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f~J I· ... ·MSS .. ··.·/.····.'·.··· ... ·.···. ·.·.· .. ·.·.·•· .··· l ' - ' . . l . '" -_ .' , ---------- - UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 20 "Asociación de la valoración ultrasonográfica yel otorgamiento de la incapacidad de enlace en un primer nivel de atención médica" T E s 1 QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA s DR. SERGIO OMAR DEL ÁNGEL ESCALONA TUTOR DRA. MARíA DEL CARMEN AGUIRRE GARCíA GENERACIÓN 2003-2006 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 20 "Asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento de la incapacidad de enlace en un primer nivel de atención médica" T E s 1 QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA s DR. SERGIO OMAR DEL ÁNGEL ESCALONA TUTOR DRA. MARíA DEL CARMEN AGUIRRE GARCíA GENERACiÓN 2003-2006 Agradecimientos A mi madre A Rosalía A Teodora y Carlos Rebeca Autorj«:o 11,11) D,.t(¡éc!Jr G',lletal da Biblrotecas de ,. UNAM 8, dlwndlf ¡Ul fOfl'llQto ~ónico e impreso sr contenIdO Ge mi trabajo recepcional. NOM O . Héctor , Ernesto , Perkins, Pablo , Andrés, compadres, cuchos . Dra . Victoria Pineda Aquino , por la coordinación del proceso enseñanza aprendizaje que me permitió la conclusión de la especialidad. Dra. María del Carmen Aguirre García por su tiempo, conocimientos y dedicación invertido en este trabajo. - - ------------- - - -_ .. _- - -------- TUTOR Vo.Bo. Especialista en Medicina Familiar Profesor adjunto del curso de especialización en Medicina Familiar adscrito a la UMF 20 Vo.Bo. ASESOR METODOLÓGICO Especialista en Medicina Familiar Coordinador Clínico de Educación e Investigación en salud de la UMF 20 Profesor titular del curso de especialización en Medicina Familiar. VO.SO. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en salud de la UMF 20 Profesor titular del curso de especialización en Medicina Familiar. Especialista en Medicina Familiar VO.Bo. ra. María del Carmen Agulrre Garcla Especialista en Medicina Familiar Profesor adjunto del curso de especialización en Medicina Familiar adscrito a la UMF 20 Vo.Bo. Dra. Santa Vega Mendoza Especialista en Medicina Familiar Profesor adjunto del curso de especialización en Medicina Familiar adscrito a la UMF 20 índice Capitulo Página l. Antecedentes .... . ....... ... .. .. .... .. .. ... ... ....... .... ... .. ... . 11. Justificación. .... .. .. . ... ... ... .. .. .... .. ... .... .. .. . ... ..... ..... . 13 111. Pregunta de Investigación . .. .. .. ....... ... ... .... ...... ..... .. 14 IV. Hipótesis de trabajo........ ...... ... .......... . .... ... .. ....... . 15 V. Objetivos del estudio ... .. .. ... .. ....... . .... . .... ... ...... ... ... 16 General Especifico VI. Sujetos, material y métodos. ... ... ... . .. ...... ............... 17 1. Diseño del estudio 2. Propósito del estudio 3. Sitio del estudio 4. Población 5. Criterios de inclusión, exclusión, eliminación 6. Tamaño de la muestra 7. Tipo de muestreo VII. Variables del Estudio... ..... .. .. . ... .. ..... ... .. .. .... .. . ...... 19 1. Independiente 2. Dependiente 3. Universales VIII. Metodologia... . ....... .... ... . .. .. ..... .. .. ..... .. .... ... .... .. . .. 20 IX. Resultados. .. . .. . .. .. .. . .. . .. . ..... .. .. .. .. . .... .... .. .. .... ... ... . 21 X. Discusión .... ... .... .. ... . ...... .. ... ... . . .. ... .. .. . .... ...... ... ... 24 XI. Conclusiones. .. ..... .. ... . .. . ... .. . .. .. .. ... .. ... . ..... ........ .. . 26 XII. Comentarios ........ ..... . .. .. . .. . ... . .... . .... .. ..... ... .... .. .... 27 XIII. Bibliografía... . . .. .. . .. .... .. . ...... ....... ... .... . ... ... ... . .. ... . . 28 XIV. Anexos .. .. .... ..... .. .. .. .. . .... .... . ........ ... . .. . ....... .... ..... 31 Asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento de la incapacidad de enlace en un primer nivel de atención médica Introducción La creciente demanda en los servicIos de salud y la notable inestabilidad económica que cursa nuestra Institución, hace imperativo llevar a cabo una adecuada asignación de recursos que se disponen. Objetivo Determinar la asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento de la incapacidad de enlace en la UMF 20 Metodología: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal retro lectivo del 1 de septiembre del 2004 al 28 de febrero del 2005. Los datos se capturaron por conveniencia en el servicio de ARIMAC, archivo médico, prestaciones económicas y radiología identificando el número de pacientes que gozaron de esta prestación, días perdidos y su equivalente en salarios mínimos determinando el gasto ejercido por el Instituto en este concepto. Resultados: Ingresaron 247 trabajadoras entre 18 y 40 años. Se utilizó la prueba ji cuadrada para relacionar el ultrasonido e incapacidad mostrando (7=0.107, p=O.7 4) independencia entre los dos criterios. 95 pacientes gozaron ésta prestación, 93 .7% gozó menos de 21 días. El número de salarios mínimos equivalentes a días de incapacidad promedio fue de 285, monto equivalente a $13,338.00, del cual $8,002.80 erogó el Instituto, distribuyéndose en promedio $84.24 por paciente. $2,106.00 entre las que se les realizó ultrasonografía y $5,896.80 entre las que no. Conclusiones: La expedición de la incapacidad subsecuente no depende de la valoración ultrasonográfica. Se observó un ahorro sustancial entre las pacientes que se les valoró con ultrasonido. Palabras clave: ultrasonido, incapacidad de enlace, evaluación económica - - - - --------------- -~-- 1. Antecedentes El ultrasonido es posiblemente la tecnología más importante desarrollada en las tres últimas décadas para el control clínico del embarazo. En la naturaleza, los animales usan el ultrasonido como medio de orientación, comunicación, localización de alimentos y defensa, entre otros. En 1881, Jaques y Pierre Curie publicaron los resultados obtenidos al experimentar la aplicación de un campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En 1940, Firestone desarrolló un refrectoscopio que producía pulsos cortos de energía que se detectaban al ser reflejados en grietas y fracturas. A partir de 1942, con el psiquiatra austriaco Dussik, se intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso del haz sónico a través del cráneo, considerándose éste el momento en el que se inicia su uso en el ámbito médico diagnóstico. En 1954 lan Donald hizo investigaciones con un detector de grietas en aplicaciones ginecológicas. Para 1957 se inicia la era de los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En 1967 se inicia el desarrollo de transductores de A MODE para detectarel corazón embrionario, factible, en ese entonces, a los 32 días de la gestación. Ya para 1968 Sommer reportó el desarrollo de un escáner electrónico que producía 30 imágenes por segundo, y que fue realmente el primer aparato en reproducir imágenes en tiempo real , con resolución aceptable. En 1971, la introducción de la escala de grises marcó el comienzo de la aceptación mundial del ultrasonido en el diagnóstico clínico (1.2,3). La ecografía puede definirse como un medio diagnóstico médico basado en imágenes obtenidas mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras corporales gracias a la acción de pulsos de ondas ultrasónicas. El diagnóstico por ultrasonido depende del medio físico en el que el sonido se propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos blandos del cuerpo humano, que al rebotar en las diferentes interfases son traducidos en imágenes y con mayor tecnologia a sonidos audibles por humanos (1) Con la ecografía en tiempo real, los transductores empleados generan sistemas múltiples de pulso eco que se activan en secuencia y detectan el movimiento, incluyendo las respiraciones, los latidos cardiacos y las pulsaciones vasculares (3). La principal diferencia, a partir de la cual se abre una gran brecha entre la radiología y la ultrasonografía, radica en que la última utiliza ondas mecánicas y la primera electromagnéticas, por lo que el concepto actual de ecografía obstétrica es totalmente distinto al establecido hace pocos años (3). El uso ya generalizado del procedimiento ultrasonográfico en obstetricia, su aplicación para corregir la edad gestacional por fechas inciertas, tema de este trabajo, han proporcionado seguridad y certeza diagnóstica tanto a la paciente como al médico. Ahora se sabe que es la forma más confiable y segura de examinar al embrión y feto y de controlar la gestación. Las técnicas ultrasonográficas de las que se dispone en la actualidad, cuando se realizan adecuadamente y se interpretan con precisión , pueden proporcionar información vital sobre el estado del feto , sin que hasta ahora se conozcan riesgos derivados de su empleo (3.4). El ultrasonido obstétrico rutinario es la práctica estándar en Europa, practicando más de un procedimiento durante el mismo. En Israel y algunos otros países estos procedimientos son comúnmente realizados en cada trimestre del embarazo. A pesar del empleo común de esta herramienta diagnóstica en países industrializados, aún faltan pruebas que demuestren una clara ventaja de su uso rutinario en el embarazo de bajo riesgo, aun así, se sabe del creciente interés por parte de las grandes corporaciones públicas de asistencia médica la aplicación de los procedimientos ultrasonográficos básicos de forma rutinaria para contener los gastos crecientes en los sus servicios (5) De cualquier forma , la práctica del 2 procedimiento ultrasonográfico de manera rutinaria durante el embarazo sigue sujeta a debate a nivel internacional. En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social presta éste servicio para su uso y aplicación como procedimiento diagnóstico en el control prenatal en el primer nivel de atención médica (6,l), Desafortunadamente, no contamos con una base de datos precisa ni evaluaciones económicas publicadas al respecto, Las ventajas que se pretenden alcanzar con el procedimiento ultrasonográfico rutinario solicitado a partir del primer trimestre del embarazo, incluyen una mejor evaluación de la edad gestacional, la detección de gestación múltiple y de anomalías fetales insospechadas (5,8), ya que muchos aspectos de la toma de decisiones obstétricas y económicas(9), por citar la expedición del Certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo por maternidad (10), son dependientes de la edad gestacional del feto, Según Neilson, cuando el procedimiento se efectúa de forma "rutinaria" en la paciente obstétrica , ha mostrado que hay menor incidencia de inducción de trabajo de parto al final del mismo que cuando el procedimiento se realiza cuando esta "indicado" [O 0.61, CI 0.52, 0.72] (11) , Estos resultados contrastan bruscamente con aquéllos del ensayo de Helsinki, el cual se diseñó con base en una población seleccionada de manera aleatoria que incluyó 95% del registro de mujeres embarazadas en el área metropolitana de esa ciudad (12), Aquí, las pacientes fueron asignadas al azar para efectuarse el procedimiento ultrasonográfico entre la semana 16 y 20 de gestación y cuando la exploración estaba clínicamente indicada . En esta publicación se discutió sobre si el procedimiento ultrasonográfico es apropiado para la población "normal" de pacientes obstétricos, esto es, sin factor de riesgo médico conocido o por fecha de la última regla desconocida. El estudio multicéntrico RADIUS (Diagnóstico por imagen prenatal rutinario) tuvo la intención de establecer la ventaja clínica potencial del ultrasonido rutinario en una población de bajo riesgo utilizando criterios definidos (1 3, 14) , Incluyó a 109 médicos en diferentes centros de atención médica, quienes utilizaron 28 diferentes equipos de 3 ultrasonido. Dentro de los criterios de inclusión se estableció que se desconociera la fecha del último periodo menstrual, que la edad gestacional fuera menor de 18 semanas, y que las pacientes no cambiaran de residencia a lo largo del estudio. Se encontró que entre 20 y 40% de las pacientes obstétricas que no estaban seguras de su último periodo menstrual, el procedimiento ultrasonográfico no era la mejor selección para llevar a cabo esta determinación, ya que no hubo coincidencia con la fecha de parto. Otro estudio importante, Eurofeto, está considerado como el ensayo de procedimiento ultrasonográfico rutinario más grande diseñado hasta el momento para determinar la edad gestacional y evaluar la detección de anomalías fetales (15) . Más de 200 mil mujeres fueron exploradas en catorce países europeos, en 60 unidades de ultrasonido hospitalarias. La sensibilidad para la detección de anomalías fetales en este ensayo era de 64%. Casi 4 mil fetos mal formados fueron identificados, dejando una enorme base de datos para alcanzar conclusiones significativas. En comparación, el ensayo RADIUS sólo identificó 182 fetos anómalos. Los factores que influyeron en la evaluación de la sensibilidad entre ambos ensayos en cuanto a la determinación de la edad gestacional y la detección de las anomalías fetales variaron entre 23 y 64% (1 1.15), por lo que la evaluación de ésta se convierte en un problema clave en la determinación del equilibrio entre el costo y el beneficio del procedimiento (9). Tanto en la investigación como en los procedimientos clínicos , es probable que no todos los estudios ultrasonográficos sean conducidos exactamente con el mismo cuidado a pesar de un acercamiento nominalmente estandarizado al examen. Es probable que se dediquen más tiempo y atención a exploraciones en las pacientes que, como se piensa, son de alto riesgo. Por esta razón, un examen de selección puede ser más sensible en una población de riesgo elevado y, así, el predominio de anomalías en una población estudiada puede tener un impacto importante sobre los resultados de detección. El resultado bajo en prevalencia en la detección 4 de anomalías fetales por el ensayo RADIUS, puede ser explicado en parte por el hecho de que este ensayo expresamente excluyó a todas los pacientes de muy bajo riesgo. El ensayo de Helsinki y el estudio Eurofeto, por otra parte, fueron estudios transversales, los cuales incluyeron un espectro tanto de bajo como de alto riesgo, lo cual pudo determinar las discrepancias en la interpretación de la fetometria y por consecuencia influir al momento de evaluar la sensibilidad del ensayo, por lo que debió de haber sido importanteel considerar la edad gestacional durante la selección y el número de exploraciones realizadas en cada paciente (16). Desde que se reportó la primera aplicación obstétrica del ultrasonido por Donald en 1958 (4), no fue sino hasta 1984 que en Estados Unidos este procedimiento se practicó de forma regular cuando El National Institutes of Health Consensus Conference concluyó que el estudio ultrasonográfico durante el embarazo parecía ser seguro (17), elaborando una serie de recomendaciones acerca de las indicaciones obstétricas y ginecológicas para la realización del mismo (18) sugiriendo, entre otras, que la determinación de la edad gestacional era más certera al realizarla de manera temprana que en cualquier otro periodo. En 1991 el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomendó una guía en donde se expusieron los componentes básicos del examen ultrasonográfico por trimestre de embarazo, estimando que la medición de la longitud céfalo-caudal del producto (durante el primer trimestre) ofrece mayor sensibilidad para la determinación de la edad gestacional que cuando se elabora fuera de éste (4). En la actualidad el objetivo de la biometría fetal al ser practicado de forma rutinaria en una población con bajo riesgo obstétrico (19.20) es triple: Primero, es usada para establecer o confirmar la edad gestacional dentro de límites razonables (proporcionando la ventaja de la corrección de fechas perdidas), segundo, la valoración del peso fetal y tercero, la sospecha y diagnóstico de anomalías feto- placentarias (16.17.18), aunque la mayoría los embarazos sean normales (21). 5 ------ ----------- A través de los años el procedimiento ultrasonográfico ha tenido una evolución muy rápida gracias a su inocuidad, facilitando la posibilidad de practicar numerosos ensayos en un mismo paciente, sin riesgos y a un costo relativamente bajo (22), lo que a generado un aumento en su demanda al grado de que la mayor parte de las mujeres piensan que la valoración ultrasonográfica obstétrica es parte del cuidado rutinario prenatal, y esperan con impaciencia tener una imagen de ultrasonido con su primera foto del bebé. A causa de su interés y el placer hacia los exámenes de ultrasonido prenatales, más de la mitad de mujeres contestó en Estados Unidos que estaría dispuesta a pagar honorarios adicionales e ir fuera de su red de cuidado primaria a obtener un ultrasonograma (23). Lo que ha llevado a la inclusión del procedimiento en algunos proyectos de los hospitales obstétricos en mercados competitivos, indicativo de su alta demanda (5. 16.24). Durante 1983, en este país se dio a conocer que la práctica de estos procedimientos había aumentado de 20% de todos los embarazos en 1975 a 35% en 1978. Hacia 1989, al menos 45% de los embarazos con recién nacidos vivos- casi 1.7 millones de mujeres- había sido sometido a controles sonográficos (Centro Nacional de Estadística en Salud, 1992). De hecho, los responsables de la sanidad emplearon mil millones de dólares en equipo de diagnóstico ultrasonográfico en 1991, esperando que esa cantidad se incrementara paulatinamente hasta 1997. Eventualmente lo lograron, ya que para esa fecha , 60% de los embarazos en el país fue sometido al menos a una valoración ultrasonográfica obstétrica (25). En el año 2000, los exámenes de ultrasonido fueron realizados en 67% de los nacimientos vivos (26) Si tomamos en cuenta que México pertenece a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), organismo conformado en su mayor parte por países desarrollados y que señala obligaciones para los gobiernos, las empresas y la sociedad civil de las naciones firmantes (27) con el objetivo de maximizar su crecimiento económico y coadyuvar a su desarrollo y al de los países no miembros (28), nos encontramos en las estadísticas del organismo 6 - - ------------------- - - - - - - - - que el gasto público ejercido en el renglón de la salud en México fue de 2.8% en el año de 2002 (29), mientras que el resto de los países integrantes gastaron en promedio 7% en el mismo concepto. Que el gasto total en salud fue apenas de 6.1 % para el año 2002, tan sólo 1.3% más que en 1990 y que corresponde a lo que Grecia erogó en 1970 en el mismo rubro (30). Con estos datos a la mano, es posible afirmar que en México el gasto público en salud es de tan solo 44.9% en relación al gasto total en salud (31); 30.8% menor que Finlandia, 38% menor que Dinamarca y la mitad del gasto de la República Checa y Eslovaca. Ahora bien, el gasto ejercido por concepto de Salud en México, dinero derivado del Producto Interno Bruto y que se obtiene de la división económica de servicios comunales, sociales y personales, ascendió a siete mil millones de pesos en el año de 2004 (32), si consideramos que en el resto de los países pertenecientes a este organismo el gasto económico por concepto de salud a tenido un incremento sustancial y que tan solo en nuestro país ha sido de 1.1% en los últimos 10 años (29) - aunado a la transición demográfica y epidemiológica que por consecuencia ha llevado al desempleo, incremento en la demanda de los servicios médicos (33), alimento y vivienda- nos lleva a reconsiderar necesariamente en qué y como se está gastando el dinero, en la relación tanto de insumos como productos, costos y consecuencias de la actividad económica nacional en el apartado en salud. Con los antecedentes citados, tiene sentido realizar una serie de evaluaciones económicas que analicen los programas de atención prioritaria en atención médica en el Instituto con atención en el proceso de mejora en Medicina Familiar -el cual se estructura a partir del concepto de atención integral a la salud mediante la articulación de todos los servicios en la Unidad con el Médico Familiar como eje del trabajo en equipo y con la participación activa del asegurado y de su familia (34)- proporcionando información importante a los que toman las decisiones (35) con la finalidad de que conduzcan a la elección de alternativas que se puedan implementar a fin de reasignar los escasos recursos disponibles (36) considerando 7 de esta manera las dos características que definen a estas actividades: Primera, factores productivos como productos y segunda, escasez de recursos. Debe de considerarse que la evaluación económica en muchos programas de atención a la salud puede ser insignificante, ya que existen pocos análisis económicos de programas alternativos en este rubro (9). Así mismo, se pueden asumir los puntos de vista de cada uno o de todos los participantes en ella (del paciente, del la Institución, del grupo que debe de prestar el servicio en concreto, del presupuesto asignado, etc.) por lo que pudiera parecer poco atractivo desde un determinado punto de vista, pero puede parecer mucho mejor si se le considera desde otro. También se debe de tomar en cuenta que el costo real de cualquier programa no es la cantidad que aparece en el presupuesto del mismo, sino, los resultados que se podrían haber alcanzado al implementar de manera rutinaria el programa en estudio (9). Los componentes básicos de cualquier evaluación económica son identificar, cuantificar, valorar y comparar las alternativas que se están considerando (37 .38). Se pueden utilizar las dos características del análisis económico para etiquetar diversas situaciones frecuentes en la literatura sobre evaluación de la atención sanitaria. Las respuestas a las dos preguntas sobre si hay comparación entre dos o más alternativas así como si se examinan tanto los costos como los beneficios de las mismas definen una matriz de seis celdillas para situaciones de evaluación económica (tabla 1). Como podemos ver, en las celdillas 1 A, 1 B Y 2 no hay comparación entre las alternativas, el servicio esta siendo descrito, ya que la evaluación carece de una alternativa de comparación. En laceldilla 1A se consideran exclusivamente los resultados del servicio y por ello la evaluación se denomina descripción de resultados. Las celdas 3A y 3B contienen situaciones de evaluación en las cuales dos o más alternativas son comparadas, pero los costos y las consecuencias de cada alternativa no son examinados simultáneamente. 8 Tabla 1. Características distintivas de la evaluación en cuidados de salud ¿Existe una comparación entre dos o más alternativas? Fuente (37) ¿Son examinados costos (insumas) y consecuencias (productos) de las alternativas? No Si Examina solo Examina solo resultados costos No 1A Evaluación parcial 18 2. Evaluación parcial Descripción de Descripción de Descripción de coste -resultado resultados costos 4. Evaluación Si 3A Evaluación parcial 38 económica completa Análisis de 80sto- Evaluación de eficacia Análisis de minimización. o de efectividad costos Costo-efectividad Costo-beneficio Costo-utilidad En nuestro caso , que no hay comparación entre alternativas, es decir, que se está evaluando de manera parcial un único servicio o programa, considerando exclusivamente sus resultados, se denomina como evaluación de "descripción de resultados". Hay que tomar en cuenta que ninguna de las celdillas consideradas cumple las dos características de la evaluación económica , por ello se han denominado en 9 conjunto evaluaciones parciales, lo que no implica que estos estudios sean inútiles ya que pueden representar estadios intermedios vitales para la comprensión de los de los servicios y programas sanitarios. La denominación de evaluación parcial indica solo que no responden a preguntas sobre la eficiencia (37).En situaciones como ésta en que carecemos de un denominador común que facilite la comparación de los resultados, se suele ignorar los beneficios específicos propios asignando una medida al conjunto de resultados de un programa o servicio particular. Una posible medida es el dinero, por lo que las consecuencias de un programa o servicio (procedimiento ultrasonográfico) se expresan con frecuencia en unidades monetarias o como una simple suma (posiblemente negativa) que represente el beneficio o pérdida neto de un programa respecto al otro (días de incapacidad evitados a su ahorro en pesos) denominándose como un análisis costo-beneficio (9). El cual se valora normalmente en dinero constante tomando como base determinado año con vistas a eliminar del análisis los efectos de la inflación, tomando como parámetro para éste trabajo el salario mínimo actual vigente en nuestro país por áreas geográficas. Ésta evaluación económica proporciona , por lo menos en teoría , información sobre el beneficio absoluto de los programas, además de proporcionar una estimación del valor de los recursos utilizados por cada uno de ellos, suponiendo, de forma implícita, que cada programa esta siendo comparado con una alternativa nula que no conlleva costos ni beneficios. Sin embargo en la práctica esta comparación se pueden expresar fácilm ente en términos monetarios (9.35.36.37). En el articulo I del capítulo I del Reglamento para la Expedición de Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo a los asegurados del régimen obligatorio del seguro social , se señala que se trata de un documento médico legal que expide el médico del Instituto al asegurado para hacer constar la imposibilidad físíca o mental de éste, por causa de enfermedad, maternidad o riesgo de trabajo para laborar, y que al expedirse en original y dos copias (10) en los términos de este 10 - ------------------ - - - - - - - - - - - -------------- reglamento producirá todos sus efectos legales establecidos en la Ley Federal del Trabajo (39). El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene la facultad exclusiva de expedir dicho documento que norman los artículos 12 y 13 de la Ley del Seguro Social (40), documento idóneo que justifica las ausencias de esos sujetos a sus labores. Es de trascendencia dentro del ámbito de la relación de trabajo o para las actividades propias que desempeñen esos sujetos y en lo que sea conducente, concediendo mediante el subsidio respectivo los medios económicos para que no se afecte la subsistencia de los referidos sujetos y de sus beneficiarios (39). La expedición de dicho certificado de incapacidad influye directamente en la actividad productiva del país debido a las ausencias al trabajo, con la consiguiente repercusión para el sector patronal en las obligaciones establecidas en los artículos 19, fracción 111 y 80 de la Ley del Seguro Social (39.40), además de que el Instituto tiene la obligación de cubrir la prestación en dinero correspondiente durante el periodo que dure la contingencia, sin que en ese lapso se cubran las cuotas obrero patronales y aun más, considerándose el mismo periodo como cotizado para todos los efectos legales a favor del trabajador, con las salvedades que señala la Ley, lo que repercute en sus recursos; y teniendo, por otra parte, la obligación de mantener su propio equilibrio financiero, sin menoscabo del uso adecuado del certificado de incapacidad, pero vigilando que este documento se constriña estrictamente al loable fin de la seguridad social que establece la citada Ley (41). El artículo VI refiere que en los casos de maternidad, el lapso que se acredite se determinará en días naturales y, tratándose del Certificado de Incapacidad Prenatal, comprenderá los 42 días anteríores a la fecha que se señale como probable de parto y el Posnatal por 42 días a partir del día del parto, amparando el 100% del salaría cotizado por el trabajador. Cuando la fecha probable de parto fijada por el médico no concuerde con la fecha real de aquél, estos certificados expedidos antes y después del parto deberán ajustarse, de acuerdo con el interés 11 (párrafo 1), que si el periodo prenatal se excede de los 42 días, para ampliar los días excedentes se expedirá un certificado de incapacidad temporal para el trabajo subsecuente como enlaces, por lapsos renovables no mayores de siete días (39), que serán pagados por el Instituto en el rubro de enfermedad general a 60% del salario cotizado. Los servicios médicos harán llegar a los correspondientes de finanzas, con la oportunidad establecida en el instructivo, los certificados de incapacidad expedidos para que el Instituto, en los términos de la ley, pague las prestaciones en dinero a las que tenga derecho el trabajador y se cumplan en general todos los objetivos de los propios certificados. El reglamento de servicios médicos fue actualizado mediante el acuerdo 385 del H. Consejo Técnico de fecha 20 de agosto de 2002. Una de estas modificaciones corresponde a los artículos 113 y 123 del capitulo VI, referentes a la prescripción de los certificados de incapacidad temporal para el trabajo, el cual se utiliza en el ámbito nacional a partir del 2004 (41). 12 11. Justificación El incremento sustantivo experimentado en los costos de los servicios de atención a la salud, la creciente demanda de estos últimos secundaria a los cambios demográficos originados por la pobreza y marginación, el incremento de usuarios que no contribuyen a su financiamiento, la notable inestabilidad económica por la que cursa nuestra Institución, además de los recursos limitados debido a la política austera del actual gobierno, hace imperativo llevar a cabo esfuerzos significativos para lograr una adecuada asignación de lo que se dispone para hacer las intervenciones en salud, lo que conlleva ante esta situación precaria es la generación de una evaluación desde el punto de vista económico de toda actuación donde se asignen y manejen recursos en este importante sector social, contribuyendo de esta manera al mejoramiento de los recursos en el primer nivel de atención médica (35). Si consideramos que al Instituto Mexicano del SeguroSocial le cuesta $95.00 un procedimiento ultrasonográfico básico (42) , que la Unidad de Medicina Familiar No. 20 cuenta con un ultrasonógrafo, la infraestructura, los recursos humanos y tecnológicos necesarios de acuerdo al nivel resolutivo diagnóstico ofertado (7), bien vale la pena implementar un programa que evalúe la asociación de la valoración ultrasonográfica rutinaria en embarazos de bajo riesgo y el otorgamiento de la incapacidad subsecuente o de enlace por maternidad en las trabajadoras adscritas a la misma a través de una evaluación económica descriptiva, con la cual se pretende identificar y hacer explícitos algunos criterios que pueden ser útiles para decidir entre los diferentes usos del equipo de ultrasonido determinando su utilidad en relación con los días perdidos por incapacidad de enlace, contribuyendo de esta manera a la reasignación de recursos identificando con claridad la mejor alternativa de aplicación (9). 13 111. Pregunta de investigación ¿La evaluación ultrasonográfica en el embarazo de bajo riesgo tiene alguna asociación con la expedición de incapacidad de enlace por maternidad? Pérdida de la fecha de la última menstruación, incongruencia clínico diagnóstica, tiempos prolongados en la cita del ultrasonido, diferimiento de la misma, control prenatal inadecuado por incumplimiento tanto del médico por no seguir los esquemas institucionales de manejo como por parte de las pacientes al no acatar las indicaciones médicas (43), entre otras causas, pueden contribuir a la expedición temprana del Certificado de Incapacidad temporal para el trabajo por maternidad en su rama prenatal en el embarazo de bajo riesgo, situación que propicia que el Médico Familiar tratante en la mayoría de los casos otorgue Incapacidad Subsecuente o de Enlace hasta la resolución del mismo. Si se cuenta en la Unidad de Medicina Familiar No. 20 con el equipo ultrasonográfico indispensable como herramienta de apoyo diagnóstico, el objetivo de esta tesis es determinar si su uso de forma rutinaria en el embarazo de bajo riesgo contribuye como factor pronóstico en la expedición del certificado de incapacidad subsecuente por maternidad y su impacto en costos en el rubro correspondiente. 14 IV. Hipótesis de trabajo • El estudio ultrasonográfico obstétrico contribuye a reducir el número de días perdidos por incapacidad temporal para el trabajo subsecuente o de enlace por maternidad. 15 v. Objetivos del estudio General • Determinar la asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento de la incapacidad de enlace de la UMF 20. Específicos • Identificar el número de trabajadoras que recibieron incapacidad de enlace por maternidad en el tiempo determinado para el estudio. • Determinar el número de días perdidos por concepto de incapacidad de enlace y su equivalente en salarios mínimos. • Determinar el gasto ejercido por el Instituto en concepto de incapacidad de enlace entre las pacientes a las que se efectuó la valoración ultrasonográfica y las que no. • Identificar el número de trabajadoras a las que se les efectuó por lo menos una valoración ultrasonográfica por trimestre gestacional 16 VI. Sujetos, material y métodos 1. Diseño del estudio: • Estudio descriptivo, observacional , transversal, retrolectivo 2. Propósito del estudio: • Servicios de salud 3. Sitio del estudio: • Unidad de Medicina Familiar No. 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación 1 Noroeste, primer nivel de atención médica. Ciudad de México 4. Población: • Trabajadoras aseguradas que gozaron de incapacidad temporal para el trabajo por concepto de maternidad 5. Criterios: Inclusión: • Expedientes de trabajadoras a las que se les expidió incapacidad temporal para el trabajo subsecuente o de enlace por maternidad en la Unidad de Medicina Familiar No. 20 durante el periodo de estudio Exclusión: • Expedientes de trabajadoras a las que se les expidió incapacidad temporal para el trabajo de enlace por maternidad en otra Unidad Médica. • Expedientes de trabajadoras en los que se asentó que disfrutaron su incapacidad temporal por maternidad pre y posnatal sin haber generado incapacidad subsecuente o de enlace. 17 Eliminación: • Expedientes de pacientes cuya base de datos en el archivo ultrasonográfico y en el expediente clínico sea ilegible o inexistente . 6. Tamaño de la muestra: • La muestra será el total de mujeres que durante un periodo de seis meses (de septiembre del 2004 a febrero del 2005) hayan recibido el certificado de incapacidad temporal para el trabajo subsecuente o de enlace por maternidad. 7. Tipo de muestreo: No probabilístico, por conveniencia. 18 VII. Variables del estudio: Independiente Escala de medición Ultrasonograma Nominal Definición conceptual Definición operacional obstétrico dicotómica Aparato o equipo utilizado para realizar estudios por medio de ultrasonido Determina las semanas de gestación basado en fetometría, madurez placentaria y características del líquido amniótico Dependiente Número de días perdidos por incapacidad de enlace Dinero gastado por incapacidad de enlace Escala de medición De razón De razón Escala de Universales d" "' Edad (años cumplidos) me IClon De razón Edad Ordinal gestacional por ultrasonido Definición conceptual Definición operacional Tiempo agregado por periodos de siete días renovable a la embarazada que no culmina su periodo gestacional en el tiempo estipulado Es el dinero gastado por concepto de incapacidad de enlace hasta el termino del embarazo Definición conceptual Se prescribe para prolongar el periodo no laboral de la asegurada hasta el término de la gestación Dinero gastado por día de incapacidad de enlace por paciente (Salarios mínimos diarios 2005) Definición operacional Tiempo transcurrido desde el nacimiento Edad cumplida en años Durante el embarazo, calculada desde el primer Periodo del embarazo por día de la ultima trimestre en el que se menstruación normal efectuó el estudio hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio 19 ----------- ------- - - - -------- VIII. Metodología El estudio se desarrolló en su totalidad en las instalaciones de la Unidad de Medicina Familiar No. 20. La base de datos inicial se colectó en el archivo del área de informática médica y archivo clínico (ARIMAC), que correspondió al total de mujeres que recibieron incapacidad temporal para el trabajo en el rubro de maternidad. Se obtuvo la información pertinente de acuerdo con el diseño del estudio durante el tiempo estimado para tal fin . Con la información obtenida, se compuso una cédula de captación de datos, con la cual se investigó en el servicio de prestaciones económicas, expediente clínico y archivo radiológico descartando toda aquella información que no tuviera ingerencia para el estudio. Todos los datos obtenidos a partir de la cédula de captación de datos se incorporaron en la respectiva matriz de datos, la cual se empleó en el análisis correspondiente al interés de esta investigación. De acuerdo al diseño del estudio, la hipótesis planteada sólo fue de trabajo, se realizó una evaluación económica descriptiva, presentada en una serie de tablas de distribución de frecuencias en donde se destacaron los resultados de la investigación. 20 IX. Resultados Se recopilaron los datos de 247 trabajadoras, cuyas edades fluctuaron entre los 18 y los 40 años, todas ellas asistentes a la consulta externa de la Clínica 20 durante el periodo del 1 de septiembre de 2004 al 28 de febrero de 2005. Relación entre ultrasonido e incapacidad Se utilizó la prueba de ji cuadrada ( 'f2) para evaluar el grado de correspondencia entre los resultados observados y los esperados, mostrando los datos que ('f2 = 0.107, P = 0.74) hay independenciaentre los dos criterios (Cuadro 1, Gráfica 1 ). Número de dias por incapacidad de enlace y erogación dellMSS En el caso de las trabajadoras con incapacidad de enlace (n = 95), se observó una media ponderada de 10.02 días con esta prestación. La mayoría (93.7%) gozó de menos de 21 días (Cuadro 2). El número de salarios mínimos equivalentes a los días de incapacidad ascendió a 285, cuyo monto se eleva a los $13,338.00 (según el salario mínimo general vigente en pesos por día al momento del estudio: $46.80, área geográfica A (44)) , de los cuales el Instituto debió erogar por normatividad 60%, es decir, $8 ,002.80. Por su parte, la cantidad erogada por el Instituto en estas trabajadoras se distribuyó con un promedio de $84.24 en cada una de ellas, por lo que el gasto se distribuyó en $2 ,106.00 entre las que se les realizó el ultrasonograma, y en $5,896.80, en las que no, aproximadamente. Evaluación ultrasonográfica por trimestre de embarazo Esta evaluación se llevó a cabo en 80 trabajadoras que, de acuerdo con el periodo del embarazo, se distribuyeron en su mayor parte en el segundo y tercer trimestres, según se muestra en la Gráfica 2. 21 Cuadros y gráficas. Cuadro 1: Relación entre ultrasonido e incapacidad de enlace en la UMF 20 (Septiembre del 2004 a febrero del 2005) Ultrasonido obstétrico Expedición de Sí No Total incapacidad Sí 25 70 95 No 55 97 152 Total 80 167 247 Fuente: Archivos del Servicio de Radiología y Servicios de Prestaciones Económicas de la UMF 20 ro ·0 e 200 150 ~100 o ~ LL 50 o L-__ ~ ____ ~ ________ ~ ____ ~ ____ _ Sí No Ultrasonido o .. ~ Sin incapacidad D Con incapacidad Gráfica 1. Relación entre ultrasonografía y expedición de incapacidad. 22 Cuadro 2. Número de días por incapacidad de enlace y erogación dellMSS en la UMF (Septiembre del 2004 a febrero del 2005) Días enlace Frecuencia % Media del rango Días enlace promedio <7 42 44.2 3 126 7-21 47 49.5 14 141 21-36 6 6.3 28 18 Total 95 100.0 285 Fuente: Archivo del Servicio de Prestaciones Económicas de la UMF 20. Gráfica 2. Evaluación ultrasonográfica por trimestre de embarazo \.---·S.ou"do ll1mes!. e /3 1 25"10) Tercer l.ime!;1.e 165 Distribución de las trabajadoras por trimestre de embarazo al momento de la ultrasonografía (n = 80). 23 X. Discusión • Se recopilaron los datos de 247 trabajadoras, cuyas edades fluctuaron entre los 18 y los 40 años , todas ellas asistentes a la consulta externa de la Clínica 20 durante el periodo del 1 de septiembre de 2004 al 28 de febrero de 2005 • En cuanto a los resultados que se obtuvieron, la asociación entre la práctica rutinaria del ultrasonido obstétrico y la expedición de la incapacidad subsecuente en embarazadas de bajo riesgo obstétrico los datos mostraron una significancia de 0.74, es decir, que, en general, la expedición de la incapacidad no dependió de la valoración ultrasonográfica ya que, aunque 95 de las trabajadoras sí gozaron de la prestación, sólo a 25 de ellas se le practicó esta clase de evaluación, mientras que el resto, de un total de 247, o sólo recibieron la incapacidad o sólo la ultrasonografía o ninguna de éstas. Según Neilson (9) , la evaluación obstétrica ultrasonográfica rutinaria en las pacientes obstétricas de bajo riesgo mostraron menor incidencia de inducción de trabajo de parto al final del embarazo, sugiriendo que el procedimiento era certero para determinar la relación entre la edad gestacional al momento del estudio y la fecha de parto; sin embargo, los resultados de esta tesis coinciden con los del estudio multicéntrico RADIUS, en el cual los autores intentaron establecer la ventaja clínica potencial del ultrasonido rutinario en una población de bajo riesgo obstétrico, llegando a la conclusión de que el procedimiento no fue la mejor opción para dicha determinación ya que no hubo coincidencia con la fecha de parto. Así mismo, coincidimos con los ensayos RADIUS y Eurofeto en cuanto a la diferencia que existió entre la determinación en semanas de gestación al momento de la elaboración del estudio y la fecha de nacimiento del producto (9.13), ya que la determinante que pudo condicionar independencia en el resultado de esta tesis (p = 0.74) concuerda con el trimestre en que se elaboró el estudio (96.2% entre el segundo y tercer trimestre (31 .2 y 65% 24 respectivamente)), lo cual se puede fundamentar con las reglas establecidas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la cual concluye que existe mayor sensibilidad para determinar la edad gestacional cuando el estudio se elabora en el primer trimestre del embarazo. • En relación con el número de días perdidos por incapacidad de enlace tanto en las que fueron como no valoradas por ultrasonografía , la mayor parte de las trabajadoras gozó de menos de 21 días de la prestación laboral. • En cuanto al dinero erogado por el Instituto en el rubro de incapacidad de enlace, observamos que tan solo un 26.31 % de éste se destinó a las pacientes que fueron evaluadas con ultrasonido, mientras que el resto (73 .68%) se destinó a las pacientes sin valoración. • En cuanto a la evaluación ultrasonográfica por trimestre del embarazo, observamos que: el número de trabajadoras a las que se les efectuó al menos una valoración ascendió tan solo a 80 (32.38%); de las cuales el 3.75% corresponden al primero, 31 .25% al segundo y 65% tercero, condicionante que pudo determinar que hubiera independencia entre las variables, resultado que coincide con los del estudios RADIUS y Eurofeto en cuanto a que, ha mayor semanas de gestación al momento del estudio, se observará menor concordancia con la fecha de término del embarazo. 25 XI. Conclusiones • La práctica rutinaria de la valoración ultrasonográfica en embarazadas de bajo riesgo obstétrico no estuvo relacionada con la expedición de la incapacidad subsecuente, los datos mostraron que hay independencia entre los dos criterios Ui cuadrada = 0.107, P = 0.74), es decir, que, en general, la expedición de la incapacidad no dependió de la valoración ultrasonográfica. • En relación al total de trabajadoras que ingresaron al estudio, éste fue de 247, con una media de 32.5 años de edad, de las cuales, el 38.46% gozaron de ésta prestación económica. • De acuerdo al número de días de enlace promedio perdidos por concepto de incapacidad ascendió a 285 (n = 95), se observó una media ponderada de 10.02 días por trabajadora, cuyo monto equivale según el salario mínimo general vigente en pesos (44) a $13,338.00. • En cuanto al gasto ejercido por el Instituto en este concepto, que equivale al 60% por normativídad (39), se erogó $8,002.80, distribuido con un promedio de $84.24 en cada una de ellas, 26.31 % se destinó a las pacientes que fueron evaluadas con ultrasonido, mientras que el restante (73.68%) se destinó a las pacientes sin valoración, observando que hubo un ahorro sustancial entre las pacientes a las cuales se les efectuó el procedimiento. • El número de trabajadoras a las que se les efectuó al menos una valoración ultrasonográfica por trimestre del embarazo fue de tan solo 32.38%, de las cuales el 3.75% corresponden al primero, 31.25% al segundo y 65% tercero. 26 XII. Comentarios • Es importante llevar a cabo de manera periódica una serie de evaluaciones económicas sobre las intervenciones en salud que se llevan a cabo en el primer nivel de atención, de las cuales se pueda obtener información valiosa del cómo y en qué se están gastando los escasos recursos del Instituto. • Se debe recalcar la importancia en el primer nivel de atención médica la elaboración rutinaria de la evaluación ultrasonográfica en el embarazo de bajo riesgo para determinar la edad gestacional en las trabajadoras, considerando las recomendaciones sugeridas en la literatura tanto nacional como internacional sobre la importanciadel trimestre al momento de efectuarlo con la finalidad de disminuir los costos en concepto de incapacidad por maternidad • Sin ningún intento de medición, la incertidumbre que se tendrá en órdenes económicos puede ser crítica ; lo que significa que sin ella se tendrá poca información sobre la cual basar cualquier juicio sobre el uso de los recursos. 27 XIII. 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Conclusiones XII. Comentarios XIII. Bibliografía XIV. Anexos
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