Asociacion-del-carcinoma-ductal-in-situ-mamario-con-carcioma-microinvasor-e-invasor--papel-del-mapeo-linfatico-y-biopsia-del-ganglio-centinela

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DEMEXICO 
DlVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
UNIDAD DE ALTA ESPECIALIDAD DE ONCOLOGÍA DEL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
Asociación del Carcinoma Ductal In Situ Mamario con 
Carcinoma Microinvasor e Invasor. Papel del Mapeo 
Linfático y Biopsia del Ganglio Centinela. 
TES 1 S 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
CIRUJANO ONCÓLOGO 
PRESENTA: 
DR. ANTONIO MAFFUZ AZIZ 
ASESOR: DR. SINUHÉ BARROSO BRAVO 
MEXICO, D.F. 
M5\17S;L 
2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
TITULO. 
Asociación del Carcinoma Ductal In Situ Mamario con 
Carcinoma Microinvasor e Invasor. Papel del Mapeo Linfático y 
Biopsia del Ganglio Centinela. 
Presenta: 
Dr. Antonio Maffuz Aziz 
Asesor de Tesis: 
Dr. Sinuhé Barroso Bravo 
Departamento de Tumores Mamarios 
Unidad Médica de Alta Especialidad de Oncología del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
Dr. Pedro una Pérez 
Profesor itular del Curso de Cirugía Oncológica 
Hospital de Oncología CMN SXXI 
IMSS 
Jefe de la División de Enseñanza e Investigación Médica 
Hospital de Oncología del CMN SXXI 
IMSS 
Dr. Sinuhé Barroso Br vo 
Jefe del Servicio de Tumores Mamarios 
Hospital de Oncología CMN SXXI 
IMSS 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DIRECCION REGIONAL CENTRO 
DELEGACIÓNES 3 Y 4 DEL DISTRITO FEDERAL 
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
"PREVENIMSS, un combio seguro para la Salud" 
06log.aclón 1 Noroesle 
Delegación 3 Suroeste 
OeMgaeiOn Estado de MelOCO Oriente 
Oelegactón Guem tto 
Oelej¡ació<I M<><elos 
Dr. Sinuhé Barroso Bravo 
Hospital de Oncología CMN SXXI 
PRESENTE 
~egación 2 Nores-te 
Oelegac'6n 4 Sures.te 
Oelegaetón Estado de Mexioo Pt>niente 
Oe~•CIC>n Ouetétaro 
27 de Enero de 2005 
Ref. 379001 280100/ ) () i J ! ' 3 8 
Con el presente comunico a usted que su proyecto de investigación titulado: 
(04H005) ASOCIACION DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU CON CARCINOMA 
MICROINVASOR E INVASOR PAPEL DEL MAPEO LINFÁTICO Y BIOPSIA DEL 
GANGLIO CENTINELA 
ha quedado registrado con el número: 2005-3602-0005 
Asimismo le informo que con objeto de tener conocimiento del desarrollo de su 
proyecto es necesario que requisite semestralmente el formato "Informe 
Semestral de Avances de Proyectos de Investigación" y se lo entregue al 
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud. 
Sin otro particular, aprovecho la ocasión para enviarle un cordial saludo. 
ATENTAMENTE 
"Seguridad y Solidaridad Social" 
ra Apis Hernández 
Coordin dora Delegacional de 
lnvestigáción en Salud 
Anexo: "Formato 3" Informe semestral de avances de proyectos. 
ZAH 
DEDICATORIAS 
A mis padres Jesús y Johaina por darme la vida, colocarme en el camino de la felicidad y 
dejar el terreno plano para andar a paso firme en el. 
A mis hermanos Gina y Alejandro, somos amigos y compañeros de camino, solo basta una 
mirada para entendemos. Doy gracias a la vida por que son el mejor regalo que he recibido 
de ella. 
A Anakaren, Vivían y Jorge por enseñarme como alegrarme sin ningún motivo. 
A mi maestro el Dr. Pedro Luna con profundo respeto y admiración, por guiarme con sus 
consejos, sus enseñanzas y mayormente con su ejemplo que ha dejado huella indeleble para 
el tiempo que viene. 
Al Dr. Sergio Rodríguez Cuevas por su orientación y apoyo para la realización del presente 
trabajo. 
Al Dr. Sinuhé Barroso por su amistad y su apoyo incondicional durante la residencia. 
A Yaleria por llegar a desordenar mi vida de la manera mas hermosa. 
ÍNDICE 
Antecedentes ..................................................................................... 1 
Justificación ....................................................................................... 7 
Planteamiento del Problema .............................................................. 8 
Objetivo ............................................................................................. 9 
Hipótesis ............................................................................................ 9 
Diseño del Estudio ............................................................................. 9 
Universo de Trabajo ......................................................................... ! O 
Criterios de Inclusión ....................................................................... 1 O 
Criterios de Exclusión ...................................................................... ! O 
Material y Método ......................................................... '. .................. ! ! 
Consideraciones Éticas ..................................................................... 13 
Resultados ......................................................................................... 13 
Conclusiones ..................................................................................... 18 
Discusión ........................................................................................... 19 
Bibliografia ........................................................................................ 23 
Hoja de Recolección de Datos ................. .......................................... 25 
ANTECEDENTES. 
El carcinoma ductal in situ (CDIS) mamario también llamado carcinoma intraductal, 
consiste en la proliferación clonal de células malignas que se acumulan en el lumen de los 
duetos mamarios, sin invasión mas allá del epitelio de la membrana basal hacia el estroma 
mamario adyacente. Esta lesión, que es un precursor del carcinoma ductal invasivo, es 
frecuentemente diagnosticada en mamografias de tamiz.aje. En los últimos 20 años, 
concomitante con el uso de la mamografia de tamiz.aje, la incidencia del CDIS se ha 
incrementado considerablemente. 
En los países donde existen adecuados programas de tamiz.aje con mamografia, se 
reporta una incidencia de CDIS del 15 al 25% de los casos nuevos de carcinoma mamario 
al año.11•21 En la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Oncología del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, el CDIS representa tan solo el 3% de los casos 
nuevos al año (Gráfica l pi, la incidencia en nuestro país es muy baja debido a la ausencia 
de programas de tamiz.aje con mamografia para detección oportuna. Por esa misma razón y 
a diferencia de lo que sucede en países donde existen programas de tamizaje. la mayor 
proporción de mujeres con CDIS en México se diagnostican con una lesión mamaria 
palpable. 
Gráfica 1: Relación de casos nuevos de carcinoma mamario sometidos a cirugía en el 2003. 
UMAE de Oncología CMN SXXI. IMSS 
• Etapa o 
• Etapa 1 
D Etapa 11 
o Etapa 111 
Etapa O 
Etapa 1 
Etapa 11 
Etapa III 
8 
18 
168 
78 
2 
3% 
7% 
61% 
28% 
El CDIS fonna parte de un espectro de lesiones preinvasoras originadas dentro del 
tejido mamario normal, con progresión histológica de hiperplasia atípica a carcinoma 
mamario invasor. (figura 1 ). Aunque los pasos iniciales y las vías patológicas precisas de la 
tumorigénesis mamaria aún no se han esclarecido, aparentemente todos los carcinomas 
invasores progresan a partir de un CDis.l4l 
-Lumen ductal 
normal 
Cambios proliferativos 
benignos 
Acumulación de cambios genéticos y epigenéticos 
Figura .1. Eventos patológicos asociados al CDIS 
in siruCarcinoma 
invasor 
3 
El CDIS puede estar asociado con áreas de carcinoma microinvasor (CDIS-M) o 
invasor. La microinvasión fue definida en 1997 por la American Joint Committee on 
Cancer (AJCC) como la extensión de células tumorales a través de la membrana basal 
hacia los tejidos adyacentes con focos no mayores a 0. 1 cm en su dimensión mayor, tales 
lesiones se nombran como Tlmic en la clasificación de la AJCC y se asocian hasta en el 
13.5% de los casos de CDIS.151 Histológicamente, el CDIS-M se aprecia como 
agrupaciones de células tumorales que infiltran el estroma periductal u ocasionalmente 
como una proyección de células neoplásicas a través de la membrana basal en continuidad 
con CDIS.l61 Los focos de microinvasión suelen ir acompañados de reacción estroma! 
consistente en la presencia de células inflamatorias dispersas y con pérdida en arreglos de 
nueva colágena. A menudo la respuesta inflamatoria alrededor del CDIS puede hacer el 
dificil el diagnóstico definitivo de microinvasión. 
4 
A mayor tamaño del CDIS, la probabilidad de contener focos de microinvasión es 
mayor. Un reporte de Silverstein171 con 208 pacientes analizados, reveló la presencia de 
microinvasión en el 3% de tumores <0.5cm, 6% en tumores de 0.6 a l .Ocm, 18% con 
tumores de 1.1 a 2.0cm, 17% en tumores de 2.1 a 4.9cm y 23% de microinvasión en 
tumores de 5cm o mayores. En otra serie no se encontró ningún caso de microinvasión en 
especimenes de mastectomía de pacientes con CDIS y lesiones menores de 2.5cm de 
diámetro, en cambio en lesiones con diámetro mayor a 5.5cm ·hasta el 50% contenían 
mircoinvasión o invasión asociada.181 En pacientes con CDIS que se presentan con lesión 
palpable, la microinvasión se encuentra en el 13% asociada.191 Además estos pacientes con 
CDIS palpable también tienen ganglios axilares positivos con mayor frecuencia.POI La 
microinvasión es mas común en pacientes con focos multicéntricos de CDlS. La 
multicentricidad se encuentra mas frecuente cuando la enfermedad se descubre en la 
exploración fisica y no de manera mamográfica. Esto puede ser porque el CDIS palpable es 
típicamente de mayor tamaño y así mas probable que sea multicéntrico. Con este nivel 
significante de multicentricidad, la glándula mamaria puede contener otros focos ocultos de 
carcinoma invasor. 
Los excelentes resultados obtenidos con la identificación del ganglio centinela que 
certeramente estadifica el cáncer mamario a nivel regional, ha generado que el mapeo 
linfático con muestreo del ganglio centinela reemplace la disección radical de axila como el 
método preferido para evaluar a la mayoría de las mujeres con cáncer de mama sin 
evidencia clínica de enfermedad ganglionar.1 111 
5 
La evaluación del estado ganglionar en el manejo del CDIS fue abandonada como 
resultado de la baja incidencia histórica de metástasis ganglionares (<2%) y Ja morbilidad 
significativa de la disección radical de axila, sin embargo la popularidad del mapeo 
linfático con biopsia del ganglio centinela que ofrece baja morbilidad y la identificación de 
grupos de riesgo de CDIS en donde se reporta una mayor incidencia de metastasis axilares, 
han generado nuevamente el interés de la estadificación axilar en grupos de pacientes con 
CDIS. Aun no esta bien establecido a que pacientes con CDIS se les debe realizar mapeo 
linfatico con biopsia del ganglio centinela ya que las series reportadas en la literatura no 
son consistentes, unos de los reportes iniciales al respecto fue el realizado en el centro de 
cáncer Lee Moffit de la Universidad del Sur de Florida, es un estudio de 87 pacientes con 
CDIS evaluados con mapeo linfatico y biopsia del ganglio centinela, reportándose 5 casos 
con ganglio centinela positivo.1121 A este reporte le siguió uno con un mayor numero de 
pacientes 195, en el cual 26 de ellos (13%) de mostraron ganglio centinela positivo.lll Otro 
reporte de un estudio realizado en el centro de cáncer Memorial Sloan-Kettering con una 
serie de 109 pacientes incluyendo 31 con microinvasión y 76 denominados de "alto riesgo" 
incluyendo en ellos las pacientes con tumores palpables, masas mamográficas, sospecha 
pero no diagnóstico histológico definitivo de microinvasión, enfermedad multicéntrica que 
requería de mastectomía, alto grado nuclear o CDIS asociado a necrosis, en ambos grupos 
se demostró un 12% de positividad ganglionar para metástasis.1131 
Contrario a lo anterior recientemente en un estudio realizado en la Cleveland Clinic 
en 134 pacientes con CDIS puro, solo 3 pacientes presentaron ganglio positivo.1141 
6 
Yeronesi en Milán reporto solo 7 de 223 pacientes con CDIS con ganglio positivo.1151 La 
experiencia en la Fundación Clínica Ochsner fue mas contundente reportando 68 pacientes 
con CDIS puro evaluados con mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela en donde 
ningún caso presento metástasis axilares.' '61 
Por lo anterior, existe controversia en relación a que pacientes con CDIS deben ser 
sometidos a mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela, de manera general es 
aceptado que las pacientes que serán sometidas a mastectomía como tratamiento local de la 
enfermedad, son candidatas indiscutibles para realizar mapeo linfático, debido a que en 
caso de encontrar microinvasión o invasión en el reporte histopatológico definitivo, 
requerirían de una disección radical de axila para Ja estadificación ganglionar como 
segundo procedimiento, lo cual no sería necesario en las pacientes tratadas con cirugía 
conservadora. Sin embargo los grupos analizados en los reportes previos son heterogéneos, 
es por ello el motivo del presente trabajo en donde se incluirán solo a pacientes con CDIS 
con lesiones palpables de un diámetro ~2.5cm en su eje mayor. 
7 
JUSTIFICACION. 
Debido a que no existe un programa de tamizaje para carcinoma mamario en 
nuestro país con la realización de mamografia, el CDIS se presenta con una menor 
incidencia que en países en donde si existen adecuados programas, lo cual se traduce en una 
menor oportunidad de curación de la enfermedad. En México las mujeres con CDIS se 
diagnostican debido a la presencia de una lesi.ón mamaria palpable, generalmente mayores 
de 2.5cm, lo cual les confiere en teoría mayor riesgo de progresión de la enfermedad y 
como consecuencia un potencial letal; de tal modo que consideramos pertinente identificar 
que características especiales tienen estos pacientes a diferencia de lo reportado en la 
literatura mundial y con ello darle un enfoque distintivo. 
8 
PLATEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
El CDIS que se presenta con lesiones de 2.Scm de diámetro o mayores, tiene mas 
probabilidades de asociarse a áreas de microinvasión o ser un carcinoma invasor y por lo 
tanto de metástasis ganglionares axilares. El tratamiento aceptado para el CDIS es el 
manejo local de la lesión con mastectomía simple o cirugía conservadora y en algunos 
casos radioterapia adyuvante, sin dar manejo regional a la axila por la baja incidencia de 
metástasis. Sin embargo el hecho de reportarse microinvasión o invasión en el estudio 
histopatológico definitivo, obliga a realizar una segunda intervención quirúrgica para 
estadiaje de la región axilar, lo cual implica además del riesgo quirúrgico, un mayor gasto y 
un impacto emocional deletéreo en las pacientes. 
El mapeo linfático con biopsia del ganglio centinela identifica las metástasis 
axilares y se ofrece como una alternativa en estos pacientes por ser un procedimiento de 
poca morbilidad y certero para la estadificación axilar cuando se realiza por un equipo 
(cirujano, médico nuclear y patólogo) que ha validado ya su técnica obteniendo un 
porcentaje de identificación del ganglio centinela mayor al 90% con un máximo de 5% en 
los falsos negativos. 
9 
OBJETrvo. 
Demostrar que las pacientes con diagnóstico de CDIS que tienen lesiones mayores 
de 2.5cm se benefician con la estadificación axilar mediante mapeo linfáticocon biopsia 
de ganglio centinela para evitar así una disección radical de axila o una segunda 
intervención en caso de no haber estatidificado la zona linfoportadora y se haya obtenido y 
reporte histopatológico definitivo con microinvasión o invasión. 
HIPÓTESIS. 
Si el tamaño tumoral mayor a 2.5cm de diámetro en mujeres con diagnostico de 
CD!S mamario esta en relación a un mayor riesgo de microinvasión e invasión, entonces 
esta también en relación a un mayor porcentaje de metástasis gangl ionares axi lares. 
DISEÑO DEL ESTUDIO. 
Retrospectivo y observacional 
JO 
UNIVERSO DE TRABAJO. 
Servicio de Tumores de Mama de la Unidad Médica de Alta Especialidad de 
Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro 
Social. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
• Mujeres con diagnóstico de CDIS mamario corroborado con biopsia. 
• Tumores mayores de 2.Scm de diámetro en su eje mayor. 
• Haber sido sometidas a mapeo linfático con biopsia de ganglio centinela. 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
• Se excluirán los casos en los que no se obtenga la información completa 
necesaria para la emisión y análisis de los resultados. 
11 
MATERIAL Y MÉTODO. 
Se realizo un estudio retrospectivo de febrero del 2002 a enero del 2005 de la 
información de pacientes con diagnóstico de CD!S corroborado histológicamente, con 
tamaño tumoral mayor o igual a 2.Scm en su eje mayor, sin evidencia de microinvasión o 
invasión atendidas en el servicio de Tumores Mamarios del Hospital de Oncología del 
Centro Medico Nacional Siglo XXI y que fueron sometidas a mapeo linfático con biopsia 
del ganglio centinela con técnica de colorante azul patente, con radiofármaco y utilización 
transoperatoria de sonda gamma o bien con método combinado utilizando ambas técnicas 
para la identificación del ganglio centinela. Los ganglios centinela fueron evaluados con 
impronta o cortes por congelación de manera transoperatoria y en casos de duda con tinción 
inmunohistoquímica para marcadores de citoqueratina en el estudio definitivo. En caso de 
obtener positividad a metástasis en el ganglio centinela, se completó la disección radical de 
axila para la adecuada etapificación y tratamiento de la zona linfoportadora. 
En relación al procedimiento quirúrgico, las pacientes fueron sometidas a cirugía 
conservadora o mastectomía simple seleccionando a las candidatas de manera 
individualizada y considerando las contraindicaciones absolutas y relativas del manual de 
normas y procedimientos del servicio de Tumores Mamarios de la UMAEOCMN SXXl 
que a continuación se mencionan: 
12 
Las contraindicaciones para tratamiento conservador de mama son: 
Absolutas: 
• Radioterapia previa a la pared costal. 
• Posibilidad de radioterapia durante el embarazo. 
• Microcalcificaciones difusas de apariencia sospechosa o malignas en la mamografia. 
• Enfennedad multicéntrica. 
• Deseo de la paciente de cirugía radical. 
Relativas: 
• Enfennedad multifocal que requiere dos o más incisiones quirúrgicas separadas. 
• Enfennedades del tejido conectivo especialmente esclerodennia y lupus. 
• Tumores mayores de 4 cm. 
• Margen positivo focal. 
En las pacientes sometidas a cirugía conservadora, el margen quirúrgico aceptado 
como adecuado para la resección de un C DIS es entre 1 y 1 O mm, el margen menor de 
!mm es inadecuado y mayor de 10 mm es deseable, pero puede implicar un impacto en el 
resultado cosmético. Basados igualmente en el manual de normas y procedimientos del 
servicio, que a su vez se sustenta en los ensayos clínicos de alto nivel de evidencia se indico 
que radioterapia como tratamiento adyuvante a todos los casos con CDIS mayores de 0.5 
cm tratados con cirugía conservadora. 
13 
En aquellos casos en los que se detecto microinvasión o invasión en el reporte 
histopatológico final, fueron etapificados y en base a ello recibieron el tratamiento 
adyuvante a base de quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
El presente estudio no requiere de ninguna consideración ética en especial por ser 
un análisis retrospectivo. Todas las pacientes atendidas en el servicio de tumores de mama 
que son sometidas a una intervención quirúrgica firman de autorizado la hoja de 
programación quirúrgica una vez que le son explicados los riesgos del procedimiento. 
14 
RESULTADOS. 
a)Generales: 
Se incluyeron un total de 24 pacientes del sexo femenino y con diagnóstico 
corroborado por biopsia (excisional, incisional o por aguja cortante) de carcinoma ductal in 
situ mamario, con una mediana de edad de 47 aiios (rango, 29-67aiios) (Gráfica 2). La 
mediana de tamaiio tumoral fue de 4cm en su eje mayor, con rango de 2.5 a 6cm, en la 
gráfica 3 se demuestra el tamaiio tumoral por paciente. 
Gráfica 2: Edad al momento del diagnóstico y tratamiento 
Edad 
80 -.--------------------.. 
70 ---------------------< 
60 +----------'7-'r--------1 
"' 50 +--1-\--~--'~,--,Poc---+--+----l"-=-=-----,H ,..------. 
,g 40 +--+--"'-----'-----""'----w'--~ 1-+- Serie1 1 < 30 -i.=.,¿._ _____ _________ __¡ 
20 +--------------------! 
10 +--------------------! 
o _,__,-~~-~~-~~-~-~~-~ .......... 
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 
Paciente n=24 
Mediana 47 años 
Rango 29-67 
Grafica 3: Tamafto tumoral en cm por paciente 
Tamaño tumoral 
7 ~~~~~~~~~~~~~~~~~---. 
6 --~~~~~~~--~~~~~~~~---t 
5 +-~----e~~~~+--+-<1--~.._~-++-~~~ 
E 4 
u 3 -l-l¡,........,6---4-----l .... .-l-~~ ...... ~~~~~-w:.~---1 
2 -1---~~~~~~~~~~~~~~~~--1 
1 +-~~~~~~~~~~~~~~~~---! 
o +-..-.--r-.,.......,,......,...--.-.,.......,,...........-r--r--r,...........-r-i-r-r--r-i-r-r-"'T"'"""I 
3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 
Paciente n=24 
b)Procedimiento quirúrgico: 
l-+-Serie1 I 
15 
Mediana 4cm 
Rango 2.5 - 6cm 
Todas las pacientes fueron sometidas a tratamiento local ya sea con cirugía mamaria 
conservadora o mastectomía simple (Gráfica 4) y mapeo linfático con biopsia del ganglio 
centinela. 
Gráfica 4: Procedimiento quirúrgico 
Cirugía Realizada 
14 
12 
10 
8 
n 
6 
4 
2 
o 
Qua AmpM MT Lump 
Procedimiento 
MRM 
il.!!! = Cuadrantectomía 
Amp M =Ampliación 
de márgenes 
MT = Mastectomía total 
Lump = Lumpectomía 
M RM = Mastectomía 
radica l modificada 
l• serie1 I ~-------~ 
16 
El mapeo linfático se realizo con método de colorante azul patente o con 
radiocoloide y sonda gamma combinado con colorante azul patente, el material radioactivo 
utilizado fue el coloide de renio. En aquellas pacientes en las que se utilizo radiocoloide, se 
les practico l 8-24hrs previas a la intervención quirúrgica la inyección peritumoral del 
coloide de renio y posterioremente tomas de imagen para linfogamagrafia, marcando con 
tinta indeleble a nivel cutáneo guiado por sonda gamma el sitio radioactivo. 
El colorante azul patente es inyectado 1 O minutos previos al procedimiento ya sea 
peritumoral o periareolar. Durante el procedimiento quirúrgico, todos los ganglios azules se 
excinden para biopsia por considerarse centinelas, así mismo a las pacientes a la que se les 
fue inyectado el radiocoloide, se les rastrea las zonas linfoportadoras mamarias en 
búsqueda de áreas de mayor radioactividad denominándose ' 'puntos calientes", al igual que 
los ganglios azules, todas los puntos calientes deben biopsiarse por considerarse centinelas. 
De los 24 pacientes, a 17 se les realizo el mapeo linfático con técnica combinada 
colorante/radiocoloide y a 7 solo con colorante. En todos los casos se halló al menos un 
ganglio centinela, el promedio fue de 2.25 ganglios centinela hallados por paciente. 
c)Análisis Histopatológico: 
Al análisis histopatológico de la pieza operatoria del producto de la cirugía 
conservadora o de la mastectomía total, se reporto microinvasión (TI mic) en el 29% de los 
casos (7/24) e invasión en el 12.5% de los casos (3/24). de manera que cambio en 
17 
diagnóstico inicial de CDIS mamario en el 41.5% de los pacientes con lesiones mayores de 
2.5cm.Tres pacientes, es decir 12.5% presentaron metástasis en ganglio centinela, los tres 
casos en forma de mícrometástasis, es decir como depósitos de tumor mayor de 0.2mm 
pero no mayor de 2.0mm en su dimensión mayor con evidencia histológica de actividad 
maligna (como proliferación o reacción estroma!) y son clasificadas según la AJCC como 
pN l mí. A esas tres pacientes les fue completada una disección radical de axila y el resto de 
los ganglios linfáticos fueron analizados, no encontrando evidencia de actividad tumoral en 
ningún otro ganglio, es decir solo el ganglio centinela fue el único positivo. En 2/3 
pacientes con ganglio centinela positivo tenían microínvasíón en la lesión primaría de 
manera que quedaron clasificados como pTI mícN 1 mí, etapa llA y la otra paciente tenia 
evidencia histológica de invasión en la lesión primaria de 5cm de diámetro, finalmente 
quedando estadificado como pT2Nlmi, etapa llB. 
T bl 1 A T . h. t t I ' . a a : na ISIS 1s opa o og1co 
Diagnóstico inicial Diagnóstico final Metástasis en 
CDIS CDIS= 14 Ganglio 
centinela 
Microinvasión Invasión 
24 7 3 3 
(29%) (12.5%) (12.5%) 
18 
CONCLUSIONES. 
En el presente trabajo se demuestra la alta incidencia de microinvasión (29%) y de 
invasión (12.5%) en CDIS que se diagnostica en tumores mayores de 2.Scm de diámetro. 
Esta información sustenta la importancia de la evaluación ganglionar del CDIS en tumores 
mayores de 2.Scm de diámetro con mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela, en esta 
serie de 24 pacientes el 12.5% (3/24) presentaron metástasis axilares diagnosticadas en 
ganglio centinela, todos ellos en forma de micrometastasis, cuyo significado clínico y 
potencial metastático aun no es bien claro. En los tres casos con metástasis ganglionares se 
demostró microinvasión o invasión en el estudio definitivo de la pieza operatoria de la 
lesión primaria, es decir, ningún paciente con diagnóstico final de CDIS puro tuvo 
metástasis ganglionares independientemente del tamaño de la lesión. 
19 
DISCUSION. 
El CDIS representa el 3.38% del total de las neoplasias malignas mamarias en 
México según el registro histopatológico de neoplasias malignas naciona1,ll 7I de ellos la 
mayoría se diagnostica como lesión palpable debido a la carencia de un programa nacional 
adecuado para tamizaje de cáncer mamario. Por ello, es importante considerar los hallazgos 
del presente trabajo que demuestra la alta incidencia de microinvasión, invasión y 
metástasis axilares ganglionares en pacientes con diagnostico inicial de CDIS con tumores 
mayores de 2.5cm de diámetro. 
Ningún paciente con diagnóstico final de CDIS puro presento metástasis en ganglio 
centinela independientemente del tamaño de presentación. Existen reportes en la literatura 
que no sugieren como manejo estándar el mapeo linfático en pacientes con CDIS 114•161 y es 
precisamente debido a la nula o baja incidencia de metástasis ganglionares en CDIS puro, 
sin embargo en muchas ocasiones no es posible el estudio histopatológico completo de la 
lesión primaria debido a que a menudo el diagnostico se hace en biopsia incisional o con 
aguja cortante, principalmente en lesiones voluminosas, lo cual nos impide conocer si es 
que existe microinvasión o invasión, que de existir alguna de ellas estaríamos obligados a 
llevar a la paciente a un segundo procedimiento quirúrgico para estadificar la región axilar. 
E5T~\ TESIS NO SALI!. 
OE LABml.IOTECA 
20 
El carcinoma ductal microinvasor es aparentemente una lesión poco frecuente, que 
representa menos del 1 % del total de los carcinomas mamarios, aunque es pertinente 
mencionar ante la carencia de una clara definición de ésta entidad hasta hace unos años, es 
esperado encontrar información discordante en la literatura en relación al comportamiento 
biológico de esta neoplasia.1181 La incidencia reportada de metástasis a ganglios axilares en 
casos asociados a microinvasion varia entre el O y el 20%, en nuestra serie fue del 28% 
(2/7). Aunque los estudios sugieren que el carcinoma microinvasor es una lesión 
extremadamente favorable, algunas muertes relacionadas a cáncer se han reportado de 
pacientes con ganglios positivos.119•2º1 El pronóstico global del CDIS-M es bueno, con 
supervivencia a 5 años de entre 97 y 100%.121•221 En un estudio, el CDIS-M fue comparado 
con un grupo similar de CDIS sin microinvasión y con un grupo de mujeres con carcinoma 
mamario invasor sin ganglios metastáticos. Todas fueron tratadas con lumpectomía y 
radioterapia, la supervivencia del grupo con CDIS-M fue intermedia entre los otros dos 
grupos. 1221 
Existen varios estudios que apoyan la evaluación quirúrgica de la axila en presencia 
de CDIS-M, Giuliano y colaboradores1231 en el centro de cáncer John Wayne, publico una 
serie de 14 pacientes con CDIS-M en la que las pacientes fueron sometidas a mapeo 
linfático con biopsia del ganglio centinela. Ellos descubrieron el involucro metastático 
axilar en 2 (14%). Los ganglios fueron examinados con tinción de hematoxilina y eosina así 
como con tinción inmunohistoquímica. A ambos pacientes se les completo la disección 
21 
radical de axila sin encontrar metástasis ganglionares adicionales en el resto de la 
linfadenectomía. Aunque la muestra es pequena por el número de pacientes, este estudio 
fue uno de los primeros en confirmar la factibilidad de la biopsia del ganglio centinela en 
pacientes con CDIS-M. 
Un grupo en el centro de cáncer Memorial Sloan Kettering analizó 
prospectivamente a 31 mujeres con CDIS-M que igualmente fueron sometidas a mapeo 
linfático con biopsia de ganglio centinela, los ganglios obtenidos fueron tenidos con 
hematoxilina y eosina así como con inmunohistoquímica. De estas 31 mujeres, 3 (10%) 
tuvieron ganglio centinela positivo, 2 de esas 3 fueron positivas solo por 
inmunohistoquímica. Los autores también apoyan la realización de mapeo linfático con 
biopsia de ganglio centinela en mujeres con CDIS-M.1131 Cox y colaboradoresl1l 
encontraron una incidencia del 20% de metástasis ganglionares en pacientes con CDIS-M y 
sugieren que no existe algún grupo de pacientes de bajo riesgo a quienes se les pueda 
evitar de manera segura la evaluación quirúrgica de la región axilar. 
Comparando los resultados previos con los obtenidos en el presente trabajo, se 
apoya la necesidad de la evaluación quirúrgica de la región axilar mediante mapeo linfático 
y biopsia de ganglio centinela en pacientes con CDIS-M. Sin embargo, como se menciono 
antes no es factible en muchos casos conocer previo al tratamiento definitivo local del 
primario la presencia del componente microinvasor. Debido a la alta probabilidad de la 
22 
coexistencia de microinvasión e invasión en CDIS con lesiones palpables mayores de 
2.5cm, recomendamos realizar mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela a ese grupo 
de pacientes. Lo cual es apoyado por nuestros resultados, en donde el 29% de los CDIS 
tienen componente de microinvasión (7/24) y de ellos 2 (28%) tuvieron micrometástasis 
ganglionares en tinción de hematoxilina y eosina. En el mismo sentido, a 3 de 24 pacientes 
con CDIS y lesiones mayores de 2.5cm se les demostró al análisis histopatológico de la 
pieza quirúrgica definitiva la presencia de invasión y uno de ellos con la presencia de 
micrometástasis axilares. 
A los tres pacientes que se les detecto la presencia de micrometástasis axilares en la 
biopsia del ganglio centinela, se les fue sometidas a diseccion radical de axila, sin obtener 
la presencia de otro ganglio positivo en el resto de la linfadenectomía en ningún caso. Si 
bien es cierto que aun no se define con claridad el significado clínico de la presencia de 
micrometástasis axilares en ganglio centinela, hasta que no sea clarificado tal concepto 
consideramos pertinente realizar en esos pacientes la disección radical axilar 
Debido a que el CDIS es un precursor del carcinoma mamario invasor y a que 
comparte algunascaracterísticas biológicas de la enfermedad invasiva, es importante su 
reconocimiento como producto de acciones preventivas, principalmente mediante la 
mamografia de tamizaje. 
23 
BIBLIOGRAFÍA. 
1.- Cox CE, Nguyen K, Gray RJ, et al. Importance of lymphatic mapping m ductal 
carcinoma in situ (DCIS): Why map DCIS? Am Surg 2001;67:513-21 
2.- Adamovich TL, Simmons RM. Ductal carcinoma in situ with microinvasíon. Am J Surg 
2003;186:112-6 
3.- Manual de Normas y Procedimientos 2005. UMAE Oncología Centro Médico Nacional 
Siglo XXI. IMSS. 
4.- Burstein HJ, Polyak K, Wong JS, Lester SC, Kaelin CM. Ductal carcinoma in situ ofthe 
breast. N Engl J Med 2004;350: 1430-41 
5.- American Joint Committee on Cancer (AJCC) cancer staging manual. Philadelphia: 
Lippincott-Raven; Sixth Edition 2002. 
6.- Silver SA, Tavassoli FA. Ductal carcinoma m situ with microinvasion. Breast J 
1998;344-8 
7.- Silverstein MJ, Waisman JR, Gamagami P, et al. lntraductal carcinoma of the breast 
(208 cases): clinical factors influencing treatment choice. Cancer 1990;66: 102-8 
8.- Lagios MD, Margolin FR, WestdahJ PR, Rose MR. Mammographically detected duct 
carcinoma in situ. Cancer 1989;63:618-24 
9.- Simmons RM, Osbome M. The evaluation of high risk and preinvasive breast lesions 
and the decision process for follow up and surgical interventíon. Surg Oncol l 999;8:55-65 
10.- Silverstein MJ, Gierson ED, Watsman JR, et al. Predicting axillary node positive in 
patients with invasive carcinoma of the breast by using combinatíon of T category and 
palpability. J Am Coll Surg 1995; 180:700-4 
1 1.- Fuhrman GM. Sentinel lymph node mapping and biopsy for ductal carcinoma in situ 
and other controversia) indications. Am Surg 2004;70:403-6 
12.- Pendas S, Dauway E, Giuliano R, et al. Sentinel node biopsy in ductal carcinoma in 
situ patients Ann Surg Oncol 2000;7: 15-20 
13 .-Klauber-DeMore N, Tan LK, Liberman L, et al. Sentinel lymph node biopsy: Is .it 
indicated in patients with high-risk ductal carcinoma-in-situ and ductal carcinoma-in-situ 
with microinvasion? Ann Surg Oncol 2000;7:363-42 
24 
14.- Kelly TA, Kim JA, Patrick R, et al. Axillary lymph node metastases in patients with 
final diagnosis of ductal carcinoma in situ. Am J Surg 2003; 186:368-70 
15.- Intra M, Veronesi P, Mazzarol C, et al. Axillary sentinel lymph node biopsy in patients 
with pure ductal carcinoma in situ ofthe breast. Arch Surg 2003;138:309-13 
16.- Farkas EA, Stolier AJ, Teng SC, et al. An argument against routine sentinel node 
mapping for DCIS. Am Surg 2004;70: 13-8 
17.- Registro histopatológico de neoplasias malignas 2001. Dirección General de 
epidemiología. 
18.- Silver SA, Tavassoli FA. Mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion. 
Cancer l 998;82:2382-90 
19.- Schuh ME, Nemoto T, Penetrante RB, Rosner D, Dao TL. Intraductal carcinoma: 
análisis of presentation, pathologic findings, and outcome of disease. Arch Surg 
1986; 121: 1303-7 
20.- Silverstein MJ, Rosser RJ, Gierson ED, et al. Axillary lymph node dissection for 
intraductal breast carcinoma: is it indicated? Cancer 1987;59: 1819-24 
21.- Wong JH, Kopland KH, Morton DL. The impact of microinvasion on axillary node 
metastases and survival in patients with intraductal breast cancer. Arch Surg 
1990; 125: 1298-302 
22.- Sol in LJ, Fowble B, Yeh IT, et al. Microinvasive ductal carcinoma ofthe breast treated 
with breast-conserving surgery and definitive irradiation. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 
1992;23 :961-8 
23.- Zavotsky J, Hansen N, Brennan MB, et al. Lymph node metastasis frorn ductal 
carcinoma in si tu with rnicroinvasion. Cancer 1999;85 :2439-43 
25 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DE PACIENTES CON CANCER DE MAMA 
UMAE DE ONCOLOGIA, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI. 
Edad __ 
Afiliación __________ _ 
BIOPSIA PREVIA ANTES DE LA 
CIRUGIA. 
Si __ No __ . 
ESTADIFICACION TNM 
T__ N___ pT __ 
ESTADIO pN __ 
Cirugía __ fecha _____ _ 
Día mes año 
1. Mastectomía total 
2. Cuadrantectomia. 
3. Lumpectomía. 
4. Otra ________ _ 
Localización del tumor primario: 
Derecha __ Izquierda __ 
Tamaño del tumor cm. 
Mapeo linfático no_ si_Número de 
ganglios centinela __ . 
Método: 
1. Azul patente, 2. Gamma, 3. ambos 
REPORTE DE PATOLOGIA 
VARIEDAD HISTOLOGICA 
COMPROMISO DE LOS GANGLIOS 
AXILARES 
Ganglios metastásicos__ Número de 
ganglios extirpados __ . 
Microinvasión si __ no __ 
Invasión si __ no _ _ _ 
	Portada
	Índice
	Antecedentes
	Justificación
	Planteamiento del Problema
	Objetivo Hipótesis Diseño del Estudio
	Universo de Trabajo Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
	Material y Método
	Consideraciones Éticas
	Resultados
	Conclusiones
	Discusión
	Bibliografía