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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÒN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO. UNIDAD ACADÈMICA CENTLA, TABASCO “APOYO FAMILIAR AL PACIENTE CON PIE DIÁBETICO DEL HOSPITAL GENERAL DE MACUSPANA, TABASCO, 2006-2007”. TRABAJO PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. GILBERTO MIRANDA PALACIO MACUSPANA, TABASCO, MARZO, 2008 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. “APOYO FAMILIAR AL PACIENTE CON PIE DIÁBETICO DEL HOSPITAL GENERAL DE MACUSPANA, TABASCO, 2006-2007”. TRABAJO PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. GILBERTO MIRANDA PALACIO. DEDICATORIA A mis padres. Gente de campo pero de noble sentimiento aunque ya no existen pero me supieron guiar en la vida en los momentos mas difíciles. A mis hijos Gilberto Iván y Valeria Isabel A mis queridos hermanos, a todos mis sobrinos. AGRADECIMIENTO A Dios por darme la oportunidad de vivir y poderme desarrollar en esta noble profesión que es la medicina. A mi esposa por su apoyo y comprensión. A los maestros de todos los hospitales A mis asesores Dr. Bladimir Morales Arias y al M. en C. Ricardo Jiménez Hernández por la ayuda en la elaboración de mi tesis. A mis queridos compañeros del “Grupo Macuspana” Wendy, Ady, Darwin que con su juventud me inyectaron animo. A mi amigo Zavala. INDICE 1.- Introducción…………………………………………………………………….1 2.- Marco Teórico……………………………..……………………………...……3 3.- Planteamiento del Problema………………………….………………….…21 4.- Justificación…………………………………………….……………….…….22 5.- Objetivos………………………………………………….…………….……..24 5.1.- General………………………………………………..……………….……24 5.2.- Específicos…………………………………………………………….……24 6.- Material y método………………………………………………..…….……..25 6.1.- Tipo de estudio………………………………………………….…….……25 6.2.- Población…………………………………………………………..…..……25 6.3.- Muestra…………………………………………………………….………..25 6.4.- Criterios de estudio………………………………………..…….…………25 6.5.- Variables de estudio…………………………………………….…………26 6.6.- Método de recolección de datos……………………..………….……….28 6.7.- Análisis de resultados……………………………………………………..29 6.8.- Consideraciones éticas……………………………………………...…….29 7.- Resultados…………………………………………………………………….30 8.- Discusión……………………………………………………..……………….40 9.- Conclusión……………………………………………………...……………..42 10 Bibliografía……………………………………………..……...………………43 11.- Anexos………………………………………………………...……………..47 1 1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus constituye un problema de salud pública en México, con una prevalencia en el norte del país de 9 % en las poblaciones urbanas y de 3.2 % en las rurales. Es una de las enfermedades crónicas que mayor atención y erogación demandan. El principal problema de la diabetes mellitus es la presencia de complicaciones metabólicas, vasculares y neurológicas relacionada con el grado de control metabólico.1, 2,3 Es una enfermedad crónica, incurable, que aparece cuando el organismo no puede utilizar adecuadamente la glucosa (azúcar) derivada de los alimentos que ingerimos, debido a la falla de un órgano llamado páncreas (ubicado cerca del estomago), cuya función es, entre otras, producir la hormona insulina y poder regular el uso del azúcar en el organismo. Cuando la persona padece diabetes, el páncreas no produce ó produce una pequeña cantidad de insulina, que es la que hace que el azúcar entre a las células del cuerpo, y al no poder penetrar, se acumula en la sangre en niveles elevados4. El presente estudio se basó en el enfoque de la familia como un conjunto de fuerzas positivas y negativas que influyen en el comportamiento de cada miembro, haciendo que funcione bien o mal como unidad.5 Es decir, que el integrante deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u otra forma la salud del individuo.5 2 Un individuo con diabetes se encuentra todos los días ante sus propias necesidades, dirigiéndose casi siempre a los integrantes de la familia en busca de ayuda y consejo para solucionar sus problemas de salud; la respuesta que le brinden influir positiva o negativamente sobre su conducta terapéutica.6 En el control del paciente diabético intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glucemia. El paciente percibe su enfermedad como un factor que atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo, gradualmente declina su nivel de adherencia terapéutica. 7 Puesto que la diabetes mellitus requiere un manejo cotidiano independiente al proporcionado por el médico, es necesario que todo diabético perciba su propia conducta como parte de la responsabilidad en el control de la enfermedad y que las personas de su entorno otorguen el apoyo adecuado para lograr los objetivos del tratamiento. 8 3 2. MARCO TEORICO 2.1 Definición de la Diabetes La diabetes es una afección crónica que surge cuando el páncreas no produce la suficiente insulina, o cuando el organismo no es capaz de utilizar de manera eficaz la insulina que produce. La insulina es una hormona que permite a las células obtener glucosa de la sangre y utilizarla para producir energía. La falta de producción de insulina, la falta de acción de la misma o ambas cosas genera un aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia). 9 Se calcula que en 2003 la prevalencia mundial de diabetes alcanzó los 194 millones. Se prevé que esta cifra alcance los 333 millones para el año 2025 como consecuencia de una mayor esperanza de vida, un estilo de vida sedentario y el cambio de patrones alimenticios. 2.2. TIPOS PRINCIPALES DE DIABETES Tipo 1: las personas con diabetes tipo 1 producen muy poca o ninguna insulina y necesitan inyecciones de insulina para sobrevivir. Es el tipo más común en niños y jóvenes adultos. Este tipo de diabetes se debe a la destrucción de las células del páncreas que producen insulina. Se presenta en forma súbita por eso también se le conoce como diabetes juvenil. Debido a que la insulina es necesaria para poder vivir, las personas con diabetes tipo 1 siempre requieren inyectarse insulina todos los días para poder metabolizar los alimentos que consumen. Del 5 al 10% de todos los casos de diabetes son de este tipo. 10 4 Tipo 2: las personas con diabetes tipo 2 no pueden utilizar la insulina de manera eficaz. A menudo pueden controlar su afección mediante cambios del estilo de vida. En muchos casos, necesitan medicación oral. A veces necesitan insulina. En este tipo de diabetes el páncreas no produce o produce pequeñas cantidades de insulina ó el organismo no es capaz de usarla adecuadamente. Se presenta con síntomas progresivos, lentamente y su tratamiento es con tabletas, dieta y ejercicio. 11Diabetes gestacional. Es la diabetes que aparece en mujeres durante el embarazo y habitualmente desaparece después del parto. Este tipo de diabetes generalmente pasa inadvertido, por eso es importante que las mujeres embarazadas chequen que su nivel de azúcar este normal durante todo el embarazo. Si no reciben los cuidados necesarios, corren el riesgo de dar a luz criaturas con malformaciones congénitas. Las mujeres que presentan diabetes gestacional están en riesgo mayor de sufrir luego diabetes tipo 2. En 2 a 5% de embarazadas aparece este tipo de diabetes. 12, 13 2.3 CAUSAS DE LA DIABETES. La diabetes puede deberse a factores genéticos (herencia de los padres, hermanos o abuelos), exceso de peso, edad avanzada, estados de tensión constante, malos hábitos alimenticios, infecciones y falta de actividad física (vida sedentaria).14 2.4 SÍNTOMAS DE LA DIABETES. Los síntomas de la diabetes tipo 1 generalmente aparece repentinamente, los del tipo 2 aparecen gradualmente y la gestacional debido a los cambios hormonales durante el embarazo, hacen que algunos casos el páncreas no sea capaz de producir suficiente insulina.14 Si usted presenta alguna de los siguientes síntomas, debe acudir al médico, para determinar mediante un sencillo examen, si tiene diabetes. Orina frecuentemente, y en grandes cantidades. 5 Sed excesiva. Hambre excesiva a toda hora. Pérdida de peso sin causa aparente. Sensación de cansancio. Debilidad, somnolencia. Cambios repentinos en la visión, o visión borrosa. Nauseas y vómito. Infecciones frecuentes, generalmente en las encías u orina. Hormigueos, entumecimiento en manos y pies, picazón en la piel y genitales. Cortaduras y heridas que tardan en sanar. Piel seca. Tener sobrepeso. Haber tenido un bebé que pesó más de 4 kg. 2.5 CONTROL DE LA DIABETES. El control de la diabetes tiene como objetivo, hacer que el organismo mantenga el apropiado balance de insulina y azúcar en la sangre y debe iniciarse con una evaluación completa por un médico especialista o médico familiar bien documentado. Además de la medicación que el médico indique se debe complementar el tratamiento con un plan alimenticio, un plan de actividad física y un plan de educación, para poder mantener los niveles de azúcar en la sangre, tan cerca de los rangos normales (70-110 mg/dl) como sea posible en cualquier hora del día. 14 La mejor actitud para afrontar la diabetes es con conocimiento, educación terapéutica y una buena formación e información con el soporte del personal sanitario formado, y procurar que su entorno social y familiar reconozca que se trata de una enfermedad. 6 Uno de los problemas por los que el paciente no se adscribe a los consejos que le da su médico, es su costo económico, porque las dietas buenas y la práctica del ejercicio cuestan dinero.14 En todo caso siempre puede ser útil el apoyo de educadores, entrenadores o nutricionistas, que enseñen al paciente a alimentarse y ejercitarse de forma adecuada, lo cual es importante para que pueda mantener el ritmo y la actividad. Para lograr los cambios de estilo de vida también son muy importantes los grupos de autoayuda, porque todo lo que sea trabajo en grupo favorece la adscripción al ejercicio y la dieta, e incluso ayuda a la prevención de complicaciones o episodios agudos, y a la integración social del paciente. La familia es importante para que el paciente se sienta en un entorno en el cual su diabetes sea asumida como algo natural, y para darle soporte en las primeras fases de la dolencia. Cuando se trata de una persona mayor, sus familiares le ayudarán a solventar las dificultades que le puede plantear una vejez con las limitaciones que pueda suponerle su diabetes.14 2.6 COMPLICACIONES DIABÉTICAS La diabetes es una afección crónica para toda la vida que exige una monitorización y un control estrechos. Sin el control adecuado, se puede producir hiperglucemia, que va asociada a lesiones del organismo a largo plazo, y al fallo de varios órganos y tejidos. Las complicaciones diabéticas a largo plazo son: Las enfermedades cardiovasculares - enfermedades del sistema circulatorio, que incluyen las afecciones que afectan al corazón. 15 Las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades cardiovasculares son la angina de pecho, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y el derrame cerebral, son la principal causa de muerte entre las personas con diabetes y son la primera causa de muerte en los países industrializados. 7 La enfermedad renal (nefropatía diabética) - es el resultado de un aumento de la cantidad de proteína en la orina. Progresa lentamente, provocando una insuficiencia renal. Esto suele suceder muchos años después del diagnóstico inicial de diabetes y se puede retrasar mediante un estrecho control de la tensión arterial y del nivel de glucosa en sangre. En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes se ha convertido en la causa más frecuente de insuficiencia renal, que necesita de diálisis o transplante de riñón. Una mala circulación supone un riesgo para el pie. La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal en la mayoría de los países desarrollados La falta de sensibilidad en los pies es la manifestación más frecuente, consecuencia de las lesiones en los nervios de las piernas. La neuropatía provoca a veces graves dolores, pero es más común que pase desapercibida. Incluso ante la ausencia de síntomas, la neuropatía diabética tiene como resultado un mayor riesgo de ulceración y amputación del pie. Las enfermedades visuales (retinopatía diabética) – son las lesiones de los vasos sanguíneos que suministran sangre a la retina del ojo. Los pequeños vasos de la retina se pueden dañar debido a un alto nivel de azúcar en sangre y a la hipertensión. La diabetes es la causa principal de ceguera y deficiencias visuales en adultos en los países desarrollados. 2.6.1 PIE DIABÉTICO. El pie diabético es una complicación grave de la diabetes con mal control metabólico habitual, caracterizada fisiopatología y clínicamente por la confluencia de la neuropatía diabética periférica con la macrovasculopatía y la microangiopatía y asociadas con frecuencia a alteraciones mecánicas del pie junto con mayor facilidad para el desarrollo de infecciones. 8 Su etiología es multifactorial, pudiendo predominar en unos casos la lesión vascular y en otros la neurológica, si bien lo más común es que el paciente presente una lesión mixta en la que existen una serie de factores predisponentes (edad, mal control metabólico, vasculopatía y neuropatía), factores precipitantes (calor, traumatismos, etc.) y factores agravantes como la isquemia aguda, las úlceras neuropatías y la infección local. A su vez el propio pie diabético puede ser considerado un marcador pronóstico de dicha enfermedad, observándose que la supervivencia entre los 3 y los 5 años posteriores a la amputación sólo alcanza el 40-50% mientras que el 50% de los pacientes amputados de una extremidad presentan complicaciones en el pie contralateral al cabo de 2 años, existiendo otro 50% de posibilidad de nueva amputación entre los 3 y los 5 años siguientes. 16 En el pie diabético no complicado, puede diferenciarse un síndrome angiopático y un síndrome neuropático. El síndrome angiopático provocado por la isquemia crónica se inicia con la aparición de claudicación intermitente seguido por dolor en reposo así como frialdad y palidez progresivas. Se debe realizar la toma de pulsos arteriales desde femoral a la pedia, pero hoy en día es casi imprescindible la realización del estudio eco- Doppler previo a la realización de arteriografía precoz, que va a ser decisiva de cara al tratamiento.17 El síndrome neuropático cursa con parestesias y disestesias acompañadas de dolor,sobre todo nocturno, de extremidades inferiores y suele presentarse antes que el angiopático. En esta fase ya se encuentra pérdida de la sensibilidad térmica y vibratoria así como disminución o abolición de los reflejos aquíleos o rotulianos. 9 El pie diabético complicado se caracteriza por la aparición de ulceración, infección o gangrena. La úlcera neuropática o mal perforante plantar es la lesión más característica del pie diabético complicado, agravándose el pronóstico en el curso evolutivo del pie. La infección es fácil y frecuente, pudiéndose llegar a producir osteomielitis de los huesos del pie afecto. 17 La palpación minuciosa y la radiografia nos ayudan a establecer un diagnóstico precoz de la infección por anaerobios. La gangrena es el estadio final de la isquemia aguda o crónica y constituye una alteración que empeora considerablemente el pronóstico del pie y del paciente. El dolor en la isquemia es variable, pero generalmente intenso. En el trabajo de Real Collado y cols se han estudiado los factores asociados con amputación en 14 diabéticos (9,2%) de un grupo de 152, que acudieron a la Unidad del Pie Diabético con ulceraciones en los pies, en un periodo de 2,5 años. Los autores señalan como factores asociados la amputación previa (riesgo incrementado 3,7 veces), la retinopatía proliferativa y la osteomielitis, así como de forma independiente la vasculopatía en miembros inferiores (riesgo aumentado 7,1 veces) y la infección grave (riesgo aumentado 14,4 veces). En España, según Calle Pascual y cols la incidencia de amputaciones no traumáticas es casi 30 veces mayor entre los diabéticos respecto a la población no diabética, mientras que en el Reino Unido esa diferencia es sólo 2,4 veces mayor, aunque en el conjunto de la población sea casi 6 veces mayor, quizá por una mayor prevalencia de aterosclerosis en la población general respecto a la población mediterránea.18 En todo caso la necesidad de amputación en el 9,2% de los diabéticos que acudieron a la Unidad en 2,5 años, es suficientemente importante para recomendar cambios en la sociedad en que vivimos, motivados por su impacto en la persona afectada, en su familia y las consecuencias sociales y laborales, además de las económicas. De siempre se ha dicho que la prevención es menos costosa que la enfermedad, en este caso la amputación. Sin embargo la política sanitaria en muchas de las comunidades autónomas aún no es consciente del problema, o le da de lado para evitar la inversión inicial que siempre es necesaria. 10 Por un lado, hace falta incrementar las medidas de educación sanitaria (Educación Diabetológica), no sólo entre los diabéticos y sus familiares, sino también entre los médicos generales (Médicos de Familia) y el personal sanitario de enfermería, de forma que sean valoradas adecuadamente las úlceras de el pie del diabético y sean tratadas con conocimiento y entusiasmo hasta su curación, muchas veces solo con tratamiento conservador evitando amputaciones o reduciéndolas al mínimo. 18 Por otra parte, hace falta dotar de medios a los Servicios de Endocrinología, facilitando la creación y funcionamiento de Secciones de Diabetes, con su Unidad de Educación Diabetológica, su Hospital de Día y su Unidad Multidisciplinaria del Pie Diabético capaz de coordinar los conocimientos diversos para una adecuada valoración de los factores implicados junto a la aplicación de las medidas más modernas en su profilaxis y tratamiento.19 La prevalencia de diabetes tipo 2 aumenta rápidamente con la edad. Las personas de más de 45 años corren un mayor riesgo de desarrollar la afección. Las posibilidades de desarrollar la afección aumentan aún más cuando la edad va acompañada de otros factores de riesgo de diabetes tipo 2. Aunque muchas complicaciones graves, como la insuficiencia renal y la ceguera, pueden afectar a las personas con diabetes, son las complicaciones del pie las que se cobran un mayor número de víctimas desde el punto de vista humano y económico. Se calcula que hasta un 70% de todas las amputaciones de extremidad inferior está relacionado con la diabetes. El objetivo de la campaña de 2005 de la Secretaria de Salud en México fue transmitir y promover el mensaje de que es posible reducir los índices de amputación hasta en un 85% mediante la prevención, el control agresivo de la diabetes existente y la impartición de una educación adecuada a personas con diabetes y profesionales sanitarios.19 11 En el presente, el número de amputaciones como consecuencia de la diabetes es inaceptable. Por esta razón, la Federación Internacional de Diabetes, la Organización Mundial de la Salud y el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético están promoviendo el mensaje de que, mediante una buena atención sanitaria y unos cuidados personales basados en una buena información, en la mayoría de los casos se pueden prevenir las amputaciones relacionadas con la diabetes.19 • De todas las amputaciones de extremidades inferiores, entre el 40% y el 70% se producen por causas relacionadas con la diabetes, el 85% de las amputaciones de extremidades inferiores van precedidas de una úlcera en el pie. Cada 30 segundos alguien pierde una extremidad debido a la diabetes. Hay más de 194 millones de personas con diabetes, una reducción de los índices de amputación de entre un 49% y un 85% es un objetivo realista Es posible reducir los índices de amputación en hasta un 85%, 7 de cada 10 amputaciones de pierna se realizan a personas con diabetes. En los países desarrollados, hasta un 5% de las personas con diabetes tiene úlceras en el pie y una de cada seis personas con diabetes tendrá una úlcera a lo largo de su vida. Los problemas del pie son la causa más común de ingreso hospitalario en personas con diabetes. En los países en vías de desarrollo se cree que los problemas del pie relacionados con la diabetes son aún más frecuentes. La mitad de todos los casos de amputación son protagonizados por personas con diabetes. En algunas áreas en las que factores como la etnicidad, el clima y las condiciones sociales hacen que aumente el riesgo, la cifra proporcional de amputaciones es aún mayor en personas con diabetes. El impacto de la enfermedad del pie diabético en la vida de una persona es devastador. Para las personas que han perdido una pierna, la vida nunca volverá a ser como antes. La amputación podría implicar una dependencia de por vida de la ayuda ajena, incapacidad laboral y miseria. 12 Las personas con diabetes tienen una probabilidad 25 veces mayor de perder una pierna que las personas que no tienen la afección. Cada treinta segundos, alguien pierde una pierna en algún lugar del mundo debido a la diabetes El control agresivo en el pie diabético puede evitar, en la mayoría de los casos, una amputación. Incluso cuando la amputación es inevitable, se puede salvar la otra pierna y la vida de la persona mediante una buena atención y un estrecho seguimiento por parte de un equipo podológico multidisciplinario.18, 19 CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO Los grados I, II y III, se correlacionan con lesiones neuropáticas y los IV y V con lesiones isquémicas CLASIFICACION DE WAGNER GRADO LESION CARACTERISTICA 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel II Ulceras profundas Penetra la piel, grasa, ligamentos III Ulceras profundas mas abscesos (Osteomielitis) Extensa y profunda secreción, mal olor IV Gangrena limitada Necrosis de una parte de los dedos, talón o planta V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos 2.7 CAUSAS DE LAS ÚLCERAS EN EL PIE DIABÉTICO Principalmente, las úlceras del pie son provocadas por: • Lesiones nerviosas, deformidadescomunes como los dedos en martillo y los juanetes, o pies con formas poco habituales para los cuales resulta difícil encontrar calzado que se adapte, falta de riego sanguíneo hacia los pies y lesiones que en un principio podrían parecer triviales Las infecciones suelen complicar las úlceras y las lesiones del pie. Los problemas del pie consumen hasta un 15% de los recursos sanitarios en los países desarrollados 13 2.7.1. Lesiones nerviosas La neuropatía periférica genera una disminución de la capacidad de sentir dolor. El pie se vuelve insensible y las lesiones suelen pasar desapercibidas porque no duelen. La piel de los pies suele ser bastante seca y con tendencia a agrietarse, lo cual a su vez suele ser causa frecuente de ulceración e infección. Cuando las personas tienen lesiones nerviosas en los pies y no utilizan el calzado adecuado, las úlceras se convierten en un problema muy frecuente.19 2.7.2. Deformidades Los pies tienen distintas formas. La forma del pie puede ser distinta de nacimiento, causada por el uso de calzado inadecuado o debido a una cirugía previa. La neuropatía puede cambiar aún más la forma del pie, generar maneras de caminar poco habituales y, como consecuencia, aumentar la presión y la carga sobre ciertas zonas de la planta del pie. Cargar repetidamente sobre una misma zona genera la formación de callosidades. Cuando se forman callos en el pie la presión aumenta aún más, hasta que se forma una úlcera bajo dichos callos. 2.7.3. Falta de riego sanguíneo Cuando el riego sanguíneo hacia los pies es insuficiente, la situación empeora aún más. Los pies sanos necesitan el oxígeno y los nutrientes esenciales que aporta la sangre. Las lesiones nerviosas causan una disminución de la sensibilidad en los pies La neuropatía puede producir cambios en la forma del pie 2.7.4. Lesiones Con frecuencia, las personas con lesiones nerviosas sufren heridas debido a que no sienten un dolor suficiente como para advertir que hay problemas. Muchas úlceras son causadas por una piedrecilla en un zapato, por las costuras internas del calzado, por objetos afilados que hayan podido atravesar la suela del zapato, por ampollas producidas por un calzado demasiado apretado o por quemaduras. Caminar descalzo aumenta enormemente el riesgo de lesiones graves porque las personas pueden pisar un objeto afilado o tropezar, dañándose los dedos. 14 2.7.5. Infecciones Cuando se produce una herida, las bacterias pueden infectar el pie. En personas con diabetes, que tienen menos sensibilidad o falta de riego sanguíneo, las heridas tardan en curar y la capacidad del organismo de luchar contra la infección podría verse debilitada. Los síntomas de infección podrían ser difíciles de detectar antes de que la infección se haya agravado mucho. La falta de riego hace que las heridas tarden más en curar, caminar descalzo aumenta enormemente el riesgo de hinchazón o herida. Informe a su equipo sanitario sin perder tiempo. 19 2.8 METODOS DE PREVENCION Una educación que ayude a identificar los problemas a tiempo, un servicio de emergencias, la detección precoz y el tratamiento de las infecciones, control excelente de la diabetes y cuidados expertos de las úlceras. El pie diabético también es un importante problema económico. Si como resultado de una amputación se genera una estancia prolongada en el hospital, un programa de rehabilitación y una mayor necesidad de cuidados en casa y de servicios sociales, los costes son enormes. En los países desarrollados, aproximadamente el cuatro por ciento de todas las personas con diabetes tiene problemas del pie. Representan entre un 12% y un 15% de todos los recursos sanitarios. Un importante problema económico Muchas úlceras se pueden prevenir mediante una atención sanitaria adecuada y un cuidado personal basado en una buena información.20 15 2.9 EL PAPEL DE LA FAMILIA EN EL PACIENTE DIABETICO La dinámica familiar consiste en un conjunto de fuerzas positivas y negativas que influyen en el comportamiento de cada miembro, haciendo que funcione bien o mal como unidad.21 En la dinámica familiar normal o funcional se mezclan sentimientos, comportamientos y expectativas que permiten a cada integrante de la familia desarrollarse como individuo y le infunden el sentimiento de no estar aislado y de contar con el apoyo de los demás.22 Puesto que la diabetes mellitus requiere un manejo cotidiano independiente al proporcionado por el médico, es necesario que todo diabético perciba su propia conducta como parte de la responsabilidad en el control de la enfermedad y que las personas de su entorno otorguen el apoyo adecuado para lograr los objetivos del tratamiento. Un individuo con diabetes se encuentra todos los días ante sus propias necesidades, dirigiéndose casi siempre a los integrantes de la familia en busca de ayuda y consejo para solucionar sus problemas de salud; la respuesta que le brinden influirá positiva o negativamente sobre su conducta terapéutica.23 La familia es importante para que el paciente se sienta en un entorno en el cual su diabetes sea asumida como algo natural, y para darle soporte en las primeras fases de la dolencia. Cuando se trata de una persona mayor, sus familiares le ayudarán a solventar las dificultades que le puede plantear una vejez con las limitaciones que pueda. Actualmente se reconoce la existencia de varias fuentes potenciales de apoyo en la atención a la enfermedad. Algunos estudios destacan el papel preponderante de la familia, e incluso afirman que la mayoría de los enfermos crónicos recibe y prefiere los cuidados y el apoyo de esta fuente más que de cualquier otra.24 En el control del paciente diabético intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glucemia. El paciente percibe su enfermedad como un factor que 16 atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que el ambiente familiar cambie para apoyarlo, gradualmente declina su nivel de adherencia terapéutica.25 Quiroz Pérez et al, refiere que el paciente diabético necesita compartir con otros su preocupación, reír, distraerse redefinir su situación, aceptar lo inevitable, hacer cosas espontáneas, buscar alternativas, apegarse a las indicaciones de la autoridad, todo ello resulta mas fácil si la familia tiene suficiente competencia y cualidades que le permitan asumir la responsabilidad de sus acciones. A su vez, encontró que la edad promedio de los pacientes fue de 60 años, con un tiempo de diagnostico de la enfermedad de 10 años, y los familiares con los que mas conviven fueron los yernos y las nueras cerca del 50 %. Por otra parte, Cueva arana et al, en un estudio realizado a 185 pacientes con diabetes mellitus encuentra que los factores asociados a la complicación del pie diabético se encuentran, la falta de comprensión y apoyo familiar, incumplimiento de la terapia, no reconocer signos de alarma, no asistencia a las platicas de diabéticos entre otros. 2.9. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN DESDE UN MODELO MÉDICO-SOCIAL 1. Son nece sarios nu evos modelos de asisten cia y sistemas de co ordinación, que mejoren la calidad de la atención al diabético. La atención multidisciplinar que requiere la persona con diabetes necesita nuevos modelos de asistencia, que permitan reducir los ingresos hospitalarios, mejorar la atención de urgencia y potenciar la educación diabetológica, mejorando la calidad de la atención a los diabéticos, disminuyendo los desplazamientos y el número de consultas y evitando las grandes demoras para la asistencia sanitaria. 26 2. Es preci so establec er planes d e actu ación vinculantes que mejor en la coord inación. La coordinación del equipo de atención al diabético requiere una adecuada colaboración entre los diferentes niveles asistenciales (medicina especializada,medicina primaria, 17 enfermería, diabetología pediátrica y de adultos, otras especialidades relacionadas, administración, etc.), con el diseño de protocolos de educación y actuación vinculantes, utilizando para ello todos los medios de comunicación técnica disponibles en la vida cotidiana; así como la elaboración urgente de un Plan Estratégico Global para el Tratamiento y Atención de la Diabetes, que debe ser asumido y puesto en marcha por todas las Comunidades Autónomas. 3. Son nec esarios planes de a ctuación que faciliten una correcta transición pediátrica – ad ultos. La dificultad en el control metabólico en ciertas edades de la vida como la adolescencia (11-18 años), obliga a una eficaz colaboración entre endocrinólogos infantiles y adultos, y al establecimiento de planes de actuación que faciliten una transición sin problemas, desde la protección familiar, en la infancia, a la toma de decisiones, con relación a la enfermedad, en la edad adulta. 4. La elaboración de Programas de Educación Social evitarán la discriminación laboral. La plena integración laboral de las personas con diabetes, tanto en el ámbito público como privado, hace precisos Programas de Educación Social y la adopción de medidas, como la inclusión de la diabetes en los Cursos de Pos-Grado y Doctorado de Medicina de Trabajo, que proporcionen una visión real y actual de la diabetes, y que eviten la discriminación y la “picaresca”, y posibiliten el desarrollo de una vida laboral plena para las personas con diabetes. 26 5. Se deben adoptar las medidas que proporcionen al conjunto de la sociedad una imagen real de la diabete s. Dada la ansiedad de los padres con hijos diabéticos en edad escolar, se impone la estructuración de programas educativos en la escuela, con los profesores de preescolar, primaria y bachiller, con el objetivo de dar a conocer una imagen real y actual de la enfermedad, de sus posibles repercusiones y las medidas básicas a adoptar. Además una mayor coordinación sanitaria facilitaría una mejor supervisión por los centros de salud próximos a la zona escolar. 6. Es preciso acabar co n ideas obs oletas y anticuadas que ocasion an discriminación. Nuestra legislación protege contra la discriminación por razones de enfermedad y, dadas las dificultades que tienen las personas diabéticas para efectuar diferentes tipos de 18 seguros, se hace necesaria la actualización de los índices de sobremortalidad en el paciente diabético; y la búsqueda de soluciones, con la participación y el respaldo de la Administración, para este amplio colectivo. 7. Es prioritaria la confección de un Plan Nacional para la Diabetes. Dado el carácter epidémico de la enfermedad y el incremento de morbilidad y mortalidad debido a complicaciones agudas, y en particular a las crónicas, la prevención de ambas es un objetivo fundamental del tratamiento, siendo prioritaria y de indudable necesidad la elaboración de un Plan Nacional para la Diabetes.26 8. El cuidad o del p aciente diabético requiere el acceso gratuito y sin re stricciones al material y tratamiento de auto cuidado. Así como la libertad de elección y de prescripción de dicho material (tiras reactivas para el autocontrol domiciliario, agujas, lancetas, plumas y bombas…) de forma similar a como sucede en países cercanos. El reconocimiento de la educación diabetológica como un acto terapéutico resulta básico para mejorar el autocuidado, y la prevención a través de la mejora del control y de la calidad de vida. 9. La creación de Unidades de P ie Diab ético resul ta la medida m ás e ficaz p ara p revenir amputaciones La prevención de las úlceras y la reducción de las amputaciones son objetivos fundamentales del tratamiento del pie diabético. Se recomienda realizar programas de evaluación periódica y protocolizar la atención al diabético con riesgo de sufrir lesiones; a la par que se considera necesaria la creación de Unidades del Pie Diabético, en las que se incluya la figura del Podólogo, como integrante del equipo de atención. 10. Son ne cesarios Planes de Ed ucación So cial que minimicen los efec tos e implicaciones sociales d e la diabetes . No cabe ninguna duda de que la diabetes es una “enfermedad social”; por la gran incidencia que ésta tiene en la vida social de quien la padece y de su entorno, y por las enormes implicaciones que la sociedad, y sobre todo una actitud inadecuada de ésta, puede tener sobre la calidad de vida de la persona con diabetes, en todos sus ámbitos (personal, familiar, de aceptación, escolar, laboral, social,). Por ello, se hace preciso el establecimiento de programas y campañas que posibiliten una 19 Educación Social real y continuada, a todos los niveles (sanitario, empresarial y social), al objeto de minimizar los efectos negativos, que posibilite una nueva actitud social y personal hacia la diabetes que potencie una total aceptación de la diabetes por parte de todos. 27 11. Se hace necesari a la actu ación conjunta y la coordinación de diabetólogo s, educado res y diabéticos. La diabetes es una situación de enorme complejidad, que hace preciso un abordaje de la misma en su conjunto, para lo que es imprescindible la actuación conjunta y la coordinación y relación, en condiciones de igualdad, entre todos los colectivos relacionados con ella (diabetólogos, educadores en diabetes, personas con diabetes, otros profesionales). Todos ellos deben ser tenidos en cuenta y trabajar conjuntamente en la elaboración de planes de atención y actuación, en la gestación de recursos, en la búsqueda de soluciones, y en la aplicación y puesta en marcha de dichas soluciones. La Administración debe articular los mecanismos necesarios para esa coordinación y esa labor conjunta. 12. Los criterios economicistas dificultan los cambios necesarios para una mejora de la atención a la persona con diabetes. El abandono de criterios exclusivamente economicistas por parte de la Administración Pública es esencial para abordar los cambios precisos en la atención a la diabetes y al diabético, en sus diferentes aspectos. Una gestión de recursos que haga posible la mejora de la atención y la puesta en marcha de nuevos modelos asistenciales y de coordinación; que posibilite el establecimiento de una Educación Diabetológica reglada, como actividad profesional y laboral reconocida; y que permita la participación activa real en dicha gestión, por parte de la persona con diabetes, como receptor de la atención, y en la toma de decisiones; hará posible la mejora de dicha atención y el ahorro a medio plazo.27 20 33 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los principios educativos juegan un papel esencial en el tratamiento del paciente diabético, pues es la única arma que se tiene para mejorar el cumplimiento terapéutico y la implicación del paciente en su tratamiento y con ello el control metabólico. El objetivo será proporcionar la máxima información asimilable por cada paciente y conseguir los cambios en los hábitos de vida saludables que ayuden al control terapéutico. Es de enorme importancia tener en cuenta las limitaciones físicas y psíquicas que presentan los pacientes diabéticos para establecer una correcta comunicación entre el medico y el paciente, principio básico para cualquier intento de educación para la salud o de entrevista motivacional en estas personas. En el diabético reviste aún más importancia contar con la colaboración de la familia y, en caso de estar impedido, con sus cuidadores habituales para conseguir una expectativa de éxito en los cambios a introducir. Por ello es imprescindible contar con la asistencia de la familia y negociar con ella para obtener resultados favorables, por lo cual es necesario conocer ¿Cuál es el apoyo familiar al paciente con pie diabético del Hospital General de Macuspana, Tabasco, durante los años 2006-2007”.21 4 4. JUSTIFICACION. En México, la diabetes es la primera causa de mortalidad general con 62,201 defunciones y una tasa de 59.0 por cada 10 000 habitantes, primera causa de mortalidad en edad productiva (15 a 64 años) con 24,698 defunciones y una tasa de 36.6 por cada 10 000 habitantes para el año 2004. Se encuentra entre las primeras 10 causas de morbilidad de los principales casos nuevos de enfermedad. Dentro de la mortalidad hospitalaria, ha ocupado los primeros lugares en las últimas décadas.28 Asimismo, es la primera causa de ceguera adquirida en edad productiva; también es la primera causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores y de insuficiencia renal crónica. Aunque ésta es una de las pocas enfermedades que afectan más al sexo femenino, en promedio los hombres con diabetes mueren a una edad más temprana que las mujeres (67 versus 70 años respectivamente), y sólo 20% de los hombres que han desarrollado este padecimiento viven más de 75 años, contra 26% en el caso las mujeres.28, 33 Dentro de estas complicaciones, se encuentran las que aparecen en los pies, conocidas como ulceras diabéticas o síndrome de pie diabético, que constituyen un problema de distribución global, pues no hay áreas en el mundo que no reporte el desarrollo de estas lesiones que provoca el 70 % de las amputaciones no traumáticas en el ámbito mundial, aunque en ciertas zonas geográficas pueden ser hasta el 90 %. Hasta el año 2002, se han registrado 54,828 defunciones por causa de la diabetes, y con respecto a la morbilidad, en el 2003 ocupó la decimosegunda causa con 380,332 casos.29, 32 En el estado de tabasco, en el año 2006, se registraron 6,908 casos nuevos de diabetes mellitus tipo ll, y de acuerdo a los registros de la dirección general de epidemiología, para el año 2007 se incrementaron 1567 casos más que el año anterior.30 Por otra parte, en lo que va del año 2006 al 2007, la dirección general de epidemiología de la secretaria de salud, reporta que en el municipio de Macuspana se han diagnosticado 540 casos nuevos de este padecimiento.31 22 En el Hospital de Macuspana, se tiene un registro de alrededor de 550 pacientes con problemas de pie diabético, y este problema va en aumento día con día. Por lo que el presente estudio, permitirá identificar factores relacionados con la falta de cuidado de los pacientes y su relación con el apoyo familiar que recibe para el auto cuidado de su padecimiento.31 Se hace necesario que para conocer al paciente alcohólico nos adentremos en su mundo familiar ya que la familia cumple funciones trascendentales para la sociedad como la reproductiva, económica y educativa. Cuando el grupo familiar en su convivencia pierde la capacidad funcional o no logra establecerla se suscita la disfuncionalidad, responsable de tantas afectaciones de salud de diferentes magnitudes en cualquier período de la vida; influye en la aparición de enfermedades crónicas, en la descompensación de las mismas, en casi todas las enfermedades psiquiátricas y en las conductas de riesgo. Por lo que se hace necesario realizar un estudio que permita identificar a las familias alcohólicas en cuanto a su cohesión y adaptabilidad, así como proponer alternativas que permitan disminuir esta problemática, ya que en el área de salud de la comunidad se presentan más casos de afectaciones psicológicas y de estrés que afectan la salud de las personas que conviven con un alcohólico, sobre todo del sexo femenino donde es más notoria la sintomatología. Las consideraciones antes expuestas nos hacen reflexionar sobre como repercute el alcoholismo en los lazos emocionales de la familia y que tanta capacidad tiene la familia de adaptarse a ésta situación, permitiéndonos conocer más a fondo el problema y brindar ayuda en aquellas familias que lo necesiten de manera oportuna. El contar con un estudio de esta magnitud será de gran apoyo para quienes más adelante se interesen en realizar estudios sobre el alcoholismo en el municipio o en el Estado, ya que tendrán un punto muy importante para partir. 23 5.- OBJETIVOS 5.1.- GENERAL Describir cuales son las características del apoyo familiar a pacientes con pie diabético que asisten al servicio de urgencias del hospital general de Macuspana, Tabasco, 2006- 2007. 5.2.- ESPECIFICOS 5.2.1 Identificar las características sociodemográficas del paciente con pie diabético y sus familiares acerca de la enfermedad y sus complicaciones. 5.2.2. Caracterizar el apoyo afectivo, psicológico, económico y social de la familia con el paciente diabético. 5.2.3. Describir las condiciones económicas del paciente con pie diabético 5.2.4. Caracterizar el apoyo recibido de los familiares hacia el paciente con pie Diabético. 5.2.5. Identificar el conocimiento sobre el auto cuidado del pie diabético de los familiares. 24 6.- MATERIAL Y METODO 6.1.- TIPO DE ESTUDIO: Se realiza estudio transversal o de prevalecía, longitudinal y prospectivo a los pacientes con pie diabético y sus familiares pertenecientes a las localidades del municipio de Macuspana del estado de Tabasco, durante el periodo comprendido de Enero a Diciembre del 2006 al 2007. 6.2.- POBLACIÒN: 50% de pacientes con pie diabético, sexo masculino y femenino, entre 33 y 70 años, que presentan diabetes mellitus y como complicación pie diabético, el 100% tiene seguro popular, pero además cuentan con otros servicios médicos como ISSET, ISSSTE y SERVICIOS MEDICOS DE PEMEX, todos cuentan con familiares. 6.3.- MUESTRA Se tomo una muestra representativa del 50% de la población de estudio a conveniencia del investigador, por lo que se incluyeron 48 pacientes que reunieron los criterios establecidos. 6.4.- CRITERIOS DE ESTUDIO a) DE INCLUSION. Que pertenezcan al Municipio de Macuspana Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y que presente pie diabético Con presencia de pie del diabético. Que acepten participar. b) DE EXCLUSION: Pacientes que presenten lesiones en los pies pero que no propias del pie diabético c) DE ELIMINACIÒN: Pacientes que se nieguen Paciente que no se encuentre mentalmente sano 25 6.5.- VARIABLES ESTUDIO. 6.5.1.- CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS VARIABLE DEFINICION ESCALA INDICADOR EDAD AÑOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ENCUENTA ORDINAL 25-29 30-34 35-39 SEXO NOMINAL/H M 40-44 45-49 ESCOLARIDAD NIVEL DE ESTUDIOS ORDEN 50-54 55-59 EDO. CIVIL SITUACION LEGAL CON PAREJA CASADO DIVORCIADO SOLTEROS VIUDOS 60-64 65-69 OCUPACIÒN ACTIVIDAD A QUE SE DEDICA OBRERO AMA DE CASA 70-74 75-75 80- 84 26 6.5.2.,-CARACERÌSTICAS SOCIECONOMICO 6.5.3.- APOYO FAMILIAR HACIA EL PACIENTE VARIABLE DEFINICION ESCALA INDICADOR CUIDADOR PRIMARIOS PERSONA DEL CUIDADO DIRECTO DEL PACIENTE NOMINAL PADRES HIJOS ESPOSOS HERMANOS LUGAR DEL CUIDADO ESPACIO FISICO NOMIAL CASA DEL PACIENTE CASA DE LA HIJA OTRO RESPONSABLE DE LOS GASTOS EL QUE APORTA EL GASTO ECONÒMICO DEL PACIENTE NOMINAL PACIENTE FAMILIAR APOYO ASISTENCIAL APOYO AFECTIVO PERCEPCIÒN DEL PACIENTE SOBRE EL AFECTO DE SU FAMILIA NOMINAL BUENO REGULAR MALO INGRESO ECONOMICO PERCEPCION ECONOMICA QUE RECIBE ORDINAL 1-3 SMD 4-6 SMD 6- + SMD DERECHO- HABIENTE SERVICIO MEDICO QUE RECIBE EL USUARIO DE SU UNIDAD MÈDICA NOMINAL IMSS SEGURO POPULAR ISSSTE POB ABIERTA 27 6.5.4..-CONOCIMIENTO DE LA FA MILIA SOBRE AUT OCUIDADO DEL PIE DIABETICO VARIABLE DEFINICION ESCALA INDICADOR CONOCIMIENTO DEL FACTOR DE RIESGO DETERMINACIÒN DE COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DEBASE NOMINAL BUENO REGULAR MALO CONOCIMIENTO SOBRE AUTOCUIDADO NOMINAL BUENO REGULAR MALO 6.6.- METODO DE RECOLECCION DE DATOS Se utilizo la Escala de estrategias de afrontamiento de los familiares del paciente con pie diabético, que consta de una ficha de datos generales y cinco subescalas para medir: CONOCIMIENTOS, APOYO, PERCEPCIÒN, ACTITUDES Y DUELO. Esta escala fue validada para lo cual se aplico a un grupo de familiares y después de hacer las correcciones pertinentes se aplico al total de la población determinada El instrumento de recolección de datos para la elaboración de esta investigación se formuló con una ficha de datos demográficos y siete cuestionarios que consisten en: 1. Características Individuales: donde se conocen los datos sociodemograficos del paciente 2. Situación Social Actual: se analiza la forma en que vive, la evolución de su enfermedad y los recursos sociales, médicos y económicos con los que cuenta. 3. Características familiares: quien lo cuida, en donde vive, quien cubre sus necesidades. 28 4. Salud orgánica general: enfermedades que padece aparte de la diabetes, es atendido y recibe tratamiento 5. Conocimiento de los familiares al paciente con pie diabético: factores de riesgo, síntomas, lo acompaña al medico, sigue las normas generales de manejo apoya en su tratamiento, Vigila que el paciente siga las indicaciones de su tratamiento. El paciente se queja de debilidad, cansancio o desesperanza. (Anexo 1) 6.7.- ANALISIS DE RESULTADOS Los datos obtenidos se analizaran con el programa estadístico SPSS versión 10, estableciendo comparaciones de medias y correlaciones de variables, además de presentar los resultados en tablas y graficas 6.8.- CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente trabajo, desde el punto de vista ético, no afecta la integridad física y emocional de las pacientes que participaran en la realización de este proyecto. No se encuentran incluidos en este estudio, procedimiento invasivos o que impliquen riesgo en la salud y el procedimiento. Esto es Medicina Preventiva de Primer nivel de atención y esta al alcance de cualquier médico familiar por lo cual se solicitará a través de la hoja de consentimiento informado la autorización de las pacientes para realizar el presente estudio, guardando los principios bioéticos de Beneficencia, Justicia, Equidad y No Maleficencia. (Anexo 2) 29 7.- RESULTADOS 7.1.-CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS De acuerdo a las características sociodemográficas de los pacientes en estudio, se observó el predominio del sexo masculino con un 82 % (82 pacientes), una razón H:M de 4.8 : 1. (Fig. 1). Fig. 1. DISTRIBUCION POR SEXO, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL, MACUSPANA. 2008 17 f emenino, 18% 82 masculino 82% Con respecto a la variable escolaridad, el 30 % (30 pacientes) contaban con secundaria completa, seguido por un 29 % que tenían primaria completa y sòlo el 5 % no contaban con ninguna escolaridad (Fig. 2). 5 19 29 11 30 5 0 10 20 30 F ig . 2 . D IST R IB U C ION D E A C U ER D O A LA ESC OLA R ID A D , D E PA C IEN TES C ON PIE D IA B ET IC O, D EL HOSPITA L M A C U SPA N A , TA B A SC O.2 0 0 8 ninguna prim imcompleta prim comple sec incom sec comple supe incom Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 30 En el 63 % (62) de los paciente, su estado civil era casado, asimismo el 20 % (21) vivían en estado de viudez y el 10 % vivían en unión libre. (Fig. 3) 2 62 10 4 21 0 10 20 30 40 50 60 70 soltero casado union libre divorciado viudo FIG. 3. DISTRIBUCION POR ESTADO CIVIL, DE PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL MUNICIPAL, MACUSPANA TABASCO.2008 De acuerdo a la ocupación laboral, el 38 % de los pacientes tenían un empleo informal y el 29 % siguiente eran obreros y sòlo el 2 % no contaban con ninguna actividad laboral. (Fig. 4) FIG. 4. DISTRIBUCION POR OCUPACION LABORAL DE LOS PACIENTES DIABETICOS DEL HOSPITAL MUNICIPAL, MACUSPANA, TABASCO. 2008 ninguno 2% ama casa 19% obrero 29% emp publico 4% comerciante 6% independiente 1% empleo informal 39% Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 31 SITUACION SOCIAL ACTUAL El 80 % de los integrantes del estudio, refirió que habitaban actualmente con su esposa e hijos, un 11 % manifestó vivir en otras condiciones habituales y el 4% vivían con sus padres. (Fig. 5). Fig. 5. DISTRIBUCION POR CONDICION HABITACIONAL, DE PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE MACUSPANA, TABASCO. 2008 en albergue, 2, 2% Con sus padre, 2, 4% Esposa e hijos, 40, 80% otro, 11, 11% La distribución por el tiempo que llevaba padeciendo la enfermedad, el 97 % de los pacientes, manifestó que tenían mas de 10 años con la enfermedad y el 3 % restante, llevaban entre 1 y 5 años con el padecimiento. (Fig. 6) Fig. 6. DISTRIBUCION POR TIEMPO DE LA ENFERMEDAD, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL M UNICIPAL DE MACUSPANA, TABASCO. 2008 10 y mas 97% 1-4 años 1% 5-9 años 2% Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 32 Los resultados de acuerdo a los accesos a los servicios médicos el 83 % mencionaron que estaban afiliados al seguro popular, perteneciente a la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco. (Fig. 7). El 62 % de los pacientes que participaron en el estudio, basaban su dependencia económica en su familia, seguido del 28 % que no tenían ninguna dependencia económica para su sustento. Fig. 8. DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA DEPENDEDNCIA ECONOMICA, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL MUNICPAL DE MACUSPANA, TABASCO. 2008 28 63 5 1 2 0 10 20 30 40 50 60 70 ninguno su familia jubilacion amigos 6 83 7 6 3 0 20 40 60 80 100 Fig. 7. DISTRIBUCION POR DERECHOHABIENCIA, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE MACUSPANA, TABASCO. 2008 seg popular imss issste 5 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 33 CARACTERISTICAS SOBRE EL CUIDADO FAMILIAR Con respecto a la participación familia sobre el cuidado y asistencia al paciente con problema de pie diabético, el 73 % de estos pacientes son cuidados por los hijos, seguido de un 12 % por los hermanos y el 8 % el cuidado lo realizan los padres de los afectados. 8 72 12 2 1 0 20 40 60 80 Fig. 9. DISTRIBUCION POR RESPONSABILIDAD EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, DEL HOSPITAL MUNICIPAL, MACUSPANA. TABASCO. 2008 padres hijos hermanos sobrinos otros Asimismo, el 54 % de los pacientes el lugar del cuidado lo realizan en su hogar, el 25 % siguiente, realizan los cuidados en casa de sus hijos y el 19 % lo hacen en casa de otro familiar. Fig. 10.DISTRIBUCION DE ACUERDO AL LUGAR DE CUIDADO, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO. HOSPITAL, MACUSPANA, TABASCO.2008 4, 2, 2%casa de otro familiar, 19, 19% casa de hijos, 25, 25% en su casa, 53, 54% Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 34 En el 68 % de los encuestados, mencionó que los hijos son los que se responsabilizan de cubrir los gastos originados por el padecimiento, y solo el 10 % de los pacientes son los que cargan con los gastos ellos mismos. (Fig. 11). 10 7 67 5 9 1 0 10 20 30 40 50 60 70 paciente padres hijos hermanos otros 6 Fig.11. DISTRIBUCIONDE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DE LOS GASTOS, DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, HOSPITAL MUNICIPAL DE M ACUSPANA, TABASCO.2008 CONOCIMIENTO DE LOS FAMILIARES SOBRE EL CUIDADO DEL PACIENTE. De acuerdo al conocimiento de los familiares sobre el cuidado de los pacientes con pie, el 96 % contaban con un buen conocimiento, al identificar adecuadamente 3 de las 5 preguntas que se les realizó sobre el cuidado del mismo. (Fig. 12). Fig.12. DISTRIBUCION DE ACUERDO AL CONOCIMIENTO DEL FAMILIAR,SOBRE EL PADECIMIENTO. HOSPITAL MUNICIPAL, MACUSPANA TABASCO.2008 bueno, 95, 96% regular, 2, 2% malo, 2, 2% Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 Fuente: Encuesta aplicada en el Hospital Municipal, Macuspana, Tabasco. 2008 35 RELACION PACIENTE – FAMILIAR, DE LOS PACIENTES CON PIE DIABETICO DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE MACUSPANA, TABASCO. 2008. El 93 % de los pacientes, refirió que se viste y desviste sin la necesidad de alguna ayuda de los familiares. (Cuadro 1) Cuadro 1. El paciente se viste y desviste sin ayuda Respuesta Frecuenci a % Casi a diario 92 93 1 - 3 veces por semana 5 5 Nunca 2 2 Total 99 100 Asimismo, el 88 % mencionó que realiza sus necesidades higiénicas diarias sin la necesidad de asistencia por parte de algún familiar. (Cuadro 2) Cuadro 2. Se baña y hace sus necesidades higiénicas solo Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 87 88 1 a 3 veces por semana 12 12 Total 99 100 Solo el 19 % de los pacientes, realiza tareas caseras tales como barrer y cargar cosas, y el 15 % de ellos mencionó no realizar nunca alguna actividad casera. (Cuadro 3) Cuadro 3. Realiza tareas caseras solo (barrer, cargar cosas) Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 19 19 1 a 3 veces por semana 41 41 Rara vez 24 24 Nunca 15 15 Total 99 100 36 Con respecto a la actividad de realizar compras fuera de casa sin ayuda, el 36 % de los pacientes lo hace de 1 a 3 veces por semana, y el 30 % realiza rara vez esta actividad y sólo el 10 % lo hace de forma diaria. (Cuadro 4) Cuadro 4. Realiza sin ayuda las compras fuera de casa Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 10 10 1 a 3 veces por semana 36 36 Rara vez 30 30 Nunca 23 23 Total 99 100 El 24 % de los encuestados en este estudio, refirió que rara vez recibe trato afectivo tales como besos, caricia o abrazo, asimismo el 46 % mencionó recibir de 1 a 3 veces por semana este tipo de afectividad familiar y el 9 % comentó que nunca recibe afecto familiar.( Cuadro 5) Cuadro 5. Proporciona a su familiar caricias, besos, abrazos o palabras cariñosas Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 20 20 1 a 3 veces por semana 46 46 Rara vez 24 24 Nunca 9 9 Total 99 100 Por otra parte, cuando se les preguntó si es escuchado cuando tienen algún tipo de problema o necesidad, el 54 % respondió que de 1 a 3 veces por semana, el 23 % rara vez es escuchado y un 5 % no es tomado en cuenta cuando tiene algún problema. (Cuadro 6) Cuadro 6. Le escucha cuando usted tiene algún problema, preocupación o necesidad Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 18 18 1 a 3 veces por semana 53 54 37 Rara vez 23 23 Nunca 5 5 Total 99 100 Solo el 2 % de los pacientes no recibe muestra de respeto y consideración a la ayuda proporcionada, el 54 % lo hace de 1 a 3 veces por semana y el 23 % recibe casi a diario la muestra de respeto y consideración.( Cuadro 7) Cuadro 7. Muestra respeto y consideración por la ayuda que usted le proporciona a él /ella Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 23 23 1 a 3 veces por semana 53 54 Rara vez 21 21 Nunca 2 2 Total 99 100 Del total de los participantes del estudio, el 2 % no recibe información, orientación o consejo por parte de algún familiar, el 60 % lo hace de 1 a 3 veces por semana y el 21 % rara vez.( Cuadro 8) Cuadro 8. Le da o facilita información, noticias, consejos u orientación que a usted le interesa Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 17 17 1 a 3 veces por semana 59 60 Rara vez 21 21 Nunca 2 2 Total 99 100 38 Los resultados con respecto a la variable si ha estado deprimido por la actitud de su familiar, el 45 % refiere que casi a diario cursa con algún cuadro de depresivo, seguido del 27 % que refiere que de 1 a 3 veces a la semana se siente deprimido por la actitud de su familiar. (Cuadro 9) Cuadro 9. Se ha deprimido por la actitud de su familiar Respuesta Frecue ncia % Casi a diario 45 45 1 a 3 veces por semana 27 27 Rara veces 27 27 Total 99 100 39 8.- DISCUSION.- El pie diabético es una complicación grave de la diabetes con mal control metabólico habitual, caracterizada fisiopatología y clínicamente por la confluencia de la neuropatía diabética periférica con la macrovasculopatía y la microangiopatía y asociadas con frecuencia a alteraciones mecánicas del pie junto con mayor facilidad para el desarrollo de infecciones. La familia es importante para que el paciente se sienta en un entorno en el cual su diabetes sea asumida como algo natural, y para darle soporte en las primeras fases de la dolencia. En el presente estudio, se observó que el 80 % de los pacientes vive con su familia, asimismo el 90 % refirió llevar mas de 10 años con el padecimiento. En un estudio realizado por Quiroz Pérez et al. Refiere que este padecimiento es mas frecuente en las personas con edades mayores, estos datos son similares a los encontrados en el presente estudio, en donde el promedio de edad de los pacientes fue de 54 años, con una edad mínima de 39 años y una máxima de 70. Cueva Arana y colaboradores en un estudio sobre factores asociados a amputaciones en pacientes con pie diabético, coinciden que las medidas de educación en salud son importantes entre los familiares y el propio paciente, resultados que se comprueban con este estudio, en donde el 96 % de los familiares identifican adecuadamente los cuidados que deben darse a un paciente con este padecimiento. Asimismo, en un trabajo por Díaz y colaboradores, mencionan que los cuidados de los pacientes con pie diabético, juegan un papel importante para evitar una amputación futura en el paciente, lo que genera un alto grado de dependencia familiar, así también es necesario que se tenga al paciente en un ambiente familiar agradable que evite las depresiones por el problema en los mismo. 40 Sin embargo en los resultados obtenidos en el presente estudio, el factor de depresión, se cuenta presente en el 67 % de los pacientes, esto debido a la falta de atención y la actitud familiar ante el problema presente. Por otra parte, Cueva arana et al, en un estudio realizado a 185 pacientes con diabetes mellitus coincide que los factores asociados a la complicación del pie diabético se encuentran entre otros la falta de comprensión y apoyo familiar, incumplimiento de la terapia, no reconocer signos de alarma, no asistencia a las platicas de diabéticos entre otros. coincide que es necesario establecer un plan nacional que permita la integralidad del paciente diabético con su entorno familiar, ya que la parte afectiva del circulo que rodea al propio paciente, es un factor importante para la disminución de las complicaciones en los pacientes con problema de pie diabético. En el presente estudio se pudo observar, que es necesario trabajar más en la parte familiar, ya que cerca del 80 % de los pacientes refiere pocas veces este trato afectivo hacia su persona. 41 9.- CONCLUSION Sin lugar a dudas, la mejor actitud para afrontar la diabetes y sus complicaciones, es con conocimiento, educación terapéutica y una buena formación e información con el soporte del personal sanitario formado, y procurar que su entorno social y familiar del paciente reconozca que se trata de una enfermedad. Es necesario, establecer programas que permitanreducir los costos económicos del padecimiento, debido a que las buenas dietas y la practica del ejercicio que indica el medico, tienen costos que no pueden ser en ocasiones cubiertas por el paciente. Se requiere trabajar conjuntamente con los pacientes y familiares, una educación que ayude a identificar los problemas a tiempo, la detección precoz y el tratamiento de las infecciones, trabajar en el control excelente de la diabetes, profesionalizar al recurso humano sobre los cuidados expertos de las úlceras y un servicio de emergencias que permita la atención de las complicaciones de forma oportuna. Identificar de manera inmediata, aquellos pacientes que aun están a tiempo de proporcionarles un control metabólico adecuado, que permita reducir a tiempo las complicaciones futuras y evitar amputaciones con la puesta en marcha de estas medidas. La integración familiar sobre el conocimiento y la habilidad para ayudar al paciente con alguna complicación es importante, por lo que se debe reforzar la educación para la salud en el círculo familiar más cercano al paciente, educándolos sobre todo en los cuidados que requiere el padecimiento. Se recomienda realizar programas de evaluación periódica y protocolizar la atención al diabético con riesgo de sufrir lesiones; se considera también la creación de Unidades del Pie Diabético, en las que se incluya la figura del Podólogo, como integrante del equipo de atención. 42 10. – BIBLIOGRAFIA 1. Lazcano-Burciaga G, Rodríguez-Morán M, Guerrero-Romero F. Eficacia de la educación en el control de la glucemia de pacientes con diabetes tipo 2. Rev. Med. IMSS 2002; 37(1):39-44 2. Zúñiga-González S, Islas-Andrade S. Educación del paciente diabético. Un problema ancestral. Rev. Med. IMSS 2000; 38(3):187-191. 3. Escobedo-De la Peña J, Rico-Verdín R. Incidencia y letalidad de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus en México. Salud Pública Méx. 2006; 38(4):236-242. 4. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, Asociación de Medicina Interna de México, Sociedad de Nutriología. Consenso para la prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2. Rev. 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INEGI/Secretaria de Salud, Dirección General de Información en Salud 2004. 46 11.- ANEXOS Anexo 1.- HOSPITAL GENERAL DE MACUSPANA, TABASCO ENCUESTA A FAMILIARES DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO La presente encuesta tiene como objetivo conocer las características del apoyo familiar al paciente con pie diabético para implementar estrategias que mejoren su atención, por lo cual le solicitamos conteste de la manera mas sincera posible. INSTRUCCIONES: Por favor lea detenidamente cada pregunta y marque con una X la opción que considere mas adecuada. I. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES: No. preguntas respuestas Cód. 1 Sexo del paciente Masculino ( ) Femenino ( ) 1 0 2 ¿Cuántos años cumplidos tiene? _________años 3 Máximo nivel educativo alcanzado ¿Hasta que año escolar estudio? ninguna primaria incompleta primaria completa secundaria incompleta secundaria completa superior incompleta superior completa ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 23 4 5 6 4 Estado civil actual soltero(a) casado (a) unión libre divorciado (a) viudo(a) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 5 Ocupación laboral pasada Ninguna ama de casa obrero empleado público comerciante profesional independiente: trabajo informal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 3 4 5 6 7 47 II. SITUACIÓN SOCIAL ACTUAL: No. preguntas Respuestas cód. 6 Condición habitacional actual vive con sus padres vive con su esposa e hijos internado en un albergue otro ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 7 ¿Cuánto tiempo hace que padece diabetes? _____años ____ meses 8 ¿Recibe atención médica? no sí ( ) ( ) 0 1 9 ¿Derechohabiente de algún servicio de salud? Seguro popular Imss Issste Isset ninguno ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 10 ¿De dónde recibe sus ingresos económicos? (Puede marcarse más de una opción) no recibe ingresos su familia su jubilación sus ahorros de trabajo sus amigos programas sociales ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 6 III. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES: No. preguntas respuestas Cód. 11 ¿Cuál de sus familiares se considera el cuidador primario’? (Se pueden marcar varias) Padres Hijos Hermanos Sobrinos Otros ninguno ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 6 12 ¿En qué lugar es cuidado? Casa del paciente Casa de los hijos Casa de otro familiar Otros ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 13 ¿Quién se responsabiliza de los gastos del paciente? Paciente Padres Hijos Hermanos Sobrinos Otros ninguno ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 6 14 Necesidades del paciente diabético cubiertas por los hijos (puede marcarse más de una opción) habitacionales Alimenticias medicamentos recreacionales pensión económica ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 48 V CONOCIMIENTOS DE LOS FAMILIARES DE LOS CUIDADOS AL PACIENTE CON PIE DIABËTICO 15 ¿Cuáles considera que son los factores de riesgo para la diabetes mellitus? Sobrepeso y obesidad Tener resfriado Falta de actividad física Tener una herida Dieta alta en grasas y baja en fibras embarazo Antecedente familiar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 6 7 16 ¿Qué actividades necesita realizar el paciente con pie diabético para mantener una salud estable? Dieta y el ejercicio recomendado Comer alimentos grasosos Tomar el medicamento a la hora señalada No comer frutas y verduras Mantener limpio su piel, boca y cuidados de pies ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 17 ¿Cuándo debe acudir el paciente acude a una evaluación de pies? Si siente pérdida de sensibilidad Cuando tenga sueño Sienta una mala circulación Cuando tenga apetito Si presenta demasiada sudoración en pies ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 18 ¿Qué cuidados considera que se deben tomar en cuenta al revisar el pie del paciente? Enrojecimientos Uñas largas Heridas Pies sucios Callos y ampollas. Pies deformes Revisar las plantas dedos de los pies. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 6 7 19 ¿Cómo y cuando deben lavarse los pies del paciente con problema de pie diabético? Cada 3 meses con agua fría Cada mes con jabón y cloro Semanal con agua fría Diario con agua tibia a 35 °C por 5 minutos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 4 5 49 VII. CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN PACIENTE-FAMILIARES No . ítems/alternativas Casi a diario 1a3 veces por semana Raras veces Nunca 20 ¿Se viste y desviste sin ayuda? 3 2 1 0 21 ¿Se baña y hace sus necesidades higiénicas solo? 3 2 1 0 22 ¿Realiza tareas caseras solo? (barrer, cargar cosas) 3 2 1 0 23 ¿Realiza sin ayuda las compras fuera de casa? 3 2 1 0 24 ¿Proporciona a su familiar caricias, besos, abrazos o palabras cariñosas? 3 2 1 0 25 ¿Le escucha cuando usted tiene algún problema, preocupación o necesidad? 3 2 1 0 26 ¿Muestra respeto y consideración por la ayuda que usted le proporciona a él /ella? 3 2 1 0 27 ¿Le da o facilita información, noticias, consejos u orientación que a usted le interesa? 3 2 1 0 28 Se ha deprimido por la actitud de su familiar 3 2 1 0 50 Anexo 2.- CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Lugar y Fecha Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: Registrado ante el Comité Local de Investigación El objetivo del estudio es: Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. Nombre y firma del paciente Nombre, firma del Investigador Responsable. Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas relacionadas con el estudio: Testigos Portada Índice 1. Introducción 2. Marco Teórico 3. Planteamiento del Problema 4. Justificación 5. Objetivos 6. Material y Método 7. Resultados 8. Discusión 9. Conclusión 10. Bibliografía 11. Anexos
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