Aptitud-clinica-para-el-manejo-de-diabetes-mellitus-en-atencion-primaria-en-la-zona-centro-BCS

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DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR 
“Dr. Enrique Von Borstel Labastida” La Paz, Baja California Sur 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“E� EL MU�ICIPIO DE COMO�DU B.C.S.” 
 
TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA FAMILIAR 
 
PRESENTA: 
 
 
 
DR. CARLOS ALBERTO CASTRO CA�ETT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La Paz, Baja California Sur 2008 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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I�DICE 
 
 
1.- Titulo. …………………………………………………………………………….......... 1 
 
2.- Índice General. ………………………………………………………………………… 4 
 
3.- Marco Teórico. …………………………………………………………………............ 5 
 
4.- Planteamiento del problema. ………………………………………………………….. 27 
 
5.- Justificación. …………………………………………….……………………………. 28 
 
6.- Objetivos del estudio. 
• General. …………………………………………………………………...……… 30 
• Específicos. ………………………………………………………………………. 30 
 
7.- Hipótesis. …………………………………………………….………………….......... 30 
 
8.- Material y métodos. 
• Tipo de estudio. ……………………………………………………………........... 31 
• Población Lugar y Tiempo. ………………………………………………………. 31 
• Tamaño de la muestra. …………………………………………………………..... 31 
• Descripción general del estudio. …………………………………………………. 31 
• Criterio de inclusión. …………………………………………………………...… 32 
• Criterios de exclusión……………………………………………………………... 32 
• Definición de las variables. ………………………………………………………. 33 
• Método para captar la información. ……………………………………………… 35 
• Análisis de datos. ………………………………………………………………… 36 
• Factibilidad y aspectos éticos. ……………………………………………………. 36 
 
9.- Resultados. ……………………………………………………………………………. 38 
 
10.- Discusión. ………………………………………………………………………….... 47 
 
11.- Conclusiones. ………………………………………………………………………... 49 
 
12.- Bibliografía. …………………………………………………………………………. 51 
 
13.- Anexos. ……………………………………………………………………………… 54 
APTITUD CLI
ICA PARA EL MA
EJO DE DIABETES MELLITUS 
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 PRIMARIA E
 LA ZO
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TRO B.C.S. 
 
 
Objetivo general: Determinar la aptitud clínica para el manejo de diabetes en atención 
primaria en el IMSS del municipio de Comondú de B.C.S.” 
Material y métodos: Diseño prospectivo, transversal, comparativo y observacional, se 
evaluó la aptitud clínica en relación a las variables: sexo, edad, categoría, antigüedad 
laboral, unidad médica, área y turno laboral, el estudio se realizó en unidades de medicina 
familiar y consultorios auxiliares del Instituto Mexicano del Seguro Social en el municipio 
de Comondú BCS, se encuestaron 32 médicos, los cuales fueron el universo de la muestra, 
a quienes se les aplico un instrumento de medición validado, elaborado con base en cuatro 
casos clínicos reales condensados, la valoración de la variable se llevó a cabo con la 
exploración de cinco indicadores: 1.- Identificación de signos y síntomas. 2.- Integración 
diagnostica. 3.- Utilización e interpretación de recursos de laboratorio y gabinete. 4.- 
Medidas terapéuticas 5.- Manejo de complicaciones. 
Para estimar la confiabilidad del instrumento se utilizó la fórmula 21 de Kuder-Richardson 
de la cual se obtuvo un coeficiente de 0.84. 
Se usó el método de Pérez-Padilla y Viniegra para calcular las puntuaciones explicadas por 
azar con un nivel de confianza de 95% el resultado fue de ± 20. 
Resultados: La calificación de aptitud se agrupó en 5 rangos que iban de muy alto, alto, 
intermedio, bajo, muy bajo y azar, nuestro grupo médico, está ubicado el 90% en los tres 
grados inferiores, predominando el nivel bajo con un 50%, muy bajo 34.37% y azar 6.25%. 
El grado de aptitud y el área de atención se encontró que el estadístico G o razón de 
verosimilitud fue significativo con una p de 0.048, siendo el área de medicina familiar 
mejor calificada con un grado de aptitud intermedio y bajo. 
Conclusiones: La aptitud clínica en diabetes Mellitus en este estudio es baja, por lo que es 
un situación alarmante para la delegación, por lo que las autoridades y el médico en si, 
deben mejorar sus conocimientos y habilidades a través de cursos de capacitación y un 
quehacer reflexivo de su actuar médico. Como médicos familiares debemos establecer una 
autocritica de nuestro desempeño y tener el compromiso de estar actualizados para resolver 
la problemática de salud que enfrenta nuestro país. 
 
 
MARCO TEORICO 
 
DEFI�ICIÓ�: 
 
Diabetes Mellitus: enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, 
con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores 
ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la 
producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos 
de carbono, proteínas y grasas. (1) 
 
HISTORIA: 
 
A�TIGÜEDAD: 
 
Papyrus de Ebers. Primera referencia a la diabetes donde se encuentra sintomatología de 
diabetes mellitus y remedios para tratarla. (2) 
La antigua literatura hindú en los Vedas describe la orina pegajosa, con sabor a miel. (2) 
Súsruta: el padre de la medicina hindú, describió la diabetes mellitus y llegó incluso a 
diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otras que se 
daba en personas de una cierta edad. (2) 
Demetrio de Apamea refinó el diagnóstico de la diabetes mellitus Apolonio de Memfis 
acuñó el terminó de diabetes (a partir de Dia = "a través" y Betes = "pasar") para definir un 
estado de debilidad, intensa sed y poliuria. (2) 
 
RE�ACIMIE�TO Y SIGLO XVII: 
 
Thomas Willis (1621-1675): Hace la primera referencia en la literatura médica occidental 
de una "orina dulce" en la diabetes; autor de "Cerebri anatome" el mejor tratado de 
anatomía del cerebro realizado hasta la fecha. Willis escribió que "antiguamente esta 
enfermedad era bastante rara pero en nuestros días, la buena vida y la afición por el vino 
hacen que encontremos casos a menudo...”. (2) 
 
 
Thomas Sydenham (1624-1689) La figura más sobresaliente de la medicina clínica del 
siglo XVII, especuló que la diabetes era una enfermedad sistémica de la sangre que 
aparecía por una digestión defectuosa que hacía que parte del alimento tuviera que ser 
excretado en la orina. (2) 
 
SIGLO XVIII 
 
Mathew Dobson (1725-1784) Después de tratar un grupo de pacientes, informó que estos 
pacientes tenían azúcar en la sangre y en la orina y describió los síntomas de la diabetes. 
Dobson pensaba que el azúcar se formaba en la sangre por algún defecto de la digestión 
limitándose los riñones a eliminar el exceso de azúcar. (2) 
 
SIGLO XIX 
 
Claude Bernard (1813-1878) Una de las mayores figuras, fisiólogo francés, observó que 
el azúcar que aparece en la orina de los diabéticos había estado almacenado en el hígado en 
forma de glucógeno. También demostró que el sistema nervioso central estaba implicado en 
el control de la glucosa al inducir una glucemia transitoria en el conejo consciente 
estimulando la médula. También realizó numerosos experimentos con el páncreas 
desarrollando el modelo de ligadura del conducto pancreático y aunque el no llegó a 
atribuir a este órgano un papel endocrino, permitió a otros demostrar que con esta técnicase 
inducía la degeneración del páncreas exócrino manteniendo intacta la función endócrina.(2) 
Oskar Minskowski y Josef Von Mering: 1889: pancreatectomizaron un perro, observaron 
síntomas de una severa diabetes, con poliuria, sed insaciable e hiperfagia. Así Las 
funciones del páncreas como glándula capaz de reducir los niveles de glucosa en sangre 
comenzaron a aclararse en la segunda mitad del siglo XIX. (2) 
Paul Langerhans: 1869 un joven médico berlinés, mientras que trabajaba en su tesis 
doctoral, había observado unos racimos de células pancreáticas bien diferenciadas de las 
demás y que podían ser separadas de los tejidos de los alrededores. Langerhans, que 
entonces tenía 22 años, se limitó a describir estas células sin entrar a tratar de averiguar 
cual era su función. (2) 
 
 
Edouard Laguesse: en1893, médico belga, quien sugirió que estos racimos de células, que 
el había llamado "islotes de Langerhans" constituían la parte exocrina del páncreas. Sus 
ideas fueron continuadas por Jean de Meyer quien denominó "insulina" a la sustancia 
procedente de los islotes (en latín islote se denomina "ínsula") que debía poseer una 
actividad hipoglucemiante pero que todavía era hipotética. (2) 
En los últimos años del siglo XIX y los primeros del XX, se realizaron grandes esfuerzos 
para aislar la insulina. Georg Zuelger obtuvo una serie de extractos pancreáticos que eran 
capaces de reducir los síntomas de diabetes en un perro previamente pancreatectomizado. 
Publicó sus resultados en 1907 e incluso patentó su extracto ("Acomatol"). Los graves 
efectos tóxicos que producía hicieron que renunciase a seguir sus experimentaciones. (2) 
A pesar de que teóricamente se estaba próximo a resolver el problema de la diabetes, la 
verdad es que hasta entrados los años 20, los diabéticos tenían pocas posibilidades de 
sobrevivir. Las dietas anoréxicas promovidas por el diabetólogo bostoniano Frederick M. 
Allen, solo conseguían prolongar en unos pocos meses la vida. (2) 
 
DESCUBRIMIE�TO DE LA I�SULI�A 
 
Frederick Grant Banting: Descubre La insulina en el verano 1921 como consecuencia de 
una serie de experimentos realizados en la cátedra del Prof. John J. R. MacLeod, profesor 
de fisiología de la Universidad de Toronto. (2) 
Banting había seguido de cerca los trabajos de Shafer y otros, quien suponía que la insulina 
controlaba el metabolismo del azúcar en la sangre y su eliminación por la orina, de tal 
forma que su carencia ocasionaba una excreción urinaria aumentada. Sin embargo, sus 
intentos por suplir esta deficiencia de insulina administrando a los pacientes diabéticos 
extractos de páncreas habían fracasado, probablemente debido a la presencia de enzimas 
proteolíticas en los extractos pancreáticos. En 1921, Banting leyó una publicación de un tal 
Moses Baron en la que se demostraba que la ligadura del conducto pancreático ocasionaba 
la degeneración de las células productoras de la tripsina, mientras que los islotes de 
Langerhans permanecían intactas. (2) 
 
 
Banting consiguió convencer a MacLeod para que, durante las vacaciones de este le 
asignara un ayudante; Charles Best, estudiante de Química fué el encargado de aislar la 
presunta proteína. (2) 
En tan solo 9 semanas, luchando contra reloj, Banting y Best ligaron el conducto 
pancreático de varios perros y obtuvieron un extracto de páncreas libre de tripsina. 
Después, provocaron una diabetes experimental en otros perros y, una vez desarrollada la 
enfermedad, comprobaron que la administración del extracto de páncreas de los primeros 
reducía o anulaba la glucosuria de los segundos. Habían descubierto la insulina. (2) 
Como consecuencia de este descubrimiento, MacLeod y Banting recibieron en 1923 el 
Premio Nóbel de Medicina. Banting protestó porque MacLeod compartiera el premio en 
lugar de Best, y repartió con este último su parte del Nóbel. (2) 
 
LA ESTRUCTURA DE LA I�SULI�A 
 
Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de Cambridge, proeza realizada 
en 1954, consistió en dilucidar no solo la estructura total de la molécula de insulina, sino 
también el orden en el que se alinean las distintas subunidades de aminoácidos. Esta 
secuencia es crucial: un solo cambio en la posición de un aminoácido dentro de la molécula 
puede hacer cambiar la funcionalidad de la proteína. Por esta magnífica proeza, Sanger 
recibió el premio Nóbel de medicina en 1955. (2) 
Se necesitaron 12 años más para descubrir que la insulina se excreta y se almacena como 
proinsulina, inactiva, que se escinde a insulina activa con sus cadenas y a un resto llamado 
péptido C y hasta la década de los 70 no se conoció con exactitud su estructura 
tridimensional. (2) 
 
PRODUCCIO� DE I�SULI�A RECOMBI�A�TE 
 
Villa-Komaroff, L. y col., 1978: Simultáneamente a los avances obtenidos en la 
dilucidación de la estructura 3D de la insulina y de su biosíntesis en los mamíferos, los 
biólogos moleculares Vila-Komaroff, aislaban los genes responsables de la producción del 
 
 
proinsulina y pronto la industria farmacéutica vislumbró la posibilidad de obtener insulina 
humana por clonación de genes en bacterias. (2) 
La insulina humana ha sido el primer producto comercial de la clonación de genes y su 
éxito ha sido debido al pequeño tamaño de la molécula que hizo posible la síntesis química 
de un gen. (2) 
 
GE�ERALIDADES. 
 
La diabetes es una enfermedad crónica que requiere atención médica continua y educación 
en auto cuidado a los pacientes, para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo 
de complicaciones a largo plazo. (3) 
Varios procesos patógenos están implicados en el desarrollo de diabetes. Éstos se extienden 
de la destrucción autoinmune de las células B del páncreas con la consecuente deficiencia 
de la insulina a las anormalidades que resultan de la resistencia a la acción de la insulina. 
Las bases de las anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas es 
acción deficiente de insulina en tejido blanco. (4) 
La deficiente acción de la insulina resulta de la secreción inadecuada y/o de respuestas 
disminuidas del tejido blanco a la insulina en unos o más puntos en los caminos complejos 
de la acción de la hormona. La debilitación de la secreción de la insulina y los defectos en 
la acción de la insulina coexisten con frecuencia en el mismo paciente, y es a menudo 
confusa que anormalidad es la causa primaria del hiperglucemia (4) 
 Los síntomas marcados de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida 
de peso. Las consecuencias agudas, peligrosas para la vida de la diabetes incontrolada son 
hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetócico. (4) 
Las complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen retinopatía con la pérdida 
potencial de visión; nefropatía que conduce a la falla renal; neuropatía periférica con el 
riesgo de las úlceras del pie, de los amputaciones y articulaciones de Charcot; la neuropatía 
causa síntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares y disfunción sexual. 
Los pacientes con diabetes tienen una incidencia creciente de la enfermedad arterial, 
cerebrovascular cardiovascular, y aterosclerosis periférica. La hipertensión y las 
anormalidades del metabolismo de la lipoproteína se encuentran a menudo en la gente con 
 
 
diabetes. (4) Pero las personas con diabetes puede disminuir la incidencia de estas y otras 
complicaciones de la diabetes mediante el control de la glucosa en sangre, presión arterial y 
lípidos sanguíneos. (5) 
La extensa mayoría de casos de diabetes caen en dos amplias categorías etiopatogenéticas. 
En una categoría, la diabetes tipo 1, la causa es una deficiencia absoluta de la secreción de 
la insulina. Los individuos con riesgo creciente de desarrollar este tipo de diabetes pueden 
ser identificados a menudo por evidencia serológica de un proceso patológico autoinmune 
que ocurre en los islotespancreáticos y por los marcadores genéticos. En el otro, una 
categoría mucho más frecuente, diabetes tipo 2, la causa es combinación de la resistencia a 
la acción de la insulina y a una respuesta secretora compensadora inadecuada de la insulina. 
En la última categoría, un grado de hiperglucemia causan cambios patológicos y 
funcionales en varios tejidos de órgano blanco, pero sin síntomas clínicos, puede estar 
presente por un período de tiempo largo antes de que se detecte la diabetes. Durante este 
período asintomático, es posible demostrar una anormalidad en el metabolismo de 
carbohidratos por la medida de la glucosa en plasma en estado de ayuno o después de un 
desafío con una carga oral de la glucosa. (4) 
En algunos individuos con diabetes, el control adecuado de la glucemia puede ser 
alcanzado con reducción de peso, ejercicio y/o agentes hipoglucemiantes orales. Estos 
individuos por lo tanto no requieren de insulina. Otros individuos que tienen secreción 
residual de insulina pero que requieren insulina exógena pueden sobrevivir sin ésta. 
Individuos con destrucción extensa de células B, requieren de insulina para sobrevivir. La 
severidad de la anormalidad metabólica puede progresar, regresar o permanecer igual. Así, 
el grado de hiperglucemia refleja la severidad del proceso metabólico subyacente y de su 
tratamiento más que la naturaleza del proceso mismo. (4) 
 
CLASIFICACIO�. (Cuadro 1) 
 
DIABETES TIPO 1 (Destrucción de Células B, deficiencia absoluta de Insulina). 
 
Diabetes mediada por inmunidad.- Esta forma de diabetes la cual ocurre en 5-10% de 
pacientes con diabetes, previamente abarcado con términos diabetes insulinodependiente, 
 
 
tipo I, o de diabetes juvenil, resulta de una destrucción autoinmune de las células B del 
páncreas mediada por células. Los marcadores de la destrucción inmune de la células 
incluyen anticuerpos de las células los islotes, anticuerpos para insulina, anticuerpos para 
ácido glutámico descarboxilasa (GAD) y anticuerpos para la tirosina fosfatasa IA2 y IA2B. 
Uno y usualmente mas de éstos anticuerpos están presentes en 85-90% de individuos 
cuando la hiperglucemia de ayuno se detecta inicialmente, La enfermedad tiene 
asociaciones fuertes con HLA, con el acoplamiento a los genes DQA y a los DQB e 
influenciada por los genes DRB. Estos alelos de HLA DR/DQ pueden ser de 
predisposición o de protección. (4) 
En esta forma de diabetes el grado de destrucción de las células B es variable, siendo rápido 
en algunos individuos (principalmente infantes y niños) y lento en otros (principalmente 
adultos), algunos pacientes particularmente niños y adolescentes pueden presentar 
cetoacidosis como primer manifestación de la enfermedad, otros tienen hiperglucemia con 
ayuno modesto y que rápidamente pueden cambiar a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis 
con la presencia de infección o stress, otros, particularmente adultos, pueden conservar 
función residual de células B, suficiente para prevenir cetoacidosis por muchos años. (4) 
La destrucción autoinmune de las células B tiene predisposición genética y múltiples 
factores ambientales todavía no bien definidos; aunque los pacientes son raramente obesos 
cuando presentan este tipo de diabetes, la presencia de obesidad no es compatible con el 
diagnostico, estos pacientes son propensos a otros desordenes autoinmunes tales como 
enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, sprue 
celiaco, hepatitis autoinmune, miastenia gravis, y anemia perniciosa. (4) 
 
Diabetes Idiopática.- Algunas formas de diabetes tipo 1 no se conoce su causa. Algunos 
de éstos pacientes tiene insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis pero no 
tiene evidencia de autoinmunidad, aunque una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 
caen en esta categoría, lo que lo hacen son los que tiene descendencia africana y asiática, 
individuos con éste tipo de diabetes sufren de episodios de cetoacidosis y exhiben grados 
variables de deficiencia de insulina entre episodios, este tipo de diabetes es fuertemente 
heredado, carece de evidencia autoinmune para las células B y no está asociado a HLA. (4) 
 
 
 
 
DIABETES TIPO 2 (Deficiencia de secreción con resistencia a la insulina) 
 
Esta forma de diabetes ocurre en el 90 – 95% de pacientes con diabetes, anteriormente 
referida como diabetes No insulinodependiente, diabetes tipo II, o diabetes del adulto, 
abarca individuos que tiene resistencia a la insulina y usualmente tienen relativa deficiencia 
de insulina. Por lo menos inicialmente y en el transcurso de su visa estos pacientes no 
necesitan de tratamiento con insulina para sobrevivir. Hay probablemente muchas 
diferentes causas de este tipo de diabetes, aunque la etiología especifica o se conoce, la 
destrucción autoinmune de las células B no ocurre. (4) 
La mayoría de los pacientes son obesos, y la obesidad por si mismo causa algún grado de 
resistencia a la insulina. Pacientes quienes no son obesos, por criterios tradicionales de 
peso, pueden tener un incremento en el porcentaje de grasa corporal distribuida 
principalmente en región abdominal. Cetoacidosis raramente ocurre espontáneamente, 
cuando aparece generalmente asociado al estrés de otra enfermedad como una infección. 
Este tipo de diabetes frecuentemente cursa sin diagnostico por muchos años porque la 
hiperglucemia se convierte gradualmente y al principio no es bastante severo para que el 
paciente note cualesquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, tales 
pacientes están en riesgo creciente de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. 
(4) 
La resistencia a la insulina puede mejorar con la perdida de peso y/o el tratamiento 
farmacológico de hiperglucemia pero raramente se restaurará a lo normal. El riesgo de 
desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, obesidad, y carencia de la actividad 
física, ocurre con más frecuencia en mujeres con DMG previa y en individuos con 
hipertensión o dislipidemia, su frecuencia varía en diversos subgrupos étnicos raciales, se 
asocia a menudo a un predisposición genético fuerte, sin embargo las genéticas de esta 
forma de diabetes son complejas y no claramente definidas. (4) 
 
 
 
 
 
 
 
CUADRO 1: (1,4) 
CLASIFICACIÓ� ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS 
1.- Diabetes Tipo 1: 
 a.- Mediada inmunitariamente 
 b.- Idiopática 
2.- Diabetes Tipo 2: 
3.- Otros tipos específicos: 
 a.- Defectos genéticos en la función de las células beta, que comprende varias entidades. 
 - Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3). 
 - Cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2). 
 - Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1). 
 - Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera. 
 - Otros. 
 b.- Defectos genéticos en la acción de la insulina 
 - Resistencia a la insulina tipo A. 
 - Leprecaunismo. 
 - Síndrome Rabson-Mendenhall. 
 - Diabetes lipoatrófica. 
 - Otros. 
 c.- Enfermedades del páncreas exócrino 
 - Pancreatitis. 
 - Trauma/pancreatectomía. 
 - Neoplasia. 
 - Fibrosis quística. 
 - Hemocromatosis. 
 - Pancreatopatía fibrocalculosa. 
 - Otras 
 d.- Endocrinopatías 
 - Acromegalia. 
 - Síndrome de Cushing. 
 - Glucagonoma. 
 
 
 - Feocromocitoma. 
 - Hipertiroidismo. 
 - Otras. 
 e.- Diabetes inducida químicamente, o por drogas- Vacor. 
 - Pentamidina. 
 - Acido nicotínico. 
 - Hormonas tiroideas. 
 - Diazóxido. 
 - Agonistas beta-adrenérgicos. 
 - Tiazidas. 
 - Otros. 
 f.- Infecciones 
 - Rubéola congénita. 
 - Citomegalovirus. 
 - Otros. 
 g.- Diabetes poco común mediada inmunitariamente 
 - Síndrome de “stiff-man”. 
 - Anticuerpos contra el receptor de insulina. 
 - Otros. 
 h.- Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes 
 - Síndrome Dawn. 
 - Síndrome Klinefelter. 
 - Síndrome Turner. 
 - Síndrome Wolfram. 
 - Otros. 
4.- Diabetes gestacional. 
 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
El incremento de la expectativa de vida en muchos países ha provocado que las 
enfermedades crónicas ocupen actualmente un lugar importante en el perfil epidemiológico, 
incluso superior a las enfermedades infecciosas. Este cambio se denomina transición 
epidemiológica. La diabetes mellitus es una de las principales causas de morbilidad y 
mortalidad mundial; es la enfermedad endocrina más frecuente en todo el mundo y se ha 
consolidado como causa importante de muerte y discapacidad. (8) Los costos económicos 
asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los 
servicios de salud y para los pacientes. (1) 
Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padece diabetes y, cerca del 30% de 
los individuos afectados, desconoce que la tiene. Esto significa que en nuestro país existen 
más de cuatro millones de personas enfermas, de las cuales poco más de un millón no han 
sido diagnosticadas. Una proporción importante de personas la desarrolla antes de los 45 
años de edad, situación que debe ser evitada. Por otra parte, la mortalidad por esta causa 
muestra un incremento sostenido durante las últimas décadas, hasta llegar a ocupar el tercer 
lugar dentro de la mortalidad general. (1) 
Según la ENSA 2000 representa cifras muy similares a la NOM, la prevalencia de diabetes 
mellitus en los individuos de 20 años o más de edad fue de 7.5%. De los individuos con 
diabetes, 77.3% ya conocía el diagnóstico y 22.7% fue identificado en su participación en 
la encuesta. Se estima existen al menos 2.8 millones de adultos que se saben diabéticos; 
820 mil sujetos que están afectados pero no habían sido diagnosticados. La prevalencia fue 
ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres (7.8% y 7.2%, respectivamente). (7) 
La prevalencia más alta se encontró en sujetos de entre 70 y 79 años de edad (22.4%), y la 
más baja en los de 20 a 39 años (2.3%). Pese a ello, una proporción importante de los casos 
inició su enfermedad antes de los 40 años de edad. Esta característica ha sido descrita 
previamente en poblaciones con prevalencias altas de diabetes tipo 2, y aumenta las 
posibilidades de tener las complicaciones crónicas de la enfermedad. La persona con 
diabetes que inicia su enfermedad antes de los 40 años de edad se expone por un tiempo 
mayor a los efectos adversos de la hiperglucemia. A lo anterior se une la falta de un 
diagnóstico oportuno. Dentro de los casos, un porcentaje mayor de los sujetos menores de 
 
 
40 años de edad fueron diagnosticados en la encuesta, comparado contra los casos de 
mayor edad (29.5% para los menores de 40 años y 21% para los casos de entre 50 y 59 
años de edad). (7) 
La diabetes mellitus produce gran cantidad de complicaciones agudas y crónicas, la mayor 
parte puede evitarse o modificarse. Su identificación en la etapa inicial es importante, ya 
que así puede cambiarse el curso de la enfermedad. (8) Es la causa más importante para la 
amputación de miembros inferiores, de origen no traumático, así como de otras 
complicaciones como retinopatía e insuficiencia renal. Es también uno de los factores de 
riesgo más importantes por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares. (1) 
 
 
DIAG�OSTICO 
 
La ADA establece recomendaciones para detectar la prediabetes (IFG ó IGT) y la diabetes, 
debe ser considerada en individuos de 45 años de edad especialmente en aquellos con un 
IMC de 25, prueba normal y repetición de la prueba con intervalos de 3 años. La detección 
también debe ser considerada para las personas que tienen 45 años de edad y con 
sobrepeso, si tienen otro factor de riesgo para la diabetes (Cuadro 2). (3) 
Los criterios establecidos por la ADA para el diagnóstico de la diabetes se muestran en el 
cuadro 3. Tres maneras de diagnosticar la diabetes son posibles, en ausencia de 
hiperglucemia inequívoca, debe ser confirmado en un día posterior por cualquiera de los 
tres métodos indicados en la Tabla 2. El uso de la hemoglobina A1c (A1C) para el 
diagnóstico de la diabetes no se recomienda aun. (4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUADRO 2: (3) 
CRITERIOS PARA LA DETECCIÓ� DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E� 
I�DIVIDUOS ADULTOS ASI�TOMÁTICOS 
1. Las pruebas para la diabetes debe ser considerada en todos los individuos a la edad de 
45 años y más, especialmente en aquellos con IMC de 25 y si es normal, debe repetirse 
en intervalos de 3 años. 
2. Las pruebas deben ser consideradas en una edad más temprana o llevarse a cabo con 
más frecuencia en personas que tiene sobrepeso (IMC 25) y tiene factores de riesgo 
adicionales: 
• Físicamente Inactivas. 
• Antecedente de familiares en primer grado con diabetes. 
• Son miembros de una población de alto riesgo, por ejemplo étnicas (Afro-
americano, Latino, nativos americanos, asiático-americano, de las islas del 
pacifico.) 
• Antecedente de hijos macrosómicos (peso al nacimiento ≥ 4 kg) o de haber cursado 
con diabetes gestacional. 
• Hipertensión arterial (cifras de presión arterial ≥ 140/90 mm Hg) 
• Niveles de colesterol HDL ≤ 35 mg/dl) y/o un nivel de triglicéridos ≥ 250 mg/dl 
• SOP. 
• En pruebas anteriores, había IGT ó IFG. 
• Tienen otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por 
ejemplo, SOP o acantosis nigricans). 
• Tienen una Historia de enfermedad vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUADRO 3: (4) 
CRITERIOS DIAG�ÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS. ADA 
1. Los síntomas de la diabetes y la glucosa plasmática casual 200 mg / dl (11,1 mmol 
/ l). 
Casual se define como cualquier hora del día sin tener en cuenta el tiempo 
transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen 
poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable. 
ó 
2. Glucosa plasmática en ayunas de 126 mg / dl (7,0 mmol / l). El ayuno es definida 
como ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 h. 
ó 
3. 2-h de glucosa en plasma 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante un TTOG. La prueba 
deberá realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, 
Utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75-g de glucosa 
anhidra disuelta en el agua. 
 
 
TRATAMIE�TO 
 
Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados de acuerdo a las características del 
paciente. Las metas del tratamiento incluyen: prescripción de un plan de alimentación e 
instrucción al paciente sobre su empleo, inicio de un plan de ejercicio, alcanzar el peso 
ideal, selección de un fármaco hipoglucemiante (si está indicado), normalización de la 
presión arterial y de los lípidos séricos y eliminación del tabaquismo. Es recomendable 
establecer las metas del tratamiento en conjunto con el paciente, convenciéndolo del 
beneficio que obtendrá de alcanzar cada objetivo. Así mismo, se debe establecer los 
tiempos en que se alcanzarán las metas y la frecuencia de las visitas. La incorporación de la 
familia al tratamiento es deseabley facilita el alcance de las metas del tratamiento. El 
tratamiento debe acompañarse de un programa de educación sobre el cuidado que debe 
tener el paciente de su enfermedad. La educación debe ser un proceso continuo, reforzando 
la información en múltiples ocasiones. Los temas que debe incluir el programa de 
 
 
educación son: revisión y cuidado de los pies, selección del calzado, ejercicio, 
alimentación, medición de la glucemia capilar e interpretación de sus resultados, medición 
de la presión arterial e interpretación de sus resultados, cuidados durante una enfermedad 
intercurrente, aplicación de insulina, prevención y tratamiento de hipoglucemias, métodos 
de detección temprana de complicaciones crónicas. (9) 
En el cuadro IV se describen las metas de tratamiento de acuerdo a la intensidad del control 
deseado. El control estricto de la glucemia no está indicado en ancianos, en casos con daño 
renal avanzado o con cualquier condición que acorte la expectativa de vida a unos cuantos 
años. El empleo de esquemas complejos de insulina con el fin de alcanzar un control 
óptimo puede ser peligroso en pacientes sin instrucción adecuada para su empleo o estilos 
de vida poco convencionales. (9) 
 
CUADRO 4: (9) 
METAS DE TRATAMIE�TO E� EL PACIE�TE CO� DIABETES 
Grado de control 
Glucemia en ayuno (mg/dL) 
Glucemia postprandial (mg/dL) 
HbA1 (%) 
HbA1c (%) 
Colesterol (mg/dL) 
Colesterol-LDL (mg/dL) 
Colesterol-HDL (mg/dL) 
Colesterol no HDL (mg/dL) 
Triglicéridos (mg/dL) 
Presión arterial 
IMC (kg/m2) 
Bueno 
80-100** 
80-135** 
< 8.5** 
< 6.5** 
< 200* 
< 100* 
> 50* 
< 130* 
< 150* 
< 130/80** 
20-25* 
* Concentraciones anormales se asocian a mayor riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares. ** 
Concentraciones anormales se asocian a mayor riesgo de sufrir complicaciones microvasculares y 
macrovasculares. 
 
 
 
 
 
 
El tratamiento integral para la educación al paciente y su familia debe incluir la orientación 
en forma sencilla respecto a lo que es la enfermedad, las características de la alimentación y 
el ejercicio que debe realizarse; el tratamiento debe estar fundamentado en la vigilancia de 
las condiciones clínicas y metabólicas y la prescripción apropiada de los medicamentos. (10) 
 
Plan Alimentario: 
 
Existen suficientes evidencias que señalan la importancia de la alimentación en el control 
del paciente diabético, por ejemplo: la restricción energética está indicada en los pacientes 
obesos con DM2, primariamente por el rápido beneficio del control metabólico que resulta 
del balance negativo de energía y, secundariamente, por la reducción de las complicaciones 
vasculares que se obtienen en el largo plazo. (10) 
En las indicaciones de un plan alimentario para el paciente con DM2 deben ser 
considerados los siguientes aspectos: (10) 
• La interacción de las necesidades energéticas en relación con las alteraciones 
propias de la enfermedad, como niveles anormales de lípidos, obesidad o elevación 
de la presión sanguínea. 
• La necesidad de integrar las condiciones de alimentación a la vida cotidiana y, 
consecuentemente, al seguimiento del régimen del control de la enfermedad. 
• La orientación para que el paciente identifique los consumos dañinos de alimentos y 
realice las modificaciones correspondientes en las costumbres alimentarias, las 
cuales se refieren a la utilización de cierto tipo de alimentos pero también al horario 
y periodicidad de la alimentación. 
• El fomento de la cultura del autocuidado en la alimentación. En teoría cada paciente 
debe ser capaz de identificar y modificar sus hábitos alimentarios en función del 
conocimiento de la enfermedad y el convencimiento en cuanto a las ventajas, más 
que por aceptación de las indicaciones médicas. 
• La capacitación para que el enfermo pueda realizar adaptaciones ante los cambios 
inesperados e inevitables de la alimentación durante sus actividades diarias. 
• La información respecto al carácter dinámico de la enfermedad, que requiere casi en 
forma permanente modificaciones en las indicaciones de alimentación, las cuales 
 
 
deben ser creativas y adaptadas a las circunstancias. El reconocimiento de la 
autonomía del paciente en torno a sus hábitos alimentarios y al mismo tiempo de la 
necesidad de mantener el patrón alimentario indicado para el control de la 
enfermedad. 
• Los patrones de alimentación no deben ser individuales sino familiares y por lo 
tanto culturales. Las sugerencias individuales al paciente favorecen la exclusión 
familiar y el desapego al tratamiento, por lo que las recomendaciones de 
alimentación deben estar dirigidas a toda la familia. 
 
Plan de Ejercicio: 
 
En los pacientes con DM2 el ejercicio físico mejora la sensibilidad a la insulina y ayuda a 
disminuir los niveles elevados de glucosa dentro de un rango normal. Como cualquier 
herramienta terapéutica, sus efectos deben ser entendidos por el médico que lo está 
indicando; desde un punto de vista práctico, los beneficios y los riesgos se deben evaluar en 
forma individual. Una recomendación estándar para los pacientes con diabetes es que la 
sesión de ejercicio debe incluir una fase inicial de calentamiento y una fase final de 
relajación. La fase de calentamiento inicial debe consistir en 5 a 10 minutos de actividad 
aeróbica de baja intensidad (caminata, bicicleta). El objetivo de la sesión de calentamiento 
es preparar los sistemas músculo-esquelético, cardiovasculares y pulmonares para un 
incremento progresivo de la intensidad del ejercicio físico. Después del calentamiento los 
músculos deberán ser preparados con otros 5 a 10 minutos de estiramiento. Primariamente 
los músculos usados durante la sesión de ejercicio deberán ser estirados. Después del 
ejercicio activo, una fase de relajación debe ser estructurada en forma similar al 
calentamiento; la fase de relajación deberá tener una duración de 5 a 10 minutos y llevar 
gradualmente la frecuencia cardiaca a su nivel basal. (10) 
La promoción de la práctica de ejercicio físico es un elemento fundamental en el manejo de 
la DM2; su beneficio deberá ser considerado para mejorar las anormalidades metabólicas y 
ser indicado tempranamente junto con el uso de hipoglucemiantes orales para contrarrestar 
la resistencia a la insulina. (10) 
 
 
 
Tratamiento Farmacológico 
 
Los agentes orales están indicados en quienes fallan las recomendaciones iniciales para 
llevar a cabo un adecuado control glucémico con la dieta y el ejercicio físico. El estudio de 
UKPDS ha mostrado que la DM2 es un trastorno progresivo que puede ser tratado en un 
principio con agentes orales en monoterapia, pero puede requerir la adición de otros agentes 
orales en combinación; en algunos pacientes la terapia con insulina puede ser necesaria 
para llevar a cabo el control glucémico. La secreción de insulina disminuye 
progresivamente y casi todos los pacientes con DM2 y glucosa plasmática prepandial que 
excede 180 mg/dl tienen una respuesta deficiente en términos absolutos a la insulina 
plasmática; de aquí que los medicamentos que mejoran la secreción de insulina pueden ser 
efectivos para el tratamiento de estos pacientes. (10) 
 
Tratamiento farmacológico del paciente diabético no obeso (IMC ≤ 27) 
 
Las sulfonilureas son los fármacos de primera línea cuando no se logran las metas del 
tratamiento no farmacológico. Su principal mecanismo de acción es reforzar la secreción de 
la insulina. (10) 
Los estudios clínicos no han mostrado la superioridad de una sulfonilureas sobre otra 
cuando son administradas en la dosis máxima efectiva. Las sulfonilureas son agentes 
hipoglucemiantes que no tienen efecto directo en los lípidos plasmáticos; es común que el 
paciente gane peso con su uso. (10) 
La glibenclamida es la sulfonilurea disponible en el cuadro básico de medicamentos del 
Instituto Mexicano del Seguro Social, su presentación es en tabletas de 5mg, la dosis 
inicial de 2.5 a 5.0 mg se debe ajustar de acuerdo con la respuesta, sin exceder 20 mg al día 
repartidos cada 12 horas. (10) 
Las sulfonilureas están contraindicadas en pacientes con diabetes tipo 1, durante el 
embarazo y la lactancia, ante complicaciones agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y 
en pacientes alérgicos a las sulfas. La hipoglucemia es un efecto adverso de este grupo de 
medicamentos, aunque también se ha reportado dermatosis, discrasias sanguíneas, 
colestasis, hiponatremia y fenómeno disulfirán. Las sulfonilureas no deberán usarse en 
 
 
pacientes diabéticos obesos de reciente diagnóstico, ya que éstos presentan 
hiperinsulinemia. (10) 
 
Manejo farmacológico del paciente diabético obeso (IMC > 27) 
 
Las biguanidas son los fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente obeso. La 
metformina es una biguanida que disminuye los niveles de glucosa plasmática y los niveles 
de triglicéridos y colesterol, la metformina trabaja reduciendo la producción basal de 
glucosa hepática y reforzando la sensibilidad a la insulina en el músculo, es el único agente 
oral antidiabético que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las 
complicaciones macrovasculares de la enfermedad, la mayoría de los pacientes tratados con 
metformina pierden peso, se recomienda iniciar el metformina con 500 a 850 mg al día, 
ajustando la dosis de acuerdo a la respuesta sin exceder 3 g al día, los efectos adversos más 
comunes son las alteraciones gastrointestinales, aunque casi siempre son transitorios, la 
acidosis láctica es una complicación muy rara en los pacientes tratados con el 
medicamento. No existe evidencia en estudios prospectivos comparativos o de cohortes que 
la metformina esté asociado con un incremento del riesgo para acidosis láctica, al ser 
comparado con otros fármacos que reducen la hiperglucemia, sin embargo, la metformina 
está contraindicado en aquellas condiciones que favorecen la acidosis láctica, como 
insuficiencia renal, infecciones graves, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, 
alcoholismo, cirugía mayor, infarto del miocardio, politraumatismo, coma diabético e 
hipoxia, cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento con metformina después de 
aplicar la dosis máxima, se puede recurrir a la combinación con sulfonilureas, o bien, 
sulfonilureas más inhibidores de la alfaglucosidasa. (10) 
 
Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa) 
 
Estudios clínicos han mostrado que la potencia hipoglucemiante de la acarbosa es menor 
que las sulfonilureas o metformina, la acarbosa está indicada en pacientes mayores de 60 
años con diabetes de reciente inicio y descontrol leve (glucemia entre 126 y 140 mg/dl), el 
principal efecto del medicamento es la disminución de los niveles de la glucosa 
 
 
postprandial, trabaja al interferir con la digestión de carbohidratos y retrasando la absorción 
de la glucosa, no provoca ganancia de peso ni afecta los niveles plasmáticos de los lípidos. 
Los efectos adversos están relacionados con el tracto digestivo; el más común es la 
flatulencia, que se ha reportado hasta en 30 % de los pacientes, pero el efecto tiende a 
disminuir al continuar el uso del medicamento. (10) 
Combinación de medicamentos, metformina más una sulfonilureas es la combinación más 
utilizada; la adición de una sulfonilureas a la terapia con metformina tiene un efecto 
adicional para el control de la glucemia. (10) 
 
Insulina. 
 
La insulina es el medicamento de elección ante la falla de las dosis máximas de 
hipoglucemiantes orales, Las insulinas humanas disponibles en nuestro país son las de 
acción rápida, las de acción intermedia (NPH y lenta) y la insulina lispro. El uso de la 
insulina de acción rápida no está indicado en el primer nivel de atención, ya que se emplea 
en el tratamiento de complicaciones metabólicas agudas (cetoacidosis o coma 
hiperosmolar), o bien, en hiperglucemia secundaria a enfermedades, estrés, diabetes tipo 1 
y durante el embarazo. (10) 
La dosis de insulina humana de acción intermedia debe particularizarse para cada paciente, 
la dosis inicial no debe superar 0.5 UI/kg de peso. En algunos casos es posible administrar 
una sola dosis de acción intermedia aplicada por la mañana, cuando se requieren más de 25 
a 30 UI de insulina intermedia, se deberá fraccionar la dosis: dos terceras partes en la 
mañana y la otra tercera parte en la noche, para el tratamiento combinado con 
hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina intermedia es de 0.1 a 0.2 UI/kg de peso, 
preferentemente aplicada a la hora de acostarse. El automonitoreo (en los casos en que esto 
sea posible) es de gran utilidad para ajustar la dosis de insulina y alcanzar un buen control 
metabólico. El médico junto con el equipo multidisciplinario de salud deberá dar la 
instrucción adecuada al paciente y su familia acerca de las técnicas de aplicación de la 
insulina. (10) 
 
 
 
 
APTITUD CLI�ICA 
 
Se dice que la medicina es el arte y la ciencia que se ocupa de servir al hombre, de luchar y 
protegerlo contra sus enfermedades, de aliviar sus sufrimientos, de conservar su salud, de 
ayudarlo a rehabilitarse y a vivir con la máxima plenitud de sus facultades. (12) 
La aptitud es una cualidad que implica perfeccionamiento constante para adecuarse a 
situaciones cambiantes de la medicina y del paciente, para poder influir favorablemente en 
las condiciones de su salud. También se entiende como el estudio ordenado de las diversas 
manifestaciones de la enfermedad con el propósito de precisar un diagnóstico, aplicar un 
tratamiento, establecer un pronóstico, e instituir medidas preventivas para la atención 
apropiada de un paciente en particular. (13) 
La clínica, sustento de la práctica médica, se refiere al estudio ordenado de las diversas 
manifestaciones de enfermedad, sean éstas reveladas por el interrogatorio, el examen físico 
o con el apoyo de procedimientos auxiliares, con el propósito de precisar un diagnóstico, 
aplicar un tratamiento, establecer un pronóstico, instituir medidas preventivas o de 
rehabilitación apropiadas a un paciente en particular. (12) 
La aptitud clínica se refiere al mayor o menor dominio del médico para identificar 
situaciones problemáticas de variable complejidad, donde debe discriminar y optar entre 
alternativas de interpretación, decisión o acción, y diferenciar las apropiadas, oportunas, 
útiles o beneficiosas, de las inapropiadas, extemporáneas, precipitadas, inútiles o 
perjudiciales, poniendo en juego su propio criterio. La aptitud clínica se explora a través de 
una estrategia de indagación estructurada, con base en lo que se llama problematización de 
las situaciones clínicas (casos clínicos reales); en virtud de esta problematización, los 
instrumentos de medición permiten reconstruir la experiencia de aprendizaje antecedente de 
quien responde. Estos instrumentos superan la limitación de medir el recuerdo de la 
información y entre sus indicadores incluyen: (15) 
• Identificación de signos y síntomas. 
• Integración diagnóstica. 
• Utilización e interpretación de recursos. 
• Medidas Terapéuticas. 
• Manejo de Complicaciones. 
 
 
Los componentes de la aptitud clínica se relacionan con la habilidad para reconocer 
indicios clínicos, factores de riesgo, pronósticos o de gravedad del padecer del enfermo, 
habilidad en la apropiada selección y acertada interpretación de los procedimientos de 
laboratorio y gabinete, habilidad para decidir acciones preventivas o terapéuticas 
apropiadas encaminadas a conservar o recuperar la salud, disposición para propiciar la 
participación de otros colegas. (14) 
 
PLA�TEAMIE�TO DEL PROBLEMA 
 
 
Según La ENSA 2000 la prevalencia de diabetes mellitus en México en los individuos de 
20 años o más de edad fue de 7.5%, de ellos 77.3%, (2.8 millones de adultos) se conocía 
diabéticos (
7
). Los estado de la zona norte son los mas afectadospor esta enfermedad, Baja 
California Sur ocupa el 5to lugar con una prevalencia de 8.7%, siendo Coahuila (10.1%) y 
Nuevo León (9.7%) las de mayor y Chiapas (5.2%) y Oaxaca (4.8%) las de menor 
prevalencia. En el IMSS se obtuvo una prevalencia del 8.9% 
(7)
. En relación al 
Encoprevenimss 2004, a nivel nacional se otorgaron 67, 413,834 consultas en el primer 
nivel y de ellas 3, 164,117 fueron de atención de diabetes Mellitus, correspondiendo a 
4.6%., y la información obtenida en el mismo año del SIAIS en BCS la diabetes Mellitus es 
la 2da causa de motivo de consulta en la zona centro de BCS con 9,122 consultas que 
corresponde al 14.21%, y es la primera causa de defunción con un 12.7%. (11) 
Este padecimiento es de difícil control, el aumento en la prevalencia se debe principalmente 
a los cambios de estilos de vidas, a padecimiento co-mórbidos como son el sobrepeso, 
obesidad, dislipidemia, y a factores de riesgo, principalmente el sedentarismo; por su 
historia natural de la enfermedad ésta entidad nosológica ocasiona daños irreversibles a 
diferentes órganos, específicamente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos, 
afectando así su calidad y esperanza de vida, aumentando los costos y días de estancia 
hospitalaria. 
El Médico familiar debe ser capaz de prevenir y controlar esta patología y una manera de 
saber si tiene esta aptitud, es a través del conocimiento y aplicación de la normatividad de 
esta enfermedad y por lo tanto nos preguntamos… 
 
 ¿Cuál es la aptitud clínica en el manejo de Diabetes Mellitus de los médicos del 
primer nivel de atención del IMSS en el municipio de comondú, BCS? 
 
 
JUSTIFICACIO
 
 
Magnitud.- Las enfermedades crónico degenerativas en la actualidad están dentro de los 
principales motivos de consulta, la prevalencia de diabetes mellitus según la NOM 015 
representa el 8.2 % de la población entre 20 y 69 años, esta cifra corresponde a mas de 4 
millones de personas que están enfermas, y mas de un millón desconoce estar enferma(1). 
La prevalencia de diabetes en Baja California Sur se encuentra en quinto lugar por arriba de 
la media nacional, con 8.7%, (7). En el IMSS del municipio de Comondú de BCS de 64,191 
consultas el 14.21 % correspondió a diabetes mellitus representando así la segunda causa de 
motivo de consulta en el primer nivel de atención. (11) 
 
Trascendencia.- La mortalidad por diabetes mellitus es el reto actual del sistema de salud, 
no solo por su magnitud sino por la complejidad de su atención y prevención. Su tendencia 
ascendente se debe tanto a los cambios de estilos de vida que favorecen el sobrepeso, 
obesidad y el sedentarismo, así como al envejecimiento mismo de la población. (10) Estos 
estados co-mórbidos tiene una estrecha relación con la incidencia de diabetes mellitus, la 
finalidad de controlar la hiperglucemia crónica es evitar que se presenten las 
complicaciones irreversibles a diferentes órganos. La diabetes es la causa más importante 
para la amputación de miembros inferiores, de origen no traumático, así como de otras 
complicaciones como retinopatía e insuficiencia renal. Es también uno de los factores de 
riesgo más importantes por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares, lo que 
conlleva a un mayor número de ingresos hospitalarios, y aumento importante en los costos 
que se derivan del tratamiento propio del padecimiento y más aun el de sus complicaciones. 
La mortalidad por esta causa muestra un incremento sostenido durante las últimas décadas, 
hasta llegar a ocupar el tercer lugar dentro de la mortalidad general. El reporte estadístico 
del SIAIS 2004 en la zona de este estudio es la 1ra causa de defunción, correspondiendo al 
12.7%, de 47 defunciones en el año. (11) 
 
Vulnerabilidad.- La detección oportuna de la diabetes mellitus es un reto para el personal 
de salud, basándose en los reportes estadísticos y el alto índice de persona que desconocen 
tener la enfermedad principalmente menores de 45 años, se han establecido programas de 
detección oportuna, y monitoreo frecuente en aquellos con factores de riesgo para esta 
patología, con la integración a grupos de ayuda a las personas con diagnostico de diabetes 
mellitus, con la finalidad de educación en cambios de estilos de vida para el autocuidado, y 
retrasar así la aparición de la enfermedad y sus complicaciones, y mejorando su calidad de 
vida. Así como una vez establecida la enfermedad el mantener el control metabólico de esta 
se traduce, en menos descompensaciones agudas y crónicas, así como una mejor calidad de 
vida. 
 
 
Factibilidad.- El médico de atención primaria tiene a su alcance instrumentos suficientes 
para un diagnóstico oportuno y seguimiento, así también como una gran equipo 
multidisciplinario de apoyo para un buen control de la diabetes mellitus, el conocimiento de 
la normatividad para el manejo de la diabetes es en materia indispensable para el proceder 
del médico, en el IMSS, el Director, realiza la revisión de expedientes de pacientes con 
diabetes mellitus de manera rutinaria, que permite evaluar la aplicación de la normatividad 
así como la calidad de la atención medica. 
 
 
OBJETIVO GE
ERAL 
 
 
 
“DETERMINAR LA APTITUD CLINICA PARA EL MANEJO DE DIABETES EN 
ATENCIÓN PRIMARIA EN EL IMSS DEL MUNICIPIO DE COMONDU DE B.C.S.” 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 
1.- Comparar la aptitud clínica para el manejo de Diabetes de acuerdo a edad. 
 
2.- Comparar la aptitud clínica para el manejo de Diabetes de acuerdo a género. 
 
3.- Comparar la aptitud clínica para el manejo de Diabetes de acuerdo a antigüedad. 
 
4.- Comparar la aptitud clínica para el manejo de Diabetes de acuerdo a adscripción. 
 
5.- Comparar la aptitud clínica para el manejo de Diabetes de acuerdo a área laboral. 
 
 
 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
 
 
La aptitud clínica para el manejo de la Diabetes Mellitus en médicos de primer nivel de 
atención del IMSS en el municipio de comondú, BCS, es BAJA en los médicos generales 
en comparación con los médicos familiares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
Tipo de Estudio: 
 
De acuerdo con el periodo en que se capta la información el estudio es: Prospectivo. 
De acuerdo a la evolución del fenómeno estudiado: Transversal. 
De acuerdo con el número de grupos que se estudian es: Comparativo. 
De acuerdo con la interferencia del investigador en el fenómeno: Observacional. 
 
Población, lugar y Tiempo: 
 
Médicos Familiares con y sin especialidad, Médicos Generales, de base o suplentes, que 
laboren constantemente en atención primaria, tanto en la consulta como en atención médica 
continua. En el IMSS del municipio de Comondú de Baja California Sur, en el periodo de 
agosto a octubre del 2007. 
 
Tamaño de la Muestra.- 
 
El objetivo de este estudio es medir la aptitud de los médicos generales del municipio de 
Comondú para el manejo de diabetes, y dado que la población de estudios (médicos de 
atención primaria en IMSS) es de 32, se tomo la decisión de estudiar al UNIVERSO por lo 
tanto no se requirió de calcular el tamaño de muestra. 
 
Descripción General del Estudio.- 
 
El estudio se realizó en unidades de medicina familiar y consultorios auxiliares del Instituto 
Mexicano del Seguro Social en el municipio de Comondú BCS, en esta zona se cuenta con 
un HGSZ + MF No2, con 8 consultorios de Medicina Familiar (MF), turno matutino y 
vespertino, un área de atención medica continua (AMC) y una de hospitalización, en 
Ciudad Constitución, cabecera del municipio, las unidades de Medicina Familiar de Cd. 
Insurgentes (UMF 03), 1 consultorio de MF y 1 de AMC; Puerto San Carlos (UMF 04) 1 
consultorio de MF y 1 de AMC; Puerto Adolfo López Mateos (UMF 10) 1 consultorio de 
MF y 1 de AMC; y el consultorio auxiliar de las Barrancas (CAMF 27), 1 consultorio de 
MF. 
El investigador principal, concertó con las autoridades institucionales de cada una de 
unidad médica para que se lepermitiera hablar con los médicos adscritos y posterior a una 
plática informativa acerca de los fines de esta investigación accedieron a participar. 
A los médicos que aceptaron se les entregó, cuestionario de aptitud clínica para el manejo 
de Diabetes Mellitus y la hoja de datos personales. 
Después de llenados los formatos se hizo una base de datos en excel con su resultados, 
obteniendo las variables de calificación al sumar un punto si la respuesta era correcta, si era 
incorrecta restaba un punto y la respuesta no se, ni sumaba ni restaba punto, la calificación 
se obtuvo restando el numero de respuestas incorrectas al número de respuestas correctas. 
 
 
Criterios de inclusión.- 
1.- Médicos Familiares con especialidad adscritos a unidad de medicina familiar y con 
población adscrita. 
2.- Médicos Familiares sin especialidad adscritos a unidad de medicina familiar y con 
población adscrita. 
3.- Médicos Generales adscritos a unidad de medicina familiar y con población adscrita. 
4.- Médicos Generales adscritos a unidad de medicina familiar en área atención médica 
continua y que realizan consulta medica familiar constantemente. 
5.- Médicos Generales adscritos al servicio de hospital y que realizan cobertura en el area 
de medicina familiar. 
 
Criterios de exclusión.- 
1.- Médicos que se encuentren en puestos administrativos, en planificación familiar, en 
medicina preventiva. 
2.- Los Médicos que se encuentren en periodo vacacional al momento de realizar el estudio. 
 
Criterios de eliminación.- 
1.- Los médicos a quienes se les aplique el cuestionario de aptitud clínica en diabetes 
mellitus, y lo respondan de manera incompleta. 
2.- Personal médico que no acepte participar. 
 
 
Variable Independiente: Médicos de Primer Nivel de Atención Medica en el IMSS de 
 Comondú de BCS 
 
Variable Dependiente: Aptitud Clínica 
 
 
DEFI)ICIÓ) DE VARIABLES 
 
VARIABLE 
DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERATIVA 
TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA 
MEDICIÓN 
APTITUD 
CLINICA EN 
DIABETES 
MELLITUS 
Capacidad del 
médico para 
identificar 
situaciones clínicas 
problemáticas de la 
experiencia clínica 
de complejidad en la 
que se pone en juego 
su propio criterio. 
Resultado de 
aplicación del 
cuestionario de 
aptitud en DM. 
Cuantitativa 
Calificaciones 
de -109 a 109 
puntos. 
 Ordinal 
*Muy Alta 93-109 
*Alta 75-92 
*Media 57-74 
*Baja 39-56 
*Muy Baja 21-38 
Azar <20 
SEXO 
Condición orgánica 
que distingue al 
macho de la hembra 
en los seres 
humanos. 
Condición 
orgánica que 
distingue entre 
hombre o mujer. 
Cualitativa 
 
 Nominal 
dicotómica. 
 
*Masculino 1 
*Femenino 2 
EDAD 
Tiempo que ha 
vivido una persona. 
Tiempo que ha 
vivido una 
persona desde su 
nacimiento. 
Cuantitativa 
 
Escalar. 
*22, 23, 24, 25…. 
años 
CATEGORÍA 
Cada una de las 
jerarquías 
establecidas en una 
profesión o carrera. 
Nombramiento de 
contratación en el 
instituto 
mexicano del 
seguro social. 
Cualitativa 
 Nominal. 
*Medico general 1 
*Médico Familiar 
con especialidad 2 
* Medico Familiar 
sin especialidad 3 
ANTIGÜEDAD 
Tiempo transcurrido 
desde el día que se 
obtiene un empleo. 
Años de trabajar 
en Instituto 
mexicano del 
seguro social. 
Cuantitativa 
 Escalar. 
*0-28 años 
UNIDAD 
MEDICA 
Lugar en el cual se 
otorga atención 
medica y de 
servicios 
Unidad de 
adscripción en 
IMSS donde se 
encuentra 
laborando 
Cualitativa 
 
 Nominal 
*UMF 03 
*UMF 04 
*UMF 10 
*UMF 11 
*HGSZ + MF 
No2 
AREA 
LABORAL 
Lugar asignado para 
el desarrollo de su 
actividades para las 
que fue contratado 
Área de Unidad 
Medica donde se 
desempeñan 
labores 
Cualitativa 
 
 Nominal 
*Consulta Externa 
M.F. 1 
*Atención Medica 
Continua 2 
* Hospital 3 
 
TURNO 
Ocasión en que a 
alguien le 
corresponde realizar 
una tarea que alterna 
con otro u otros. 
Horario asignado 
para desempeño 
de funciones 
Cualitativa 
 
 Nominal 
*Matutino 
*Vespertino 
*Nocturno 
*Jornada Acum. 
 
I)STRUME)TO DE MEDICIO). 
 
El instrumento de medición se elaboró con base en cuatro casos clínicos reales condensados 
instrumento elaborado para el estudio realizado Dr. Francisco David Trujillo Galván 
“competencia clínica en diabetes mellitus” correspondió a un cuestionario con opciones de 
respuesta verdadera, falso y no sé, del cual una respuesta correcta sumaba un punto, una 
incorrecta restaba un punto y la respuesta no sé, ni sumaba ni restaba puntos. La 
calificación se obtuvo al restar el número de respuestas incorrectas al número de respuestas 
correctas. Inicialmente el cuestionario estuvo constituido por 174 enunciados. Se sometió al 
juicio de expertos (cinco internistas en ejercicio de la profesión y que, además, fueran 
profesores de internos de pregrado); en dos rondas se llegó al acuerdo sobre los casos, los 
enunciados y las respuestas correctas. La versión final quedó integrada por 109 enunciados, 
55 con respuesta correcta verdadero y 54 con respuesta correcta falso. El número de 
aseveraciones para cada indicador del I al V fue de 14, 7, 24, 48 y 16, respectivamente. 
Para estimar la confiabilidad del instrumento se utilizó la fórmula 21 de Kuder-Richardson 
de la cual se obtuvo un coeficiente de 0.84. (12) 
Se usó el método de Pérez-Padilla y Viniegra para calcular las puntuaciones explicadas por 
azar con un nivel de confianza de 95% el resultado fue de ± 20. (13) 
La valoración de la variable se llevó a cabo con la exploración de cinco indicadores: 
1.- Identificación de Signos y Síntomas. 
2.- Integración Diagnostica. 
3.- Utilización e interpretación de recursos de laboratorio y gabinete. 
4.- Medidas Terapéuticas 
5.- Manejo de complicaciones 
A parte del cuestionario se les solicito a los participantes que llenaran una hoja de datos 
personales. Donde se investigó, edad, genero, antigüedad, adscripción, área laboral y 
categoría. 
 
 
 
 
 
A)ÁLISIS DE DATOS 
 
Posterior a la obtención de los datos estos se capturaron en una base de datos de Excel y se 
procesaron con el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows, obteniéndose 
estadística descriptiva para las variables demográficas tanto de tendencia central como de 
dispersión. Se buscó la asociación entre la variable aptitud y las demás variables a través de 
la prueba de Chi-Cuadrada con tablas de contingencia con un nivel de confianza del 95% 
por lo que se consideró como asociación si el valor de p es inferior a 0.05. También se 
utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para las diferencias de las medianas 
entre cada unidad, área laboral, categoría, y turno. 
 
 
CO)SIDERACIO)ES ÉTICAS. 
. 
El presente estudio no se contrapone con las siguientes regulaciones internacionales Código 
de Núremberg 1947 que protege la integridad del sujeto de investigación. Declaración 
universal de los derechos humanos 1948. Nadie será sometido sin su libre consentimiento a 
experimentos médicos o científicos. Código de Helsinki formulado por la asociación 
médica mundial en 1964, es una formulación integral sobre ética de la investigación en 
seres humanos. Cuyos principios son el ser humano es inviolable, todos los seres humanos 
tienen igual derecho y no hacer daño a otro ser humano sin necesidad. Reporte Belmont 
1979 que da los principios básicos éticos y su aplicación. Concilio de Nuffield 1991 que 
identifica, estudia, e informa sobre las cuestiones éticas surgidas de los avances de la 
investigación biológica y médica. 
Regulaciones nacionales: 
 
Artículo 4 constitucional que se adicionó en 1983 y que consagra como garantía social, el 
Derecho a la Protección de la Salud. 
Ley General de Salud 1984 donde se establecen y definen las bases y modalidades para el 
acceso de los servicios de salud. 
Reglamentode la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud donde se 
establece los lineamientos y principios a los cuales deberá someterse la investigación 
científica y tecnológica destinada a la salud. 
La presente investigación se encuentra acorde con los lineamientos que en materia de 
investigación y ética se encuentran establecidos en las normas e instructivos institucionales. 
Antes del inicio del estudio, el protocolo del mismo y los otros documentos relevantes 
fueron sometidos al Comité Local de Investigación de la unidad hospitalaria y autoridades 
competentes, conforme a los requisitos legales locales. 
 
RESULTADOS 
 
Los médicos participantes fueron 32 de un universo de 32 médicos, en la tabla 1 se muestra 
su distribución de acuerdo a la unidad a la que pertenecen, al área laboral y a su categoría; 
siendo la unidad 2 la que más médicos tiene y el área laboral con mayor número de 
médicos es la de medicina familiar y la categoría predominante es la de médico general 
(61.2%) 
 
 TABLA 1.- DISTIBUCION MEDICOS POR UNIDAD MEDICA, AREA Y 
CATEGORIA 
 
 
 
U�IDAD 
AREA CATEGORIA 2 3 4 10 27 TOTAL % 
MEDICI�A 
FAMILIAR 
MF C/E 4 1 1 6 18.75 
MF S/E 4 1 5 15.6 
M.G. 2 3 1 6 18.75 
A.M.C. M.G. 3 3 4 2 12 37.5 
HOSPITAL M.G. 3 3 9.37 
*A.M.C: Atención Médica Continua. * MF C/E: Medicina Familiar con Especialidad 
*MF S/E: Medicina Familiar sin Especialidad. *M.G: Medico General. 
Fuente: encuesta. 
 
La distribución de la población de estudio de acuerdo a su edad, se encuentra en la gráfico 1 
donde vemos que es de tipo no paramétrica (distribución No normal); con un media de 
38.09 años y desviación de ± 9.76 años, nos llama la atención que 11 participantes tienen 
menos de 30 años. La prueba de Shapiro-Wilk fue de .010 
 
 
 
 Fuente: histograma SPSS 
 
En el presente se estudiaron 32 médicos del 1er nivel de atención medica, correspondiendo 
a 25 del sexo masculino y 7 sexo femenino, 78.1% y 21.9% respectivamente. 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
 
27
7
Masculino
Femenino
Gráfica 2. Distribución por Género de la Población
La antigüedad laboral en el IMSS fue desde 1 año hasta 27 años, encontrando una media de 
9.38 años y una desviación estándar de ± 8.27 años 
 
Una variable que se estudió también fue el turno en que laboraban los médicos del 
municipio de Comondú, de acuerdo a su contrato laboral en el IMSS, el más frecuente fue 
el turno matutino con el 50% de los estudiados. 
 
 
 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN POBLACIÓN DE ACUERDO A TURNO EN QUE LABORA. 
 
TUR�O FRECUE�CIA PORCE�TAJE 
Matutino 16 50 
Vespertino 9 28.1 
�octurno 4 12.5 
Jornada acumulada 3 9.4 
Total 32 100 
 
 Fuente: encuesta 
 
El instrumento estuvo conformado por cuatro casos clínicos en la tabla 3 se muestran su 
frecuencia y los valores mínimos y máximos obtenidos para cada uno de ellos y para la 
aptitud. 
 
 
 
 Fuente: Estadística Descriptiva SPSS 
 
 
La calificación de aptitud se obtuvo restando las respuestas incorrectas a las correctas, el 
puntaje se agrupo en 5 rangos que iban de muy alto, alto, intermedio, bajo, muy bajo y azar, 
esta última fue obtenida con la formula de Pérez Padilla y Viniegra 
 
 
Descriptivos del instrumento TABLA 3.- 
TABLA 4.- DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL GRADO DE APTITUD. 
 
Grado de Aptitud Frecuencia Porcentaje 
Azar (<20) 2 6.3 
Muy bajo (21 -38) 11 34.4 
Bajo (39 – 56) 16 50 
Intermedio (57 – 
74) 
3 9.4 
Alto (75 – 92) 0 0 
Muy alto ( 93 – 
109) 
0 0 
 
 Fuente: Estadística Descriptiva del Instrumento 
 
 
En el presente cuadro observamos que los cinco estratos del grado de aptitud y nuestro 
grupo médico está ubicado el 90% en los tres grados inferiores, predominando el nivel bajo 
con un 50%. 
Ya obtenido el grado de aptitud, nos dimos a la tarea de realizar pruebas de asociación 
Person Chi-Square las cuales no fueron significativas en respecto a género, unidad, área 
laboral, categoría y turno. 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
0
2
4
6
8
10
12
Azar Muy bajo Bajo Intermedio
Grado de Aptitud
Masculino
Femenino
Gráfica 3.- Distribuciión de Grado de Aptitud y Género
 
En la gráfica 3, muestra que no hubo diferencia entre grado de aptitud y género, aunque las 
mujeres participantes se agruparon en las categorías de muy bajo y bajo. Ninguna alcanzó 
el grado intermedio pero tampoco calificó por azar. 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
 
En la grafica 4, donde se compara el grado de aptitud por unidades medicas de estudio, nos 
demuestra que en la UMF 10, se concentra el personal médico con menor aptitud clínica. 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
 
En esta gráfica, donde se muestra una distribución del grado de aptitud y el área de atención 
médica donde laboran los médicos participantes en el estudio, aquí encontramos que el 
estadístico G o razón de verosimilitud fue significativo con una p de 0.048, como se aprecia 
en el gráfico, el área de medicina familiar califico mejor con un grado de aptitud 
intermedio y bajo. Cabe aclarar que se tomo el área de hospital que aunque no corresponde 
al primer nivel de atención, los médicos de este servicio rotan por el área de medicina 
familiar y/o atención medica continua, además de que el manejo que ellos otorgan 
contribuyen al estado de salud de los diabéticos y el instrumento comprende 
complicaciones agudas y crónicas que son parte del quehacer cotidiano. 
 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
 
También se realizaron comparaciones con base a la categoría de los médicos, los MF c/e, 
quedaron mejor calificados que los médicos generales de los cuales 2 tuvieron calificación 
al azar. 
 
 
 
 Fuente: encuesta 
0
2
4
6
8
10
Azar Muy Bajo Bajo Intermedio
Grado de Aptitud
Med Fam con Especialidad
Med Fam sin Especialidad
Medico General
Gráfica 6. Distribución de Grado de Aptitud y por Categoria
0
2
4
6
8
10
Azar Muy Bajo Bajo Intermedio
Grado de Aptitud
Matutitno
Vespertino
Nocturno
Jornada Acumulada
Gráfica 7 .- Distribucion de Grado de Aptitud por Turno.
Para las pruebas de asociación con tablas de contingencia se realizó un punto de corte en 
las variables edad y antigüedad, correspondiendo este al valor medio de 38 para la edad y 
de 9 años de antigüedad respectivamente; las pruebas realizadas no arrojaron asociación 
significativa. 
Posteriormente se hicieron pruebas no paramétricas de contraste en este caso de Kruskal-
Wallis ya que eran 3 grupos o más. Entre las variables de unidad, categoría, área laboral y 
turno, encontrando que las pruebas en donde se involucro la categoría que tiene los médicos 
presenta asociación con el grado de aptitud al igual que el área donde labora y el turno en 
que realiza su jornada tal como se muestra en la tabla 5. 
 
 
 
También se realizó prueba de fiabilidad del instrumento con Alfa de Cronbach siendo su 
resultado de 0.683. 
 
El instrumento de medición tiene los siguientes indicadores 
1.- Identificación de Signos y Síntomas. 
2.- Integración Diagnostica. 
3.- Utilización e interpretación de recursos de laboratorio y gabinete. 
4.- Medidas Terapéuticas 
5.- Manejo de complicaciones 
 
Se realizó prueba de Kruskal-Wallis agrupando por sexo, categoría, área laboral, turno y 
unidad médica con los indicadores antes mencionados, encontrando que solamente 
presentaron asociación el indicador de utilización e interpretación de recursos de 
laboratorio y gabinete con la unidad médica de 0.043. 
TABLA.- 5 
Por último se hicieron correlaciones bivariadas entre cada uno de los indicadores y la 
aptitud clínica, como se muestra en la tabla 6, donde el valor más alto lo obtiene el 
indicador de medidas terapéuticas. 
 
 
TABLA.- 6 CORRELACION BIVARIADA ENTRE APTITUD CLINICA Y LOSINDICADORES. 
 
 IndicadorIndicadorIndicadorIndicador Valor de pValor de pValor de pValor de p Valor de rValor de rValor de rValor de r 
 
 
APTITUD APTITUD APTITUD APTITUD 
CLINICA CLINICA CLINICA CLINICA 
EN EN EN EN 
DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES 
MELLITUS.MELLITUS.MELLITUS.MELLITUS. 
Identificación signos 
y síntomas 
.009 .457 
Integración 
diagnóstica 
.017 .418 
Utilización e 
interpretación de 
recursos 
.004 .500 
Medidas 
terapéuticas 
.000 .873 
Manejo de 
complicaciones. 
.001 .574 
 
 Fuente: Estadística Analítica SPSS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIO�: 
 
La Aptitud clínica en el manejo de la diabetes mellitus en el primer nivel de atención 
medica realizado en médicos del IMSS del municipio de Comondú BCS, vista a través del 
instrumento mostró que el 50% de los médicos de atención primaria fue baja, esa situación 
se comparte con otros estudios. 
Sabido Sighler encontró 57% con bajo nivel de competencia y desempeño clínico en 
diabetes. Trujillo Galván con el mismo instrumento pero aplicada a internos de pregrado 
tuvieron el 52%, muy baja aptitud. 
(18)
 
Gómez López busco también la aptitud en médicos de primer nivel, y 50 de los 78 
estudiados su calificación fue baja. (19) 
En otras áreas se ha investigado la aptitud clínica del médico como en medicina física y 
rehabilitación, donde el 95.74% obtuvieron rango de baja y muy baja; (20) en el estudio 
integral de la familia en residentes de medicina familiar también fue muy baja. (21) 
Para la identificación de la disfunción familiar el 58% de los médicos familiares de 4 
unidades de medicina familiar del IMSS en Guadalajara mostraron una aptitud baja. (22) 
Loria Castellanos nos demostró que la aptitud clínica en el manejo de la patología 
traumática por parte de los residentes de urgencias médicas fue baja en el 61%. (23) 
El Dr. García Mangas pionero de estas mediciones al evaluar la aptitud de los residentes de 
medicina familiar fue superficial en 76.3%. (13) 
Otros estudios han mostrado una aptitud media o regular, como el estudio para el manejo de 
preeclampsia-eclampsia fue del 51.8% de los médicos familiares 
(24);
 residentes de medicina 
familiar en las dermatosis, 75.6%, mostraron regular aptitud (25); en el manejo de diabetes 
mellitus con nefropatía inicial, Cabrera Pivaral encontró el 48% de los médicos estudiados 
tenían nivel una aptitud regular 
(26)
, y en el tratamiento de pacientes hipertensos 13 de 20 
residentes investigados tuvieron calificación intermedio. (27) 
En cuanto a las variables género, edad, antigüedad, y unidad de adscripción nuestro estudio 
no se encontró diferencias en dichas variables. Esta situación es algo compartido con la 
mayoría de los estudios a excepción del realizado por Pérez Cervantes y la medición que 
hace de la aptitud para el manejo de preeclampsia-eclampsia en donde la unidad de 
adscripción y antigüedad mostraron diferencia en el resultado de aptitud, estudio realizado 
en 11 unidades de medicina familiar a un total de 193 médicos en una delegación del IMSS 
en el Distrito Federal. 
En lo que respecta a las variables categoría, área y turno, de acuerdo a la prueba de Kruskal 
Wallis si encontramos diferencia, quedando mejor calificados los médicos con 
especialización en medicina familiar, en el estudio antes mencionado de Pérez Cervantes, 
también encontraron que el tener el curso de especialización en Medicina Familiar hacia 
una diferencia en la calificación final; de igual manera cuando Romero López investigó el 
conocimiento y aplicación de la Norma Oficial para el manejo de la Obesidad, solo el 
15.4% de los médicos generales era aceptable su desempeño, mientras que el 45% de los 
familiares especialista lo obtuvieron. (28) 
IX.- CO�CLUSIO�ES 
 
La población estudiada de médicos de primer nivel de atención de la zona centro de la 
delegación del IMSS en baja california sur; es una población adulta en edad promedio de 
38 años, con antigüedad laboral de 10 año en promedio, predominan los médicos del sexo 
masculino y la categoría contractual de médico general y el área laboral con mayor número 
de médicos es en medicina familiar, 
La aptitud clínica en diabetes Mellitus, en este estudio es baja en 16 (50%) médicos de los 
32 estudiados, muy baja en 11 (34.37%), y preocupantemente 2 médicos obtuvieron una 
clasificación en el rango de obtenidas por azar. 
Las variables de género, edad, antigüedad, turno y unidad de adscripción no presentaron 
asociación con la aptitud. 
Nuestros médicos estudiados son jóvenes en su mayoría menores de 30 años, esto 
representa una ventaja ya que se encuentran en mejor disposición para aprender y mejorar 
su aptitud clínica. 
La categoría de médicos generales tiene una aptitud menor, en comparación con las otras 
categorías. 
El área laboral que mejora aptitud presentó fue la de medicina familiar y el turno matutino 
obtuvo mejores calificaciones que los otros. 
El instrumento elaborado por el Dr. Francisco David Trujillo Galván, presentó una buena 
fiabilidad (alfa de Cronbach 0.683) en nuestra población, y el indicador que pudo 
discriminar mejor el de terapéutica con una r de pearson de 0.885. 
De lo 4 casos que integran el instrumento, el caso 2 fue en el que se observaron mas 
aciertos con una mediana de 15 y el que más dificultad presento fue el caso número 1 con 
una mediana de 7. 
De acuerdo a los indicadores, el indicador terapéutica fue el de mejor puntuación con una 
mediana de 17.5 y el de complicaciones tuvo las calificaciones más bajas con una mediana 
de 2. 
En todos los indicadores el médico familiar con especialidad obtuvo un puntaje mas alto 
que las otras categorías, aunque no fue esta diferencia estadísticamente significativa. 
De acuerdo al género, hubo asociación con el indicador de manejo de complicaciones con 
un valor de p de 0.050 según el estadístico de razón de verosimilitud. 
El indicador de utilización e interpretación de recursos de laboratorio y gabinete, fue capaz 
de discriminar una diferencia significativa por unidades médicas. 
La diabetes mellitus representa uno de los grandes retos para las instituciones de nuestro 
país que tiene la encomienda de otorgar los servicios de médicos y mejorar el nivel de salud 
de la sociedad. 
En el IMSS, institución de mayor demanda de servicios de salud, la Diabetes Mellitus 
ocupa el primer lugar de consulta especializada y el segundo en la consulta de medicina 
familiar. Nuestro estado, BCS, ocupa los primeros lugares en diabetes mellitus a nivel 
nacional, motivo por el cual es necesario revisar el desempeño de los médicos de atención 
primaria, para el manejo de éste padecimiento. 
Nuestro estudio reveló que existe una baja aptitud clínica, situación alarmante para la 
delegación, por lo que las autoridades y el médico en si, deben mejorar sus conocimientos y 
habilidades a través de cursos de capacitación y un quehacer reflexivo de su actuar médico. 
Proponemos que en otros lugares se aplique el instrumento para medir la aptitud clínica en 
el manejo de la diabetes mellitus como un motivo diagnostico que nos permita mejorar la 
calidad de la atención que se brinda en el primer nivel. 
Como médicos familiares debemos establecer una autocritica de nuestro desempeño y tener 
el compromiso de estar actualizados para resolver la problemática de salud que enfrenta 
nuestro país. 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. - Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, control y 
tratamiento de la Diabetes. 
2. - Medicina Multimedia, Historia de la Diabetes, disponible en: URL: 
http://www.iqb.es/d_mellitus/historia/historia01.htm 
3. - American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes – 2006, 
Diabetes Care 29:S4-S45, 2006. 
http://care.diabetesjournals.org/content/29/suppl_1/s4.full.pdf+html 
4. - American Diabetes Association, Diagnosis and