticos sólo se indica en pacientes con diarrea grave o disentería. En la 
población evaluada, la presencia de diarrea grave se asoció de manera 
significativa al consumo de antibiótico. Sin embargo, solo 62% de los 
trabajadores afectados que tomaron algún esquema antibiótico, recibieron un 
esquema recomendado, mientras que el resto tomó un esquema inadecuado 
(albendazol, aminoglucósidos, claritromicina). 
 
 Se ha descrito que este tipo de brotes generan cambios en las actividades y 
actitudes de las personas del área afectada, lo que podría explicar que la 
convivencia con personas afectadas de la misma guardia fue un factor protector 
para el desarrollo de gastroenteritis grave, suponiendo que la convivencia estrecha 
con un compañero enfermo pudiese condicionar un incremento de las medidas de 
precaución en el consumo de alimentos e higiene. 
 
 El hecho de que ningún paciente haya presentado gastroenteritis en el 
INCMNSZ se podría explicar por el consumo exclusivo de agua embotellada o 
hervida, variable que también fue un factor protector para los trabajadores del 
Instituto durante el brote. 
 
 Los brotes por gastroenteritis tienen repercusiones en términos de salud, 
pero también económicas y sociopolíticas. En nuestro estudio la tasa de ataque 
fue de 62.8%, con 30% de ausentismo laboral reportado. Si consideramos que en 
el Instituto existen 2679 trabajadores, se podría estimar que aproximadamente 
1682 trabajadores tuvieron síntomas durante el brote y 560 tuvieron pérdida de por 
lo menos un día laboral. Ajustándolo a los salarios y proporciones de trabajadores 
del Instituto, representaría un costo, sólo por ausentismo laboral de un día, de 
$223,205 pesos. Con relación al impacto sociopolítico, durante el brote en el 
Instituto se generó un conflicto entre los trabajadores que ocasionó el cierre del 
estacionamiento y la cocina. 
 
 56
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 57
 El presente análisis podría tener diversos sesgos. El principal sería el sesgo 
de participación y selección, que explicaría el hecho de que el personal con mayor 
participación fue personal médico, mientras que en las estadísticas de recursos 
humanos del Instituto esta categoría representa sólo 15% de los trabajadores; sin 
embargo, es un sesgo que no es factible controlar. 
 
 Debido a que los brotes de gastroenteritis tienen un impacto en términos de 
salud, económico, laboral, social y político, su estudio sistemático resulta 
fundamental para llegar al esclarecimiento de su verdadero origen, que es la 
principal medida para su control y prevención por medio de la instauración de 
medidas y políticas dirigidas y oportunas. 
 
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Conclusiones 
 
 
 
I. Se trata del primer reporte en México de un brote importante de 
gastroenteritis por calicivirus con gran diversidad genética. 
 
 
 
II. El gran número de personas afectadas, múltiples microorganismos 
identificados y co-infecciones son indicadores del origen del brote en la 
contaminación del suministro de agua potable con aguas residuales. 
 
 
 
III. En el INCMNSZ no se presentó ningún episodio de gastroenteritis en 
pacientes, debido probablemente a que consumen sólo agua embotellada. 
 
 
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ANEXOS 
 
 
 
 
A 1 Familia Caliciviridae 
 
 
 
 
 
 
Sapovirus
London/29845
Houston/90
Houston/86
Manchester
EBHSV/GDEBHSV/GD
RHDV/GHRHDV/GH
SMSV-17
VESV-A48
Sapporo/82Parkville
Nor
ovir
us
MX Hawaii
DSV
Southampton
Norwalk
Lordsdale
Snow Mountain
LagovirusLagovirus
MNV-1
V e
s iv
iru
s
FCV-CFI/68
FCV-F9SMSV-1
SMSV-4
Pan-1
Sapovirus
London/29845
Houston/90
Houston/86
Manchester
EBHSV/GDEBHSV/GD
RHDV/GHRHDV/GH
SMSV-17
VESV-A48
Sapporo/82Parkville
Nor
ovir
us
MX Hawaii
DSV
Southampton
Norwalk
Lordsdale
Snow Mountain
LagovirusLagovirus
MNV-1
V e
s iv
iru
s
FCV-CFI/68
FCV-F9SMSV-1
SMSV-4
Pan-1
Sapovirus
London/29845
Houston/90
Houston/86
Manchester
EBHSV/GDEBHSV/GD
RHDV/GHRHDV/GH
SMSV-17
VESV-A48
Sapporo/82Parkville
Nor
ovir
us
MX Hawaii
DSV
Southampton
Norwalk
Lordsdale
Snow Mountain
LagovirusLagovirus
MNV-1
V e
s iv
iru
s
FCV-CFI/68
FCV-F9SMSV-1
SMSV-4
Pan-1
OCEANWINDOCEANWINDCaliciviridae
 
 
 
Moreno et al51 
 
 
 
 
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A 2 Biosíntesis de HBGA basado en precursor Tipo 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abreviaciones: Enzima A, N-acetil-galactosamina-transferasa; Enzima B, 
galactosiltransferasa; Fuc, L-fucosa; FUT2, α(1, 2) fucosiltransferasa; FUT3, α(1, 
3/4) fucosiltransferasa; Gal, D-galactosa; GalNAc, N-acetil-galactosamina; GlcNAc, 
N-acetylglucosamina. 63 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 60
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A 3 Cuestionario Modificado Estandarizado para el seguimiento de 
gastroenteritis epidémicas del CDC 
 
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 62
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 63
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 64
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 66
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BIBLIOGRAFÍA 
 
 
1 www.who.org 
 
2. Lazzerini