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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO O.D. “ANALGESIA OBSTETRICA CON ROPIVACAINA COMPARADA CON BUPIVACAINA” TESIS DE POSTGRADO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANESTESIA P R E S E N T A : DR. RODRIGO RODRIGUEZ AROCHE ASESOR DE TESIS: DRA MA. MONICA GALLEGOS ALLIER MEDICO ANESTESIOLOGO, SERVICIO DE ANESTESIA HGM MEXICO D.F. 2004 - 2007 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO UNIDAD DE ANESTESIA “ANALGESIA OBSTETRICA CON ROPIVACAINA COMPARADA CON BUPIVACAINA” Tesis de postgrado que para obtener el Diploma de: ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA Presenta: DR. RODRIGO RODRIGUEZ AROCHE DRA. MA MÒNICA GALLEGOS ALLIER Mèdico Anestesiologo, Asesor de Tesis, HGM Agradecimientos Al final de esta etapa, me cuestiono sobre el esfuerzo y dedicación en mi preparación profesional y humana; y el balance de mi vida me indica que aún necesito del infinito amor que hasta hoy, Pascual, Maria Esther, Marco Antonio, Argelia, Carolina y Erika me han brindado. Con agradecimiento especial, por ser una persona maravillosa y encontrarte en mi camino asi como estar a mi lado cuando mas te he necesitado. A ti Verònica. Con especial cariño a todos aquellos pacientes que formaron mi carácter y moldearon mi conducta. Por ustedes es que mi esfuerzo aún sigue de pie. INDICE PAGINA Agradecimientos ………………………………………………………….. 2 Resumen ………………………………………………………… 3 Indice ………………………………………………………… 4 Introducción ……………………………………………………..…… 6 Definición ………………………………………………..………… 11 Valoración del dolor clínico …………………………………………..…… 11 Valoración subjetiva del dolor ………………………………….…………. 12 Valoración objetiva del dolor ……………………………….………………13 Mecanismo del dolor de parto ……………………………………………... 13 El alivio del dolor en el parto …………………………………..………… 15 Ropivacaina (farmacología) ……………………………….……………. 16 Toxicología …………………………………………………………... 19 Toxicidad local ………………………………………………………….… 20 Toxicidad clìnica ……………………………………………………………. 20 Usos clínicos ……………………………………………………………… 21 Tratamiento establecido (Bupivacaina) …………………………………... 22 Tratamiento propuesto (Ropivacaina) …………………………………… 23 Discusiòn ……………………………………………………………… 24 Conclusiones ……………………………………………………...……… 26 Bibliografia …………………………………………………………….… 29 5 Resumen La finalidad de este artículo de revisión es examinar el material publicado previamente sobre el tema y actualizar información sobre el mismo. Estos artículos han cobrado en nuestra época cada vez mayor importancia, debido principalmente al notable incremento de publicaciones médicas, por ello la actualización y revisión ofrece diversas ventajas entre las que se encuentran: presentar información condensada sobre un tema de actualidad; Ofrecer explicaciones en tópicos de rápido desarrollo y sugerir caminos de investigación al lector interesado. La selección de los artículos contenidos en esta revisión son de literatura médica internacional tanto mexicanos como anglosajones, europeos, incluso de autores asiáticos y de población particular atendida en medio hospitalario mundial. 6 INTRODUCCION Los esfuerzos para aliviar el dolor que origina el nacimiento de un ser humano, probablemente sean tan antiguas como la humanidad misma. Desde los ritos y encantamientos de las comunidades primitivas hasta las modernas tendencias analgésicas, avaladas por los hallazgos de la medicina contemporánea, el objetivo ha sido invariable: liberar a la parturienta de esa cuota de sufrimiento innecesario que en la actualidad parece destinado a desaparecer. En la época moderna, (octubre de 1847), Sir James Young Simpson tuvo una entrevista con David Waldie, (cirujano y farmacéutico) en la que se evaluaron las propiedades hipnóticas del cloroformo, descubierto independientemente por Soubeiran y Guthrie en 1831. Por sugerencia de Waldie, Sir James lo utilizó, en obstetricia y comunicó el resultado de treinta partos indoloros a la Sociedad Médica Quirúrgica de Edimburgo el 10 de noviembre de ese mismo año. El 19 de abril de 1853. la eficacia de dicho agente fue confirmada en una carta que dirigiera a Simpson, Sir James Clark, obstetra de la reina Victoria, informándole del indoloro nacimiento del príncipe Leopoldo, octavo hijo de la soberana. John Snow, quizá el medico que enteramente consagrara su actividad profesional a la anestesiología, fue quien lo administró, y desechando los primitivos inhaladores que se utilizaban antes de la época de Clover, sólo se valió, durante los cincuenta y tres minutos que duró el parto, de un lienzo empapado con el anestésico. De ahí el nombre de “anestesia a la reina”. dado ha dicho procedimiento. Este fue el punto de partida del periodo científico de la anestesia y analgesia en obstetricia. En cuanto a la analgesia regional, la vía espinal (que había sido descubierta accidentalmente en el perro por Corning en 1885), usada en la práctica quirúrgica por Bier en 1896, fue utilizada en obstetricia en 1901 por Kreis. Por otra parte le 7 correspondió a Cathelin y a Sicard en Francia, de forma independiente y casi simultanea, ser los que en la búsqueda de un bloqueo, que fuera mas seguro que el subdural, llegaran al espacio peridural por la vía caudal en animales de laboratorio. Poco tiempo después trabajando con cadáveres, desarrollaron la técnica de la analgesia caudal destinada a controlar el dolor en las operaciones urológicas y como solución terapéutica a la enuresis nocturna. El procedimiento no fue utilizado en obstetricia sino hasta 1909, cuando Stoeckel en Marburg, Alemania, describió su uso para esta disciplina. En 1921, Fidel Pages, en España, abordó el espacio peridural desde la zona lumbar atravesando el ligamento amarillo. Gutiérrez en Buenos Aires, realizando similares maniobras, describió la técnica para obtener el “signo de la gota” como evidencia de la correcta ubicación de las agujas que penetran en aquel espacio. Esto fue corroborado en años posteriores por Bromage. En la década de los años cuarenta John J. Bonica, trabajando en la costa oeste norteamericana, luego de finalizar la segunda guerra mundial, proporcionaría las bases del moderno tratamiento del dolor en obstetricia en el que se considera el carácter esencialmente dinámico del proceso de parto. Utilizó no solamente técnicas regionales como la analgesia peridural, (por vía lumbar o caudal) y la espinal, sino también la analgesia general con protóxido de nitrógeno, de acuerdo con la etapa del trabajo de parto en que se hallara la parturienta en el momento de su encuentro con el anestesiólogo. Ello requería la existencia de un servicio de analgesia que estuviera en actividaddurante las veinticuatro horas del día y un profundo cambio conceptual, que se reflejo en algunas publicaciones de sus discípulos. (1) La analgesia epidural para el parto es una técnica analgésica, que ha venido cobrando auge desde la década de los 80’s, paralelamente al resurgir de la técnicas 8 locorregionales en general. El creciente interés de los anestesiólogos por este campo de la especialidad viene avalado por el importante número de ensayos clínicos y editoriales publicados, tanto en revistas españolas como extranjeras. Hoy día debe estar fuera de toda duda, que la analgesia epidural aunque no sea el único método antiàlgico posible, si resulta el mas efectivo y ventajoso, tanto para la embarazada como para el recién nacido. La cúspide de la analgesia epidural obstétrica ha sido posible gracias a los avances en los conocimientos sobre la fisiopatología del embarazo, los avances técnicos en el material empleado y los avances en el terreno farmacológico mediante la asociación de fármacos (generalmente un anestésico local mas un opiáceo) y el uso de nuevos anestésicos locales como la ropivacaina con menor potencial de toxicidad. Todo ello con el fin de proporcionar a la parturienta una analgesia de alta calidad con mínimos efectos secundarios y aún menos complicaciones graves. (2) Otro motivo de controversia, el aumento de incidencia de cesáreas, se puede dar por sentado, a la luz de las últimas revisiones que demuestran que no solo se produce dicho aumento, si no que incluso disminuye en algunos casos, ya que algunos obstetras solamente intentan partos vaginales, en caso de cesárea anterior o presentaciones pèlvicas, si la mujer recibe analgesia epidural. Si parece mayoritaria la opinión de que la analgesia epidural retarda o prolonga el segundo periodo de trabajo de parto y aumentar así discretamente el porcentaje de partos instrumentados, aunque no deja de ser una cuestión controvertida, ya que el manejo obstétrico del parto puede influir, tanto o mas que la propia analgesia, en cuanto al modo de terminación del mismo. Entonces podemos afirmar que en este momento se cuenta con un método analgésico altamente eficaz y casi excento de complicaciones graves, siempre que se lleve a 9 cabo por personal calificado y especializado, que además provee un alto grado de satisfacción en la mayoría de las mujeres que lo utilizan. (3) No se debe perder la perspectiva de que la asistencia al parto es un trabajo de equipo y que la implementación de un servicio de analgesia epidural obstétrica estará condenada al fracaso si no tenemos de nuestro lado al servicio de obstetricia. Este campo de la anestesiología proporcionará una gran satisfacción personal al médico que la practique y supone uno de los momentos donde la figura del anestesiólogo se ve mas reconocida y prestigiada. La analgesia epidural en obstetricia es el procedimiento que ofrece actualmente las mayores ventajas en el control del dolor obstétrico. La administración de ropivacaina en esta técnica de analgesia es una nueva alternativa por las características farmacológicas que tiene este anestésico local, de ser un isomero puro, ofrecer una mayor disociación del bloqueo sensitivo-motor y una menor incidencia de cardiotoxicidad. (4) La analgesia epidural en el parto es un método seguro y fiable tanto para la futura madre como para el feto. De una forma tradicional el anestésico local mas utilizado en este tipo de anestesia ha sido la bupivacaina. Si bien desde hace unos años se ha comenzado a utilizar un nuevo anestésico local, la ropivacaina. La administración de analgesia epidural en el parto constituye el mejor método de alivio del dolor para la parturienta y el mas seguro para el feto siempre que se guarden unos condicionamientos especiales ya que tal como ha ido desarrollándose el campo quirúrgico y paralelamente el anestésico. (5) En el planteamiento de la estrategia analgésica las premisas fundamentales a tener en cuenta son: 10 Mínima repercusión en el binomio (madre e hijo) Mínima interferencia en el desarrollo del trabajo de parto. Conducción del parto (colaboración estrecha entre anestesia y tocología). Los anestésicos locales actúan impidiendo la propagación del impulso nervioso, disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio. Bloqueando la fase inicial del potencial de acción. (6) Recientemente se introdujo en el mercado de los estados unidos un nuevo anestésico local denominado ropivacaina, el cual pertenece al grupo de las amino amidas de larga duración, estructuralmente similar a la estructura de la bupivacaina, diferenciandose de este fármaco en que el primero de ellos se presenta como un S-(-) enantiomero puro y no en forma racemica como es la bupivacaina. La ropivacaina se caracteriza por tener una potencia ligeramente inferior, menor posibilidad de producir cardiotoxicidad y en ofrecer mejor disociación del bloqueo sensitivo motor. La analgesia epidural es comúnmente empleada para proporcionar alivio durante el trabajo de parto. El numero de parturientas que requieren analgesia epidural intraparto, se reporta de casi el cincuenta por ciento en muchas unidades médicas de los estados unidos. El procedimiento involucra pocas contraindicaciones, como principal seria la renuencia de la paciente al procedimiento, hemorragia materna y coagulopatìa. La complicación que mas frecuentemente ocurre es la hipotensión materna y la cefalea postpunción dural. (7) En la práctica anestesiologica actual, se asume que la analgesia epidural lumbar es el mejor método para controlar el dolor de las dos etapas del parto, de forma efectiva y con mínimos riesgos. En la última década se ha ido introduciendo el uso de 11 perfusiones continuas de anestésico local (bupivacaina), a bajas concentraciones., combinado con diferentes morfinicos (fentanilo, meperidina, sufentanil...etc.) aprovechando sus propiedades farmacológicas sinérgicas para disminuir dosis y minimizar los efectos secundarios en el binomio materno-fetal. Sin embargo no esta todavía establecida la dosis mínima eficaz de la combinación de anestésico local/opioide y la contribución proporcional de cada uno de ellos en el conjunto del efecto analgésico obtenido con las perfusiones epidurales utilizadas en el parto. (8) 11 DEFINICION VALORACIÓN DEL DOLOR CLÍNICO. La evaluación clínica del dolor presenta lógicas discrepancias respecto al dolor de tipo experimental, dado que tal como ya se ha mencionado, en el primer caso concurren una serie de variables psicológicas, ambientales, familiares...etc. que no suelen encontrarse en el campo experimental. Obviamente resulta más fácil evaluar el dolor experimental al poderse medir en relación con la intensidad del estímulo aplicado. En el contexto clínico, la naturaleza y la intensidad del estimulo son difíciles de precisar y la severidad del proceso morboso no se relaciona claramente con la intensidad del dolor que describe el paciente. Sin embargo tanto en los estudios experimentales como clínicos, en la mayoría de las ocasiones la valoración del dolor corre a cargo del propio paciente, hallándose el examinador a merced de lo que este le comunica. En consecuencia la fiabilidad de los resultados obtenidos estará condicionada por la respuesta del sujeto, la cual a su vez esta profundamente influenciada, especialmente en el contexto clínico, por factores muy diversos como rasgos de personalidad, cultura, 12 nivel socioeconómico, ambiente familiar y entorno social. Todo ello podría explicar las divergencias observadas en la mayoría de los trabajos recogidos en la literatura médica. Clásicamente se consideran dos tipos de abordaje básicos para medir el dolor clínico, aunque lógicamente deben considerase complementarios: 1.- Obtener informaciónsubjetiva por parte del paciente, a través de manifestaciones verbales o escritas. 2.- Conseguir información objetiva, mediante a) observación de la conducta de un sujeto con dolor, b) Utilización de instrumentos para medir las respuestas autonómicas asociadas al dolor; y c) determinaciones bioquímicas. 12 VALORACIÓN SUBJETIVA DEL DOLOR. La descripción subjetiva del propio paciente es probablemente el mejor indicador del dolor y es sin duda un complemento esencial a cualquiera de los métodos inductores de dolor. Por regla general si una persona dice que tiene dolor, se debe asumir que efectivamente, lo tiene. La forma mas común de medir el dolor clínico en un paciente es pedir que este nos indique la intensidad del mismo. Esta cuantificación se obtiene con la utilización de escalas que reflejan la respuesta del paciente al ser interrogado acerca de la intensidad de su dolor. Entre las múltiples escalas diseñadas, aquí nuevamente destaca la utilización de la Escala Descriptiva Simple (EDS) y la escala visual anàloga (EVA) Existen otros elementos también de valoración del dolor, como seria el cuestionario de Dolor de McGill (MPQ), el cual consiste en una escala propuesta y desarrollada por Melzack y Torgerson, tras sus investigaciones sobre medición del dolor. El objetivo era proporcionar una valoración del dolor desde una triple perspectiva: a) sensorial, descripción del dolor en términos temporo-espaciales 13 b) afectivo-motivacional, descripción del dolor en términos de tensión, temor y aspectos neurovegetativos c) evaluativo, dolor descrito en términos de valoración general. En concreto el instrumento consta de setenta y ocho adjetivos distribuidos en veinte grupos, incluyendo cada grupo de dos a seis adjetivos que califican la experiencia dolorosa. 13 VALORACIÓN OBJETIVA DEL DOLOR. Todo método que permita una valoración del dolor independiente del subjetivismo del paciente, representa, según la mayoría de los autores, la mejor manera de entender y tratar adecuadamente el dolor. De esta forma, se han diseñado técnicas que intentan proporcionar índices objetivos que reflejen con la mayor fidedignidad posible el grado de dolor experimentado por los enfermos. Estas técnicas se han clasificado en tres categorías: 1. Valoración por parte de un observador independiente 2. Medición de parámetros fisiológicos 3. Determinaciones bioquímicas. 13 MECANISMOS DE DOLOR DE PARTO. El dolor durante el trabajo de parto ocasiona en la paciente embarazada una serie de cambios en su homeostasis y estado emocional; los que de no ser abolidos o controlados pueden deteriorar el bienestar materno-fetal tanto en el aspecto médico como en el emocional. Al conjunto de fenómenos fisiológicos, que originan la salida de un producto viable a través del canal de parto, se le denomina trabajo de parto. Este transcurre en tres instancias: la primera corresponde al borramiento y la dilatación del cuello uterino; la segunda a la expulsión del feto y la tercera (periodo placentario o de alumbramiento), a la salida de los anexos fetales (placenta y membranas). La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se expresa en milímetros de mercurio por diez minutos o Unidades Montevideo. El momento de iniciación del trabajo de parto se determina convencionalmente cuando la dilatación del cuello del útero excede los dos centímetros. En esta instancia las contracciones tienen una intensidad que ronda los veintiocho milímetros de mercurio y una frecuencia de una cada cinco o diez minutos. Cuando estas son apoyadas por la de los músculos toracoabdominales, el ùtero alcanza a contraerse en un promedio de cuarenta y un milímetros y cuatro contracciones por diez minutos, se produce la expulsión del feto y de la placenta. Todo esto transcurre con sensaciones dolorosas perineales y lumbares que son en general mas intensas en las primíparas que en las multíparas y pueden o no modificarse en su intensidad con la posición que la parturienta adopte. La distensión visceral producida por las contracciones uterinas de forma rítmica y la dilatación cervical progresiva, causa la mayoría de la experiencia dolorosa durante el primer periodo de trabajo de parto. Los impulsos aferentes del cervix y del útero son 14 transmitidos hacia el cordón espinal por los segmentos T10 a L1 esto usualmente produce dolor en la regiòn pèlvica y ocasionalmente un dolor referido hacia la espalda baja y el sacro. Más de las dos terceras partes de las mujeres no anestesiadas describen la intensidad del dolor como angustiante, horrible o bien, insoportable, incluso que se presenta durante el primer estado de trabajo de parto. Durante el segundo periodo de trabajo de parto el dolor se convierte en mas intenso, agregándose el dolor perineal, con irradiación hacia la vagina y vulva, asociado a las contracciones uterinas. El dolor en el segundo estado de trabajo de parto es principalmente somático y se transmite por los segmentos espinales S2 a S4. Algunas mujeres tienen dolor insoportable durante el nacimiento, no obstante para otras mujeres solo suele ser una experiencia incomoda, muchas variables pueden ayudar al médico a predecir cuales parturientas tienen la capacidad de asimilar mejor la respuesta al dolor, y a aquellas pacientes que potencialmente recibirían beneficios con la aplicación del bloqueo epidural continuo. Algunos factores demuestran la correlación con el mayor dolor durante el trabajo de parto y el nacimiento, incluyendo lo siguiente: multiparidad, inducción intravenosa, aumento del trabajo de parto inducido por oxitocina, edad materna temprana, dolor en la espalda baja durante la menstruación, incremento importante de peso materno o fetal. Por otra parte nuliparidad e incremento de la concentración de oxitocina intravenosa, son los factores mas utilizados para determinar que mujeres pueden tener mayor dolor durante el trabajo de parto o en sala de labor. (10) 15 EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO. Es necesario reiterar el concepto de que el proceso de trabajo de parto tiene un carácter esencialmente dinámico y que sus características pueden variar, en ocasiones de minuto en minuto. En consecuencia, para mitigar el dolor que genera, debemos adecuar los diversos procedimientos analgésicos de los que disponemos a la circunstancia por la que transcurre la parturienta. Las que van a dar a luz, generalmente son personas jóvenes y en buenas condiciones físicas y anímicas, pero en un determinado número pueden presentar alteraciones psicológicas, un “estomago lleno”, hemorragias, las anemias consiguientes, toxemia del embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser portadoras de presentaciones fetales anormales. Si el que va a aliviar sus dolores llega con retraso a la sala de partos, puede administrar inadecuadamente sus técnicas antialgicas sin tener tiempo de realizar una evaluación adecuada del problema personal que cada paciente manifiesta. Lo expresado en el párrafo anterior se refiere al hecho de que en muchas partes del mundo, aún no se cuenta en obstetricia con una cobertura analgésica para veinticuatro horas, como lo preconizara Bonica y como expresan unos autores “el anestesiólogo puede ver a su paciente demasiado poco o demasiado tarde”. 16 La parturienta necesita durante el trabajo de parto aliviar sus tensiones anímicas mediante una preparación psicológica previa. Luego será menester calmar sus dolores ya sea por obra de un bloqueo segmentario y transitorio de la conducción nerviosa, ya sea por la obnubilación y el adormecimiento o bien por la provocación de sensaciones dolorosas débiles que anulen otras mas intensas.16 ROPIVACAINA FARMACOLOGÍA Recientemente se introdujo en el mercado de los Estados Unidos de Norteamérica un nuevo anestésico local denominado ropivacaina, el cual pertenece al grupo de las amino amidas de larga duración, estructuralmente es similar a bupivacaina, diferenciándose de este fármaco, en que ropivacaina se presenta como un S-(-) enantiòmero puro y no en forma racèmica como es el caso de bupivacaina. En comparación a la bupivacaina, la ropivacaina se caracteriza por tener una potencia ligeramente inferior, menor posibilidad de producir cardiotoxicidad y en ofrecer mejor disociación del bloqueo sensitivo motor; estas propiedades confieren a ropivacaina ventajas en relación a bupivacaina, cuando se administra en analgesia peridural, para el control del dolor en el trabajo de parto. Originalmente desarrollada en la década de los 50`s, no se utilizó en clínica hasta que empezó a buscarse una alternativa a la bupivacaina, pues utilizada en bloqueo epidural, tenia la desventaja de tener graves efectos cardio y neurotòxicos, cuando accidentalmente se inyectaba por vía endovenosa de forma inadvertida. La ropivacaina originalmente desarrollada en los 50s (11), volvió a ocupar el primer plano de interés de los anestesiólogos, introduciéndose de forma comercial en 1996. En anestesiología se ha utilizado por vía epidural, infiltración local, en bloqueo de nervios periféricos, en regional intravenosa, en bloqueo de plexos y peri bulbares, entre otros ofreciendo cuando menos un perfil similar a la bupivacaina y en otras ocasiones encontrando claras ventajas de ropivacaina frente a bupivacaina. Previamente los anestésicos locales utilizados en clínica se presentaban como mezclas racèmicas de ambos isómeros L y S. 17 Con una unión a proteínas de 94 por ciento, un volumen de distribución de 42 L. aclaramiento plasmático de 0.5 l/hora y una vida media de 1.85 horas, posee un bajo potencial de acumulación en el compartimiento graso, su metabolismo es predominantemente hepático (citocromo p450) y solo el uno por ciento se excreta inalterado por vía urinaria. Cruza la barrera placentaria, pero el grado de unión a proteínas en el feto es menor que en la gestante. Los anestésicos locales, actúan impidiendo la propagación del impulso nervioso, disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Afectan en mayor intensidad a las fibras nerviosas de menor tamaño y menos mielinizadas y en menor intensidad a las de mayor tamaño y más mielinizadas. Estas características, son las responsables del llamado “bloqueo diferencial” (bloqueo de fibras sensitivas del dolor y temperatura, sin bloqueo de fibras motoras). Normalmente la instauración del bloqueo nervioso sigue este orden. 1.- Aumento de la temperatura cutánea (por afectación de fibras tipo B) 2.- Pérdida de sensación de temperatura y alivio del dolor (por afectación de fibras A delta y C). 18 3.- Pérdida de propiocepciòn (fibras A Lambda) 4.- Pérdida de sensación de tacto y presión (fibras A beta) 5.- Pérdida de la motricidad (fibras A alfa) Tanto la ropivacaina como la bupivacaina y últimamente la levobupivacaina reúnen las condiciones exigibles en un anestésico local, en su uso en analgesia obstétrica, como serian a) seguridad b) facilidad de administración c) mínima interferencia en la progresión de parto d) bloqueo sensitivo efectivo de inicio rápido y larga duración e) con poco bloqueo motor f) que no produzca efectos adversos a la madre y/o el feto y g) que tenga escaso paso placentario. La concentración analgésica local mínima (CALM), se define como la concentración analgésica efectiva media en el primer periodo de trabajo de parto. La ropivacaina es 2 a 3 veces menos soluble en lípidos y con un volumen de distribución menor. La aclaración es mayor y la vida media de eliminación es mas corta que la bupivacaina. Las dos drogas (bupivacaina y ropivacaina) tienen un pKa similar. La ropivacaina sufre transformación hepática y la aclaración por vía renal prácticamente es mínima. (12) 19 TOXICOLOGIA Toxicidad sistémica. Ropivacaina ha demostrado tener a dosis equipotentes, menos toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular, que bupivacaina. En estudios sobre tejido cardiaco aislado, ropivacaina es menos cardiodepresor que bupivacaina. En estudios animales in vivo también demostró ser menos inotròpica negativa, cronotròpica negativa y menos arritmogènica que bupivacaina. No aumenta la toxicidad durante la gestación como pasa con bupivacaina y la dosis convulsivante, es mayor para ropivacaina. La dosis máxima acumulada en 24 horas, según recomendaciones de la European Society of Regional Anaesthesia and Pain Terapy (ESRA) es el doble que para bupivacaina (800 MG frente a 400 MG). 20 TOXICIDAD LOCAL. Aunque la toxicidad sistémica de los anestésicos locales tienen muy poca importancia, cuando estos se utilizan a pequeñas dosis, como es el caso de la vía susbaracnoidea, el interés por la toxicidad local directa de los mismos es obvio. Estudios histológicos sugieren que todos los anestésicos locales producen lesión neurológica directa. Los anestésicos locales producen cambios morfológicos en las neuronas en crecimiento con diferencias significativas entre ellos. Se ha observado que todos los anestésicos locales producen lesión del cono de crecimiento neural. In Vitro a las 20 horas de la exposición, ropivacaina produce menos colapso del cono de crecimiento neural que lidocaina o mepivacaina y similar a bupivacaina y el efecto tóxico neural es mas corto en el tiempo de reversión. La degeneración axonal provocada por anestésicos locales revierte antes con ropivacaina que con levobupivacaina y bupivacaina. 20 TOXICIDAD CLÍNICA. El síndrome de irritación radicular (SIR) permanente atribuible a los anestésicos locales, ha sido descrito con lidocaina y bupivacaina, mientras que el SIR transitorio se ha comunicado con cloro procaína, procaína, tetracaìna, mepivacaina y bupivacaina. La toxicidad en el sistema nervioso central en humanos, con ropivacaina es proporcional a la potencia anestésica. En estudios con sujetos voluntarios con infusión continua de ropivacaina y bupivacaina, estos toleraron un 25 por ciento más del total de la dosis, de ropivacaina en comparación con bupivacaina, y los niveles plasmáticos de ropivacaina fueron mayores. (13) 21 USOS CLÍNICOS La aplicación de analgesia epidural causa un incremento en los nacimientos por cesárea. Esta controversia no es nueva, los potenciales efectos de la analgesia epidural en el progreso del trabajo de parto fue sugerido por primera vez en los años 70s. La pregunta entonces seria, la analgesia epidural causa un incremento en la frecuencia de operaciones cesáreas.? Esto es muy difícil de responder por múltiples razones. Los efectos de analgesia epidural en la actividad uterina pueden ser responsables de la prolongación del trabajo de parto. Recientes estudios han demostrado que la aplicación de anestesia peridural lumbar, resulta en disminución de la contractilidad uterina. Algunos autores han sugerido que se debe a la administración de epinefrina, concomitante con anestésicos locales. Otros autores señalan que la compresión aorto-cava puede ser una causa primaria de cambios en la actividad uterina después de la anestesia epidural, no obstante esto, se puede prevenir simplemente desplazando el útero hacia la izquierda. Por otra parte no todos los autores señalan que la anestesia epidural esta asociada con un incremento en operación cesárea. De hecho sugieren que la analgesia epidural puede ser benéfica para el nacimiento por vía vaginal, por ejemploen el caso de trabajo de parto prolongado (14) Para el uso clínico por vía subaracnoidea, la ropivacaina posee ciertas ventajas sobre bupivacaina y levobupivacaina como es un gran bloqueo diferencial sensitivo-motor, una corta vida media y menor cardioneurotoxicidad. Este anestésico local por vía subaracnoidea, ha demostrado eficacia y seguridad clínica tras su uso en técnicas de alivio de dolor agudo y crónico, en cirugía mayor ambulatoria y con ingreso y en anestesia obstétrica. 22 Un aspecto importante a la hora de hablar de seguridad clínica es la posibilidad de administrar inadvertidamente volúmenes o concentraciones altas en el espacio subaracnoideo, como es el caso de la anestesia raquídea total accidental tras técnicas epidurales. En un caso publicado de administración accidental subaracnoidea de 28 mg. de ropivacaina en un volumen de 14 ml. Durante una analgesia epidural obstétrica, la paciente apenas precisó de soportes hemodinàmicos para mantener la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación periférica de oxigeno, manteniendo la respiración espontánea hasta la total resolución del cuadro clínico. (15) 22 TRATAMIENTO ESTABLECIDO BUPIVACAINA Es una amida donde se ha sustituido el átomo de nitrógeno por un grupo butilo, esta formada por una mezcla racèmica 1:1 de los enantiòmeros R y S. Por sus propiedades es el anestésico de mas uso en obstetricia, seguido ya de cerca por el enantiomero, ropivacaina. Sus propiedades más destacables en obstetricia son: Pka elevado. Tiene un 20 por ciento en forma de base no iónica. - Gran unión a proteínas plasmáticas. Lo que traduce en mayor duración de acción. - Bajo paso placentario 23 - Poca incidencia en el NACS, Índice de evaluación en el neonato del tono muscular activo y pasivo así como medidas de adaptabilidad - Menos cardiopresora que la lidocaìna - El grado de bloqueo sensitiva es dosis-dependiente; tanto la difusión como la duración del bloqueo sensitivo aumentan en relación al aumento de la dosis. - La bupivacaina por vía epidural proporciona una alta efectividad en el control del dolor durante todo el proceso del parto, pero tiene algunas limitaciones como son el bloqueo motor que puede dar lugar a una prolongación del parto y la potencial toxicidad neurológica y cardiovascular. Sin embargo hoy por hoy sigue siendo el anestésico local mas ampliamente utilizado para este propósito. 23 TRATAMIENTO PROPUESTO ROPIVACAINA La ropivacaina es comúnmente comparada con bupivacaina en términos de bloqueo motor y sensitivo. El bloqueo motor producido por ropivacaina es menos frecuente o de menor duración, que con bupivacaina, en concentraciones de 0.5 por ciento. No obstante el bloqueo diferencial producido por ropivacaina depende de la concentración anestésica y la dosis, al compararlo con otros agentes anestésicos. A mayor concentración, la diferencia entre ropivacaina y bupivacaina en términos de bloqueo motor no son significativos. En conclusión en muchos procedimientos quirúrgicos el bloqueo motor es necesario y el uso de un anestésico local como la ropivacaina proporciona ciertas ventajas. Durante el primer estado de trabajo de parto, se ha documentado que la concentración mínima para alcanzar el efecto deseado fue entre 0.156 y 0.111 por ciento, en la cual el 50 por ciento de las parturientas refirieron alivio adecuado del dolor en trabajo de parto. Se puede incrementar progresivamente la concentración de ropivacaina al 2.0 por ciento al combinarse ropivacaina con opioides. 24 Durante el trabajo de parto, la analgesia epidural con ropivacaina al 0.25 por ciento produce menos bloqueo motor que a la misma concentración que la bupivacaina, no obstante que estas concentraciones se pueden considerar altas. Concluyendo, la ropivacaina epidural en concentraciones menores de 2 por ciento es apropiada para el trabajo de parto o bien para analgesia posquirúrgica, si queremos mejorar la analgesia se puede adicionar opioides. (16) Estas propiedades sugieren que la ropivacaina podría ser superior que la bupivacaina en analgesia obstétrica. (17) 26 DISCUSIÓN Muchos estudios han comparado las propiedades de anestésicos locales, administrados de forma epidural, entre ellos ropivacaina y bupivacaina para alivio del dolor en mujeres en trabajo de parto. En donde no hubo diferencias significativas en la calidad de la analgesia, bloqueo sensorial o bien bloqueo motor. No obstante la duración media en el primer periodo de trabajo de parto fue más corto por cerca de dos horas en el grupo estudiado de ropivacaina, lo que presentó una diferencia significativa (duración media, 8 horas 40 minutos para ropivacaina comparada con 10 horas 45 minutos para bupivacaina). No obstante la diferencia puede ser de importancia clínica limitada si se usa de forma epidural, sobre todo si fue aplicado durante los estados iniciales del trabajo de parto. Se ha demostrado que la ropivacaina es menos cardiotòxica y produce menos bloqueo motor que la bupivacaina, esto lo hace ideal para uso en analgesia en mujeres en trabajo de parto. Se ha encontrado que en humanos voluntarios se requiere una dosis 27 mayor de ropivacaina IV que de bupivacaina para producir por sí sola, síntomas neurológicos. (18) En diversos estudios se ha demostrado en la evaluación del bloqueo sensitivo, que el tiempo de latencia inicial es muy corto, esta propiedad de la ropivacaina permite a la paciente en no más de cuatro minutos una disminución en la intensidad del dolor, lo cual genera en ella mayor confianza de obtener un control total del mismo durante todo el trabajo de parto. El tiempo de latencia que se encontró coincide con otros estudios publicados y correspondió al momento en que el dolor había desaparecido por completo. (19) La altura máxima, el nivel inferior y la extensión total de la analgesia fueron adecuados, ya que se bloquearon con ropivacaina todos los dermatomas involucrados en el dolor obstétrico, lo que indica que el volumen y la concentración que se administraron son los apropiados para la analgesia obstétrica. El tiempo de recesiòn de dos metámeras fue suficiente en relación a la duración total del trabajo de parto, esto permitió evitar una dosis de refuerzo de ropivacaina. La calidad de la analgesia fue adecuada, ya que todas las pacientes tuvieron en la escala visual análoga (para medir la intensidad del dolor) una calificación de cero durante todo su trabajo de parto. Inclusive en las primigestas y en algunas multíparas el obstetra efectuó una episiotomía con episiorrafia, la cual fue tolerada por la paciente sin referir dolor alguno, la escala visual análoga también continuó en cero. Cuando fue necesario realizar revisión de cavidad uterina, esta pudo efectuarse sin que la paciente manifestara dolor. Estos hallazgos refuerzan el concepto de que ropivacaina a las dosis utilizadas tiene una adecuada potencia analgésica y difusión metamèrica, para inhibir el dolor obstétrico durante todo el trabajo de parto, periodo expulsivo, incluso para realizar episiotomía, episiorrafia y revisión de la cavidad uterina. 28 Podemos afirmar que la administración de 10 mililitros de ropivacaina en concentración de 2 por ciento en el espacio peridural para abolir el dolor del trabajo de parto, produce una buena calidad y duración de la analgesia, pues el dolor en las parturientas se abolió por completo. Los cambios en la intensidad del dolor mostraron que de una calificación de 10 en la escala visual análoga previo al bloqueo, descendio a cero cuando la ropivacaina alcanzó su tiempo de latencia total. La duración de la analgesia fue suficiente para los tres periodos del trabajo de parto. Además de que ninguna pacienterequirió dosis de refuerzo. (20) ninguna paciente requirió dosis de refuerzo. (20) CONCLUSIONES La administración de 1 O mililitros de rop1vacaina al 2 por ciento en bloqueo epidural en la embarazada, produce una analgesia de calidad y duración satisfactoria para todo el trabajo de parto, sin presencia de bloqueo motor y ausencia de efectos sistémicos indeseables a nivel del sistema nervioso central o cardiovascular. La bupivacaina es un fármaco más potente que la rop1vacaina. pero administrada en dosis mínima y/o con adición de opioídes, se comportan de manera semeJante El bloqueo motor obtenido con ropivacaina es menor y esta circunstancia en algunos casos favorece la evolución del trabajo de parto por una mejor relajación muscular. El número de partos instrumentales fue menor con ropivacarna. pero con una diferencia no muy significativa. El número de cesáreas, es igual en ambos anestésicos locales. El grado de satisfacción de la parturienta es mas elevado con ropivacaina, aunque la deambulación no ha supuesto un acortamiento en la segunda fase del trabajo de parto. el indice de seguridad fetal (NACS, Apgar. Ph, toco cardiografía). es muy similar en ambos anestésicos, si bien algunos autores lo encuentran algo más favorable con el empleo de ropivacaina La ropivacaina y la bupivacaina a las dosis empleadas son igualmente eficaces en analgesia epidural sin provocar un bloqueo motor relevante. Las recientes investigaciones proporcionan información preliminar relacionada a la eficacia clínica y seguridad de ropivacaina cuando se emplea para anestesia epidural en humanos. (2 1) La dosis efectiva media de ropivacaina intratecal, para analgesia de trabajo de parto fue significativamente mayor con levobupivacaina experimentalmente. pero su significancia fue reducida cuando la comparación fue basada en la potencia molar No hubo diferencia en la duración de analgesia o de efectos adversos entre las dos drogas a mayores dosis (2 5 MG o más). (22) El protocolo de ropivacaina al 1 por ciento adicionado con 2 microgramos de fentanil. proporciona analgesia satisfactoria en el trabajo de parto. seguido de dosis bajas de anestésico local, con un corto inicio de alivio de dolor. reducción del bloqueo motor No obstante la analgesia proporcionada fue insuficiente para los nacimien tos asistidos de forma instrumental. (23) La analgesia fue igualmente efectiva en ambos grupos (rop1vacaina contra bupivacaina) sin efectos adversos tanto fetales como maternos, con micción espontánea y ausencia de bloqueo motor en ambos grupos. las concentraciones plasmáticas fueron mayores para ropivacaina pero no tóxicas. (24) Además a las dosis administradas se ofrecen ciertas ventajas como sería por e¡emplo en las que se necesitan la deambulación de las pacientes La ropivacaina fue asociada con un primer periodo de trabajo de parto menor, cuando se compara con bupivacaina a equipolentes concentraciones , sin alterar la forma de nacimiento. 29 BIBLIOGRAFIA 1. MOLINA FJ. Management of pain during delivery. Rev Soc Esp Dolor 1999;6: 292-301. 2. Editorial Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 403-405 3. CANTO SÀNCHEZ LEONEL; WONG ROSALES MEYLÀN; PEREDO AGUILAR ADELA CERVANTES GONZÀLEZ ROBERTO; HILDA CHIMAL YOLANDA. Ropivacaina al 0.2% para analgesia epidural durante el trabajo de parto. 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