Abordaje-circunferencial-del-estoma-y-reparacion-extraperitoneal-con-malla-para-el-tratamiento-de-la-hernia-paraestomal--una-alternativa-con-baja-recidiva

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
TITULO 
 
 
“ABORDAJE CIRCUNFERENCIAL DEL ESTOMA Y REPARACION 
EXTRAPERITONEAL CON MALLA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA 
PARAESTOMAL; UNA ALTERNATIVA CON BAJA RECIDIVA” 
 
 
 
 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. ARTURO ABRAHAM RODRIGUEZ GONZALEZ 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN 
CIRUGIA GENERAL 
 
 
ASESOR: DR GILBERTO GUZMAN VALDIVIA GOMEZ 
MEXICO, D.F. FEBRERO 2008 
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DOCTORA 
DIANA G. MENEZ DIAZ 
JEFE DE LA DIVISION DE EDUCACION EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOCTOR 
ROBERTO BLANCO BENAVIDES 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOCTOR 
GILBERTO GUZMAN VALDIVIA GOMEZ 
CIRUJANO GENERAL 
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL 
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 DR CARLOS MAC GREGOR 
SANCHEZ NAVARRO 
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INDICE 
 
 
 
 
Resumen 1 
 
Introducción y Antecedentes 4 
 
Hipótesis de trabajo 8 
 
Objetivos 8 
 
Diseño experimental 8 
 
Material y métodos 8 
 
Resultados 10 
 
Discusión 12 
 
Conclusiones 14 
 
Bibliografía 15 
 
Anexos 17 
 
 
 
Palabras clave: Hernia paraestomal, tasa de recidiva, reparación con 
malla. 
 
 
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 1 
RESUMEN 
 
TITULO: ABORDAJE CIRCUNFERENCIAL DEL ESTOMA Y REPARACIÓN 
EXTRAPERITONEAL CON MALLA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA 
PARAESTOMAL; UNA ALTERNATIVA CON BAJA RECIDIVA. 
 
Introducción: La hernia paraestomal es una hernia incisional relacionada con la 
presencia de un estoma en la pared abdominal. Algunos consideran que es casi 
una complicación inevitable después de realizar un estoma. 
La incidencia de la hernia paraestomal varía de acuerdo al tipo de estoma que sea 
creado. Una colostomía terminal el rango varía del 4.0 al 48.1%. Una colostomía 
en asa, la incidencia es del 0 al 30.8%. Una ileostomía terminal es del 1.8 al 
28.3%, y para una ileostomía en asa es del 0 al 6.2%. 
 
Existen múltiples opciones quirúrgicas para el tratamiento de la hernia 
paraestomal, las cuáles se dividen dentro de tres categorías: Cierre primario local, 
recolocación del estoma, y la reparación con malla que puede ser intraperitoneal, 
extraperitoneal sobre la fascia o subfascial. 
 
Las tasas de recidiva que se han reportado son, para el cierre primario del 46 al 
100%. Para la reparación con recolocación del estoma a una nueva posición en la 
pared abdominal se reporta del 0 al 76.2% (36.3%). Para la reparación con malla 
con técnica intraperitoneal, los estudios mostraron que las complicaciones 
relacionadas con la malla fueron significativas, por lo que aún no puede ser 
considerada por falta de estudios con seguimientos a largo plazo. Para la 
reparación con malla con técnica extraperitoneal subfascial, los resultados de un 
estudio de 7 pacientes, fueron que hubo dos recurrencias (28.5%) secundarias a 
errores técnicos, y que los otros 5 pacientes estuvieron libres de recurrencia entre 
los 4 meses y 3 años de seguimiento. Para la reparación con malla extraperitoneal 
sobre la fascia no hay estudios suficientes que reporten su eficacia y su recidiva. 
 
Objetivo: Proponer una alternativa quirúrgica para el tratamiento de la hernia 
paraestomal abordando circunferencialmente el estoma y colocando una malla de 
polipropileno ligera alrededor del mismo, dejando la malla por debajo de la 
aponeurosis en una situación extraperitoneal subfascial sin abrir el saco herniario 
y fijado a la pared abdominal. Con esta técnica esperamos una baja recidiva de la 
hernia paraestomal. 
 
Pacientes y métodos: Se incluirán a todos los pacientes censados en la clínica 
de estomas de un hospital de tercer nivel de atención. Se obtendrán a todos los 
pacientes mayores de 18 años con colostomía definitiva en flanco o fosa iliaca 
izquierda realizada por cáncer o por enfermedad inflamatoria que cursen con una 
hernia paraestomal sintomática y/o con abultamiento de la pared que dificulte la 
colocación de la bolsa colectora. Posterior a la cirugía se les dará seguimiento por 
los mismos autores durante 8 y 24 meses con un promedio de 12 meses y se 
valorará por cuadro clínico el porcentaje de recidiva, sangrado, seroma, infección, 
fístula, y disfunción del estoma. 
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 2 
 
Resultados: Se incluyeron 125 pacientes. Se utilizó malla de polipropileno de 
peso ligero en todos los pacientes. 50 presentaron hernia paraestomal (40%), 25 
fueron incluidos en el estudio. Se observó que es mas frecuente la colostomía en 
el sexo masculino, relación hombre:mujer de 1.7 a 1, la media de edad de 
necesidad de una colostomía terminal fue la sexta década de la vida, la causa 
principal de colostomía en nuestro medio fue la enfermedad diverticular 
complicada del colon, y el motivo de ingreso al estudio fue por dolor abdominal en 
el sitio de la hernia, mas que dificultad en el manejo de la bolsa colectora.15 
pacientes (60%) presentaron enfermedades concomitantes, siendo la diabetes 
mellitus la más frecuente seguida de hipertensión arterial sistémica. De los 25 
pacientes operados en sólo 2 de ellos hubo recidiva de la hernia paraestomal, es 
decir una tasa de recidiva del 8%. En otros 2 pacientes hubo formación de seroma 
(8%), y en otros 2 hubo infección de la herida quirúrgica (8%). No se presentó 
sangrado, ni fístulas, ni disfunción del estoma. 
 
Conclusiones: La colocación de la prótesis de malla alrededor del estoma y con 
la técnica propuesta facilita la manipulación del saco herniario y del defecto 
herniario, evita la disección compleja de la porción subfascial de la pared 
abdominal con ahorro de tiempo y disminución importante de sangrado. La tasa de 
recidiva reportada con esta técnica fue significativamente menor en comparación 
con el resto de técnicas ya descritas en la literatura. 
 
 
Palabras clave: Hernia paraestomal, tasa de recidiva, reparación con malla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 4 
I. INTRODUCCION Y ANTECEDENTES 
 
La hernia paraestomal es una hernia incisional relacionada con la presencia de 
unestoma en la pared abdominal. (1) 
Algunos consideran que es casi una complicación inevitable después de 
realizar un estoma. (2) Una vez establecido el diagnostico es difícil de tratar. (3) 
 
Muchos factores de riesgo han sido asociados para la formación de una hernia 
paraestomal, tanto factores generales del paciente así como factores propios 
de la técnica quirúrgica utilizada. (4) 
Los factores relacionados con el paciente son obesidad, desnutrición, aumento 
de la presión intrabdominal (causada por Enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica, prostatismo, constipación crónica, o ascitis), uso de corticoesteroides, 
enfermedad maligna, incremento en la edad, y sepsis posoperatoria. 
 
Los factores técnicos que influyen en el desarrollo de una hernia paraestomal 
son el diámetro del orificio de apertura en la pared abdominal para el estoma, la 
localización del mismo, si el estoma fue creado usando una técnica 
intraperitoneal, o extraperitoneal, cierre del espacio lateral al estoma, fijación o 
no del estoma a la aponeurosis, o si el estoma fue construido de forma electiva 
o de urgencia. (3,1,4,5,6) 
En lo referente a los factores técnicos, la localización del estoma puede 
realizarse en tres sitios, a través de la incisión quirúrgica, a través del ombligo, 
o a través de los músculos rectos o lateral a ellos. Esto depende de la 
preferencia del cirujano. (13) 
Goligher demostró que la mayor incidencia de hernia paraestomal se observa 
cuando el estoma es formado a través de la incisión quirúrgica (2), y que la que 
mostró menos incidencia de hernia paraestomal reportada por Raza etal fueron 
las colostomías a través del ombligo, sin embargo esta técnica no es utilizada 
ya que actualmente la incisión quirúrgica utilizada con mayor frecuencia es a 
nivel de la línea media. (16) En cuanto a crear el estoma a través de los 
músculos rectos o lateral a ellos no hay diferencia significativa en la incidencia 
de hernia paraestomal. (17) 
 
El diámetro del orificio de apertura en la pared abdominal para la creación de 
un estoma también ha sido estudiado como factor de riesgo para la formación 
de una hernia paraestomal y se han realizado múltiples estudios en relación a 
ello sin embargo actualmente existe muy poca evidencia de cuál es el diámetro 
apropiado que debe de realizarse en la pared abdominal para la formación de 
un estoma minimizando el riesgo de una hernia paraestomal, y se ha llegado a 
la conclusión que la mejor guía para ello es realizar la apertura lo más pequeña 
posible, pero que sea suficiente para permitir la creación de un estoma viable y 
sin isquemia. 
 
Se han publicado cinco estudios comparando la técnica transperitoneal versus 
extraperitoneal para la formación de una colostomía terminal y han sido 
publicados subsecuentemente involucrando 834 pacientes. En todos ellos se 
ha reportado una baja tasa de hernia paraestomal con la técnica 
extraperitoneal aunque sólo uno de ellos con diferencia estadísticamente 
significativa 
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 5 
 
El uso de fijación del estoma a la aponeurosis de la pared abdominal para 
prevenir la formación de hernia paraestomal no ha sido comprobado. En un 
estudio realizado por Smitten etal no se encontraron diferencias significativas 
entre la tasa de formación de hernias con técnica de fijación del estoma y sin 
fijación. 
No existe evidencia de que el cierre del espacio lateral disminuye la incidencia 
de hernia paraestomal, así como tampoco evidencia que respalde un aumento 
en la incidencia de una hernia paraestomal según la creación de un estoma en 
un procedimiento de emergencia o electivo. (18) 
 
La incidencia de la hernia paraestomal varía de acuerdo al tipo de estoma que 
sea creado. 
En caso de que se trate de una colostomía terminal el rango varía del 4.0 al 
48.1%. En caso de una colostomía en asa la incidencia es del 0 al 30.8%. 
La incidencia reportada en el caso de una ileostomía terminal es del 1.8 al 
28.3%, y para una ileostomía en asa es de 0 a 6.2%. (14,15) 
 
El diagnostico de una hernia paraestomal es clínico y se realiza explorando al 
paciente de pie, decúbito dorsal y realizando la maniobra de valasalva (4). A la 
exploración digital del estoma es posible palpar el tejido estomal y el orificio de 
apertura en la pared abdominal, sin embargo si clínicamente no logra ser 
demostrada la hernia se debe de considerar realizar una tomografía axial 
computada. (4,9) 
 
Devlin clasificó la hernia paraestomal en 4 subtipos: Intersticial cuando el 
intestino eventrado protruye al lado del intestino del estoma, enterrándose 
luego en uno de los planos intermusculares. Subcutáneo cuando el intestino 
eventrado protruye desde el abdomen, siguiendo al estoma y abulta en la grasa 
subcutánea al lado del mismo (más común). Intraestomal es el cuál se 
encuentra en el estoma tipo tubería, usualmente ileostomías y en las que el 
intestino eventrado protruye desde el abdomen a lado del estoma y penetra el 
plano entre la parte emergente y evertida del intestino, y paraestomal en la cuál 
hay un prolapso del intestino del estoma, con asas de intestino penetrando el 
espacio de la eventración producido entre las capas del intestino prolapsado. (5) 
 
La mayoría de las hernias paraeestomales son asintomáticas, (1) pero podrían 
producir problemas que van desde leve disconfort paraestomal hasta 
complicaciones que pueden poner en riesgo la vida como estrangulación, 
perforación y obstrucción. (10,11,12) 
El contenido de una hernia podría incluir el epiplón, intestino delgado, 
estomago, o colon. (11-14) 
La mayoría de los pacientes sufren de disconfort paraestomal o dolor, 
episodios de obstrucción intermitente, y dificultad para la colocación de la bolsa 
colectora secundario al abultamiento de la pared abdominal que resulta en 
irritación de la piel especialmente con ileostomías. (15) 
 
Por estos motivos se han creado múltiples técnicas quirúrgicas tanto para la 
creación de un estoma como para la reparación de una hernia paraestomal. 
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 6 
El mejor tratamiento para una hernia paraestomal es la restauración del transito 
intestinal quitando el estoma, pero claramente esto no siempre es posible. 
 
La mayoría de las hernias pueden ser manejadas de forma conservadora. Las 
indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica son cuando hay 
obstrucción intestinal, y/o estrangulación. Podría también considerarse cuando 
el abultamiento de la pared abdominal dificultara la colocación de la bolsa 
colectora. Las indicaciones relativas para la intervención quirúrgica son el dolor 
periestomal recurrente y la estética. Así también cuando se requiere una 
revisión del estoma por estenosis o prolapso, entonces la reparación 
simultanea de la hernia es clara. 
Existen múltiples opciones quirúrgicas las cuáles se dividen dentro de tres 
categorías: Cierre primario local, recolocación del estoma, y la reparación con 
malla que puede ser intraperitoneal, extraperitoneal (subfascial), o sobre la 
fascia. 
El cierre primario de la aponeurosis en el sitio de la hernia es una técnica 
simple que se aborda por línea media o periestomal, cerrando el defecto 
músculo aponeurótico de la apertura facial con sutura absorbible o no 
absorbible dejando el estoma en su posición, pero los resultados son pobres 
mostrando una tasa de recidiva de 46 a 100% (9,19) 
 
La reparación con recolocación del estoma a una nueva posición en la pared 
abdominal podría también abordarse por medio de una laparotomía formal o sin 
ella, sin embargo esta técnica tiene ventajas y desventajas. Dentro de las 
ventajas sería cuando la posición actual del estoma es insatisfactoria, y que si 
se aborda sin una laparotomía formal; es decir periestomal se reduciría el 
tiempo quirúrgico, el dolor posoperatorio, y posiblemente habría una reducción 
en la tasa de recidiva sin embargo esta última se reporta de 0 a 76.2% con un 
promedio de 36.3%. (18) 
Las desventajas de este procedimiento es de que no se puede realizar enpacientes con múltiples operaciones previas y que puede formarse una nueva 
hernia paraestomal y otra hernia incisional en el sitio del cierre primario, por lo 
que se ha tratado también mediante la colocación de una malla protésica que 
refuerce la región(20,21), y últimamente la colocación de una malla intraperitoneal 
por vía laparoscópica.(22,23,21,24) 
La experiencia en la reparación con malla para otros tipos de hernias ha hecho 
que se desarrolle la reparación con malla para la hernia paraestomal. Estas 
técnicas varían según el abordaje el cuál puede ser intraperitoneal, 
extraperitoneal (subfascial) o sobre la fascia, y varían de acuerdo a la 
composición de la malla que puede ser de polipropileno o 
politetrafluoroetileno(18) 
 
El primer reporte de la colocación de una malla intraperitoneal fue por 
Sugarbaker en 1980. (25) Esta técnica consiste en un abordaje por línea media y 
colocar una malla alrededor del defecto aponeurotico y fijarla en sus márgenes 
excepto en donde sale el colon de la cavidad abdominal. Los estudios con esta 
técnica muestran que las complicaciones relacionadas con la malla fueron 
significativas dentro de las cuáles fueron adherencias que causaron 
obstrucción intestinal, y abscesos, sin embargo aparentemente una baja tasa 
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 7 
de recurrencia y de infección que aún no puede ser considerada por falta de 
estudios con seguimientos a largo plazo. (18) 
 
La técnica quirúrgica con abordaje extraperitoneal consiste en colocar una 
malla en el plano entre los músculos rectos y el peritoneo. (subfascial) (18) 
Kasperk etal reportó siete pacientes con hernia paraestomal recurrente que 
fueron tratados con esta técnica. Los resultados fueron que hubo dos 
recurrencias secundarias a errores técnicos, y que los otros 5 pacientes 
estuvieron libres de recurrencia entre los 4 meses y 3 años de seguimiento 
después de la reparación. Sólo se reportó una complicación que fue la 
formación de un seroma que se resolvió con aspiración percutanea. (26) 
 
La técnica quirúrgica que consiste en la colocación de la malla sobre la fascia 
puede abordarse de dos formas, una movilizando la unión muco cutánea, o una 
incisión a distancia del estoma. Con esta última se diminuye el riesgo de 
contaminación de la malla aunque no ha sido comprobado. Todas las 
publicaciones contienen números pequeños. 
En los seis estudios disponibles sólo hubo una recurrencia de 35 pacientes en 
total, aunque 5 tuvieron complicaciones significativas en el seguimiento hasta 
48 meses. (18) 
 
Al existir múltiples alternativas de solución a un problema, ninguna es 
totalmente efectiva; propongo una alternativa quirúrgica en el tratamiento de la 
hernia paraestomal abordando circunferencialmente el estoma y colocando 
una malla de polipropileno ligera alrededor del mismo, manipulando este como 
lo hace el cirujano plástico con la cicatriz umbilical durante la abdominoplastía, 
dejando la malla por debajo de la aponeurosis sin abrir el saco herniario, 
colocando la prótesis en un lecho conformado por el saco herniario y fijado a la 
pared abdominal en una situación extraperitoneal (subfascial), respetando los 
principios de la colocación de la prótesis por debajo de la aponeurosis de la 
pared abdominal y que esta misma no se encuentre en contacto con las asas 
intestinales para evitar adherencias firmes y fístulas. 
 
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 8 
II) HIPOTESIS 
 
La tasa de recidiva es baja si se utiliza el abordaje circunferencial del estoma y 
la reparacion extraperitoneal con malla para el tratamiento de la hernia 
paraestomal. 
 
III) OBJETIVO DEL ESTUDIO 
 
Proponer una alternativa quirúrgica que tenga una baja recidiva en el 
tratamiento de la hernia paraestomal. 
 
 
IV) DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Transversal, descriptivo, prospectivo y observacional 
 
 
 
 
V) MATERIAL, PACIENTES Y METODOS 
 
1. Universo de trabajo: 
Todos los pacientes censados en clínica de estomas de un hospital de 
tercer nivel de atención que tengan colostomía temporal o definitiva en 
flanco o fosa iliaca izquierda por cáncer o por enfermedad inflamatoria. 
 
2. Descripción de las variables: 
 
a) Variable dependiente: 
Recidiva de hernia paraestomal 
b) Variable independiente: 
Abordaje circunferencial del estoma y reparación extraperitoneal 
con malla de la hernia paraestomal. 
c) Variable de confusión: 
La recidiva de hernia paraestomal significa que en un tiempo 
determinado posterior a la reparación con la técnica quirúrgica 
propuesta vuelva a aparecer nuevamente una hernia en la misma 
región operada. Esto se valorará por los autores, clínicamente 
mediante observación en un periodo de 8 y 24 meses con un 
promedio de 12 meses. De acuerdo con el número de recidivas 
durante el seguimiento de los pacientes se determinará un 
porcentaje total. 
 d) Variables de control: 
Edad, genero, tiempo de evolución, enfermedades concomitantes, 
complicaciones transoperatorias y posoperatorias. 
 
 
 
 
 
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5. Selección de la muestra: 
 
a)Tamaño de la muestra: 
De la clínica de estomas de un hospital de tercer nivel de atención se 
obtendrán a todos los pacientes mayores de 18 años con colostomía 
definitiva en flanco o fosa iliaca izquierda realizada por cáncer o por 
enfermedad inflamatoria que cursen con una hernia paraestomal 
sintomática y/o con abultamiento de la pared que dificulte la colocación 
de la bolsa colectora. 
 
b)Criteriors de selección: 
I)Criterios de inclusión: 
Pacientes con colostomía definitiva que cumplan las siguientes 
caracteristicas: 
 Hernia paraestomal sintomática 
 Abultamiento en la pared que dificulte la colocación de la 
bolsa colectora 
 Mayores de 18 años 
 Hombres o mujeres por igual 
II)Criterios de no inclusión: 
Pacientes con estoma temporal y asintomáticos. 
III)Criterios de exclusión: 
Pacientes que rechacen la alternativa quirúrgica. 
 
6. Procedimientos: 
Se buscarán a todos los pacientes censados en la clínica de estomas de 
un hospital de tercer nivel de atención. Se obtendran a todos los 
pacientes mayores de 18 años con colostomía definitiva en flanco o fosa 
iliaca izquierda realizada por cáncer o por enfermedad inflamatoria que 
cursen con una hernia paraestomal sintomática y/o con abultamiento de 
la pared que dificulte la colocación de la bolsa colectora según la 
valoración clínica de los autores. Se les informará a cerca del estudio, se 
les explicará que se trata de una alternativa quirúrgica en la que se 
espera una baja recidiva en comparación a las técnicas que existen 
actualmente. Se les explicarán los riesgos tanto anestésicos, como 
quirúrgicos, así como las complicaciones posoperatorias que pudieran 
aparecer como la recidiva, sangrado, seroma, infección, fístula, y/o 
disfunción del estoma. Ya habiendo aceptado de forma verbal, se les 
dará el consentimiento informado por escrito donde se explica lo 
mencionado y firmaran aceptando el procedimiento. Posterior a la 
cirugía se les dará seguimiento durante 8 y 24 meses con un promedio 
de 12 meses y se valorará por cuadro clínico el porcentaje de recidiva, 
sangrado, seroma, infección, fístula, y disfunción del estoma. 
 
7. Analisis estadistico: 
Se utilizara estadística descriptiva, frecuencia, moda, y mediana. 
 
 
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VI) RESULTADOS 
 
Se incluyeron a 125 pacientes. A todos los pacientes se les preparó el colon 
mediante solución catártica (NULYTELY®) y se indicó cefalosporina de tercera 
generación (Cefotaxima 1 gramo IV cada 8 horas) iniciando en el preoperatorio 
inmediato. Se utilizó malla de polipropileno de peso ligero en todos los 
pacientes. 
 
Descripción de la técnica quirúrgica: 
 
 
 
 1) Bajo anestesia general, se inicia el procedimiento 
incidiendo la piel alrededor del estoma, 3 a 4cm. de 
distancia del mismo. 
 
 
 
 
 
 
2) Se diseca el tejido graso hasta la capa 
aponeurótica liberando el saco herniario de sus 
adherencias con la pared abdominal.3) Siguiendo los principios de la reparación de la 
pared abdominal descrita por los autores se 
introduce el saco herniario hacia la cavidad 
abdominal formando un lecho por debajo del anillo 
herniario para recibir la malla. 
 
4) La prótesis de malla es colocada alrededor del 
estoma, similar a como la prótesis de malla abraza 
el cordón espermático en la reparación de la hernia 
inguinal, fijando la malla por debajo de la 
aponeurosis, a tres centímetros del perímetro del 
anillo herniario con puntos en “U” de polipropileno 
de 1/0 ó 2/0. 
 
 
 
 
 
 
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5) Posteriormente con material no absorbible (acido 
poliglicocólico) 3/0 se fija la malla a la serosa del 
estoma en toda su circunferencia con puntos 
simples. 
 
 
 
 
 
 
 
6) Se termina el procedimiento dejando un drenaje 
cerrado en el sitio quirúrgico y suturando la piel con 
nylon 3/0. 
 
 
 
 
 
 
De los 125 pacientes estudiados, 50 presentaron hernia paraestomal (40%), de 
los cuales 25 pacientes fueron incluidos en el estudio por haber llenado los 
criterios de hernia paraestomal sintomática y/o dificultad en el manejo de la 
bolsa colectora. 
 
En relación a las características demográficas de los pacientes (anexo 1a), se 
observó que es mas frecuente la colostomía en el sexo masculino, con una 
relación hombre:mujer de 1.7 a 1, la media de edad de necesidad de una 
colostomía terminal fue la sexta década de la vida, la causa principal de 
colostomía en nuestro medio fue la enfermedad diverticular complicada del 
colon, y el motivo de ingreso al estudio fue por dolor abdominal en el sitio de la 
hernia, mas que dificultad en el manejo de la bolsa colectora. 
 
El contenido herniario fue epiplón en 17 pacientes (68%) y en 8 casos (32%) 
asas de intestino delgado. 
 
15 pacientes (60%) presentaron enfermedades concomitantes, siendo la 
diabetes mellitus la más frecuente seguida de hipertensión arterial sistémica. 
 
De los 25 pacientes operados con la alternativa quirúrgica presentada, sólo en 
2 de ellos hubo recidiva de la hernia paraestomal, es decir una tasa de recidiva 
del 8%. En otros 2 pacientes hubo formación de seroma (8%), y en otros 2 
hubo infección de la herida quirúrgica (8%). No se presentó sangrado, ni 
fístulas, ni disfunción del estoma (anexo 1b). 
 
 
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VIII) DISCUSION 
La hernia paraestomal es una entidad mal reconocida, ya que muchos 
pacientes con estoma, temporal o permanente la tienen y pasa inadvertida 
porque puede ser asintomática, o el paciente piensa que el abultamiento de la 
zona es normal por la presencia del estoma; En el presente trabajo la 
incidencia de hernia paraestomal fue del 40%, siendo inadvertida por el 
paciente en el 50% de los casos y probablemente se escaparon algunos mas 
en los que clínicamente no fue posible detectar un defecto herniario 
paraestomal. 
El porque se forma un hernia parestomal, consideramos se debe a que el 
segmento del intestino que pasa a través de un orificio de la pared abdominal 
que construye el cirujano, habitualmente corresponde al paso de dos dedos 
(índice y medio), sin tomar en cuenta si es intestino delgado o grueso, si hay 
edema en el asa extraída o si puede quedar apretado o flojo. La presión 
intrabdominal que produce el paciente con sus actividades diarias, ejerce 
fuerza entre la pared abdominal y la serosa del asa intestinal extraída y ésta se 
encuentra fija a la pared abdominal por adherencias simples, propias de la 
cicatrización y en algunos puntos con mayor tejido cicatricial secundario a 
puntos de sutura que fijan el estoma al abdomen. A través del tiempo, las 
adherencias, inicialmente laxas puedan ser vencidas por la fuerza positiva de la 
presión intrabdominal, permitiendo la salida de contenido abdominal hasta 
formar una hernia mas grande, cuya evolución, como toda hernia abdominal 
será el de incrementar su diámetro y ser mayor su contenido; esta situación 
hizo que Jänes y cols. recomendaran siempre colocar una prótesis de malla 
alrededor de un nuevo estoma. 
La mayoría de las hernias paraestomales son asintomáticas, o bien se 
presentan con abultamiento de la zona del estoma o dolor, este abultamiento 
puede ser tan grande que impida incluso la colocación de la bolsa colectora 
para el estoma, que es otra forma de presentación clínica, es decir, inicialmente 
el paciente no tiene problema en la colocación de la bolsa de colostomía y 
posteriormente puede existir dificultad en su colocación. El reconocimiento de 
la hernia se retrasa por la presencia del estoma, hasta que crece lo suficiente 
para hacer a la hernia mas notoria y posteriormente provocar molestias de 
severidad variable o incluso llegar a las complicaciones propias de toda hernia, 
que son el encarcelamiento y la estrangulación. 
En nuestro estudio la presentación clínica fue dolor principalmente y no hubo 
complicaciones de encarcelamiento o estrangulación que requirieran 
tratamiento quirúrgico de urgencia. 
En cuanto al contenido de la hernia, se ha encontrado al epiplón como 
estructura mayormente involucrada e intestino delgado como lo demuestra 
también nuestro estudio. 
Cuando el diagnóstico no es factible desde el punto de vista clínico, es decir 
durante la exploración física, pero la hernia paraestomal se sospecha por 
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 13 
abultamiento o dolor que se incrementa con el esfuerzo físico, ésta puede 
evidenciarse mediante TAC de abdomen. 
En un estudio de revisión realizado por Carne y cols establecieron que la 
incidencia varía de acuerdo al tipo de colostomía, de 0 a 30.8% para la 
colostomía en asa y de 4 a 48.1% en la terminal y su aparición es 
principalmente en los primeros años. Nuestro estudio no encuentra relación 
entre la técnica empleada y la formación de la hernia, es decir si el estoma 
sale a través del músculo recto del abdomen o lateral a él. 
Uno de los aspectos técnicos que permiten el elevado índice de recidiva 
después de la reparación de la hernia paraestomal es que existe una parte 
siempre débil y es el sitio entre la prótesis de malla y el asa del estoma, por lo 
que recomendamos colocar algunos puntos de material absorbible 3/0 fijando 
la prótesis a la serosa del estoma, favoreciendo la formación de tejido 
conectivo cicatricial. Estos puntos deben ser superficiales y la malla ligera para 
evitar la formación de fístulas, como lo demostramos en la técnica propuesta. 
 
La manipulación de la boca del estoma como lo hace el cirujano plástico con la 
cicatriz umbilical durante las abdominoplastías, permite observar toda la 
circunferencia del estoma, el tamaño completo del anillo herniario, trabajar en 
todo el rededor del estoma y evitar que la recidiva sea por dejar parte del 
defecto herniario sin reforzar. 
 
La colocación de la prótesis de malla alrededor del estoma y con la técnica 
descrita ya anteriormente facilita la manipulación del saco herniario y del 
defecto herniario, evita la disección compleja de la porción subfascial de la 
pared abdominal con ahorro de tiempo y disminución importante de sangrado, 
respetando los principios de que la prótesis de malla, en éste caso de 
polipropileno ligero, debe quedar en la superficie profunda de la pared 
abdominal y sin estar en contacto con las asas intestinales. 
 
Finalmente la tasa de recidiva reportada de hernia paraestomal posterior al 
abordaje circunferencial del estoma con colocación extraperitoneal de la malla 
en una situación subfascial fue del 8% siendo esta una recidiva menor en 
comparación con las otras técnicas ya descritas en la literatura mundial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IX) CONCLUSIONES 
 
La hernia paraestomal se encuentra hasta en el 50% de los pacientes con 
colostomía, ya sea temporal o definitiva. La reparación de la hernia 
paraestomal con abordaje circunferencial del estoma y con colocación de la 
malla sobre un lecho formado por el saco herniario fijado a la aponeurosis, 
simplifica lareparación de la hernia, reduce el tiempo quirúrgico y da como 
resultado índices bajos de recurrencia en la reparación de la hernia 
paraestomal. Se requieren de estudios prospectivos y comparativos para darle 
fortaleza al presente estudio y con mayor número de pacientes estudiados. 
 
 
 
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 15 
X) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 
 
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paraestomal hernia repair. Hernia 2005;9:140-4 
 
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26. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V. The repair of large parastomal 
hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay 
position. Am J Surg 2000; 179: 186–188. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 17 
ANEXO 1a. 
 
ASPECTOS DEMOGRAFICOS Y CLINICOS DE LOS PACIENTES CON 
HERNIA PARAESTOMAL 
 
EDAD (Md) (Rango) (67) (54 a 86 años) 
GENERO Masculino: 16 (64%) Femenino: 9 (36%) 
TIEMPO DE EVOLUCION 
(meses) 
Md= 14 (rango de 4 a 42) 
CAUSA DE COLOSTOMIA Inflamatorio= 19 (76%) Cáncer= 6 (24%) 
MOTIVO DE INGRESO AL 
ESTUDIO 
Hernia paraestomal 
sintomática: 
20 (80%) 
Dificultad en el 
manejo de la bolsa: 
5 (20%) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 18 
ANEXO 1b. 
 
EVOLUCION POSOPERATORIA DE LOS PACIENTES OPERADOS CON LA 
ALTERNATIVA QUIRURGICA PROPUESTA 
 
VARIABLE No. DE PACIENTES Y (%) 
SANGRADO 0 
SEROMA 2 (8%) 
INFECCION 2 (8%) 
FISTULA 0 
DISFUNCION DEL ESTOMA 0 
RECIDIVA 2 (8%) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 19 
ANEXO 2 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
DE LA HERNIA 
Nº Historia: 
D./Dña.: ____________________________________________ de ________ años de edad, 
 (Nombre y dos apellidos del paciente) 
con domicilio en _____________________________________ y afiliación ____________ 
D./Dña.: ____________________________________________ de ________ años de edad, 
 (Nombre y dos apellidos) 
con domicilio en _____________________________________ ____________ 
en calidad de _______________________________ de _______________________________ 
 (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente) 
 
DECLARO 
Que el/la Doctor/a D./Dña______________________ me ha explicado que es conveniente 
proceder, en mi situación, al tratamiento quirúrgico PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE 
LA HERNIA. 
1.- Mediante este procedimiento se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando 
el aumento de la hernia, las molestias que ella le produce y la estrangulación de la misma que 
obligaría a una cirugía urgente. 
2.- El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y 
que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre 
y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y de 
hematología. 
3.- Se me va a reparar la hernia que es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos 
casos se desliza alguna víscera u órgano. La operación consiste en recolocar el contenido de la 
hernia y reparar el defecto. El médico me ha advertido que, a veces, para una reparación 
segura hay que colocar un material protésico. También sé que cabe la posibilidad que durante 
la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios 
para proporcionarme el tratamiento más adecuado. 
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización 
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y 
que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; 
poco graves y frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica. Flebitis. Retención 
aguda de orina. Hematoma. Dolor prolongado en la zona de la operación, o poco frecuentes y 
graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectación nerviosa. Rechazo de malla. En hernias 
inguinales: inflamación y atrofia testicular. Reproducción de la hernia. Lesión vascular, Lesiones 
incidentales de intestino delgado que pueden condicionar fístulas o reintervenciones,. El médico 
me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico 
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de 
urgencia, incluyendo un riesgo DE MORTALIDAD. 
5.- El médico me ha indicado que para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una 
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preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como …VALORACIÓN PREOPERATORIA 
POR MEDICINA INTERNA Y ENDOCRINOLOGIA. (aunque puede ser posiblesu realización sin 
una preparación completa). 
También me ha indicado la necesidad de advertirde mis posibles alergias medicamentosas, 
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, 
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. 
Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada... ) 
puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como HEMORRAGIA 
TRANSOPERATORIA Y POSTOPERATORIA, INFECCIÓN Y RECHAZO DE LA MALLA 
6.- El médico me ha explicado que en mi caso no existe ningún otro método para realizar el 
tratamiento quirúrgico de la hernia. Aunque sería posible usar un braguero o faja de por vida, 
pero no es seguro que con ello se eviten las complicaciones. 
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el 
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha 
aclarado todas las dudas que le he planteado. 
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, 
puedo revocar el consentimiento que ahora presto. 
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el 
alcance y los riesgos del tratamiento. 
Y en tales condiciones 
CONSIENTO 
que se me realice tratamiento quirúrgico PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA 
En , 
Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal, 
familiar o allegado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 21 
ANEXO 3 
 
HOJA DE CONSENTIMIENTO PARA LLEVAR A CABO EL 
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 
 
 
 
UIRURGICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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	Texto
	Conclusiones
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