Anestesia-y-tromboembolia-pulmonar

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Tutor y Asesor de Tesis 
 
 
Dr. Luis Angel Carmona Alvarado 
Médico Adscrito 
Coordinador del Servicio de Anestesia Cardiovascular 
Hospital General de México 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A DIOS, porque al darme la vida me lo dió todo. 
A MI MADRE, porque a ella le debo mis logros. 
A PAOLA Y ARATH, mis hijos que son mi razón de vivir. 
A MI PADRE, por todo su apoyo. 
A PAOLA, ALINA, MONSERRAT Y NILHEM, mis hermanas por su 
ayuda durante todo este tiempo. 
Al HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA, y a todos mis adscritos por 
haber sido pilares en mi formación. 
Al DR. ALEJANDRO ORTEGA, mi padrino, amigo y maestro por 
brindarme su amistad y sus enseñanzas. 
Al DR. LUIS ANGEL CARMONA ALVARADO, quien fue base en mi vida 
profesional. 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
AGRADECIMIENTOS 4 
INDICE 5 
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO PULMONAR. 8 
ANATOMÍA DEL TÓRAX. 10 
 Mediastino. 18 
 Pleuras. 21 
 Riego sanguíneo. 26 
 Nervios. 26 
 Ganglios. 26 
 Diafragma. 27 
 Arbol traqueobronquial. 30 
 Circulación general. 37 
FISIOLOGÍA PULMONAR. 39 
 Bronquios. 39 
 Alveolos. 41 
 Ventilación. 42 
 6
 Regulación de la respiración. 44 
 Respiraciones irregulares. 45 
 Difusión. 46 
 Relación ventilación/perfusión. 48 
 Gasometría arterial. 55 
 Mecánica de la respiración. 58 
 Volúmenes pulmonares. 60 
 Oxigenoterapia. 63 
 Apendice I 68 
 Mecanismos de defensa pulmonar. 73 
TROMBOEMBOLIA PULMONAR. 90 
 Fisiopatología. 90 
 Clasificación. 101 
 Síntomas. 102 
 Manifestaciones clínicas. 105 
 Hallazgos físicos. 106 
 Síndromes de presentación clínica. 108 
 Metodología diagnóstica en TEP. 109 
 7
 Diagnóstico diferencial. 117 
 Estudios diagnósticos confirmatorios. 119 
 Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar. 131 
 Guía para anticoagulación en TEP. 148 
 Trombolisis en trombosis venosa profunda. 162 
TÉCNICA ANESTÉSICA Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. 164 
 Efectos de los anestésicos locales. 166 
 Anestesia regional y tratamiento anticoagulante. 167 
 Embolectomía pulmonar quirúrgica y no quirúrgica. 171 
 Asistencia anestésica para la embolectomía pulmonar. 176 
EMBOLIA PULMONAR MASIVA. 179 
 Fisiopatología. 180 
 Fisiopatología de la hipertensión arterial pulmonar en TEP. 181 
 Fisiopatología de la falla ventricular derecha aguda. 184 
 Reconocimiento clínico. 187 
 Tratamiento de la embolia pulmonar masiva. 190 
RESÚMEN Y CONCLUSIONES. 209 
BIBLIOGRAFIA 211 
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO PULMONAR 
El primordio del aparato respiratorio se reconoce ya en el embrión de tres 
semanas de edad gestacional. Aparece como una evaginación endodérmica de 
la parte ventral del intestino anterior. Se reconocen cuatro fases del desarrollo 
del árbol broncopulmonar: (1) 
a) fase embrionaria (4ª a 7ª semanas), 
b) fase pseudoglandular (8ª a 16ª semanas), 
c) fase canalicular (17ª a 26ª semanas) y 
d) fase alveolar (26ª semana hasta el nacimiento) 
 
En la fase embrionaria el divertículo respiratorio comunica con el intestino 
anterior y ulteriormente queda separado del mismo por el tabique tráqueo-
esofágico. El primordio respiratorio crece hacia la región caudal y se separa 
definitivamente del intestino anterior. Se forma un tubo mediano (tráquea), 
que se bifurca en evaginaciones laterales llamadas yemas pulmonares. El 
brote derecho se divide en tresramas y el izquierdo, en dos (bronquios 
principales). Los bronquios segmentarios se reconocen ya en la sexta semana y 
los subsegmentarios, en la séptima. El mesodermo que rodea el árbol 
bronquial se diferencia en cartílago, músculo liso y vasos sanguíneos. 
 
 En la fase pseudoglandular hay bifurcación y capilarización de los segmentos 
broncopulmonares. Se alcanza el número de generaciones bronquiales que se 
tiene al nacimiento. 
 
 
 
 1
 En la fase canalicular se reconoce la estructura acinar, delimitada por 
parénquima (tejido conjuntivo) más laxo. Se forman los bronquíolos 
respiratorios a partir de los terminales y se completa también la 
capilarización. 
 
En la fase alveolar se completa la formación del sistema canalicular 
bronquíolo-alveolar. Se forman 6 a 7 generaciones de sacos alveolares, se 
diferencian los neumocitos I, los que alcanzan estrecho contacto con los 
capilares de los tabiques conjuntivos. 
 
 En el epitelio de las vías respiratorias se diferencian primero las células 
neuroendocrinas de Feyrter, similares a las de Kultschisky (7a a 8a semanas); 
luego en los bronquios, en forma centrífuga, las células ciliadas (9a a 10a 
semanas) y posteriormente, las caliciformes (13a semana). Sólo después de la 
aparición de los neumocitos I y II, en los sacos alveolares y alvéolos, se 
diferencian las células en los bronquíolos terminales y respiratorios. Los 
neumocitos I y II se originan a partir de neumoblastos.(3) 
 
 Las glándulas bronquiales aparecen entre la 8a y 12a semanas de gestación, 
como brotes del epitelio de revestimiento. Estructuras túbulo-acinares se 
reconocen en la 25a semana. La producción de secreción mucosa y serosa 
comienza en la 24a semana y se completa en la 26a semana. (1,2) 
 
El desarrollo de las ramas de la arteria pulmonar sigue el curso de los 
bronquios, antecede al de las ramas de las arterias bronquiales, es simultáneo 
con el de las venas pulmonares y se completa alrededor de la 20a semana. Los 
vasos sanguíneos intraacinares comienzan a desarrollarse a partir de la 16a 
semana y continúa en la vida posnatal. 
 2
 El desarrollo posnatal del pulmón se caracteriza por la formación de 
conductos alveolares y de alvéolos maduros. Al momento del nacimiento se 
estima un número de 20 a 25 millones de alvéolos y una superficie de 
intercambio gaseoso de 2,8 m2. En el adulto se calcula que existen 300 
millones de alvéolos y unos 80 m2 de superficie de intercambio gaseoso. (2) 
La maduración pulmonar se alcanzaría por dos mecanismos: multiplicación 
alveolar y aumento del volumen de los alvéolos en forma proporcional al 
aumento de volúmen de la caja torácica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
ANATOMIA DEL TORAX 
 
TORAX OSEO 
Los 12 pares de costillas forman los barrotes de la jaula torácica; se articulan 
hacia atrás con las vértebras dorsales y hacia delante con el esternón, por 
intermedio de los cartílagos costales (Fig. 1). Las paredes del tórax encierran 
a los pulmones y protegen no sólo el corazón y los grandes vasos, sino también 
el hígado y el estómago, aunque el límite inferior de la cavidad torácica es el 
diafragma. (4,5) 
En el adulto el tórax, en forma de barril, tiene diámetro transversal mayor 
que anteposterior ; en el feto esta comprimido en sentido transversal, pues los 
pulmones no se han dilatado. 
 
Fig. 1. PROYECCION SUPERFICIAL DE LAS VISCERAS EN LA CARA 
ANTERIOR DEL TRONCO 
 4
1.- Troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo; desde los extremos 
internos .de las clavículas se dirigen hacia adentro; se unen detrás del primer 
cartílago costal y forman la vena cava superior, que desciende hasta el nivel 
del tercer cartílago costal. 
2.- La tráquea se palpa en la línea media, encima de la orquilla esternal. 
3.- Cayado aórtico, detrás de la mitad inferior del mango del esternón. 
4.- Bifurcación de la tráquea al nivel del ángulo de Louis o esternal. 
5.- Borde inferior del cuerpo de la primera vértebra lumbar. 
 
 
Cada costilla posee una cabeza pequeña que se continua con el cuello corto, el 
cual se inclina hacia fuera y algo hacia delante de la apófisis transversa de la 
vértebra dorsal correspondiente y se convierte en diáfisis o cuerpo de la 
costilla; la unión de ambas porciones es indicada por la tuberosidad, situada 
en la cara externa. El cuerpo es plano y describe una curva suave desde el 
cuello hasta el ángulo, y un encorvamiento brusco casi a nivel de las apófisis 
espinosas de las vértebras. En la cara anterior, los cartílagos costales están 
hundidos en una depresión en el extremo de la costilla y unidos a ella por una 
vaina perióstica y pericondral continua y resistente, se dirige al esternón. (4) 
La primera costilla, corta, ancha y muy curva, tiene dirección hacia abajo y 
adelante por detrás de la clavícula; la carilla articular única que presenta que 
presenta la cabeza se articula con la semicarilla articular superior del cuerpo 
de la primera vértebra dorsal; el ángulo de la costilla coincide con la 
tuberosidad prominente. En la cabeza y el cuello se insertan los ligamentos 
 5
costovertebrales y son cruzados por el largo del cuello, el tronco simpático o su 
ganglio estrellado, los vasos intercostales superiores y el primer nervio dorsal 
que asciende oblicuamente el plexo braquial. 
El cuerpo o diáfisis es ancho y plano; la cara externa mira hacia arriba y la 
interna hacia abajo; esta guarda relación con la pleura, de la que esta 
separada por el primer nervio intercostal. Las caras se reúnen en bordes lisos; 
en el externo se insertan los músculos intercostales y serrato mayor; en el 
interno, el ligamento pleurotransverso. 
El escaleno anterior se inserta en el pequeño tubérculo de Lisfranc o del 
escaleno, que se proyecta hacia arriba en el centro del borde interno, y en una 
pequeña zona triangular áspera adyacente de la cara superior, por delante del 
canal de la arteria subclavia y por detrás de un área que guarda relación con 
la vena subclavia. 
 El primer cartílago costal, el más corto y ancho, continúa la dirección de la 
costilla algo hacia abajo y se fija con firmeza en la porción superoexterna del 
mango del esternón, en una articulación cartilaginosa primaria. Brinda 
inserción al esternotiroideo y al menisco de la articulación 
esternoclavicular.(5) 
La pared posterior del tórax, formada por las vértebras dorsales, sus discos 
intervertebrales y las porciones posteriores de las costillas, presenta dos 
canales profundos, los canales paravertebrales, donde se alojan las porciones 
más gruesas de los pulmones. 
 Las paredes laterales están formadas por el cuerpo de las costillas, las que 
aumentan en longitud hasta la séptima y en oblicuidad hasta la novena. En 
consecuencia los diámetros del tórax aumentan hasta la octava o la novena 
costilla y más abajo disminuyen algo; los espacios intercostales son más 
 6
anchos en la cara anterior (Fig.2). El tórax de la mujer tiene menor 
capacidad, es más redondeado y corto, y las costillas más oblicuas, sin 
embargo las superiores son más móviles. 
La segunda costilla tiene longitud doble que la primera y conserva algunas 
características de la misma, se diferencia por la presencia de la zona de 
inserción por un fascículo del serrato mayor, situada en su cara externa, por 
debajo del ángulo se inserta el escaleno posterior. El segundo cartílago costal 
alcanza la unión del mango con el cuerpo de esternón. 
Las costillas tercera a décima, se articulan con las vértebras correspondientes 
y con la suprayacente a cada una de ellas. Los cartílagos costales tercero a 
séptimo gradualmente aumentan de longitud, disminuyen de anchura y se 
aguzan hacia la porción interna, ascienden al esternón, el tercero 
directamente y los otros formando un ángulo, después de continuar la 
dirección de la costilla aproximadamente 2.5 cm. 
 
 
 7
Fig. 2. VISTA LATERAL DE LA JAULATORACICA 
1.- Apófisis transversa y espinosa 
 de la primera vértebra dorsal. 
2.- Tubérculo de Lisfranc. 
3.- Serrato mayor. 
4.- Primer cartílago costal. 
5.- Mango del esternón. 
6.- Oblicuo mayor. 
7.- Serrato mayor. 
8.- Dorsal ancho. 
9.- Oblicuo mayor. 
 
La cápsula articular esta reforzada hacia delante y hacia atrás por los 
ligamentos radiados o esternocostales anterior y posterior, que nacen del 
cartílago y alcanzan las caras respectivas del esternón; constituyen el origen 
del pectoral mayor (Fig. 3).(4,5) 
Las primeras siete costillas, unidas directamente al esternón, se llaman 
costillas verdaderas y las restantes reciben el nombre de costillas falsas, pues 
los cartílagos costales octavo, noveno y décimo tienen dirección semejante y no 
alcanzan al esternón, se articulan por sus extremos terminados en punta, con 
el cartílago suprayacente. 
La undécima y la duodécima costillas o costillas flotantes son más cortas. Los 
cartílagos correspondientes terminan en el espesor de los músculos 
abdominales. La duodécima costilla brinda inserción al cuadrado lumbar, al 
ligamento lumbocostal y al arco del psoas y es cruzada por la línea del límite 
inferior de la cavidad pleural. 
El orificio torácico inferior, largo, irregular y cerrado por el diafragma, está 
formado por la doceava vértebra dorsal, las doceavas costillas, los seis 
cartílagos costales inferiores y la articulación esternal inferior. 
 8
La pared anterior del tórax está constituida por el esternón y los diez 
primeros cartílagos costales. Su diámetro longitudinal es menor que el de la 
pared posterior, pues el esternón, que tiene de 15 a 20 cm de largo, se extiende 
de la segunda a la novena vértebras dorsales.(4) 
El esternón hueso impar, plano en forma de espada y fácilmente palpable, 
tiene dirección algo anterior e inferior. La porción superior o mango, de unos 
5 cm de largo, es más inclinada que el cuerpo, con el que se une en el ángulo 
de Louis o esternal, detalle anatómico muy empleado, fácilmente palpable y 
que a menudo puede observarse a nivel de los segundos cartílagos costales 
sobre una línea situada entre la cuarta y la quinta vértebras dorsales. El 
cuerpo de 12.5 cm de largo, aproximadamente, se continúa hacia abajo en el 
apéndice xifoides irregular. 
 
Fig. 3. TORAX Y CINTURA ESCAPULAR VISTOS POR ARRIBA 
 9
1.- Canales para la arteria y 
 vena subclavias. 
2.- Haces clavicular y esternal 
 del esternocleidomastoideo. 
3.- Escaleno anterior en el 
 tubérculo de Lisfranc. 
4.- Escalenos medio y posterior. 
5.- Trapecio. 
6.- Deltoides. 
7.- Pectoral menor. 
8.- Serrato mayor. 
9.- Pectoral menor. 
10.- Porciones clavicular y esterno= 
 costal del pectoral mayor. 
11.- Escotadura traqueal. 
12.- Extremo interno de la clavícula, 
 articulándose en la carilla 
 clavicular del esternón. 
 
 
MOVIMIENTOS DEL TORAX 
 
Si bien las costillas se mueven en armonía con el raquis, por ejemplo, cuando 
los espacios intercostales se ensanchan en la extensión, los movimientos 
fundamentales del tórax se refieren a aumentar y disminuir su capacidad 
alrededor de 20 veces por minuto en los movimientos respiratorios 
involuntarios, que pueden aumentarse mucho de manera voluntaria o 
involuntaria. 
La longitud de la cavidad torácica es modificada por los movimientos del 
diafragma; la anchura y la profundidad (de adelante atrás) por los 
movimientos de las costillas, que pueden elevarse o deprimirse, esto es; puede 
efectuarse movimiento de balanceo hacia arriba o hacia abajo del extremo 
anterior en relación con la columna vertebral.(6) 
 10
Las seis primeras articulaciones costovertebrales pueden efectuar ligero 
deslizamiento, que permite a la cabeza y el cuello de las costillas un 
movimiento de pivote, de manera que cada par costal pueda desplazarse como 
el asa de un cubo; la elevación mueve hacia delante el esternón y aumenta el 
diámetro anteroposterior (la profundidad) del tórax. Este movimiento es 
limitado y la elevación adicional de las costillas aumenta la anchura torácica 
cuando cada una de ellas se eleva aisladamente como el asa de un balde. En 
la respiración tranquila, el movimiento de la primera costilla es nulo y el de 
la segunda muy pequeño. 
En la inspiración las costillas restantes son elevadas por los intercostales 
externos y los supracostales; la espiración depende, en gran medida por el 
retroceso de elasticidad del tórax, con el auxilio del tono muscular de la pared 
abdominal. 
 En la respiración más forzada, la primera costilla y el mango del esternón se 
mueven simultáneamente, al ser elevados por los escalenos y el 
esternocleidomastoideo, y aumenta la profundidad del orificio torácico 
superior. La extensión de la columna vertebral aumenta la capacidad torácica 
y la flexión la disminuye; en la espiración forzada presta ayuda los 
intercostales internos y la contracción activa de los músculos abdominales y 
del dorsal ancho. 
 
 
 
 
 
MEDIASTINO 
 11
 
Los pulmones, situados dentro de la caja torácica y envueltos por las pleuras, 
están separados por el mediastino; éste es un tabique grueso que comprende las 
demás vísceras torácicas; se considera que ocupa el espacio mediastínico, que 
se extiende desde el esternón hasta el raquis, y desde la base del cuello hasta el 
diafragma.(5,6) 
 
 
Fig. 4 Mediastino
4.- Tronco de las venas 8.- Nervio laríngeo recurrente. 
1.- Esófago 
 intercostales superiores. 
2.- Tráquea 
5.- Cadena simpática y 9.- Neumogástrico sobre la 
3.- Tronco primario inferior 
 esplácnico mayor. tráquea, que pasa a 
 del plexo braquial, 
6.- Cúpula pleural. adosarse sobre el esófago. 
 sobre la primera costilla. 
7.- Arteria subclavia. 10.- Rama del neumogástrico. 
 12
11.- Tronco venoso 
 braquicefálico izquierdo. 
12.- Cayado aórtico. 
13.- Cava superior. 
14.- Vena ácigos mayor. 
15.- Nervio frénico y arteria 
 diafragmática superior, 
 detrás de la pleura 
16.- Tronco de la pulmonar y 
 arteria pulmonar y 
 art. pulmonar izquierda. 
17.- Bronquio eparterial. 
18.- Bronquio izquierdo. 
19.- Bronquio hiparterial. 
20.- Venas pulmonares. 
21.- Pericardio fibroso. 
22.- Ligamento triangular 
 adherido al esófago por 
 delante de la aórta 
 descendente. 
23.- Tejido adiposo cubierto 
 por la pleura. 
24.- Cava inferior. 
25.- Pleura diafragmática. 
 
En vida del sujeto, varía la longitud del tabique mediastínico según el nivel 
del diafragma y por virtud de la tracción que ejerce el corazón al ponerse el 
sujeto en decúbito lateral izquierdo o derecho, lo que se manifiesta por un 
pequeño desplazamiento del choque de la punta. De manera arbitraria el 
mediastino se divide en cuatro espacios; a saber: mediastinos superior, 
anterior , medio y posterior. El mediastino superior, limitado hacia abajo por 
un plano perpendicular al ángulo esternal y al borde inferior de la cuarta 
vértebra dorsal, aloja la porción superior o los restos del timo, los troncos 
venosos braquiocefálicos y la vena cava superior, el cayado aórtico y sus tres 
ramas principales, la tráquea y el esófago, el frénico, los vagos (con la rama 
recurrente izquierda) y los nervios cardiacos y el conducto torácico. El 
mediastino anterior, que consiste sencillamente en una banda de tejido 
conjuntivo, situada entre el cuerpo del esternón y pericardio, posee tejido 
tímico; en ocasiones esta desviado hacia un lado, lo cual debe recordarse pues 
al efectuar punción esternal para obtener muestras de médula osea puede 
perforarse accidentalmente el saco pleural. El mediastino medio incluye el 
corazón y los grandes vasos dentro del pericardio, y los nervios frénicos que 
descienden entre el pericardio y la pleura. El mediastino posterior, situado 
detrás del pericardio, da paso a la aorta descendente, el esófago,los vagos y el 
 13
conducto torácico, y contiene los vasos intercostales posteriores, las venas 
ácigos y hemiácigos, y los nervios esplácnicos (Fig. 4).(6) 
 
 
 
 
PLEURAS 
 
La pleura es una membrana serosa delgada, transparente y húmeda que forma 
dos sacos cerrados, los cuales están invaginados por el pulmón correspondiente 
(Fig. 5); por ello la pleura visceral (pulmonar), íntimamente adosada al 
pulmón, está separada de la pleura parietal (costal, mediastínica, 
diafragmática y cervical) por un espacio virtual, la cavidad pleural, que 
disminuye la fricción que provocan los movimientos respiratorios.(6,7) 
La pleura consiste en una capa de células aplanadas sobre una membrana 
basal delgada, unida a los tejidos subyacentes por el tejido areolar subpleural. 
La pleura parietal está unida de manera más laxa a las estructuras 
subyacentes que la visceral. Ambas hojas de la pleura se unen alrededor del 
pedículo pulmonar en un manguito, cuyo borde inferior desciende casi hasta 
el diafragma en forma de un repliegue angosto, el ligamento triangular (Fig. 
6). 
Puede llegar aire o sangre a la cavidad pleural a través de las hojas parietal o 
pulmonar; en estas circunstancias el pulmón se colapsa por virtud de su 
elasticidad. En las enfermedades pulmonares agudas, la pleura reacciona por 
 14
exudación de líquido hacia el espacio pleural virtual (pleuresía con derrame); 
en las infecciones crónicas ocurren adherencias y engrosamiento de las 
superficies en contacto.(6) 
 
 
Fig.5. JAULA TORACICA EN LA QUE SE HAN DELINEADO LA PLEURA Y EL 
PULMON(10) 
1.- Cúpula pleural que alcanza el cuello de la primera costilla. 
2.- Tráquea. 
3.- Vena yugular interna y subclavia. 
4.- Línea de la cisura oblicua. 
 5.- Angulo del esternón. 
6.- Cisura horizontal. 
7.- Lóbulo medio. 
8.- Apéndice xifoides. 
 15
9.- Borde inferior del pulmón, a nivel de la octava costilla (línea axilar media). 
10.- Límite inferior de la pleura, a la altura de la décima costilla. 
11.- Límite inferior de la pleura, a nivel de la apófisis espinosa de la doceava vértebra dorsal. 
12.- Borde inferior del pulmón, a la altura de la apófisis espinosa de la décima vértebra dorsal. 
 
 
 
Fig. 6. JAULA TORACIA EN EL QUE SE HAN DELINEADO LA PLEURA Y LOS 
PULMONES(10) 
1.- Cúpula pleural que alcanza el cuello de la primera costilla. 
2.- Cisura oblicua que separa los lóbulos superior e inferior. 
3.- Borde inferior del pulmón. 
4.- Borde inferior de la pleura. 
 
 16
Los sacos pleurales derecho e izquierdo están separados solo por tejido tejido 
conjuntivo en el mediastino anterior por detrás del cuerpo del esternón; al 
inclinarse el paciente hacia delante, quedan separados por un espacio variable 
entre el esófago y los cuerpos vertebrales. Cada cavidad pleural presenta dos 
fondos de saco o senos, aplanados. 
El seno costomediastínico, situado entre el esternón y mediastino medio, está 
ocupado por el borde anterior, delgado de los pulmones; a la izquierda y por 
debajo del cuarto cartílago costal, se separa hacia el borde del esternón; 
durante la respiración tranquila está vacío, pues el borde del pulmón se retrae 
todavía más en la escotadura cardiaca (Fig.7). El seno costodiafragmático es 
más extenso; está situado entre la pared torácica y la periferia del diafragma, 
y solo lo llena el pulmón en la inspiración completa. La porción 
posterointerna del seno costodiafragmático desciende hasta el ángulo que 
forman la duodécima costilla y el raquis. La cúpula pleural, dispuesta a 
manera de gorro sobre el vértice de cada pulmón, está separada de la del lado 
opuesto solo por la tráquea y los grandes vasos; sobresale de la clavícula hasta 
alcanzar el cuello de la primera costilla y está reforzada por el ligamento 
pleurotransverso, expansión fibrosa que se extiende de manera radiada desde 
la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical hasta el borde interno de 
la primera costilla; también refuerza a la cúpula pleural fibras de los 
músculos escalenos.(7) 
 17
 
Fig. 7. CORTE FRONTAL EN EL QUE SE OBSERVAN LAS REFLEXIONES 
PLEURALES Y PERICARDICAS DESDE LA PARED TORACICA POSTERIOR 
1.- Músculos esternocleidomastoideo y esternotiroideo. 
2.- Vasos mamarios internos. 
3.- Timo. 
4.- Tres capas: hoja parietal del pericardio seroso, pericardio fibroso y pleura mediastínica. 
5.- Fondo de saco costodiafragmático. 
6.- Ligamento falciforme o suspensorio del hígado. 
 
 
 
 18
RIEGO SANGUINEO 
La pleura visceral recibe su riego sanguíneo de las arterias bronquiales a 
través del tejido conjuntivo interlobulillar; la circulación de retorno va a las 
venas pulmonares. Los vasos de la pleura parietal provienen de los vasos 
locales de la pared del cuerpo, del diafragma y del mediastino; esto es : vasos 
intercostales, mamarios internos y diafragmáticos superiores.(6,7) 
 
NERVIOS 
El nervio frénico, que proviene de los nervios cervicales tercero, cuarto y 
quinto, se distribuye en la pleura mediastínica y en la región central de la 
diafragmática; en consecuencia la estimulación de esta zona pleural puede 
originar dolor. Los nervios intercostales se distribuyen en la pleura costal y en 
la zona periférica de la diafragmática. La estimulación de la pleura costal 
causa dolor local. La pleura visceral recibe filetes de nervios vegetativos y es 
insensible al tacto. 
 
GANGLIOS 
Hay un plexo linfático superficial, que cubre la superficie de los lóbulos y 
recibe el drenaje de una pequeña parte del pulmón subyacente y la pleura 
visceral; los vasos eferentes van al hilio de los pulmones. El drenaje de la 
pleura parietal sigue al de la pared torácica. Desde el pedículo de los 
pulmones, la linfa continúa por una cadena de gnglios linfáticos 
traqueobronquiales.(7) 
 
 19
DIAFRAGMA 
Elevándose y descendiendo ininterrumpidamente, para renovar el hálito vital, 
la cúpula delgada y fuerte del diafragma cierra por abajo la jaula torácica y 
forma el techo de la cavidad abdominal; sus fibras musculares describen un 
arco hacia arriba y adentro desde el borde del estrecho torácico inferior, hasta 
llegar a un tendón central fuerte (8). El tendón central o centro frénico es una 
hoja de tejido conjuntivo entrelazado. Situado más cerca del esternón que del 
raquis; tiene el contorno de un bumerang; el borde anterior convexo recibe las 
inserciones xifoideas y costales del diafragma, y el borde posterior cóncavo las 
inserciones vertebrales. El centro frénico se fusiona con el pericardio fibroso, 
y lo atraviesa la vena cava inferior entre dos fascículos fibrosos gruesos que se 
cruzan entre si cerca de la línea media. 
Las inserciones esternales del músculo, dos bandas cortas que nacen de la cara 
posterior del apéndice xifoides, se dirige casi horizontalmente a una 
prolongación anterior del centro frénico. Las inserciones costales, separadas 
por un pequeño intersticio de las esternales o xifoideas, nacen en la cara 
profunda de los últimos seis cartílagos costales y la costilla adyacente, 
entrecruzándose con las digitaciones del transverso del abdomen. Los 
fascículos vertebrales del diafragma están formados por dos pilares 
musculares fuertes que nacen de los lados de las primeras vértebras lumbares, 
y por fibras laterales procedentes de los arcos del psoas y del cuadrado de los 
lomos. Los pilares forman dos semiconos, que se continúan por delante de la 
undécima vértebra dorsal como el anillo aórtico fibroso. El borde externo de 
cada pilar se continúa con una banda ligamentosa fuerte, el arco del psoas, 
que se extiende por delante de este músculo hasta llegar a la punta de la 
apófisis de la primera vértebra lumbar; desde aquí se continúa con el arco del 
cuadrado de los lomos, y llega hasta el borde inferior de la ultima costilla.(7,8) 
 20
El pilar derecho es más grueso ancho y fuerte; nace del interior del cono 
tendinoso, unido a los discos intervertebralesy a los cuerpos de las tres 
primeras vértebras lumbares. Una parte importante cruza la línea media y se 
desdobla para circundar el esófago; estas fibras se reúnen y decusan detrás del 
esófago, antes de insertarse en el centro frénico. 
El pilar izquierdo es menor y nace de manera semejante, pero solo de las dos 
primeras vértebras lumbares. Sus fibras ascienden principalmente a la 
izquierda del pilar derecho, pero un pequeño fascículo puede atravesar este 
último en dirección del orificio de la vena cava inferior. (Fig. 8). (6) 
 
 
Fig. 8. DIAFRAGMA 
1.- Centro frénico. 4.- Orificio aórtico. 
2.- Orificio esofágico 5.- Pilar izquierdo. 
3.- Pilar derecho. 6.- Apéndice xifoides. 
 
 21
RELACIONES DEL DIAFRAGMA 
Sobre la cara superior del diafragma descansan el pericardio y el corazón y a 
los lados la pleura y los pulmones. En la periferia el diafragma está separado 
de los espacios intercostales inferiores por el seno costodiafragmático de la 
pleura y ayuda a formar el límite del mediatisno posterior. La cara inferior, 
cubierta casi completamente por peritoneo, esta por encima de hígado, riñones 
y glándulas suprarrenales y del lado izquierdo de estómago y bazo.(5,8) 
El diafragma presenta tres orificios grandes: a la derecha de la línea media, el 
orificio de la vena cava en el centro frénico, al nivel del borde inferior de la 
octava vértebra dorsal; a la izquierda de la línea media, el orificio esofágico, 
en las fibras musculares del pilar derecho frente a la décima vértebra dorsal; 
casi en la línea media el orificio aórtico, situado entre el anillo aórtico 
fibroso y la última vértebra dorsal. Por el primer orificio y acompañada de 
ramas del frénico derecho, pasa la vena cava inferior; el segundo orificio es 
atravesado por el esófago, los vagos derecho e izquierdo y las ramas de los 
vasos gástricos izquierdos; por el tercer orificio, pasa la aorta, el conducto 
torácico y a veces la vena ácigos. 
 
RIEGO SANGUINEO E INERVACION 
La arteria mamaria interna envía su rama abdominal o interna, acompañada 
de vasos linfáticos, entre las inserciones xifoideas y costal ; la rama 
toracofrénica o externa de esta misma arteria pasa entre los fascículos 
musculares que se originan del séptimo y octavo cartílago costales. 
 
 22
Los últimos nervios intercostales se introducen entre las inserciones costales 
del diafragma y del transverso del abdomen; el duodécimo nervio intercostal 
desciende por detrás del arco del cuadrado de los lomos y el tronco simpático y 
el nervio esplácnico inferior pasan por detrás del arco del psoas. Los nervios 
esplácnicos mayor y menor y la venas ácigos y hemiácigos inferior o menor 
atraviesan los pilares del diafragma.(8) 
 
ACCIONES DEL DIAFRAGMA 
En la inspiración, la acción del diafragma y los intercostales externos 
aumentan la capacidad torácica en sentido inferior y transversal y como las 
paredes elásticas de los alvéolos pulmonares quedan sometidas por dentro a la 
presión atmosférica y por fuera a la presión negativa de la cavidad pleural, 
entra aire en los pulmones. 
La espiración depende principalmente de la relajación pasiva del diafragma y 
de los intercostales externos, del rebote elástico del tejido pulmonar y de la 
acción espiratoria de los intercostales internos. Cuanto más profunda la 
respiración, tantos más músculos participan y es más potente su acción. (5,7) 
 
ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL 
La tráquea es un tubo fibromuscular flexible y dilatable de 10 cm de longitud 
y 2.5 cm de diámetro, reforzado por 16 a 20 cartílagos traqueales, en forma de 
herraduras abiertas hacia atrás; en toda su longitud, la tráquea está adosada 
al esófago. 
 23
 La tráquea se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides enfrente 
de la sexta vértebra cervical, desciende inclinándose algo a la derecha y se 
bifurca en bronquios principal derecho e izquierdo, a nivel del borde superior 
de la quinta vértebra dorsal y del ángulo esternal. El último cartílago 
traqueal sobresale sobre sale debajo de la bifurcación en la quilla o carina y 
origina una prominencia en la mucosa. La tráquea aumenta su longitud en la 
hiperextensión del cuello, al tragar y durante la inspiración, pues en este caso 
el extremo inferior desciende con los pedículos pulmonares. 
La porción cervical, por detrás de los músculos esternocleidohioideo y 
esternotiroideo, está envuelta por aponeurosis pretraqueal y abrazada por la 
glándula tiroides. Las arterias carótida primitiva y tiroidea inferior están 
situadas hacia fuera y los nervios laríngeos recurrentes ocupan el canal 
traqueoesofágico. (8,9) 
La porción torácica está en el mediastino superior por detrás de los restos del 
timo, del tronco venoso braquiocefálico izquierdo, , las tres ramas principales 
del cayado aórtico y este último. En el lado derecho están el vago y la vena 
ácigos, que descubren una curva sobre el bronquio derecho; hacia la izquierda 
y siguiendo una curva posterior, el cayado aórtico acompañado del nervio 
laríngeo recurrente izquierdo. Por fuera de estas estructuras están las pleuras 
y los pulmones. 
Los bronquios principales derecho e izquierdo, que tienen aproximadamente 
la mitad del calibre de la tráquea y están reforzados por cartílagos en 
herradura semejantes a los traqueales, cursan oblicuamente hacia abajo y 
afuera desde la bifurcación traqueal en dirección del pedículo pulmonar (Fig. 
9). 
 
 24
 La bifurcación de la tráquea está desplazada hacia la derecha por la aorta y 
el pedículo pulmonar izquierdo es desplazado a la izquierda por el corazón; 
por ello es normal que el bronquio derecho sea más corto que el izquierdo (2.5 
y 5 cm respectivamente), más vertical y también de mayor calibre, pues el 
pulmón derecho es más voluminoso. En consecuencia , es más probable que los 
cuerpos extraños se alojen en el bronquio derecho. Detrás de cada bronquio 
principal, los neumogástricos se disgregan formando el plexo pulmonar 
posterior. El bronquio izquierdo pasa por debajo del cayado aórtico, cruza por 
delante del esófago y por detrás de la arteria pulmonar izquierda y se divide 
en ramas para los lóbulos pulmonares superior e inferior. 
 El bronquio derecho pasa por debajo del cayado de la vena ácigos y se bifurca 
en bronquio hiparterial, , que continúa por detrás de la arteria pulmonar 
derecha hasta llegar a los lóbulos medio e inferior, y bronquio eparterial, que 
pasa por arriba de la arteria hacia el lóbulo superior.(5,9) 
Los bronquios acompañados de ramas de las arterias pulmonares, se 
ramifican repetidamente al introducirse en el parénquima pulmonar. Las 
primeras divisiones son los bronquios segmentarios para los nueve segmentos 
del pulmón izquierdo, y para los 10 segmentos del pulmón derecho. Después 
de dividirse varias veces, los tubos bronquiales cuyo diámetro ha disminuido a 
menos de 1 mm, pierden los cartílagos y se llaman bronquiolos, 
posteriormente se dividen en alvéolos terminales (Fig. 10). 
 
 25
 
 
Fig. 9. DISPOSICION CENTRAL DE LOS BRONQUIOS(10) 
Lóbulo superior (derecho e izquierdo) 4.- Bronquio singular superior. 
1.- Bronquio apical. 5.- Bronquio singular inferior. 
Lóbulo inferior (derecho e izquierdo) 2.- Bronquio posterior. 
3.- Bronquio anterior. 6.- Bronquio basal superior. 
Lóbulo medio (derecho) 7.- Bronquio basal medial. 
4.- Bronquio lateral. 8.- Bronquio basal anterior. 
5.- Bronquio medial. 9.- Bronquio basal lateral. 
Língula (izquierdo) 10.- Bronquio basal posterior. 
 26
 
Fig. 10. ESTRUCTURAS DEL PULMON 
 
1.- Vena pulmonar izquierda. 
2.- Arteria pulmonar izquierda. 
3.- Ganglios linfáticos 
 broncopulmonares. 
4.- Tráquea. 
5.- Bronquios de los lóbulos 
 superior e inferior. 
6.- Segmento superior del 
 lóbulo inferior. 
 
7.- Lobulillo secundario. 
8.- Lobulillos primarios. 
9.- Lobulillo secundario. 
10.- Bronquiolo respiratorio 
 en racimos de alvéolos.11.- Bronquiolo respiratorio 
 en conductos alveolares. 
13.- Bronquiolos. 
 
 
 
 
 
 27
IRRIGACION E INERVACION 
Los vasos sanguíneos son principalmente ramas de la arteria y la vena 
tiroideas inferiores. Las arterias pulmonares se ramifican siguiendo a los 
bronquios en los lóbulos, segmento y lobulillo. Las ramas finales acompañan 
a los broquíolos hasta la porción media de los lobulillos y forman la red 
capilar en las paredes alveolares donde ocurre el intercambio respiratorio. La 
red capilar drena a la periferia de cada lobulillo; las venas de mayor calibre 
están entre segmentos adyacentes a los cuales drenan. Por último, los vasos de 
mayor calibre se adosan a los bronquios y las arterias para formar las venas 
pulmonares del hilio.(9) 
Las arterias bronquiales, nacen de la aorta descendente, acompañan y nutren 
a las ramas del árbol bronquial hasta los bronquios respiratorios. También se 
distribuyen a la periferia vasos de pequeño calibre que riegan la pleura 
visceral. Las venas bronquiales vuelven la sangre del árbol bronquial 
llevándola al sistema ácigos; el resto del drenaje venoso va a desembocar en las 
venas pulmonares. 
El aparato respiratorio es inervado por el simpático y el parasimpático, los 
cuales son regulados por células reticulares distribuidas en la protuberancia y 
en parte del bulbo raquídeo. Algunas de estas células tienen acción 
inspiratoria y otras espiratorias; actúan en el núcleo dorsal del vago y las 
células del asta lateral de los segmentos torácicos segundo a sexto. 
 
 
 
 28
En los pulmones hay un extenso plexo linfático que se ramifica siguiendo los 
bronquios y los bronquiolos, pero no en las paredes alveolares; los bronquios 
de mayor calibre poseen además un plexo submucoso. Los troncos colectores de 
estos plexos convergen siguiendo los bronquios y los vasos de mayor calibre 
hasta llegar a ganglios situados en el hilio del pulmón; algunos troncos pasan 
primero por ganglios pulmonares profundos. 
Hay un plexo linfático superficial que cubre la superficie de los lóbulos y 
recibe el drenaje de una pequeña parte del pulmón subyacente y la pleura 
visceral; los vasos eferentes van al hilio de los pulmones. El drenaje de la 
pleura parietal sigue al de la pared torácica. Desde el pedículo de los 
pulmones, la linfa continúa por una cadena de ganglios linfáticos 
traqueobronquiales.(9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29
CIRCULACION GENERAL (Fig. 11 y 12) 
 
 
 
 
Fig. 11. DIAGRAMA ESQUEMATICO DE LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA 
CIRCULATORIO (10) 
12.- Arteria pulmonar. 1.- Pulmón. 7.- Hígado. 
13.- Aorta. 2.- Vena pulmonar. 8.- Vena porta. 
14.- Corazón. 3.- Vena cava superior. 9.- Intestino delgado con 
su sistema capilar. 
15.- Arteria mesentérica 
superior. 
4.- Conducto torácico. 
10.- Vasos y ganglios 
linfáticos. 5.- Vena cava inferior. 
16.- Sistema capilar 
sistémico. 11.- Sistema capilar 
pulmonar. 
6.- Vena hepática. 
 
 30
 
Fig. 12. CIRCULACION GENERAL 
 31
1.- Art.temporal superficial 
2.- Art. maxilar interna. 
3.- Arteria facial. 
4.- Art. carótida externa. 
5.- Art. carótidas primitivas. 
6.- Tronco art. braquiocefálico 
7.- Arteria axilar. 
8.- Arteria humeral. 
9.- Tronco celíaco. 
10.- Arteria renal. 
11.- Arteria cubital. 
12.- Arteria radial. 
13.- Arteria tibial anterior. 
14.- Art. ibial posterior. 
15.- Art. carótida interna. 
16.- Arteria vertebral. 
17.- Art. subclavia izquierda. 
18.- Cayado aórtico. 
19.- Aorta descendente. 
20.- Corazón. 
21.- Art. mesentérica superior. 
22.- Art. mesentérica inferior 
23.- Art. ilíaca primitiva 
24.- Arteria ilíaca externa. 
25.- Arteria ilíaca interna. 
26.- Art. femoral profunda. 
27.- Arteria femoral. 
28.- Arteria poplítea. 
 32
 39
FISIOLOGIA PULMONAR. 
 
Los diferentes niveles del tracto respiratorio inferior usualmente se describen 
como generaciones, la tráquea sería la primera generación, los bronquios 
principales la segunda, y así hacia abajo hasta 23 generaciones, siendo los 
sacos alveolares la última.(5) 
 
LOS BRONQUIOS (GENERACIONES DE LA 1 A LA 11) 
La bifurcación de la tráquea en la carina no es simétrica; el bronquio derecho 
es más amplio y más alineado con la tráquea. De este modo, los cuerpos 
extraños, los tubos endotraqueales, o los catéteres de succión es más probable 
que vayan al interior del lado derecho que del izquierdo. El epitelio bronquial 
es ciliado columnar, semejante al epitelio traqueal. Sin embargo, la altura de 
las células epiteliales disminuye a medida que se aproximan a los bronquiolos 
periféricos hasta llegar a ser cuboidales en los bronquiolos. Durante la 
espiración forzada, los bronquios mayores (generaciones de 1 a la 4) están 
expuestos al colapso cuando la presión intratorácica excede los 50 cm H2O por 
encima de la presión intraluminal, limitando así la velocidad del flujo 
espiratorio máximo. Los bronquios son más fáciles de comprimir en los 
pacientes enfisematosos, lo cual produce la característica tos rasposa que se 
oye en estos sujetos.(5) 
 
 
 
 40
LOS BRONQUIOLOS (GENERACIONES DE LA 12 A LA 16) 
Un rasgo característico de los bronquiolos es la ausencia de cartílagos y las 
bien desarrolladas bandas musculares helicoidales en las paredes. El diámetro 
del pasaje aéreo es alrededor de 1 mm en ese nivel. Debido a la pérdida de la 
capa de cartílago, están más propensos a ser comprimidos. Sin embargo, ello se 
evita por el hecho de que se encuentran enclavados en el parénquima 
pulmonar, y no están muy afectados por las presiones intratorácicas como 
sucede en los grandes bronquios. 
Hasta la generación 16ª de los pasajes aéreos, los bronquios son 
aprovisionados por el árbol vascular sistémico por vía de la circulación 
bronquial. Más allá de este nivel los pasajes respiratorios se nutren por la 
circulación pulmonar. Asimismo por encima de este nivel, la función 
principal de los pasajes respiratorios es la conducción del aire y su 
humidificación; más allá de este punto, puede presentarse intercambio de gas. 
 
LOS BRONQUIOS RESPIRATORIOS (GENERACIONES DE LA 17 A 19) 
Los bronquios respiratorios son la zona transicional entre los bronquiolos y 
los conductos alveolares. El epitelio de las primeras generaciones es cuboidal, 
llega a ser más plano, y eventualmente es similar al epitelio alveolar en los 
conductos alveolares. Por lo tanto, hay un intercambio mínimo en estos 
primeros niveles, el cual aumenta hacia abajo en toda la línea. (5) 
 
 
 
 41
LÓBULOS PRIMARIOS O UNIDADES FUNCIONALES. 
 Esta es el área de los pulmones aprovisionada por los bronquiolos 
respiratorios de primer orden. Cada unidad tiene un diámetro de 3.5 mm y 
contiene alrededor de 2 000 alvéolos. Estas son probablemente las áreas del 
pulmón que chasquean cuando un pulmón colapsado se infla durante la 
toracotomía (5) 
 
 
LOS CONDUCTOS ALVEOLARES (GENERACIÓN 20-22 ) Y SACOS 
ALVEOLARES (GENERACIÓN 23) 
No existe diferencia funcional entre los conductos alveolares y los sacos 
alveolares. Ambos se encuentran cubiertos por el epitelio alveolar. A lo largo 
de los conductos alveolares hay una serie de anillos hechos por el septum 
alveolar. 
Estos septum contienen células de músculo liso y se pueden contraer, 
provocando disminución de la luz del conducto. La única diferencia entre los 
sacos y los conductos alveolares es que los primeros no tienen salida. La mitad 
de los alvéolos emerge de los conductos y la otra mitad de los sacos. 
 
 
EL ALVÉOLO 
En el hombre, los alvéolos tienen alrededor de 0.2 mm de diámetro. Son más 
grandes en las partes superiores de los pulmones que en las partes inferiores 
debido al efecto de la gravedad. 
 42
La pared alveolar entre dos alvéolos adyacentes está hecha de dos capas de 
epitelio alveolar cada una sobre una membrana basal distinta rodeando la red 
vascular capilar. 
Estos capilares se encuentran enclavadosentre las fibras elásticas y colágenas 
y entre los músculos lisos y los nervios. Por lo tanto una molécula de gas que 
pasa del interior del alvéolo a la sangre tiene que cruzar las siguientes capas: 
(7) 
 
Una capa única de células epiteliales alveolares con su membrana basal. 
Un espacio que contiene tejidos conectivos colágeno y elástico. 
Las membranas basales y las células endoteliales de los capilares. 
 
 La ramificación de los segmentos pulmonares se completa en el útero, y el 
desarrollo de las vías aéreas después del nacimiento es totalmente con 
incremento en el tamaño. Sin embargo, en la primera década de la vida los 
alvéolos continúan desarrollándose pero no probablemente durante el 
desarrollo corporal, después de lo cual el crecimiento alveolar es en tamaño. 
 
 
VENTILACIÓN 
Es el movimiento del aire que entra al alvéolo por la inspiración y sale por la 
espiración. El volumen de gas inspirado y espirado por el mecanismo de la 
ventilación normal se denomina volumen corriente (VC). Normalmente es de 
400 a 500 ml y está dividido en dos compartimientos o espacios. (11) 
 43
ESPACIO MUERTO 
 (vD anat), constituido por el aire que ocupa la vía aérea y que no llega a los 
alvéolos pulmonares; por consiguiente, no participa en la difusión o 
intercambio de gases. Tiene en cambio la misión de mantener la temperatura, 
la humedad y la filtración del gas respirado. Representa aproximadamente 
150 ml, o sea una tercera parte del volumen corriente. 
 
ESPACIO ALVEOLAR 
 Es el volumen de aire que ventila los alvéolos pulmonares y es el responsable 
de la difusión o intercambio de gases. Representa aproximadamente 350 ml. 
Esto quiere decir que en cada inspiración hay 350 ml de aire que hacen 
contacto con la membrana alveolar; como el adulto respira unas 12 veces por 
minuto, hay una ventilación alveolar (VA) de 4 200 ml por minuto. Si respira 
con una frecuencia de 15, la VA será de 5 250 ml por minuto. 
La oxigenación es el mejor índice o parámetro de la función respiratoria. Una 
PaO2 normal indica que la oxigenación de la sangre se realiza eficientemente. 
Pero la determinación más útil y la de valor práctico es la PaCO2, que refleja 
directamente la eficacia de la ventilación alveolar. 
 Valores de PaO2 por debajo de 60 mm Hg a grandes alturas, o de 70 mm Hg 
a nivel del mar, indican una hipoxemia de significación, y cuando son 
inferiores a 50 mm Hg indican hipoxemia severa que requiere administración 
continua de oxígeno. (11) 
 
 
 44
Respirando oxígeno los valores superiores a 150 mm Hg son excesivos y 
pueden dar lugar a toxicidad de oxígeno, sin ventaja especial, por cuanto la 
hemoglobina ya está casi totalmente saturada por encima de PaO2 de 100 mm 
Hg. 
 
 
REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN 
La regulación de la respiración está dada por muchos factores, incluyendo los 
receptores químicos centrales, que están localizados en la superficie lateral, 
parte alta de la médula; los receptores químicos y periféricos, los cuales están 
localizados en los cuerpos carotídeo y aórtico; y los propioceptores en las vías 
respiratorias (Hering-Breuer), pared torácica y diafragma. (11,12) 
El control voluntario del sistema es regulado por la corteza cerebral. Los 
estímulos aferentes son recibidos en la protuberancia anular y el bulbo 
raquídeo. El centro neumotáxico en la protuberancia anular ayuda a regular 
la espiración mientras que el centro apnéustico en la parte baja de la 
protuberancia, regula la inspiración. El control general se encuentra en el 
centro medular, el cual determina el ritmo básico de la respiración. 
En el ciclo respiratorio, la inspiración es más corta que la espiración y 
generalmente se expresa en una proporción de 1:2 ó 1.5:2. La pequeña pausa 
que ocurre después de la inspiración forma parte de este ciclo. 
 Por ejemplo, si la inspiración se toma 1 segundo y para la espiración 2, el 
ciclo total será de 3 segundos, que a su vez equivale a 20 respiraciones por 
minuto.(11) 
 
 45
LAS SIGUIENTES SON TIPOS DE RESPIRACIONES IRREGULARES: 
1. Respiración de Biot. Este tipo de respiración incluye periodos irregulares 
de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia 
como en profundidad. Esta situación puede ser causada por un aumento en la 
presión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos.(12) 
2. Respiración de Cheyne-Stokes. Ésta se caracteriza por un incremento y 
decremento gradual en la profundidad de la respiración seguidos por un 
periodo de apnea. Esta anormalidad se presenta en los estados de insuficiencia 
cardiaca, uremia, coma e hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos. 
 
3. Respiración de Kussmaul. En esta irregularidad hay un incremento 
anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en 
pacientes con acidosis diabética. El cuerpo está tratando de recuperar el 
equilibrio de su pH eliminando bióxido de carbono. 
4. Taquipnea o polipnea. Se denomina así a una respiración rápida, o sea, 
más de 20 respiraciones por minuto en el adulto, más de 30 en niños, y más de 
50 en el lactante. La respiración puede ocurrir con o sin cambio en la 
profundidad de la respiración. La respiración rápida puede ser el resultado de 
un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura corporal o 
enfermedad crónica del pulmón. (12) 
5. Bradipnea. Es una respiración lenta, generalmente menos de 10 
respiraciones por minuto en el adulto, menos de 20 en escolares, y menos de 30 
en lactantes. Este tipo de respiración es común durante el sueño o la 
relajación. Puede ser causada por algunos factores anormales como la 
hipertensión intracraneal, narcóticos y sedantes. 
 46
6. Hiperventilación. Esta respiración profunda da como resultado un 
aumento en el volumen por ciclo respiratorio. Puede o no acompañarse de un 
aumento en la frecuencia respiratoria. La hiperventilación puede ser causada 
por: hipoxia, lesiones, ansiedad, uso de ventiladores, administración de 
drogas, o trastornos del sistema nervioso central.(12) 
7. Hipoventilación. Esta respiración superficial se debe a una reducción en 
el volumen por ciclo respiratorio. La hipoventilación puede ser causada por 
sedantes, parálisis de los músculos respiratorios, uso inadecuado de 
ventiladores, posición incorrecta de la cabeza del paciente o retención de 
secreciones. 
 
 
 
DIFUSIÓN: PATRÓN DE TRANSFERENCIA DE LOS GASES 
El proceso de intercambio de gases es uno de difusión: hay movimiento del gas 
del lugar de mayor presión parcial hacia el de menor presión parcial, al otro 
lado de una membrana permeable, hasta que se establece un equilibrio. El 
gradiente de presiones determina la dirección del intercambio a través de la 
membrana, que en esencia es una barrera líquida. (12,13) 
 
La difusión depende de: 
La permeabilidad de la membrana, que permite el paso de partículas de gas. 
La tensión o presión parcial del gas a cada lado de la membrana (gradiente). 
La solubilidad del gas a cada lado de la membrana. 
 47
 El alvéolo es una pequeña bomba la que constantemente ingresa oxígeno y 
expele bióxido de carbono por el fenómeno de difusión; para mantener la 
constancia de su composición gaseosa, se establecen dos sistemas de gradientes 
de presión: uno entre el oxígeno alveolar y el oxígeno venoso del capilar 
pulmonar y otro más pequeño entre el bióxido de carbono venoso y el alveolar. 
 La permeabilidad de la membrana alveolar, cuando está disminuida, 
constituye un obstáculo sólo para el paso de oxígeno y no del CO2. Esto se debe 
a que el CO2 es un gas muy soluble, 25 veces más que el oxígeno, que se 
difunde instantáneamente; por ello la presión parcial del CO2 arterial es 
idéntica a la presión parcial del CO2 alveolar.(13) 
En la práctica, la PACO2 puede ser determinada por la medición de la PaCO2. 
En cambio el oxígeno, con una velocidad de difusión del aire a la sangre20 
veces menor, puede verse obstaculizado en condiciones que afecten la 
membrana. (12) 
Por ello, clínicamente en estos casos puede observarse severa hipoxia, sin 
hipercapnia. 
 Entre la presión parcial de oxígeno alveolar y la presión parcial de oxígeno 
arterial hay normalmente de 5 a 10 mm Hg de diferencia a nivel del mar, y 
ésta disminuye a una altura mayor. Esto se debe a dos razones: 
No se alcanza a producir equilibrio durante el paso de la sangre capilar, 
debido a la lenta difusión del oxígeno. 
Al corazón izquierdo llega el retorno venoso de la circulación que no va al 
alvéolo: las venas de Tevesio, las venas bronquiales y las venas pleurales. Esta 
circulación que no se arterializa, constituye el “shunt” anatómico y representa, 
aproximadamente, entre 2 y 4% del gasto cardíaco. 
 
 48
RELACIÓN VENTILACIÓN / PERFUSIÓN 
 
La mayor parte de los trastornos del intercambio gaseoso que se observan en la 
práctica clínica se deben a desequilibrio entre la ventilación y la 
perfusión.(11,13) 
 
 Esta relación se expresa como V/Q donde: 
 
V = ventilación alveolar por minuto. 
Q = Flujo circulatorio pulmonar por minuto. 
 
 
 Esta relación con volúmenes de ventilación de 4 200 ml por minuto y la 
perfusión de 4-5 litros por minuto, es de aproximadamente 0.8 a 1.0 en el 
individuo normal. 
 
 
TRANSPORTE DE OXÍGENO 
El pulmón es sólo una parte del complejo mecanismo anatómico y funcional 
que tiene a su cargo la provisión de oxígeno molecular para el metabolismo 
intracelular de todos los órganos y tejidos del cuerpo.(13) Cuadro 2. 
 49
 El transporte y la provisión del oxígeno se ha clasificado en forma práctica 
de la siguiente forma: 
Captación de oxígeno por el pulmón, o sea la oxigenación o “arterialización” 
de la sangre, a nivel del alvéolo pulmonar. (11) 
 
Transporte y provisión del oxígeno en sangre, por el aparato 
cardiocirculatorio. 
Utilización del oxígeno por las células de los tejidos. 
 
 El oxígeno es transportado en la sangre desde el pulmón y las fuentes 
externas ambientales hasta los sitios de utilización intracelular en los tejidos. 
El transporte se realiza en dos formas, que sumadas representa el contenido 
total de oxígeno en la sangre: 
 a. En solución (disuelto) en el plasma. 
 b. Combinado con la hemoglobina. 
 
 El organismo consume enormes cantidades de oxígeno para sus funciones 
metabólicas. La cantidad de oxígeno que existe en solución es mínima. Menos 
de 0.3 volúmenes % del contenido total de oxígeno de la sangre permanece en 
solución. El resto está en combinación con la hemoglobina de los glóbulos 
rojos. 
 
 50
 
 La hemoglobina por consiguiente, es el gran transportador de oxígeno. El 
contenido total de oxígeno de la sangre arterial depende de la presión parcial 
de oxígeno (PaO2) y de la concentración de la hemoglobina. La PaO2 depende 
de la eficiencia del intercambio de gases a nivel del alvéolo, y en su momento, 
determina la cantidad de oxígeno que entrará en combinación con la 
hemoglobina.(11) 
 La entrega adecuada y suficiente de oxígeno a los tejidos depende, además, de 
la eficiencia del gasto cardiaco. La cantidad de oxígeno que llega a los tejidos 
es producto del contenido de oxígeno de la sangre arterial por el gasto 
cardiaco. 
 
 
LA PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO DE LA SANGRE VENOSA 
Si el gasto cardiaco se hace insuficiente, los tejidos suplen la menor entrega 
con una mayor extracción de oxígeno de la sangre arterial que les llega. Esta 
situación se refleja en una disminución de la tensión o presión parcial de 
oxígeno de la sangre venosa que retorna a los pulmones (PvO2); la PvO2 
aparecerá entonces disminuida y por debajo de sus valores normales de 40 
mmHg a nivel del mar, que corresponde a una saturación de oxígeno 
aproximadamente de 75%. La PvO2 es una determinación valiosa, por cuanto 
es directamente proporcional a la entrega de oxígeno, e inversamente 
proporcional a la demanda o consumo metabólico.(13) 
 
 
 51
Si el gasto cardiaco es insuficiente o el contenido de oxígeno arterial está 
disminuido, o si el consumo de oxígeno está aumentado, la PvO2 aparecerá por 
debajo de los valores normales indicando la presencia de hipoxia de los 
tejidos. La liberación de oxígeno a nivel de los tejidos, o sea la oxigenación 
tisular, depende de: 
La PaO2 que establece los gradientes inversos a los que existen en el pulmón. 
El gasto cardiaco, que asegura una adecuada perfusión con sangre arterial. 
 
El porcentaje de saturación con oxígeno de la hemoglobina, y la posición de la 
curva de disociación de la hemoglobina que determina el grado y facilidad de 
liberación de oxígeno a los tejidos. 
El contenido total de oxígeno arterial. 
 
 
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA 
 La función particular de la hemoglobina es de transportar el oxígeno desde 
los pulmones hasta los tejidos; para realizar esto, depende de dos propiedades 
características.(12,13) 
Su capacidad para pasar del estado de hemoglobina reducida al de 
oxihemoglobina en una fracción de oxígeno, durante su exposición al aire 
alveolar. 
 52
Su capacidad de disociación, o sea de liberar oxígeno a nivel de los tejidos, de 
acuerdo a variaciones metabólicas y condiciones fisiológicas locales. 
 Existe una estrecha relación entre la presión de oxígeno y el porcentaje de 
saturación de la sangre. Cuando la presión arterial de oxígeno es de 100 mm 
Hg la hemoglobina está saturada al 97%; a medida que desciende la presión de 
oxígeno, la disminución en la saturación se hace más rápida. 
 La tensión de la sangre venosa que normalmente es de 40 mm Hg, 
corresponde a casi 75% de saturación de la hemoglobina. La presión de oxígeno 
menor de 40 mm Hg saturará menos hemoglobina. Las presiones de oxígeno 
arriba de 100 mm Hg darán por resultado un pequeño aumento en la 
capacidad acarreadora del oxígeno. Por lo tanto, es preferible regular las 
concentraciones de oxígeno inspirado para obtener tensiones arteriales de 
oxígeno en el límite de 70 a 100 mmHg. 
 Existen varios factores que alteran la curva o los puntos de saturación; un 
aumento de la temperatura corporal y acidosis desviarán la curva hacia la 
derecha, lo que origina que se una menos oxígeno a la hemoglobina. Esto 
significa que hay menos oxígeno transportado hacia los tejidos, pero que éste 
es liberado más rápidamente. Una disminución en la temperatura corporal y 
alcalosis desviarán la curva hacia la izquierda y causarán una retención de la 
molécula de oxígeno por la hemoglobina, que se resistirá a cederla a nivel 
tisular. 
 
 
 
 
 
 53
ALTERACIONES EN LA VENTILACIÓN PERFUSIÓN 
 
La sangre que fluye por capilares que rodean alvéolos colapsados y 
precariamente ventilados, retorna a la circulación sistémica pobremente 
oxigenada y con un alto contenido de CO2, o sea a través de un “shunt” 
fisiológico. La relación V/Q está baja, lo cual da lugar a hipoxia e 
hipercapnia.(14) 
Lo contrario puede ocurrir: una alta V/Q resultado de disminución de la 
perfusión de alvéolos bien ventilados. 
 Los dos extremos están representados por: 
Atelectasia: alvéolos colapsados y bien perfundidos. 
Trombosis pulmonar: alvéolos normales sin perfusión. 
 Cuando la ventilación del alvéolo se mantiene normal, pero la perfusión se 
disminuye o se interrumpe, se produce una alta relación ventilación 
perfusión. El gas que penetra a estos alvéolos con la espiración tiene una 
composición similar a la del gas que llena las vías aéreas traqueobronquiales. 
Este gas contribuye entonces a aumentar el espacio muerto. Al aumentar el 
espacio muerto, fisiológicamente se hace necesario aumentar la ventilación. 
Esto significa, por tanto, pérdida y desperdicio del trabajo respiratorio.(14) 
 
 
 
 54
 
 Hay cuatro estados fisiológicos que pueden presentarse como resultado de la 
relación entre ventilación y perfusión. Talesestados se basan en el 
funcionamiento de la unidad respiratoria básica, o sea el alvéolo con su 
capilar pulmonar. Esta unidad puede estar alterada y presentarse en 
cualquiera de los siguientes estados patológicos. 
 
 
UNIDAD NORMAL EN LA CUAL LA VENTILACIÓN Y LA 
PERFUSIÓN SE SUCEDEN NORMALMENTE. 
Unidad de espacio muerto, en la cual el alvéolo ventila normalmente, pero no 
hay perfusión capilar. El movimiento del aire dentro del alvéolo no resulta en 
intercambio de gases, y hay pérdida o desperdicio del proceso respiratorio. El 
volumen de aire de este alvéolo pasa a aumentar el volumen de aire del espacio 
muerto. (11,14) 
Unidad con “shunt” que está formada por un alvéolo colapsado u obstruido, 
con perfusión normal; como no hay intercambio de gases, la sangre queda sin 
oxigenarse y va a mezclarse con sangre ya oxigenada. Este “shunt” fisiológico 
tiene un efecto idéntico al de un “shunt” anatómico de derecha a izquierda y es 
responsable de hipoxemia arterial. 
La unidad no funcional o silenciosa en la cual el alvéolo está colapsado y 
tampoco hay perfusión. 
 Naturalmente existe toda una variedad de posibilidades entre b y c, las cuales 
pueden cambiarse para formar el complejo cuadro fisiológico que resulta de 
variaciones en la relación ventilación perfusión. 
 55
GASOMETRÍA ARTERIAL: 
 
INDICACIONES, UTILIDAD CLÍNICA, INTERPRETACIÓN 
La indicación para la toma de gases sanguíneos será realizada en todo aquel 
paciente que se requiera hacer una valoración de la función pulmonar en 
términos de la oxigenación y ventilación y, del estado ácido base, o sea 
establecer el diagnóstico de las alteraciones de su equilibrio, en término de 
acidosis o alcalosis y de su etiología ya sea respiratoria o metabólica. 
 La interpretación de los gases sanguíneos es en ocasiones difícil; los 
resultados de laboratorio deben ser siempre estudiados a la luz del cuadro 
clínico, mediante el enfoque sistemático para cada uno de los valores. En el 
paciente en estado crítico es necesario también conocer los valores de los gases 
en sangre venosa.(15,16) Cuadro 3. 
 La determinación o medición de gases sanguíneos arteriales o venosos provee 
fundamentalmente tres valores de medición directa mediante los electrodos 
respectivos: 
Presión parcial de oxígeno disuelto en el plasma, PaO2. 
Presión parcial de dióxido de carbono disuelto en el plasma, PaCO2. 
El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH. 
 
De los resultados anteriores se puede derivar (por medio de nomogramas o 
cálculo que la misma máquina realiza) los siguiente valores: CO2 total, 
bicarbonato y exceso de base. 
 56
Significado de los valores principales Análisis de la PaO2 
La PaO2 es el índice de oxigenación de la sangre, un indicador de la 
intensidad de la presencia del oxígeno molecular en solución en el plasma; es 
la expresión de la eficiencia de la ventilación perfusión alveolares y de la 
difusión alvéolo capilar, para lograr la normal transferencia de oxígeno desde 
el interior del alvéolo hasta la sangre del capilar pulmonar. La PaO2 se ve 
afectada por las siguientes variables: (15) 
La presión barométrica la cual determina la presión parcial del oxígeno en el 
aire ambiente, o sea en el gas que es inspirado (FiO2) y, por ende en el alvéolo 
(PAO2). 
La concentración de oxígeno en el aire o gas inspirado, o sea la fracción 
inspirada de oxígeno, cuyo valor determina la presión parcial del oxígeno en 
el interior del alvéolo. 
La difusión del oxígeno a través de la membrana alvéolo capilar la cual 
obedece al gradiente o diferencia entre la PAO2 y PaO2, gradiente que 
normalmente es de 5 a 10 mm Hg y hasta de 20 mm Hg en individuos mayores 
de 60 años. 
La relación entre la ventilación alveolar y la perfusión capilar, o V/Q. La 
disminución o abolición de la ventilación en alvéolos atelectásicos o 
colapsados resulta en la mezcla veno-arterial o “shunt”, principal causa de 
hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda; la disminución 
de la perfusión con mantenimiento de la ventilación alveolar, como sucede en 
el infarto pulmonar, resulta en aumento del espacio muerto intrapulmonar. 
 
 
 57
ANÁLISIS DE LA PaCO2 
La PaCO2 es una medida de la eficacia de la ventilación, un indicador de la 
efectividad de la eliminación o excreción pulmonar del dióxido de carbono. 
También es un indicador de la cantidad de ácido carbónico presente en el 
plasma, el cual depende directamente de la intensidad de la presión parcial 
del CO2.(13,15) 
Por consiguiente, la PaCO2 que es un parámetro de ventilación, también es un 
reflejo del componente respiratorio del equilibrio ácido-base y constituye un 
método altamente confiable que refleja, sin confusión ni error, a menos que 
haya una falla técnica en la máquina, la eficiencia del funcionamiento 
pulmonar. 
 
 Las siguientes variables determinan la PaCO2: 
La ventilación del alvéolo (VA), la cual depende de la eficacia del 
movimiento respiratorio de la caja torácica y del pulmón, de la permeabilidad 
de la vía aérea y del estado del alvéolo. 
 
La relación entre el espacio muerto y el volumen corriente. 
La producción metabólica de bióxido de carbono en los órganos y tejidos del 
cuerpo. 
 A diferencia de lo que ocurre con el oxígeno, y debido a la gran solubilidad y 
facilidad de difusión del CO2, no existe gradiente o diferencia alvéolo - 
capilar de PCO2, y en condiciones normales la PaCO2 es idéntica a la PACO2. 
 58
 Por todo lo anterior se puede decir que la PaCO2 es un reflejo exacto de la 
cantidad de ácido carbónico (H2CO3) en el plasma, así como de la presión 
parcial del CO2 presente en el interior del alvéolo (PaCO2). 
En virtud de la relación directa entre la cantidad de ácido carbónico que se 
encuentra disuelta en el plasma y en los líquidos corporales y la presión 
parcial de bióxido de carbono, la PaCO2 viene a ser el denominador en la 
ecuación de Henderson-Hasselbalch(13,15) 
 La PaCO2 además de ser un indicador de la eficiencia de la ventilación, se 
convierte entonces en un reflejo del componente respiratorio del balance 
ácido-base. Por consiguiente, el pH depende en parte de la PaCO2 lo cual 
permite elaborar los siguientes diagnósticos: cuando la PaCO2 esté 
anormalmente elevada, habrá un exceso de ácido carbónico en el plasma, o sea 
que existirá una acidosis respiratoria; cuando la PaCO2 esté anormalmente 
baja habrá un déficit de ácido carbónico en el plasma, o sea que existirá una 
alcalosis respiratoria. Cuadro 4. 
 En resumen, la PaO2 es un indicador de oxigenación, y debido a la menor 
solubilidad y capacidad de difusión del oxígeno, la PaO2 exhibe una 
diferencia respecto a la PAO2. Esto quiere decir que el valor de la PaO2 
siempre será menor que el de la PAO2, por el gradiente alvéolo arterial. 
 
 
 MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN 
El aire fluye de una región de mayor presión a una región de menor presión. 
La contracción activa de los músculos inspiratorios crea una presión 
subatmosférica dentro de los pulmones, ampliando los bronquiolos y los 
alvéolos. (16) 
 59
La presión atmosférica fluye al interior de los conductos respiratorios. En 
contraste con la inspiración, la espiración es un proceso pasivo en el cual el 
retroceso elástico de los pulmones y de la pared torácica origina una presión 
positiva en el interior de los pulmones, expulsando el aire hacia la atmósfera, 
y volviendo el pulmón a su posición espiratoria final. 
 
 
 
LA INSPIRACIÓN 
Los principales músculos inspiratorios son los intercostales y el diafragma, 
mientras que los escalenos, los esternomastoideos, los trapecios, y los músculos 
dorsales son los accesorios de la respiración; éstos no se activan durante la 
respiración normal, su función principal es la de estabilizar a la pared del 
tórax. 
 El diafragma es un músculo que separa las cavidades torácica y abdominal, 
el diafragma se mueve de 10 a 12cm verticalmente durante la inspiración. 
 Durante la respiración tranquila se encarga de más de 75% del cambio en el 
volumen intratorácico. El diafragma es un músculo voluntario, que para 
funcionar adecuadamente requiere que el nervio frénico se encuentre intacto, 
el cual surge del cuarto nervio cervical, y recibe además ramas de los nervios 
tercero y quinto cervicales.(16,17) 
 Los intercostales externos son once de cada lado, aumentan el diámetro 
anteroposterior de la pared del tórax. 
 
 
 60
LA ESPIRACIÓN 
 La espiración es un proceso pasivo. Durante la inspiración se almacena 
energía potencial en los tejidos elásticos del pulmón y de la caja torácica. El 
retroceso de esos tejidos alargados provoca una elevación de la presión en las 
vías aéreas y el aire se mueve hacia fuera. Los músculos espiratorios 
funcionan durante la respiración fuerte o siempre que exista una obstrucción 
al flujo del aire. (11,14) 
 
 
LA PLEURA 
 Con volumen en reposo del sistema respiratorio, el retroceso opuesto del 
pulmón y de la pared torácica tiende a separar la pleura visceral de la 
parietal. De este modo, la presión intrapleural neta será negativa, 
subatmosférica. La presión negativa varía de acuerdo a la región en la pleura 
y la postura. 
Los lóbulos superiores del pulmón se expanden más que los inferiores, lo cual 
es evidente por el hecho de que el tamaño alveolar es mayor en los lóbulos 
superiores y la densidad pulmonar es menor. (11) 
 
 
VOLÚMENES PULMONARES (17) 
VOLÚMEN CORRIENTE: Es el volúmen de aire inspirado-espirado 
durante cada ciclo respiratorio. Corresponde unos 500 ml en el dulto joven 
promedio. 
 61
 VOLÚMEN DE RESERVA INSPIRATORIO: Es el máximo volúmen de 
aire que se puede inspirar por arriba del volúmen corriente inspirado. 
Generalmente equivale a unos 3000 ml. 
VOLÚMEN DE RESERVA ESPIRATORIO: Es el máximo volúmen de 
aire que se puede expulsar después que se permite el escape de volúmen 
corriente. Normalmente supone unos 1100 ml. 
CAPACIDAD VITAL: Éste es el máximo volúmen de aire que se puede 
expulsar de los pulmones después de la más profunda inspiración posible. 
Representa la suma del volúmen corriente, volumen de reserva inspiratorio, y 
volúmen de reserva espiratorio.(17) Supone unos 4600 ml. 
VOLÚMEN RESIDUAL: Éste es el volúmen de aire que permanece en los 
pulmones al final de un esfuerzo espiratorio máximo. Es de apoximadamente 
1200 ml. 
 CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: Es la cantidad de aire presente en los 
pulmones después de un esfuerzo inspiratorio máximo. Es la suma del 
volúmen residual y de la capacidad vital. Cerca de 5800 ml. 
 CAPACIDAD INSPIRATORIA: Éste es el volúmen que se puede inspirar, 
empezando a nivel del final espiratorio. Representa la suma del volumen de 
reserva inspiratorio y del volúmen corriente.(17) Unos 3500 ml. 
 
Los volúmenes pulmonares son valores individuales y no sobrepuestos, 
mientras que las capacidades son la suma de dos o más volúmenes. Fig. 13. 
 
 62
 Todos estos valores disminuyen con la edad, excepto el volumen residual y la 
capacidad residual funcional, los cuales aumentan. Los volúmenes y 
capacidades pulmonares son menores en las mujeres en aproximadamente 20 a 
30%. 
 
 
 
Fig. 13. SUBDIVISIONES DEL VOLÚMEN PULMONAR. EL 
TÉRMINO CAPACIDAD SE APLICA A UNA SUBDIVISIÓN 
COMPUESTA POR DOS O MÁS VOLÚMENES. 
 
 
 
 
 
 63
OXIGENOTERAPIA 
El oxígeno se produce a través de las plantas, las cuales mantienen los niveles 
de concentración en el gas atmosférico de 21% aproximadamente. El oxígeno es 
incoloro, inodoro, insípido y ligeramente más pesado que el aire; además es 
soluble en agua.(15,16) 
 El oxígeno como cualquier fármaco debe administrarse a la dosis prescrita, y 
la respuesta debe medirse en forma objetiva analizando los gases sanguíneos. 
La respuesta a la administración de oxígeno debe interpretarse de acuerdo con 
el efecto sobre la ventilación hística, y no solo sobre la sangre arterial. 
 
 La terapia con oxígeno se emplea tanto para la insuficiencia respiratoria 
aguda como para el soporte a domicilio a pacientes con enfermedad crónica. 
 
El concepto de hipoxia y las indicaciones para la administración de oxígeno 
en la insuficiencia respiratoria deben basarse en el estado de oxigenación de 
los tejidos, puesto que es en ellos donde las mitocondrias utilizan el gas para 
el metabolismo aerobio. 
Cuando la presión parcial de oxígeno a nivel de las mitocondrias desciende 
hasta cierto nivel crítico, cesa el metabolismo oxidativo, y se inicia el 
metabolismo anaerobio apareciendo la acidosis metabólica. (16) Cuadro 5. 
 
 Por lo tanto la administración de oxígeno estará indicada cuando el nivel de 
oxígeno en sangre se encuentra a un nivel bajo, que pone en peligro el 
metabolismo oxidativo. 
 64
 La disminución en la presión de oxígeno mixta por debajo de 25 mm Hg se 
acompaña de oxigenación inadecuada para los tejidos. El objetivo del 
tratamiento de la hipoxia hística consiste en mantener la presión venosa de 
oxígeno en un valor superior a los 35 mm Hg que correspondería al valor 
inferior normal.(15,17) 
 
 Las indicaciones de la oxigenoterapia serán: 
En insuficiencia respiratoria aguda sin hipercapnia con presiones venosas 
mixtas menores a 35 mm Hg con presiones arteriales de oxígeno menores a 65 
mm Hg. 
En pacientes con hipercarbia crónica, PaCO2 mayor de 44 mm Hg, sufren 
riesgo de depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno; en 
ellos se debe administrar a dosis bajas y controladas, para mantener una 
PaO2 entre 50 y 60 mm Hg. 
 
 
TÉCNICAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO EN LA 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 
 
La mejor técnica es aquella que se administra siguiendo el principio Venturi. 
El chorro de oxígeno pasa a través de un orificio estrecho, después del cual 
existen aberturas laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad 
necesaria para obtener la dilución deseada. (15) 
 65
 Algunos pacientes no toleran los altos flujos gaseosos generados por las 
mascarillas Venturi, y en ellos deben de usarse otras formas de 
administración. El oxígeno a pequeñas concentraciones puede suministrarse a 
flujo bajo mediante cánulas nasales, pero es difícil regular la dosis, puesto 
que el bajo flujo de la concentración inspirada es muy sensible a los cambios 
del volumen circulante y el patrón respiratorio. 
 Cuando es necesaria una concentración de oxígeno mayor, pueden alcanzarse 
cifras de hasta 60% con un flujo de 7 a 8 litros de oxígeno mediante 
mascarillas convencionales. Es posible lograr concentraciones mucho mayores 
si se une una bolsa de reinhalación. 
 Se puede presentar atelectasia por absorción en caso de que se inspiren 
grandes concentraciones de oxígeno. El nitrógeno (el cual es inerte y no es 
absorbido) es removido fuera de los pulmones, y los alvéolos permanecen 
insuflados sólo con oxígeno, bióxido de carbono y vapor de agua. El oxígeno 
de los alvéolos se difunde más rápidamente hacia la sangre pulmonar que lo 
que puede ser repuesto, provocando con ello un colapso pulmonar.(15) 
 La toxicidad por oxígeno se debe a la exposición prolongada de los tejidos 
pulmonares a altas concentraciones de oxígeno inspirado. Los cambios que 
pueden presentarse en el pulmón incluyen edema alveolar, congestión 
pulmonar, hemorragia intraalveolar y formación de membranas hialinas. 
 Existen otras complicaciones de la administración de oxígeno, como 
disminución en la circulación, fibroplasia en la parte posterior del cristalino 
(en niños prematuros) y alteraciones en el sistema nervioso central, que 
pueden culminar en crisis convulsivas y muerte.(15) 
 
 66
 
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO 
 
CANULA NASAL: Flujo de 1 a 6 l/min; la concentración de oxígeno es de 22 
a 40%. Las indicaciones serán: pacientes en recuperación postoperatoria y en