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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSGRADO – INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA “ANTONIO FRAGA MOURET” ANALGESIA CON KETAMINA - KETOROLACO Y KETOROLACO-PLACEBO INTRAVENOSO EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA PRESENTA: DRA. IRAD SARAÍ MOYA AGUIRRE ASESOR: DR. JUAN JOSÉ DOSTA HERRERA MÉXICO D.F.2007 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ___________________________________ DR. JESÚS ARENAS OZUNA JEFE DE EDUCACIÓN EN SALUD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” ___________________________________ DR. JUAN JOSÉ DOSTA HERRERA PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE ANESTESIOLGIA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” ______________________________________ DRA. SARAÍ MOYA AGUIRRE RESIDENTE DE 3er AÑO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO NACIONAL “ LA RAZA” No. Protocolo INDICE I. RESUMEN ……………………………………… 4 II. SUMMARY …………………………………….. 5 III. INTRODUCCIÓN ……………………………… 6 IV. MATERIAL Y MÉTODOS …………………… 8 V. RESULTADOS…………………………………. 10 VI. DISCUSIÓN ……………………………………. 15 VII. CONCLUSIÓN ………………………………… 18 VIII. BIBLIOGRAFIA ………………………………. 19 ANALGESIA CON KETAMINA - KETOROLACO Y KETOROLACO- PLACEBO INTRAVENOSO EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA Resumen: Objetivo: Determinar el control del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica con ketamina-ketorolaco en comparación a ketorolaco- placebo administrados inmediatamente después de la inducción anaestésica. Material y métodos: Se realizó un estudio ensayo clínico controlado longitudinal, prospectivo y ciego, en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica, de manera aleatorizada se formaron 2 grupos para administrar ketamina y ketorolaco y/o ketorolaco placebo y así comparar el control del dolor posoperatorio. Análisis estadístico: Estadística descriptiva Resultados: Al comprar ambos grupos en la EVA basal no se encontró diferencia significativa en cuanto al control del dolor para los 2 grupos; para la EVA en recuperación a los 60 min si existió diferencia estadísiticamente significativa observándose mejor control del dolor posoperatorio en el grupo de ketmina-ketorolaco; en cuanto al uso de buprenorfina no se encontró diferencia clínicamente significativa, pero si es más evidente su uso en el grupo de ketorolaco-placebo para en control del dolor posoperatorio. Conclusiones: El control del dolor posoperatorio fue mejor en el grupo de ketamina- ketorolaco a los 60 minutos durante su estancia en recuperación. Palabras clave: ketamina, ketorolaco, control del dolor posoperatorio, EVA. ANALGESIA WITH KETAMINA - KETOROLACO AND KETOROLACO- INTRAVENOUS IPLACEBO N PATIENTS SUBMISSIVE LAPAROSCOPIC CHOLECISTECTOMY Summary: Objective: To determine the control of the postoperative pain in patients submissive cholecistectomy laparoscópica with ketamina-ketorolaco in comparison to ketorolaco- placebo administered immediately after the anaestésica induction. Material and methods: A study was made longitudinal, prospectivo controlled clinical test and blind, in patients submissive colecistectomia laparoscópica, of randomized way 2 groups formed to administer to ketamina and ketorolaco and/or ketorolaco placebo and thus to compare the control of the pain posoperatorio. Results: When buying both groups in the basal EVA was not significant difference as far as the control of the pain for the 2 groups; for the EVA in recovery to the 60 min if posoperatorio in the ketmina-ketorolaco group existed significant difference estadísiticamente being observed better control of the pain; as far as the buprenorfina use was not clinically significant difference, but if it is more evident its use in the group of ketorolaco-placebo stops in control of the pain posoperatorio. Conclusions: The control of the pain posoperatorio was better in the group of ketamina- ketorolaco to the 60 minutes during its stay in recovery INTRODUCCIÓN El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor tratados, pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia, condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervención. Tradicionalmente su tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas ocasiones lo han considerado "normal". La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos deletéreos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendòcrino. El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endòcrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés, también produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio (1,2,3) La analgesia preventiva es un concepto utilizado en anestesiología y más específicamente en el área dedicada al control del dolor agudo postoperatorio, administrando medicamentos antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Su efectividad es controvertida. (6,7). Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: - Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica. - Disminuir la hiperactividad de los nociceptores. - Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo. Este tipo de enfoque incluye: desde la infiltración de un anestésico local en la herida, bloqueos peridurales o subaracnoideos con anestésico locales, opioides o ambos, hasta la administración por VO o parenteral de opiáceos, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), o ketamina.(8,9). El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia a brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado tratamiento. A pesar de que las técnicas quirúrgicas han mejorado, en muchos casos no se realiza un adecuado control del dolor postoperatorio, lo que conlleva un incremento de la estancia en el hospital y predispone a complicaciones (10,11,12) Desafortunadamente, a pesar del interés de los diferentes grupos en el tratamiento del dolor postoperatorio, en muchos de nuestros hospitales no siguen protocolos de analgesia. Aunque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. (13,14) Actualmente las técnicas que se pueden utilizar para el control del dolor agudo postoperatorio en cirugía laparoscópica son: analgesia intravenosa, analgesia regional, infiltración de la herida quirúrgica. (15,16,17) Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar una evaluación objetivadel mismo, para lo cual se cuentan con métodos y escalas, dentro de los cuales están: -La escala análoga visual (EVA). -Escala numérica de valoración. -Cuestionario de Mc Gill. Estos métodos pueden servir para medir la intensidad del dolor así como para evaluar la eficacia del tratamiento analgésico que se haya escogido para controlar el dolor agudo postoperatorio.(18). En la actualidad se están empleando antagonistas de los receptores NMDA, en el tratamiento dolor agudo y crónico. El más conocido es la ketamina, un anestésico no barbitúrico perteneciente al grupo de la la fenilciclohexilamina fármaco ampliamente usado en anestesia que ha retomado fuerza debido a su utilidad en el alivio del dolor postoperatorio, disminuyendo los requerimientos analgésicos en el posoperatorio (19,20). Estudios clínicos realizados con este fármaco, a bajas dosis, muestra la existencia de reducción franca, tanto de las quejas dolorosas directamente relacionadas con la incisión quirúrgica, como de la hiperalgesia secundaria. No obstante se deben tener presentes los efectos indeseables centrales, especialmente a dosis altas, que pueden limitar su uso.(2) El ketorolco es un AINE que bloquea a las COXs de una manera no selectiva, posee un potente efecto analgésico y una acción antiinflamatoria moderada, (3-5) En realidad los reportes a cerca de la combinación de ketamina y ketorolaco como un método para el control del dolor posoperatorio en particular al realizar cirugía laparoscópica son pocos, de ahí el interés por comparar su efectos antinociceptivo MATERIAL Y MÉTODOS Realizó un estudio ensayo clínico controlado longitudinal, prospectivo y ciego, cuyo objetivo fue determinar el control del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica con ketamina-ketorolaco en comparación a ketorolaco- placebo administrados inmediatamente después de la inducción anaestésica. La noche previa a la cirugía se realizará la visita preanestésica en la cual se informará a los pacientes del objetivo del estudio y se obtendrá la carta de consentimiento informado, así mismo se aleatorizará a los pacientes para la administración de ketamina y ketorolaco y/o ketorolaco placebo en el control del dolor posoperatorio. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos de 18 a 65 años de edad, ASA I y II, paciente no obeso (con un peso por arriba del 30% del ideal, cirugía electiva para colecistectomia, ausencia de alergias o intolerancia a anestésicos, comprensión de la escala visual análoga (EVA), ausencia de enfermedad psiquiátrica; criterios de exclusión: cambio a colecistectomia abierta, complicación severa perioperatoria, reacción alérgica a ketamina o ketorolaco; criterios de no inclusión: cirugía de urgencia, enfermedad sistémica importante o descontrolada, paciente ASA III o IV, paciente con transtornos mentales, paciente que no comprenda la esacala vuisual análoga. A su llegada a quirófano se iniciará monitoreo no invasivo tipo 1 continuo con PANI, ECG, pulsioxímetro, capnógrafo, se tomarán signos vitales basales e inmediatamente despuès de la inducción anestèsica con fentanil 3 mcg kg como relajante neuromuscular vecuronio 100 mcg kg, inductor propofol 2 mg kg, previo neumoperitoneo se administrará ketamina en jeringa normal a dosis de 0.7 mg/kg y ketorolaco 1mg/kg.y/o ketorolaco-placebo, al despertar, inmediatamente despuès de la cirugìa se evaluará el control del dolor postoperatorio con escala visual análoga y posteriormente a los 60 minutos así como posibles efectos secundarios. En caso de que la EVA sea mayor a 4 se dará dosis de rescate con buprenorfina a dosis de 1 mcg/kg para el control del dolor posoperatorio. Análisis estadístico: Estadística descriptiva RESULTADOS Para el análisis del estudio se utilizó el programa SPSS versión 12.0 para windows, la comparación de variables se realizó con medidas de tendencia central, dispersión y chi 2. El total de pacientes estudiados que cumplieron los criterios de inclusión fueron 60, 30 en el grupo ketamina-ketorolaco y 30 en el grupo de ketorolaco-placebo, ningún paciente se excluyó del estudio. En cuanto a los datos demográficos no se encontraron diferencia estadísticamente significativas en cuanto a peso, talla, edad, encontrando como medias para edad 41 años, peso 70 kg y talla 163 cm.Tabla1 Media (DE) Edad (años) 41 (+-9.3) Peso (kg) 70.3 (+-9.5) Talla (cm) 163 (+- 0.8) TABLA 1 variables demográficas En cuanto al sexo se encontró que en el grupo 1, 25% de los pacientes de la muestra total corresponden al sexo masculino y el 23% al femenino, para el grupo 2, 25% son para el sexo masculino y 27% sexo femenino.Tabla 2 GRUPO MASCULINO FEMENINO TOTAL Grupo 1 15 14 29 Grupo 2 15 16 31 TABLA 2. Comparación en porcentaje de pacientes en cuanto a sexo En cuanto a las variables hemodinámicas no hubo diferencia estadística entre la TAS, TAD y FC. Tabla 3 TAS 123 (+-11) TAD 76 (+-9) FC 75 (+-8) TABLA 3. Promedio de variables hemodinámicas grupo 1 y 2 La evaluación de la EVA al llegar a recuperación comparando ambos grupos no tuvo relevancia estadística, en el grupo 1 el 78% correspondió a EVA leve, 6% a EVA moderado y 2% a EVA severa. En el grupo 2 el 15% correspodió a EVA leve y 22% a EVA moderada y el 3% a EVA severa. Gráfica 1 GRAFICA 1 EVA BASAL EVALUADA EN RECUPERACION 0 5 10 15 20 25 Leve Mod. Severo EVA N o. d e pa ci en te s Grupo 1 Grupo 2 En cuanto a la EVA evaluada a los 60 min de su estancia en recuperación se observó que el control del dolor fue mejor en el grupo de ketamina ketorolaco en comparación con en grupo ketorolaco placebo, cuya p tuvo un valor estadísticamente significativo de 0.004; en el grupo 1 el 18.3% correspondió a EVA leve el 27% a EVA moderada y el 5% a EVA severa. En el grupo 2 la EVA leve corresponde al 3%, el 30% EVA moderada y el 17% a EVA severa. Gráfica 2 GRAFICA 2 EVA EVALUADA EN RECUPERACION A LOS 60 MIN 0 5 10 15 20 Leve Mod Severo EVA N o. D E P AC IE NT ES Grupo 1 Grupo 2 El uso de buprenorfina como dosis de rescate necesaria para el control del dolor posoperatorio no tuvo relavancia estadística al comparar ambos grupos pero se puede observar clínicamente que su uso fue más frecuente en el grupo 2 en comparación con el grupo 1, demostrando que el uso de ketamina y ketorolaco es mejor para el control del dolor posoperatorio. Gráfica 3 GRAFICA 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 C on S i n N o. D E PA C IE N TE S B ubr e nor f i na B upr e nor f i na ANALGESIA DE RESCATE CON BUPRENORFINA Grupo 2 Grupo 1 En cuanto a las efectos secundarios solamente fueron evidentes en un paciente del total de la muestra se observaron alucinaciones, fotofobia y taquicardia. DISCUSIÓN No solo el trauma quirúrgico, si no la edad de los pacientes que supone una mayor posibilidad de enfermedades concomitantes, hacen que sea de vital importancia el adecuado control del dolor posoperatorio que se refleje en una movilización temprana que disminuya la posibilidad de fenómenos tromboembólicos. (9) La analgesia preventiva busca asegurar niveles sanguíneos óptimos de un analgésico antes de la agresión tisular y así mantener un control de las variables responsables de lña sensibilización central. Kehlet et al, en su estudio comparó ketamina a bajas dosis en pacientes sometidos a cirugías laparoscópicas administradas durante el preoperatorio y el posoperatorio sin obtener diferencias en el grado de dolor posoperatorio, a comparación de nuestro estudio donde comprobamos que la ketamina combinada con un AINE otorga mayor beneficio en la evaluacióndel dolor posoperatorio (12). Este hecho es importante por ejemplo en pacientes ancianos ya que en ellos es importante disminuir el consumo de opioides por una mayor susceptibilidad a los efectos secundarios dados por la farmacocinética y farmacodinamia. Roytblat et al, al realizar un estudio comparativo con ketamina y parecoxiob para en control del dolor somático y visceral observó que para el dolor visceral los resultados eran negativos, al parecer en este estudio los resultados se inclinaron a un mejor control del dolor agudo.(15). Un punto importante es que no se encontraron efectos secundarios al uso de ketamina en nuestros pacientes desvirtuando el temor que tradicionalmente limita su uso. Una limitante que se menciona en un estudio de Fu y colaboradores es que la ketamina no da analgesia efectiva en pacientes con enfermedades corticales o con daño cerebral (16) Si bien es cierto que el uso de AINEs en el período perioperatorio ha despertado cierto tipo de controversia sobre todo por algunos de los efectos colaterales que estas drogas pueden llegar a producir, como los sangrados de tubo digestivo, disfunción plaquetaria o daño renal, no debemos olvidar que dichos eventos suelen ocurrir por el uso crónico de dichas drogas y que habitualmente no se observan cuando los administramos por períodos muy cortos de tiempo, Tamariz Cruz refiere que para la modulación del dolor agudo posoperatorio los AINEs como el ketorolaco son los que tiene una alta probabilidad de prevenbir el dolor posoperatorio. (16) Se ha reportado que la administración de ketamina a dosis bajas en pacientes que se someten a cirugía laparoscópica de tipo ginecológico da analgesia efectiva posoperatoria como se muestra en los trabajos de Naguib y colaboradores (17, 18) En la presente investigación observamos que en relación a la efectividad para prevenir o mejorar la analgesia posoperatoria la combinación de ketamina y ketorolaco mantuvo niveles más bajos de dolor mostrando diferencias estadísticamente significativas a los 60 minutos de su estancia en recuperación y desde el punto de vista clínico en este grupo no hubo necesidad de usar dosis de rescate. Es importante siempre tener en cuenta que el control del dolor agudo posoperatorio no puede ni debe ser con un solo medicamento o técnica analgésica hay que hechar mano de todas las diferentes opciones que en la actualidad existen evaluando siempre el estado clínico del paciente y en base a ello tomar decisiones para disminuir la morbimortalidad en estos grupos de pacientes. CONCLUSIONES En base a los resultados expuestos en este trabajo podemos concluir que el control del dolor posoperatorio evaluado por la EVA fue mejor en aquellos pacientes que se encontraron en el grupo manejado con ketamina-ketorolaco, sin presentarse efectos secundarios clínicamente significativos en el total de la muestra, obviamente el uso de buprenorfina fue mayor en el grupo tratado con ketorolaco-placebo; el uso de ketamina a bajas dosis combinado en este caso con un AINE brinda un buen control del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica y ofrece una alternativa más para el buen control en este tipo de dolor, ofreciendo múltiples ventajas para este tipo de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Charlton E, Giamberardino M. An updatedreview refresher course syllabus IASP Scientific Program Committee. Pain 2002. p. 351-6. 2. Reid RI. Acute Postoperative pain management: a review. Can J Urol 2001; 8 (6): 1394-400. 3. Chaparro L, Chávez A. Díaz C. 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