Analisis-de-control-local-y-supervivencia-en-pacientes-con-cancer-cervicouterino-tratadas-con-sonda-uterina-en-braquiterapia-de-baja-tasa

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA MÉXICO 
 
TÍTULO: 
“ANÁLISIS DEL CONTROL LOCAL Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES 
CON CÁNCER CÉRVICO-UTERINO TRATADAS CON SONDA UTERINA EN 
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA” 
 
TESIS: 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
 
RADIO ONCOLOGÍA 
 
PRESENTA: 
 
DR. JAVIER ARMANDO AGUIRRE MÉNDEZ 
 
TUTOR: DRA. ADELA POITEVIN CHACON 
 
GENERACIÓN: 2006-2009 
 
 
MÉXICO , DF. 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A DIOS por permitirme terminar el sueño que inicie y siempre ayudarme a salir 
adelante con más triunfos que caídas…… 
 
A mis padres por el amor y el incondicional apoyo brindado durante toda mi carrera, 
mis fracasos y mis triunfos, GRACIAS por estar siempre conmigo. 
 
A mi hermana Patricia que fue el motivo de mi carrera y aunque la distancia nos 
alejo nunca me sentí sin ella. 
 
A mis maestros ya que fueron los padres de mi formación de radio‐oncólogo y aparte 
de maestros fueron mis amigos. 
 
A mis compañeros de residencia que mas que amigos fueron unos hermanos en un 
proyecto de todos. 
 
A José Luis y Paola mi familia, siempre los llevare en mi corazón no hay palabras para 
decirles cuanto cariño les tengo…. 
 
 
 
 
 
 
 
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Í N D I C E 
 
Introducción   5 
Antecedentes   6 
Justificación   15 
Hipótesis   16 
Objetivos   17 
Material y Métodos   18 
Parámetros de Evaluación   19 
Criterios de Inclusión y 
Exclusión 
  20 
Método estadístico   21 
Resultados   22 
Discusión   23 
Conclusiones   25 
Bibliografía   26 
Apendice    29 
 
 
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INTRODUCCIÓN 
El cáncer cérvico‐uterino es el cuarto tumor mas frecuente en el mundo y en países con bajo 
desarrollo socioeconómico aumenta su frecuencia, tiene impacto en la población por aumento 
en su morbimortalidad. Este cáncer ginecológico representa un importante problema de salud, 
siendo la radioterapia una de las partes del tratamiento esenciales además de que los avances 
en  el  diagnóstico  y  las  técnicas  de  tratamiento  han  permitido  un  mejor  control  de  la 
enfermedad (1,2). 
 
La  radioterapia  es  el  pilar  dentro  del  tratamiento  del  cáncer  cervico‐uterino  con  sus 
modalidades  de  radioterapia  externa  y  braquiterapia.  La  braquiterapia  brinda  tratamientos 
continuos con  la ventaja de mayor dosis en poco tiempo a un volumen determinado, esto ha 
podido otorgar menor dosis a órganos de riesgo con menor toxicidad y mayor control local (3). 
 
La  braquiterapia  es  un  tratamiento  establecido  el  cual  individualiza  al  paciente  además  de 
incrementar  la  probabilidad  de  control  local  y  curación  del  cáncer  ya  que  las  fuentes  se 
encuentran  adyacentes  al  tejido  tumoral.  Los diversos  aplicadores  y  sistemas de  cálculo  de 
dosis han permitido establecer dosis de prescripción en  inicio empíricas y que con el paso de 
las décadas y la experiencia  han otorgado la garantía de un buen resultado, pero en ocasiones 
no  se permite por  condiciones anatómicas o  tumorales  la  colocación del aplicador estándar 
que consiste en la sonda uterina y los colpostatos que brindan una mejor distribución de dosis 
y control local a nivel de fondos de saco vaginales y cuello uterino. (4). 
 
El  objetivo  de  este  estudio  es  revisar  los  resultados  de  control  local  y  supervivencia  en  los 
pacientes con cáncer cervico‐uterino tratados con sonda uterina sin colpostatos, analizando si 
la ausencia de  colpostatos en  la prescripción dosimétrica brinda un  tratamiento  sub‐óptimo 
que  tenga  impacto  en  los  resultados  esperados  de  control  tumoral  y  disminución  de  la 
supervivencia del paciente, además de analizar algunos  factores ya bien estudiados como  lo 
son las etapas clínicas y el tiempo de protracción del tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
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HIPOTESIS 
 
 
El tratamiento del cáncer cervico‐uterino en la modalidad de braquiterapia con  
 
únicamente sonda uterina disminuye el control local y supervivencia. 
 
 
 
 
El control local y supervivencia dependen de los factores pronósticos establecidos         
  
(Etapa, tamaño tumoral, histología, tiempo de protracción) siendo el tratamiento de  
 
braquiterapia con sonda uterina independiente de los resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVOS 
 
 
Primarios 
 
1.‐ Evaluar control  local en pacientes con cáncer cervico‐uterino tratados en  la modalidad de 
braquiterapia con sonda uterina. 
 
2.  Evaluar supervivencia en pacientes con cáncer cervico‐uterino tratados en la modalidad de 
braquiterapia con sonda uterina. 
 
 
 
Secundarios 
 
1.‐  Informar tiempo de potracción en el tratamiento de cáncer cérvico‐uterino en el Instituto 
Nacional de Cancerología de México. 
 
2.‐  Informar etapas clínicas de tratamiento y su incidencia. 
 
3.‐ Informar porcentaje de concomitancia de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento de 
cáncer cérvico‐uterino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
El diseño del estudio es retrospectivo. 
 
 
Se revisaron los expedientes electrónicos y reportes de braquiterapia de pacientes con 
 diagnóstico de cáncer cérvico‐uterino tratados con sonda uterina sin colpostatos con  
baja tasa (Cesio 137 ) en el Instituto Nacional de Cancerología de México. 
 
 
Se analizaron la edad, etapa clínica, energía utilizada de radioterapia externa, tiempo de  
protracción, tiempos de braquiterapia, concomitancia con quimioterapia, respuesta a los 
 3 meses, resultado de citología cervical así como seguimiento y última consulta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PARÁMETROS DE EVALUACIÓN 
 
 
Se considerará para la evaluación el control local y supervivencia reportados en el  
 
Comité Conjunto Americano en Cáncer ( AJCC ) para el cáncer cérvico‐uterino 
 
dependiendo las diversas etapas, con tratamiento en la modalidad de braquiterapia con  
 
sonda uterina sin colpostatos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
 
1.‐  Pacientes  con  cáncer  cervico‐uterino  confirmados  histológicamente  tratados  con 
radioterapia externa y braquiterapia. 
 
2.‐ Pacientes que durante  su  tratamiento en braquiterapia  se determinó  la prescripción   de 
dosis con sonda uterina. 
 
3.‐ Pacientes tratados en el Instituto Nacional de Cancerología de México entre 2005‐2006. 
 
4.‐ Que  se haya brindado  seguimiento por parte del  Instituto Nacional   de Cancerología de 
México. 
 
5.‐ Que hayan recibido previamente radioterapiaexterna a dosis mínima de 45‐50 Gy. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
1.‐ Pacientes con etapa avanzada sistémica (IVA, IVB). 
 
2.‐ Pacientes que no completaron tratamiento. 
 
3.‐ Pacientes que no dieron seguimiento en el Instituto Nacional de Cancerología de México. 
 
 
RECURSOS MATERIALES 
 
 
Expedientes electrónicos, clínicos y libreta de control de braquiterapia.  
 
 
 
 
 
 
 
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MÉTODO ESTADÍSTICO 
 
Análisis descriptivos valorados por las diversas etapas clínicas. 
 
 
Números absolutos, porcentajes medias y medianas. 
 
 
Supervivencia: Kaplan Meier.  
 
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RESULTADOS 
 
Durante el período del 2005 al 2006 fueron tratados 125 pacientes con cáncer cervico‐ 
uterino  con  sonda  uterina  sin  colpostatos  en  la modalidad  de  braquiterapia,  120  pacientes 
cumplieron criterios de inclusión, y 5 se excluyeron del estudio de los cuales 4 por enfermedad 
sistémica y 1 por perderse durante el seguimiento. 
 
Entre los variables analizadas se encontró que el 47 % se encuentra en etapa IIB, 34% IIIB, 9 % 
IIA,   4%  IIIA, 3 %  IB2 y 3 %  IB1,  la media de edad fue 39 años para  IB1, 46 años para  IB2, 60 
años para IIA, 56 años para IIB, 49 años para IIIA, 55 años para IIIB. 
 
Uno de  lo  factores mas  importantes  en  el  control  tumoral  y  supervivencia  es  el  tiempo  de 
protracción del tratamiento,  los resultados se reportan según  la etapa clínica, en  la etapa IB1 
fue de 12.65 sem, IB2 13.4 sem, IIA  11.84 sem, IIB 13.44 sem, IIIA  13.24 sem, IIIB 12.89 sem. 
La media global de protracción fue de 12 semanas para todas las etapas. 
 
Durante  el  tratamiento  los  resultados  de  respuesta  clínica  al  término  de  tratamiento  con 
respuesta clínica completa son de 83%. La dosis de radioterapia externa fue de 50.0 a 50.4 Gy 
en  técnica de  caja pélvica  la  totalidad de  los pacientes, de braquiterapia    la media de dosis 
prescrita fue de 30 Gy. 
 
Las recurrencias por etapa clínica fueron a los 17 meses en etapa IB1, 0 en IB2, en IIA fue a los 
8 meses, IIB 11 meses, IIIA a los 0 meses y IIIB a los 14 meses, teniendo un promedio de tasa de 
recurrencia del 17.5% total. Por etapa clínica se reporta recurrencia el 20% en etapa IB2, en IIA 
8.3%, 40% en IIB, 4% en IIIA y 25% en IIIB.  El 10.83% presentó persistencia de la enfermedad a 
pesar de término de tratamiento, el 3.3% presentó progresión durante tratamiento siendo en 
la etapa IIB la única que presentó este episodio. 
 
 
La  supervivencia  en meses  reportados  por  etapa  clínica  fue  de  26 meses  en  etapa  IB1,  30 
meses en etapa  IB2, 25 meses en etapa  IIA, 28 meses en  IIB, 27 meses en  IIIA y 24 en  IIIB. 
Durante la revisión se detectó que el 25% de los pacientes tratados con cáncer cérvico‐uterino 
se  encuentran  finados  a  la  fecha  actual,  al  análisis  de  supervivencia  por  etapa  clínica  se 
concluye que etapas IB1‐IB2 fue del 100%, IIA 95%, IIB 65%, IIIA 96% y IIIB fue del 45%. 
 
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DISCUSIÓN  
 
El  tratamiento  del  cáncer  cervico‐uterino  en  sus  diversas  etapas  incluyen  a  la  radioterapia 
como  pilar  para  curación  y  en  este  tratamiento  se  llevan  a  cabo  la  radioterapia  externa  y 
posteriormente braquiterapia, en la actualidad las diversas modalidades de braquiterapia en el 
mundo  describen  el  tratamiento mediante  sonda  uterina  y  colpostatos,  siendo  los  diversos 
estudios reportados con esta técnica. 
 
 
Debido a que en variadas ocasiones dependiendo de etapa clínica, anatomía de  la paciente y 
distribución  de  dosis  para  protección  a  órganos  de  riesgo  se  determina  la  colocación  de 
únicamente sonda uterina teniendo como hipótesis el sub‐tratamiento del cuello uterino, esto 
pudiera traer menor control local y disminución en la supervivencia.  
En  nuestra  revisión  de  pacientes  tratadas  con  braquiterapia  de  baja  tasa  (Cesio  137),  la 
mayoría con sólo sonda uterina pertenecen a etapas clínicas IIIB los cuales se encuentran con 
tumores cervicales mayores de 4 cm y que involucran pared pélvica o disfunción renal, además 
de  que  estos  pacientes  presentan  menor  control  local  dependiente  de  las  semanas  de 
protracción  como  factor pronóstico  importante en este  tipo de  tumores. En  la  literatura    la 
frecuencia por diversas etapas clínicas en el  Instituto Nacional de Cancerología México con 6 
299 casos reporto una distribución por etapas clínicas EC I: 28%, EC II: 34 % EC III: 33% EC IV: 
5%, en nuestro estudio se reporto variables analizadas que encontró que el 47 % se encuentra 
en etapa IIB, 34% IIIB, 9 % IIA,  4% IIIA, 3 % IB2 y 3 % (5). 
 
Al  analizar  las  edades  de  presentación  mas  frecuentes,  en  la  estadística  mundial  por  el 
american cáncer reporta 16 % en menores de 39 años de edad,  28% de 40‐59 años,13% de 60‐
69 años y mas de 70 años de edad 19 %, en la revisión de este estudio se encontró una media 
de 39 años de edad en todas la etapas clínicas siendo en menores de 40 años 68%, 40‐60 años 
de edad 21 % y mayor de 60 años 11%. 
 
Los rangos de control local en la mayoría de estudios se reportan a los 24 meses, siendo este 
tiempo la mayoría de recurrencias además de muertes presentadas, la evidencia médica en los 
diversos reportes   retrospectivos dictan como control  local en  las etapas  IB1 del 90‐95%,  IB2 
60‐80 %,  IIA 80‐95%,  IIB, 60‐80%,IIIA 70%,  IIIB 50‐60% mientras que en nuestro estudio  los 
porcientos de recurrencia fue del 17.5% global. Siendo por etapa clínica la recurrencia del 20% 
en etapa IB2, en IIA 8.3%, 40% en IIB, 4% en IIIA y 25% en IIIB (24). 
   
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La supervivencia se reporta etapa clínica IB1 90‐95%, IB2 60‐70 %, IIA 75%, II B 60‐70% IIIA 25‐
50%, IIIB 25‐50% en la evidencia reportada, en el estudio realizado encontramos al análisis de 
supervivencia por etapa clínica se concluye que etapas IB1‐IB2 fue del 100%, IIA 95%, IIB 65%, 
IIIA 96% y  IIIB fue del 45%, siendo comparativo sin diferencia representativa en estos grupos 
(24). 
 
Los diversos estudios han revisado todos los factores relacionados con el control tumoral y la 
supervivencia, una de  las  series mas  importantes es  la  reportada por Perez y colaboradores 
con 1330  tratados con  radioterapia definitiva  , observaron una estrecha correlación entre el 
tiempo total de tratamiento y el control tumoral pélvico en estadio IB,IIA y IIB. En estadio III, 
aunque la recidiva pélvica fue mas frecuente con la prolongación del tiempo de tratamiento, la 
diferencia no fue estadísticamente significativa. También observaron una estrecha correlación 
entre  el  tiempo  total  de  tratamiento  y  la  supervivencia  causa‐específica  a  los  10  años  en 
estadios  IB fue del 86% con un tiempo de tratamiento total de 7 semanas o menos, del 78% 
entre 7.1 y 9 semanas y del 55% si el tiempo de potracción  fue mayor de 9 semanas (24).  Los 
resultados comparativos de nuestro estudio reportando según la etapa clínica, en la etapa IB1 
fue de 12.65 sem, IB2 13.4 sem, IIA  11.84 sem, IIB 13.44 sem, IIIA  13.24 sem, IIIB 12.89 sem. 
La media global de protracción fue de 12 semanas para todas las etapas. 
 
Por  tanto,  en  los  pacientes  tratados  con  radioterapia,  el  tiempo  total  de  tratamiento  debe 
acortarse el máximo posible y debe evitarse cualquier interrupción o retraso, planificado o no. 
La  integración  temporal  de  la  radioterapia  externa  y  braquiterapia  intracavitaria  en  las 
pacientes con carcinoma de cérvix uterino es un  factor  importante en  la mejoría del control 
tumoral pélvico (26). 
 
La supervivencia y el control local depende de los factores pronóstico establecidos como son la 
etapa  clínica,  tamaño  tumoral,  histología,  nivel  de  hemoglobina,  edad,  raza  y  nivel 
socioeconómico,  factores  generales  del  paciente  y  prolongación  del  tiempo  de  tratamiento 
antes comentada. 
 
Todos estos factores tienen impactosobre la supervivencia y el control local del paciente con 
cáncer  cervico  uterino,  pero  uno  de  los  parámetros  no  analizados  es  en  el  tratamiento  de 
braquiterapia de baja  tasa  la aplicación por  cuestión anatómica y  tumoral de  sonda uterina 
solamente  por  lo  que  esta  revisión  se  enfoca  en  este  tipo  de  pacientes  con  la  revisión  de 
variables independientes y sus resultados. 
 
 
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CONCLUSIONES 
 
El tratamiento con sonda uterina sin colpostatos en braquiterapia de baja tasa ( Cesio  
 
137) tiene los mismos resultados que en la literatura mundial para control local y  
 
Supervivencia. 
 
 
Las respuestas clinicas completas posteriores a tratamiento de radioterapia externa y  
 
braquiterapia con sólo sonda uterina son las esperadas en el tratamiento del cáncer  
 
cervico‐uterino, no siendo esto un sub‐tratamiento para la respuesta tumoral.  
 
 
 
 
La respuesta al tratamiento depende de los factores de riesgo ya establecidos siendo la  
 
etapa clínica, edad, tipo histológico y tiempo de protracción los más implicados, en el  
 
Instituto Nacional de Cancerología de México el tiempo de protracción medio es de 12  
 
semanas mientras que los reportados para mejores resultados es de 8 semanas. 
 
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BIBLIOGRAFÍA 
 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	Antecedentes
	Justificación
	Hipótesis
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Apéndice