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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA ACTUALIZACIÓN DE CEMENTOS DUALES UTILIZADOS EN RESTAURACIONES PROTÉSICAS. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: LAURA SUSANA RANGEL LÓPEZ TUTORA: C.D. MARÍA GUADALUPE GARCÍA BELTRÁN MÉXICO, D. F. 2008 U�IVERSIDAD �ACIO�AL AUTÓ�OMA DE MÉXICO Neevia docConverter 5.1 A mi padre, quien me supo alentar y dar un buen ejemplo, presente en mi corazón y en mi mente, cuyo recuerdo me da fuerzas para seguir adelante. A mi madre, mi gran apoyo e inmenso amor, sin su dedicación no hubiera concluido mis estudios. A mi mamí quien siempre ayudo a mi mamá y a mis hermanas para que no nos hiciera falta nada. A mis hermanas Lupita y Ale que tanto quiero, gracias por ayudarme en todo momento así como por su compresión y paciencia. A toda mi familia, por sus palabras de aliento y constantes muestras de cariño, en especial a mis tíos Luz María, José y Ricardo, ya que siempre recibí de ellos apoyo incondicional. Quiero dar las gracias de todo corazón a mis amigas Gabriela Borja y Marisol Acevedo a quienes admiro por ser excelentes personas y profesionistas, por brindarme su amistad incondicional y compartir momentos inolvidables. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ÍNDICE Pág INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..6 CAPÍTULO I - HISTOLOGÍA DEL DIENTE………………………………………..7 1. Esmalte…………………………………………………………………………7 2. Dentina…………………………………………………………………………..8 3. Pulpa………………………………………………………….........................10 4. Cemento………………………………………………………………………..10 CAPÍTULO II - PRINCIPIOS DE ADHESIÓN. ……………………………………..11 CAPÍTULO III - ADHESIÓN A LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS…………….14 1. Adhesión a esmalte……………………………………………………………….14 2. Adhesión a dentina………………………………………………………………..16 CAPÍTULO IV - HISTORIA DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS……………..28 1. Adhesivos dentinarios de primera generación…………………………..28 2. Adhesivos dentinarios de segunda generación………………………….29 3. Adhesivos dentinarios de tercera generación……………………………30 4. Adhesivos dentinarios de cuarta generación…………………………….32 5. Adhesivos dentinarios de quinta generación…………………………….33 6. Adhesivos dentinarios de sexta generación……………………………..34 7. Adhesivos dentinarios de séptima generación…………………………..35 CAPÍTULO V - GENERALIDADES DE LOS AGENTES CEMENTANTES…….37 1. Propiedades de los agentes cementantes………………………………….38 2. Biocampatibilidad……………………………………………………………...39 3. Adhesión……………………………………………………………………….39 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 4. Espesor de película…………………………………………………………...39 5. Solubilidad……………………………………………………………………..40 6. Microfiltración y propiedades antibacterianas……………………………...40 7. Resistencia de unión………………………………………………………….40 8. Radiopacidad…………………………………………………………………40 9. Propiedades estéticas………………………………………………………...41 CAPÍTULO VI - AGENTES PARA LA CEMENTACIÓN FINAL…………………42 1. Cemento de fosfato de zinc………………………………………………….42 2. Cemento de Policarboxilato de zinc…………………………………………44 3. Cemento de ionómero de vidrio……………………………………………..45 4. Cemento de ionómero de vidrio modificado con resina…………………..46 5. Resina cambiada por Poliácido (compómeros)……………………………47 6. Cemento resinoso……………………………………………………………..48 CAPÍTULO VII - CEMENTOS RESINOSOS………….........................................50 1. Composición…………………………………………………………………...50 2. Reacción de polimerización………………………………………………….52 3. Manipulación…………………………………………………………………..52 4. Propiedades…………………………………………………………………53 5. Ventajas y Desventajas………………………………………………………55 6. Adhesión a restauraciones metálicas………………………………………55 7. Adhesión a restauraciones cerámicas……………………………………55 CAPÍTULO VIII - ACTUALIZACIÓN EN CEMENTOS DUALES………………58 1 Cemento dual de cerómero (Varilink II)……………………………………58 1.1 Composición…………………………………………………………58 1.2 Indicaciones…………………………………………………………59 1.3 Ventajas………………………………………………………………60 1.4 Colores y consistencia……………………………………………..60 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 1.5 Selección del color y la transparencia……………………………..61 1.6 Polimerización…………………………………………………………61 1.7 Pulido…………………………………………………………………..62 1.8 Radiopacidad………………………………………………………….62 1.9 Ejemplificación de la aplicación de Variolink II……………………63 2. Cemento dual (Relyx ARC)…………………………………………66 2.1 Composición…………………………………………………………..66 2.2 Propiedades..................................................................................66 2.3 Indicaciones..................................................................................66 2.4 Ventajas........................................................................................67 2.5 Colores..........................................................................................67 2.6 Polimerizaciónolimerización..........................................................67 2.7 Ejemplificación de la aplicación de Relyx ARC.............................68 CONCLUSIÓN.....................................................................................................70 FUENTES DE INFORMACIÓN............................................................................72 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 6 INTRODUCCIÓN. Los cementos a base de resina han sido utilizados durante 15 años y fueron introducidos para fijación de prótesis adhesivas y restauraciones unitarias. En pocos años su utilización aumentó debido al éxito alcanzado en el uso combinado con las restauraciones cerámicas. Sin embargo, la calidad de la unión en la interface material restaurador – estructura dental depende de una serie de factores, desde conocer las características principales del sustrato (diente), así como la superficie interna del material restaurador que será asentada en la preparación dental, hasta saber que es la adhesión, el color y consistencia, la resistencia y de suma importancia la microfiltración por nombrar algunas. Lo anterior se traduce en una gran importancia clínica debido a que la deficiencia en alguna de estas propiedades podría ser la causante de una variedad de signos y síntomas que incluyen: sensibilidad postoperatoria, pigmentación de la restauración, hipersensibilidad crónica, caries secundaria, irritación pulpar, hasta una pérdida de la restauración, entre otros. Es por ello que el objetivo de esta tesina, es conocer cuales son las propiedades de dos marcas comerciales de cementos de resina dual y su eficiencia clínica, para mantener actualizados nuestros conocimientos en base a la revisión de la literatura. Agradezco especialmente a la Dra. María Guadalupe García Beltrán tutora de esta Tesina por su compromiso y enseñanza. A el C.D. Sergio Ariosto Hernández del Dpto. de Productos Dentales de la empresa Ivoclar-Vivadent, asícomo a la C.D. Angélica Alvarado Olin del Dpto. de Productos Dentales de la empresa 3M, les doy las gracias por facilitarme la información y asesoría desinteresadamente de los cemento de resina requeridos para dicha tesina. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 7 CAPÍTULO I. HISTOLOGÍA DEL DIENTE. Resulta imprescindible conocer la estructura de los tejidos dentarios implicados en el tema, los cuales son: esmalte, dentina, pulpa y cemento de este modo podemos ampliar nuestro panorama de cada una de las características esenciales para saber como tratar este sustrato tan importante en la adhesión. 1. Esmalte. El esmalte se forma a partir del ameloblasto, que inicia su producción en el límite amelodentinario y avanza hacia la superficie para determinar el tamaño y la forma definitivos del diente. El esmalte es un material extracelular libre de células, mineralizado y su dureza es mayor que la de los tejidos calcificados, su elemento básico es el prisma adamantino constituido por cristales de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2, de mayores dimensiones que las que se observan en otras estructuras del cuerpo, es translúcido y birrefringente, algunos cristales miden hasta 210nm. El prisma del esmalte es un cuerpo de 5 a 6 caras y tiene forma de ojo de cerradura. FIGURA. 1 FIGURA 1. Por medio del microscopio electrónico de barrido (MEB) muestra los prismas del esmalte y su estructura. 1 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 8 La sustancia orgánica solo representa el 1.8% del peso del esmalte y esta constituida por proteínas como las amelogeninas, enamielinas y lípidos. Su mayor dureza se debe a la constante exposición a la saliva y a la precipitación de sales de calcio, fósforo, flúor, hierro, estaño, cinc, etcétera. 2. Dentina. La dentina contiene un 70% de sustancia inorgánica, un 12% de agua y un 18% de sustancia orgánica. La sustancia inorgánica esta constituida por cristales de hidroxiapatita cuya longitud promedio es de 60 nm, más pequeños que los del esmalte. La sustancia orgánica esta constituida por colágena en un 93%, polisacáridos, lípidos y proteínas. Es un tejido altamente calcificado, surcado por innumerables conductillos que alojan en su interior una sustancia protoplásmica, cuya célula madre se encuentra en la pulpa, que recubre la pared interna de la dentina y se denomina odontoblasto. Sus estructuras principales son las fibras de Tomes, que es la prolongación protoplásmica del odontoblasto alojada dentro de los conductillos dentinarios. FIGURA. 2 FIGURA. 2.- Túbulos dentinarios con la fibrilla de Tomes en su interior. 1 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 9 Las células que producen la dentina son los odontoblastos, su cuerpo se localiza en la periferia de la pulpa y los procesos odontoblasticos quedan en los conductillos donde están rodeados por la matriz peritubular. La dentina que queda junto al esmalte es llamada dentina periférica o del manto posee fibras colágenas más gruesas. La dentina formada antes de la erupción del diente se denomina dentina primaria. Una vez erupcionado el diente, el odontoblasto continúa su tarea de producir dentina a lo largo de la vida del individuo la cual se denomina dentina secundaria. Cuando el diente recibe estímulos mucho más intensos ó bien localizados, la pulpa reacciona produciendo con rapidez una capa de dentina de reparación o dentina terciaria. La luz de los túbulos ocupan el 80% del volumen de la dentina próxima a la pulpa y solo el 4% del mismo volumen al esmalte, pueden tener un diámetro de 2,5 a 4um o llegar a ocluirse totalmente. En la dentina circumpulpar, junto a la pulpa, existen 65,000 túbulos por mm2, entre la pulpa y el esmalte posee 35,000 y en el límite amelodentinario, sólo 15,000. La dentina peritubular es aquella que recubre el túbulo dentinario como la vaina o camisa donde más consistencia muestra un alto grado de calcificación. La dentina intertubular que separa un túbulo de sus vecinos presenta un grado menor de calcificación pero un contenido mayor de matriz orgánica, especialmente fibras de colágenas. FIGURA. 3 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 10 FIGURA. 3.- Estructura de la dentina evidenciando los túbulos dentinarios (T), dentina intertubular (I), dentina peritubular (P) y la camada de odontoblastos (O). Las flechas indican el sentido del flujo del fluido dentinario. 3 3. Pulpa. La pulpa es un tejido conectivo laxo especializado, rodeado por tejidos duros, se compone de células, fibras, matriz fundamental amorfa, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos, posee un 75% de agua y un 25% de sustancia orgánica, en un individuo joven, estas proporciones varían con la edad, con la disminución del porcentaje de agua y el aumento del número de fibras. Su principal función es la de formar y sustentar la dentina de exquisita sensibilidad. 4. Cemento. Es segregado por cementoblastos, su crecimiento se realiza por la aposición de capas paralelas denominadas laminillas, el cemento es menos permeable que la dentina porque no tiene túbulos en su interior y carece de sensibilidad. El cemento posee células, especialmente en su porción apical, lo que aumenta su permeabilidad y le sirve como vía nutricia adicional al diente.1,2 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 11 CAPÍTULO II. PRINCIPIOS DE ADHESIÓN Adhesión.- Cualquier sustancia que mantiene unidas las superficies de dos materiales.3 Existen dos tipos de adhesión: Macromecánica. 1.- Mecánica Micromecánica. Primarias.- iónicas, covalentes. 2.- Química ó específica Secundarias.1,2,3,4,5 La mecánica consiste en que las dos partes quedan trabadas en función de la morfología de ambas, esta traba puede lograrse a nivel microscópico (traba mecánica en pequeñas irregularidades superficiales de las partes puestas en contacto), y la diferencia entre ellas es solo una cuestión de orden de magnitud. Para conseguir esta adhesión es imprescindible lograr previamente una correcta adaptación entre las partes por unir. La adhesión química se logra en función de la generación de fuerzas interatómicas ó intermoleculares, ya que la interacción entre moléculas y átomos determina lo que se conoce como uniones químicas primarias y secundarias, es necesario un íntimo contacto. Solo un líquido puede adaptarse relativamente bien sobre una parte sólida y por ello en técnicas adhesivas odontológicas ó no, se une a otra líquida que luego se hace endurecer mediante una reacción física ó química. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 12 Si el adhesivo se adapta bien al sólido, si lo “moja” puede alcanzar el efecto buscado, de lo contrario no habrá adhesión. Los átomos y/o moléculas se unen entre si para constituir el estado sólido e incluso el líquido, aunque en este caso launión es menos estable ó fija. Entre cada uno de estos átomos y moléculas se ejerce atracción en el interior de la masa de un cuerpo, pero en la superficie no hay a quien atraer en el exterior, por lo que esto hace que en la superficie existan fuerzas ó energía libre llamada energía superficial ó tensión superficial hablando de líquidos. Entonces para que se produzca adhesión es necesaria la adaptación de las dos partes que deben entrar en contacto. La superficie del sólido tiene que tener una elevada energía superficial y no estar contaminada. Una superficie lisa facilita que un adhesivo corra sobre ella de forma continua y sin que su marcha se vea alterada por la dificultad de desplazar el aire presente en las rugosidades, pero a veces son deseables si lo que se busca es adhesión mecánica. La tensión superficial del adhesivo deberá ser baja para que el material sea atraído con facilidad hacia la superficie, tener una baja viscosidad, que le permita fluir libremente. El adhesivo deberá endurecer con nula ó escasa contracción ó sería incluso de desear una ligera expansión que asegura aun más la adaptación alcanzada, la cual es difícil de conseguir debido a que casi la totalidad de los adhesivos endurecen por mecanismos que se acompañan de una contracción producida por el acercamiento de moléculas al reaccionar entre si. Deberá tener una adecuada resistencia a la acción de un medio acuoso y una compatibilidad biológica. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 13 Deberán tener cierta flexibilidad para compensar deformaciones producidas por las cargas a las que son sometidos. El objetivo de la Odontología adhesiva es una adhesión combinada fisicoquímica que conduzca a una unión entre la sustancia dentaria y el adhesivo a través de los mecanismos ya mencionados. 1,3,5,6 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 14 CAPÍTULO III. ADHESIÓN A LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS. 1. Adhesión a esmalte. El esmalte es un sólido con elevada energía superficial y debe traer hacia si un líquido como el de las resinas. El esmalte es básicamente un cristal iónico de fosfato de calcio. Los iones hidrógeno que contiene son capaces de disolver la hidroxiapatita de la superficie adamantina y dejar expuesto un esmalte limpio con la energía superficial alta como para atraer la resina.1 En la superficie del esmalte hay una película compuesta por un complejo de proteína, grasa e hidratos de carbono. Si se prepara el esmalte, esta película forma una capa de barrillo orgánico. La superficie del esmalte tiene también una estructura bastante compleja. Por ello, antes de la adhesión es necesario acondicionar la superficie del esmalte (Gwinnett 1994). La adhesión a esmalte requiere del pretratamiento de la superficie con ácido.3 En 1955 Buonocore propuso la técnica de grabado ácido del esmalte, Para ello se emplea ácido fosfórico (maleico, nítrico) al 15 - 40% es relativamente activo, actúa sobre la hidroxiapatita extrayendo calcio que pasa a formar parte de la solución.3 Se forman fosfatos insolubles que, al participar sobre la superficie del esmalte limitan la acción del calcio.1 Debe realizarse una profilaxis en el esmalte y lavar con agua a presión para “barrer” y dejar limpia la superficie y secarse por completo, ya que la humedad, impedirá la adhesión real buscada, con monómeros líquidos que carecen de hidrofilisidad.7 FIGURA. 4 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 15 FIGURA. 4- Superficie del esmalte que no se ha limpiado “película inorganic”.3 El grabado debe durar de 15 a 30 segundos. De este modo se consigue una retención que resiste fuerzas de tracción superiores a los 20 Megapascales.3 (MPa, se usa para grandes presiones, normalmente en poca superficie 1 MPa = 1 N/mm2)8. FIGURA. 5,6 FIGURA. 5.-Ácido fosfórico.3 FIGURA. 6.-Patrón típico de grabado del esmalte.3 Frankenberger Krâmer y Petschelt han observado que los prismas del esmalte grabado son frágiles antes de su unión con la resina adhesiva que se fracturan si se les frota desconsideradamente con un aplicador. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 16 El secado debe hacerse con técnicas que no contaminen la superficie, con aire libre de humedad, aceite, etc. Se habrá logrado crear en el esmalte irregularidades dentro de las cuales será posible adherir mecánicamente a nivel microscópico el adhesivo. Clínicamente el efecto logrado puede ser constatado al observar el cambio producido en la superficie adamantina, ya que pierde su característico brillo y toma un aspecto blanco mate.1 A partir de 1960 se iniciaron estudios sobre la remineralización. El esmalte acondicionado puede ser remineralizado por la saliva ó por soluciones calcificantes, provocando así la recuperación del esmalte desmineralizado. Las soluciones conteniendo calcio, fosfato e iones de flúor son más eficientes que la saliva, ya que la saliva es variable según el índice de caries.5 Una vez que la superficie tiene microretensiones posee elevada energía superficial, por la limpieza y el carácter iónico de la estructura, el líquido de la resina podrá penetrar en ella y, al endurecerse, podrá quedar adherido mecánicamente a nivel microscópico. La unión al esmalte se debe a la interdigitación directa de la resina entre los prismas del esmalte parcialmente desmineralizados.7 La adhesión alcanzada será suficiente para resistir las fuerzas que se originan durante la contracción de polimerización.3 2. Adhesión a dentina. Siempre que se manipula el esmalte y/o la dentina, se crea sobre la superficie una camada de debris de corte, denominada smear layer ó barrillo dentinario, este fenómeno fue descrito por Boyde y sus colaboradores, en 1963, y resulta en la obstrucción de la luz de los túbulos de la dentina, los restos de material que se encuentran en el interior de los túbulos se denominan smear plugs. FIGURA. 7 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 17 FIGURA.7.- Superficie dentinaria recubierta por la smear layer y el smear plug (SP) obstruyendo la luz del tubulo.4 La smear layer también llamado barro dentinario, aísla el sustrato de la dentina dificultando la interacción de los agentes adhesivos, su espesor varía de 0,5um, según el tipo de instrumento de corte empleado, utilización de refrigeración, velocidad de corte y región de la dentina preparada. Pashley y sus colaboradores comprobaron la capacidad del smear layer de disminuir la permeabilidad de la dentina en aproximadamente un 86%.4 En 1979 Fusayama y sus colaboradores publicaron un estudio en el cual constataron que la utilización de un acondicionamiento con ácido fosfórico al 40% por 30 segundos en el esmalte y la dentina simultáneamente (grabado total), aumentaba significativamente la fuerza de adhesión. Fueron los primeros autores en indicar la utilización clínica rutinaria del acondicionamiento ácido de la dentina, argumentando en su artículo que las reacciones pulpares observadaspor otros autores durante la aplicación del ácido en la dentina, ocurrían a causa de las consecuencias del inadecuado sellado marginal proporcionado por los materiales restauradores de la época. Desarrollaron la hipótesis de que los efectos Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 18 favorables del acondicionamiento ácido de la dentina ocurrían por el entrecruzamiento mecánico de las irregularidades de superficie, formación de los tags y la adhesión química, formando así la capa hibrida, descrita por Nakabayashi en 1982, la cual deberá de impregnar adecuadamente a las fibras de colágeno.4 FIGURAS. 8,9,10,11,12 FIGURA. 8.- Lado izquierdo. Dentina acondicionada mostrando ensanchamiento de las aperturas tubulares.5 FIGURA. 9.- Exposición del colágeno el ensanchamiento de las aperturas tubulares. intracanalicular. La hibridación se da a este nivel.5 FIGURA 10.- A. Cavidad preparada, B. Capa de barrilo disuelta por el ácido fosfórico. C. Eliminación del ácido y de la capa de barrilo disuelta mediante un chorro de agua y aire. D. Formación de la capa hibrida adhesivos dentinarios.3 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 19 FIGURA 11.- Capa de dentina impregnada de resina denominada capa híbrida la cual protege la pulpa.3 FIGURA 12.- Tags de resina.7 Actualmente la adhesión se ha mejorado con los sistemas adhesivos que superan con garantía los 20 MPa en dentina, que siempre ha sido el sustrato dental de más difícil adhesión llegando algunas a alcanzar los 43 a 45 MPa. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 20 La humedad de la dentina es un factor que dificultaba en los primeros años su adhesión, ya que las primeras resinas tenían un carácter hidrofóbico, es por ello que se han desarrollado nuevas técnicas adhesivas que toleran ó que incluso aprovechan la humedad dentinaria, a través de nuevas resinas hidrofílicas. Los sistemas adhesivos son un conjunto de materiales que nos permiten realizar todos los pasos de la adhesión tales como: la preparación de la superficie dental, la adhesión química y micromecánica al diente y que por último se unan también al material restaurador. Es frecuente la utilización de ácidos fuertes tales como el ortofosfórico al 37%, ó ácidos débiles como el cítrico maléico ó la utilización de resinas ácidas como la Phenil-P, MDP que actúan como grabadores en los modernos adhesivos autograbantes. Los activadores son los encargados de desencadenar la reacción en la cascada de la polimerización, siendo los fotoactivadores la canforoquinona ó el PPD y los quimioactivadores como el complejo aminoperóxido, cuando se encuentran asociados ambos tipos de activadores se denomina adhesivo de fraguado dual.5 El relleno inorgánico no aparece en todos los adhesivos, pero quien los tiene asegura reforzar las propiedades mecánicas así como un adecuado grosor de capa, ya que son menos fluidos.4,7 Los adhesivos dentinarios contienen: a) Resinas hidrofílicas (HEMA, GPDM, BPDM, PENTA, TEGDMA, 4-META etc.) para unirse a los tejidos dentales. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 21 b) Resinas hidrofóbicas (Bis-GMA, UEDMA, etc.), para unirse al composite. Tanto las hidrofílicas como las hidrofóbicas se unen generalmente bien entre sí. c) Catalizadores. Fotoiniciadores, como la canforoquinona, para el fraguado por luz, ó bien un complejo de amina peróxido para el fraguado químico. La combinación de ambos permitirá un fraguado dual. d) Estabilizadores. El más común el flúor, así como micropartículas y nanopartículas de relleno. e) Los que no contienen relleno tienen mayor majabilidad ya que al ser menos espesos pueden fluir mejor por la luz de los túbulos y fibrillas de colágeno. Pero tienen mayor contracción de fraguado y menor resistencia estructural que los que contienen micro ó nano-rellenos de partículas inorgánicas.7 A mayor proporción de resinas hidrofóbicas ó a mayor cantidad de relleno inorgánico, obtenemos más uniformidad de la capa de adhesivo y también mayor grosor lo que puede dificultar el asentamiento de prótesis ó endopostes, pero nos brindan cierta elasticidad amortiguadora de la contracción de polimerización, de las fuerzas de masticación y del estrés residual en el interior del composite endurecido. Los solventes que utilizan nuestros adhesivos son: Agua Acetona Etanol Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 22 Los adhesivos disueltos en agua pueden compensar bastante bien el colapso de las fibras de colágeno. Están diseñados para ser aplicados sobre dentina seca. Los resultados con ellos suelen ser más uniformes, aunque consiguen fuerzas de adhesión menores. No conviene aplicarlos con dentina claramente húmeda, pues enseguida aparece el fenómeno de sobremojado (formación de glóbulos en el interior del adhesivo). Pero no hay que olvidar no llegar a alterar los odontoblastos con nuestra jeringa de aire comprimido al querer eliminar la humedad de la dentina. Los adhesivos disueltos en acetona son los más indicados cuando empleamos la técnica de adhesión en húmedo. La acetona es el solvente más eficaz para vehiculizar a la resina adhesiva sustituyendo el agua que humedece la dentina. Esto permite trabajar sin desecar la dentina en ningún momento. Pero hay que tener en cuenta que estos adhesivos pierden fuerza de adhesión al ser aplicados sobre dentina seca, puesto que si bien la desecación es fatal para estos adhesivos, un exceso de agua produce también patrones de adhesión imperfectos (fenómeno de overwet ó “sobremojado”). Y además son muy volátiles. Es muy importante cerrar perfectamente el frasco después de usarlo ya que se evapora fácilmente el solvente y acabaremos empleando un adhesivo con proporciones alteradas al cabo de pocas aplicaciones. El etanol actúa como un solvente de características intermedias entre los dos anteriores. Los adhesivos vehiculizados en etanol pueden ser aplicados sobre dentina húmeda ó seca sin que existan grandes diferencias de resultados. Cuando se emplean sobre dentina húmeda no requieren tanta cantidad de humedad como los adhesivos disueltos en acetona. Son más volátiles que los disueltos en agua pero no tanto como los disueltos en acetona.3,4,7 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 23 Según su agente grabador se clasifican en: No autograbantes Son aquellos que requieren un grabado ácido previo de las estructuras dentales, por lo que es necesario realizar las siguientes indicaciones. a) Aislar correctamente el campo operatorio. La mayoría de los adhesivos, y especialmente los disueltos en acetona obtienen buenos resultados en campos contaminadosincluso con saliva, pero siempre es muy importante trabajar en un campo limpio y controlado, para ello podemos utilizar el dique de goma (aislado total) o con rollos de algodón (aislado relativo) los cuales siguen siendo convenientes para mantener un campo limpio y seco. La contaminación con sangre impide por completo cualquier adhesión. b) Grabar con ácido primero el esmalte. A pesar de que vayamos a realizar un grabado total de esmalte y dentina, el esmalte siempre necesita mayores tiempos de grabado o mayor concentración de ácido que la dentina. Así pues, el tiempo ideal de grabado con ácido ortofosfórico al 30 - 40% es de 15 seg. en el esmalte y de 10 seg. en la dentina. Por lo tanto, empezaremos a aplicar el ácido en el esmalte y seguiremos con la dentina. No debemos empezar a aplicar el ácido en el fondo de la cavidad. c) Lavar con agua. Dispersar delicadamente el agua con la jeringa de aire. Dejar seca, sólo húmeda ó más bien mojada la dentina, depende como hemos visto, del solvente del adhesivo que vayamos a emplear. La “inyección” de aire en los túbulos dentinarios abiertos es una de las posibles causas de sensibilidad postoperatorias. Conviene ser muy Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 24 cuidadosos en este extremo y, debido a esto, probablemente, la adhesión a dentina húmeda resulta menos sensibilizante. d) Aplicar la resina hidrofílica de imprimación (el primer) con generosidad. Cuanta más cantidad y especialmente, cuanto más tiempo lo dejemos actuar, mejor. Las casas comerciales suelen recomendar de 10 a 30 segundos de aplicación como tiempo prudencial de espera en clínica, pero lo cierto es que cuanto más tiempo permanezca en la cavidad (antes de soplar con la jeringa de aire y eliminar el solvente), mayor penetración tendremos del adhesivo, y por lo tanto, conseguiremos mejor sellado. e) Secar con aire suave. Es esencial evaporar todo el solvente (el agua costará más que la acetona), y por lo tanto conviene secar bien con aire, pero debemos actuar con cuidado. Hay que aplicarlo, aproximadamente a una distancia de 20cm. Proporcionándole una brisa consistente y desecadora. Un chorro de aire violento desplazaría a la resina y crearía una capa irregular o dejaría vacíos. Una corriente de aire insuficiente no evaporaría todo el solvente. Y es muy importante evaporarlo totalmente. Así que, una vez completamente seco el campo operatorio (no hemos de observar desplazamiento de fluido sobre la superficie dentinaria), hemos de comprobar visualmente el brillo del adhesivo uniformemente distribuido por toda la cavidad. Y por último se fotocura.7 Autograbantes. Los adhesivos autograbantes están compuestos de un primer ácido, que al ser aplicado sobre la dentina tallada disuelve el barrillo dentinario, y graba la dentina, al mismo tiempo que la impregna de resina, creando una capa híbrida de 1 a 1,5 um, elimina el problema de tener que decidir entre dejar la dentina seca ó húmeda. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 25 Estos adhesivos se aplican siempre sobre la dentina seca y no grabada, puesto que no se ha eliminado el barrillo dentinario antes de su aplicación, corremos menos riesgo de desecar en exceso la dentina o de introducir aire en los túbulos dentinarios abiertos y lesionar los odontoblastos. Además no existe el peligro de producir el lamentable colapso de las fibras de colágeno, ni el relleno incompleto de las zonas desmineralizadas, puesto que se impregna a la vez que se descalcifica. Por todo ello, son adhesivos con los que es muy difícil encontrarse una sensibilidad postoperatoria en casos normales. Son mucho menos vulnerables a errores en la técnica de aplicación. No obstante también tienen inconvenientes. Por un lado no eliminamos por completo la capa de barrillo dentinario y por lo tanto no podemos desinfectar tan bien la superficie de la dentina. Además, el barro dentinario disuelto pasa a formar parte de la estructura del adhesivo, y aunque esto no parece representar ningún inconveniente clínico, los adhesivos auto-grabantes son los que mejor se unen a la dentina profunda, y se unen mejor a la dentina que al esmalte, los adhesivos que actúan como autograbantes gracias a la acidez de las resinas hidrofílicas de imprimación, el MDP ó el Phenil-P, por otro lado, el grupo de los adhesivos que incluyen en su composición ácidos puros tradicionales como el fosfórico, ó el maleico, etc, y resinas hidrofílicas normales, mezclados entre sí. Según algunos autores, este grupo trata más eficazmente el esmalte pues acidifican los primers hasta un pH de 1. Según otros autores hay que comprobar si la posible hidrólisis de la fracción ácida puede perjudicar la adhesión. Respecto al resto de características (grosor de capa, tipo de fraguado, etc) se comportan como el resto de los adhesivos, en cuanto a la forma de uso, conviene destacar la importancia de aplicar el primer como mínimo 30 segundos, lo ideal es colocar el primer autograbante, sin Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 26 ejercer presión sobre el esmalte y sí sobre la dentina, puesto que un adhesivo autograbante no se adherirá bien a una superficie de esmalte no tallado, conviene pulir meticulosamente los márgenes del composite una vez terminada la restauración, pues si quedan extensiones de composite más allá de los límites cavitarios podemos encontrarnos una desagradable decoloración marginal al poco tiempo. Una ventaja de los adhesivos autograbantes, es que en caso de no poder colocar el dique de goma y vernos obligados a realizar un aislamiento relativo, minimizan el riesgo de contaminación del campo, pues al no tener que lavar el ácido, no es necesario cambiar los algodones en ningún momento y además, se acelera el proceso. Un inconveniente es que no podemos controlar la calidad del grabado sobre el esmalte tallado, ni siquiera constatar su aspecto más o menos .escarchado, signo de un grabado adecuado. Si nos encontramos ante un caso en que prácticamente toda la cavidad está compuesta por dentina profunda, quizás será mejor escoger un adhesivo autograbante, y si se trata de una cavidad con acceso difícil para la luz será mejor escoger un adhesivo dual. Así pues, ningún material es el ideal en todas las situaciones y nos conviene saber qué adhesivo usar y cómo usarlo, según el caso clínico a tratar, para que nuestra adhesión sea óptima.3,9 Según el sistema de activadores se clasifican en: Fotopolimerizables. Los adhesivos fotopolimerizables son los más indicados para los casos habituales con composites fotopolimerizables, que son la inmensa mayoría, como la canforoquinona, que es el activador para el fraguado - por luz en todo tipo de restauraciones donde tengamos buen acceso con la lámpara. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 27 Pero no conviene emplearlos en lugares de difícil acceso para la luz ni bajo composites de fraguado químico. Por razones similares, no debemos emplear adhesivos de fraguado químico bajo composites fotopolimerizables. Auto ó quimiopolimerizables. Son aquellos por la adición de sustancias tales como un complejo de amina peróxido para el fraguado químico. Duales. Los adhesivosduales permiten la unión a resinas de fraguado químico o por luz, pero, para funcionar correctamente requieren ambos tipos de fraguado y no uno de los dos exclusivamente. Esto quiere decir que, por un lado, es conveniente aplicarles la luz incluso en accesos difíciles y por otro, que si los empleamos como adhesivos fotopolimerizables no obtienen su máxima fuerza hasta pasados unos minutos (durante los que se completa la parte de fraguado químico). Es importante usar lámparas halógenas de 400 a 600 nm.4,5,7,10 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 28 CAPÍTULO IV. HISTORIA DE LOS ADHESIVOS DENTINARIOS 1. Adhesivos dentinarios de primera generación. En 1951 Hagger químico suizo desarrolló el ácido glicerofosfórico dimetacrilato (GPDM) uno de los primeros adhesivos comercializados fue el sevrition, Sin embargo debido a la naturaleza hidrofóbica del adhesivo, la hidrólisis no permitía la manutención duradera de junta adhesiva cuyos valores de resistencia adherente no superaban los 3 MPa. El éxito de Bonocore con la unión de la resina al esmalte ácidamente acondicionado le llevó a probar el mismo procedimiento en la dentina, pero no tuvo éxito debido a las pobres características de humedad de las resinas que estaban disponibles en aquel momento, y la falta de conocimiento de la dentina como un sustrato de adhesión. FIGURA. 13 FIGURA. 13.- Ejemplo de agente de unión de primera generación. Resina líquida Silar. 5 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 29 En 1965 Bowen propuso el adhesivo dentinario, un N-fenil-glicina-glicidil- metacrilato (NPGGMA) que se unía al diente mediante una molécula bifuncional, donde un extremo podía unirse con la dentina y la otra con la resina. Clínicamente más del 50% de las restauraciones se desprendían en seis meses.3,4,5,11 2. Adhesivos dentinarios de segunda generación. Fueron indicados para aplicación directa al smear layer. Se trataba de materiales que contenían éster fosfato y poliuretanos asociados a los monómeros ya conocidos como el Bis-GMA, UDMA (Uretano dimetacrilato) y HMA (2-Hidroxietil metacrilato), todavía dentro de la filosofía de la conexión química entre el adhesivo y la dentina. La base éster fosfato de los agentes de unión hacía suponer la existencia de una reacción química entre los grupos fosfato y el calcio de la dentina. El uretano/isocianato tenía como objetivo formar una unión con los grupos hidroxilo en las fases orgánica e inorgánica de la dentina. Watanabe y sus colaboradores argumentaron que tales adhesivos penetraban muy poco en la superficie húmeda y porosa del smear layer, acelerando así el desarrollo de sistemas adhesivos que la removieran parcial ó totalmente, evitando estas limitaciones. FIGURA. 14 FIGURA. 14.- Ejemplo de agente de unión “sellantes” de esmalte de segunda generación. 5 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 30 Por ser estas resinas relativamente hidrófobas, pudiendo no penetrar en las porosidades llenas de agua. Esos sistemas adhesivos penetraban una resistencia a las deformaciones de 5 a 7 Mpa.3,4,5,11 3. Adhesivos dentinarios de tercera generación. Se caracterizaban en actuar en mayor ó menor grado, sobre el smear layer para que fuera facilitada la penetración de monómeros resinosos bifuncionales, buscaban una unión de naturaleza química a los componentes de la hidroxiapatita ó del colágeno. Estos sistemas introdujeron como innovación los primers hidrofílicos ó promotores de adhesión que eran aplicados previamente al componente adhesivo, procurando preparar la dentina, removiendo el smear layer. Contenían un acondicionador dentinario compuesto de EDTA al 17%, era aplicado sobre la preparación y, después del lavado con agua, el smear layer era removido para que el primer, una solución acuosa de HEMA al 35 % más un 5% de glutaraldehído, entrara en contacto directo con la dentina. En general los primers de estos sistemas eran soluciones acidificadas llamados SCOTCHPREP, compuestos por una solución acuosa de ácido maleico al 25% y HEMA al 55%. De esta forma, cuando el primer era aplicado sobre la superficie dentinaria ocurría una desmineralización parcial del smear layer que enseguida era infiltrada por la solución de HEMA. Valores superiores a los 10 MPa, considerados aceptables en términos de retentividad en situaciones clínicas. En 1982 Nakabayashi y sus colaboradores anunciaron un nuevo mecanismo de adhesión, acondicionaron la superficie de la dentina con ácido cítrico al 10% y al 3% de clorato de hierro durante 30 segundos, lavándola con agua. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 31 Este procedimiento removió el smear layer y a los smear plugs dejando expuesta la red de fibras colágena de la dentina intertubular. Los túbulos tuvieron una disolución más intensa que la dentina peritubular, que es más mineralizada. Fue aplicado un primer a base del monómero hidrofílico 4-META-MMA/TBB-O, que tenía como solvente la acetona. Estos monómeros penetraron por los espacios nanométricos por entre las fibras colágenas en el interior de los túbulos dentinarios. La próxima fase fue la aplicación del adhesivo a base de resinas hidrofóbicas, recibiendo la fotopolimerización. Fue observado, de esa manera, la formación de una camada mixta de resina y colágeno dentinario, que fue denominada camada híbrida. Los monómeros que penetraron en los túbulos formaron las estructuras conocidas como tags de resina sellando completamente la dentina. Este mecanismo de adhesión se busca en el entrelazado micromecánico del adhesivo con el colágeno dentinario y túbulos, no habiendo sido comprobado ningún tipo de conexión química. FIGURA.15 FIGURA. 15.- Agente de unión de tercera generación. 5 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 32 El concepto de acondicionamiento total propuesto por Fusayama y sus colaboradores en 1979 aliando a la hibridación de la dentina propuesta por Nakabayashi y sus colaboradores en 1982, constituyeron la base de los modernos sistemas adhesivos dentinarios.3,4,5,11 4. Adhesivos dentinarios de cuarta generación. Goncalves y sus colaboradores encontraron valores de hasta 25 MPa con los adhesivos de cuarta generación y gran incidencia de fracturas cohesivas. Pruebas de laboratorio de microtensión, actualmente empezaron a divulgar valores superiores a los 30 MPa. Los sistemas de cuarta generación están compuestos fundamentalmente de tres elementos. a).- Acondicionador.- solución compuesta de ácido fosfórico, maléico ó cítrico, utilizado para remover el smear layer y desmineralizar superficialmente la dentina, gel espesado por silica ó polímeros solubles, siendo lavado después de la aplicación. b).- Primer.- Solución compuesta por monómeros hidrofílicos disueltos en solventes orgánicos como acetona, etanol ó agua a los que se han adicionado fotoiniciadores. Se utiliza para impregnar la red de fibras colágena expuestas, formando la camada híbrida. La acetonay el etanol, debido a sus características volátiles, pueden eliminar el agua de la superficie dentinaria y llevar los monómeros dentro de la red colágena, impregnándola. c).- Adhesivo ò bond.- Compuesto por una mezcla de monómeros hidrofóbicos hidrofílicos y fotoiniciadores. Tiene como objeto hacer la conexión entre el colágeno impregnado y el material restaurador resinoso en utilización. Es muy importante mencionar que eran fotopolimerizables.3,4,5,11 FIGURA.16 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 33 FIGURA. 16.- Sistema Scotch Bond Multi-purpose ácido maleico al 10%, precursor y adhesivo). 5 5. Adhesivos dentinarios de quinta generación. Estos materiales se adhieren bien al esmalte, la dentina, a la cerámica y a los metales, pero lo más importante es que se caracterizan por tener un sólo componente en un sólo frasco. No hay mezclado, y por lo tanto menos posibilidades de error. La fuerza de retención a la dentina está en el rango de 20 a 25 MPa y más, adecuada para todos los procedimientos dentales (excepto en conjunción con cementos de resina autocurable y de resinas compuestas autocurables). Los agentes de unión de la Quinta "generación" son fáciles de usar y de resultados predecibles, son los adhesivos más populares en la actualidad. Además hay poco riesgo de sensibilidad a la técnica en un material que se aplica directamente a la superficie preparada del diente. La sensibilidad post operatoria ha sido también reducida sensiblemente.3,4,5,11 FIGURA. 17 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 34 FIGURA. 17.- Sistema PAAMA. Adhesivo y precursor.(SDI). 5 6. Adhesivos dentinarios de sexta generación. Los dentistas y los investigadores están tratando de eliminar el paso del grabado ácido, ó de incluirlo químicamente dentro de alguno de los otros pasos. La 6a generación de adhesivos no requiere grabado, al menos en la superficie de la dentina. Si bien esta “generación" no está aceptada universalmente, hay un número de adhesivos dentales presentados en el año 2000 en adelante, que están diseñados específicamente para eliminar el paso de grabado. Estos productos tienen un acondicionador de la dentina entre sus componentes; el tratamiento ácido de la dentina se autolimita y los productos del proceso se incorporan permanentemente a la interfase restauración-diente. Algunos investigadores han planteado dudas sobre la calidad de la unión con el paso del tiempo en boca. Lo interesante es que la adhesión a la dentina (18 a 23 MPa) se sostiene con el transcurso del tiempo, mientras que la adhesión al esmalte no grabado ni preparado es la que está en entredicho. Además, los múltiples componentes y múltiples pasos en las varias técnicas de la 6º "generación" pueden causar confusión y conducir a error. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 35 También se ha expresado preocupación sobre la eficacia y prognosis de varios procedimientos innovadores de mezcla.3,4,5,11 FIGURA. 18 FIGURA. 18.- Single Bond Adhesivo de sexta generación. 5 7. Adhesivos dentinarios de séptima generación. Un nuevo sistema simplificado de adhesión recientemente introducido al mercado es el primer representante de la 7a generación de materiales adhesivos. Así como los materiales de unión de la 6º "generación" dieron el salto de los sistemas previos multicomponentes hacia el más racional de un solo frasco fácil de usar, la 7º "generación”, simplifica la multitud de materiales de la 6º "generación" reduciéndolos a un sistema de un sólo componente y un sólo frasco. Tanto los adhesivos de la 6º como los de la 7º "generación" ofrecen el autograbado y el autoiniciador para los dentistas que buscan procedimientos perfeccionados, con baja reacción a variaciones en la técnica y poca o ninguna sensibilidad post-operatoria. La reciente introducción de los llamados adhesivos auto-grabadores ha sido recibida con gran entusiasmo y hay varias razones para ello. La más importante parece ser la facilidad de uso de estos productos. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 36 Muchos clínicos han visto a los adhesivos auto-grabadores como materiales que pueden grabar la dentina y el esmalte en una sola aplicación, y también los perciben como sistemas con los que pueden aplicar el iniciador en el mismo paso. La segunda razón para la rápida aceptación de estos materiales puede estar relacionada con la sensibilidad postoperatoria que se les atribuye, que es poca o nula. Estos dos factores juntos han impulsado a muchos odontólogos a dejar sus sistemas tradicionales para adoptar este modo de adhesión a las estructuras dentales que perciben como mejor, más rápido y más fácil de aplicar. La ventaja inherente de los agentes de adhesión auto-grabadores es que graban y depositan el iniciador al mismo tiempo. Con este procedimiento es muy posible que se eviten los vacíos en las zonas donde la sustancia inorgánica ha sido retirada. En consecuencia, la posibilidad de que haya una reducción a largo plazo de la fuerza de unión se disminuye considerablemente. Más aún, la sensibilidad a las variaciones en la aplicación de la técnica se reduce al eliminar el número de pasos requeridos para adherir las resinas compuestas y cementos resinosos a la superficie de la dentina.3,4,5,11 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 37 CAPÍTULO V. GENERALIDADES DE LOS AGENTES CEMENTANTES. Un cemento es una sustancia que sirve para unir, pegar, adherir dos cosas. En Odontología para realizar la cementación final se utilizan cementos tradicionales como el fosfato de zinc, ionómero de vidrio y los cementos resinosos asociados a sistemas adhesivos. Los agentes cementantes deben rellenar la interfase entre el diente preparado (soporte) y la restauración (retenedor), evitando que esta se llene de bacterias y, consecuentemente, lleve a la degradación del soporte. Por lo tanto un agente cementante ideal debería tener características de resistencia y ser insolubles en los fluidos orales. Los mecanismos de retención de una restauración sobre un diente preparado pueden ser divididos en unión mecánica, micromecánica y adherencia molecular.11 Como unión mecánica se encuentra el cemento fosfato de zinc que no presenta adherencia molecular, fijando la restauración por introducirse en pequeñas irregularidades de la superficie del diente y de la restauración. La preparación dental correcta con paredes opuestas aproximadamente paralelas, que imposibilitan la retirada de la restauración sin la deformación de las proyecciones de cementos introducidas en la superficie preparada, se torna un gran aliado cuando se utilizan cementos que actúan solamente con retención mecánica, en cambio la adhesión química puede resistir a la separación de la interfase, mejorando, de esa manera, la retención. Neevia docConverter 5.1UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 38 En la unión micromecánica podemos mencionar a los cementos resinosos que presentan una resistencia a la tensión, variando entre los 30 y 50 MPa (cinco veces mayor a la del fosfato de zinc) y que cuando son utilizados sobre una superficie irregular (con depresiones) pueden crear una unión micromecánica eficaz, producida por el acondicionamiento ácido tanto del sustrato (diente) y el interior del material restaurador ya sea metal ó cerámico. . Propiedades de los agentes cementantes. Un agente de cementación final debería presentar un conjunto de características para que pudiese ser considerado un agente ideal. Ser biocompatible Tener una buena adhesión entre diferentes estructuras. Tener un adecuado grosor de película Viscosidad Ser insoluble frente a los fluidos orales Poseer propiedades bactericidas Presentar resistencia a rupturas para prevenir el desplazamiento como resultado de fallos adhesivos ó cohesivos, Presentar sellado marginal adecuado Poseer alta resistencia a la tracción y compresión Tiempos adecuados de trabajo y fraguado Ser radiopaco Y por último tener propiedades ópticas. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 39 2. Biocampatibilidad. Según Lewis y sus colaboradores las alergias producidas por los agentes cementantes tienen una incidencia muy baja. Histológicamente parecen causar pequeñas respuestas pulpares particularmente si la dentina remanente excede el espesor de 1mm. A continuación se describen las características más importantes de los agentes cementantes.4,6,12,14 3. Adhesión. Consideran que el fenómeno de adhesión es el principal factor para la reducción de las microfiltraciones. Los cementos resinosos adhesivos han demostrado un aumento de retención, así como mayor resistencia a la ruptura cuando se compararon con los cementos tradicionales.12,13 4. Espesor de película. El espesor de película del agente cementante pude interferir directamente en el éxito clínico de la restauración, pues la cantidad de cemento retenido en la interface diente restauración, así como la adaptación cervical de la corona hace que se produzcan problemas de asentamiento, provocando problemas oclusales, exposición del cemento , haciendo que la restauración sea más propensa a la filtración, por lo que los diversos tipos de cementos requieren un espesores adecuado para garantizar un óptimo asentamiento y un buen sellado para prevenir la microfiltración. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 40 5. Solubilidad. La solubilidad frente a los fluidos debería ser baja ó nula, pues los cementos están continuamente expuestos a una variedad de ácidos, como los producidos por microorganismos, por la degradación de alimentos y las continuas fluctuaciones del pH y de la temperatura. La solubilidad de los cementos en el agua parecen no reflejar la solubilidad en la cavidad oral. Con excepción de los cementos resinosos, considerados virtualmente insolubles a los fluidos orales. 6. Microfiltración y propiedades antibacterianas. Un agente cementante ideal debería ser resistente a la microfiltración, ya que la penetración de microorganismos alrededor de las restauraciones está directamente relacionada con diversas respuestas pulpares y, consecuentemente, con la reducción de longevidad. Los cementos con flúor en su composición presentan efecto anticariogénico, aspecto importante en la cementación de prótesis con alto riesgo de caries. 7. Resistencia de unión. Un cemento ideal debería tener propiedades mecánicas suficientes para resistir las fuerzas funcionales, rupturas y fatiga por estrés. Algunas propiedades mecánicas presentadas por los cementos para cementación final, como el modulo de elasticidad, la deformación y la resistencia de unión bajo fuerzas de tracción y compresión. 8. Radiopacidad. La radiopacidad es una propiedad que debe buscarse en los agentes de cementación, permitiendo, de esta manera, que el clínico observe a través Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 41 de el exámen radiográfico la línea de cementación y la presencia de caries recurrentes ó excesos marginales del cemento. Es deseable que los cementos resinosos tengan valores de radiopacidad mayores que la dentina y similares ó mayores que el esmalte.4,6,12,13,14 9. Propiedades estéticas. Las propiedades estéticas de los agentes de cementación poseen una considerable importancia con el aumento de traslucidez demostrada por los materiales restauradores cerámicos y de polímero de vidrio. De esta manera, los estuches para cementación que presentan pastas hidrosolubles para el ensayo del color del agente cementante facilitan la opción del color del cemento, así como permiten cambios por la utilización de colorantes, tintes y opacificadores. La estabilidad del color de los cementos es un factor que debe ser considerado; el acelerador amina presente en los cementos duales puede llevar a un cambio cromático a lo largo del tiempo. Por esta razón se utilizan los cementos fotopolimerizables para carillas y coronas libres de metal en dientes anteriores, pues estos presentan mayor estabilidad de color, a pesar de que estos cambios cromáticos no son siempre perceptibles clínicamente.4,6,12,13,14 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 42 CAPÍTULO VI. AGENTES PARA LA CEMENTACIÓN FINAL. Hoy en día la estética es muy importante, este hecho hace que las restauraciones libres de metal tengan la preferencia, sin embargo es importante destacar que el oro por ejemplo, restauraciones de metal – porcelana, incrustaciones, por mencionar algunas, siguen siendo excelentes materiales restauradores y para su colocación en boca se siguen utilizando cementos como el fosfato de zinc ó ionómeros de vidrio, los cuales brindan numerosas ventajas y siguen siendo vigentes.4 Actualmente encontramos seis tipos de agentes cementantes comercialmente disponibles:1,2,4,5,9,12,13,14 Cemento de fosfato de zinc Cemento de policarboxilato de zinc Cemento de ionómero de vidrio Cemento de ionómero de vidrio modificado por resina (híbrido) Cemento resinoso Cemento de resina modificado por poliácido (compómero) 1. Cemento de fosfato de zinc El cemento de fosfato de zinc es utilizado en la Odontología hace más de 90 años, lo rige la norma No. 96 de la ADA. Es obtenido a través de una reacción ácido – base iniciada a través de la mezcla del polvo (compuesto por el 90% de óxido de zinc y el 10% del óxido de magnesio), cuanto menor sea la partícula del polvo más rápido será el fraguado del cemento. El líquido contiene en esencia ácido fosfórico, agua, fosfato de Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 43 aluminio, y en algunos casos fosfato de zinc. Se agregan sales metálicas para reducir la velocidad de reacción del líquido con el polvo. Su pH es de 3,5 en el momento de la cementación y su uso fue muy censurado porcontribuir a la irritación pulpar. La cementación de la restauración debe ser realizada bajo presión constante, por poseer un módulo de elasticidad de 13GPa, permitiendo su utilización en áreas de gran esfuerzo masticatorio y en prótesis parciales fijas extensas. El cemento de fosfato de zinc no presenta adhesión química a ningún substrato, promoviendo solamente retención mecánica. Una ventaja de este cemento es su estabilidad estructural a largo plazo. Su indicación es para cementación de coronas y prótesis parciales fijas, totalmente metálicas y cerámicas de alúmina (In Ceram Alúmina, In- Ceram Zirconio, Procera All-Ceram y Empress 2).4,6,12,13,14,15 FIGURA 19 FIGURA 19.- Cemento de fosfato de zinc/Lee Smith.4 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 44 2. Cemento de Policarboxilato de zinc. Este cemento es utilizado desde la década de los 60, proviene de una reacción ácido – base, que ocurre cuando el polvo del óxido de zinc, fluoruro estañoso, el cual cambia el tiempo de fraguado, mejorando así las propiedades de manipulación, aumentando también la resistencia, y el de magnesio son rápidamente incorporados en una solución viscosa de ácido poliacrílico, la concentración de ácido varía, pero está alrededor del 40%. Es un cemento adhesivo a las estructuras dentales, a través de la reacción de quelación entre los grupos carboxílicos libres del ácido al calcio de las superficies de la dentina y del esmalte. Posee baja resistencia a la compresión respecto al fosfato de zinc, no siendo indicada para la cementación de prótesis parciales fijas en regiones con grandes esfuerzos masticatorios. Presenta adecuada biocompatibilidad con la pulpa dental debido a su rápida estabilización de pH ó por falta de penetración intratubular de las grandes y poco disociadas moléculas del ácido poliacrílico, es más viscoso que el fosfato de zinc, una película de espesor de 25 um ó menos. 4,6,12,13,14,15 FIGURA 20 FIGURA 20 .- Cemento de policarboxilato de zinc/Durelon (ESPE).4 Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 45 Esta indicado para coronas unitarias en dientes anteriores con perdida de retención y sensibilidad dental, son poco utilizados para cementaciones finales por presentar baja resistencia a la compresión, deficiente sellado marginal y baja rigidez después de fraguado. 3. Cemento de ionómero de vidrio. Es descendiente del cemento de silicato y cemento de policarboxilato de zinc, siendo introducido como agente cementante en el comienzo de los años setenta. El líquido es una solución acuosa del ácido polialcenoico, proviene de una reacción ácido – base entre partículas de vidrio de fluorosilicato de aluminio y un líquido compuesto por polímeros del ácido polialcenoico incluyendo los ácidos itacónico, maleico y tricarboxílico. Posee adhesión a las estructuras dentales por la formación de enlaces iónicos en la interfase diente – cemento, como resultado de la quelación de los grupos carboxilo del ácido con el ión calcio y/o fosfato con la apatita de esmalte y dentina presenta resistencia a la compresión superior al cemento de fosfato de zinc. El flúor es un componente importante del polvo de los cementos ionómericos, mejora las características de trabajo y aumenta la resistencia del cemento así como su liberación para el medio bucal, confiriéndole la propiedad anticoriogénica al material. Una desventaja de este cemento es su alta solubilidad y degradación marginal si es expuesta a humedad y saliva durante el periodo de su fraguado inicial esta solubilidad, permite la liberación de flúor, permitiendo una acción cariostática del material. Su éxito clínico depende de la rápida protección ofrecida contra la hidratación y la deshidratación. Por esto el cemento que queda en los márgenes de la corona debe ser protegido por una capa de vaselina ó de barniz. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 46 Están indicados en la cementación de coronas y prótesis parciales fijas con el In – Ceram Alumina, Spinell y Zirconio, Empress 2 y Procera. FIGURA 21 FIGURA 21.- Cemento de ionómero vítreo convencional/Fuji.4 4. Cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. La reacción ácido – base del cemento de ionómero de vidrio se cambia en presencia de grupos metacrilato y por fotoiniciadores ó por radicales libres iniciadores de polimerización química de unidades metacrilato, siendo, denominados ionómeros de vidrio híbridos ó modificados por resina, son más resistentes a la acción del agua durante el fraguado del material, presentando menor solubilidad. Por lo tanto, mantiene la adhesividad a las estructuras dentales, adhiriendo también a las resinas compuestas. La liberación del flúor es semejante a los ionómeros convencionales, poseyendo potencial cariostático. La mayor ventaja a estos cementos es la facilidad de manipulación y utilización, además de su adecuado espesor de cementación, ya que poseen resistencia tensional diametral y compresiva supriores al fosfato de zinc, policarboxilato y algunos ionómeros convencionales, pero menor Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 47 que las resinas compuestas. Sin embargo, No se recomienda para cementación de restauraciones totalmente cerámicas (tipo feldespáticas), pues su expansión tardía podría ocasionar rupturas en las restauraciones. Su utilización es indicada para coronas y prótesis parciales fijas en cerómeros TARGIS / VECTRIS Ó CERÁMICAS Empress 2, In – Ceram en general y Procera. FIGURA 22 FIGURA 22.- Cemento de ionómero de vidrio modificado por resina: Prptec-Cem (Vivadent).4 5. Resina cambiada por Poliácido (compómeros). Los compómeros presentan mayor cantidad de resina compuesta y mucho menor de ionómero de vidrio son también denominadas resinas compuestas ionómero-modificadas. La única marca comercial disponible en el mercado es el Dyract – Cem, originado del Dyract (Dentsply). Por ser una novedad necesita más investigaciones para evaluar su desempeño clínico. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 48 6. Cemento resinoso. Los cementos resinosos son materiales compuestos, constituidos por una matriz de resina con cargas inorgánicas tratadas con silano (Bis-GMA ó el metacrilato de uretano) y por un excipiente constituido de partículas inorgánicas pequeñas. Difieren de los materiales restauradores compuestos sobre todo por el menor contenido de excipiente y por la menor viscosidad. Son casi insolubles y mucho más potentes que los agentes convencionales. Su gran resistencia a tensiones es lo que los hace útiles cuando se desea la unión micromecánica de coronas cerámicas acondicionadas por ácidos. FIGURA 23 FIGURA 23.- Cemento resinoso Relyx ARC (3M).4 Su polimerización puede ocurrir a través de mecanismos de iniciación química, fotopolimerización, ó la mezcla de ambos. Están disponibles en diferentes colores y opacidades y su formulación químicapermite su adhesión o diversos sustratos dentales, alta resistencia, insolubilidad en medio oral y su potencial para mimetizar los colores, hace de los cementos de resina compuesta el cemento elegido para restauraciones estéticas libres de metal. Son útiles en situaciones donde las formas de Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 49 retención y resistencia adecuadas de las preparaciones dentales fueron perdidas, no obstante, su técnica de trabajo es bastante sensible requiriendo especial cuidado del profesional con las múltiples etapas para su utilización. 4,6,12,13,14,15 Sus principales características se mencionaran más detalladamente en el siguiente capítulo. Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 50 CAPÍTULO VII CEMENTOS RESINOSOS. Los cementos a base de resina surgen gracias a que Bowen descubre una nueva molécula monomérica la cual denominó, bisfenol A-glicidil metacrilato (bis – GMA), la cual compone la fase orgánica de los famosos composites. A las partículas de relleno (fase inorgánica), las trató con un compuesto orgánico de silicio: el vinil silano, que forma la llamada fase de acoplamiento, y que permitió que la fase orgánica e inorgánica, se uniesen. Estas tres fases constituyen la base de la cual parte el acelerado desarrollo de los composites.4,9 Según el tipo de monómero que compone la matriz se clasifican en: bis – GMA. Bisfenol –glicidil metacrilato. Posee un grupo activo a cada extreme de la cadena. Como características se cuenta su viscosidad. DMU o UDMA. Dimetacrilato de uretano. Es una cadena más larga que la anterior, más fluido y pegajoso, y con mejores propiedades ópticas. Mixtas. Corresponden a aquellos composites que en su composición combinan distintos tipos de monómeros, con el objetivo de mejorar algunas propiedades del material. Los monómeros que las componen pueden ser bis – GMA, UDMA y / o TEGDMA, en distintas proporciones. Al combinar estos monómeros, se puede obtener una consistencia que otorga mejor manipulación y mejores propiedades ópticas. 4,9 1. Composición. El desenvolvimiento de la resina compuesta asociada a la técnica del acondicionamiento ácido para unir materiales resinosos al esmalte y Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 51 dentina propició una variedad de cementos a base de resina así, la composición de la mayoría de los modernos cementos resinosos es similar a la de las resinas compuestas usadas como material restaurador, en el cual la base es el sistema monomérico BIS-GMA (Bisfenol A – metacrilato de glicidina) o UEDMA (uretano dimetacrilato) combinado con otros monómeros de menor peso molecular como el TEGDMA (trietinol glicol dimetacrilato). La adopción funcional de hidrófilos en los cuales están incluidos los sistemas organofosfanatos, hidroxietil metacrilato (HEMA) y 4-META (4-metacriloxietil trimelitano anhidro), modifico la composición orgánica del cemento resinoso en relación a las resinas compuestas y, todavía, propicio la posibilidad de unión con la superficie de la dentina, que frecuentemente queda expuesta en la mayoría de los dientes preparados. La resina aglutinante se combina con partículas cerámicas y silica coloidal. Las partículas inorgánicas se presentan en las formas angulares, esféricas y redondeadas, contenido y peso con variación entre 36 a 77%, el diámetro varía entre 10 y 15 nm, dependiendo del producto. La composición es similar a la resina compuesta. La diferencia esta en el menor porcentual volumétrico de partículas que se incorporan en la resina aglutinante con el objetivo de adecuar la viscosidad del material a las condiciones específicas deseables para la función del cemento resinoso. Los cementos resinosos son ofrecidos en la forma de líquidos viscosos, dos pastas ó polvo y líquido en los materiales presentados en la forma de polvo y líquido, el contenido del polvo es generalmente formado por partículas vítreas mezcladas con polímeros en polvo y el peróxido de benzoilo como iniciador. El líquido contiene, además de la mezcla del Bis GMA y/o otros monómeros dimetacrilatos, una amina activadora de la reacción de polimerización. Algunos materiales traen también en la composición Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 52 monómeros con grupos potencialmente adhesivos, como fosfatos ó carboxilos similares a aquellos encontrados en los agentes adhesivos de la dentina. 1,5,9,15 2. Reacción de polimerización. Los cementos resinosos pueden ser clasificados en: Autopolimerizados Polimerizados por la emisión de luz visible y Polimerización iniciada por reacción química y por luz visible (reacción dual). Los cementos que tienen una reacción de polimerización dual, los monómeros fotoiniciadores como las cetonas aromáticas (canforoquinonas) y aminas promotoras de la reacción de polimerización, están presentes como una forma adicional de la reacción química. Los cementos que poseen reacción de polimerización iniciada por componentes químicos (peróxido de benzoilo) y por la emisión de la luz visible, denominados sistemas de activación doble (dual), son preferidos en los procedimientos técnicos de cementación de prótesis porque consiguen una rápida solidificación del cemento asociados al proceso químico de polimerización desencadenado por la emisión de luz visible. Estos cementos resinosos se recomiendan para el uso debajo de restauraciones opacas ó espesas para obtención de una polimerización más completa en áreas de restauración que no podrían ser polimerizadas eficazmente solamente por irradiación de la luz visible.4,15 3. Manipulación. Los cementos presentados bajo la forma de polvo y líquido, carecen de una correcta proporción de los componentes. El líquido debe ser Neevia docConverter 5.1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 53 adicionado al polvo y mezclado cuidadosamente para evitar la incorporación de burbujas de aire y la mezcla debe ser utilizada Inmediatamente porque el tiempo de trabajo es corto, Cuando el cemento se presenta en el sistema de dos pastas, la proporción usual se hace en cantidades iguales (1:1) de las dos pastas dispensadas en una placa de manipulación y mezcladas por 30 segundos. Una rápida y completa mezcla minimiza la inclusión de burbujas. El uso de la mezcla también debe ser inmediata y los excesos del material removidos en la fase gomosa para que no se críen fallos en los márgenes de la restauración.1,6 4. Propiedades. Las propiedades físicas de los cementos resinosos son determinadas por el tipo, distribución y contenido de la partícula inorgánica. Actualmente, la mayoría de los cementos resinosos son caracterizados por el gran volumen de carga y presentan propiedades comparables a las resinas acrílicas auto-polimerizables. Las propiedades físicas también sufren influencia del grado de conversión de los monómeros en polímeros. Como en las resinas compuestas, la conversión de los monómeros es incompleta, aunque sea en estupendas condiciones de polimerización. En el caso
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