Asimetria-hemisferica-del-flujo-sanguineo-cerebral-en-el-trastorno-depresivo-mayor-y-caracterizacion-de-su-modificacion-como-correlato-de-la-respuesta-antidepresiva

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Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
 
Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y 
Salud Mental 
 
“Asimetría hemisférica del flujo sanguíneo cerebral 
en el trastorno depresivo mayor y caracterización de 
su modificación como correlato de la respuesta 
antidepresiva” 
 
 
Tesis 
 
 
Que para obtener el diploma de: 
Especialista en psiquiatría 
 
 
Presenta: 
Dr. Armando Patrón Vargas 
 
 
Tutores: 
Metodológico: Dr. Ariel Graff Guerrero 
Teórico: Dr. Jorge Julio González Olvera 
 
 
 
México, D.F. 2006 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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ÍNDICE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sección Página
Índice 2
Resumen 3
Antecedentes 4
Justificación 20
Hipótesis 21
Objetivos generales y 
específicos 
21
Material y método 22
Resultados 27
Discusión 31
Bibliografía 39
 
 2
RESUMEN 
Introducción: Numerosos estudios han reportado una lateralización cerebral para 
el procesamiento emocional en los individuos y se han descrito alteraciones de la 
lateralidad en sujetos que padecen trastornos depresivos así como modificaciones 
de la lateralización de la perfusión (flujo sanguíneo) cerebral asociadas con la 
administración de diversos tratamientos para la depresión. Con todo, aún 
desconocemos si la lateralidad basal (antes de iniciado el tratamiento) y su patrón, 
pueden asociarse a priori con, o en otras palabras predecir, la respuesta a estas 
terapias. Se hipotetizó que el flujo sanguíneo cerebral regional en la corteza 
prefrontal dorsolateral y la corteza del cíngulo anterior de pacientes con TDM se 
asociará con un índice de lateralidad (izquierda-derecha) negativo previo al 
tratamiento antidepresivo efectivo. 
Materiales y métodos: Tipo de estudio y diseño general: Descriptivo, 
retrolectivo y retrospectivo. Universo de estudio y muestra: Base de datos e 
imágenes de SPECT de pacientes con TDM. Se utilizo la información 
correspondiente a 14 pacientes tratados con un inhibidor selectivo de la recaptura 
de noradrenalina (ISRNA), la información de estos pacientes fue colectada por 
Berlanga et al (2002). Se utilizó esta base de datos e imagenes para evitar 
exponer a nuevos pacientes a un ratiotrazador radiactivo como el 99m-Tc-ECD. 
Criterios de inclusión: Pacientes sin patología médica alguna, con diagnóstico 
psiquiátrico de Trastorno Depresivo Mayor, por DSM-IV, episodio único o 
recidivante, que firmaron el consentimiento informado, que obtuvieron una 
calificación en la Escala de Depresión de Hamilton de 21 Ítems (EDH), de 20 
puntos o más, que recibieron farmacoterapia antidepresiva con reboxetina a dosis 
de 8 mg/día por vía oral durante 12 semanas, presentaron respuesta antidepresiva 
definida como una disminución del 50% o más en el puntaje basal en la EDH y a 
quienes se les realizó un SPECT basal y otro más al final del tratamiento, ambos 
en condiciones de reposo. 
Resultados: El análisis del flujo sanguíneo para las regiones de interés no se 
modificó con el tratamiento antidepresivo. El índice de lateralidad izquierda-
derecha (ILID) fue negativo en la CCA en el estado basal y posterior al 
tratamiento. Este patrón homogéneo para la CCA fue diferente en la CPFDL, ya 
que en esta región, 8 de los 14 sujetos mostraron mayor flujo izquierdo previo al 
tratamiento y posterior al tratamiento 2 sujetos persistieron con mayor flujo 
izquierdo. Además los pacientes con mayor porcentaje de mejoría (cambio en la 
EDH) se relacionaron con un mayor ILID durante el estado basal en la CPFDL. 
Conclusión: Es este ILID positivo y no uno negativo, lo que predice una mayor 
respuesta a las terapias antidepresivas. El que este haya sido el resultado 
obtenido con nuestra muestra nos obliga a considerar la posibilidad de que haya 
sido la modalidad terapéutica elegida en nuestro estudio la que se asocia con una 
respuesta antidepresiva en individuos con este ILID positivo. 
 3
ANTECEDENTES (MARCO TEÓRICO) 
INTRODUCCIÓN 
Numerosos estudios han reportado una lateralización cerebral para el 
procesamiento emocional en los individuos (Denny-Brown, Meyer et al. 1952; 
Perria, Rosadini et al. 1961; Terzian 1964; Gainotti 1972; Tucker, Stenslie et al. 
1981; Tomarken, Davidson et al. 1990; Tomarken, Davidson et al. 1992; Morris, 
Robinson et al. 1996; Davidson and Irwin 1999; Paradiso, Chemerinski et al. 
1999). Además, se han descrito alteraciones de la lateralidad en sujetos que 
padecen trastornos depresivos (Flor-Henry 1969; Flor-Henry 1976; Goldstein, 
Filskov et al. 1977; Kronfol, Hamsher et al. 1978; Schaffer, Davidson et al. 1983; 
Otto, Yeo et al. 1987; Henriques and Davidson 1990; Henriques and Davidson 
1991; Pauli, Wiedemann et al. 1999) y modificaciones de la lateralización de la 
perfusión (flujo sanguíneo) cerebral asociadas con la administración de diversos 
tratamientos para la depresión (Mathew, Meyer et al. 1980; Baxter, Phelps et al. 
1985; Baxter, Schwartz et al. 1989; Martinot, Hardy et al. 1990; Volk, Kaendler et 
al. 1992; Nobler, Sackeim et al. 1994; Buchsbaum, Wu et al. 1997; Mallet, 
Mazoyer et al. 1998; Brody, Saxena et al. 1999; Halloran, Prentice et al. 1999; 
Martin, Martin et al. 2001), pero seguimos desconociendo si la lateralidad basal 
(antes de iniciado el tratamiento) y su patrón, pueden asociarse a priori con, o en 
otras palabras predecir, la respuesta a estas terapias. 
 
LATERALIDAD HEMISFERICA Y EMOCIONES 
La lateralidad hemisférica del procesamiento emocional se postuló a partir 
de estudios de lesión cerebral en los que se observó una reacción “depresiva-
 4
catastrófica” como consecuencia de la lesión del hemisferio izquierdo y una 
reacción maniatiforme con la lesión del derecho (Denny-Brown, Meyer et al. 1952; 
Gainotti 1972; Morris, Robinson et al. 1996; Paradiso, Chemerinski et al. 1999). 
 Asimismo, se produjo una respuesta emocional positiva (alegria, felicidad) 
con la inyección intracarotídea unilateral derecha de un barbitúrico y un estado de 
ánimo negativo (tristeza, miedo, dolor) con la sedación del hemisferio izquierdo 
(Perria, Rosadini et al. 1961; Terzian 1964). 
 
LATERALIDAD EN MODELO DE VALENCIA AFECTIVA 
Se reportó que la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) izquierda parece 
mediar emociones positivas (felicidad) y la derecha, negativas (tristeza, miedo) 
(Davidson and Irwin 1999). 
 Tomarken et al. (1990) examinaron la relación entre la asimetría entre 
regiones cerebrales anteriores y la diferencia en los autorreportes de afecto 
positivo en respuesta a películas positivas y de afecto negativo en respuesta a 
películas negativas y refirieron que esta medida de lo que podría ser denominado 
con mayor precisión valencia afectiva tenía ya entonces un soporte previo teórico 
y empírico (Tomarken, Davidson et al. 1990): Particularmente un modelo de la 
base dimensional de la emoción plantea dos dimensiones primarias denotadas 
como placentero-displacentero y activación (arousal, en lengua inglesa) (Russell 
1980, 1983). De hecho, estas dimensiones son típicamente las dos primarias 
rendidas por el análisis factorial de autorreportes del estado de ánimo antes de 
que la rotación ortogonal a estructura simple rinda distintos factores positivos y 
negativos. En este esquema dimensional, placentero-displacentero es un factor 
 5
bipolar que representa la diferencia entre,o el balance relativo, del afecto positivo 
y negativo (Watson 1988). Asimismo, Tomarken et al. (1992) observaron que la 
gran mayoría de la evidencia electroencefalográfica de asimetría anterior para las 
emociones implica específicamente las regiones frontales y enfatizaron que la 
investigación previa había indicado que una activación frontal izquierda 
incrementada se asoció con afecto positivo y que la activación frontal derecha 
incrementada, con afecto negativo; y que una hiperactivación frontal izquierda 
negativa es equivalente a una hipoactivación frontal derecha relativa (y viceversa) 
por la naturaleza intrínseca de la métrica de la asimetría, la cual mide las 
diferencias en la activación de dos sitios homólogos. Consideradas en conjunto, 
estas dos observaciones indican que una activación frontal izquierda relativa 
incrementada se ha asociado tanto con un afecto positivo incrementado como con 
un afecto negativo disminuido (Tomarken, Davidson et al. 1990; Tomarken, 
Davidson et al. 1992). 
 
LATERALIDAD CON PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS EN DEPRESIÓN 
CLÍNICA 
Se encontró un desempeño neuropsicológico indicativo de disfunción 
hemisférica derecha en pacientes deprimidos que mejoró con el alivio de la 
depresión (Flor-Henry 1969; Flor-Henry 1976; Goldstein, Filskov et al. 1977; 
Kronfol, Hamsher et al. 1978). 
Sutton et al. encontraron que individuos con una mayor asimetría 
electroencefalográfica anterior frontal en reposo fueron más propensos a 
seleccionar el más placentero de los dos pares de palabras presentados y que el 
 6
grupo de individuos que exhibieron una mayor actividad anterior frontal en reposo 
hacia el lado izquierdo seleccionaron el par de palabras más placentero con una 
frecuencia significativamente mayor que el grupo que exhibió una mayor actividad 
anterior frontal en reposo hacia el lado derecho, con lo que se mostró que la 
actividad cerebral en reposo de las regiones anteriores predijo juicios de fuerza 
asociativa cuando se contrastaron estímulos que difirieron en el tono afectivo. Los 
resultados también enfatizaron la naturaleza de rasgo del estilo afectivo, dado el 
tiempo prolongado entre las sesiones de registro electroencefalográfico y la 
evaluación del desempeño en la tarea de palabras pareadas (Sutton and Davidson 
2000). 
 Además, evaluaciones neuropsicológicas han indicado pobre desempeño 
hemisférico derecho en pacientes deprimidos. Goldstein et al. (1977) compararon 
el desempeño previo y posterior a la administración de terapia electroconvulsiva 
(TEC), en 20 pacientes en la batería de Halsted-Reitan y encontraron evidencia de 
disfunción hemisférica derecha (Goldstein, Filskov et al. 1977). Kronfol et al. 
encontraron un desempeño mejorado en pruebas neuropsicológicas sensibles a la 
disfunción hemisférica derecha posterior (Form Sequence Learning, Judgment of 
Line Orientation, Three-Dimensional Constructional Praxis-Photographic Stimuli y 
Facial Recognition Test) a la admnistración de TEC cuando está disminuyó la 
depresión exitosamente (Kronfol, Hamsher et al. 1978). Estos hallazgos clínicos 
son congruentes con investigación experimental. Una técnica que se ha utilizado 
para investigar las asimetrías funcionales es el procedimiento de tarea dual: en 
ausencia de una tarea concurrente, los tiempos de reacción simples varían poco 
cuando se presentan estímulos visuales a los campos visuales izquierdo y 
 7
derecho. Sin embargo, se presenta un aumento en el tiempo de reacción cuando 
se desempeña concurrentemente una tarea que involucra selectivamente el 
hemisferio al que se le presenta el estímulo. Usando este paradigma, Ladavas et 
al. examinaron el costo relativo de la inducción de un humor triste para el 
procesamiento hemisférico izquierdo y derecho y encontraron un alargamiento 
selectivo de los tiempos de reacción ante los estímulos de prueba presentados al 
hemisferio derecho, posterior a la inducción del humor triste, pero no cuando el 
estímulo se presentó al campo visual derecho (hemisferio izquierdo). Concluyeron 
que sus datos indicaron que el hemisferio derecho se encuentra 
predominantemente involucrado en la producción de un humor triste y la 
inducción de un humor triste puede conducir a una eficiencia cognoscitiva reducida 
en el hemisferio derecho (Ladavas, Nicoletti et al. 1984). 
 
LATERALIDAD EN LAS EMOCIONES Y EEG 
Se ha correlacionado de forma positiva al incremento en la actividad 
electroencefalográfica (EEG) frontal derecha con la depresión. Este incremento 
medido como la cantidad de alfa, puede ocurrir de dos maneras: por un 
incremento en la actividad del hemisferio derecho o por una disminución de la del 
izquierdo (Otto, Yeo et al. 1987; Pauli, Wiedemann et al. 1999). También se ha 
descrito esta lateralización durante la inducción transitoria de humor deprimido 
(Tucker, Stenslie et al. 1981), en participantes subclínicamente deprimidos 
(Schaffer, Davidson et al. 1983), en pacientes deprimidos y en los que se 
encontraban en remisión (Henriques and Davidson 1990; Henriques and Davidson 
 8
1991), y en estudios con medidas conductuales de la activación cerebral 
(Schwartz, Davidson et al. 1975; Gur and Reivich 1980; Bryden, Ley et al. 1982). 
En otro estudio en el que se registró la actividad electroencefalográfica en 
reposo, Tomarken et al. encontraron que aquellas mujeres que presentaron una 
estable y extrema activación anterior izquierda relativa reportaron un afecto 
positivo (AP) generalizado incrementado y un afecto negativo (AN) generalizado 
disminuido, cuando se compararon con aquellas que presentaban una estable y 
extrema activación anterior derecha relativa. (Tomarken, Davidson et al. 1992). El 
AP ha sido definido por Tellegen et al. como un afecto activo, interesado y 
entusiasta; refleja el nivel de involucramiento placentero con el ambiente. (el cual 
refleja un estado de inolucramiento negativo con el ambiente) (Watson and 
Tellegen 1985; Watson, Clark et al. 1988). Varios autores han argumentado que el 
sustrato neuroconductual del AP es un sistema de aproximación orientado hacia la 
recompensa que es activado primariamente, aunque no exclusivamente, por 
estímulos apetitivos y de recompensa (Depue and Iacono 1989) (Tellegen 1985). 
Davidson et al. sostienen que la asimetría anterior en reposo indica una 
dimensión, o dimensiones, de aproximación o retirada (Davidson y Tomarken 
1989), por tanto, desde esta óptica, una activación frontal izquierda relativamente 
incrementada se asocia con la acentuación de tendencias de aproximación 
manifestadas por un mayor involucramiento con tareas o con el ambiente y una 
motivación apetitiva incrementada. Esta lateralización parece representar un rasgo 
estable de la personalidad, predictivo de la activación de un sistema de evitación-
retirada (Davidson and Fox 1989; Davidson 1992; Tomarken, Davidson et al. 
1992). 
 9
 
PERFUSIÓN CEREBRAL EN DEPRESIÓN: REGIONALIDAD 
A partir de 1980 se han publicado múltiples reportes de alteraciones de la 
perfusión en estado de reposo en pacientes con varias formas de depresión (Rush 
1982) (Devous 1988) (O'Connell, Van Heertum et al. 1989; Reischies, Hedde et al. 
1989; Delvenne, Delecluse et al. 1990). En síntesis, se encontró una indicación 
general de reducción del flujo sanguíneo cerebral global (FSCg), particularmente 
en la población unipolar, posiblemente en relación con la edad y el subtipo 
depresivo (Devous, Gullion et al. 1993). 
 De acuerdo con su evaluación, Rubin, Sackeim et al. (Rubin, Sackeim et al. 
1994), han referido que el punto de acuerdo más común, el cual aún se mantiene 
tentativo, es que, el tratamiento farmacológico exitoso de la depresión podría 
asociarse con un flujo sanguíneo incrementado en los ganglios basales, corteza 
prefrontal y/o corteza cingular. 
Debe considerarse que los hallazgos han variado pues los tamaños de las 
muestras fueron distintos ypequeños (n=5-44); porque incluyeron pacientes con 
trastornos bipolares, unipolares o ambos; la severidad de los síntomas en la 
Escala de Depresión de Hamilton varió de 14 a 35 puntos; la evaluación del flujo 
se realizó con diferentes técnicas, en dos y tres dimensiones (con Tomografía por 
Emisión de Fotón Único y Tomografía por Emisión de Positrones, SPECT y PET, 
por sus siglas en inglés); se midió el metabolismo de glucosa y de oxígeno y bajo 
diversas circunstancias (ojos abiertos o cerrados; oídos abiertos o cerrados o bajo 
estimulación auditiva; en estado de reposo o durante varias tareas motoras o 
cognoscitivas) (Devous, Gullion et al. 1993). 
 10
Rubin, Sackeim et al., por su parte, consideran que los estudios han 
producido resultados divergentes que podrían deberse al uso de paradigmas off-
on, en los que los pacientes son escaneados libres de fármaco en el estado basal 
y nuevamente mientras reciben medicación. Asimismo ha habido estudios con 
paradigmas on-on y off-off. Además la mayoría de los estudios ha sufrido de 
tamaños de muestra pequeños, de heterogeneidad en cuanto a los regímenes 
farmacológicos empleados (algunas veces utilizando incluso diferentes clases 
dentro de un mismo estudio: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: 
ISRS y antidepresivos tricíclicos: ADT) y de variaciones intra e inter estudios en 
cuanto a los puntos elegidos en el tiempo para realizar los escaneos cerebrales 
(Rubin, Sackeim et al. 1994). 
 
PERFUSIÓN Y METABOLISMO CEREBRAL EN DEPRESIÓN DURANTE EL 
TRATAMIENTO: REGIONALIDAD 
Debido a que se han reportado tanto incrementos como decrementos de la 
perfusión en el trastorno depresivo mayor (TDM) en la corteza prefrontal (CPF) y 
la corteza del cíngulo anterior (CCA) (Ketter, George et al. 1996) (Kennedy, 
Javanmard et al. 1997; Drevets 1998; Byrum, Ahearn et al. 1999), se ha propuesto 
que subregiones de estas estructuras tienen una función alterada en el TDM. 
Específicamente, las estructuras cerebrales dorsales, como la CPFDL, tienen una 
actividad disminuida (Ketter, George et al. 1996) (Baxter, Saxena et al. 1996; 
Kennedy, Javanmard et al. 1997; Mayberg 1997; Drevets 1998; Mayberg, Liotti et 
al. 1999), mientras que las ventrales, como la corteza prefrontal ventrolateral 
(CPFVL) y la región ventral del la CCA tienen una actividad incrementada en el 
 11
TDM (Drevets 1999) (Mayberg 1997; Drevets 1998; Mayberg, Liotti et al. 1999). 
Los estudios que han examinado los cambios en la actividad antes y después de 
la administración a corto plazo de una medicación antidepresiva para el 
tratamiento del TDM han encontrado generalmente una normalización de la 
actividad cerebral las regiones antes mencionadas, siendo los cambios más 
comunes los de la CPF (Rubin, Sackeim et al. 1994) (Drevets 1998). Se ha 
reportado un incremento en el metabolismo en la CPFDL con fluoxetina (Mayberg, 
Liotti et al. 1999), sertralina (Buchsbaum, Wu et al. 1997) y otros diversos 
tratamientos (antidepresivos tricíclicos, carbonato de litio, benzodiacepinas y 
trazodona) (Baxter, Schwartz et al. 1989; Martinot, Hardy et al. 1990), mientras 
que una disminución de la actividad en la CPFVL, se ha reportado con paroxetina 
(Brody, Saxena et al. 1999), venlafaxina (Little, Ketter et al. 1997), desipramina 
(Drevets and Raichle 1992) y terapia electroconvulsiva (Nobler, Sackeim et al. 
1994). Cambios en la CCA se han reportado en algunos estudios, siendo los 
hallazgos más comunes incrementos dorsales y decrementos ventrales de la 
actividad (Brody, Saxena et al. 2001). 
 
 12
PERFUSIÓN CEREBRAL DURANTE INDUCCIÓN DE ÁNIMO DEPRIMIDO Y EN 
DEPRESIÓN CLÍNICA: REGIONALIDAD Y LATERALIDAD 
a) Resultados que asocian depresión con perfusión o metabolismo 
disminuidos en áreas izquierdas en particular o con perfusión disminuida en 
general sin especificar lateralidad. 
En pacientes clínicamente deprimidos, Mathew et al., utilizando Xenon 133, 
encontraron un flujo sanguíneo disminuido en el hemisferio izquierdo en 
comparación con el derecho (Mathew, Meyer et al. 1980) y Baxter et al. reportaron 
que, a pesar de que en un grupo de pacientes deprimidos unipolares como un 
todo, no se encontraron diferencias significativas en asimetría izquierda-derecha, 
cuando se compararon con los controles, hubo un subgrupo con una tasa 
metabólica de glucosa llamativamente menor en la corteza frontal izquierda en 
comparación con la derecha (Baxter, Phelps et al. 1985). Además, la perfusión 
reducida en la CPFDL izquierda se ha asociado con la presencia de retardo 
psicomotor (Dolan, Bench et al. 1992) y también se ha correlacionado 
negativamente el flujo sanguíneo en la CPFDL y temporal anterior izquierdas con 
la severidad de los síntomas negativos en un estudio con SPECT y 99mTc-
HMPAO en reposo. (Galynker, Cai et al. 1998). 
Asimismo, en sujetos deprimidos sometidos a la realización de tareas 
cognoscitivas, no se observó el incremento normal esperado en el flujo sanguíneo 
en la corteza frontal, el cíngulo, los ganglios basales y el tálamo (Dolan, Elliott et 
al. 1997; Elliott, Sahakian et al. 1998). 
De hecho, en un metaanálisis reciente (Wager, Taylor et al. 2002) no se 
encontró respaldo para la hipótesis de una lateralización derecha para el 
 13
procesamiento emocional considerando al hemisferio derecho en su totalidad, 
pero sí se halló un respaldo limitado para la lateralización en la corteza frontal, en 
la cual, la lateralidad se encontró específicamente relacionada con la valencia 
afectiva del estímulo: el incremento de la perfusión relacionada con la 
aproximación mostró una tendencia a la lateralización en la corteza frontal lateral 
izquierda, en acuerdo con la hipótesis de aproximación/alejamiento propuesta por 
Davidson (1992). 
 
b) Resultados que asocian depresión con perfusión incrementada en áreas 
izquierdas en particular o con perfusión incrementada sin especificar lateralidad. 
Se ha observado un incremento del flujo sanguíneo cerebral en la región 
superior de la CPFDL izquierda y una disminución del flujo en la CPFDL derecha 
durante la inducción de un estado de ánimo deprimido en sujetos sanos (Baker, 
Frith et al. 1997) y en otra investigación se reportó que la severidad global de la 
depresión clínica se asoció con una perfusión incrementada en el cíngulo y otras 
áreas paralímbicas (como el giro parahipocampal), sin embargo también se 
encontró una probable asociación entre un incremento en el factor de depresión 
ansiosa y una perfusión reducida en la neocorteza frontal (Ebmeier, Cavanagh et 
al. 1997). 
 
CAMBIOS EN LA PERFUSIÓN CEREBRAL CON LA RESPUESTA 
ANTIDEPRESIVA: REGIONALIDAD Y LATERALIDAD 
En diversos estudios (Martinot, Hardy et al. 1990; Volk, Kaendler et al. 
1992; Nobler, Sackeim et al. 1994) se han encontrado cambios cerebrales 
 14
perfusorios con la administración de diferentes medicamentos antidepresivos, 
terapia electroconvulsiva y privación de sueño. Los resultados comunes han sido 
incrementos o decrementos variables en la perfusión frontal, en general, y en 
particular en la región cingular, principalmente en las zonas anteriores. Resulta 
problemático que los cambios cerebrales funcionales (tanto perfusorios como 
metabólicos) reportados con los diferentes tratamientos antidepresivos implican 
regiones consistentes entre los estudios pero resultados conflictivos con respecto 
del tipo de cambios: incremento o disminución del flujo o metabolismo (Martin, 
Martin et al. 2001). 
 
a) Resultados que asocian la respuesta antidepresiva con perfusión basal 
disminuida o con incremento de la perfusión en áreas izquierdas o derechas en 
particular o con incremento de la perfusión en general 
Baxter et al. encontraron en su muestra de 12 pacientes con diagnósticos 
de depresión unipolar y bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo con depresión 
comórbida, que las tasas metabólicas medias de glucosa para lacorteza prefrontal 
anterolateral izquierda divididas entre la del hemisferio ipsilateral como un todo (al 
cociente de esta divisón le denominaron índice ALPFC/hem), fueron similares en 
los pacientes con depresión unipolar y bipolar y significativamente menores que en 
los controles normales, con una correlación significativa entre la puntuación en la 
EDH y dicho índice. Con la medicación antidepresiva, el índice ALPFC/hem se 
incrementó significativamente y el porcentaje de cambio en la EDH correlacionó 
con el porcentaje de cambio del índice. Es importante señalar que el tratamiento 
varió: de cinco pacientes con depresión unipolar, tres recibieron un antidepresivo 
 15
tricíclico (ADT), dos una combinación de un inhibidor de la monoaminooxidasa 
(IMAO) y un ADT; de tres pacientes con depresión bipolar, uno presentó remisión 
espontánea, sin fármaco, otro fue tratado con carbonato de litio y un tercero con 
una combinación de deprivación de sueño y carbonato de litio. Y de cuatro sujetos 
con Trastorno Obsesivo Compulsivo y depresión comórbida, tres recibieron 
tratamiento con trazodona y un IMAO y otro sólo con trazodona. (Baxter, Schwartz 
et al. 1989). 
En este mismo sentido, Martinot et al. encontraron utilizando PET con FDG, 
que una asimetría prefrontal izquierda-derecha significativa (a expensas de un 
menor metabolismo en la región prefrontal izquierda) estaba presente en los 
pacientes antes, pero no después de la farmacoterapia exitosa con antidepresivos 
tricíclicos, lo cual representó para ellos que los medicamentos son capaces de 
revertir dicha asimetría (aumentar el metabolismo en la región prefrontal 
izquierda). Por otra parte, también encontraron una significativa hipofrontalidad y 
un hipometabolismo cortical global en los pacientes en el estado deprimido, 
mismos que persistieron a pesar del tratamiento y la mejoría clínica, lo que para 
ellos significó que estas anormalidades no son dependientes del estado depresivo. 
Cabe mencionar que utilizaron un paradigma de registro con fármaco “On-On”, ya 
que los pacientes se encontraban severamente deprimidos y no fue posible un 
período de lavado para realizar el registro basal. (Martinot, Hardy et al. 1990). 
También con la administración de sertralina se ha observado un incremento 
del metabolismo en la CPFDL (Martin, Martin et al. 2001) y en otro estudio, los 
pacientes que respondieron al tratamiento con venlafaxina tuvieron 
hipometabolismo basal prefrontal y paralímbico (Little, Ketter et al. 1996). 
 16
Durante el seguimiento de una población de 39 pacientes geriátricos 
deprimidos Halloran et al (1999), no encontraron diferencias entre los SPECT de 
pacientes que tuvieron buen o mal pronóstico. Sin embargo, en los 10 pacientes 
que presentaron mejoría clínica y pudieron ser reexaminados, encontraron 
incrementos relativos del flujo en el giro cingular y cerebelo derechos. Cabe 
señalar que el paradigma de registro implicó una limitación importante: durante el 
registro basal los pacientes podían haberse encontrado con una dosis estable de 
medicación antidepresiva durante al menos 3 semanas o no, e ingiriendo 
adicionalmente antipsicóticos, benzodiacepinas y carbonato de litio. (Halloran, 
Prentice et al. 1999). 
Empleando SPECT con 99mTc-HMPAO y comparando también 
psicoterapia interpersonal versus farmacoterapia, aunque en su estudio, con 
venlafaxina, Martin et al. reportaron que los tratados con la medicación mostraron 
un incremento de la perfusión en la región temporal posterior derecha y en 
ganglios basales derechos y los tratados con psicoterapia, un aumento de la 
perfusión límbica derecha, cingular posterior y en ganglios basales derechos 
(Martin, Martin et al. 2001). 
 
b) Resultados que asocian la respuesta antidepresiva con decremento de la 
perfusión o metabolismo en áreas frontales o izquierdas en particular, con 
decremento de la perfusión en general o con cambios mixtos 
 En pacientes deprimidos tratados con sertralina, Buchsbaum et al. (1997) 
observaron un incremento relativo en la tasa metabólica en el lóbulo parietal 
derecho, en el área 19 de Brodmann occipital izquierda y una disminución en el 
 17
área 18 de Brodmann occipital derecha. Mientras mayor fue el incremento en la 
tasa metabólica del giro del cíngulo con el tratamiento, mayor fue la mejoría clínica 
medida con la Escala de Depresión de Hamilton (EDH). Sin embargo, se encontró 
una correlación entre la tasa metabólica basal en el giro recto izquierdo y la 
mejoría en la EDH en el siguiente sentido: mientras mayor fue la tasa metabólica 
basal en esta región en los pacientes, más propensos fueron a presentar mejoría 
clínica (medida con la EDH) y tasas metabólicas menores con el tratamiento 
(Buchsbaum, Wu et al. 1997). En otro estudio, el tratamiento con venlafaxina 
redujo el flujo sanguíneo paralímbico anterior y en otra investigación se encontró 
con la administración de paroxetina una disminución del metabolismo prefrontal 
(Martin, Martin et al. 2001). 
Empleando PET con FDG y comparando farmacoterapia con paroxetina 
versus psicoterapia interpersonal, Brody et al. reportaron que ambos tratamientos 
se asociaron con un flujo incrementado en el lóbulo temporal izquierdo, así como 
con una disminución del metabolismo en la corteza prefrontal (bilateral en aquellos 
tratados con paroxetina y derecha en los tratados con psicoterapia interpersonal) y 
el giro del cíngulo anterior izquierdo (Brody, Saxena et al. 2001). 
 
c) Resultados que asocian la respuesta antidepresiva con la modificación 
hacia la simetría del flujo interhemisférico 
 Mallet et al., empleando PET con fluorodeoxiglucosa (FDG), encontraron un 
menor acoplamiento (o simetría) en el metablismo de los lóbulos frontales de 
pacientes deprimidos, el cual fue mayor en aquellos que se encontraban ya en 
remisión. Consideraron que dicho desacoplamiento (o asimetría) podría haber 
 18
representado más el estado depresivo que un marcador de vulnerabilidad o rasgo 
(Mallet, Mazoyer et al. 1998). 
Decidimos, ante la variedad de los resultados obtenidos en estas 
investigaciones, hacer el presente estudio con el objetivo de caracterizar un índice 
de lateralidad hemisférica del flujo sanguíneo cerebral previo al tratamiento 
antidepresivo y asociarlo con la calidad de la respuesta antidepresiva . 
 
 19
JUSTIFICACIÓN 
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud la depresión se 
encuentra dentro de las 5 primeras causas de incapacidad en el mundo (CITA). 
Con todo, aún no existen predictores cuantitativos para la respuesta antidepresiva, 
por lo que la caracterización del patrón de lateralidad (o índice) del flujo sanguíneo 
cerebral regional fronto-cingular permitirá proponer un predictor individual 
asociado a la respuesta antidepresiva. 
De acuerdo con nuestra revisión no se ha diseñado aún un estudio para 
caracterizar la diferencia hemisférica en el flujo sanguíneo cerebral intrasujeto y 
relacionar esta diferencia con la respuesta antidepresiva. 
 
 20
HIPÓTESIS 
El flujo sanguíneo cerebral regional en la corteza prefrontal dorsolateral y la 
corteza del cíngulo anterior de pacientes con TDM se asociará con un índice de 
lateralidad (izquierda-derecha) negativo previo al tratamiento antidepresivo 
efectivo (Índice = flujo sanguíneo cerebral regional izquierdo – flujo sanguíneo 
cerebral regional derecho). 
 
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 
Objetivo general 
Caracterización de un índice de lateralidad del flujo sanguíneo fronto-
cingular “pre-tratamiento”, en pacientes con TDM, asociado con una respuesta 
antidepresiva efectiva. 
 
Objetivos específicos 
1. Caracterización del índice de lateralidad (izquierda-derecha), pre-
tratamiento, del flujo sanguíneo en la CCA, asociado con una respuesta 
antidepresiva efectiva utilizando un inhibidor selectivo de la recaptura de 
noradrenalina. 
2. Caracterización del índice de lateralidad(izquierda-derecha) pre-
tratamiento, del flujo sanguíneo en la CPFDL, asociado con una respuesta 
antidepresiva efectiva utilizando un inhibidor selectivo de la recaptura de 
noradrenalina . 
 
 21
MATERIALES Y MÉTODOS 
Las regiones de interés que se utilizaron en nuestra investigación, definidas 
mediante las áreas de Brodmann (BA) correspondientes y de acuerdo con la 
región topográfica en la que se encuentran, son las siguientes : 
• Corteza del cíngulo anterior (CCA): BA 24 y 32. 
• Corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL): BA 9, 10, 46. 
 
Tipo de estudio y diseño general: Descriptivo, retrolectivo y retrospectivo. 
 
Universo de estudio y muestra: Base de datos e imágenes de SPECT de 
pacientes con TDM. Se utilizo la información correspondiente a 14 pacientes 
tratados con un inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina (ISRNA), la 
información de estos pacientes fue colectada por Berlanga et al (2002). Se utilizó 
esta base de datos e imagenes para evitar exponer a nuevos pacientes a un 
ratiotrazador radiactivo como el 99m-Tc-ECD. 
 22
Criterios de inclusión: 
Pacientes sin patología médica alguna, con diagnóstico psiquiátrico de Trastorno 
Depresivo Mayor, por DSM-IV, episodio único o recidivante, que firmaron el 
consentimiento informado, que obtuvieron una calificación en la Escala de 
Depresión de Hamilton de 21 Ítems (EDH), de 20 puntos o más, que recibieron 
farmacoterapia antidepresiva con reboxetina a dosis de 8 mg/día por vía oral 
durante 12 semanas, presentaron respuesta antidepresiva definida como una 
disminución del 50% o más en el puntaje basal en la EDH y a quienes se les 
realizó un SPECT basal y otro más al final del tratamiento, ambos en condiciones 
de reposo. 
 
Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos pacientes que no respondieron al 
tratamiento, así como aquellos cuyas imágenes de SPECT fueron de mala calidad. 
 
Protocolo: A los pacientes se les realizo un primer SPECT basal en condiciones de 
reposo, previo al inicio de la farmacoterapia. Recibieron durante 12 semanas una 
dosis diaria de 8 mg del ISRNA reboxetina por vía oral. La EDH fue aplicada 
semanalmente y al término del período de tratamiento se realizó un segundo 
SPECT, mientras se encontraban aún ingiriendo la medicación que fue comparado 
con el primero en busca de las diferencias en las regiones de interés definidas. 
 
 23
SPECT CEREBRAL Y ANÁLISIS DE LA IMAGEN 
Previo al procedimiento de SPECT se colocó un catéter en una vena del 
antebrazo izquierdo de cada paciente, el sujeto permaneció en estado de 
relajación en un cuarto libre de estímulos visuales y auditivos 15 minutos antes y 
15 minutos después de la administración de 740-925 MBq (20-25 mCi) del 
radiofármaco, 30 minutos después de la administración se recostó al sujeto en la 
camilla del equipo orientando su cabeza en el eje orbitomeatal para iniciar la 
adquisición de la SPECT. 
El SPECT cerebral se llevó a cabo en el departamento de Medicina Nuclear de la 
Unidad de Imágenes Cerebrales del Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón 
de la Fuente Muñíz”, con una Gamma cámara de tres cabezales modelo Multi-
SPECT (Siemens, Knoxville, Tenn.), con colimadores de ultra alta resolución (fam-
beam), matriz de 128 x 128 y zoom de 1.23. Cada cabezal giró en un ángulo de 
120°, completando un total de 360º alrededor de la cabeza del paciente, se 
obtuvieron 120 proyecciones angulares de 3º cada una (40 por detector) con un 
mínimo de 8 millones de cuentas por estudio. El tiempo de adquisición fue de 25 a 
30 minutos. La reconstrucción de las imágenes se realizó con un filtrado de 
retroproyección Sheep-logan-hanning 0.9 con una resolución espacial de 9.0 mm. 
Se realizó corrección de atenuación por el método de Chang para cada corte 
transversal de 0.12 cm-1. 
El radiofármaco empleado fue 99m-Tc-dímero de etil-cisteinato (99m-Tc-ECD) 
preparado de acuerdo a las especificaciones por la empresa AccesoFarm S.A. de 
C.V. 
 24
El análisis se realizó con el programa SPM2 (Friston et al, 1995a, 1995b). En 
breve, las imágenes fueron transformadas al sistema de coordenadas de Talairach 
y Tournoux (1988) para la posterior realineación de cada imagen por medio del 
método de interpolación sincrónica (kernel 9x9x9 voxeles). Las imágenes ya 
realineadas se normalizaron en el espacio utilizando una imagen promedio del 
total de imágenes para la determinación de parámetros y como plataforma se 
utilizó la imagen de SPECT del Instituto Neurológico de Montreal. La interpolación 
fue mediante el método bilinear y el tamaño del voxel se fijo en 2x2x2 mm. 
Posterior a esto se realizó una normalización escalar a 100 para hacer las 
imágenes comparables y fueron suavizadas con un valor de 4x4x4 mm. Los 
valores de flujo sanguíneo cerebral de cada sujeto se obtuvieron de las imágenes 
suavizadas mediante la aplicación de plantillas de las regiones de interés antes 
mencionadas. El valor del flujo corresponde al valor medio a la región de interés. 
El análisis posterior se realizo con el programa SPSS v.10. 
 
 25
Definición operativa de las variables y escalas de medición: 
a) Variable independiente: % de cambios en la EDH. 
b) Variable dependiente: Flujo sanguíneo cerebral medio y normalizado en 
unidades arbitrarias para cada uno de los ROIs. 
 
Selección de la prueba estadística: Será la generación del índice (izquierdo-
derecho) y procesamiento “numérico y lógico” de la imagen de SPECT. 
 
Este trabajo se realizó de forma retrospectiva y retrolectiva utilizando información 
ya existente en una base de datos, cuyos componentes fueron aprobados con 
anterioridad por los comités de Ética e Investigación del Instituto Nacional de 
Psiquiatría. 
 
 
 
 26
RESULTADOS 
El análisis del flujo sanguíneo para las regiones de interés no se modificó 
con el tratamiento antidepresivo (Gráfica 1). 
El índice de lateralidad izquierda-derecha (ILID) fue negativo en la CCA en el 
estado basal y posterior al tratamiento. Este patrón homogéneo para la CCA fue 
diferente en la CPFDL, ya que en esta región, 8 de los 14 sujetos mostraron mayor 
flujo izquierdo previo al tratamiento y posterior al tratamiento 2 sujetos persistieron 
con mayor flujo izquierdo (Gráfica 2). Además los pacientes con mayor porcentaje 
de mejoría (cambio en la EDH) se relacionaron con un mayor ILID durante el 
estado basal en la CPFDL (Gráfica 3). 
 27
GRÁFICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
CCA Izquierdo CCA Derecho CPFDL
Izquierdo
CPFDL Derecha Tallo Cerebral
Fl
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o 
C
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al
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o
Pre Tx
Pos Tx
 
 
 
GRÁFICA 1. Cambio del flujo sanguíneo normalizado, después del 
tratamiento, en las CCA y CPFDL izquierdas y derechas. 
 28
 
 
 
 
 
CCA PreTx CCA PosTx CPFDL PreTx CPFDL PosTx
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GRÁFICA 2. Distribución (lateralización) del flujo sanguíneo normalizado 
previo y posterior al tratamiento en la CCA y la CPFDL. 
 
 
 
 
 29
 
 
 
 
% Mejoria
50 60 70 80 90 100
H
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-6
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2
4
 
 
 
 
GRÁFICA 3. Relación entre el ILID del flujo normalizado en la CPFDL y su 
correlación con la RAD (porcentaje de disminución, al final del tratamiento, 
del puntaje basal en la EDH) 
 
 
 30
 
DISCUSIÓN 
 
1. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO 
 
Nuestra muestra de sujetos respondedores al tratamiento con reboxetina 
presentaron en condiciones basales un flujo relativo significativamente mayor en la 
CCA derecha y en la CPFDL izquierda. Después del tratamiento se observó una 
reducción generalizada del flujo que no resultó significativa. La lateralidad en la 
CCA no se modificó con el tratamiento. En la CPFDL la tendencia fue hacia la 
simetría: los sujetospresentaron una inversión relativa del flujo en esta área, de 
izquierda a derecha y viceversa. Se encontró la siguiente correlación entre los ILID 
y la RAD: mientras mayor fue el flujo basal en áreas derechas, menor tendió a ser 
la respuesta al tratamiento. 
En relación con los hallazgos basales, los resultados fueron sólo 
parcialmente congruentes en términos de lateralidad con la mayor parte de la 
evidencia reportada en la literatura y la hipótesis de trabajo . En la CCA se 
encontró mayor flujo relativo en el hemisferio derecho, en congruencia con la 
literatura. En la CPFDL, los hallazgos fueron contrarios a lo hipotetizado y 
reportado en la mayoría de las referencias revisadas, pues los pacientes, todos 
ellos respondedores al tratamiento, presentaron un flujo relativamente mayor en el 
hemisferio izquierdo (Mathew, Meyer et al. 1980; Tucker, Stenslie et al. 1981; 
Schaffer, Davidson et al. 1983; Otto, Yeo et al. 1987; Davidson and Fox 1989; 
Henriques and Davidson 1990; Martinot, Hardy et al. 1990; Henriques and 
 31
Davidson 1991; Dolan, Bench et al. 1992; Tomarken, Davidson et al. 1992; Pauli, 
Wiedemann et al. 1999). 
Con el tratamiento, los resultados fueron congruentes en términos de 
regionalidad pues tanto la CCA como la CPFDL mostraron cambios, pero sólo 
parcialmente en relación con la tendencia esperada de modificación del flujo como 
correlato de la RAD, ya que, en lugar de incrementarse (Rubin, Sackeim et al. 
1994; (Buchsbaum, Wu et al. 1997), disminuyó globalmente, sin llegar a ser 
significativo. Con todo y aunque la mayor parte de la evidencia apunta a lo 
contrario, no es la primera ocasión en la que la RAD se asocia con una 
disminución global o regional del flujo sanguíneo cerebral. Nobler et al. (1994) 
observaron que después de la terapia electroconvulsiva, los pacientes con 
respuesta antidepresiva, mostraron una reducción del flujo sanguíneo cortical 
global, lo cual, para Martinot et al. (1990), sugieren que la recuperación clínica no 
se acompaña necesariamente por la normalización del hipometabolismo cortical 
global, o al menos no con el tratamiento con los antidepresivos tricíclicos y la TEC 
empleados en estos estudios; concluyen que la persistencia de la hipofrontalidad 
relativa y el hipometabolismo cortical global no parecen ser dependientes del 
estado depresivo (Martinot, Hardy et al. 1990; Nobler, Sackeim et al. 1994; Brody, 
Saxena et al. 2001). El estado depresivo se asoció, no con un flujo regional 
disminuido (Baxter, Phelps et al. 1985; Dolan, Bench et al. 1992; Bremner, Innis et 
al. 1997; Dolan, Elliott et al. 1997; Galynker, Cai et al. 1998), sino incrementado 
(Baker, Frith et al. 1997; Ebmeier, Cavanagh et al. 1997). 
En relación con el cambio en la perfusión de la CCA posterior al tratamiento, los 
resultados son contradictorios en términos de la modificación esperada de la 
 32
lateralidad del flujo, pues los pacientes mantuvieron la relativa lateralización 
derecha (ILID negativos). Ya se han publicado resultados similares que implican 
una lateralización regional derecha asociada con la RAD (Halloran, Prentice et al. 
1999; Martin, Martin et al. 2001). En la CPFDL sí se observó una modificación de 
la lateralidad congruente con lo esperado: los pacientes que presentaban de forma 
basal los ILID más negativos (lateralidad relativa derecha más acusada), 
mostraron con el tratamiento una tendencia hacia una relativa lateralización 
izquierda del flujo (ILID más positivos), aunque el cambio se manifestó de manera 
parcial, es decir, como una tendencia, sin llegar a observarse un cambio definitivo 
de la lateralidad. Aunque cuantitativamente el flujo disminuyó (no 
significativamente) en vez de aumentar y la lateralidad no llegó a invertirse (tal 
como se consideró que constituiría el correlato esperado de la RAD: una inversión 
del ILID de derecha a izquierda (Baxter, Schwartz et al. 1989)), en congruencia 
con publicaciones previas, el flujo sí tendió a hacerse más simétrico, en acuerdo 
con las conclusiones de Martinot et al. (1990) y Mallet, Mazoyer et al (1998) cuyos 
datos sugieren que es la desaparición de la asimetría prefrontal izquierda-derecha, 
característica del estado depresivo, con el tratamiento, lo que se relaciona con los 
efectos de la medicación (principalmente los antidepresivos tricíclicos) y la mejoría 
clínica (Martinot, Hardy et al. 1990) (Mallet, Mazoyer et al. 1998). 
 En lo que respecta a la relación entre mayor flujo basal en la CPFDL 
izquierda y tendencia a una mayor RAD medida con la EDH, la cual resultó inversa 
a la que de algún modo habíamos esperado se asociaría con la RAD, se trata, 
aparentemente, de la primera observación de este tipo, es decir, la literatura no 
hace referencia a que, en la medida en la que la CPFDL izquierda está más 
 33
perfundida, mayor es la respuesta con el tratamiento antidepresivo (el resultado 
más parecido sería en todo caso el del estudio de Buchsbaum et al. en el que 
encontraron una correlación entre la tasa metabólica basal en el giro recto 
izquierdo y la mejoría en la EDH: mientras mayor fue aquella más probable fue 
ésta con el tratamiento, con el que se presentaron tasas metabólicas menores 
(Buchsbaum, Wu et al. 1997)). Esto nos lleva a concluir que, de manera 
directamente proporcional, es este ILID positivo y no uno negativo, lo que predice 
una mayor respuesta a las terapias antidepresivas. El que este haya sido el 
resultado obtenido con nuestra muestra nos obliga a considerar la posibilidad de 
que haya sido la modalidad terapéutica elegida en nuestro estudio la que se 
asocia con una respuesta antidepresiva en individuos con este ILID positivo. Con 
todo, Baker, Frith et al. (1997), sí reportaron con la inducción de un estado de 
ánimo deprimido, un incremento del flujo sanguíneo cerebral en la región superior 
de la CPFDL izquierda y disminución del flujo en la CPFDL derecha. Por otra 
parte, Baxter, Phelps et al. (1985) han discutido, refiriéndose al cambio del índice 
ALPFC/hem (tasa metabólica media de glucosa de la corteza prefrontal 
anterolateral dividida entre la tasa metabólica media de glucosa de la totalidad del 
hemisferio ipsilateral) que emplearon en un estudio y que fue diferente entre un 
hemisferio y otro, que, aunque estas asimetrías no han podido distinguirse en el 
campo clínico, la depresión unipolar podría representar una colección de 
trastornos heterogéneos y por tanto es probable que sólo la exploración de grupos 
mayores de pacientes podría revelar otros subgrupos con tal asimetría metabólica 
(refiriéndose a la encontrada en su estudio) y permitiría discernir características 
conductuales o de laboratorio que distinguirían a la población con esta asimetría 
 34
de aquellos sin ella (Baxter, Phelps et al. 1985), o bien, pensamos nosotros, de 
aquellos con una asimetría cualitativamente diferente, como la encontrada en 
nuestra investigación. 
 
2. DISCUSIÓN DE OTRAS CONSIDERACIONES DE IMPORTANCIA QUE 
ATAÑEN AL ESTUDIO 
 
Debe considerarse que, aunque Martinot et al. (1990) refirieron que 
desconocían de algún estudio con PET que reportara asimetría prefrontal 
relacionada con el tratamiento crónico con drogas psicotrópicas, en otros estudios 
sí se ha mostrado que los antidepresivos alteran la permeabilidad cerebrovascular 
y el ritmo metabólico cerebral en primates y que las terapias médicas para los 
trastornos afectivos en los humanos alteran la barrera hematoencefálica 
(Preskorn, Irwin et al. 1981; Preskorn, Raichle et al. 1982) Fue la amitriptilina la 
cual, a dosis terapéuticas para pacientes deprimidos, produjo un incremento de la 
permeabilidad cerebrovascular, reversible y dependiente de la dosis, a la vez que 
una reducción de 20-30% en la tasa metabólica cerebral, lo cual para Preskorn et 
al. (1982) respalda la hipótesis de que una función de las neuronas adrenérgicas 
centrales es la regulación de la barrerahematoencefálica e implica la posibilidad 
de que un efecto relacionado subyazca la utilidad clínica de los tratamientos 
capaces de influenciar la actividad funcional de estas neuronas, mediante sus 
efectos sobre la liberación, recaptura o metabolismo de la norepinefrina. Por lo 
tanto no puede descartarse absolutamente que este haya sido el caso en nuestra 
investigación, considerando el perfil esencialmente noradrenérgico de la 
 35
reboxetina. A esto se refieren también en su revisión Rubin et al (1994) cuando 
consideran las implicaciones del paradigma de estudio off-on (pacientes que son 
escaneados libres de medicación en el registro basal y después de nuevo, 
mientras están siendo medicados) y plantean que, si una medicación tiene 
acciones adicionales a su efecto antidepresivo primario, hay un riesgo de que esos 
efectos puedan hacer confusas las comparaciones entre las imágenes funcionales 
obtenidas de forma basal y después de la recuperación. En este sentido, cabe 
señalar que para realizar el registro posterior a la aparición a la respuesta al 
tratamiento eliminando tal posibilidad, habría que suspender la medicación y 
esperar el tiempo necesario para que se hubieran eliminado cualesquiera posibles 
metabolitos con actividad, no necesariamente antidepresiva, pero sí cuando 
menos sobre la permeabilidad vascular, para garantizar que el registro no se 
pervertiría, lo cual, tomando en cuenta que la medicación antidepresiva debe 
mantenerse durante un período de 6 a 12 meses una vez alcanzada la remisión 
sintomática (APA, 2002), para minimizar la posibilidad de una recaída, sostener la 
funcionalidad del individuo y generar a largo plazo cambios plásticos en el tejido 
cerebral que lo protejan de recidivas, hubiera resultado contrario a la ética, aún 
más en un estudio como éste en el que la única modalidad terapéutica empleada, 
y ante la que mostraron respuesta, fue la farmacoterapia. Además, aún así no 
resultaría posible descartar absolutamente la participación de efectos residuales 
duraderos (con potencial terapéutico) de los tratamientos previamente 
administrados. Se ha observado que los pacientes que han estado deprimidos, 
aún encontrándose en remisión, continúan exhibiendo diferencias 
estadísticamente significativas en términos de flujo sanguíneo cerebral regional 
 36
cuando se comparan con controles sanos (Henriques and Davidson 1990) 
(Henriques and Davidson 1991). 
Michael Thase (2001) comenta que es crítico conocer la confiabilidad 
prueba-reprueba de la medida dependiente (las modificaciones en el flujo 
sanguíneo cerebral regional) y que, aunque la recolección de tales datos podría 
parecer una tarea desagredecida, las estimaciones de las magnitudes del efecto y 
los tamaños de muestra necesarios son altamente dependientes de la 
confiabilidad de la variable de respuesta; que no todos los efectos de la 
farmacoterapia en el metabolismo cerebral son atribuibles a la reversión de las 
alteraciones funcionales y examinar los efectos de los agentes farmacológicos en 
el metabolismo cerebral de controles normales es un esfuerzo igualmente menos 
interesante pero necesario. Que la dependencia de estado o reversibilidad de las 
alteraciones puede estimarse correlacionando los cambios en las alteraciones 
neurobiológicas con la mejoría clínica pero resulta una estrategia menos 
convincente que la evidencia experimental directa, ya que es posible que algunas 
alteraciones puedan persistir como rasgos o “cicatrices” mucho tiempo después de 
la remisión del síndrome clínico estudiado. Otro punto más concierne a la 
posibilidad de que un mismo tratamiento pueda tener diferentes efectos de 
acuerdo con la naturaleza y la magnitud de las alteraciones previas y que la 
asunción de la normalización de la neuroanatomía funcional se predica sobre la 
existencia de alteraciones bien caracterizadas previas al tratamiento y una 
persona deprimida, con un flujo sanguíneo o metabolismo relativamente normales 
es probablemente menos propensa a mostrar un cambio significativo que otra con 
una profunda alteración basal, por lo que los estudios tendrán mayor poder para 
 37
detectar cambios, así como respuestas diferenciales, si las muestran se 
enriquecieran con la inclusión de sólo aquellos pacientes con alteraciones 
pretratamiento definidas, lo cual es particularmente importante si sólo una 
pequeña población de pacientes manifiestan una clara y concisa anormalidad 
(Thase 2001). 
 38
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	Portada 
	Índice
	Resumen 
	Antecedentes (Marco Teórico)
	Justificación 
	Hipótesis Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados 
	Discusión 
	Bibliografía