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Asociacion-de-la-valoracion-ultrasonografica-y-el-otorgamiento-de-la-incapacidad-de-enlace-en-un-primer-nivel-de-atencion-medica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 20 
"Asociación de la valoración ultrasonográfica yel 
otorgamiento de la incapacidad de enlace en un 
primer nivel de atención médica" 
T E s 1 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 
PRESENTA 
s 
DR. SERGIO OMAR DEL ÁNGEL ESCALONA 
TUTOR 
DRA. MARíA DEL CARMEN AGUIRRE GARCíA 
GENERACIÓN 2003-2006 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 20 
"Asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento 
de la incapacidad de enlace en un primer nivel de atención 
médica" 
T E s 1 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 
PRESENTA 
s 
DR. SERGIO OMAR DEL ÁNGEL ESCALONA 
TUTOR 
DRA. MARíA DEL CARMEN AGUIRRE GARCíA 
GENERACiÓN 2003-2006 
Agradecimientos 
A mi madre 
A Rosalía 
A Teodora y Carlos 
Rebeca 
Autorj«:o 11,11) D,.t(¡éc!Jr G',lletal da Biblrotecas de ,. 
UNAM 8, dlwndlf ¡Ul fOfl'llQto ~ónico e impreso sr 
contenIdO Ge mi trabajo recepcional. 
NOM O . 
Héctor , Ernesto , Perkins, Pablo , Andrés, compadres, cuchos . 
Dra . Victoria Pineda Aquino , por la coordinación del proceso enseñanza 
aprendizaje que me permitió la conclusión de la especialidad. 
Dra. María del Carmen Aguirre García por su tiempo, conocimientos y dedicación 
invertido en este trabajo. 
- - ------------- - - -_ .. _- - --------
TUTOR 
Vo.Bo. 
Especialista en Medicina Familiar 
Profesor adjunto del curso de 
especialización en Medicina Familiar 
adscrito a la UMF 20 
Vo.Bo. 
ASESOR METODOLÓGICO 
Especialista en Medicina Familiar 
Coordinador Clínico de Educación e 
Investigación en salud de la UMF 20 
Profesor titular del curso de 
especialización en Medicina Familiar. 
VO.SO. 
Coordinador Clínico de Educación e 
Investigación en salud de la UMF 20 
Profesor titular del curso de 
especialización en Medicina Familiar. 
Especialista en Medicina Familiar 
VO.Bo. 
ra. María del Carmen Agulrre Garcla 
Especialista en Medicina Familiar 
Profesor adjunto del curso de 
especialización en Medicina Familiar 
adscrito a la UMF 20 
Vo.Bo. 
Dra. Santa Vega Mendoza 
Especialista en Medicina Familiar 
Profesor adjunto del curso de 
especialización en Medicina Familiar 
adscrito a la UMF 20 
índice 
Capitulo Página 
l. Antecedentes .... . ....... ... .. .. .... .. .. ... ... ....... .... ... .. ... . 
11. Justificación. .... .. .. . ... ... ... .. .. .... .. ... .... .. .. . ... ..... ..... . 13 
111. Pregunta de Investigación . .. .. .. ....... ... ... .... ...... ..... .. 14 
IV. Hipótesis de trabajo........ ...... ... .......... . .... ... .. ....... . 15 
V. Objetivos del estudio ... .. .. ... .. ....... . .... . .... ... ...... ... ... 16 
General 
Especifico 
VI. Sujetos, material y métodos. ... ... ... . .. ...... ............... 17 
1. Diseño del estudio 
2. Propósito del estudio 
3. Sitio del estudio 
4. Población 
5. Criterios de inclusión, exclusión, eliminación 
6. Tamaño de la muestra 
7. Tipo de muestreo 
VII. Variables del Estudio... ..... .. .. . ... .. ..... ... .. .. .... .. . ...... 19 
1. Independiente 
2. Dependiente 
3. Universales 
VIII. Metodologia... . ....... .... ... . .. .. ..... .. .. ..... .. .... ... .... .. . .. 20 
IX. Resultados. .. . .. . .. .. .. . .. . .. . ..... .. .. .. .. . .... .... .. .. .... ... ... . 21 
X. Discusión .... ... .... .. ... . ...... .. ... ... . . .. ... .. .. . .... ...... ... ... 24 
XI. Conclusiones. .. ..... .. ... . .. . ... .. . .. .. .. ... .. ... . ..... ........ .. . 26 
XII. Comentarios ........ ..... . .. .. . .. . ... . .... . .... .. ..... ... .... .. .... 27 
XIII. Bibliografía... . . .. .. . .. .... .. . ...... ....... ... .... . ... ... ... . .. ... . . 28 
XIV. Anexos .. .. .... ..... .. .. .. .. . .... .... . ........ ... . .. . ....... .... ..... 31 
Asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento de la 
incapacidad de enlace en un primer nivel de atención médica 
Introducción 
La creciente demanda en los servicIos de salud y la notable inestabilidad 
económica que cursa nuestra Institución, hace imperativo llevar a cabo una 
adecuada asignación de recursos que se disponen. 
Objetivo Determinar la asociación de la valoración ultrasonográfica y el 
otorgamiento de la incapacidad de enlace en la UMF 20 
Metodología: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal retro lectivo del 
1 de septiembre del 2004 al 28 de febrero del 2005. Los datos se capturaron por 
conveniencia en el servicio de ARIMAC, archivo médico, prestaciones económicas 
y radiología identificando el número de pacientes que gozaron de esta prestación, 
días perdidos y su equivalente en salarios mínimos determinando el gasto ejercido 
por el Instituto en este concepto. 
Resultados: Ingresaron 247 trabajadoras entre 18 y 40 años. Se utilizó la prueba 
ji cuadrada para relacionar el ultrasonido e incapacidad mostrando (7=0.107, 
p=O.7 4) independencia entre los dos criterios. 95 pacientes gozaron ésta 
prestación, 93 .7% gozó menos de 21 días. El número de salarios mínimos 
equivalentes a días de incapacidad promedio fue de 285, monto equivalente a 
$13,338.00, del cual $8,002.80 erogó el Instituto, distribuyéndose en promedio 
$84.24 por paciente. $2,106.00 entre las que se les realizó ultrasonografía y 
$5,896.80 entre las que no. 
Conclusiones: La expedición de la incapacidad subsecuente no depende de la 
valoración ultrasonográfica. Se observó un ahorro sustancial entre las pacientes 
que se les valoró con ultrasonido. 
Palabras clave: ultrasonido, incapacidad de enlace, evaluación económica 
- - - - --------------- -~--
1. Antecedentes 
El ultrasonido es posiblemente la tecnología más importante desarrollada en las 
tres últimas décadas para el control clínico del embarazo. 
En la naturaleza, los animales usan el ultrasonido como medio de orientación, 
comunicación, localización de alimentos y defensa, entre otros. En 1881, Jaques y 
Pierre Curie publicaron los resultados obtenidos al experimentar la aplicación de 
un campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales 
produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En 1940, Firestone desarrolló 
un refrectoscopio que producía pulsos cortos de energía que se detectaban al ser 
reflejados en grietas y fracturas. A partir de 1942, con el psiquiatra austriaco 
Dussik, se intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso del haz sónico 
a través del cráneo, considerándose éste el momento en el que se inicia su uso en 
el ámbito médico diagnóstico. 
En 1954 lan Donald hizo investigaciones con un detector de grietas en 
aplicaciones ginecológicas. Para 1957 se inicia la era de los estudios obstétricos a 
partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En 1967 se inicia el desarrollo de 
transductores de A MODE para detectarel corazón embrionario, factible, en ese 
entonces, a los 32 días de la gestación. 
Ya para 1968 Sommer reportó el desarrollo de un escáner electrónico que 
producía 30 imágenes por segundo, y que fue realmente el primer aparato en 
reproducir imágenes en tiempo real , con resolución aceptable. En 1971, la 
introducción de la escala de grises marcó el comienzo de la aceptación mundial 
del ultrasonido en el diagnóstico clínico (1.2,3). 
La ecografía puede definirse como un medio diagnóstico médico basado en 
imágenes obtenidas mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las 
estructuras corporales gracias a la acción de pulsos de ondas ultrasónicas. El 
diagnóstico por ultrasonido depende del medio físico en el que el sonido se 
propaga y de cómo las ondas ultrasónicas interaccionan con los materiales 
biológicos que atraviesan, especialmente con las estructuras de los tejidos 
blandos del cuerpo humano, que al rebotar en las diferentes interfases son 
traducidos en imágenes y con mayor tecnologia a sonidos audibles por humanos 
(1) 
Con la ecografía en tiempo real, los transductores empleados generan sistemas 
múltiples de pulso eco que se activan en secuencia y detectan el movimiento, 
incluyendo las respiraciones, los latidos cardiacos y las pulsaciones vasculares (3). 
La principal diferencia, a partir de la cual se abre una gran brecha entre la 
radiología y la ultrasonografía, radica en que la última utiliza ondas mecánicas y la 
primera electromagnéticas, por lo que el concepto actual de ecografía obstétrica 
es totalmente distinto al establecido hace pocos años (3). 
El uso ya generalizado del procedimiento ultrasonográfico en obstetricia, su 
aplicación para corregir la edad gestacional por fechas inciertas, tema de este 
trabajo, han proporcionado seguridad y certeza diagnóstica tanto a la paciente 
como al médico. Ahora se sabe que es la forma más confiable y segura de 
examinar al embrión y feto y de controlar la gestación. Las técnicas 
ultrasonográficas de las que se dispone en la actualidad, cuando se realizan 
adecuadamente y se interpretan con precisión , pueden proporcionar información 
vital sobre el estado del feto , sin que hasta ahora se conozcan riesgos derivados 
de su empleo (3.4). 
El ultrasonido obstétrico rutinario es la práctica estándar en Europa, practicando 
más de un procedimiento durante el mismo. En Israel y algunos otros países estos 
procedimientos son comúnmente realizados en cada trimestre del embarazo. A 
pesar del empleo común de esta herramienta diagnóstica en países 
industrializados, aún faltan pruebas que demuestren una clara ventaja de su uso 
rutinario en el embarazo de bajo riesgo, aun así, se sabe del creciente interés por 
parte de las grandes corporaciones públicas de asistencia médica la aplicación de 
los procedimientos ultrasonográficos básicos de forma rutinaria para contener los 
gastos crecientes en los sus servicios (5) De cualquier forma , la práctica del 
2 
procedimiento ultrasonográfico de manera rutinaria durante el embarazo sigue 
sujeta a debate a nivel internacional. 
En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social presta éste servicio para su 
uso y aplicación como procedimiento diagnóstico en el control prenatal en el 
primer nivel de atención médica (6,l), Desafortunadamente, no contamos con una 
base de datos precisa ni evaluaciones económicas publicadas al respecto, 
Las ventajas que se pretenden alcanzar con el procedimiento ultrasonográfico 
rutinario solicitado a partir del primer trimestre del embarazo, incluyen una mejor 
evaluación de la edad gestacional, la detección de gestación múltiple y de 
anomalías fetales insospechadas (5,8), ya que muchos aspectos de la toma de 
decisiones obstétricas y económicas(9), por citar la expedición del Certificado de 
Incapacidad Temporal para el trabajo por maternidad (10), son dependientes de la 
edad gestacional del feto, Según Neilson, cuando el procedimiento se efectúa de 
forma "rutinaria" en la paciente obstétrica , ha mostrado que hay menor incidencia 
de inducción de trabajo de parto al final del mismo que cuando el procedimiento se 
realiza cuando esta "indicado" [O 0.61, CI 0.52, 0.72] (11) , 
Estos resultados contrastan bruscamente con aquéllos del ensayo de Helsinki, el 
cual se diseñó con base en una población seleccionada de manera aleatoria que 
incluyó 95% del registro de mujeres embarazadas en el área metropolitana de esa 
ciudad (12), Aquí, las pacientes fueron asignadas al azar para efectuarse el 
procedimiento ultrasonográfico entre la semana 16 y 20 de gestación y cuando la 
exploración estaba clínicamente indicada . 
En esta publicación se discutió sobre si el procedimiento ultrasonográfico es 
apropiado para la población "normal" de pacientes obstétricos, esto es, sin factor 
de riesgo médico conocido o por fecha de la última regla desconocida. El estudio 
multicéntrico RADIUS (Diagnóstico por imagen prenatal rutinario) tuvo la intención 
de establecer la ventaja clínica potencial del ultrasonido rutinario en una población 
de bajo riesgo utilizando criterios definidos (1 3, 14) , Incluyó a 109 médicos en 
diferentes centros de atención médica, quienes utilizaron 28 diferentes equipos de 
3 
ultrasonido. Dentro de los criterios de inclusión se estableció que se desconociera 
la fecha del último periodo menstrual, que la edad gestacional fuera menor de 18 
semanas, y que las pacientes no cambiaran de residencia a lo largo del estudio. 
Se encontró que entre 20 y 40% de las pacientes obstétricas que no estaban 
seguras de su último periodo menstrual, el procedimiento ultrasonográfico no era 
la mejor selección para llevar a cabo esta determinación, ya que no hubo 
coincidencia con la fecha de parto. 
Otro estudio importante, Eurofeto, está considerado como el ensayo de 
procedimiento ultrasonográfico rutinario más grande diseñado hasta el momento 
para determinar la edad gestacional y evaluar la detección de anomalías fetales 
(15) . Más de 200 mil mujeres fueron exploradas en catorce países europeos, en 60 
unidades de ultrasonido hospitalarias. La sensibilidad para la detección de 
anomalías fetales en este ensayo era de 64%. Casi 4 mil fetos mal formados 
fueron identificados, dejando una enorme base de datos para alcanzar 
conclusiones significativas. En comparación, el ensayo RADIUS sólo identificó 182 
fetos anómalos. 
Los factores que influyeron en la evaluación de la sensibilidad entre ambos 
ensayos en cuanto a la determinación de la edad gestacional y la detección de las 
anomalías fetales variaron entre 23 y 64% (1 1.15), por lo que la evaluación de ésta 
se convierte en un problema clave en la determinación del equilibrio entre el costo 
y el beneficio del procedimiento (9). 
Tanto en la investigación como en los procedimientos clínicos , es probable que no 
todos los estudios ultrasonográficos sean conducidos exactamente con el mismo 
cuidado a pesar de un acercamiento nominalmente estandarizado al examen. Es 
probable que se dediquen más tiempo y atención a exploraciones en las pacientes 
que, como se piensa, son de alto riesgo. Por esta razón, un examen de selección 
puede ser más sensible en una población de riesgo elevado y, así, el predominio 
de anomalías en una población estudiada puede tener un impacto importante 
sobre los resultados de detección. El resultado bajo en prevalencia en la detección 
4 
de anomalías fetales por el ensayo RADIUS, puede ser explicado en parte por el 
hecho de que este ensayo expresamente excluyó a todas los pacientes de muy 
bajo riesgo. El ensayo de Helsinki y el estudio Eurofeto, por otra parte, fueron 
estudios transversales, los cuales incluyeron un espectro tanto de bajo como de 
alto riesgo, lo cual pudo determinar las discrepancias en la interpretación de la 
fetometria y por consecuencia influir al momento de evaluar la sensibilidad del 
ensayo, por lo que debió de haber sido importanteel considerar la edad 
gestacional durante la selección y el número de exploraciones realizadas en cada 
paciente (16). 
Desde que se reportó la primera aplicación obstétrica del ultrasonido por Donald 
en 1958 (4), no fue sino hasta 1984 que en Estados Unidos este procedimiento se 
practicó de forma regular cuando El National Institutes of Health Consensus 
Conference concluyó que el estudio ultrasonográfico durante el embarazo parecía 
ser seguro (17), elaborando una serie de recomendaciones acerca de las 
indicaciones obstétricas y ginecológicas para la realización del mismo (18) 
sugiriendo, entre otras, que la determinación de la edad gestacional era más 
certera al realizarla de manera temprana que en cualquier otro periodo. 
En 1991 el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomendó una guía 
en donde se expusieron los componentes básicos del examen ultrasonográfico por 
trimestre de embarazo, estimando que la medición de la longitud céfalo-caudal del 
producto (durante el primer trimestre) ofrece mayor sensibilidad para la 
determinación de la edad gestacional que cuando se elabora fuera de éste (4). 
En la actualidad el objetivo de la biometría fetal al ser practicado de forma rutinaria 
en una población con bajo riesgo obstétrico (19.20) es triple: Primero, es usada para 
establecer o confirmar la edad gestacional dentro de límites razonables 
(proporcionando la ventaja de la corrección de fechas perdidas), segundo, la 
valoración del peso fetal y tercero, la sospecha y diagnóstico de anomalías feto-
placentarias (16.17.18), aunque la mayoría los embarazos sean normales (21). 
5 
------ -----------
A través de los años el procedimiento ultrasonográfico ha tenido una evolución 
muy rápida gracias a su inocuidad, facilitando la posibilidad de practicar 
numerosos ensayos en un mismo paciente, sin riesgos y a un costo relativamente 
bajo (22), lo que a generado un aumento en su demanda al grado de que la mayor 
parte de las mujeres piensan que la valoración ultrasonográfica obstétrica es parte 
del cuidado rutinario prenatal, y esperan con impaciencia tener una imagen de 
ultrasonido con su primera foto del bebé. A causa de su interés y el placer hacia 
los exámenes de ultrasonido prenatales, más de la mitad de mujeres contestó en 
Estados Unidos que estaría dispuesta a pagar honorarios adicionales e ir fuera de 
su red de cuidado primaria a obtener un ultrasonograma (23). Lo que ha llevado a la 
inclusión del procedimiento en algunos proyectos de los hospitales obstétricos en 
mercados competitivos, indicativo de su alta demanda (5. 16.24). 
Durante 1983, en este país se dio a conocer que la práctica de estos 
procedimientos había aumentado de 20% de todos los embarazos en 1975 a 35% 
en 1978. Hacia 1989, al menos 45% de los embarazos con recién nacidos vivos-
casi 1.7 millones de mujeres- había sido sometido a controles sonográficos 
(Centro Nacional de Estadística en Salud, 1992). De hecho, los responsables de la 
sanidad emplearon mil millones de dólares en equipo de diagnóstico 
ultrasonográfico en 1991, esperando que esa cantidad se incrementara 
paulatinamente hasta 1997. Eventualmente lo lograron, ya que para esa fecha , 
60% de los embarazos en el país fue sometido al menos a una valoración 
ultrasonográfica obstétrica (25). En el año 2000, los exámenes de ultrasonido 
fueron realizados en 67% de los nacimientos vivos (26) 
Si tomamos en cuenta que México pertenece a la Organización para la 
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), organismo conformado en su 
mayor parte por países desarrollados y que señala obligaciones para los 
gobiernos, las empresas y la sociedad civil de las naciones firmantes (27) con el 
objetivo de maximizar su crecimiento económico y coadyuvar a su desarrollo y al 
de los países no miembros (28), nos encontramos en las estadísticas del organismo 
6 
- - ------------------- - - - - - - - -
que el gasto público ejercido en el renglón de la salud en México fue de 2.8% en el 
año de 2002 (29), mientras que el resto de los países integrantes gastaron en 
promedio 7% en el mismo concepto. Que el gasto total en salud fue apenas de 
6.1 % para el año 2002, tan sólo 1.3% más que en 1990 y que corresponde a lo que 
Grecia erogó en 1970 en el mismo rubro (30). Con estos datos a la mano, es 
posible afirmar que en México el gasto público en salud es de tan solo 44.9% en 
relación al gasto total en salud (31); 30.8% menor que Finlandia, 38% menor que 
Dinamarca y la mitad del gasto de la República Checa y Eslovaca. 
Ahora bien, el gasto ejercido por concepto de Salud en México, dinero derivado 
del Producto Interno Bruto y que se obtiene de la división económica de servicios 
comunales, sociales y personales, ascendió a siete mil millones de pesos en el 
año de 2004 (32), si consideramos que en el resto de los países pertenecientes a 
este organismo el gasto económico por concepto de salud a tenido un incremento 
sustancial y que tan solo en nuestro país ha sido de 1.1% en los últimos 10 años 
(29) - aunado a la transición demográfica y epidemiológica que por consecuencia 
ha llevado al desempleo, incremento en la demanda de los servicios médicos (33), 
alimento y vivienda- nos lleva a reconsiderar necesariamente en qué y como se 
está gastando el dinero, en la relación tanto de insumos como productos, costos y 
consecuencias de la actividad económica nacional en el apartado en salud. 
Con los antecedentes citados, tiene sentido realizar una serie de evaluaciones 
económicas que analicen los programas de atención prioritaria en atención médica 
en el Instituto con atención en el proceso de mejora en Medicina Familiar -el cual 
se estructura a partir del concepto de atención integral a la salud mediante la 
articulación de todos los servicios en la Unidad con el Médico Familiar como eje 
del trabajo en equipo y con la participación activa del asegurado y de su familia 
(34)- proporcionando información importante a los que toman las decisiones (35) con 
la finalidad de que conduzcan a la elección de alternativas que se puedan 
implementar a fin de reasignar los escasos recursos disponibles (36) considerando 
7 
de esta manera las dos características que definen a estas actividades: Primera, 
factores productivos como productos y segunda, escasez de recursos. 
Debe de considerarse que la evaluación económica en muchos programas de 
atención a la salud puede ser insignificante, ya que existen pocos análisis 
económicos de programas alternativos en este rubro (9). Así mismo, se pueden 
asumir los puntos de vista de cada uno o de todos los participantes en ella (del 
paciente, del la Institución, del grupo que debe de prestar el servicio en concreto, 
del presupuesto asignado, etc.) por lo que pudiera parecer poco atractivo desde 
un determinado punto de vista, pero puede parecer mucho mejor si se le considera 
desde otro. También se debe de tomar en cuenta que el costo real de cualquier 
programa no es la cantidad que aparece en el presupuesto del mismo, sino, los 
resultados que se podrían haber alcanzado al implementar de manera rutinaria el 
programa en estudio (9). 
Los componentes básicos de cualquier evaluación económica son identificar, 
cuantificar, valorar y comparar las alternativas que se están considerando (37 .38). 
Se pueden utilizar las dos características del análisis económico para etiquetar 
diversas situaciones frecuentes en la literatura sobre evaluación de la atención 
sanitaria. Las respuestas a las dos preguntas sobre si hay comparación entre dos 
o más alternativas así como si se examinan tanto los costos como los beneficios 
de las mismas definen una matriz de seis celdillas para situaciones de evaluación 
económica (tabla 1). 
Como podemos ver, en las celdillas 1 A, 1 B Y 2 no hay comparación entre las 
alternativas, el servicio esta siendo descrito, ya que la evaluación carece de una 
alternativa de comparación. En laceldilla 1A se consideran exclusivamente los 
resultados del servicio y por ello la evaluación se denomina descripción de 
resultados. Las celdas 3A y 3B contienen situaciones de evaluación en las cuales 
dos o más alternativas son comparadas, pero los costos y las consecuencias de 
cada alternativa no son examinados simultáneamente. 
8 
Tabla 1. Características distintivas de la evaluación en cuidados de salud 
¿Existe una 
comparación entre 
dos o más 
alternativas? 
Fuente (37) 
¿Son examinados costos (insumas) y consecuencias (productos) de las 
alternativas? 
No Si 
Examina solo Examina solo 
resultados costos 
No 
1A Evaluación parcial 18 2. Evaluación parcial 
Descripción de 
Descripción de Descripción de 
coste -resultado 
resultados costos 
4. Evaluación 
Si 
3A Evaluación parcial 38 económica completa 
Análisis de 80sto-
Evaluación de eficacia Análisis de minimización. 
o de efectividad costos 
Costo-efectividad 
Costo-beneficio 
Costo-utilidad 
En nuestro caso , que no hay comparación entre alternativas, es decir, que se está 
evaluando de manera parcial un único servicio o programa, considerando 
exclusivamente sus resultados, se denomina como evaluación de "descripción de 
resultados". 
Hay que tomar en cuenta que ninguna de las celdillas consideradas cumple las 
dos características de la evaluación económica , por ello se han denominado en 
9 
conjunto evaluaciones parciales, lo que no implica que estos estudios sean inútiles 
ya que pueden representar estadios intermedios vitales para la comprensión de 
los de los servicios y programas sanitarios. La denominación de evaluación parcial 
indica solo que no responden a preguntas sobre la eficiencia (37).En situaciones 
como ésta en que carecemos de un denominador común que facilite la 
comparación de los resultados, se suele ignorar los beneficios específicos propios 
asignando una medida al conjunto de resultados de un programa o servicio 
particular. Una posible medida es el dinero, por lo que las consecuencias de un 
programa o servicio (procedimiento ultrasonográfico) se expresan con frecuencia 
en unidades monetarias o como una simple suma (posiblemente negativa) que 
represente el beneficio o pérdida neto de un programa respecto al otro (días de 
incapacidad evitados a su ahorro en pesos) denominándose como un análisis 
costo-beneficio (9). El cual se valora normalmente en dinero constante tomando 
como base determinado año con vistas a eliminar del análisis los efectos de la 
inflación, tomando como parámetro para éste trabajo el salario mínimo actual 
vigente en nuestro país por áreas geográficas. 
Ésta evaluación económica proporciona , por lo menos en teoría , información sobre 
el beneficio absoluto de los programas, además de proporcionar una estimación 
del valor de los recursos utilizados por cada uno de ellos, suponiendo, de forma 
implícita, que cada programa esta siendo comparado con una alternativa nula que 
no conlleva costos ni beneficios. Sin embargo en la práctica esta comparación se 
pueden expresar fácilm ente en términos monetarios (9.35.36.37). 
En el articulo I del capítulo I del Reglamento para la Expedición de Certificados de 
Incapacidad Temporal para el Trabajo a los asegurados del régimen obligatorio del 
seguro social , se señala que se trata de un documento médico legal que expide el 
médico del Instituto al asegurado para hacer constar la imposibilidad físíca o 
mental de éste, por causa de enfermedad, maternidad o riesgo de trabajo para 
laborar, y que al expedirse en original y dos copias (10) en los términos de este 
10 
- ------------------ - - - - - - - - - -
- --------------
reglamento producirá todos sus efectos legales establecidos en la Ley Federal del 
Trabajo (39). 
El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene la facultad exclusiva de expedir dicho 
documento que norman los artículos 12 y 13 de la Ley del Seguro Social (40), 
documento idóneo que justifica las ausencias de esos sujetos a sus labores. Es de 
trascendencia dentro del ámbito de la relación de trabajo o para las actividades 
propias que desempeñen esos sujetos y en lo que sea conducente, concediendo 
mediante el subsidio respectivo los medios económicos para que no se afecte la 
subsistencia de los referidos sujetos y de sus beneficiarios (39). 
La expedición de dicho certificado de incapacidad influye directamente en la 
actividad productiva del país debido a las ausencias al trabajo, con la consiguiente 
repercusión para el sector patronal en las obligaciones establecidas en los 
artículos 19, fracción 111 y 80 de la Ley del Seguro Social (39.40), además de que el 
Instituto tiene la obligación de cubrir la prestación en dinero correspondiente 
durante el periodo que dure la contingencia, sin que en ese lapso se cubran las 
cuotas obrero patronales y aun más, considerándose el mismo periodo como 
cotizado para todos los efectos legales a favor del trabajador, con las salvedades 
que señala la Ley, lo que repercute en sus recursos; y teniendo, por otra parte, la 
obligación de mantener su propio equilibrio financiero, sin menoscabo del uso 
adecuado del certificado de incapacidad, pero vigilando que este documento se 
constriña estrictamente al loable fin de la seguridad social que establece la citada 
Ley (41). 
El artículo VI refiere que en los casos de maternidad, el lapso que se acredite se 
determinará en días naturales y, tratándose del Certificado de Incapacidad 
Prenatal, comprenderá los 42 días anteríores a la fecha que se señale como 
probable de parto y el Posnatal por 42 días a partir del día del parto, amparando el 
100% del salaría cotizado por el trabajador. Cuando la fecha probable de parto 
fijada por el médico no concuerde con la fecha real de aquél, estos certificados 
expedidos antes y después del parto deberán ajustarse, de acuerdo con el interés 
11 
(párrafo 1), que si el periodo prenatal se excede de los 42 días, para ampliar los 
días excedentes se expedirá un certificado de incapacidad temporal para el trabajo 
subsecuente como enlaces, por lapsos renovables no mayores de siete días (39), 
que serán pagados por el Instituto en el rubro de enfermedad general a 60% del 
salario cotizado. 
Los servicios médicos harán llegar a los correspondientes de finanzas, con la 
oportunidad establecida en el instructivo, los certificados de incapacidad 
expedidos para que el Instituto, en los términos de la ley, pague las prestaciones 
en dinero a las que tenga derecho el trabajador y se cumplan en general todos los 
objetivos de los propios certificados. 
El reglamento de servicios médicos fue actualizado mediante el acuerdo 385 del 
H. Consejo Técnico de fecha 20 de agosto de 2002. Una de estas modificaciones 
corresponde a los artículos 113 y 123 del capitulo VI, referentes a la prescripción 
de los certificados de incapacidad temporal para el trabajo, el cual se utiliza en el 
ámbito nacional a partir del 2004 (41). 
12 
11. Justificación 
El incremento sustantivo experimentado en los costos de los servicios de atención 
a la salud, la creciente demanda de estos últimos secundaria a los cambios 
demográficos originados por la pobreza y marginación, el incremento de usuarios 
que no contribuyen a su financiamiento, la notable inestabilidad económica por la 
que cursa nuestra Institución, además de los recursos limitados debido a la política 
austera del actual gobierno, hace imperativo llevar a cabo esfuerzos significativos 
para lograr una adecuada asignación de lo que se dispone para hacer las 
intervenciones en salud, lo que conlleva ante esta situación precaria es la 
generación de una evaluación desde el punto de vista económico de toda 
actuación donde se asignen y manejen recursos en este importante sector social, 
contribuyendo de esta manera al mejoramiento de los recursos en el primer nivel 
de atención médica (35). 
Si consideramos que al Instituto Mexicano del SeguroSocial le cuesta $95.00 un 
procedimiento ultrasonográfico básico (42) , que la Unidad de Medicina Familiar No. 
20 cuenta con un ultrasonógrafo, la infraestructura, los recursos humanos y 
tecnológicos necesarios de acuerdo al nivel resolutivo diagnóstico ofertado (7), bien 
vale la pena implementar un programa que evalúe la asociación de la valoración 
ultrasonográfica rutinaria en embarazos de bajo riesgo y el otorgamiento de la 
incapacidad subsecuente o de enlace por maternidad en las trabajadoras adscritas 
a la misma a través de una evaluación económica descriptiva, con la cual se 
pretende identificar y hacer explícitos algunos criterios que pueden ser útiles para 
decidir entre los diferentes usos del equipo de ultrasonido determinando su utilidad 
en relación con los días perdidos por incapacidad de enlace, contribuyendo de 
esta manera a la reasignación de recursos identificando con claridad la mejor 
alternativa de aplicación (9). 
13 
111. Pregunta de investigación 
¿La evaluación ultrasonográfica en el embarazo de bajo riesgo tiene alguna 
asociación con la expedición de incapacidad de enlace por maternidad? 
Pérdida de la fecha de la última menstruación, incongruencia clínico diagnóstica, 
tiempos prolongados en la cita del ultrasonido, diferimiento de la misma, control 
prenatal inadecuado por incumplimiento tanto del médico por no seguir los 
esquemas institucionales de manejo como por parte de las pacientes al no acatar 
las indicaciones médicas (43), entre otras causas, pueden contribuir a la expedición 
temprana del Certificado de Incapacidad temporal para el trabajo por maternidad 
en su rama prenatal en el embarazo de bajo riesgo, situación que propicia que el 
Médico Familiar tratante en la mayoría de los casos otorgue Incapacidad 
Subsecuente o de Enlace hasta la resolución del mismo. 
Si se cuenta en la Unidad de Medicina Familiar No. 20 con el equipo 
ultrasonográfico indispensable como herramienta de apoyo diagnóstico, el objetivo 
de esta tesis es determinar si su uso de forma rutinaria en el embarazo de bajo 
riesgo contribuye como factor pronóstico en la expedición del certificado de 
incapacidad subsecuente por maternidad y su impacto en costos en el rubro 
correspondiente. 
14 
IV. Hipótesis de trabajo 
• El estudio ultrasonográfico obstétrico contribuye a reducir el número de días 
perdidos por incapacidad temporal para el trabajo subsecuente o de enlace 
por maternidad. 
15 
v. Objetivos del estudio 
General 
• Determinar la asociación de la valoración ultrasonográfica y el otorgamiento 
de la incapacidad de enlace de la UMF 20. 
Específicos 
• Identificar el número de trabajadoras que recibieron incapacidad de enlace 
por maternidad en el tiempo determinado para el estudio. 
• Determinar el número de días perdidos por concepto de incapacidad de 
enlace y su equivalente en salarios mínimos. 
• Determinar el gasto ejercido por el Instituto en concepto de incapacidad de 
enlace entre las pacientes a las que se efectuó la valoración 
ultrasonográfica y las que no. 
• Identificar el número de trabajadoras a las que se les efectuó por lo menos 
una valoración ultrasonográfica por trimestre gestacional 
16 
VI. Sujetos, material y métodos 
1. Diseño del estudio: 
• Estudio descriptivo, observacional , transversal, retrolectivo 
2. Propósito del estudio: 
• Servicios de salud 
3. Sitio del estudio: 
• Unidad de Medicina Familiar No. 20, Instituto Mexicano del Seguro 
Social, Delegación 1 Noroeste, primer nivel de atención médica. 
Ciudad de México 
4. Población: 
• Trabajadoras aseguradas que gozaron de incapacidad temporal para 
el trabajo por concepto de maternidad 
5. Criterios: 
Inclusión: 
• Expedientes de trabajadoras a las que se les expidió incapacidad 
temporal para el trabajo subsecuente o de enlace por maternidad en 
la Unidad de Medicina Familiar No. 20 durante el periodo de estudio 
Exclusión: 
• Expedientes de trabajadoras a las que se les expidió incapacidad 
temporal para el trabajo de enlace por maternidad en otra Unidad 
Médica. 
• Expedientes de trabajadoras en los que se asentó que disfrutaron su 
incapacidad temporal por maternidad pre y posnatal sin haber 
generado incapacidad subsecuente o de enlace. 
17 
Eliminación: 
• Expedientes de pacientes cuya base de datos en el archivo 
ultrasonográfico y en el expediente clínico sea ilegible o inexistente . 
6. Tamaño de la muestra: 
• La muestra será el total de mujeres que durante un periodo de seis 
meses (de septiembre del 2004 a febrero del 2005) hayan recibido el 
certificado de incapacidad temporal para el trabajo subsecuente o de 
enlace por maternidad. 
7. Tipo de muestreo: 
No probabilístico, por conveniencia. 
18 
VII. Variables del estudio: 
Independiente 
Escala de 
medición 
Ultrasonograma Nominal 
Definición 
conceptual 
Definición operacional 
obstétrico dicotómica 
Aparato o equipo 
utilizado para 
realizar estudios 
por medio de 
ultrasonido 
Determina las semanas de 
gestación basado en 
fetometría, madurez 
placentaria y características 
del líquido amniótico 
Dependiente 
Número de días 
perdidos por 
incapacidad de 
enlace 
Dinero gastado 
por 
incapacidad de 
enlace 
Escala de 
medición 
De razón 
De razón 
Escala de 
Universales d" "' 
Edad (años 
cumplidos) 
me IClon 
De razón 
Edad Ordinal 
gestacional 
por 
ultrasonido 
Definición conceptual Definición operacional 
Tiempo agregado por 
periodos de siete días 
renovable a la embarazada 
que no culmina su periodo 
gestacional en el tiempo 
estipulado 
Es el dinero gastado por 
concepto de incapacidad 
de enlace hasta el termino 
del embarazo 
Definición conceptual 
Se prescribe para 
prolongar el periodo 
no laboral de la 
asegurada hasta el 
término de la 
gestación 
Dinero gastado por 
día de incapacidad 
de enlace por 
paciente (Salarios 
mínimos diarios 
2005) 
Definición operacional 
Tiempo transcurrido 
desde el nacimiento 
Edad cumplida en años 
Durante el embarazo, 
calculada desde el primer Periodo del embarazo por 
día de la ultima trimestre en el que se 
menstruación normal efectuó el estudio 
hasta el nacimiento o 
hasta el evento 
gestacional en estudio 
19 
----------- ------- - - - --------
VIII. Metodología 
El estudio se desarrolló en su totalidad en las instalaciones de la Unidad de 
Medicina Familiar No. 20. La base de datos inicial se colectó en el archivo del área 
de informática médica y archivo clínico (ARIMAC), que correspondió al total de 
mujeres que recibieron incapacidad temporal para el trabajo en el rubro de 
maternidad. Se obtuvo la información pertinente de acuerdo con el diseño del 
estudio durante el tiempo estimado para tal fin . 
Con la información obtenida, se compuso una cédula de captación de datos, con 
la cual se investigó en el servicio de prestaciones económicas, expediente clínico 
y archivo radiológico descartando toda aquella información que no tuviera 
ingerencia para el estudio. 
Todos los datos obtenidos a partir de la cédula de captación de datos se 
incorporaron en la respectiva matriz de datos, la cual se empleó en el análisis 
correspondiente al interés de esta investigación. 
De acuerdo al diseño del estudio, la hipótesis planteada sólo fue de trabajo, se 
realizó una evaluación económica descriptiva, presentada en una serie de tablas 
de distribución de frecuencias en donde se destacaron los resultados de la 
investigación. 
20 
IX. Resultados 
Se recopilaron los datos de 247 trabajadoras, cuyas edades fluctuaron entre los 18 
y los 40 años, todas ellas asistentes a la consulta externa de la Clínica 20 durante 
el periodo del 1 de septiembre de 2004 al 28 de febrero de 2005. 
Relación entre ultrasonido e incapacidad 
Se utilizó la prueba de ji cuadrada ( 'f2) para evaluar el grado de correspondencia 
entre los resultados observados y los esperados, mostrando los datos que 
('f2 = 0.107, P = 0.74) hay independenciaentre los dos criterios (Cuadro 1, Gráfica 
1 ). 
Número de dias por incapacidad de enlace y erogación dellMSS 
En el caso de las trabajadoras con incapacidad de enlace (n = 95), se observó una 
media ponderada de 10.02 días con esta prestación. La mayoría (93.7%) gozó de 
menos de 21 días (Cuadro 2). 
El número de salarios mínimos equivalentes a los días de incapacidad ascendió a 
285, cuyo monto se eleva a los $13,338.00 (según el salario mínimo general 
vigente en pesos por día al momento del estudio: $46.80, área geográfica A (44)) , 
de los cuales el Instituto debió erogar por normatividad 60%, es decir, $8 ,002.80. 
Por su parte, la cantidad erogada por el Instituto en estas trabajadoras se 
distribuyó con un promedio de $84.24 en cada una de ellas, por lo que el gasto se 
distribuyó en $2 ,106.00 entre las que se les realizó el ultrasonograma, y en 
$5,896.80, en las que no, aproximadamente. 
Evaluación ultrasonográfica por trimestre de embarazo 
Esta evaluación se llevó a cabo en 80 trabajadoras que, de acuerdo con el periodo 
del embarazo, se distribuyeron en su mayor parte en el segundo y tercer 
trimestres, según se muestra en la Gráfica 2. 
21 
Cuadros y gráficas. 
Cuadro 1: Relación entre ultrasonido e incapacidad de enlace en la UMF 20 
(Septiembre del 2004 a febrero del 2005) 
Ultrasonido obstétrico 
Expedición de Sí No Total 
incapacidad 
Sí 25 70 95 
No 55 97 152 
Total 80 167 247 
Fuente: Archivos del Servicio de Radiología y Servicios de Prestaciones 
Económicas de la UMF 20 
ro 
·0 
e 
200 
150 
~100 
o 
~ 
LL 
50 
o L-__ ~ ____ ~ ________ ~ ____ ~ ____ _ 
Sí No 
Ultrasonido 
o .. 
~ 
Sin incapacidad 
D 
Con incapacidad 
Gráfica 1. Relación entre ultrasonografía y expedición de incapacidad. 
22 
Cuadro 2. Número de días por incapacidad de enlace y erogación dellMSS en la 
UMF 
(Septiembre del 2004 a febrero del 2005) 
Días enlace Frecuencia % Media del rango Días enlace 
promedio 
<7 42 44.2 3 126 
7-21 47 49.5 14 141 
21-36 6 6.3 28 18 
Total 95 100.0 285 
Fuente: Archivo del Servicio de Prestaciones Económicas de la UMF 20. 
Gráfica 2. Evaluación ultrasonográfica por trimestre de embarazo 
\.---·S.ou"do ll1mes!. e /3 1 25"10) 
Tercer l.ime!;1.e 165 
Distribución de las trabajadoras por trimestre de embarazo al momento de la 
ultrasonografía (n = 80). 
23 
X. Discusión 
• Se recopilaron los datos de 247 trabajadoras, cuyas edades fluctuaron 
entre los 18 y los 40 años , todas ellas asistentes a la consulta externa de la 
Clínica 20 durante el periodo del 1 de septiembre de 2004 al 28 de febrero 
de 2005 
• En cuanto a los resultados que se obtuvieron, la asociación entre la práctica 
rutinaria del ultrasonido obstétrico y la expedición de la incapacidad 
subsecuente en embarazadas de bajo riesgo obstétrico los datos mostraron 
una significancia de 0.74, es decir, que, en general, la expedición de la 
incapacidad no dependió de la valoración ultrasonográfica ya que, aunque 
95 de las trabajadoras sí gozaron de la prestación, sólo a 25 de ellas se le 
practicó esta clase de evaluación, mientras que el resto, de un total de 247, 
o sólo recibieron la incapacidad o sólo la ultrasonografía o ninguna de 
éstas. Según Neilson (9) , la evaluación obstétrica ultrasonográfica rutinaria 
en las pacientes obstétricas de bajo riesgo mostraron menor incidencia de 
inducción de trabajo de parto al final del embarazo, sugiriendo que el 
procedimiento era certero para determinar la relación entre la edad 
gestacional al momento del estudio y la fecha de parto; sin embargo, los 
resultados de esta tesis coinciden con los del estudio multicéntrico RADIUS, 
en el cual los autores intentaron establecer la ventaja clínica potencial del 
ultrasonido rutinario en una población de bajo riesgo obstétrico, llegando a 
la conclusión de que el procedimiento no fue la mejor opción para dicha 
determinación ya que no hubo coincidencia con la fecha de parto. 
Así mismo, coincidimos con los ensayos RADIUS y Eurofeto en cuanto a la 
diferencia que existió entre la determinación en semanas de gestación al 
momento de la elaboración del estudio y la fecha de nacimiento del 
producto (9.13), ya que la determinante que pudo condicionar independencia 
en el resultado de esta tesis (p = 0.74) concuerda con el trimestre en que se 
elaboró el estudio (96.2% entre el segundo y tercer trimestre (31 .2 y 65% 
24 
respectivamente)), lo cual se puede fundamentar con las reglas 
establecidas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la cual 
concluye que existe mayor sensibilidad para determinar la edad gestacional 
cuando el estudio se elabora en el primer trimestre del embarazo. 
• En relación con el número de días perdidos por incapacidad de enlace tanto 
en las que fueron como no valoradas por ultrasonografía , la mayor parte de 
las trabajadoras gozó de menos de 21 días de la prestación laboral. 
• En cuanto al dinero erogado por el Instituto en el rubro de incapacidad de 
enlace, observamos que tan solo un 26.31 % de éste se destinó a las 
pacientes que fueron evaluadas con ultrasonido, mientras que el resto 
(73 .68%) se destinó a las pacientes sin valoración. 
• En cuanto a la evaluación ultrasonográfica por trimestre del embarazo, 
observamos que: el número de trabajadoras a las que se les efectuó al 
menos una valoración ascendió tan solo a 80 (32.38%); de las cuales el 
3.75% corresponden al primero, 31 .25% al segundo y 65% tercero, 
condicionante que pudo determinar que hubiera independencia entre las 
variables, resultado que coincide con los del estudios RADIUS y Eurofeto 
en cuanto a que, ha mayor semanas de gestación al momento del estudio, 
se observará menor concordancia con la fecha de término del embarazo. 
25 
XI. Conclusiones 
• La práctica rutinaria de la valoración ultrasonográfica en embarazadas de 
bajo riesgo obstétrico no estuvo relacionada con la expedición de la 
incapacidad subsecuente, los datos mostraron que hay independencia entre 
los dos criterios Ui cuadrada = 0.107, P = 0.74), es decir, que, en general, la 
expedición de la incapacidad no dependió de la valoración ultrasonográfica. 
• En relación al total de trabajadoras que ingresaron al estudio, éste fue de 
247, con una media de 32.5 años de edad, de las cuales, el 38.46% 
gozaron de ésta prestación económica. 
• De acuerdo al número de días de enlace promedio perdidos por concepto 
de incapacidad ascendió a 285 (n = 95), se observó una media ponderada 
de 10.02 días por trabajadora, cuyo monto equivale según el salario mínimo 
general vigente en pesos (44) a $13,338.00. 
• En cuanto al gasto ejercido por el Instituto en este concepto, que equivale al 
60% por normativídad (39), se erogó $8,002.80, distribuido con un promedio 
de $84.24 en cada una de ellas, 26.31 % se destinó a las pacientes que 
fueron evaluadas con ultrasonido, mientras que el restante (73.68%) se 
destinó a las pacientes sin valoración, observando que hubo un ahorro 
sustancial entre las pacientes a las cuales se les efectuó el procedimiento. 
• El número de trabajadoras a las que se les efectuó al menos una valoración 
ultrasonográfica por trimestre del embarazo fue de tan solo 32.38%, de las 
cuales el 3.75% corresponden al primero, 31.25% al segundo y 65% 
tercero. 
26 
XII. Comentarios 
• Es importante llevar a cabo de manera periódica una serie de evaluaciones 
económicas sobre las intervenciones en salud que se llevan a cabo en el 
primer nivel de atención, de las cuales se pueda obtener información valiosa 
del cómo y en qué se están gastando los escasos recursos del Instituto. 
• Se debe recalcar la importancia en el primer nivel de atención médica la 
elaboración rutinaria de la evaluación ultrasonográfica en el embarazo de 
bajo riesgo para determinar la edad gestacional en las trabajadoras, 
considerando las recomendaciones sugeridas en la literatura tanto nacional 
como internacional sobre la importanciadel trimestre al momento de 
efectuarlo con la finalidad de disminuir los costos en concepto de 
incapacidad por maternidad 
• Sin ningún intento de medición, la incertidumbre que se tendrá en órdenes 
económicos puede ser crítica ; lo que significa que sin ella se tendrá poca 
información sobre la cual basar cualquier juicio sobre el uso de los recursos. 
27 
XIII. Bibliografía 
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http://www.drdiaz.com/eco/ecografia/ecografia.shtml 
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salud para la práctica de ultrasonografía diagnóstica 
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ESTA TESIS NO S.ALl-
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53. Velásquez L. Redacción del escrito médico. 4'· ed. México: Ediciones médicas del Hospital 
Infantil de México Federico Gómez; 1999 
30 
XIV. Anexos 
Cédula de captación de datos: 
Certificado de incapacidad temporal para el trabajo por enlace de maternidad 
Nombre del paciente: 
Afiliación: 
Días acumulados por incapacidad de enlace 
Fecha de expedición de incapacidad subsecuente: 
Ultrasonograma obstétrico: (Si) (No) 
Trimestre embarazo: 
Expediente clínico 
Edad: 
31 
	Portada
	Índice
	I. Antecedentes
	II. Justificación
	III. Pregunta de Investigación
	IV. Hipótesis de TrabajoV. Objetivos del Estudio
	VI. Sujetos, Material y Métodos
	VII. Variables del Estudio
	VIII. Metodología
	IX. Resultados
	X. Discusión
	XI. Conclusiones
	XII. Comentarios
	XIII. Bibliografía
	XIV. Anexos

Otros materiales