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Analgesia-con-ketamina--ketorolaco-y-ketorolacoplacebo-intravenoso-en-pacientes-sometidos-a-colecistectomia-laparoscopica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
UNIDAD DE POSGRADO – 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
“ANTONIO FRAGA MOURET” 
 
 
 
 
ANALGESIA CON KETAMINA - KETOROLACO Y KETOROLACO-PLACEBO 
INTRAVENOSO EN PACIENTES SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
ANESTESIOLOGIA 
 
 
 
 
PRESENTA: 
 
 
DRA. IRAD SARAÍ MOYA AGUIRRE 
 
 
 
ASESOR: DR. JUAN JOSÉ DOSTA HERRERA 
 
 
 
 
 
MÉXICO D.F.2007 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
 
DR. JESÚS ARENAS OZUNA 
JEFE DE EDUCACIÓN EN SALUD 
 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
 
DR. JUAN JOSÉ DOSTA HERRERA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE ANESTESIOLGIA 
 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________ 
 
DRA. SARAÍ MOYA AGUIRRE 
 
RESIDENTE DE 3er AÑO DE ANESTESIOLOGIA 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MEDICO NACIONAL “ LA RAZA” 
 
 
 
 
 
 
No. Protocolo 
 
INDICE 
 
 
 
 
I. RESUMEN ……………………………………… 4 
II. SUMMARY …………………………………….. 5 
III. INTRODUCCIÓN ……………………………… 6 
IV. MATERIAL Y MÉTODOS …………………… 8 
V. RESULTADOS…………………………………. 10 
VI. DISCUSIÓN ……………………………………. 15 
VII. CONCLUSIÓN ………………………………… 18 
VIII. BIBLIOGRAFIA ………………………………. 19 
 
 
ANALGESIA CON KETAMINA - KETOROLACO Y KETOROLACO-
PLACEBO INTRAVENOSO EN PACIENTES SOMETIDOS A 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
 
Resumen: 
Objetivo: Determinar el control del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a 
colecistectomia laparoscópica con ketamina-ketorolaco en comparación a ketorolaco-
placebo administrados inmediatamente después de la inducción anaestésica. 
Material y métodos: Se realizó un estudio ensayo clínico controlado longitudinal, 
prospectivo y ciego, en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica, de manera 
aleatorizada se formaron 2 grupos para administrar ketamina y ketorolaco y/o 
ketorolaco placebo y así comparar el control del dolor posoperatorio. 
Análisis estadístico: Estadística descriptiva 
Resultados: Al comprar ambos grupos en la EVA basal no se encontró diferencia 
significativa en cuanto al control del dolor para los 2 grupos; para la EVA en 
recuperación a los 60 min si existió diferencia estadísiticamente significativa 
observándose mejor control del dolor posoperatorio en el grupo de ketmina-ketorolaco; 
en cuanto al uso de buprenorfina no se encontró diferencia clínicamente significativa, 
pero si es más evidente su uso en el grupo de ketorolaco-placebo para en control del 
dolor posoperatorio. 
Conclusiones: El control del dolor posoperatorio fue mejor en el grupo de ketamina-
ketorolaco a los 60 minutos durante su estancia en recuperación. 
Palabras clave: ketamina, ketorolaco, control del dolor posoperatorio, EVA. 
 
 
ANALGESIA WITH KETAMINA - KETOROLACO AND KETOROLACO-
INTRAVENOUS IPLACEBO N PATIENTS SUBMISSIVE LAPAROSCOPIC 
CHOLECISTECTOMY 
 
 Summary: 
 Objective: To determine the control of the postoperative pain in patients submissive 
cholecistectomy laparoscópica with ketamina-ketorolaco in comparison to ketorolaco-
placebo administered immediately after the anaestésica induction. 
Material and methods: A study was made longitudinal, prospectivo controlled clinical 
test and blind, in patients submissive colecistectomia laparoscópica, of randomized way 
2 groups formed to administer to ketamina and ketorolaco and/or ketorolaco placebo 
and thus to compare the control of the pain posoperatorio. 
Results: When buying both groups in the basal EVA was not significant difference as 
far as the control of the pain for the 2 groups; for the EVA in recovery to the 60 min if 
posoperatorio in the ketmina-ketorolaco group existed significant difference 
estadísiticamente being observed better control of the pain; as far as the buprenorfina 
use was not clinically significant difference, but if it is more evident its use in the group 
of ketorolaco-placebo stops in control of the pain posoperatorio. 
Conclusions: The control of the pain posoperatorio was better in the group of ketamina-
ketorolaco to the 60 minutes during its stay in recovery 
INTRODUCCIÓN 
El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor tratados, 
pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia, condiciona comportamientos 
posteriores ante una nueva intervención. 
Tradicionalmente su tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas 
ocasiones lo han considerado "normal". La deficiencia o ausencia de analgesia va a 
producir efectos deletéreos en el paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema 
neuroendòcrino. 
El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endòcrina que incrementa la 
secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés, también produce 
taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la 
respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto 
juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio (1,2,3) 
La analgesia preventiva es un concepto utilizado en anestesiología y más 
específicamente en el área dedicada al control del dolor agudo postoperatorio, 
administrando medicamentos antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Su 
efectividad es controvertida. (6,7). 
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: 
- Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica. 
- Disminuir la hiperactividad de los nociceptores. 
- Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo. 
Este tipo de enfoque incluye: desde la infiltración de un anestésico local en la herida, 
bloqueos peridurales o subaracnoideos con anestésico locales, opioides o ambos, hasta 
la administración por VO o parenteral de opiáceos, analgésicos antiinflamatorios no 
esteroideos (AINES), o ketamina.(8,9). 
El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia a 
brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado 
tratamiento. A pesar de que las técnicas quirúrgicas han mejorado, en muchos casos no 
se realiza un adecuado control del dolor postoperatorio, lo que conlleva un incremento 
de la estancia en el hospital y predispone a complicaciones (10,11,12) 
Desafortunadamente, a pesar del interés de los diferentes grupos en el tratamiento del 
dolor postoperatorio, en muchos de nuestros hospitales no siguen protocolos de 
analgesia. Aunque una de las ventajas de la cirugía laparoscópica es la disminución del 
dolor, esta complicación suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. (13,14) 
Actualmente las técnicas que se pueden utilizar para el control del dolor agudo 
postoperatorio en cirugía laparoscópica son: analgesia intravenosa, analgesia regional, 
infiltración de la herida quirúrgica. (15,16,17) 
Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar una 
evaluación objetivadel mismo, para lo cual se cuentan con métodos y escalas, dentro de 
los cuales están: 
-La escala análoga visual (EVA). 
-Escala numérica de valoración. 
-Cuestionario de Mc Gill. 
Estos métodos pueden servir para medir la intensidad del dolor así como para evaluar la 
eficacia del tratamiento analgésico que se haya escogido para controlar el dolor agudo 
postoperatorio.(18). En la actualidad se están empleando antagonistas de los receptores 
NMDA, en el tratamiento dolor agudo y crónico. El más conocido es la ketamina, un 
anestésico no barbitúrico perteneciente al grupo de la la fenilciclohexilamina fármaco 
ampliamente usado en anestesia que ha retomado fuerza debido a su utilidad en el alivio 
del dolor postoperatorio, disminuyendo los requerimientos analgésicos en el 
posoperatorio (19,20). Estudios clínicos realizados con este fármaco, a bajas dosis, 
muestra la existencia de reducción franca, tanto de las quejas dolorosas directamente 
relacionadas con la incisión quirúrgica, como de la hiperalgesia secundaria. No obstante 
se deben tener presentes los efectos indeseables centrales, especialmente a dosis altas, 
que pueden limitar su uso.(2) 
El ketorolco es un AINE que bloquea a las COXs de una manera no selectiva, posee un 
potente efecto analgésico y una acción antiinflamatoria moderada, (3-5) 
En realidad los reportes a cerca de la combinación de ketamina y ketorolaco como un 
método para el control del dolor posoperatorio en particular al realizar cirugía 
laparoscópica son pocos, de ahí el interés por comparar su efectos antinociceptivo 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Realizó un estudio ensayo clínico controlado longitudinal, prospectivo y ciego, cuyo 
objetivo fue determinar el control del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a 
colecistectomia laparoscópica con ketamina-ketorolaco en comparación a ketorolaco-
placebo administrados inmediatamente después de la inducción anaestésica. La noche 
previa a la cirugía se realizará la visita preanestésica en la cual se informará a los 
pacientes del objetivo del estudio y se obtendrá la carta de consentimiento informado, 
así mismo se aleatorizará a los pacientes para la administración de ketamina y 
ketorolaco y/o ketorolaco placebo en el control del dolor posoperatorio. Los criterios 
de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos de 18 a 65 años de edad, ASA I y II, 
paciente no obeso (con un peso por arriba del 30% del ideal, cirugía electiva para 
colecistectomia, ausencia de alergias o intolerancia a anestésicos, comprensión de la 
escala visual análoga (EVA), ausencia de enfermedad psiquiátrica; criterios de 
exclusión: cambio a colecistectomia abierta, complicación severa perioperatoria, 
reacción alérgica a ketamina o ketorolaco; criterios de no inclusión: cirugía de urgencia, 
enfermedad sistémica importante o descontrolada, paciente ASA III o IV, paciente con 
transtornos mentales, paciente que no comprenda la esacala vuisual análoga. 
A su llegada a quirófano se iniciará monitoreo no invasivo tipo 1 continuo con PANI, 
ECG, pulsioxímetro, capnógrafo, se tomarán signos vitales basales e inmediatamente 
despuès de la inducción anestèsica con fentanil 3 mcg kg como relajante neuromuscular 
vecuronio 100 mcg kg, inductor propofol 2 mg kg, previo neumoperitoneo se 
administrará ketamina en jeringa normal a dosis de 0.7 mg/kg y ketorolaco 1mg/kg.y/o 
ketorolaco-placebo, al despertar, inmediatamente despuès de la cirugìa se evaluará el 
control del dolor postoperatorio con escala visual análoga y posteriormente a los 60 
minutos así como posibles efectos secundarios. En caso de que la EVA sea mayor a 4 se 
dará dosis de rescate con buprenorfina a dosis de 1 mcg/kg para el control del dolor 
posoperatorio. 
Análisis estadístico: Estadística descriptiva 
 
 
RESULTADOS 
Para el análisis del estudio se utilizó el programa SPSS versión 12.0 para windows, la 
comparación de variables se realizó con medidas de tendencia central, dispersión y chi 
2. El total de pacientes estudiados que cumplieron los criterios de inclusión fueron 60, 
30 en el grupo ketamina-ketorolaco y 30 en el grupo de ketorolaco-placebo, ningún 
paciente se excluyó del estudio. En cuanto a los datos demográficos no se encontraron 
diferencia estadísticamente significativas en cuanto a peso, talla, edad, encontrando 
como medias para edad 41 años, peso 70 kg y talla 163 cm.Tabla1 
 
 Media (DE) 
Edad (años) 41 (+-9.3) 
Peso (kg) 70.3 (+-9.5) 
Talla (cm) 163 (+- 0.8) 
 TABLA 1 variables demográficas 
 
En cuanto al sexo se encontró que en el grupo 1, 25% de los pacientes de la muestra 
total corresponden al sexo masculino y el 23% al femenino, para el grupo 2, 25% son 
para el sexo masculino y 27% sexo femenino.Tabla 2 
 
GRUPO MASCULINO FEMENINO TOTAL 
Grupo 1 15 14 29 
Grupo 2 15 16 31 
 
 
 
TABLA 2. Comparación en porcentaje de pacientes en cuanto a sexo 
 
 
En cuanto a las variables hemodinámicas no hubo diferencia estadística entre la TAS, 
TAD y FC. Tabla 3 
 
TAS 123 (+-11) 
 
TAD 76 (+-9) 
FC 75 (+-8) 
 
 
 TABLA 3. Promedio de variables hemodinámicas grupo 1 y 2 
 
La evaluación de la EVA al llegar a recuperación comparando ambos grupos no tuvo 
relevancia estadística, en el grupo 1 el 78% correspondió a EVA leve, 6% a EVA 
moderado y 2% a EVA severa. En el grupo 2 el 15% correspodió a EVA leve y 22% a 
EVA moderada y el 3% a EVA severa. Gráfica 1 
GRAFICA 1 
EVA BASAL EVALUADA EN RECUPERACION
0
5
10
15
20
25
Leve Mod. Severo
EVA
N
o.
 d
e 
pa
ci
en
te
s
Grupo 1
Grupo 2
En cuanto a la EVA evaluada a los 60 min de su estancia en recuperación se observó 
que el control del dolor fue mejor en el grupo de ketamina ketorolaco en comparación 
con en grupo ketorolaco placebo, cuya p tuvo un valor estadísticamente significativo de 
0.004; en el grupo 1 el 18.3% correspondió a EVA leve el 27% a EVA moderada y el 
5% a EVA 
severa. En el grupo 2 la EVA leve corresponde al 3%, el 30% EVA moderada y el 17% 
a EVA severa. Gráfica 2 
GRAFICA 2 
 
EVA EVALUADA EN RECUPERACION 
A LOS 60 MIN
0
5
10
15
20
Leve Mod Severo
EVA
N
o.
 D
E 
P
AC
IE
NT
ES
Grupo 1
Grupo 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El uso de buprenorfina como dosis de rescate necesaria para el control del dolor 
posoperatorio no tuvo relavancia estadística al comparar ambos grupos pero se puede 
observar clínicamente que su uso fue más frecuente en el grupo 2 en comparación con el 
grupo 1, demostrando que el uso de ketamina y ketorolaco es mejor para el control del 
dolor posoperatorio. Gráfica 3 
GRAFICA 3 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
C on S i n
N
o.
 D
E 
PA
C
IE
N
TE
S
B ubr e nor f i na B upr e nor f i na
ANALGESIA DE RESCATE 
CON BUPRENORFINA
Grupo 2
Grupo 1
 
 
 
 
 
En cuanto a las efectos secundarios solamente fueron evidentes en un paciente del total 
de la muestra se observaron alucinaciones, fotofobia y taquicardia. 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN 
No solo el trauma quirúrgico, si no la edad de los pacientes que supone una mayor 
posibilidad de enfermedades concomitantes, hacen que sea de vital importancia el 
adecuado control del dolor posoperatorio que se refleje en una movilización temprana 
que disminuya la posibilidad de fenómenos tromboembólicos. (9) 
La analgesia preventiva busca asegurar niveles sanguíneos óptimos de un analgésico 
antes de la agresión tisular y así mantener un control de las variables responsables de 
lña sensibilización central. 
Kehlet et al, en su estudio comparó ketamina a bajas dosis en pacientes sometidos a 
cirugías laparoscópicas administradas durante el preoperatorio y el posoperatorio sin 
obtener diferencias en el grado de dolor posoperatorio, a comparación de nuestro 
estudio donde comprobamos que la ketamina combinada con un AINE otorga mayor 
beneficio en la evaluacióndel dolor posoperatorio (12). Este hecho es importante por 
ejemplo en pacientes ancianos ya que en ellos es importante disminuir el consumo de 
opioides por una mayor susceptibilidad a los efectos secundarios dados por la 
farmacocinética y farmacodinamia. 
Roytblat et al, al realizar un estudio comparativo con ketamina y parecoxiob para en 
control del dolor somático y visceral observó que para el dolor visceral los resultados 
eran negativos, al parecer en este estudio los resultados se inclinaron a un mejor control 
del dolor agudo.(15). 
Un punto importante es que no se encontraron efectos secundarios al uso de ketamina en 
nuestros pacientes desvirtuando el temor que tradicionalmente limita su uso. 
Una limitante que se menciona en un estudio de Fu y colaboradores es que la ketamina 
no da analgesia efectiva en pacientes con enfermedades corticales o con daño cerebral 
(16) 
Si bien es cierto que el uso de AINEs en el período perioperatorio ha despertado cierto 
tipo de controversia sobre todo por algunos de los efectos colaterales que estas drogas 
pueden llegar a producir, como los sangrados de tubo digestivo, disfunción plaquetaria 
o daño renal, no debemos olvidar que dichos eventos suelen ocurrir por el uso crónico 
de dichas drogas y que habitualmente no se observan cuando los administramos por 
períodos muy cortos de tiempo, Tamariz Cruz refiere que para la modulación del dolor 
agudo posoperatorio los AINEs como el ketorolaco son los que tiene una alta 
probabilidad de prevenbir el dolor posoperatorio. (16) 
Se ha reportado que la administración de ketamina a dosis bajas en pacientes que se 
someten a cirugía laparoscópica de tipo ginecológico da analgesia efectiva 
posoperatoria como se muestra en los trabajos de Naguib y colaboradores (17, 18) 
En la presente investigación observamos que en relación a la efectividad para prevenir o 
mejorar la analgesia posoperatoria la combinación de ketamina y ketorolaco mantuvo 
niveles más bajos de dolor mostrando diferencias estadísticamente significativas a los 
60 minutos de su estancia en recuperación y desde el punto de vista clínico en este 
grupo no hubo necesidad de usar dosis de rescate. Es importante siempre tener en 
cuenta que el control del dolor agudo posoperatorio no puede ni debe ser con un solo 
medicamento o técnica analgésica hay que hechar mano de todas las diferentes opciones 
que en la actualidad existen evaluando siempre el estado clínico del paciente y en base a 
ello tomar decisiones para disminuir la morbimortalidad en estos grupos de pacientes. 
 
 
 
CONCLUSIONES 
En base a los resultados expuestos en este trabajo podemos concluir que el control del 
dolor posoperatorio evaluado por la EVA fue mejor en aquellos pacientes que se 
encontraron en el grupo manejado con ketamina-ketorolaco, sin presentarse efectos 
secundarios clínicamente significativos en el total de la muestra, obviamente el uso de 
buprenorfina fue mayor en el grupo tratado con ketorolaco-placebo; el uso de ketamina 
a bajas dosis combinado en este caso con un AINE brinda un buen control del dolor 
posoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomia laparoscópica y ofrece una 
alternativa más para el buen control en este tipo de dolor, ofreciendo múltiples ventajas 
para este tipo de pacientes. 
 
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