Aplicacion-de-dos-tratamientos-en-pacientes-con-pie-diabetico-intervenidos-quirurgicamente-en-el-Hospital-General-del-Estado-de-Sonora

Vista previa del material en texto

1' .ID9
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL
VNI~DA.D NAqOfllAL
A~I>I
.~l:XIC:p
SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
" APLICACIÓN DE DOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PIE
DIABÉTICO INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA"
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO EN LA ESPECIALIDAD EN
CIRUGÍA GENERAL
PRESENTA:
DR. ANGEL DAVID ANGULO CAMACHO
ASESOR:
DR. MANUEL FRANCISCO NAVARRO CORELLA
HERMOSILLO, SONORA. FEBRERO"
JlI2f'r
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
APLICACIÓN DE DOS TRATAMIENTOS EN P NTES CON PIE
DIABETICO INTERVENIDOS QUIRURGICAM EN EL HOSPITAL
GENERAL DEL ESTADO DE SO ORA.
DR. GUSTA EVAREZ GRIJALVA
Jefe de Enseñanza e Investigación
C=: J~-A
DR. FRANCISCO CESAR GRACIA GO~I~
Profesor Titular del Curso de Cirugía General
,
, .. i
rv \ ;";
\.1/ /
DR. ANGEL 1\N¿ULO CAMACHO
/
Residente e \t:Itilvaño/de Cirugía General
DOY GRACIAS A...
A Dios por permitir llegar al término de otra etapa de
formación, guiándome a todo momento para encontrar la forma
correcta de hacerlo.
A mis padres y hermanos que sin su apoyo constante no hubiera
sido posible flanquear los momentos difíciles en que todo parecía
oscuro y sin salida.
A mis amigos por el interés mostrado en los avances de mi
especialidad.
A mi asesor metodológico, por la paciencia mostrada en tantos
minutos de plática no solo técnica sino personal.
A mis maestros de especialidad por proporcionarme las bases y
ayudarme en adquirir el conocimiento necesario para mi
formación.
A los compañeros de residencia con los que conviví y con los que
actualmente convivo, porque fueron estímulo para tratar de
superarme.
APLICACION DE DOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PIE
DIABETICO INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL
GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
Manuel Francisco Navarro C.*
Ángel David Angulo C. **
RESUMEN
Objetivo: Observar si las diferencias en tiempo de estancia hospitalaria y costo beneficio, en pacientes con
pie diabético clasificados en Wagner l al I V, con la aplicación de dos tratamientos consistentes en
levofloxacino y levofloxacino más ketanserina, son estadísticamente significativas.
Diseño: Longitudinal, prospectivo, comparativo, aleatorio, doble ciego.
Material y métodos: Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico de pie diabético entre Marzo y
Septiembre de 2003, posterior a ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General de Sonora y que
cumplieran con los criterios de inclusión, se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, recibiendo
distintos tratamientos: El Grupol recibió antibiótico acompañado de estimulante de la cicatrización
(levofloxacino mas ketanserina) y el Grupo 2 recibió solo antibiótico (levojIoxacino). Se estudiaron diversas
variables tanto demográficas como de evolución clínica, las cuales fueron vaciadas en una hoja de
recolección de datos para su análisis posterior. Se empleó" t student" y "U de Mann Whitney" como
estadístico de prueba.
RESULTADOS: se obtuvieron 2 grupos de 25 pacientes cada uno, no encontrando diferencia significativa
en los días de estancia hospitalaria ( t = 0.3785, P>0.05) ni en el costo beneficio por día (t = 0.6252, P
>0.05). Al estudiar el resto de las variables, solo se encontró diferencia en los días de evolución del pie
diabético, siendo mayor en el grupo lcon P<0.05
DISCUSIÓN: al analizar la informaci án se pudo observar que la ketanserina no mejora la evolución del
paciente con pie diabético; sin embargo es bueno hacer notar que en este estudio se incluyeron pacientes
con Wagner grado IV, de los cuales todos formaron parte del grupo 2 y ninguno del grupo l , por lo que la
evolución satisfactoria para ambos grupos pudiera deberse a que el grupo l se formó con pacientes con
patología menos severa.
CONCLUSIÓN: se puede concluir que no mej ora la evolución del pie diabético el tratamiento adicionado
con ketanseria, tampoco aumenta el costo beneficio, por lo que su empleo afuturo deberá de ser determinado
con un estudio mas amplio y donde se homogenicen los grupos de estudio a uno o dos tipos de grados
Wagner.
Palabras Clave: pie diabético, diabetes, ketanserina.
INTRODUCCIÓN.
El pie diabético es una grave
complicación de la diabetes mellitus que
se puede llegar a la necesidad de mutilar
al paciente, ocasionarle incapacidad
temporal o definitiva y que por su
evolución prolongada represente un alto
costo de tratamiento. (l)
*Jefe del Servicio de Cirugía vascular del HGE.
**Residente de cuarto año de Cirugía General del HGE.
Se puede definir como alteración clínica
de base etiopatogénica neuropatía e
inducida por la hiperglucemia mantenida
en el que con o sin existencia de isquemia
y previo desencadenante traumático
produce ulceración y/o lesión del pie. (l)
Se manifiesta por infección y úlcera que
requieren hospitalización y cirugía
mutilante, que pueden generar
incapacidad parcial o definitiva, Esta
entidad debe recibir atención integral por
tratarse de un padecimiento
multifactorial.(2)
La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)
presenta una pandemia progresiva, su
prevalencia en Estados Unidos es de 5%.
En México se estima una población de
1.5 a 2 millones de diabéticos. La
prevalencia de la DM-2 es diferente por
ejemplo en los indios Pima alcanza el
50%, los residentes México americanos
al sur de Texas es tres veces mayor que
en los negros y blancos hispanos. (1)
El 80% de amputaciones mayores se lleva
a cabo en pacientes diabéticos. En 40%
de pacientes amputados se recurre a una
segunda amputación en los siguientes
cinco años, con una mortalidad de 50%
dentro de los tres primeros años. La
estancia promedio en el hospital del
diabético que tiene una infección del pie
dura más de un mes, y 44% de ellos se
hospitaliza durante más de tres meses.
Los factores involucrados en mayor o
menor magnitud en el desarrollo de
úlceras del pie en pacientes diabéticos son
la neuropatía, la angiopatia, el
inmunocompromiso, el retomo venoso
disminuido y, desde luego, el
traumatismo externo que las desencadena.
(5)
Estudios experimentales indican que la
neuropatía diabética es secundaria a la
inflamación de los nervios a causa de una
acumulación excesiva del sorbitol
(polialcohol), que resulta de la
hiperglucemia. (3)
La neuropatía sensorial hace que el pie se
vuelva insensible ante estímulos
normalmente dolorosos, las personas no
diabéticas cambian la posición del pie
cuando presentan severa incomodidad al
caminar,sin embargo el sujeto diabético
con neuropatía puede pasar todo el día
con un cuerpo extraño dentro del calzado
sin darse cuenta. (4)
La neuropatía motora produce atrofia de
los músculos intrínsecos del pie y además
adelgazamiento de la almohadilla grasa
que se encuentra que se encuentra situada
bajo las cabezas de los metatarsianos, esto
produce deformidades como dedos en
martillo, dedos en garra o hallux valgus
que predisponen a traumatismos y
ulceración. (4)
La neuropatía autonómica disminuye la
sudoración del pie y produce una piel
seca con intensa hiperqueratosis y grietas
que constituyen puertas de entrada a la
infección. (5)
Aunque los diabéticos tienen enfermedad
oclusiva de grandes vasos similar a los
pacientes no diabéticos, también tienen
afección multisegmentaria peculiar por
debajo de latrifurcación de los vasos
tibiales y peroneos. Aunque se ha hecho
mucho respecto al concepto de
enfermedad de pequeños vasos, no se ha
identificado en forma concluyente una
lesión histopatológica subarteriolar que se
correlacione con disminución del flujo y
ulceración. (6)
Los pacientes con úlceras del pie
diabético generalmente son sujetos a un
programa integral de tratamiento que
incluye debridación quirúrgica de tejido
necrótico, protección con vendajes y
reposo del área dañada, entre otras
medidas, así como antibióticos
sistémicos, antisépticos locales y
revascularizacion quirúrgica cuando este
indicado. Existen diversas modalidades
EDAD
Gráfica 1
encontró que para el grupo 1 la media de
días de evolución con pié diabético fue de
13.52 ± 6.44 y para el grupo 2 de 26.24 ±
26.3, lo cual la aplicarle análisis
estadístico con T de student obtuvimos
RESULTADOS
Los resultados que se obtuvieron en este
estudio fueron analizadas en dos fases,
la primera de ellas consiste en las pruebas
de hipótesis en variables de orden
demográfico y otras que están
relacionadas con el planteamiento de las
hipótesis de investigación, se inició con
una comparación previa para asegurar que
entre los grupos comparados existe
homogeneidad preoperatoria, resultando
que existen similitudes en la edad (gráfica
1), en todas las variables, excepto en la
evolución del pie diabético, en donde se
ConvencionalKelansorlna
55.56
'STA TESIS NO -,
DE LA RIEl. r: r " r : I
metabólico utilizando esquemas de
insulina de acción rápida con controles de
glucosa capilar y sérica. Posteriormente
se decidía si se realizaba cierre primario
tardío, cierre secundario, toma y
aplicación de injerto o bien se
reamputaba. Egresándose al paciente en
las mejores condiciones metabólicas y de
cicatrización.Para efecto del manejo
estadístico, se emplearon dos modelos
inferenciales, la ''1 de student" para las
variables numéricas y la "U de Mann-
Whitney" para las variables categóricas,
con una sifgnificancia de p<0.05 en
todos los casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO
Se incluyeron un total de 50 pacientes los
cuales participaron en este estudio
prospectivo en el Hospital General del
Estado de Sonora, "Dr. Ernesto Ramos
Bours", entre marzo y septiembre del
2003 previa aprobación del Comité de
Investigación y Ética del hospital, se
obtuvo consentimiento informado de cada
paciente los cuales fueron sometidos a
cirugía de debridacion o amputación.
Fueron incluidos en el estudio todos los
pacientes con diagnóstico de pie
diabético, entre las edades de 40 a
75años, se clasificaron por la escala de
Wagner siendo excluidos el grado V,
además de diabéticos tipo 1 y eliminados
aquellos que se pondría en riesgo la vida
con dicho manejo. Los pacientes después
de haber sido seleccionados para
participar en el estudio fueron
aleatorizados para recibir uno de los dos
tratamientos, levofloxacino y
levofloxacino más ketanserina. El
procedimiento de aleatorización fue
realizado por una tercera persona
(observador), el medicamento que cada
paciente recibió a su ingreso al servicio
de aislados medico quirúrgico para el
estudio fue referido como medicamento
de protocolo en la hoja de indicaciones
así como el seguimiento en las curaciones
y colocación de sufrexal en el área
cruenta. Además de un estricto control
Estudio longitudinal, prospectivo,
comparativo, aleatorio, doble ciego.
terapéuticas para acelerar la cicatrización
de estas ulceras que incluyen factores de
crecimiento, dermis humana cultivada,
oxigeno hiperbarico y pentoxifilina. (4)
IV11 111
Corw'enclona
CLAS IFICACiÓN WAGNER
--.-KetalSefina
j ~ft¿-=---·----;-!
asumiendo que el grupo 1 debería de
presentar una disminución de los
leucocitos, de la glicemia y de los
requerimientos de insulina mas rápido
que el grupo 2; sin embargo no
encontramos significancia estadística en
ninguno de los valores estudiados
(leucocitos 8788 ± 1814.11 vs. 9063 ±
2332.1; glucosa 142.68 ± 30.36 vs. 146.3
± 31.94; requerimientos de insulina 12.28
± 5.91 Vs 13.08 ± 6.21).
Considerando importante estudiar la
implicación que podría tener la gravedad
del pie diabético sobre la evolución final
para cada grupo, realizamos análisis
estadístico con U de Mann Whitney
según la clasificación de Wagner,
encontrando un comportamiento similar
en la evolución de cada grupo ,
rechazando nuestra hipótesis de estudio
(P >0.05) (Gráfica 5)
26.2426.3
• .¡,1. ' ~
..u.!??==!.., .~'------~
Gráfica 3
30 .-- ---,
OlAS DE TRATAMIENTO ACTUAL
Ketan ser1na Convencional
Grupos
.f'/
el""
Grupos
EVOLUCION DE PIE DIABETICO
una P > 0.05, rechazando la Ho (gráfica
2).
20 t-<~---"'-'I2..------j
.;
Q 10
Gráfica 2
También analizamos otras variables como
los días de estancia hospitalaria y el
tiempo de duración de los tratamiento s
establecidos, no encontrando
significancia estadística (gráficas 3 y 4).
T ipo
OlAS DE TRATAMIENTO ACTUAL
Gráfica 5
Ketanserina
Convenc ional
CLAS.WAGNER
Finalmente estudiamos el costo beneficio
que tuvo el tratar a los pacientes con un
estimulante de la cicatrización,
encontrando un costo promedio/día de
315.42 ± 683.58 para el Grupo 1 y de
223.3 ± 273.39 para el grupo 2, resultados
que no mostraron diferencia
estadísticamente significativa al
realizarles el estadístico de prueba (T de
student).
~
~
Convencional
Grupos
Ketanserina
30 ..-- - - __--.,
= 20 t-<~----l.UI2..------j
i5 10
OlASTRAT. ACTUAL
Convenc ional
Ketanserina
Gráfica 4
Para analizar la eficacia de los
tratamiento establecidos, estudiamos
variables bioquímicas indicadoras de
respuesta a la infección como los
leucocitos y la glucosa, así como los
requerimientos de insulina por paciente,
paciente o el estado del paciente al
momento de egreso, fue similar para
ambos grupos, resumiéndose estas
condiciones en la tabla 3.
En nuestro estudio también analizamos el
costo beneficio del paciente, asumiendo
que el costo iba a ser menor para el grupo
1 dado que la ketanserina favorecería una
mas pronta recuperación y por
consiguiente una disminución del tiempo
de hospitalización y de empleo de
medicamentos; sin embargo el costo por
día para cada grupo como pudimos
observar fue similar, sin encontrar
diferencia estadística; pero cabe aclarar
que en el grupo manejado con ketanserina
hubo 7 pacientes exentos de pago vs. 3
exentos para el grupo convencional, lo
cual pudo influir para que el costo
promedio fuera menor en el grupo 1 y
contribuir a que en el análisis estadístico
no hubiera diferencia.
DISCUSIÓN:
De acuerdo a lo escrito en la literatura
mundial, el tratamiento del pie diabético
es muy variado. Se ha propuesto que el
aplicar estimulantes de la cicatrización
favorece la recuperación del paciente . En
nuestro estudio empleamos un
antiserotoninérigo como es la ketanserina,
medicamento estudiado ampliamente (4),
suponiendo en la hipótesis de estudio que
en nuestro pacientes mejoraría su
evolución, lo cual no fue aceptado por
ninguno de los estadísticos de prueba
empleados (T de student para tiempo de
evolución, días de estancia hospitalaria,
días de tratamiento). Esto aparente
resultado donde la katenserina no es
mejor que el "no usarla" puede deberse a
que incluimos 7 pacientes con grado 4 de
Wagner en el grupo 1 y Opacientes en el
grupo 2, por lo que se podría esperar que
el grupo 2 tendría una mejor evolución
dado que los pacientes presentaban menos
complicaciones.
También pudimos ver que en el grupo 1
se presentaban mas casos complicaciones
de primera intención, como eran
pacientes con presencia de gas
subcutáneo (indicador de infección por
anaerobios) (tabla 1) y presencia de
osteomielitis (tabla 2)
Tabla l
CONDICION
CIERRE TARDIO
AMP.INFRA.
AMP. TRANSMETA
AMPUTACIONES VARIAS
CIERRE PRIM.
AMP. SUPRA.
CIERRESEC.
TAl
TOTAL
Tabla 3
FREC PORCENTAJE
1 2%
4 8%
4 8%
4 8%
50 100%
REJlCCIONES CON/SIN~ CON SIN
Ketanserina 22 3
Convencional 21 4
Esta presentación de los pacientes con tal
grado de complicación fue determinante
para el tratamiento quirúrgico a seguir,
como fueron amputaciones, debridaciones
o solo aseo. La evolución finaldel
CONCLUSIONES: El uso de ketanserina
en apariencia no mejora la evolución de
los pacientes en el tratamiento del pie
diabético y tampoco influye en el costo
promedio por día de hospitalización. Es
recomendable para encontrar con
exactitud si influye o no en el tratamiento
final realizar estudios donde se
homogenice ambos grupos a uno o dos
tipos de grado Wagner y para saber si hay
un costo mayor o no estandarizar a todos
los pacientes en una sola clasificación de
estudio socioeconómico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fermín R. Martínez De Jesús:
Pie Diabético Atención Integral.
Asociación Mexicana de Cirugía
general. McGraw-Hill
Interamericana 1999:11-17
2. Tratado de cirugía general.
Asociación mexicana de cirugía
general, consejo mexicano de
cirugía general. A.C. manual
moderno primera edición Cáp.
183: 1487-1494.
3. Martínez de Jesús FR, Morales
GM. Randomized single-blind
trial of topical ketanserin for
healing acceleration of diabetic
foot ulcer. Arch Med Res
1997;28:95-99.
4. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko
EJ, Stensel VL: Chronology and
determinants of tissue repair in
diabetic lower-extremity ulcers.
Diabetes 1991 ;40:1303-1305.
5. Laing P: Diabetic foot ulcer, Am J
Surg 1994, 167:315-365.
6. Lo Gerfo F, Pompselli F:
Diabetic Vascular disease.
Management of diabetic foot
problems. 28 ed. Philadelphia,
W.B. Saunders, 1995.
7. Wagner FW: Algorithms of
diabetic foot careo En: Levin ME,
Q'Neal FW (eds.): The diabetic
foot. St. Luis, Mosby, 1983:290.
	Portada
	Texto