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Alteraciones-del-flujo-sanguineo-cerebral-en-pacientes-multiple

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¡ 1 ~33 
UN IVERSIDAD NAC I ONALAIITON()~I.-\ IlE MI:: X ICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
"C ENTRO MEDICO NAC IONAL 20 DE NOVI EivlBRE 
I 5.5.S T E" 
ALTERACIONES DEL FL UJO SANGUÍNEO C lmEBRAL 
EN PACI ENTES CON ESCLEROSIS ~ I ULTIPLE 
TESIS DE POSG I~ADO 
I'ARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN 
NEUROLOG I A 
C LI N I CA 
EN ADULTOS 
PRESENT,\ 
DRA_ GABRI ELA ENRIQUEZ ~I EN D()7'" 
ASESOR: DR. NOEL ¡SAlAS I' LA SC ENCiA ALVA IU :Z 
MEXICO. [) F 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOJA DE FIRMAS 
, 
/ 
/ 
, 
I , 
Dra Llha Nuiiez Orozco 
Profesor Titular.Jcfe del SCr\"icio 
de Neurología Clínica Adultos 
~-
Dr. I Isa s I'lascencia Alvarez 
Asesor de Tesis 
Ilb.!:, '¡i ·'j¡¡: 'i,·r:ON 
ht . 
.. SGRADO 
,Ij.:\ 
AGRADECIMIENTOS 
A Dios por haberme dado la vida, 
A mis Padres por estar conmigo en todo momento 
y por impulsarme a seguir adelante, 
A la Dra. Nuficz Oroz(o, Or. Plaseenci .. y Or. Sauri por su orien tación y 
paciencia 
Ya todas aquellas personas que de alguna manera 
contribuyeron a que se llevara a cabo la realización de este trabajo. 
Gabriela. 
INDlCE 
Pág. 
RESUMEN .................................................. 2 
ABSTRACT ............. ................................ ...... 3 
1. ANTECEDENTES ........... ....................... 4 
11. MATER IAL Y MÉTODO .......................... 14 
m: RESULTADOS ......... .... ...................... 19 
IV: DISCUSIÓN .................................. 26 
v. CONC LUSIONES .......... .. ...................... 28 
V I: BIBLIOGRAFÍA ......... .......................... 29 
ANTECEDJ:NTES: 
LI E.~rI~rusis r.,'l"lt'pk (EM) es un" "nf,'rme.!:I.! J~'$mi"hm~ .. lnl(' ljw' "f"d,' " S "~t,m..-i" hl,,,,c., .1" SNC 
EstuJios rt!cu'nlt"i Je m'IlT()p.ltulo,~íil }' 1l('uroin"'I:<,n (rt'son;¡nCi,1 mill',ndi, ,1 fU"don,ll) S lIl~i"rl'n qu.' 
.'xiste ,lfl"TI('" J ~ust<l11t'i;1 I~ri _~. El PET Y SPECT sun ,ítlll's P,IT,I m(l~lr,lr ,,1 ml"t.lb"lbmu}' nlll" Si ln!'.U"W" 
I"PTl'hrill. 
OBJETIVO: 
ldentlfiCi'T ,IJtl'r,lflones dd nuj" s.m!',uín\'o o'r("br,11 en ¡'MIl'ntl'" con E"--I. ,Is í <"Imw dd,'nUÍll,'f '" h,, )' 
inl.'nlucro de cstructuTilS fllml,l.!o.l~ pur s usl,ln,j¡'I;rlS. 
MATERIAL y MErODOS: 
Es un t'studiu dl'scriplivo, lransvl'rs.d, pms p.!ctivu, "hierlo. 5.:! rev;s"ron expl"Ji('ntl's de pat;Íl'nll'S \jlJi' 
acuden a nUl'stro 5('TvifÍo Jd 1 J(~ .'neTO JcJ 2(l(n al t d(' enero J c 2fXJ-I, (un el DX dI' EM varil'.!ad 
r('mitente TI..>currente. En tüt,,1 211 p,lC;enlcs que m ntalMn con cstuJios de labnTJlI'rin. ncuro(isiológl CClS y 
rl'snn,lnci~ 11l~I~n(itica. Se ubtuv(! tipO d" EM, tiempo de evolución, Jcscripdón dI' los sintom"s y \:s, ,11,1 
funcion,ll Je Kurlzkl~. SI, rcillízó .>studio <.Ir SPECr rerchrJI rl'(opilJndn los res ullados y al'.rur,1ndnlo$ tll' 
dcucrdu ., 101 znn,1 de hipnpt'r(usión, e.,clu}'," !1d(,~e p¡lClenlM qu e lUVIl'T;lIl ('nfl'TnW\!¡ld ,luloinIllUIU' 
asociad,l, olltcr,winnes ps iquiálrír<ls, 1) inj'.t'St'l dI' dntidl'pTC51VOS, y "ntl'n'Jenlp tiC' lr.lUl1h¡li~mn 
rr'l1l,'oell(d.~1i("(l. P,lril ,ma li ;o"A'T los reStlll,ldos SI' ulili/.ó l'St,,,li~llC,' dl'St.npti\"" !)J\II'did,ls d,: n'~unU'n 
l~stildístico, 2)Ml'd ldas df! JiSj"'t'T'1llll 3)GT,¡fi(<l~. 
RESULTADOS: 
FIll~ron 20 casos, 16 mlljl~rcs (ilM. ), ~ hombres (2U";,).Üm un T,lllg0 dc I'ddd dI' 32 " 58 dllns, con .-U"J 
promedio de ~O.(, arios, un tkm!,o de di;lj'.l1óstico dl~ 1;1 I'IÚI~ rnwdilJ promedio dc (, ann~, "1 7tl % dI' los 
pacientes se en("{mlraba en una l'sCJI,l funrion,oI de Kurztke menor ~ ~ .5)' el W% rl'Slanl1' nlllyor;1 4.5 .5" 
"llcontro.lron all1' raciOllt.,s en ,,1 SPECT en :=G % de los paCÍ!:ntcs Ton hi!'oper(usión (Tonl,tI, 1,llamo y 
l'.¡l1ll'.lios h¡ls¡)lt.'s, cncontrándosl' 1'1 15% restante nom",!. 
CONCLUSIONES 
LdS alter¡lCiom'S qUI: encontrJmos en el SPECT fueron en un -l0.1l~~ las <]1.1{: se h,m ¡[i'Srri\l' en I,l lih:T,lIUT,l, 
,1 diferencia dI' los esludios de WeÍJlstock. JooSlpn y Lyrke.::o (!ue n~por\(ln hipnpcrfuslún .1,' preJolllUllu 
frontal nosolros encontr,unos Jich., alteración asi corno hipoperfush\n en tálamo y J~,lnl',lios b<l~"JI'S pn 
I'! -15% de los parientes. 
CT(!emos que e! l'studio luvo UII !:ran sesgo debido;l qul' no SI' re"liz(¡ lInJ \",,10)",)( 16n nCllrol'~i( nl"'I '," 01 
:lsí t"omo v¡,]or,Klún psiquiátric,1 !OS ( Il,des puedeo J]1udifiGlr 1,15 nltcrilciones en d SPfCT . 
La ulilidad 'lile t'nronlra t1lIlS i'n 1,1 n'aH7~Kióll dpl SPECT ('s minim., y sujo sugl~rilll()S 'lU': M' n'dHo'" 
t':Stu dios (uluros Cl'TTCI,JCion,.mdn f,KIOrl'S rflmo depresión, l'~cabs (U llli()noh-s y v¡II ('r"cibn 
n,~ urnrsic()lúí'.i< ,1; ya que Hlin qued,) por dilucid,' r si til'ne all~ul1a Otr,1 utilid,,,!. 
2 
¡\BS I RAer 
BACKG ROUN D: 
The mu ll iple S(le rO~ I S (M 5) 1$ ,1 dcmyehnatioll desease tlmt affe<:ts SNC ",hite nmlter .Hcc~'nt 
flcuropalholugy and neuroimage sludies (fUflclional magnclic rcsoflance)suggesl th"t Iherc is "n "ffe<:tion 
in grey m;luer. The PET al,d SI'EC r are uscfullo sho", the rnet-.. bo!lsm and cerebral blood flo"' . 
OBJEc n VE: 
ldcnlify cerebra l blood flo'" chang~'S in patients ",ilh multiple sc1erosis and lte lerminc if Ih('rc Me 
slruclures shaped by grey maUcr involved . 
MATERI A L A NO M ET HOD: 
It is a descriplive. trans'·erS<l1. prMpcctive. opcn sllIdy. Paliems' files that ca rne to our servíce from jll~nua ry 1" 
.2003 10 jU3nuary 1" . 2004 "'ere checkcd ",ilh mull iplc sclerosis diagnostico 20 palicms "'ere in IOlal IhJI had 
ncurophisiologyc and magn;:lic resonance lah studics. Gening from these sludies Iype of (MS). evolulion 
lime.symploms descriplion and funclional KumJ.;e· s seale. I1 " 'as earried OUI a cerebral SPECT sllIdy compíling 
rcsullS and group ing aceording lO hypopcrfusion l.one .Excluding palicllIs ",ho had aUlOinllnun~ associalcd descase. 
ps~hiatric changes or anlidepr~ssi ng consume. and craniu lllcnccphalic lraummism.To anali?c Ihe rcsults il "'as used 
dcscripll\'e stallStiC. 1) Stat istic sllmmary measures. 2) Oispersion measures. 3)llarchart_ 
RESULTS: 
Thcre ,,"e re 20cascs, 19 womell (80%), ·' men (20%), with ages ranging ix' llVccn 32 and 58, wilh an 
average age of 40.6 years . 6 years was Ihe a\'e r,lge diagnostic lime for Ihe disease. 70% of Ihe palients 
.... ere lo"'er Ihan 4.5 in a KUTtzke fUlle tiona l scale, and Ihe rernaining 30% "'cre abovc 45. There "'eTC 
some a lterations found in Ihe SI'Ecr in 85% percen! of the patients ",ilh frontal thalamic and basal 
ganglions hypoperfusion, ¡he remaining 15% pereent had normal results. 
CONCLUSIONS 
40% of Ihe alteralions found in Ihe SPECr ,,"ere Ihe samc as Ihe ones d('SCribed in Ihe ¡itemtllTe, Contrar)' 
to the Weinslock, joosten amI Lyeke rescareh in ",hieh Ihcy report frontal hypoperfllsiofl, we fOllnd slleh 
altl'ration as \Vell as thalamic and ganglions b.l sal Hipoperfusion in 45% of the patients. 
Wc believc the reason of the considerable gap in Ih(' rescareh was due lo the fa et Ihere were no 
neuropsyehological nOT psychiat rie evaluations \Vhich can mod ify the alteratiolls in the SPECr. 
We fOllnd Ihal irnplernenting the SI'EC r ",as hardly useful and we suggest mOTe sludies be done, lakiflg 
into aecollnt agents like depression, fllnnional S(.lles and neurops),ehologieal evaluations, due to the {,lct 
Ihat IheTO:- it's ulilily is still to beclMified. 
3 
l\ :v n-:CEDENTES 
La esclerosis Múltipk (EM) e~ un,l enfcrmednd inilamiltori<ll' inmunológicil qtlL' 
afcet., predominantemente n la sustancia blnnca de cerebro y médulil espinill. 
provocando lesión il;\.ooal y dcsmielinizante. 1. 
Ln EM fue descriil por primera vez en 1830 y no fue hastil 1860 que se identificnron 
diferentes entidndes clinicas de la l'nfermedad. La EM es considerada una de In5 
enfermedndes neurológicns más discnpacitantes en adultos jóvenes 1. 3 existiendo 
aproximndamente 350,000 personas con la enfermedad en los Estados Unidos)' se 
calcula 2 millones de pncientes en elmundo·1 
L, prevalencia variil de 2 a 3 xloo,OOO hasta 250 X 100,000 )' en México es de 13 X 
100,000 habi tantes, es mas frecuente a partir de la segunda década de la vidn, y 
predomina en mujeres ~ . Se ha considerado como una de las más difíciles de 
estudiar y aun no se ha d .. 'Snrrollado una cura pnra dicha enfermedad.5•l . L, EM 
tiene una expresión clínica notablemente variada, ya que los signos y sín tomas 
suelen nparecer en combin<1ciones divers<1s o aisladas, ser leves o severos y durar 
poco o mucho tiempo, esto depende del área del SNC afect<lda. ~ 
Se sabe que las áreas pcriventricular, cerebelo, nervios ópticos, tallo cerebral y 
médula espinal son las zOllns rmls frecuentemente afectadas, por lo que los 
4 
cr<lneaJes.1 Los pacientes con EM presentan un deterioro cognitivo, el cual C's de 
gran interés debido a que tiene impacto en la caliJaJ de vida de los mismos_ Dicho 
deterioro es variable ya que puede presentarse desde et,1pas muy tempran<ls o 
formas muy benignas, incluso pasar inadvertido hasta hacerse evidente en estadios 
muy avanzados 3,2. Existen otro tipo de alteraciones que se presentan como en el 
metabolismo y flujo sanguíneo cerebral, los cuales se pueden identifica r por medio 
de estudios de espectroscopía, los cuales muestran una disminución de los 
metabolitos empleados marcando la disfunción o pérdida axonaJ en aquellas 
lesiones que presentan los mayores grados de hipointensidad en resonancia 
magnética.6 
El diagnóstico de la enfermedad es incorrt .. 'Clo fre<:ucnlemenle debido a que existen 
enfermedades que pueden simu lar dicho diagnóstico, incluso llenar los criter ios de 
Posser para EM clínicamente definida o probable y corresponder a otras 
pato[ogias; entre el 5 y 10% de los pacientes diagnosticados como portadores dc 
EM pade<:en otras enfermedades cuya característica es ocasionar síntomas y s ignos 
transitorios e intermitentes y tener una evolución crónica O síntomas ncurológicos 
inespecíficos O sin anormalidades en estudios paraclinicos.\ Sin embargo es posible 
hacer el d iagnóstico baslindose en el cuadro clínico, el cual en etapas tempranas no 
es muy claro, pero que con su evolución se hace casi patognomónica.5 
5 
Kurlzke -en 1955 pwpuso tln<1 cSC<lla p<1ra v,llorar la di~c,lp;1Cid<1d de 1<1 
enfermedad (dis<lbility sta tus scalc DSS),complcmentada en 1961 con pautas de 
eval uaCión para 8 sistemas func ionales y finalmente re<1ctu<llizada en 198.1 como 
escala ampliada de estado de disc<1pacidad (expandcd disability status scale-
EDSS). La escala de discapacidad incluye veinte grados de O a 10. De O a 4.0 la 
califi cación se hace según los puntajcs de 7 sistemas funcionales. De 4.5 a 7.5 la 
califi cación esta determinada por la capacidad de marcha, que considera la 
d istancia máxima de marcha y la necesidad de apoyo. En el nivel 8 se pierde la 
cap<ldd<ld de bipedcstaci6n y marcha y en la evaluación adquiere reele\'<lncia el 
control del tronco corporal. la capacidad de uso de extremidades superiores y las 
funciones del tronco cerebr¡;l con paresia bulbar o suprabulbar.5 El diagnóstico de 
EM se basa en los h<lllazgos clínicos y se debe apoyar con estudios de laboratorio, 
neurofisiológicos y de neuroimagen, de los cuales la resonancia magnética (IRM) 
es el Ideal, 6.10.11 ya que demuestra las al teraciones estructurales condicionadas por 
la enfermedad y es relevante para confinn<lr la dIspersión espacial y temporal; 
debe destacarse que las alteraciones encontradas en la IRM no siempre se 
correlacionan con las manifestaciones clínicas .12 
Los estudios de neuroimagen ju nto a un examen clínico son básicos pMa dar un 
seguimiento y observar los efectos de la intervención terapéutica.4 Los L>studios 
deberían de hacer énfasis en la aplicación de varias técnicas de neuroimagen que 
,1~·uden ,'1 comprend er b ~voluc ión de las lesiones de EM, de~d~ estadios prc o 
asintomáticos, a través de la progresión, e inclusive durante las sl.'Cuc\as.s 
A pa rtir de la década de los 80 se han desarrollado nuevas técnicas de 
neurOlmagen para eva luar el metabolismo cerebral de d iferentes enfermedades 
neurológicas tales como: infarto e hipoxia cerebral, tumores cerebrales primarios o 
metastásicos, esclerosis múltiple, epilepsia focal, hemorragia intracraneal, 
traumatismo craneoencefálico, enfermedades metabólicas, encefalop<ltía hcpátic", 
demencia )' tr<lstornos psiquiátricos; realizándose tanto de formas invasiva (PET, 
SPECf)como no invasivas (espectroscopia por resonancia magm!tica, la fracción 
cerebral parenquimatosa, medición de NAA cerebral total o con la secuencia TI 
amplificada con gadolinio).S.ó_Existen estud ios que muestran que el daño y 
pérdida de la sustancia blanca se relaciona con el progreso de la discapacidad LS 
Mucho se ha descrito sobre la relación entre lesiones observadas en resonancia 
magnética y la discapacidad física, también se han realizado estudios de 
resonancia magnética funcionaL mostrando asociación entre medidas de 
activación cerebral global y disfunción cognitiva donde la mayor reducción se ha 
detectado en el lóbulo frontal, incl uso en hipocampo." Se realizo un estudio con 
PET y pruebas ncuropsicológicas a 23 pacientes con EM encontrándose que hay 
una disminución del metabol ismo en la corteza prefrontal dorsolateral, nudeo 
7 
("<lUtbd o~ put<'l rn.:n. t<i b l11(J (' hipoCill11pO. No se encontró rel ilci{'n cnl rL' el 
rnd<lbolismo cortical y EDSS 13 
1..... aplicación del $PECr cerebral en diversas enfermcd<ldes ncurológicas aún se 
encuentra en investigación, es útil par visualizar y determinar la extensión de un 
daño cerebral focal ya que puede detectar una alteT<lción cerebral aún sin qu e haya 
evidencia de dano estructural 11 
La perfusión cerebral por SPEcr puede demostrar anormalidades en pacientes con 
Esclerosis Múltiple, que no son detectadas en imágenes por resonancia magnética 
Il .H 
El radionúdido utilizado para realizar SPECf es el TC99-I-IMPAO, el eshldio 
permite conocer la distribución tridimensional del radiofármaco en 2 etapas, la 
primera adquirir información y la segunda el procesamiento)' reconstrucción de 
las imágenes. 15 El SPECf recoge los datos por medio de imágenes planares en 
múltiples direcciones denominadas proyecciones. L...s imágenes permiten mediar 
tamaño y volúmenes y localizar mejor las distintas estructuras, sin embargo tiene 
también sus limitaciones, ya que el flujo s<lnguíneo cerebral puede est<lr 
disminuido por una variante ana tómica sin repercusión fisiológic<l .7·16 
Recientemente se ha encontrado en estudios de neuroimagen )' neurop<ltología 
, 
d,¡ j"l(l ,1 snst,11lci:1 g ri,: t'n p:Kiente!' Cllll 12M 17, por ](l que se h:111 hechü v,:llIdios de 
R!'vl p<'r (hiusión que C'\'nlúan d daño a sustancia gri!', detectándose que los 
pacientes tienen un <lUlllen to en In difusión de agua en el tálamo que se hn 
asoci<ldo con el curso clínico, In carga de lesiones y la atrofia cerebral 9,14 
concl uyendo entonces que la resonancia magnética funcional puede evaluar el 
daño tisular con gr<l11 sensibilid ad sobre la resonancia magnética convencionaLl6,17 
Lycke y Wikkelso 7 que reillizaron un estudio en '19 pacientes con EM, 10 con EM 
RR Y 9 con EM s r a [os cuales se realizo s rECf cerebral usando Tc99m en quienes 
encontrarondism inución del Oujo sangu íneo en la sustancia gris frontal, 
relacionándose esto con discapacid<ld neurológica, principalmente con la 
cogni tiva, y además se detectó disminución de Oujo sanguíneo en sustancia blanca 
parietal relacionada con la duración de la enfermedad, a diferencia de [os pacientes 
con EM secundariamente progresi va que tuvieron reducción de Oujo sa nguíneo en 
sustn ncia gris frontal independiente del tiempo de evolución. 10 
J005ten y Jansen reali7.aron estudio de SPECf en 5 pilcientes con EM RR Y durante 
un brote se detectó hipoperfus ión cerebral principillmente en lóbulos frontal y 
temporal, demostrá ndose relación directa con el grado de EDSS. 2tl 
Weinstock-Guttmiln )' Meyer estudíaron si la perfusión cerebral por SPECf 
detectaba anormalidades en pacientes con EM, neuromielitis óptica (N MO) o 
mielitis transversa (MT)con un estudio de resonancia magnética de encéfalo 
normal, enconlrándose que existía hipoperfusión de sustancia gris frontnl 
9 
rl'laCl(lnahd n~e con discapacidad nl!urológica, sugiriendo que la hip0perfus i(¡n 
cerebral dekct"da <lntes de encontr<lr lesiones en IRM puede incrementar la 
sensibihdad diagnóstica 12 
SPECf CEREBRAL. 
El SPECf proviene de las siglas Single Plloton Emisión Computed Tomography, 
es una técnica de neuroimagen funcional que permite obtener imágenes 
tomográ ficas axi" les, coronales y sagitales del cerebro, a p<lrtir de la inyección 
endovenosa de un trazador marcado con un isótopo radioac\Ívo.2 
Este estudio requiere la utilización de radiotrazadores que atraviesan la BHE 
intacta y se distribu yen en las diferentes estructuras corticales y subcorticalcs 
proporcionalmente al flujo sanguíneo cerebral (FSCr) . La introducción del SPEO' 
ha hecho necesario que estos trazadores permanezcan estables en el cerebro 
durante el tiempo suficiente para adquirir las imágenes de SPECf (20 a 
30 minutos)2.7. 
A partir de la década de los 80 se produjo un especia l interés por las técnicas de 
medicina nuclear en el área de la neurología; los radiotrazadores se utilizaban en el 
diagnóstico de la integridad de la barrera hematocncefálica (BHE), debido a su 
incapacidad para pasar a través de ella. Actualmente se dispone de moléculas 
10 
la BHE, que Junto a hxnicas corno la tornograiía por emis ión de positrones (PET) r 
la tomografía por fotón único (SPECf) permiten la imagen (uncionaJ del cerebro, 
estos ofrecen nuevos parámetros como la perfusión cerebwl, disponibilidad de 
neuro-rcceptores o viabilidad tumoral, potencialmente útiles en el diagnóstico, 
seguimiento y evaluación terapéu tica de la enfermedad. 16 Los radiotrazadores de 
perfusión cerebral son sus tancias lipofílicas que difunden a través de la b<lrrer<l 
hematocnccfálica intacta y <l!ca nl,a.n estructu ras corticales y subcorticales, 
siguiendo una distribución proporcional <ll flujo sanguíneo cerebwL Los primeros 
agentes de perfusión descritos con SPECr fueron aminas marcadas con 123 1, como 
la yodoanfetamina debido a la facilidad de incorporación de incorporación de un 
átomo de yodo en un trazador sin provocar la pérdida de su acti\'idad biológica. 
Posteriormente han sido sintetizados otros traZ<ldores como el HMPAO, 
susceptibles de marcarse con tccnecio, radioisótopo que present<l una 
disponibilidad y características físicas más favorables, y es a principios de los 90 
que se comienza a estudiar, y con SPECf, además existen otros radiotr<l zadores 
como el 201 TI-DCC y otros q ue requieren de ser marcados con tccnecio (Tc-
MRP20, Te-BATO, Tc-T69L), si n embargo se ha visto que la proporción en 
sustancia gris/blanca es poco favo r<l ble por lo que es necesario retrasar la 
adqu isición de la imélgen hasta 2 hrs. post_inyección. 16.18 
11 
u SPECl ,11- p.:rfll sipn ¡¡port;) in fo rlllacl(,n de In d istri bución del flujo snn~llínco 
cefC'brnl regional. dnda la relación del flujo sanguíneo con el metabolismo cerebral. 
de forma indirecta también reflejarfl la actividad metabólica neuronal y sus 
alteraciones, por tanto contribuye al estudio de las funciones cerebrales normales y 
patológicas. El trazador mas utilizado es la hexametil-propilenamino-oxima 
(l-UvIPAO) marcado con Tet:nf.'cio 99 metaestab!e (Tc-HM PAO).1 Dicha sustancia 
fue utilizada por primera vez como marcador de flujo vascular en 1986, es un 
compuesto lipofílico que presenta características cinéticas, distribución y retención 
cerebral que unidas al marca je del Tc le convierten en el radiotrazador de elección 
en el estudio de perfusión cerebral? La mayor cualidad del HMPAO es su lenta 
aclaración cerebral (menor de 1 % por hora), esto le permite un amplio margen de 
tiempo para poder adquirir las imágenes de SPECT, sin que se produzcan 
modificaciones de la proporción sustancia gris/blanca, durante ese tiempo la 
distribución regional corresponde al momento de la inyección, permitiendo 
visualizar la perfusión cerebral. 15 
L.'l mayor parte del compuesto se fija en el cerebro de forma proporcional al flujo 
sanguíneo en los 2 primeros minutos después de la inyección, y permanece fijado 
de forma estable durante unas 4 hrs. independientemente de los cambios de flujo 
posteriores? El radionüclido utilizado para realizar SPECr permite conocer la 
d istribución tridimensional del radiofarmaco en 2 etapas, la primera adquirir 
información y la segunda el procesamiento y reconstrucción de las imflgencs. El 
12 
SPFCT {('coge los lbtos p\\r medio dl' im<'l¡',ene<: pl,IIl<lH'S '.'11 múltiple", din'c('ÍoI1l''' 
denominadilS proyecciolles. L,.,s im<'lgelles permiten mediar tamaño y volúmenes y 
localizar mejor l<ls distintas estructuras, sin embMgo tiene lilmbien sus 
limitaciones, ya que el flujo $.:,nguíneo cerebral puede estar disminuido por Unil 
variante anatómica sin repercusión fisiológica.7.1 3.16 
Como se ha mencionado, la EM tiene afectación a sustancia blanca de SNC, la cual 
es bien definida por estudios convencionales de ¡RM, sin embargo estud ios 
recientes mencionan que también puede haber ak>ctación de sustancia gris, la cual 
no se detecta, o se observa con muy poca frecuencia y generalmente en los estadios 
avanzados de la enfermedad, nos propusimos estudiar el flu jo sanguíneo cerebral 
y si hay dano en la sustancia gris por SPECT cerebral en pacientes con diagnóstico 
de esclerosis múltiple del servicio de neurología. 
lJ 
METODO 
14 
OBJETIVOS 
General: 
Identificar alteraciones de flujo sanguíneo cerebral en pacientes con esclerosis 
Múltiple. 
Específicos: 
• Dctcminar si existe disminución del flujo S<1ngu[m.'O cerebral en lóbulos 
frontal y temporal en pacientes con Esclerosis Múltiple variedad R-R. 
• Determinar si existe disminución del flujo sanguíneo cerebral en 
estructuras compuestas por sustancia gris 
IS 
¡ USTlFICACION 
Los pacientes con E..'>Clerosis Múltiple tienen alteraciones en la sustancia blanca, y 
esto se ha dcmostré"ldo mediante estudios de imagen por resonancia magnética. 
Existen estudios que hablan a cerca de la afectación de la susta ncia gris, 
demostrada por estudios de resonancia magnética funcional. 6.13,101 
L1 tomografía por emisión de positrones (SPECf) permite conocer del flujo 
sanguíneo cerebral a través de un radionúclido en el paciente, y de una forma 
indirecta el metabolismo cerebral, ya que el flujo sanguíneo cerebral esta 
condicionado por dicho metabolismo. En base a estos antecedentes nuestro estudio 
tiene como objeto conocer si existen alteraciones de flujo sanguíneo en estructuras 
compuestas por sustancia gris; tales como: corte,,-,;) cerebral, ganglios básales y 
tálamo}' así conocer la existencia de áreas afectadas por la enfermedad que no han 
sido detectadas por resonancia magnética. 
16 
MATERIAL Y METODOS 
Tipo de estudio 
Descriptivo 
Transversal 
Prospectivo 
Abierto 
Nuestro estudio se realizó a cabo en el CMN 20 de Noviembre, hospita l de alta 
especialidad del ISSSTE, con 20 p"cicntcscon edades de 3S a 58 años, que 
pertenecen a la clínica de Esclerosis Múltiple del servicio de Neurología, con Dx de 
Esclerosis Múltiple corroborado por examen clí nico, estudios ncurofisiológicos, e 
IRM, variedad Remitente recurrente (R-R), atendidos en un periodo del 1 o de enero 
de 2003 al 1° de enero de 2004, en que se revisaron los expedientes de dichos 
pacientes, a todos se les realizo historia clínica completa y se determino una EDSS. 
CRITERIO DE INCLUSiÓN 
Ambos sexos 
Escolaridad Nivel superior 
Pacientes con Ox corroborado de Esclerosis Múltiple variedad RR. 
Pacientes con Esclerosis Múltiple con c$c<ll<l funcion<l l máxim<l de 7.5 
CRITERIOS DE EXCLUSiÓN 
P<lcientes con Esclerosis Múltiple que tcng<ln Ull<l enfermedad <lutoinmune 
<lsoci<ld<l. 
Pacientes que curs."ln con <ll te raciones psiquiátricas. 
Pacientes que tom<ln antidepresivos. 
Pacientes con antecedente de traumatismo crancal. 
17 
D~ los í'xpl'dil'nte~ diniC0s se obtm'o el tipo de ~~Ierosis múltiple, el tiempo de 
evolución de la misma, la descripción de síntomas, )' la escala fum:ional. Se re¡llizó 
estudio de perfusión cerebral por medio de tomografía Computari zada por 
EmisIón de Fotón Un ico (SPECr) en pacientes con Esclerosis Múltiple }' se revisó 
el estudio de perfusión cerebral, agrupando las alteraciones encontradas en dicho 
estudio de acuerdo a la hipopcrfusión., de la manera siguiente: 
l .-Normal 
2.-Hipopcrfusión la]¡i mica 
3.-Hipoperfusión en ganglios bas.."lles 
4.-Hipoperfusión e talamo y ganglios b."lsales 
5.-Hipoperfusión fro ntal 
6.-Hipoperfusión globa l 
7.-Hipoperfusión ganglios basales y / o frontal. 
METODO ESTADíSTICO 
Estadística descripti va 
"1) Medidas de resumen estadístico {media, mediana}' moda) 
2) Medidas de dispersión (rango, desviación estándar y perccntiles) 
3) GrMicas 
!8 
RESU LTADOS 
La edad media de los pacientes examinados fue de 41.1 anos, 80% ue los pacientes 
son del sexo femenino y el 20% sexo mascu lino. 
DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE LA MUESTRA 
PAC IENTE EDAD SEXO 
1 32 Femenino 
2 36 Femenino 
3 37 Femenino 
4 38 Femenino 
5 38 Femenino 
6 38 Masculino 
7 38 Masculino 
8 38 Femenino 
9 42 Femenino 
10 42 Masculino 
11 42 Femenino 
12 43 Femenino 
13 43 Femenino 
14 44 Masculino 
15 " Femenino 16 50 Femenino 
17 51 Femenino 
18 52 Femenino 
19 54 Femenino 
20 58 Femenino 
Se obtuvo un tot,,] de 20 pacientcs, de los cuales la edad promedio fue de 40.6 
Mios. 
ESTA TESIS NO SAll 
D¡;; LA nffiUOTFCA 
En cuanto a la ocupación, empleados adm inistrativos 6 (30 % ),profesores 6 (30 % ),2 
pacientes fueron psicólogos(10 %),abogados 2 (10 %), investigador 1 (5 %),discño 
gráfico 1 (5 %),doctora1(5% ),ingeniero1(5 %). 
10% 
Ocupación de los 
pacientes 
20 
O Administrativos 
•Profesores 
O Psicólogos 
O Abogados 
•Ingeniero 
O Doctor 
•Investigador 
O Diseño gráfico 
Se puede observar que la perfusión cerebral en pacientes con Escleros is 
Múltiple fue normal en 3 pacientes (15 % ), el resto con defecto de perfusión . 
Pacientes con defecto en la perfusión cerebral 
(20 pacientes) 
O Normal 
• Hipoperfusión 
21 
De los 17 pacientes con defecto en la perfus ión cerebra l, 5 (29.4 %) se encontraron 
datos de hipoperfusión global, en 3 pacientes (17.6%) hipoperfusión frontal y en 6 
pacientes (35.29%) hipoperfusión talámica. 
Pacientes con defectos de perfusión 
cerebral (17 pacientes) 
35% 
22 
O Hipoperfusión 
global 
• Hipoperfusión 
frontal 
O Hipoperfusión 
tal árnica 
O Hipoperfusión de 
ganglios basales 
De los 6 pac ientes con hipoperfusión ta lámica, 3 pacientes (50%) hipoperfusión 
solo talámica, 2 pacientes (33.33%) hipoperfusión talámica y de ganglios basales y 
1 paciente (16.66%) hipoperfusión talámica y global. 
Pacientes con hipoperfusión talámica 
(6 pacientes) 
50% 
23 
O Hipoperfusión 
talámica 
• Hipoperfusión de 
tálamo y 
ganglios basales 
O Hipoperfusión 
tálamo y global 
De los 17 pacien tes 3 (17.6°/o ) hipopcrfusión en ganglios basa les; y d e estos 2 
pacientes (66%) solo a ga nglios basa les, y 1 pac iente (33.3%) gang li os basa les y 
frontal. 
Pacientes con hipoperfusión de ganglios basales 
(3 pacientes) 
0% 
D Hipoperfusión de 
ganglios basales 
• Hipoperfusión de 
ganglios basales 
y lóbulo frontal 
Encontrá ndose que de un total de 17 pacientes con al teraciones de flujo 
sanguíneo cerebral existieron 9 pacientes con afectación a sustancia 
gris.(52 . 94 % ) 
24 
I{ I·:-. l 1.1 \1)0<'; DI· I·STI IDI() DI· SI'I :CI ("I ·REBRA I 
PACIENTE EDSS SPECT 
6.5 Hipopcrfusión frontal 
2 1.0 Hipoperfusi6n frontal y ganglios b.1$<1Ies 
3 7.5 l-lipopcrfusi6n talamo bilateral y ganglios basales 
4 2.0 Hipoperfllsión tála!no y ganglios basales 
5 2.0 Hipoperfusión ganglios basales bilateral 
6 7.5 Hipoperfusión glob..11 
7 1.5 Normill 
8 1.0 Normal 
9 6.5 Hipoperfusión tá[ilOlO 
10 6.0 Hipoperfusi6n frontal 
11 1.0 Hipoperfusión frontal 
12 6.0 Hipoperfusión tálamo 
13 3.0 Normal 
14 1.0 Hipoperfusión tálamo y global 
15 1.5 Hipoperfusi6n global 
16 1.0 Hipoperfusi6n global 
17 1.0 Hipoperfusión global 
18 1.5 Hi poperfusión global 
19 ·1.0 Hipoperfusi6n tálamo 
20 1.5 Hipopcrfus ión ga nglios basa les 
25 
D ISCUS i ÓN 
En nues tro estud io de obse rvó qu!;' 1,1 m¡¡yoría de [os p<lc ienks fu eron mujeres 
(80%) con una edad prom edio de .. 10.6 <lIl0S. 
El tiempo de evo lu ción de la enfermedad es va riable, encontrando un promedio de' 
duración de la misma de 6 ,lflOS; así mismo se cOlls icler<lfon pacientes COI1 "se,I I,1 
funcional de Kurtzke má ximil de 7.5. siendo un 70% Illenor de 45 y 30% m,l\'or ,1 
4.5 
De los 20 estud ios rea lizil dos se ent-ont ró que 3 resu ltaron norm,lles \' d ichos 
pacientes tenían una esc.da funcíand l meno r d 4.5 .. 
Oc los 17 pacientes con ¡¡!ter,leIOneS de per fusión ccrebr,t!, 9 tuvieron 
hipoperfusión cerebral en regiones tal ámiG¡ y ganglios basales, lo clIil l se hil 
desc r i to en la l i teratura en estudios r€'( ien les que aün s i ¡~uen en investi?"l l-i{)ll , 
('.2,9,I H,I' y eslo pudiera sugerir q ue exisle una relac ión l<1n lo dín ic<1s C01\1(1 
Clll ociond les. 
Ler principd l afe<ción en Id escleros is rlllH ti ple son lesiones Lípir.l'> confin,.d.!'> ,1 !,r 
Sllsl<1l1(ia bl,rnca, d ichas lesiones son plilci\s en las que se evidenli,1 p~rdid,r d(' 
miclina re l;rc i o n~ nd ose co n la si ntonr,r tología y ('5 cvi dentC' qUl' Lrs r01'111,r~ 
progresi vas q ue suponen nla yor dUT,K ión de 1<1 enfenned¡¡d )' ,1<:lIIllU!O d~ l' .H)~,1 
lesiona I son las que presenta n nl ,¡yor deter ioro. Ser ía de esperMsL' q\!(' los dd, 'd()~ 
de la per fusión se encontraran l' n rc)~ i 6 1l fron!,r l y tempor,11 y q ue tu vier,lll UIl,) 
r(>I,l( iÓI1 directa ("on 1,) escala fun(Í onal llIdyor ,1 4.5; sin embargo encontramoo; <JUl' 
puede encontr,Hse en pdt:le ntes con esc,II ,1 fu nclOIl,11 de 1_0 11,lsl,1 75 ,1 ti if(>I'(,11,i,1 dl' 
:6 
lo~ de~rttu eH laliter<ltUf<l; v <]11.· no ¡:uard<l relación rOH el ti"mpo .k 
cvolución.3·17•20 
El tálamo tiene importante participación en el control motor por las afcrt:'ncias 
procedentes de los núcleos grises de la base, cerebelo y corteza motora que llegan 
a él y las eferencias que de él parten hacia la corteza motora y prcmotora21),ademá~ 
de intervenir en los procesos psicofuncionalcs superiores, sugiriendo esto; que 1<1 
afección a tálamo y ganglios basales pueden tener una relación directa con la 
sintomatología de [os pacientes con EM, incluso en elapas tempr<l nas'l·22 y que hay 
progresión con el tiempo.1.6 
27 
CONCLUSIONES 
L.'lS alteraciones que encontramos en el SPECf fueron en un .. W.O% las que se han 
descrito en la literatura, a diferencia de los estudios de Weinstock, Joosten y Lycke 
en que reportan hipopcrfusión de predominio frontal, nosotros e n CQntr<llllOS dicha 
alteración asi como hipoperfusión en tálamo y ga nglios basales en el 45 % dc los 
pacientes Las a[tcr,lCiones del fl ujo sanguíneocerebral en estos pacientes se 
detectaron independien temente del grado de discapacidad . 
En base a nuestro estudio podríamos considerar que la hipoperfus ión cncont"radil 
en lóbulo fronta!, tálamo y ganglios basales, bien puede tener una relación directa 
con las alteraciones clínicas y cognoscitivas, ya que el tálamo dcsempcfia un 
papel importante en el análisis e integración de las funciones sensitivas, en el 
control motor reflejado por aferencias provenientes de los núcleos grises de la 
base, el cerebelo y corteza motora y las derencias que parten de él a las cortezas 
motora y premotora, asi como también explicaría las alteraciones en los procesos 
psicofuncionales superiores. 
Pensamos que el estudio tuvo un gran sesgo debido a que no se realizó una 
valoración neuropsicológica así como va loración psiquiátrica ya que factores como 
:el estado emoc ional influyen pa ra mod ificar el flujo sanguíneo cerebral en SPECr. 
L. ... utilidad que encontramos en la realización del SPEc r es mínima, y sugerimos 
que se realicen estu uios futuros corrdacionilndo filctorcs como depresión, escalas 
fu ncional es y valorilción neuropsicológica; ya que aün queda por dilucidar si tiene 
illguna otra utilidad . 
28 
HIBLlOG RAFÍA 
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30 
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