Analisis-de-los-estudios-transoperatorios-en-el-Hospital-General-del-Estado-Dr-Ernesto-Ramos-Bours--correlacion-entre-el-estudio-transoperatorio-y-definitivo

Vista previa del material en texto

.J
"eo'
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISiÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES
SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO "DR. ERNESTO RAMOS BOURS"
DEPARTAMENTO DE ANATOMíA PATOLÓGICA
"ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS EN EL
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO "DR. ERNESTO RAMOS
BOURS". CORRELACiÓN ENTRE EL ESTUDIO
TRANSOPERATORIO y DEFINITIVO"
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE LA ESPECIALIDAD EN:
ANATOMíA PATOLÓGICA
PRESENTA
DR. DANIEL DICKENS TERRAZAS
ASESOR
DR. JORGE PLATT GARCíA
HERMOSILLO, SONORA. FEBRERO"
~oo.r-
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
11Dr. Ernesto Ramos Bours"
DEPARTAMENTO DE ANATOMíA PATr\'A""'\r"'"
Dr. Gustavo Nevárez Grijalva
Director Médico
Dr. Roberto de León
Jefe del Se lelo de Anato
AGRADECIMIENTOS
A Dios y a mi familia .
A mi hijo Samuel y a Noemí por su cariño y apoyo incondicionaL .
Gracias Dr. Platt, Dr. de León, Dr. Cordero, Dra. Ruíz y Dra. Zamudio, por sus
enseñanzas y apoyo durante estos años de residencia.....
A todos mis compañeros residentes, Cruz Rendón, María Auxiliadora, ya todos los
que me brindaron su amistad .
INDICE
Página
INTRODUCCiÓN: 4
Capítulo 1. MARCO TEÓRiCO 5
1.1. Breve Historia de la Patología 5
1.2. Antecedentes de los estudios transoperatorios 10
1.3. Procedimiento en un estudio transoperatorio 11
1.4. Indicaciones de el estudio transoperatorio 11
1.5. Importancia de la citologia en los estudios transoperatorios 11
Capítulo 11. MATERIALES Y MÉTODOS 13
2.1. Planteamiento del problema....................................................... 13
2.2. Justificación 13
2.3. Objetivos , '" 13
2.4. Hipótesis 14
2.5. Tipo de investigación 14
2.6. Descripción general del estudio 14
2.7. Cédula de recolección de datos 15
2.8. Criterios de inclusión y exclusión 16
2.9. Análisis estadístico 16
Capítulo 111. RESULTADOS, DISCUSiÓN Y CONCLUSiONES 17
Bibliografía '" 21
Anexos 22
INTRODUCCiÓN 
Los estudios transoperatorios son una herramienta diagnóstica de gran 
utilidad para la toma de decisiones quirúgicas. En este trabajo se presenta un breve 
recorrido histórico de la Patología, además de las técnicas que se realizan para 
llevar a cabo un estudio transoperatorio. 
El objetivo principal de este trabajo fue determinar la sensibilidad de los 
transoperatorios comparada contra los estudios definitivos, además de la 
especificidad, la tasa de negativos falsos, la tasa de positivos falsos, el valor 
predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la exactitud global y el porcentaje de 
estudios diferidos. Dentro del apartado de materiales y métodos se explica la manera 
en que se abordaron los estudios transoperatorios, las herramientas mediante las 
cuales se obtuvieron los datos necesarios para la investigación y la forma de 
evaluarlos. 
El análisis de los resultados muestra los resultados de la especificidad y la 
sensibilidad, además de el porcentaje de estudios diferidos. Se anexan gráficas y 
tablas para una mayor comprensión del tema. 
4 
CAPITULO l. MARCO TEÓRICO.
1.1. BREVE HISTORIA DE LA PATOLOGíA.
Podría decirse que la Patología es la rama de la Biología que estudia morfológica y
funcionalmente las causas (etiología), mecanismos (patogenia) y las consecuencias
de la enfermedad (pronóstico, etc.)
Para cumplir este programa tan amplio e importante la Patología cuenta con
diversas ramas tales como el estudio del material de autopsias, biopsias clínicas y
quirúrgicas, o la inducción de diferentes situaciones biológicas en animales de
laboratorio, lo que constituye la Patología Experimental.
La evolución del conocimiento en Patología podría esquemáticamente ser
dividido en cuatro períodos a) humoral; b) tisular; e) celular y d) subcelular y
molecular.
La época humoral se extiende desde el comienzo del conocimiento médico
hasta el Renacimiento en el que la nueva mentalidad predominante en el mundo
occidental se atrevió a poner en orden las enseñanzas, hasta entonces dogmáticas,
provenientes de Egipto, India y Grecia. Dentro de este periodo se destaca la
medicina griega con Hipócrates y Galeno.
La época orgánica comienza fundamentalmente con el Renacimiento en el
que surgieron una serie de figuras, especialmente en Italia, que dieron un gran
impulso a la Patología por intermedio de disecciones en cadáveres y de la
correlación clínico-patológica en las autopsias. Dentro de estas personalidades
merecen ser destacados los nombres de Beniviene (1440-1502), considerado por
algunos como el padre de la Anatomía Patológica, Vesalio (1514-1564), al que se
debe en gran parte poner en duda los dogmas de Galeno, Morgagni (1682-1771),
quien estudió unas 700 autopsias tratando de establecer una correlación clínico-
patológica. De acuerdo con Singer (Citado por Florey) (1) en los escritos de Morgagni
"La historia de la vida del paciente, así como la de su enfermedad son narradas en
detalle. El estado de los órganos en la necropsia es descrito cuidadosamente y se
5
realiza un intento de correlacionar los síntomas con las alteraciones morfológicas
encontradas. Se dice con justicia que Morgagni introdujo el concepto anatómico en
Medicina . Este concepto es uno de los principales elementos en el diagnóstico
moderno, y un médico de nuestros días, en la consideración de un paciente, piensa
primero si él es capaz de expresar los síntomas en términos de la lesión".
Hacia fines del siglo XVIII la Anatomía Patológica macroscópica está bien
establecida como una rama de las ciencias médicas.
La figura fundamental del período que se puede considerar como patología
tisular es el francés Bichat (1771-1802) quien puede ser considerado uno de los
fundadores de la patología moderna. Estableció el concepto que los órganos están
formados por tejidos (es curioso que para llegar a este concepto no empleó el
microscopio) y dividió la anatomía mórbida 5 partes: a) alteraciones comunes a
cualquier sistema, independientemente de su localización (patología general) y b)
enfermedades peculiares de los distintos órganos (patología especial). Aunque
observaciones microscópicas habían sido ya efectuadas por Malpighi (1628-1694) y
por Van Leeuwenhock (1632-1723), no fué hasta el siglo XIX que el mejoramiento en
la construcción de los microscopios, especialmente el desarrollo de lentes
acromáticas, permitió que el uso de dicho instrumento diese un nuevo y fundamental
impulso a la patología que entró en lo que podría denominarse período de la
patología celular.
Los estudios de Virchow (1821-1905) abrieron las puertas a la idea de que los
cambios fundamentales inducidos por la enfermedad pueden ser interpretados como
alteraciones de las células constitutivas del organismo. En 1858 publicó "Patología
celular basada en histología fisiológica y patológica" que, de acuerdo con Kinney
estableció los principios para la investigación y la práctica de la Patología durante
casi un siglo.
Por la importancia que tiene Virchow y su escuela en la historia y evolución de
la Patología en todo el mundo, es importante que nos detengamos un poco sobre su
figura.
De acuerdo con Cameron (Citado por Pérez Tamayo), las teorías de la
enfermedad de acuerdo con Virchow,descansa en seis proposiciones 1) Las células
6
son las unidades de la vida; 2) Los tejidos de los seres vivos están constituidos por
células y a su vez los órganos por tejidos. Pero el organismo es, esencialmente, un
estado celular. 3) Las células reciben su nutrición a través de los vasos sanguíneos;
4) Las células también son la unidad de la enfermedad. Las células enfermas tienen
alterada su capacidad nutricional y eliminan productos tóxicos a la sangre
produciendo así discrasias y enfermedades a distancia; 5) Las células poseen
irritabilidad en tanto están vivas. La respuesta a la irritación puede ser funcional,
nutritiva o formativa; 6) Los disturbios en la función pueden terminar en agotamiento,
fatiga; trastornos en la nutrición se muestran como hipertrofia, tumefacción turbia,
inflamación o cambios pasivos tales como degeneraciones y necrobiosis. Las
displasias formativas dan hiperplasias, formación de pus, tuberculosis y neoplasias.
De acuerdo con el concepto de Virchow la Medicina no era solamente una de
las ciencias naturales, sino también la principal de las ciencias humanísticas. Por tal
razón, a sus ojos no era disparatado su interés por la medicina, salud pública,
etnología, antropología y política. De él son las siguientes palabras "Finalmente,
recordemos las palabras de Descartes que dijo que si de alguna manera fuese
posible ennoblecer la raza humana, los medios para esto solamente podrían ser
hallados en la medicina". En realidad, si la medicina es la ciencia del hombre sano
así como del enfermo (que ello que debería ser), que otra ciencia está mejor dotada
para proponer leyes para bases de la estructura social, con el propósito de hacer
efectivas aquellas que son inherentes al hombre mismo. Una vez se establece la
medicina como antropología, y una vez que los intereses de los privilegiados no
determinan más el curso de los acontecimientos públicos, el fisiólogo y el médico
práctico, estarán entre los más viejos hombres de estado que sostienen la estructura
social. La medicina es una ciencia social en su esencia, como Neumann con su
aguda lógica lo destaca en su ensayo sobre las relaciones entre la salud pública y la
propiedad. Ningún fisiólogo o médico práctico debería jamás olvidar que la medicina
une en si misma todo el conocimiento de las leyes aplicables al cuerpo y al
pensamiento. Schlosser está equivocado cuando intenta mostrar en su historia del
siglo XVIII que solamente la literatura y la literatura histórica cambian su fisonomía
con los cambios políticos; es también equivocado creer que, en contraste con las
7
ciencias políticas y religiosas las ciencias naturales pueden contemplar en lo más
profundo de su conocimiento sin tener el deseo de aplicar lo que ellas conocen.
Recordemos el refrán de Lord Bacon de que el conocimiento es poder, y no nos
satisfagamos con nada menos de nuestra grande y prometedora ciencia de la que
Hipócrates una vez dijo: "Quae ad sapientiam reguiruntur, in medicina insuntomnia."
Ya veremos como estos conceptos se grabaron profundamente en uno de sus
alumnos argentinos, el Or. Telémaco Susini. El siglo XIX vió el desarrollo completo
de la Anatomía Patológica mórbida tanto macro como microscópica. Esto se debió
en gran parte a los adelantos técnicos de los microscopios así como también en las
técnicas de inclusión, corte y coloración de los tejidos.
Aunque Galeno y otros ya habían llevado a cabo algunos experimentos, era
necesario un cambio de mentalidad y de actitud frente a la enfermedad para que se
creasen las condiciones necesarias para el desarrollo de la patología experimental,
lo que explica que los primeros intentos serios de buscar la explicación para distintos
fenómenos biológicos ocurrieran en el Renacimiento, y así van surgiendo una serie
de fisiólogos experimentales que servirán de base a los patólogos en los años
subsiguientes. Merecen ser citadas las siguientes palabras de Claudio Bernard "La
mente humana durante los diversos períodos de su evolución, ha pasado
sucesivamente por el sentimiento, la razón y el experimento". Primero el sentimiento,
imponiéndose a la razón, creó las verdades de la fe, es decir lá teología. La razón o
filosofía, señora inmediata de la ruta, originó la escolástica. Por fin, el experimento,
es decir el estudio de los fenómenos naturales enseñó al hombre que las verdades
del mundo exterior no se hallan ni en el sentimiento ni en la razón. Estos son
solamente guías indispensables pero, para obtener estas verdades es necesario ir a
la realidad objetiva de las cosas donde ellas se encuentran escondidas en su forma
fenomenológica.
Es así que por el progreso natural de los hechos aparece el método
experimental que resume todo y que se apoya sucesivamente sobre el sentimiento,
la razón y el experimento. En la búsqueda de la verdad, por este método, el
sentimiento tiene siempre la iniciativa, engendra la idea a priori o intuición; La razón
o el razonamiento desarrolla enseguida la idea y deduce sus consecuencias lógicas.
8
Pero, así corno el sentimiento debe ser aclarado por la razón, la razón a su vez debe
ser guiada por el experimento.
Dentro de las figuras pioneras de la Biología experimental merecen ser
destacados Harvey (1578-1657), Magendie (maestro de Claudia Bernard) y muy
especialmente Claudia Bernard (1813-1878), considerado con justeza como el
fundador de la Medicina Experimental. Sus conceptos sobre experimentación
aparecen en su "Introducción al estudio de la Medicina Experimental" publicado en
1865, de la que Henry Bergson ha dicho que fue comparable en su tiempo, por la
influencia que ejerció, a la que había tenido dos siglos antes el "Discurso del
Método" de Descartes.
Aunque la mayoría de los patólogos del siglo XIX estudiaron
fundamentalmente la patología de autopsias (Rokitansky, etc.), capaces
experimentados surgieron tales como Conheirn (1839-1884). Por otra parte, es
necesario destacar que Virchow fue un propulsor de la patología experimental.
En el siglo XX se perfeccionan las técnicas de estudio anteriores y aparecen
nuevos métodos tales corno la histoquírnica enzimática. autorradiografía,
microscopía electrónica, autorradiografía, etc. que permiten importantes y rápidos
progresos en el estudio de la enfermedad.
Por otra parte, además de continuarse profundizando el estudio de las
autopsias y su correlación clínico-patológica, cobra auge la biopsia quirúrgica y
aparecen métodos biópsicos para el estudio de diversas vísceras tales como riñón,
hígado, intestino, etc. que permiten un gran adelanto a la patología.
Surge además como un importante centro en el estudio de la Patología hasta
entonces fincado fundamentalmente en Europa, Estados Unidos de Norte América
que le da un nuevo, poderoso y distinto enfoque a la Patología.
Dentro de las figuras más importantes de la Patología mundial de las últimas
décadas, y que contribuyeron ya sea directamente a través de la formación de
discípulos o indirectamente por intermedio de sus libros y publicaciones en el
desarrollo de la patología latinoamericana podemos mencionar algunos nombres
tales como Letulle, Cajal, Aschoff, Borst, Róssle, Roussy, Cameron, Willis, Pearse
en Europa y a Nallory, Moore Ackerman, Hartroft, Pirani, en EE.UU. y Canadá. (11)
9
1.2. ANTECEDENTES DE LOS ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS 
A finales del siglo XIX, el advenimiento de la anestesia general permitió 
procedimientos operatorios más prolongados, por lo que fue posible realizar estudios 
transoperatorios, el primero en hacer estudios por congelación fue Welch en 1891 (1), 
en 1895 en el hospital Johns Hopkins confirmó las primeras afirmaciones de buenos 
resultados (2), en los 60s con la introducción del criostato los cortes por congelación 
obtuvieron alta rentabilidad por dar una rápida evaluación histológica durante la 
cirugía. 
- -1 
Figura 1: Criostato utilizado para los cortes por congelación durante los transoperatorios. 
10 
1.3. PROCEDIMIENTO EN UNESTUDIO TRANSOPERATORIO.
El transoperatorios comienzan cuando el cirujano hace del conocimiento del
patólogo que enviara una pieza quirúrgica y la información clinica pertinente
(localización, edad, motivo del transoperatorio etc.) para ser analizada durante la
cirugía, en patología se recibe la pieza en fresco (sin fijador), se hace un examen
macroscópico y se seleccionan las áreas para cortes por congelación con el
criostato (figura 1), además se toman improntas (citologías), estos son teñidos e
interpretados y se le comunica al cirujano el resultado del transoperatorio vía
telefónica y con un reporte por escrito.
1.4. LAS INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS TRANSOPERATORIOS
En general las indicaciones para solicitar un estudio transoperatorio son las
siguientes:
• Para establecer la presencia o la naturaleza de una lesión.
• Para determinar si los márgenes quirúrgicos son adecuados.
• Para saber si el tejido que se obtuvo es representativo.
Pero comunmente la pregunta que se debe plantear el cirujano para solicitar un
estudio transoperatorio es: ¿será de influencia para la toma de decisiones
quirúrgicas? (12)
1.5. IMPORTANCIA DE LA CITOLOGíA EN LOS ESTUDIOS
TRANSOPERATORIOS
Además de los cortes por congelación, la citología transoperatoria ha demostrado
ser una herramienta muy efectiva que incrementa la eficacia de los estudios
transoperatorios(3,4,5,8) . Sin embargo la exactitud global de los estudios
transoperatrios en diferentes instituciones varía entre 88.5 % al 98.5 %.(2,6) La
posibilidad de error en los estudios transoperatorios guarda relación con múltiples
circunstancias, tales como: la localización de la lesión, se han reportado los
porcentajes más altos de error en ganglios linfáticos, próstata y tiroides (6,7), algunas
lesiones pueden presentar características histológicas de componentes malignos y (9)
11
lesiones malignas muy bien diferenciadas que remedar lesiones benignas (7) por
ejemplo el carcinoma de tiroides con patrón folicular que, cuando es bien
diferenciado es muy difícil de diferenciar de otras lesiones foliculares. (7,10)
Cabe mencionar que el grado de dificultad para emitir un diagnóstico en los
estudios transoperatorios es mayor porque los cortes con el criostato son de menor
calidad que el que exhiben los cortes definitivos incluidos en parafina, sobre todo
porque son de mayor espesor y no permiten ver un solo plano de la lesión y la
interpretación es relativamente limitada comparado con los cortes definitivos.
(Figura 2)
Figura 2: Corte histológico por congelación, que muestra menor calidad que un corte definitivo.
12
CAPITULO 11. MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿ Cuál es el nivel de sensibilidad y especificidad que existe entre los estudios
transoperatorios y los definitivos?
2.2. JUSTIFICACiÓN.
La especificidad y la sensibilidad de los estudios transoperatorios es un tema que
nunca se ha abordado sistemáticamente en el Hospital General del Estado de
Sonora "Dr. Ernesto Ramos Bours", de tal manera que los resultados obtenidos en
este estudio seran la primer referencia histórica con la que se cuente en esta
institución.
De acuerdo con la práctica actual de la medicina, los estudios
transoperatorios son de gran importancia en las decisiones quirúrgicas es por eso
que este estudio sirve en el proceso de formación del médico residente de Patología
para lograr mayor eficiencia tanto en el estudio transoperatorio como en el
diagnóstico definitivo.
En la literatura médica se encuentran múltiples estudios similares a este para
evaluar los laboratorios de patología por lo tanto este estudio será útil para control
de calidad en nuestro laboratorio.
2.3. OBJETIVOS.
• GENERAL: Determinar el nivel de sensibilidad entre el diagnóstico
transoperatorio y el diagnóstico histopatológico definitivo.
13
• SECUNDARIOS:
- Calcular (%) el grado de especificidad del servicio de patología en
estudios transoperatorios.
- En función de los hallazgos del estudio, proponer alternativas de
solución en caso de problemática de orden técnico y/o administrativo.
2.4. HIPÓTESIS
La asociación del nivel de sensibilidad entre los estudios transoperatorios y los
diagnósticos definitivos es altamente satisfactoria, asi como el grado (%) de
especificidad en el servicio de patología del HGE, salvo casos particulares de
dificultad diagnóstica durante el estudio transoperatorio.
2.5. DISEÑO DEL ESTUDIO
Retrospectivo, descriptivo, transversal y longitudinal en casos que resulten
significativos.
2.6. DESCRIPCiÓN GENERAL DEL ESTUDIO.
Los casos a revisar fueron obtenidos de los archivos del servicio de Anatomía
Patológica del Hospital General del Estado de Sonora "Dr Ernesto Ramos Bours" en
un periodo comprendido del primero de enero de 2001 a el 30 de junio de 2005, en
este periodo se realizaron 144 estudios transoperatorios, se excluyeron 23 de estos
por falta de reporte definitivo. En total 121 estudios transoperatorios se analizaron en
este estudio, se cuantificaron las siguientes variables: edad, sexo, servicio de
procedencia, órgano o tejido estudiado, número de estudios diferidos y motivo por el
14
cual se difirió, cuantificar los resultados positivos verdaderos, positivos falsos,
negativos falsos y negativos verdaderos, además de calcular la Sensibilidad (la
probabilidad de que un transoperatorio positivo a malignidad resulte en un paciente
con neoplasia maligna), Especificidad (La probabilidad de que un transoperatorio
negativo a malignidad resulte en un paciente con neoplasia maligna), Valor
predictivo positivo ( La probabilidad de que un paciente con neoplasia maligna
cuando el trasoperatorio es positivo a malignidad), Valor predictivo negativo (La
probabilidad de que no haya neoplasia maligna cuando el trasoperatorio sea
negativo a malignidad), Tasa de positivos falsos ( La fracción entre el estudio
definitivo sin neoplasia maligna y el trasoperatorio negativo a malignidad), Tasa de
negativos falsos (La fracción de todos las neoplasia malignas reportadas como
negativo a malignidad durante el estudio trasoperatorio).
Los resultados falsos negativos se revisaron las laminillas para determinar la
causa de este resultado, y se clasificaron de la siguiente manera:
• Mala interpretación del tejido original, congelado.
• Ausencia de tejido diagnóstico en el material congelado, pero presente en el
material no muestreado.
• Ausencia de tejido diagnóstico en el material congelado pero presente en los
rebajes del bloque con tejido remanente.
2.7. CÉDULA DE RECOLECCiÓN DE DATOS.
En la cédula de recolección de datos se anotó el número de quirúrgico, sexo, edad,
número de expediente, especialidad del cirujano, diagnóstico clínico, estudios
previos relacionados, tejido estudiado, diagnóstico transoperatorio y diagnóstico
definitivo. También se incluyó un apartado para anotar alguna observación extra que
no estuviera contemplada en la cédula de recolección.
15
2.8. CRITERIOS DE INCLUSiÓN Y EXCLUSiÓN.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.- Se incluyeron los registros (reportes y laminillas) de
todos los pacientes que al ser atendidos por los servicios quirúrgicos, les haya sido
solicitado un estudio transoperatorio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.- Expedientes incompletos, ilegibles o que presenten
incoherencias, así como laminillas con alto grado de dificultad para la observación,
sea por deterioro, extravío o mala conservación.
2.9. ANÁLISIS ESTADíSTICO.
La sensibilidad se calculó dividiendo los resultados positivos verdaderos en los
transoperatorios entre todos los resultados positivos en los estudios definitivos, se
obtuvo como resultado 91.66%.
La especificidad se calculó dividiendo los resultados negativos verdaderos de
los transoperatorios entre los resultados definitivos que fueron negativos a
malignidad, obteniendo en este estudio el 100%.
La tasa de negativos falsos se obtuvo dividiendo los negativos falsos entre
todos los estudios definitivos positivos a malignidad, se encontróel 8.33%.
La tasa de positivos falsos se estimó dividiendo los positivos falsos entre el
número de estudios definitivos negativos a malignidad, se obtuvo 0%.
El valor predictivo positivo se calculó dividiendo los positivos verdaderos entre
todos los estudios definitivos con resultados positivos a malignidad, encontrándose
un 100%.
El valor predictivo negativo es el resultado de la división de los negativos
verdaderos entre los estudios definitivos con resultados negativos a malignidad, se
encontró un 91.4%.
La exactitud global es la división de los positivos verdaderos más los
negativos verdaderos entre todas las pruevas efectuadas, dándonos como resultdo
el 95.5%.
16
CAPITULO 11I. RESULTADOS, DISCUSiÓN Y CONCLUSIONES.
RESULTADOS.
De los 121 estudios trasoperatorios la edad promedio de los pacientes es 49.27
años con rango de 18 a 94 años, 48% sexo masculino y 52% femenino, los tejidos
estudiados con mayor frecuencia fueron: ganglios linfáticos con el 21 %, glándula
tiroides con el 15%, tumores intracaraneanos 11 %, Glándula mamaria 7%, (tabla 1),
los especialistas en cirugía oncológica fueron los que más estudios transoperatorios
solicitaron con el 46 %, seguidos de los cirujanos generales con el 15%, cirujanos
urólogos con 12%, después los otorrinolaringólogos y neurocirujanos con el 9.5%
cada uno, el resto fueron solicitados por ortopedistas, neumólogos y cirujanos
plásticos, los resultados de sensibilidad, especificidad, tasa de negativos falsos, tasa
de positivos falsos, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud
global y porcentaje de diferidos se aprecia en la tabla 3. En la tabla 2 se observa el
diagnóstico del transoperatorio y el definitivo de los estudios diferidos, que en total
fueron 8 (6.61%).
Se encontraron cinco falsos negativos, que representan el 4.13% de el total
de estudios transoperatorios estudiados, los resultados de el estudio transoperatorio
y el definitivo se comparan en la tabla 4.
DISCUSiÓN.
En este estudio se encontró una exactitud global del 95.5% que está dentro del
rango encontrado por Oneson RM.(2) en un estudio multicéntrico, que varió entre el
88.6 a 98.5%
También se obtuvo una sensibilidad de 91.66% que comparada con lo
encontrado por Holaday y Assor (6) es ligeramente alto, nosotros obtuvimos 4.3% de
17
falsos negativos, mientras que ellos (6) el 1.1 % Y en nuestro estudio no hubo falsos
positivos que es muy similar a lo que encontraron ellos (6) que fue de 0.4 %.
Se encontró un 6.61 % de estudios transoperatorios diferidos, lo que
comparado con el 1.2 % del Meir General Hospital (Kfar Saba) es alto, pero similar al
del 6.1 % del Hospital de la Universidad de Washington (Seattle) (2).
El tejido más común de análisis para transoperatorio que tuvimos fué ganglio
linfático, seguido de tiroides; en otros hospitales los tejidos mas comunes son mama,
ovario sistema nervioso central (6) esta diferencia se le atribuyó a el tipo de hospital
en el que se hizo el estudio ya que no cuenta con servicio de Ginecología.
El 50 % de los estudios diferidos fueron de tiroides, el diagnóstico que se
emitió en el transoperatorio fue neoplasia folicular porque la distinción entra
adenomas y carcinomas foliculares se establese por la presencia de invasión a la
cápsula y a vasos sanguíneos que está presente en los carcinomas y ausente en los
adenomas. De ahí que la separación entre estas dos entidades se dificulta en el
estudio transoperatorio porque puede tener artificios que aparentan ser invasión a la
cápsula."
Otro de los estudios diferidos fué un tumor nasal que resultó ser papiloma
invertido, ésta lesión es una proliferación hacia el tejido subepitelial (de aquí el
nombre de invertido) y aparenta invasión, además muestra atípias que en los cortes
por congelación es difícil separar de células malignas. (9)
El falso negativo que en el transoperatorio fué diagnosticado como neumonitis
intersticial y en el definitivo como carcinoma epidermoide, se debió a que el material
recibido en patología para estudio transoperatorio no contenía tejido diagnóstico,
pero después se recibió m;as tejido que no se analizó durante la cirugía y mostró el
carcinoma epidermoide.
Otro de los falsos negativos fué de glándula paratiroides que se reportó como
adenoma en el transoperatorio y como carcinoma en el estudio definitivo, para
separar estas lesiones se busca invasión a la cápsula y a vasos sanguíneos, de tal
manera que no se pueden identificar claramente en el transoperatorio o se pueden
interpretar como artificio, este caso se clasificó la causa como ausencia de tejido
18
diagnóstico en el material congelado, pero presente en el material no muestreado, 
dado que el tejido no utilizado para el transoperatorio mostró una lesión infiltrante. 
Los estudios transoperatorios son una herramienta importante que puede 
influir en los tratamientos quirúrgicos y la experiencia en el Hospital general del 
estado "Dr. Ernesto Ramos Bours" es que el grado de error se encuentra dentro del 
rango observado en la literatura, de tal manera que es adecuado utilizar esta 
herramienta. 
CONCLUSIONES. 
En el periodo comprendido entre el primero de enero de 2001 a el 30 de junio de 
2005 se realizaron 144 estudios transoperatorios. 
La edad promedio de los pacientes de los transoperatorios estudiados es de 
49.27 años con rango de 18 a 94 años. 
De los 121 estudios transoperatorios estudiados 63 fueron obtenidos de 
pacientes del sexo femenino y 58 del sexo masculino. 
El mayor número de transoperatorios corresponden a ganglios linfáticos con 
el 21 % del total, seguidos de glándula tiroides con el 15%. (Gráfica 1) 
Los especialistas que más transoperatorios solicitaron fueron los cirujanos 
oncólogos con el 46%, seguidos de los cirujanos generales con el 15%. 
Se observó una sensibilidad de 91.66%, una especificidad de 100% (Gráfica 2) 
y una exactitud global de 95.5%. (Gráfica 3) 
Se difirieron 8 estudios de un total de 121 transoperatorios, que representan 
el 6.61%, de estos, cuatro fueron neoplasias foliculares de tiroides, dos ganglios 
linfáticos, un tumor nasal y uno de piel. (Gráfica 4) 
Se encontraron cinco estudios transoperatorios falsos negativos, uno de 
pulmón reportado como neumonitis intersticial durante el transoperatorio y en el 
definitivo como carcinoma epidermoide, debido a la ausencia de tejido diagnóstico 
en el material congelado, pero presente en el material no muestreado. El segundo 
falso negativo fué de piel, un epitelioma basocelular reportado en el transoperatorio 
19 
con bordes quirúrgicos libres de tumor, pero en el estudio definitivo se observó el
borde quirúrgico profundo con presencia de células tumorales, la causa de este falso
negativo: mala interpretacion del tejido original congelado. El tercero fué de glándula
paratiroides diagnosticado en el transoperatorio como adenoma y en el estudio
definitivo como carcinoma, debido a la ausencia del tejido diagnóstico en el material
congelado pero presente en los rebajes del bloque con tejido remanente. El cuarto
falso negativo fué un ganglio linfático reportado negativo a malignidad en el
transoperatorio, pero como Iinfoma en el estudio definitivo, por mala interpretación
del tejido original congelado. El quinto fué de ovario, reportado durante el
transoperatorio como cistadenoma y en el definitivo como cistadenocarcinoma, por
mala interpretación del tejido original congelado. (Gráfica 5)
20
BIBLIOGRAFíA
1. Jennings ER, Landers JW, The use of frozen section in canear diagnosis.
Surg Gynecol Obstet 1957; 104:60-62.
2. Oneson RH, Minke JA, Silverberg SG. Intraoperative pathologic consultation.
An audit of 1000 recent consecutive cases. Am J Surg Pathol 1989; 13: 237-
243
3. Vinod BS, Nagarjun R, Jinobya M, Urias A, Richard A. Intraoperative Cytology
increases the diagnostic accuracy of frozen sections for the confirmationof
various tissues in the Parathyroid region. Am J Clin Pathol 2002; 118:895-902
4. Sharon Mair, Richard H. Lash, Dani Suskin. Intraoperative Surgical Specimen
Evaluation: Frozen Section Analysis, Citologic Examination, or Both? A
comparative Study of 206 cases. Am J Clin Patho11991; 96: 8-14.
5. H. Sasano MD. G W Geelhoed MD Intraoperative Cytology Evaluation of Lipid
in the Diagnosis of Parathyroid Adenoma. Am J Surg Pathol 12 (4): 282-286,
1988.
6. W.J. Holaday MD and D Assor MD. Ten thousand Consecutive Frozen
Sections. A retrospective study Focusing on Accuracy and Quality Control. Am
J Clin Pathol1974 vol 61 769-777.
7. The Arizona Society of Pathologists 2004 Spring Conference. Head and
Neack Pathology. Bruce Wenig MD.
8. J. Esteban MD Ch. Zaloudek MD. Intraoperative Diagnosis of breast Lesions.
Comparison of Cytologic with Frozen Section Technics. Am J Clin Pathol1987
88: 681-688
9. Green R. Inverted Papillomas That Invade the Orbit. Archives of
Ophthalmology 1995; 113 (9): 1178-1183
10. Christopher Rogers, MD, Edward C. Klatt, MD; Accuracy of Frozen Section
Diagnosis in Teaching Hospital. Arch Pathol Lab Med Vol 111, June 1987
11. Ramos E. Historia de la patologia. www.ucch.gob.ch1996.
12. Rosai J. Surgical Pathology. Editorial Mosby 2004
21
ANEXOS
CÉDULA DE RECOLECCiÓN DE DATOS
No de estudio
Edad
Sexo
No de expediente
Servicio
Diagnóstico clínico
Estudios previos No. Dx.
relacionados
:...
Tejido estudiado
Diagnóstico
ransoperatorio
Diagnóstico definitivo
Observaciones
22
Tejido estudiado %
Ganglios linfáticos 21
Tiroides 15
Tumores intracraneales 11
Glándula mamaria 7
Ovario 6
Parótida 6
Sistema digestivo 9
Otros 25
Tabla 1: Origen del tejido estudiado en el transoperatorio.
Resultado del estudio Resultado del estudio definitivo
transoperatorio
1. Tiroides con neoplasia Tiroides con carcinoma follicular.
follicular.
2. Tiroides con neoplasia Tiroides con adenoma.
follicular.
3. Tiroides con neoplasia Tiroides con adenoma.
follicular.
4. Tiroides con neoplasia Tiroides con adenoma.
follicular.
5. Piel con diagnóstico Piel con probable neuroepitelioma.
diferido.
6. Ganglio linfático diagnostico Ganglio linfático con metástasis de
diferido. carcinoma epidermoide.
7. Tumor nasal con Papiloma invertido.
diagnóstico diferido.
8. Ganglio linfático (muestra Ganglio linfático con Linfoma No
representativa) diagnóstico Hodking.
diferido.
Tabla 2: Resultados de los transoperatorios diferidos comparados con los
resultados definitivos.
23
2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
No de
transoperatorios 14 16 25 38 28 121
analizados
Positivos
verdaderos 7 8 11 18 11 55
Positivos O O O O O O
Falsos
Negativos 1 2 2 O O 5
Falsos
Negativos 6 4 10 17 16 53
verdaderos
Estudios O 2 2 3 1 8
diferidos
Sensibilidad 87.5 80 84.6 100 100 91.67
Especificidad 100 100 100 100 100 100
Tasa de 12.5 20 15.4 O O 8.33
negativos falsos
Tasa de O O O O O O
positivos falsos
Valor predictivo
positivo 100 100 100 100 100 100
Valor predictivo
negativo 85.7 66.6 83.3 100 100 91.4
Exactitud global 92.8 85.7 91.3 100 100 95.5
% Diferidos O 12.5 8 7.8 3.5 6.61 %
Tabla 3: Resultados por año analizado.
24
Resultado del Resultado definitivo Causa de resultado falso
transoperatorio negativo
1) Pulmón con Pulmón con Ausencia de tejido
neumonitis carcinoma diagnóstico en el material
intersticial epidermoide congelado, pero presente en
el material no muestreado.
2) Piel con Piel con epitelioma Mala interpretación del tejido
epitelioma basocelular, borde original, congelado.
basocelular, quirúrgico profundo
bordes positivo
quirúrguicos
libres de
tumor
3) Paratiroides Paratiroides con Ausencia de tejido
con adenoma carcinoma diagnóstico en el material
congelado, pero presente en
el material no muestreado.
4) Ganglio Ganglio linfático con Mala interpretación del tejido
linfático Linfoma No Hodking original, congelado.
negativo a
malignidad
5) Ovario con Ovario con Mala interpretación del tejido
cistadenoma cistadenocarcinoma original, congelado.
Tabla 4: Diagnóstico de estudios transoperatorios falsos negativos comparados con
el resultado del estudio definitivo y causa.
25
Ganglio
linfático,
21°~
Otros,
37%
Mama,
7%
Sistema
digestivo,
9°~
SNC,
11°~
Tiroides,
15%
Gráfica 1: Tipo de tejido estudiado en los estudos transoperatorios.
26
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
100
80
60
40
20
O
..... .... .... - - ....T T ..... - ....... .... .. lO lO .¡• *-lO • -.lO __ ---
I I I I I
2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
I • ESPECIFICIDAD " . " SENSIBILIDAD I
Gráfica 2: Sensibilidad y especificidad por año y total
27
EXACTITUD GLOBAL
100
95
90
85
80
75
/' ------.
<, /
~
I I I
2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
AÑO
Gráfica 3: Porcentaje de exactitud global por año de los estudios transoperatorios.
28
PORCENTAJE DE ESTUDIOS
TRANSOPERATORIOS DIFERIDOS
14
12
10
~ 8
o 6
4
2
O
- ..
/~
/ -.
/ <, .......
/ ~/
/ "V
J
I
2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL
AÑO
Gráfica 4: Porcentaje de estudios transoperatorios diferidos por año.
29
60
55
50 -+---
40 -+----
30 -+----
20 -1-----
10 -+---
o ---t---
-~.~---~.~-----~~-'----,
53
o
Positivos
verdaderos
Positivos
falsos
Negativos
falsos
Negativos
verdaderos
Gráfica 5: Cantidad de positivos verdaderos y falsos, negativos verdaderos y falsos
30
	Portada
	Índice
	Texto