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1' .ID9 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL VNI~DA.D NAqOfllAL A~I>I .~l:XIC:p SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA " APLICACIÓN DE DOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA" TESIS PARA OBTENER EL GRADO EN LA ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL PRESENTA: DR. ANGEL DAVID ANGULO CAMACHO ASESOR: DR. MANUEL FRANCISCO NAVARRO CORELLA HERMOSILLO, SONORA. FEBRERO" JlI2f'r UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. APLICACIÓN DE DOS TRATAMIENTOS EN P NTES CON PIE DIABETICO INTERVENIDOS QUIRURGICAM EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SO ORA. DR. GUSTA EVAREZ GRIJALVA Jefe de Enseñanza e Investigación C=: J~-A DR. FRANCISCO CESAR GRACIA GO~I~ Profesor Titular del Curso de Cirugía General , , .. i rv \ ;"; \.1/ / DR. ANGEL 1\N¿ULO CAMACHO / Residente e \t:Itilvaño/de Cirugía General DOY GRACIAS A... A Dios por permitir llegar al término de otra etapa de formación, guiándome a todo momento para encontrar la forma correcta de hacerlo. A mis padres y hermanos que sin su apoyo constante no hubiera sido posible flanquear los momentos difíciles en que todo parecía oscuro y sin salida. A mis amigos por el interés mostrado en los avances de mi especialidad. A mi asesor metodológico, por la paciencia mostrada en tantos minutos de plática no solo técnica sino personal. A mis maestros de especialidad por proporcionarme las bases y ayudarme en adquirir el conocimiento necesario para mi formación. A los compañeros de residencia con los que conviví y con los que actualmente convivo, porque fueron estímulo para tratar de superarme. APLICACION DE DOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PIE DIABETICO INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA Manuel Francisco Navarro C.* Ángel David Angulo C. ** RESUMEN Objetivo: Observar si las diferencias en tiempo de estancia hospitalaria y costo beneficio, en pacientes con pie diabético clasificados en Wagner l al I V, con la aplicación de dos tratamientos consistentes en levofloxacino y levofloxacino más ketanserina, son estadísticamente significativas. Diseño: Longitudinal, prospectivo, comparativo, aleatorio, doble ciego. Material y métodos: Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico de pie diabético entre Marzo y Septiembre de 2003, posterior a ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General de Sonora y que cumplieran con los criterios de inclusión, se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, recibiendo distintos tratamientos: El Grupol recibió antibiótico acompañado de estimulante de la cicatrización (levofloxacino mas ketanserina) y el Grupo 2 recibió solo antibiótico (levojIoxacino). Se estudiaron diversas variables tanto demográficas como de evolución clínica, las cuales fueron vaciadas en una hoja de recolección de datos para su análisis posterior. Se empleó" t student" y "U de Mann Whitney" como estadístico de prueba. RESULTADOS: se obtuvieron 2 grupos de 25 pacientes cada uno, no encontrando diferencia significativa en los días de estancia hospitalaria ( t = 0.3785, P>0.05) ni en el costo beneficio por día (t = 0.6252, P >0.05). Al estudiar el resto de las variables, solo se encontró diferencia en los días de evolución del pie diabético, siendo mayor en el grupo lcon P<0.05 DISCUSIÓN: al analizar la informaci án se pudo observar que la ketanserina no mejora la evolución del paciente con pie diabético; sin embargo es bueno hacer notar que en este estudio se incluyeron pacientes con Wagner grado IV, de los cuales todos formaron parte del grupo 2 y ninguno del grupo l , por lo que la evolución satisfactoria para ambos grupos pudiera deberse a que el grupo l se formó con pacientes con patología menos severa. CONCLUSIÓN: se puede concluir que no mej ora la evolución del pie diabético el tratamiento adicionado con ketanseria, tampoco aumenta el costo beneficio, por lo que su empleo afuturo deberá de ser determinado con un estudio mas amplio y donde se homogenicen los grupos de estudio a uno o dos tipos de grados Wagner. Palabras Clave: pie diabético, diabetes, ketanserina. INTRODUCCIÓN. El pie diabético es una grave complicación de la diabetes mellitus que se puede llegar a la necesidad de mutilar al paciente, ocasionarle incapacidad temporal o definitiva y que por su evolución prolongada represente un alto costo de tratamiento. (l) *Jefe del Servicio de Cirugía vascular del HGE. **Residente de cuarto año de Cirugía General del HGE. Se puede definir como alteración clínica de base etiopatogénica neuropatía e inducida por la hiperglucemia mantenida en el que con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce ulceración y/o lesión del pie. (l) Se manifiesta por infección y úlcera que requieren hospitalización y cirugía mutilante, que pueden generar incapacidad parcial o definitiva, Esta entidad debe recibir atención integral por tratarse de un padecimiento multifactorial.(2) La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) presenta una pandemia progresiva, su prevalencia en Estados Unidos es de 5%. En México se estima una población de 1.5 a 2 millones de diabéticos. La prevalencia de la DM-2 es diferente por ejemplo en los indios Pima alcanza el 50%, los residentes México americanos al sur de Texas es tres veces mayor que en los negros y blancos hispanos. (1) El 80% de amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos. En 40% de pacientes amputados se recurre a una segunda amputación en los siguientes cinco años, con una mortalidad de 50% dentro de los tres primeros años. La estancia promedio en el hospital del diabético que tiene una infección del pie dura más de un mes, y 44% de ellos se hospitaliza durante más de tres meses. Los factores involucrados en mayor o menor magnitud en el desarrollo de úlceras del pie en pacientes diabéticos son la neuropatía, la angiopatia, el inmunocompromiso, el retomo venoso disminuido y, desde luego, el traumatismo externo que las desencadena. (5) Estudios experimentales indican que la neuropatía diabética es secundaria a la inflamación de los nervios a causa de una acumulación excesiva del sorbitol (polialcohol), que resulta de la hiperglucemia. (3) La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos, las personas no diabéticas cambian la posición del pie cuando presentan severa incomodidad al caminar,sin embargo el sujeto diabético con neuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta. (4) La neuropatía motora produce atrofia de los músculos intrínsecos del pie y además adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos, esto produce deformidades como dedos en martillo, dedos en garra o hallux valgus que predisponen a traumatismos y ulceración. (4) La neuropatía autonómica disminuye la sudoración del pie y produce una piel seca con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a la infección. (5) Aunque los diabéticos tienen enfermedad oclusiva de grandes vasos similar a los pacientes no diabéticos, también tienen afección multisegmentaria peculiar por debajo de latrifurcación de los vasos tibiales y peroneos. Aunque se ha hecho mucho respecto al concepto de enfermedad de pequeños vasos, no se ha identificado en forma concluyente una lesión histopatológica subarteriolar que se correlacione con disminución del flujo y ulceración. (6) Los pacientes con úlceras del pie diabético generalmente son sujetos a un programa integral de tratamiento que incluye debridación quirúrgica de tejido necrótico, protección con vendajes y reposo del área dañada, entre otras medidas, así como antibióticos sistémicos, antisépticos locales y revascularizacion quirúrgica cuando este indicado. Existen diversas modalidades EDAD Gráfica 1 encontró que para el grupo 1 la media de días de evolución con pié diabético fue de 13.52 ± 6.44 y para el grupo 2 de 26.24 ± 26.3, lo cual la aplicarle análisis estadístico con T de student obtuvimos RESULTADOS Los resultados que se obtuvieron en este estudio fueron analizadas en dos fases, la primera de ellas consiste en las pruebas de hipótesis en variables de orden demográfico y otras que están relacionadas con el planteamiento de las hipótesis de investigación, se inició con una comparación previa para asegurar que entre los grupos comparados existe homogeneidad preoperatoria, resultando que existen similitudes en la edad (gráfica 1), en todas las variables, excepto en la evolución del pie diabético, en donde se ConvencionalKelansorlna 55.56 'STA TESIS NO -, DE LA RIEl. r: r " r : I metabólico utilizando esquemas de insulina de acción rápida con controles de glucosa capilar y sérica. Posteriormente se decidía si se realizaba cierre primario tardío, cierre secundario, toma y aplicación de injerto o bien se reamputaba. Egresándose al paciente en las mejores condiciones metabólicas y de cicatrización.Para efecto del manejo estadístico, se emplearon dos modelos inferenciales, la ''1 de student" para las variables numéricas y la "U de Mann- Whitney" para las variables categóricas, con una sifgnificancia de p<0.05 en todos los casos. MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO Se incluyeron un total de 50 pacientes los cuales participaron en este estudio prospectivo en el Hospital General del Estado de Sonora, "Dr. Ernesto Ramos Bours", entre marzo y septiembre del 2003 previa aprobación del Comité de Investigación y Ética del hospital, se obtuvo consentimiento informado de cada paciente los cuales fueron sometidos a cirugía de debridacion o amputación. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético, entre las edades de 40 a 75años, se clasificaron por la escala de Wagner siendo excluidos el grado V, además de diabéticos tipo 1 y eliminados aquellos que se pondría en riesgo la vida con dicho manejo. Los pacientes después de haber sido seleccionados para participar en el estudio fueron aleatorizados para recibir uno de los dos tratamientos, levofloxacino y levofloxacino más ketanserina. El procedimiento de aleatorización fue realizado por una tercera persona (observador), el medicamento que cada paciente recibió a su ingreso al servicio de aislados medico quirúrgico para el estudio fue referido como medicamento de protocolo en la hoja de indicaciones así como el seguimiento en las curaciones y colocación de sufrexal en el área cruenta. Además de un estricto control Estudio longitudinal, prospectivo, comparativo, aleatorio, doble ciego. terapéuticas para acelerar la cicatrización de estas ulceras que incluyen factores de crecimiento, dermis humana cultivada, oxigeno hiperbarico y pentoxifilina. (4) IV11 111 Corw'enclona CLAS IFICACiÓN WAGNER --.-KetalSefina j ~ft¿-=---·----;-! asumiendo que el grupo 1 debería de presentar una disminución de los leucocitos, de la glicemia y de los requerimientos de insulina mas rápido que el grupo 2; sin embargo no encontramos significancia estadística en ninguno de los valores estudiados (leucocitos 8788 ± 1814.11 vs. 9063 ± 2332.1; glucosa 142.68 ± 30.36 vs. 146.3 ± 31.94; requerimientos de insulina 12.28 ± 5.91 Vs 13.08 ± 6.21). Considerando importante estudiar la implicación que podría tener la gravedad del pie diabético sobre la evolución final para cada grupo, realizamos análisis estadístico con U de Mann Whitney según la clasificación de Wagner, encontrando un comportamiento similar en la evolución de cada grupo , rechazando nuestra hipótesis de estudio (P >0.05) (Gráfica 5) 26.2426.3 • .¡,1. ' ~ ..u.!??==!.., .~'------~ Gráfica 3 30 .-- ---, OlAS DE TRATAMIENTO ACTUAL Ketan ser1na Convencional Grupos .f'/ el"" Grupos EVOLUCION DE PIE DIABETICO una P > 0.05, rechazando la Ho (gráfica 2). 20 t-<~---"'-'I2..------j .; Q 10 Gráfica 2 También analizamos otras variables como los días de estancia hospitalaria y el tiempo de duración de los tratamiento s establecidos, no encontrando significancia estadística (gráficas 3 y 4). T ipo OlAS DE TRATAMIENTO ACTUAL Gráfica 5 Ketanserina Convenc ional CLAS.WAGNER Finalmente estudiamos el costo beneficio que tuvo el tratar a los pacientes con un estimulante de la cicatrización, encontrando un costo promedio/día de 315.42 ± 683.58 para el Grupo 1 y de 223.3 ± 273.39 para el grupo 2, resultados que no mostraron diferencia estadísticamente significativa al realizarles el estadístico de prueba (T de student). ~ ~ Convencional Grupos Ketanserina 30 ..-- - - __--., = 20 t-<~----l.UI2..------j i5 10 OlASTRAT. ACTUAL Convenc ional Ketanserina Gráfica 4 Para analizar la eficacia de los tratamiento establecidos, estudiamos variables bioquímicas indicadoras de respuesta a la infección como los leucocitos y la glucosa, así como los requerimientos de insulina por paciente, paciente o el estado del paciente al momento de egreso, fue similar para ambos grupos, resumiéndose estas condiciones en la tabla 3. En nuestro estudio también analizamos el costo beneficio del paciente, asumiendo que el costo iba a ser menor para el grupo 1 dado que la ketanserina favorecería una mas pronta recuperación y por consiguiente una disminución del tiempo de hospitalización y de empleo de medicamentos; sin embargo el costo por día para cada grupo como pudimos observar fue similar, sin encontrar diferencia estadística; pero cabe aclarar que en el grupo manejado con ketanserina hubo 7 pacientes exentos de pago vs. 3 exentos para el grupo convencional, lo cual pudo influir para que el costo promedio fuera menor en el grupo 1 y contribuir a que en el análisis estadístico no hubiera diferencia. DISCUSIÓN: De acuerdo a lo escrito en la literatura mundial, el tratamiento del pie diabético es muy variado. Se ha propuesto que el aplicar estimulantes de la cicatrización favorece la recuperación del paciente . En nuestro estudio empleamos un antiserotoninérigo como es la ketanserina, medicamento estudiado ampliamente (4), suponiendo en la hipótesis de estudio que en nuestro pacientes mejoraría su evolución, lo cual no fue aceptado por ninguno de los estadísticos de prueba empleados (T de student para tiempo de evolución, días de estancia hospitalaria, días de tratamiento). Esto aparente resultado donde la katenserina no es mejor que el "no usarla" puede deberse a que incluimos 7 pacientes con grado 4 de Wagner en el grupo 1 y Opacientes en el grupo 2, por lo que se podría esperar que el grupo 2 tendría una mejor evolución dado que los pacientes presentaban menos complicaciones. También pudimos ver que en el grupo 1 se presentaban mas casos complicaciones de primera intención, como eran pacientes con presencia de gas subcutáneo (indicador de infección por anaerobios) (tabla 1) y presencia de osteomielitis (tabla 2) Tabla l CONDICION CIERRE TARDIO AMP.INFRA. AMP. TRANSMETA AMPUTACIONES VARIAS CIERRE PRIM. AMP. SUPRA. CIERRESEC. TAl TOTAL Tabla 3 FREC PORCENTAJE 1 2% 4 8% 4 8% 4 8% 50 100% REJlCCIONES CON/SIN~ CON SIN Ketanserina 22 3 Convencional 21 4 Esta presentación de los pacientes con tal grado de complicación fue determinante para el tratamiento quirúrgico a seguir, como fueron amputaciones, debridaciones o solo aseo. La evolución finaldel CONCLUSIONES: El uso de ketanserina en apariencia no mejora la evolución de los pacientes en el tratamiento del pie diabético y tampoco influye en el costo promedio por día de hospitalización. Es recomendable para encontrar con exactitud si influye o no en el tratamiento final realizar estudios donde se homogenice ambos grupos a uno o dos tipos de grado Wagner y para saber si hay un costo mayor o no estandarizar a todos los pacientes en una sola clasificación de estudio socioeconómico. BIBLIOGRAFÍA 1. Fermín R. Martínez De Jesús: Pie Diabético Atención Integral. Asociación Mexicana de Cirugía general. McGraw-Hill Interamericana 1999:11-17 2. Tratado de cirugía general. Asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía general. A.C. manual moderno primera edición Cáp. 183: 1487-1494. 3. Martínez de Jesús FR, Morales GM. Randomized single-blind trial of topical ketanserin for healing acceleration of diabetic foot ulcer. Arch Med Res 1997;28:95-99. 4. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko EJ, Stensel VL: Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes 1991 ;40:1303-1305. 5. Laing P: Diabetic foot ulcer, Am J Surg 1994, 167:315-365. 6. Lo Gerfo F, Pompselli F: Diabetic Vascular disease. Management of diabetic foot problems. 28 ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995. 7. Wagner FW: Algorithms of diabetic foot careo En: Levin ME, Q'Neal FW (eds.): The diabetic foot. St. Luis, Mosby, 1983:290. Portada Texto
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