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¡ 1 ~33 UN IVERSIDAD NAC I ONALAIITON()~I.-\ IlE MI:: X ICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO "C ENTRO MEDICO NAC IONAL 20 DE NOVI EivlBRE I 5.5.S T E" ALTERACIONES DEL FL UJO SANGUÍNEO C lmEBRAL EN PACI ENTES CON ESCLEROSIS ~ I ULTIPLE TESIS DE POSG I~ADO I'ARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN NEUROLOG I A C LI N I CA EN ADULTOS PRESENT,\ DRA_ GABRI ELA ENRIQUEZ ~I EN D()7'" ASESOR: DR. NOEL ¡SAlAS I' LA SC ENCiA ALVA IU :Z MEXICO. [) F UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. HOJA DE FIRMAS , / / , I , Dra Llha Nuiiez Orozco Profesor Titular.Jcfe del SCr\"icio de Neurología Clínica Adultos ~- Dr. I Isa s I'lascencia Alvarez Asesor de Tesis Ilb.!:, '¡i ·'j¡¡: 'i,·r:ON ht . .. SGRADO ,Ij.:\ AGRADECIMIENTOS A Dios por haberme dado la vida, A mis Padres por estar conmigo en todo momento y por impulsarme a seguir adelante, A la Dra. Nuficz Oroz(o, Or. Plaseenci .. y Or. Sauri por su orien tación y paciencia Ya todas aquellas personas que de alguna manera contribuyeron a que se llevara a cabo la realización de este trabajo. Gabriela. INDlCE Pág. RESUMEN .................................................. 2 ABSTRACT ............. ................................ ...... 3 1. ANTECEDENTES ........... ....................... 4 11. MATER IAL Y MÉTODO .......................... 14 m: RESULTADOS ......... .... ...................... 19 IV: DISCUSIÓN .................................. 26 v. CONC LUSIONES .......... .. ...................... 28 V I: BIBLIOGRAFÍA ......... .......................... 29 ANTECEDJ:NTES: LI E.~rI~rusis r.,'l"lt'pk (EM) es un" "nf,'rme.!:I.! J~'$mi"hm~ .. lnl(' ljw' "f"d,' " S "~t,m..-i" hl,,,,c., .1" SNC EstuJios rt!cu'nlt"i Je m'IlT()p.ltulo,~íil }' 1l('uroin"'I:<,n (rt'son;¡nCi,1 mill',ndi, ,1 fU"don,ll) S lIl~i"rl'n qu.' .'xiste ,lfl"TI('" J ~ust<l11t'i;1 I~ri _~. El PET Y SPECT sun ,ítlll's P,IT,I m(l~lr,lr ,,1 ml"t.lb"lbmu}' nlll" Si ln!'.U"W" I"PTl'hrill. OBJETIVO: ldentlfiCi'T ,IJtl'r,lflones dd nuj" s.m!',uín\'o o'r("br,11 en ¡'MIl'ntl'" con E"--I. ,Is í <"Imw dd,'nUÍll,'f '" h,, )' inl.'nlucro de cstructuTilS fllml,l.!o.l~ pur s usl,ln,j¡'I;rlS. MATERIAL y MErODOS: Es un t'studiu dl'scriplivo, lransvl'rs.d, pms p.!ctivu, "hierlo. 5.:! rev;s"ron expl"Ji('ntl's de pat;Íl'nll'S \jlJi' acuden a nUl'stro 5('TvifÍo Jd 1 J(~ .'neTO JcJ 2(l(n al t d(' enero J c 2fXJ-I, (un el DX dI' EM varil'.!ad r('mitente TI..>currente. En tüt,,1 211 p,lC;enlcs que m ntalMn con cstuJios de labnTJlI'rin. ncuro(isiológl CClS y rl'snn,lnci~ 11l~I~n(itica. Se ubtuv(! tipO d" EM, tiempo de evolución, Jcscripdón dI' los sintom"s y \:s, ,11,1 funcion,ll Je Kurlzkl~. SI, rcillízó .>studio <.Ir SPECr rerchrJI rl'(opilJndn los res ullados y al'.rur,1ndnlo$ tll' dcucrdu ., 101 znn,1 de hipnpt'r(usión, e.,clu}'," !1d(,~e p¡lClenlM qu e lUVIl'T;lIl ('nfl'TnW\!¡ld ,luloinIllUIU' asociad,l, olltcr,winnes ps iquiálrír<ls, 1) inj'.t'St'l dI' dntidl'pTC51VOS, y "ntl'n'Jenlp tiC' lr.lUl1h¡li~mn rr'l1l,'oell(d.~1i("(l. P,lril ,ma li ;o"A'T los reStlll,ldos SI' ulili/.ó l'St,,,li~llC,' dl'St.npti\"" !)J\II'did,ls d,: n'~unU'n l~stildístico, 2)Ml'd ldas df! JiSj"'t'T'1llll 3)GT,¡fi(<l~. RESULTADOS: FIll~ron 20 casos, 16 mlljl~rcs (ilM. ), ~ hombres (2U";,).Üm un T,lllg0 dc I'ddd dI' 32 " 58 dllns, con .-U"J promedio de ~O.(, arios, un tkm!,o de di;lj'.l1óstico dl~ 1;1 I'IÚI~ rnwdilJ promedio dc (, ann~, "1 7tl % dI' los pacientes se en("{mlraba en una l'sCJI,l funrion,oI de Kurztke menor ~ ~ .5)' el W% rl'Slanl1' nlllyor;1 4.5 .5" "llcontro.lron all1' raciOllt.,s en ,,1 SPECT en :=G % de los paCÍ!:ntcs Ton hi!'oper(usión (Tonl,tI, 1,llamo y l'.¡l1ll'.lios h¡ls¡)lt.'s, cncontrándosl' 1'1 15% restante nom",!. CONCLUSIONES LdS alter¡lCiom'S qUI: encontrJmos en el SPECT fueron en un -l0.1l~~ las <]1.1{: se h,m ¡[i'Srri\l' en I,l lih:T,lIUT,l, ,1 diferencia dI' los esludios de WeÍJlstock. JooSlpn y Lyrke.::o (!ue n~por\(ln hipnpcrfuslún .1,' preJolllUllu frontal nosolros encontr,unos Jich., alteración asi corno hipoperfush\n en tálamo y J~,lnl',lios b<l~"JI'S pn I'! -15% de los parientes. CT(!emos que e! l'studio luvo UII !:ran sesgo debido;l qul' no SI' re"liz(¡ lInJ \",,10)",)( 16n nCllrol'~i( nl"'I '," 01 :lsí t"omo v¡,]or,Klún psiquiátric,1 !OS ( Il,des puedeo J]1udifiGlr 1,15 nltcrilciones en d SPfCT . La ulilidad 'lile t'nronlra t1lIlS i'n 1,1 n'aH7~Kióll dpl SPECT ('s minim., y sujo sugl~rilll()S 'lU': M' n'dHo'" t':Stu dios (uluros Cl'TTCI,JCion,.mdn f,KIOrl'S rflmo depresión, l'~cabs (U llli()noh-s y v¡II ('r"cibn n,~ urnrsic()lúí'.i< ,1; ya que Hlin qued,) por dilucid,' r si til'ne all~ul1a Otr,1 utilid,,,!. 2 ¡\BS I RAer BACKG ROUN D: The mu ll iple S(le rO~ I S (M 5) 1$ ,1 dcmyehnatioll desease tlmt affe<:ts SNC ",hite nmlter .Hcc~'nt flcuropalholugy and neuroimage sludies (fUflclional magnclic rcsoflance)suggesl th"t Iherc is "n "ffe<:tion in grey m;luer. The PET al,d SI'EC r are uscfullo sho", the rnet-.. bo!lsm and cerebral blood flo"' . OBJEc n VE: ldcnlify cerebra l blood flo'" chang~'S in patients ",ilh multiple sc1erosis and lte lerminc if Ih('rc Me slruclures shaped by grey maUcr involved . MATERI A L A NO M ET HOD: It is a descriplive. trans'·erS<l1. prMpcctive. opcn sllIdy. Paliems' files that ca rne to our servíce from jll~nua ry 1" .2003 10 jU3nuary 1" . 2004 "'ere checkcd ",ilh mull iplc sclerosis diagnostico 20 palicms "'ere in IOlal IhJI had ncurophisiologyc and magn;:lic resonance lah studics. Gening from these sludies Iype of (MS). evolulion lime.symploms descriplion and funclional KumJ.;e· s seale. I1 " 'as earried OUI a cerebral SPECT sllIdy compíling rcsullS and group ing aceording lO hypopcrfusion l.one .Excluding palicllIs ",ho had aUlOinllnun~ associalcd descase. ps~hiatric changes or anlidepr~ssi ng consume. and craniu lllcnccphalic lraummism.To anali?c Ihe rcsults il "'as used dcscripll\'e stallStiC. 1) Stat istic sllmmary measures. 2) Oispersion measures. 3)llarchart_ RESULTS: Thcre ,,"e re 20cascs, 19 womell (80%), ·' men (20%), with ages ranging ix' llVccn 32 and 58, wilh an average age of 40.6 years . 6 years was Ihe a\'e r,lge diagnostic lime for Ihe disease. 70% of Ihe palients .... ere lo"'er Ihan 4.5 in a KUTtzke fUlle tiona l scale, and Ihe rernaining 30% "'cre abovc 45. There "'eTC some a lterations found in Ihe SI'Ecr in 85% percen! of the patients ",ilh frontal thalamic and basal ganglions hypoperfusion, ¡he remaining 15% pereent had normal results. CONCLUSIONS 40% of Ihe alteralions found in Ihe SPECr ,,"ere Ihe samc as Ihe ones d('SCribed in Ihe ¡itemtllTe, Contrar)' to the Weinslock, joosten amI Lyeke rescareh in ",hieh Ihcy report frontal hypoperfllsiofl, we fOllnd slleh altl'ration as \Vell as thalamic and ganglions b.l sal Hipoperfusion in 45% of the patients. Wc believc the reason of the considerable gap in Ih(' rescareh was due lo the fa et Ihere were no neuropsyehological nOT psychiat rie evaluations \Vhich can mod ify the alteratiolls in the SPECr. We fOllnd Ihal irnplernenting the SI'EC r ",as hardly useful and we suggest mOTe sludies be done, lakiflg into aecollnt agents like depression, fllnnional S(.lles and neurops),ehologieal evaluations, due to the {,lct Ihat IheTO:- it's ulilily is still to beclMified. 3 l\ :v n-:CEDENTES La esclerosis Múltipk (EM) e~ un,l enfcrmednd inilamiltori<ll' inmunológicil qtlL' afcet., predominantemente n la sustancia blnnca de cerebro y médulil espinill. provocando lesión il;\.ooal y dcsmielinizante. 1. Ln EM fue descriil por primera vez en 1830 y no fue hastil 1860 que se identificnron diferentes entidndes clinicas de la l'nfermedad. La EM es considerada una de In5 enfermedndes neurológicns más discnpacitantes en adultos jóvenes 1. 3 existiendo aproximndamente 350,000 personas con la enfermedad en los Estados Unidos)' se calcula 2 millones de pncientes en elmundo·1 L, prevalencia variil de 2 a 3 xloo,OOO hasta 250 X 100,000 )' en México es de 13 X 100,000 habi tantes, es mas frecuente a partir de la segunda década de la vidn, y predomina en mujeres ~ . Se ha considerado como una de las más difíciles de estudiar y aun no se ha d .. 'Snrrollado una cura pnra dicha enfermedad.5•l . L, EM tiene una expresión clínica notablemente variada, ya que los signos y sín tomas suelen nparecer en combin<1ciones divers<1s o aisladas, ser leves o severos y durar poco o mucho tiempo, esto depende del área del SNC afect<lda. ~ Se sabe que las áreas pcriventricular, cerebelo, nervios ópticos, tallo cerebral y médula espinal son las zOllns rmls frecuentemente afectadas, por lo que los 4 cr<lneaJes.1 Los pacientes con EM presentan un deterioro cognitivo, el cual C's de gran interés debido a que tiene impacto en la caliJaJ de vida de los mismos_ Dicho deterioro es variable ya que puede presentarse desde et,1pas muy tempran<ls o formas muy benignas, incluso pasar inadvertido hasta hacerse evidente en estadios muy avanzados 3,2. Existen otro tipo de alteraciones que se presentan como en el metabolismo y flujo sanguíneo cerebral, los cuales se pueden identifica r por medio de estudios de espectroscopía, los cuales muestran una disminución de los metabolitos empleados marcando la disfunción o pérdida axonaJ en aquellas lesiones que presentan los mayores grados de hipointensidad en resonancia magnética.6 El diagnóstico de la enfermedad es incorrt .. 'Clo fre<:ucnlemenle debido a que existen enfermedades que pueden simu lar dicho diagnóstico, incluso llenar los criter ios de Posser para EM clínicamente definida o probable y corresponder a otras pato[ogias; entre el 5 y 10% de los pacientes diagnosticados como portadores dc EM pade<:en otras enfermedades cuya característica es ocasionar síntomas y s ignos transitorios e intermitentes y tener una evolución crónica O síntomas ncurológicos inespecíficos O sin anormalidades en estudios paraclinicos.\ Sin embargo es posible hacer el d iagnóstico baslindose en el cuadro clínico, el cual en etapas tempranas no es muy claro, pero que con su evolución se hace casi patognomónica.5 5 Kurlzke -en 1955 pwpuso tln<1 cSC<lla p<1ra v,llorar la di~c,lp;1Cid<1d de 1<1 enfermedad (dis<lbility sta tus scalc DSS),complcmentada en 1961 con pautas de eval uaCión para 8 sistemas func ionales y finalmente re<1ctu<llizada en 198.1 como escala ampliada de estado de disc<1pacidad (expandcd disability status scale- EDSS). La escala de discapacidad incluye veinte grados de O a 10. De O a 4.0 la califi cación se hace según los puntajcs de 7 sistemas funcionales. De 4.5 a 7.5 la califi cación esta determinada por la capacidad de marcha, que considera la d istancia máxima de marcha y la necesidad de apoyo. En el nivel 8 se pierde la cap<ldd<ld de bipedcstaci6n y marcha y en la evaluación adquiere reele\'<lncia el control del tronco corporal. la capacidad de uso de extremidades superiores y las funciones del tronco cerebr¡;l con paresia bulbar o suprabulbar.5 El diagnóstico de EM se basa en los h<lllazgos clínicos y se debe apoyar con estudios de laboratorio, neurofisiológicos y de neuroimagen, de los cuales la resonancia magnética (IRM) es el Ideal, 6.10.11 ya que demuestra las al teraciones estructurales condicionadas por la enfermedad y es relevante para confinn<lr la dIspersión espacial y temporal; debe destacarse que las alteraciones encontradas en la IRM no siempre se correlacionan con las manifestaciones clínicas .12 Los estudios de neuroimagen ju nto a un examen clínico son básicos pMa dar un seguimiento y observar los efectos de la intervención terapéutica.4 Los L>studios deberían de hacer énfasis en la aplicación de varias técnicas de neuroimagen que ,1~·uden ,'1 comprend er b ~voluc ión de las lesiones de EM, de~d~ estadios prc o asintomáticos, a través de la progresión, e inclusive durante las sl.'Cuc\as.s A pa rtir de la década de los 80 se han desarrollado nuevas técnicas de neurOlmagen para eva luar el metabolismo cerebral de d iferentes enfermedades neurológicas tales como: infarto e hipoxia cerebral, tumores cerebrales primarios o metastásicos, esclerosis múltiple, epilepsia focal, hemorragia intracraneal, traumatismo craneoencefálico, enfermedades metabólicas, encefalop<ltía hcpátic", demencia )' tr<lstornos psiquiátricos; realizándose tanto de formas invasiva (PET, SPECf)como no invasivas (espectroscopia por resonancia magm!tica, la fracción cerebral parenquimatosa, medición de NAA cerebral total o con la secuencia TI amplificada con gadolinio).S.ó_Existen estud ios que muestran que el daño y pérdida de la sustancia blanca se relaciona con el progreso de la discapacidad LS Mucho se ha descrito sobre la relación entre lesiones observadas en resonancia magnética y la discapacidad física, también se han realizado estudios de resonancia magnética funcionaL mostrando asociación entre medidas de activación cerebral global y disfunción cognitiva donde la mayor reducción se ha detectado en el lóbulo frontal, incl uso en hipocampo." Se realizo un estudio con PET y pruebas ncuropsicológicas a 23 pacientes con EM encontrándose que hay una disminución del metabol ismo en la corteza prefrontal dorsolateral, nudeo 7 ("<lUtbd o~ put<'l rn.:n. t<i b l11(J (' hipoCill11pO. No se encontró rel ilci{'n cnl rL' el rnd<lbolismo cortical y EDSS 13 1..... aplicación del $PECr cerebral en diversas enfermcd<ldes ncurológicas aún se encuentra en investigación, es útil par visualizar y determinar la extensión de un daño cerebral focal ya que puede detectar una alteT<lción cerebral aún sin qu e haya evidencia de dano estructural 11 La perfusión cerebral por SPEcr puede demostrar anormalidades en pacientes con Esclerosis Múltiple, que no son detectadas en imágenes por resonancia magnética Il .H El radionúdido utilizado para realizar SPECf es el TC99-I-IMPAO, el eshldio permite conocer la distribución tridimensional del radiofármaco en 2 etapas, la primera adquirir información y la segunda el procesamiento)' reconstrucción de las imágenes. 15 El SPECf recoge los datos por medio de imágenes planares en múltiples direcciones denominadas proyecciones. L...s imágenes permiten mediar tamaño y volúmenes y localizar mejor las distintas estructuras, sin embargo tiene también sus limitaciones, ya que el flujo s<lnguíneo cerebral puede est<lr disminuido por una variante ana tómica sin repercusión fisiológic<l .7·16 Recientemente se ha encontrado en estudios de neuroimagen )' neurop<ltología , d,¡ j"l(l ,1 snst,11lci:1 g ri,: t'n p:Kiente!' Cllll 12M 17, por ](l que se h:111 hechü v,:llIdios de R!'vl p<'r (hiusión que C'\'nlúan d daño a sustancia gri!', detectándose que los pacientes tienen un <lUlllen to en In difusión de agua en el tálamo que se hn asoci<ldo con el curso clínico, In carga de lesiones y la atrofia cerebral 9,14 concl uyendo entonces que la resonancia magnética funcional puede evaluar el daño tisular con gr<l11 sensibilid ad sobre la resonancia magnética convencionaLl6,17 Lycke y Wikkelso 7 que reillizaron un estudio en '19 pacientes con EM, 10 con EM RR Y 9 con EM s r a [os cuales se realizo s rECf cerebral usando Tc99m en quienes encontrarondism inución del Oujo sangu íneo en la sustancia gris frontal, relacionándose esto con discapacid<ld neurológica, principalmente con la cogni tiva, y además se detectó disminución de Oujo sanguíneo en sustancia blanca parietal relacionada con la duración de la enfermedad, a diferencia de [os pacientes con EM secundariamente progresi va que tuvieron reducción de Oujo sa nguíneo en sustn ncia gris frontal independiente del tiempo de evolución. 10 J005ten y Jansen reali7.aron estudio de SPECf en 5 pilcientes con EM RR Y durante un brote se detectó hipoperfus ión cerebral principillmente en lóbulos frontal y temporal, demostrá ndose relación directa con el grado de EDSS. 2tl Weinstock-Guttmiln )' Meyer estudíaron si la perfusión cerebral por SPECf detectaba anormalidades en pacientes con EM, neuromielitis óptica (N MO) o mielitis transversa (MT)con un estudio de resonancia magnética de encéfalo normal, enconlrándose que existía hipoperfusión de sustancia gris frontnl 9 rl'laCl(lnahd n~e con discapacidad nl!urológica, sugiriendo que la hip0perfus i(¡n cerebral dekct"da <lntes de encontr<lr lesiones en IRM puede incrementar la sensibihdad diagnóstica 12 SPECf CEREBRAL. El SPECf proviene de las siglas Single Plloton Emisión Computed Tomography, es una técnica de neuroimagen funcional que permite obtener imágenes tomográ ficas axi" les, coronales y sagitales del cerebro, a p<lrtir de la inyección endovenosa de un trazador marcado con un isótopo radioac\Ívo.2 Este estudio requiere la utilización de radiotrazadores que atraviesan la BHE intacta y se distribu yen en las diferentes estructuras corticales y subcorticalcs proporcionalmente al flujo sanguíneo cerebral (FSCr) . La introducción del SPEO' ha hecho necesario que estos trazadores permanezcan estables en el cerebro durante el tiempo suficiente para adquirir las imágenes de SPECf (20 a 30 minutos)2.7. A partir de la década de los 80 se produjo un especia l interés por las técnicas de medicina nuclear en el área de la neurología; los radiotrazadores se utilizaban en el diagnóstico de la integridad de la barrera hematocncefálica (BHE), debido a su incapacidad para pasar a través de ella. Actualmente se dispone de moléculas 10 la BHE, que Junto a hxnicas corno la tornograiía por emis ión de positrones (PET) r la tomografía por fotón único (SPECf) permiten la imagen (uncionaJ del cerebro, estos ofrecen nuevos parámetros como la perfusión cerebwl, disponibilidad de neuro-rcceptores o viabilidad tumoral, potencialmente útiles en el diagnóstico, seguimiento y evaluación terapéu tica de la enfermedad. 16 Los radiotrazadores de perfusión cerebral son sus tancias lipofílicas que difunden a través de la b<lrrer<l hematocnccfálica intacta y <l!ca nl,a.n estructu ras corticales y subcorticales, siguiendo una distribución proporcional <ll flujo sanguíneo cerebwL Los primeros agentes de perfusión descritos con SPECr fueron aminas marcadas con 123 1, como la yodoanfetamina debido a la facilidad de incorporación de incorporación de un átomo de yodo en un trazador sin provocar la pérdida de su acti\'idad biológica. Posteriormente han sido sintetizados otros traZ<ldores como el HMPAO, susceptibles de marcarse con tccnecio, radioisótopo que present<l una disponibilidad y características físicas más favorables, y es a principios de los 90 que se comienza a estudiar, y con SPECf, además existen otros radiotr<l zadores como el 201 TI-DCC y otros q ue requieren de ser marcados con tccnecio (Tc- MRP20, Te-BATO, Tc-T69L), si n embargo se ha visto que la proporción en sustancia gris/blanca es poco favo r<l ble por lo que es necesario retrasar la adqu isición de la imélgen hasta 2 hrs. post_inyección. 16.18 11 u SPECl ,11- p.:rfll sipn ¡¡port;) in fo rlllacl(,n de In d istri bución del flujo snn~llínco cefC'brnl regional. dnda la relación del flujo sanguíneo con el metabolismo cerebral. de forma indirecta también reflejarfl la actividad metabólica neuronal y sus alteraciones, por tanto contribuye al estudio de las funciones cerebrales normales y patológicas. El trazador mas utilizado es la hexametil-propilenamino-oxima (l-UvIPAO) marcado con Tet:nf.'cio 99 metaestab!e (Tc-HM PAO).1 Dicha sustancia fue utilizada por primera vez como marcador de flujo vascular en 1986, es un compuesto lipofílico que presenta características cinéticas, distribución y retención cerebral que unidas al marca je del Tc le convierten en el radiotrazador de elección en el estudio de perfusión cerebral? La mayor cualidad del HMPAO es su lenta aclaración cerebral (menor de 1 % por hora), esto le permite un amplio margen de tiempo para poder adquirir las imágenes de SPECT, sin que se produzcan modificaciones de la proporción sustancia gris/blanca, durante ese tiempo la distribución regional corresponde al momento de la inyección, permitiendo visualizar la perfusión cerebral. 15 L.'l mayor parte del compuesto se fija en el cerebro de forma proporcional al flujo sanguíneo en los 2 primeros minutos después de la inyección, y permanece fijado de forma estable durante unas 4 hrs. independientemente de los cambios de flujo posteriores? El radionüclido utilizado para realizar SPECr permite conocer la d istribución tridimensional del radiofarmaco en 2 etapas, la primera adquirir información y la segunda el procesamiento y reconstrucción de las imflgencs. El 12 SPFCT {('coge los lbtos p\\r medio dl' im<'l¡',ene<: pl,IIl<lH'S '.'11 múltiple", din'c('ÍoI1l''' denominadilS proyecciolles. L,.,s im<'lgelles permiten mediar tamaño y volúmenes y localizar mejor l<ls distintas estructuras, sin embMgo tiene lilmbien sus limitaciones, ya que el flujo $.:,nguíneo cerebral puede estar disminuido por Unil variante anatómica sin repercusión fisiológica.7.1 3.16 Como se ha mencionado, la EM tiene afectación a sustancia blanca de SNC, la cual es bien definida por estudios convencionales de ¡RM, sin embargo estud ios recientes mencionan que también puede haber ak>ctación de sustancia gris, la cual no se detecta, o se observa con muy poca frecuencia y generalmente en los estadios avanzados de la enfermedad, nos propusimos estudiar el flu jo sanguíneo cerebral y si hay dano en la sustancia gris por SPECT cerebral en pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple del servicio de neurología. lJ METODO 14 OBJETIVOS General: Identificar alteraciones de flujo sanguíneo cerebral en pacientes con esclerosis Múltiple. Específicos: • Dctcminar si existe disminución del flujo S<1ngu[m.'O cerebral en lóbulos frontal y temporal en pacientes con Esclerosis Múltiple variedad R-R. • Determinar si existe disminución del flujo sanguíneo cerebral en estructuras compuestas por sustancia gris IS ¡ USTlFICACION Los pacientes con E..'>Clerosis Múltiple tienen alteraciones en la sustancia blanca, y esto se ha dcmostré"ldo mediante estudios de imagen por resonancia magnética. Existen estudios que hablan a cerca de la afectación de la susta ncia gris, demostrada por estudios de resonancia magnética funcional. 6.13,101 L1 tomografía por emisión de positrones (SPECf) permite conocer del flujo sanguíneo cerebral a través de un radionúclido en el paciente, y de una forma indirecta el metabolismo cerebral, ya que el flujo sanguíneo cerebral esta condicionado por dicho metabolismo. En base a estos antecedentes nuestro estudio tiene como objeto conocer si existen alteraciones de flujo sanguíneo en estructuras compuestas por sustancia gris; tales como: corte,,-,;) cerebral, ganglios básales y tálamo}' así conocer la existencia de áreas afectadas por la enfermedad que no han sido detectadas por resonancia magnética. 16 MATERIAL Y METODOS Tipo de estudio Descriptivo Transversal Prospectivo Abierto Nuestro estudio se realizó a cabo en el CMN 20 de Noviembre, hospita l de alta especialidad del ISSSTE, con 20 p"cicntcscon edades de 3S a 58 años, que pertenecen a la clínica de Esclerosis Múltiple del servicio de Neurología, con Dx de Esclerosis Múltiple corroborado por examen clí nico, estudios ncurofisiológicos, e IRM, variedad Remitente recurrente (R-R), atendidos en un periodo del 1 o de enero de 2003 al 1° de enero de 2004, en que se revisaron los expedientes de dichos pacientes, a todos se les realizo historia clínica completa y se determino una EDSS. CRITERIO DE INCLUSiÓN Ambos sexos Escolaridad Nivel superior Pacientes con Ox corroborado de Esclerosis Múltiple variedad RR. Pacientes con Esclerosis Múltiple con c$c<ll<l funcion<l l máxim<l de 7.5 CRITERIOS DE EXCLUSiÓN P<lcientes con Esclerosis Múltiple que tcng<ln Ull<l enfermedad <lutoinmune <lsoci<ld<l. Pacientes que curs."ln con <ll te raciones psiquiátricas. Pacientes que tom<ln antidepresivos. Pacientes con antecedente de traumatismo crancal. 17 D~ los í'xpl'dil'nte~ diniC0s se obtm'o el tipo de ~~Ierosis múltiple, el tiempo de evolución de la misma, la descripción de síntomas, )' la escala fum:ional. Se re¡llizó estudio de perfusión cerebral por medio de tomografía Computari zada por EmisIón de Fotón Un ico (SPECr) en pacientes con Esclerosis Múltiple }' se revisó el estudio de perfusión cerebral, agrupando las alteraciones encontradas en dicho estudio de acuerdo a la hipopcrfusión., de la manera siguiente: l .-Normal 2.-Hipopcrfusión la]¡i mica 3.-Hipoperfusión en ganglios bas.."lles 4.-Hipoperfusión e talamo y ganglios b."lsales 5.-Hipoperfusión fro ntal 6.-Hipoperfusión globa l 7.-Hipoperfusión ganglios basales y / o frontal. METODO ESTADíSTICO Estadística descripti va "1) Medidas de resumen estadístico {media, mediana}' moda) 2) Medidas de dispersión (rango, desviación estándar y perccntiles) 3) GrMicas !8 RESU LTADOS La edad media de los pacientes examinados fue de 41.1 anos, 80% ue los pacientes son del sexo femenino y el 20% sexo mascu lino. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE LA MUESTRA PAC IENTE EDAD SEXO 1 32 Femenino 2 36 Femenino 3 37 Femenino 4 38 Femenino 5 38 Femenino 6 38 Masculino 7 38 Masculino 8 38 Femenino 9 42 Femenino 10 42 Masculino 11 42 Femenino 12 43 Femenino 13 43 Femenino 14 44 Masculino 15 " Femenino 16 50 Femenino 17 51 Femenino 18 52 Femenino 19 54 Femenino 20 58 Femenino Se obtuvo un tot,,] de 20 pacientcs, de los cuales la edad promedio fue de 40.6 Mios. ESTA TESIS NO SAll D¡;; LA nffiUOTFCA En cuanto a la ocupación, empleados adm inistrativos 6 (30 % ),profesores 6 (30 % ),2 pacientes fueron psicólogos(10 %),abogados 2 (10 %), investigador 1 (5 %),discño gráfico 1 (5 %),doctora1(5% ),ingeniero1(5 %). 10% Ocupación de los pacientes 20 O Administrativos •Profesores O Psicólogos O Abogados •Ingeniero O Doctor •Investigador O Diseño gráfico Se puede observar que la perfusión cerebral en pacientes con Escleros is Múltiple fue normal en 3 pacientes (15 % ), el resto con defecto de perfusión . Pacientes con defecto en la perfusión cerebral (20 pacientes) O Normal • Hipoperfusión 21 De los 17 pacientes con defecto en la perfus ión cerebra l, 5 (29.4 %) se encontraron datos de hipoperfusión global, en 3 pacientes (17.6%) hipoperfusión frontal y en 6 pacientes (35.29%) hipoperfusión talámica. Pacientes con defectos de perfusión cerebral (17 pacientes) 35% 22 O Hipoperfusión global • Hipoperfusión frontal O Hipoperfusión tal árnica O Hipoperfusión de ganglios basales De los 6 pac ientes con hipoperfusión ta lámica, 3 pacientes (50%) hipoperfusión solo talámica, 2 pacientes (33.33%) hipoperfusión talámica y de ganglios basales y 1 paciente (16.66%) hipoperfusión talámica y global. Pacientes con hipoperfusión talámica (6 pacientes) 50% 23 O Hipoperfusión talámica • Hipoperfusión de tálamo y ganglios basales O Hipoperfusión tálamo y global De los 17 pacien tes 3 (17.6°/o ) hipopcrfusión en ganglios basa les; y d e estos 2 pacientes (66%) solo a ga nglios basa les, y 1 pac iente (33.3%) gang li os basa les y frontal. Pacientes con hipoperfusión de ganglios basales (3 pacientes) 0% D Hipoperfusión de ganglios basales • Hipoperfusión de ganglios basales y lóbulo frontal Encontrá ndose que de un total de 17 pacientes con al teraciones de flujo sanguíneo cerebral existieron 9 pacientes con afectación a sustancia gris.(52 . 94 % ) 24 I{ I·:-. l 1.1 \1)0<'; DI· I·STI IDI() DI· SI'I :CI ("I ·REBRA I PACIENTE EDSS SPECT 6.5 Hipopcrfusión frontal 2 1.0 Hipoperfusi6n frontal y ganglios b.1$<1Ies 3 7.5 l-lipopcrfusi6n talamo bilateral y ganglios basales 4 2.0 Hipoperfllsión tála!no y ganglios basales 5 2.0 Hipoperfusión ganglios basales bilateral 6 7.5 Hipoperfusión glob..11 7 1.5 Normill 8 1.0 Normal 9 6.5 Hipoperfusión tá[ilOlO 10 6.0 Hipoperfusi6n frontal 11 1.0 Hipoperfusión frontal 12 6.0 Hipoperfusión tálamo 13 3.0 Normal 14 1.0 Hipoperfusión tálamo y global 15 1.5 Hipoperfusi6n global 16 1.0 Hipoperfusi6n global 17 1.0 Hipoperfusión global 18 1.5 Hi poperfusión global 19 ·1.0 Hipoperfusi6n tálamo 20 1.5 Hipopcrfus ión ga nglios basa les 25 D ISCUS i ÓN En nues tro estud io de obse rvó qu!;' 1,1 m¡¡yoría de [os p<lc ienks fu eron mujeres (80%) con una edad prom edio de .. 10.6 <lIl0S. El tiempo de evo lu ción de la enfermedad es va riable, encontrando un promedio de' duración de la misma de 6 ,lflOS; así mismo se cOlls icler<lfon pacientes COI1 "se,I I,1 funcional de Kurtzke má ximil de 7.5. siendo un 70% Illenor de 45 y 30% m,l\'or ,1 4.5 De los 20 estud ios rea lizil dos se ent-ont ró que 3 resu ltaron norm,lles \' d ichos pacientes tenían una esc.da funcíand l meno r d 4.5 .. Oc los 17 pacientes con ¡¡!ter,leIOneS de per fusión ccrebr,t!, 9 tuvieron hipoperfusión cerebral en regiones tal ámiG¡ y ganglios basales, lo clIil l se hil desc r i to en la l i teratura en estudios r€'( ien les que aün s i ¡~uen en investi?"l l-i{)ll , ('.2,9,I H,I' y eslo pudiera sugerir q ue exisle una relac ión l<1n lo dín ic<1s C01\1(1 Clll ociond les. Ler principd l afe<ción en Id escleros is rlllH ti ple son lesiones Lípir.l'> confin,.d.!'> ,1 !,r Sllsl<1l1(ia bl,rnca, d ichas lesiones son plilci\s en las que se evidenli,1 p~rdid,r d(' miclina re l;rc i o n~ nd ose co n la si ntonr,r tología y ('5 cvi dentC' qUl' Lrs r01'111,r~ progresi vas q ue suponen nla yor dUT,K ión de 1<1 enfenned¡¡d )' ,1<:lIIllU!O d~ l' .H)~,1 lesiona I son las que presenta n nl ,¡yor deter ioro. Ser ía de esperMsL' q\!(' los dd, 'd()~ de la per fusión se encontraran l' n rc)~ i 6 1l fron!,r l y tempor,11 y q ue tu vier,lll UIl,) r(>I,l( iÓI1 directa ("on 1,) escala fun(Í onal llIdyor ,1 4.5; sin embargo encontramoo; <JUl' puede encontr,Hse en pdt:le ntes con esc,II ,1 fu nclOIl,11 de 1_0 11,lsl,1 75 ,1 ti if(>I'(,11,i,1 dl' :6 lo~ de~rttu eH laliter<ltUf<l; v <]11.· no ¡:uard<l relación rOH el ti"mpo .k cvolución.3·17•20 El tálamo tiene importante participación en el control motor por las afcrt:'ncias procedentes de los núcleos grises de la base, cerebelo y corteza motora que llegan a él y las eferencias que de él parten hacia la corteza motora y prcmotora21),ademá~ de intervenir en los procesos psicofuncionalcs superiores, sugiriendo esto; que 1<1 afección a tálamo y ganglios basales pueden tener una relación directa con la sintomatología de [os pacientes con EM, incluso en elapas tempr<l nas'l·22 y que hay progresión con el tiempo.1.6 27 CONCLUSIONES L.'lS alteraciones que encontramos en el SPECf fueron en un .. W.O% las que se han descrito en la literatura, a diferencia de los estudios de Weinstock, Joosten y Lycke en que reportan hipopcrfusión de predominio frontal, nosotros e n CQntr<llllOS dicha alteración asi como hipoperfusión en tálamo y ga nglios basales en el 45 % dc los pacientes Las a[tcr,lCiones del fl ujo sanguíneocerebral en estos pacientes se detectaron independien temente del grado de discapacidad . En base a nuestro estudio podríamos considerar que la hipoperfus ión cncont"radil en lóbulo fronta!, tálamo y ganglios basales, bien puede tener una relación directa con las alteraciones clínicas y cognoscitivas, ya que el tálamo dcsempcfia un papel importante en el análisis e integración de las funciones sensitivas, en el control motor reflejado por aferencias provenientes de los núcleos grises de la base, el cerebelo y corteza motora y las derencias que parten de él a las cortezas motora y premotora, asi como también explicaría las alteraciones en los procesos psicofuncionales superiores. Pensamos que el estudio tuvo un gran sesgo debido a que no se realizó una valoración neuropsicológica así como va loración psiquiátrica ya que factores como :el estado emoc ional influyen pa ra mod ificar el flujo sanguíneo cerebral en SPECr. L. ... utilidad que encontramos en la realización del SPEc r es mínima, y sugerimos que se realicen estu uios futuros corrdacionilndo filctorcs como depresión, escalas fu ncional es y valorilción neuropsicológica; ya que aün queda por dilucidar si tiene illguna otra utilidad . 28 HIBLlOG RAFÍA 1.- Mültiple sclcrosis curren! status and stralcgies for Ihe future. Richard B. Johnsten,J r. , K.P.Antel; national Academy of scienccs, Institu!c of Medicine, Washington, 2001 . 2,-De Castro P., Aranguren A.; "Deterioro cognitivo en la Esclerosis Múltiple" J Clínica l Psicol .;1988;4.J:540-48 3.-"EI manejo integral de los pacientes con Esclerosis Múltiple" Asociación médico rncxicilna para el estudio de la Esclerosis Múltiple. Ed. Prado, 2003 4.-Principios de Neurología, Mauríce Victor y Roopcr, Ell. Me Cra\\' Hill lnteramericana, 7" edición, México 2002. 5.- EM, una mirada lbero- Panamericana. 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