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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA ASOCIACIÓN DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y DEPRESIÓN DR. JULIO CÉSAR CASTILLO TREJO REGISTRO NO. 2003-711-0023 T E S I S PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR MÉXICO, D.F. 2004 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. TUTORES DE TESIS: ____________________ DRA. MARÍA GREGORIA RODRIGUEZ V. CIRUJANO GENERAL Y ENDOSCOPISTA _____________________ DR. GABRIEL BERNAL GAMBOA MEDICO FAMILIAR Y PSIQUIATRA ________________________ DR. GONZÁLEZ MONTOYA EDUARDO MEDICO FAMILIAR Y GERIATRA AGRADECIMIENTOS a mi madre por su confianza y comprensión total a mi padre por su sabiduría a mis hermanos por aguantarme, en especial Alex DEDICATORIA A mi hermano Enrique, por ser un guerrero de sangre contra el Cáncer, el cual se bien que superará... CHAN KAP NAP Cuando el venado baila alrededor del fuego Y logra cruzar el cielo Danza un guerrero por noches enteras Quiero unirme con los que nunca se fueron Con los que están entre nosotros Pero no los vemos Con los que sudan miel y manan fuerza Con los que creen que entre sus huesos Existen partículas Fosforescentes de otras vidas Hay un río y es muy grande Es el que nos lleva de regreso Hay que comprender el equilibrio Que esta alrededor de nosotros Y aprender a ver Me olvido del odio me olvido del mandril Me lamo las heridas y duermo por días Que el movimiento no cambies tú forma de ser Por que al fin de cuentas nunca te has movido... Anónimo INDICE A1 Portada Agradecimientos y/o dedicatorias Pensamientos A2 Tabla de contenido o índice A3 Resumen A4 Planteamiento del problema A5 Antecedentes I A6 Objetivos Hipótesis Justificación A7 Material y Métodos A8 Resultados, análisis y discusión A9 Conclusiones A10 Anexos A11 Bibliografía Resumen El Síndrome de Intestino Irritable es un problema de salud frecuente en todo el mundo que afecta a ambos sexos de todas las razas y todas las edades. A menudo se requiere de un desencadenante para que aparezcan los síntomas, dentro de los cuales destacan los trastornos psicológicos como la depresión. Puede deteriorar significativamente la calidad de vida, impactando en la productividad y ocasionando costos significativos en salud. En el presente estudio se incluyeron pacientes captados de la consulta externa de Medicina Familiar y Gastroenterología, con el diagnóstico de SII, el cual se asocio a depresión. Todos los pacientes fueron mayores de 18 años, de ambos sexos y, con diagnóstico de SII basado en los criterios de Roma II así como en estudios de laboratorio dentro de los que se incluyeron: biometría hemática completa, glucemia, velocidad de sedimentación globular, coproparasitoscopicos y sangre oculta en heces; además de estudios de gabinete como el colon por enema y colonoscopia. Todos ellos con la finalidad de descartar organicidad. A todos estos pacientes se les realizó una entrevista en la que contestaron el Inventario para Depresión de Beck, previo consentimiento informado, el cual consta de 21 ítems y mide los diferentes estados de ánimo relacionados con depresión, además es exacta en el grado de intensidad de la misma, siendo esta escala autoaplicable. El análisis descriptivo evalúa el grado de asociación entre SII y depresión, utilizando como prueba estadística Chi cuadrada. Con la cual se obtuvo una p = 0.000 estadísticamente significativa. Abstract The Syndrome of Irritable bowel is in the entire world a problem of frequent health that it affects to both sexes of all the races and all the ages. Often it is required of a unchain so that the symptoms appear, inside which highlight the psychological dysfunctions as the depression. It can deteriorate the quality of life significantly, impacting in the productivity and causing significant costs in health. Presently study captured patients of the external consultation of Family Medicine and Gastroenterology were included, with the diagnosis of SII, which you associates to depression. All the patients were bigger than 18 years, of both sexes and, with diagnosis of SII based on the approaches of Rome II as well as in laboratory studies inside those that were included: biometry hemátic, glucose, speed of globular sedimentation, coproparasitoscopicos and hidden blood in grounds; besides cabinet studies like the colon for enema and colonoscopy. All them with the purpose of discarding organic. To all these patients they were carried out an interview in which answered the Inventory for Depression of Beck, previous informed consent, which consists of 21 items and it measures the different states of spirit related with depression, it is also exact in the degree of intensity of the same one, being this scale autoapplication. The analysis descriptive it evaluates the association degree between SII and depression, using like test statistical square chi. with which a p was obtained = 0.000 statistically significant. Palabras claves: Síndrome de Intestino Irritable, Depresión, Criterios de Roma II, Colon por Enema, Colonoscopia, Escala de Beck. 1 Planteamiento del problema Los trastornos funcionales incluyendo al SII tienen alta prevalencia a nivel mundial, quedando incluso por arriba de padecimientos crónicos como la diabetes, hipertensión y el asma, impactando en la productividad. Es de llamar la atención la alta demanda de medicamentos y estudios diagnósticos (laboratorio y gabinete) que al Médico Familiar hacen estos pacientes, sabiendo que no existe una causa orgánica; y la poca importancia que se le da a los problemas emocionales del tipo de la depresión que en muchos de los casos son la causa de la agudización de los síntomas, dejando al descubierto el porque no responden adecuadamente cierto tipo de pacientes, como consecuencia de la falta de un manejo integral y/o multidisciplinario. Pregunta de investigación: 1) ¿Cuál es la asociación entre Síndrome de Intestino Irritable y Depresión? 2 Antecedentes El síndrome del intestino irritable (SII) se enmarca dentro de un grupo de situaciones clínicas diversas caracterizadas por existir un trastorno de la función gastrointestinal. Estos trastornos se han clasificado tradicionalmente como trastornos funcionales porque en su aparición no existe ninguna anomalía estructural o bioquímica subyacente (1). El SII clásico es una enfermedad crónica caracterizada por un grupo de síntomas entre los que se encuentran el dolor o las molestias abdominales, que pueden acompañarse o no de constipación y/o diarrea. La naturaleza y la gravedad de los síntomas pueden variar ampliamente entre los pacientesy con el tiempo en un mismo paciente. Otros trastornos funcionales del tracto gastrointestinal inferior son el dolor abdominal funcional, el timpanismo abdominal funcional, la constipación funcional y la diarrea funcional. Puede existir un solapamiento considerable entre los síntomas producidos por los distintos trastornos de la función gastrointestinal, requiriéndose realizar más estudios para confirmar si se trata de distintas enfermedades o sólo de manifestaciones regionales de un mismo proceso fisiopatológico. Algunos ejemplos de síntomas comunes al SII y otros trastornos funcionales digestivos son la constipación, diarrea, dolor y distensión abdominal. La constipación puede ser un síntoma del SII, pero se requiere la presencia de dolor abdominal para el diagnóstico, mientras que el dolor no es un criterio diagnóstico de constipación funcional (4, 5). 3 Los pacientes con SII presentan también diarrea, que puede alternar con constipación. El timpanismo abdominal funcional puede ser una variante del SII (5). El dolor abdominal funcional no se asocia con la ingestión de alimentos, defecación o menstruación (4, 5). El dolor abdominal en SII puede asociarse, con cualquiera de estos factores o con todos ellos. El dolor o molestias abdominales es una característica definitoria del SII y puede causar malestar considerable. Se describe como espasmódico o cólico, puede sentirse en cualquier área del abdomen, pero suele ser en el área inferior izquierda. Se describe un empeoramiento con la constipación, pero es aliviado por la defecación o desaparición del flato. Algunas mujeres han descrito un patrón cíclico de dolor abdominal y de la función abdominal, con un empeoramiento de los síntomas antes y durante la menstruación (28). También han descrito dolor agudo rectal (proctalgia fugaz). Se cree que el SII es, al menos en parte, un trastorno de la sensibilidad intestinal (hipersensibilidad visceral). No está claro, sin embargo, si el dolor y las molestias experimentadas por los pacientes con SII se deben a una mayor conciencia de los eventos fisiológicos gastrointestinales normales o si existe una disminución del umbral de la sensibilidad a los eventos anómalos. Los pacientes con SII describen una sensación de llenado abdominal o distensión (timpanismo) que puede asociarse con molestias, flatulencia y borborigmos La función intestinal normal varía ampliamente entre una persona y otra por lo que cualquier alteración descrita debe considerarse en relación con el patrón usual en aquella persona más que como valor absoluto. 4 Estas alteraciones en la función intestinal asociadas con el SII pueden incluir: Cambios en la frecuencia de los movimientos intestinales (aumentar o disminuir). Urgencia asociada con la defecación. Cambios en la consistencia de las heces (acuosas y blandas o duras y grumosas). Molestias o dificultad de abertura de los intestinos. Sensación de contracciones intestinales incompletas. Dificultad para defecar (tenesmo). Presencia de moco en las heces. Incontinencia fecal Los pacientes con SII describen una mayor aparición de síntomas del tracto gastrointestinal superior incluyendo: náuseas, disfagia y sensación de globo, reflujo gastroesofágico, pirosis y dolor torácico no cardíaco (29). En pacientes con SII se han hallado unos valores de la presión en el esfínter esofágico por debajo de los normales observados en los controles. Está es la principal causa de la aparición del reflujo gastroesofágico y los síntomas esofágicos observados en los pacientes con SII (29). Los pacientes pueden experimentar también síntomas no gastrointestinales como fatiga, sabor desagradable en la boca, disfunción urológica (nicturia, frecuencia y urgencia de micción y un vaciado incompleto de la vejiga), y síntomas ginecológicos (por ejemplo dispareunia) (30). Frecuentemente se observan síntomas psicológicos como la ansiedad, fobias, somatizaciones y paranoia. Una revisión de estudios clínicos publicados mostró que aproximadamente el 50% de los pacientes con SII u otros trastornos intestinales funcionales cumplían los criterios del DSM-III de diagnóstico psiquiátrico, comparado con cerca de un 20% de los pacientes con una enfermedad gastrointestinal orgánica (6). Se ha sugerido que los síntomas de malestar psicológico no están relacionados con el SII pero influyen en la decisión del paciente de buscar atención médica (27). 5 Resulta posible que la depresión o la ansiedad expresada por los pacientes con SII sea una consecuencia de la enfermedad más que un factor que contribuya a su aparición. El síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional digestivo que se define clínicamente por la asociación de dolor abdominal y alteraciones en el hábito deposicional. Se engloba dentro de los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa orgánica y, en la actualidad, parece deberse a anomalías de la función (motilidad) o de la sensibilidad del tubo digestivo. Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas y heterogéneas, pudiendo producirse diversas asociaciones de los distintos síntomas. Así, quedan incluidos tanto los que padecen diarrea como aquellos que sufren estreñimiento. Es habitual que los pacientes con SII aquejen también síntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos. El SII es muy frecuente en la población general. Su prevalencia oscila entre un 10% y un 20%, dependiendo de los criterios utilizados para su diagnóstico y de los países evaluados (1-4). Es importante recordar que muchos sujetos con síntomas nunca acudirán a la consulta, Por este motivo, se ha considerado que las personas con SII pueden pertenecer a dos grupos: 1) aquellos que nunca visitarán al médico por sus molestias de SII (este grupo puede llegar a ser el 75% del total de sujetos); y 2) aquellos que acuden al médico por estas molestias (cerca del 25%). En muchas ocasiones se diagnostica de intestino irritable a pacientes que no cumplen todos o ninguno de los criterios necesarios. 6 El SII no puede diagnosticarse en un paciente que, aun teniendo dolor abdominal y trastornos del ritmo deposicional, padece algún tipo de enfermedad orgánica, endocrina, metabólica o relacionada con tóxicos o fármacos. Así, siendo estrictos, en un enfermo con diabetes mellitus o en un paciente con hipertiroidismo el diagnóstico de SII no puede establecerse aunque sospechemos que ambas enfermedades son sólo coincidentes. Tampoco se puede diagnosticar el SII cuando existe exclusivamente estreñimiento o diarrea sin la presencia de dolor o molestias abdominales. En estos casos el diagnóstico deberá ser de estreñimiento crónico idiopático o de diarrea idiopática indolora, respectivamente. Del mismo modo, si la presencia de dolor abdominal no se acompaña de trastornos del ritmo deposicional no podrá establecerse el diagnóstico clínico de SII, y el paciente entrará en la categoría de dolor abdominal crónico idiopático o funcional. Es frecuente que los pacientes que aquejan dolor en hemiabdomen superior, distensión o pesadez posprandial sean diagnosticados de SII. En la actualidad, y de acuerdo con los criterios de Roma, se sabe que estos pacientes corresponden a otro y muy distinto síndrome: la dispepsia funcional. Si bien es cierto que ambos síndromes pueden coincidir en un mismo paciente, es importante su diferenciación. La sensación de distensión abdominal es frecuente en los pacientes con SII, cuando este síntoma aparece de forma aislada es muy probable que se deba a otro trastorno funcional: la aerofagia. Si bien es cierto que muchos pacientes con SII (y con otros tipos de trastornos funcionales digestivos) tienen comportamiento psicológico característico, el7 síndrome no puede diagnosticarse sólo de acuerdo a la existencia de trastornos ansiosos o depresivos asociados a síntomas digestivos. El SII es un problema de salud frecuente en todo el mundo, que afecta a personas de ambos sexos y de todas las razas y edades. La información epidemiológica sobre este trastorno es limitada, a causa principalmente de la falta de una definición estándar de SII. Los registros de datos nacionales utilizan distintas definiciones que dificultan o invalidan las comparaciones directas, y en México aún no existen estadísticas sobre este trastorno. La incidencia precisa del SII no se conoce con exactitud pero se ha estimado en 1 % anual (6). En los países occidentales, el SII afecta hasta un 20 % de la población (4). Las estimaciones publicadas de la incidencia y prevalencia del SII varían ampliamente incluso dentro de un mismo país debido en gran parte a la falta de una definición consensuada del trastorno (7). En España se estima una prevalencia del 13.6 % utilizando los criterios de Roma I. La mezcla étnica dentro de un mismo país puede influir en los resultados (9). La prevalencia del SII en China es similar a la que se observa en los países occidentales, 22.8 % (9). En otras partes del sudeste asiático y oriente medio, sin embargo, la prevalencia parece ser mucho menor, en Singapur fue de sólo un 2,3 % (12), y en dos poblaciones masculinas en Irán, del 3,1 % y 3,6 % (13). Los estudios epidemiológicos a veces pueden señalar resultados aparentemente conflictivos (11,10). Los cambios sociales y económicos pueden ofrecer al menos 8 una explicación parcial. La cultura, el estilo de vida y los factores económicos pueden contribuir a la variación en las tasas de prevalencia. En los países occidentales se observan con mayor frecuencia mujeres que hombres, habiéndose descrito una correlación mujer: varón de hasta 2,4:1 (8). La mayor prevalencia de SII en mujeres se observa en todos los grupos de edad, y puede reflejar una mayor tendencia por parte de las mujeres a consultar al médico ante cualquier síntoma. Sin embargo en otros estudios menos mujeres que varones consultaron por la enfermedad a causa de las responsabilidades, las inhibiciones sociales y los tabús culturales (15). También se ha señalado que los varones podrían presentar una menor capacidad para reconocer algunos de los síntomas más sutiles del SII, y que los criterios de Manning y Roma podrían ser menos fiables para el diagnóstico del SII en varones (16). Varones y mujeres con SII describen el dolor con una frecuencia similar pero la presencia de moco en las heces, distensión, evacuación incompleta y heces caprinas son menos frecuentemente descritas por los varones (16). La edad media en el inicio de SII está entre los 20 y los 29 años. La prevalencia máxima se observa entre los 45 y los 65 años de edad y, aunque posteriormente disminuye, constituye un problema frecuente en los ancianos (17). El SII se describe frecuentemente en niños y adolescentes, especialmente en chicas con una historia de dolor abdominal recurrente. Estudios comunitarios mostraron que un 16 % de los adolescentes experimentan síntomas de SII (18). 9 Una posición socioeconómica más elevada y un modo de vida privilegiado pueden aumentar el riesgo de desarrollar SII (19). Las condiciones de vida privilegiadas durante la infancia pueden contribuir a un mayor riesgo de desarrollo de SII (20). La causa del SII no se conoce bien, como consecuencia los tratamientos se han centrado en el alivio de los síntomas. En los últimos años, los avances han permitido estudiar directamente la función intestinal y se han propuesto diversos mecanismos para explicar los síntomas: Hasta dos terceras partes de los pacientes muestran un mayor grado de hipersensibilidad visceral, lo cual significa que parecen ser concientes de sensaciones en la función digestiva, tórax, abdomen y recto las cuales pasan desapercibidas en personas normales. Se cree que los pacientes son excesivamente sensibles a los estímulos fisiológicos normales que ocurren en los intestinos durante la digestión. Parece que el mecanismo cerebral que debería filtrar estos estímulos no funciona adecuadamente. Como resultado pueden experimentar dolor y distensión a partir de contracciones del colon normales. Los pacientes también pueden presentar una disminución en el umbral de la sensibilidad a sucesos anómalos. Los estudios que utilizan un balón de distensión han indicado la existencia de una mayor sensibilidad rectal en los pacientes con SII (16). Esto resultó especialmente frecuente en pacientes con SII y predominantemente diarrea (SII-D). Los pacientes con SII pueden mostrar también una alteración de la sensibilidad en otras áreas del tracto gastrointestinal, incluyendo el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso (17). El aumento de la sensibilidad no forma parte, de una disminución global en el umbral del dolor. Los pacientes con SII son menos sensibles a los estímulos no dolorosos de baja intensidad y presentan un mayor umbral para los estímulos dolorosos que las personas sanas (18). 10 En pacientes con SII el colon resulta muy sensible al gas formado durante la digestión (que normalmente no causa dolor), el estrés y los alimentos ricos en grasas y fibra. Los cambios en los mecanismos periféricos, como una sensibilidad anómala al estiramiento en los receptores de la pared intestinal, puede contribuir a una hipersensibilidad visceral. También puede hallarse implicada una alteración en el procesamiento de la información sensorial aferente en el sistema nervioso central. Cualquiera de estos mecanismos puede explicar los síntomas intestinales experimentados por los pacientes con SII. Se cree que los neurotransmisores entéricos, especialmente la serotonina (5- hidroxitriptamina, [5-HT]), desempeñan un papel importante en el desarrollo de la hipersensibilidad visceral. A menudo los pacientes con SII y otras anomalías funcionales gastrointestinales parecen presentar no sólo un intestino irritable sino también un organismo irritable. Este fenómeno se conoce como somatización, y los pacientes pueden describir un espectro diverso de síntomas aparentemente no relacionados. Se ha señalado que los patrones anómalos de motilidad a través del tracto gastrointestinal son fundamentales en el desarrollo del SII. Se ha implicado tanto a la hipermotilidad (con el resultado de diarrea) como a la hipomotilidad (con el resultado de constipación). Se considera a una alteración de la motilidad del colon como la causa principal del SII. Esto se debe a que el dolor se siente frecuentemente en áreas asociadas con la motilidad del colon. Una teoría es que los movimientos de la masa fecal desencadenan espasmos en el colon que dan como resultado la aparición de dolor abdominal diarrea o constipación. 11 Se ha descrito una mayor actividad motora en el colon sigmoide de los pacientes con SII en respuesta a una comida rica en grasas. Se han detectado periodos anómalos de intensa actividad en el duodeno y el íleo de pacientes con SII en ayunas, las cuales también se observan en personas normales, con obstrucción y seudoobstrucción intestinal pero son menos frecuentes (19). Y se asocian con dolor en el SII alrededor del 25% del tiempo pero raramente son dolorosas en las personas sin SII (20). Algunos estudios del tránsito intestinal han demostrado una disminución en el tiempo. La inflamación intestinal limitada se ha propuesto como una causa principal del SII, apoyada por la observación de que un número significativo de pacientes han experimentado episodios previos de enteritis infecciosa. Se cree que la inflamación puede aparecer como resultado de una mayor susceptibilidad a los alergenos de los alimentos. Ciertassecciones del tracto digestivo pueden mostrar una menor capacidad para adaptar su volumen a las presiones impuestas por su contenido; La adaptabilidad intestinal está determinada por la actividad muscular tónica de la pared intestinal. Es posible que una menor adaptabilidad contribuya a los síntomas del SII. Se ha demostrado que el tono gástrico es un determinante importante de la sensibilidad gástrica a la distensión (21). El intestino en el SII es más sensible y reactivo que el normal a un amplio grupo de factores, desencadenando el dolor y otros síntomas. Muchos enfermos con SII describen que sus síntomas se desencadenan o exacerban al ingerir alimentos. Normalmente la ingestión de alimentos provoca la aparición de contracciones en el colon que pueden dar como resultado una urgencia para defecar a los 30 a 60 12 minutos posteriores. En los pacientes con SII la urgencia puede aparecer con mayor rapidez y acompañarse de calambres abdominales y diarrea. Algunos alimentos, pueden desencadenar espasmos intestinales, que causan un retardo en la defecación y constipación. El efecto de una comida se relaciona con su valor calorífico total y especialmente con el número de calorías derivadas de la grasa. La grasa, tanto de origen animal como vegetal, es un potente estímulo para las contracciones del colon (derivados lácteos, chocolate, cafeína, alcohol y lentejas, etc). Los laxantes pueden trastornar la función intestinal normal llevando a periodos alternantes de diarrea y constipación mientras que los narcóticos pueden causar constipación, distensión y calambres abdominales. Los calcioantagonistas y los antidepresivos también pueden causar síntomas gastrointestinales incluyendo diarrea y constipación. Los síntomas intestinales varían con el ciclo menstrual, el efecto se observa con mayor frecuencia en mujeres con SII. Los síntomas pueden asociarse con una disminución en el tono muscular del colon, el ejemplo es la progesterona. El estrés emocional pueden alterar la función gastrointestinal incluso en adultos normales, provocando la aparición de síntomas como el dolor y la diarrea. El estrés afecta a las personas de forma diversa, y en una misma persona la respuesta puede variar entre uno y otro día según el estado mental. Los pacientes con SII son más propensos a experimentar síntomas digestivos durante los periodos de estrés. Las causas no se comprenden bien pero se cree que está implicado el control neuronal, es decir el intestino influye sobre el cerebro y éste sobre aquél (eje cerebral-intestinal”). Ciertos trastornos psicológicos también pueden resultar en una predisposición a los síntomas gastrointestinales y pueden afectar la capacidad de una persona para hacer frente a estos síntomas, ejemplos: ansiedad, pánico, depresión, trastornos 13 somatoformes (sensaciones corporales inexplicadas), abuso de sustancias psicoactivas o alcoholismo y, trastornos de la alimentación. La hipersensibilidad visceral, también se observa en algunos trastornos psicológicos. Algunos estudios, pero no todos, han señalado una mayor frecuencia de enfermedades psiquiátricas y trastornos de la conducta en pacientes con SII en comparación con la población normal. Los pacientes que acuden a la consulta con síntomas de SII presentan una prevalencia especialmente elevada de problemas psicológicos, mientras que los pacientes con SII que no consultan al médico parecen ser psicológicamente similares a los controles normales. Puede ser que la depresión y la ansiedad expresada por los pacientes con SII se deba al menos en parte al impacto negativo de esta enfermedad crónica en su calidad de vida. El SII es un trastorno funcional común que, aunque no implica un riesgo vital, puede deteriorar significativamente la calidad de vida de un paciente. Además representa una carga económica considerable para el que lo sufre, el sistema de salud y la sociedad en general. Los trastornos funcionales son los cuadros digestivos más comunes en la consulta de gastroenterología y medicina familiar (21-22) El SII origina entre 2.4 y 3.5 millones de visitas al médico y 2.2 millones de prescripciones cada año en E.U. (14). Los pacientes con SII incurren en costos médicos sustancialmente altos (23). Pocos pacientes con SII consultan al médico (24), por lo que los costos sanitarios 14 directos son bajos. Sin embargo, los costos indirectos para la sociedad debido al ausentismo laboral no son insignificantes (25). Los pacientes con SII se encuentran de incapacidad entre tres y cuatro veces más que otros trabajadores. Uno de cada tres pacientes con SII había estado al menos un día de incapacidad durante las cuatro semanas previas a causa de sus síntomas (26). Una proporción similar señaló que habían reducido su trabajo y otras actividades a causa de los síntomas del SII. Al parecer la mayoría de los pacientes con SII padecen grados de depresión o ansiedad, además frecuentemente se observan fobias, somatizaciones y paranoia en los que acuden a consulta, y el 50 % cumplen criterios diagnósticos del DSM IV Los problemas emocionales influyen en la decisión de buscar atención médica, es posible que la depresión y la ansiedad sean consecuencia de la enfermedad. Mejorar la relación médico-paciente y potenciar el conocimiento de la enfermedad por parte del enfermo evitara, la ansiedad producida por el temor de tener una enfermedad grave. El SII puede acompañarse de trastornos psiquiátricos como depresión y ataques de pánico. Estos pacientes viven su enfermedad de forma muy importante, y se ocupan más de su patología que de disfrutar la vida, debido a la incertidumbre de que los síntomas puedan ser el origen de un tumor o de alguna enfermedad grave, demandando al médico nuevos estudios o exploraciones para detectar otra posible enfermedad. El aislamiento ocurre por que los familiares no entienden la sintomatología del enfermo y éste tiene que vivir a solas su enfermedad Existen factores genéticos y psicológicos que influyen en el desarrollo del SII, la dieta, el estilo de vida, y el estrés emocional son los principales factores que 15 exacerbación el SII. El cual está muy ligado a la ocurrencia de alteraciones emocionales. Este trastorno ha sido asociado con la presencia de alteraciones emocionales, estrés crónico, depresión, neurosis o ansiedad, o dificultad para adaptarse a nuevas circunstancias. Cuando existe cualquiera de estas condiciones se exacerba el cuadro, por lo que han recibido aprobación medicamentos que actúan bloqueando la recaptura de serotonina, un mediador de la respuesta nerviosa del intestino. La asociación entre alteraciones emocionales y el SII, ha hecho fundamental el uso de psicoterapia para disminuir la frecuencia de presentación. Sin embargo, en pacientes con depresión franca están indicados también los fármacos. Las drogas antidepresivas en dosis menores, logran aliviar el cuadro de SII. Los antidepresivos, se reservan para quienes no mejoran con dieta y terapia aún sin tener depresión franca Los síntomas pueden ser crónicos o recurrentes y pueden variar en su naturaleza y gravedad. Además, los afectados pueden presentar más de un trastorno funcional y existe solapamiento importante entre los síntomas. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas clave. La primera clasificación de los criterios diagnósticos basados en los síntomas principales fue desarrollada por Manning y cols. (31). Criterios de Manning: Dolor aliviado por la defecación. Heces más blandas al inicio del dolor Heces mucosas Heces más frecuentes al inicio del dolor Distensión abdominal visible 16 Sensación de vaciamiento intestinal incompleto Estos criterios fueron mejorados en Roma en 1990. Los criterios de Roma se convirtieron en el estándar aceptado para suuso en la investigación clínica (4). Los criterios actualizados de Roma II reflejan los avances en la comprensión del SII y otros trastornos funcionales digestivos. El dolor o las molestias abdominales es el síntoma clave para el diagnóstico de SII. Existen otros síntomas que apoyan pero no son esenciales en el diagnóstico, como el esfuerzo durante la defecación y la urgencia, los cuales pueden utilizarse para subclasificar a los pacientes antes de los ensayos clínicos. Los criterios de Roma se utilizan ampliamente en la investigación clínica. Sin embargo, su aplicación en la práctica clínica es menos aceptada. La diarrea funcional con urgencia posprandial, borborigmos y una sensación de evacuación incompleta en ausencia de dolor es considerada por parte de algunos investigadores como una forma variante del SII (6). Criterios de Roma II: Doce semanas o más durante los últimos 12 meses de dolor o molestias abdominales con dos de las características siguientes: Resulta aliviado con la defecación Se asocia aun cambio en la frecuencia de las heces Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces. Los siguientes síntomas no resultan esenciales, pero entre más sean más fiable es el diagnóstico: Frecuencia anómala de las heces (>3/día o <3/semana). Heces anómalas (grumosas / duras o blandas / acuosas) más de ¼ de las deposiciones 17 Anomalías en la defecación (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) más de ¼ de las deposiciones Heces mucosas más de ¼ de las deposiciones Sensación de distensión abdominal más de ¼ de los días. Los pacientes con SII pueden ser asignados a distintos subgrupos según el síntoma intestinal predominante: constipación (SII-C), diarrea (SII-D) o alternancia entre ambos (SII-A) (21). En la mayoría los síntomas fluctúan por lo que la clasificación presenta una utilidad práctica limitada. Los factores que deben considerarse al decidir qué pruebas de exploración se requieren son: demografía (edad, sexo, etc.), duración y gravedad de los síntomas, el curso clínico de la enfermedad, factores psicosociales, una historia familiar de cáncer de colon y el estado de la derivación. La exploración inicial puede incluir: Exploración física. BH, QS, VSG. Pruebas de la función tiroidea para excluir el hipertiroidismo. Valoración psicosocial para identificar factores psicosociales, fuentes de estrés y el uso de medicamentos con efectos secundarios. Exploración de las heces para encontrar sangre oculta, huevos, parásitos, leucocitos y exceso de grasas. Sigmoidoscopia flexible con o sin colon por enema y/o colonoscopia si el paciente es mayor de 50 años (4, 29). La aplicación de los criterios de Roma II y la utilización de unas pruebas de exploración adecuadas deben permitir realizar un diagnóstico fiable. Entonces puede iniciarse el tratamiento adecuado y debe pedirse al paciente que regrese para una nueva valoración de tres a seis semanas, valorando nuevamente la gravedad de los síntomas y la eficacia de la terapéutica inicial. Si los síntomas no han mejorado o han empeorado puede ser una indicación de que el diagnóstico inicial fue incorrecto y se requiere la realización de más pruebas dependiendo del síntoma predominante (6). 18 Si un paciente presenta constipación como síntoma predominante, las pruebas de tránsito en el colon y función del suelo pélvico resultan adecuadas. Con diarrea como síntoma predominante debe determinarse el volumen de las heces, y si aumenta deben realizarse más pruebas para excluir trastornos de la secreción, absorción y otros. Si un paciente presenta un dolor intratable, gas y distensión, debe considerarse la realización de radiografías del intestino delgado, pruebas de aliento de carbohidratos-hidrógeno y manométrica gastrointestinal para excluir la posibilidad de una obstrucción mecánica, una malabsorción de hidratos de carbono y un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Diversas enfermedades pueden presentar síntomas similares a los del SII. Sin embargo, la diferenciación es posible por las pruebas diagnósticas y la valoración detallada de los síntomas. Tal es el caso de la enfermedad diverticular y la enfermedad inflamatoria intestinal que incluye enfermedad de Crohn y Colitis ulcerativa. Pacientes menores de 50 años con síntomas que cumplen los criterios de Roma II (37) (también serán válidos los de Manning y Roma I) y no presentan signos ni síntomas de alarma. No precisarán, más exploraciones, en especial si los síntomas están claramente relacionados con el estrés y ya los han presentado con anterioridad. No obstante, se suele recomendar biometría completa y VSG, cuya normalidad servirá de apoyo, así como el estudio de huevos, parásitos, sangre oculta en heces y perfil tiroideo. Los mismos enfermos que, tras el tratamiento, no mejoran, que existen signos y síntomas atípicos o de alarma o cuando tienen más de 50 años de edad, se recomienda practicar: colonoscopia o enema opaco con doble contraste más rectosigmoidoscopia 19 La edad límite de 50 años admite variaciones, otros estudios consideran 55 (38). En todo caso se recomienda realizar un cribado para carcinoma colorrectal en todas aquellas personas asintomáticas con riesgo medio y con más de 50 años de edad (39). La colonoscopia es la exploración que estudia el colon con mayor sensibilidad y especificidad, e incluso el íleon terminal. Sin embargo, su accesibilidad y disponibilidad son difíciles en la mayoría de los casos, presentando así mismo un costo elevado; además no siempre es posible acceder al ciego. El enema opaco con doble contraste es una exploración de menor sensibilidad y especificidad, pero en compensación es más barata y accesible. Las lesiones importantes (carcinoma colorrectal de tamaño medio a grande) se detectan, así como los pólipos mayores de 5 a10 mm de diámetro, divertículos y muchos casos de enfermedad inflamatoria intestinal (40, 41). Dado que el recto y colon sigmoides suele ser el asiento de gran parte de los carcinomas colorrectales, pólipos adenomatosos, divertículos y colitis ulcerosa, se ha considerado que el colon por enema debe complementarse con una rectosigmoidoscopia que explore los 60 cm más dístales del colon, siendo equivalente a la práctica de una colonoscopia (38), con la ventaja añadida de su fácil disponibilidad y menor precio. La sensibilidad del colon por enema para detectar lesiones orgánicas es superior al 70% (11) y 80% (43), para la rectosigmoidoscopia 86% (42) y la combinación de ambas 94%, con una especificidad conjunta del 99% (42-43). La combinación de colon por enema y rectosigmoidoscopia es la más adecuada cuando se deba investigar un paciente con síntomas de SII, ya que excluiría con suficiente sensibilidad y especificidad los principales procesos orgánicos, y su 20 accesibilidad es buena. Quizás en un futuro exista la posibilidad de colonoscopia virtual (TAC - colonografía) (44). Los signos y síntomas que sugieren organicidad comprenden: fiebre, anemia, rectorragia, historia familiar de cáncer o poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal o celíaca, pérdida de peso, diarrea persistente, estreñimiento, inicio reciente de los síntomas en mayores de 50 años. En el tratamiento, la educación debe ser el primer paso, puede indicarse una modificación de los estilos de vida como medida inicial segura y barata. La realización de unos cambios dietéticos adecuados disminuye la frecuencia y gravedad de los síntomas, evitar cualquier comida desencadenante conocida y mantener un diario dietético con objeto de tratar de identificar otros alimentos que puedan causar problemas. Considerar técnicas de relajación para combatir el estrés, para aliviar los síntomas y experimentar menos ataques o que sean menosgraves (30). La psicoterapia ha resultado de ayuda para pacientes que no respondían a tratamiento estándar (34). La hipnoterapia también ha demostrado mejorar la calidad de vida y reduce el ausentismo laboral (35). Sin embargo ambas son relativamente caras, requieren tiempo, y se recomiendan en quienes no responden a tratamiento médico. Muchos pacientes buscan alternativas (36). Algunas son las hierbas medicinales, acupuntura y otros métodos de la medicina tradicional China, ayurveda o la medicina tradicional japonesa (kampo). Sólo el 10 % de los pacientes con síntomas busca atención médica y de ellos el 25 % no responde, incluso puede deteriorarse (6,32). En algunos pacientes, sencillas modificaciones del estilo de vida resultan suficientes para mejorar los síntomas. Sin embargo, muchos continuarán 21 experimentando recurrencias siempre que se topen con un desencadenante, el cual pueden identificar o no. Las opciones farmacológicas se centran en el síntoma predominante y algunos puede necesitar recibir varios agentes. Antiespasmodico si presenta dolor y distensión abdominales, con diarrea puede administrarse loperamida, con constipación un suplemento de fibra como ispagula o un laxante osmótico como la lactulosa y, con problemas psicológicos puede tratarse con antidepresivos o ansiolíticos. 22 Justificación Las enfermedades crónicas son la primera causa directa o indirecta de consulta médica y hospitalización en los servicios de salud. Sus agudizaciones o descontrol ocasionan altos costos en salud, mermando la productividad en la sociedad. En el SII, existe un deterioro en la calidad de vida de los pacientes, teniendo siempre la incertidumbre de si los síntomas obedecen o no a una enfermedad grave. Por lo que demandan atención constante, insistiendo periódicamente; en la realización de nuevos estudios para detectar la causa. En la atención del SII, se le resta atención a los factores psicológicos como: estrés, depresión, neurosis, ansiedad, o dificultad para adaptarse a nuevas circunstancias. Lo cual origina exacerbación de los síntomas. Es importante dar un manejo integral y/o multidisciplinario a los pacientes con SII para su adecuado control, apoyándose en servicios como psicología y nutrición así como la derivación oportuna al servicio de psiquiatría cuando resulte necesario. Se justifica así, estudiar la influencia de la depresión en la exacerbación de los síntomas del SII, resaltando la importancia de los aspectos emocionales en el manejo integral y multidisciplinario de esta entidad, con el propósito de incidir en la prevalencia de la enfermedad. 23 Hipótesis El 70% de los adultos diagnosticados de SII, padecen grados de depresión concomitante. Los aspectos emocionales son un factor determinante en el adecuado control de los pacientes con SII. 24 Objetivos Objetivo general: Demostrar la asociación entre SII y depresión Objetivos específicos: Determinar el grado de depresión en pacientes adultos diagnosticados de SII Valorar la importancia de la depresión en la prevalencia del SII 25 Material y Métodos Diseño de la investigación: Se trata de un estudio de encuesta o transversal, retrospectivo, descriptivo, observacional y prolectivo. Universo de trabajo: El estudio se efectuó en el Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar Número 8, en las áreas de consulta externa de Medicina Familiar, Gastroenterología y Endoscopia. Se incluyo a pacientes adultos con diagnóstico de SII que cumplieron con los criterios de inclusión, previa aprobación del comité local de investigación. La información se recolecto del 1 de septiembre al 31 de diciembre de 2003 Identificación de variables: Variable independiente: Pacientes con SII Variable dependiente: Grados de depresión medidos con escala de Beck Ver anexo 1. Selección de pacientes Criterios de Inclusión: � Hombres y mujeres � Mayores de 18 años � Con diagnóstico de síndrome de intestino irritable � Que sepan leer y escribir español � Que den su consentimiento informado para la aplicación de la escala de Beck para depresión. Criterios de Exclusión: � Que a pesar de recibir tratamiento no hayan cumplido con los criterios de Roma II 26 � Que a pesar de recibir tratamiento no cuenten con estudio de colon por enema o colonoscopia � Que tengan trastornos psiquiátricos que interfieren con las funciones mentales superiores Criterios de no Inclusión: � Pacientes menores de 18 años � Todo paciente con daño orgánico a nivel de tubo digestivo � Pacientes que no acudan a la entrevista � Pacientes que no den su consentimiento para contestar el inventario de Beck Unidad de análisis: Pacientes con diagnóstico de SII, basado en los criterios de Roma II y/o descartando organicidad mediante estudios de laboratorio y gabinete; de septiembre de 1998 a septiembre de 2003 Análisis estadístico: El análisis es descriptivo y evalúa la presencia o no de los diferentes grados de depresión (inventario de Beck) en pacientes diagnosticados de SII. La asociación entre depresión y SII se determinó mediante la prueba de Xi2 Metodología: Se obtuvo la autorización del comité de ética local, se seleccionaron los pacientes con base en la revisión de expedientes, y se corroboró el diagnóstico con base en los criterios de Roma II y/o descartando organicidad mediante estudios de laboratorio y gabinete Los pacientes fueron localizados vía telefónica y citados para el llenado de la hoja recolectora de datos y la aplicación del inventario de Beck, previo consentimiento informado 27 Inventario de Beck: Consta de 21 Ítems, mide los diferentes estados de ánimo relacionados con depresión y es exacta en el grado de intensidad de la misma, dicha escala es autoaplicable. Cada pregunta del cuestionario contiene cuatro posibles respuestas, con una puntuación que va de 0 para la primera respuesta hasta 3 puntos para la cuarta respuesta, con un máximo de puntuación de 63 (anexo 1). Calificación de la escala de Beck: Puntuación Nivel de depresión 0-1 Ausente 11-14 Depresión leve 15-30 Depresión Moderada 31-40 Depresión Grave Más de 41 Depresión Extrema Debido al número de pacientes fue necesario utilizar para el análisis estadístico un punto de corte de 11 para determinar la ausencia o presencia de depresión (47) 28 Resultados De 178 pacientes considerados en la muestra, después de aplicar el inventario de Beck para depresión, 110 resultaron sin depresión, y 68 con depresión, de estos últimos 45 tuvieron depresión leve, 18 moderada, y 5 severa. Utilizando la prueba de Chi cuadrada, se tabulo la variable en sus categorías, para comparar las frecuencias observadas y esperadas, y se contrasto si todas las categorías tenían la misma proporción de valores o si cada categoría contiene una proporción de valores específica. El resultado del análisis fue un valor de X2 = 147.258 con una p = 0.001 estadísticamente significativa. Con un valor de p menor a 0.001 se rechaza al 100% que todas las categorías de depresión tengan la misma proporción de pacientes con SII. 29 Discusión Ciertos trastornos psicológicos pueden resultar en una predisposición a padecer los síntomas del SII, y pueden afectar la capacidad de una persona para hacer frente a estos síntomas; tal es el caso de la depresión. La depresión expresada por los pacientes con SII, se debe al menos en parte al impacto negativo de la enfermedad sobre la calidad de vida. Tales problemas emocionales influyen en aldecisión de buscar atención médica, por lo que se hace fundamental el uso de psicoterapia para disminuir la frecuencia de agudización de los síntomas y en caso necesario el uso de antidepresivos. 30 Conclusiones Los pacientes con diagnóstico de SII desarrollan síntomas depresivos con mayor frecuencia que la población normal. Una cantidad significativa de pacientes con SII muestran diferentes grados de depresión La depresión favorece la prevalencia del SII exacerbando o precipitando sus síntomas, mostrando una relación directamente proporcional entre el grado de depresión y la agudización de los síntomas. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre los diferentes grados de depresión y el SII. Los pacientes con mayor grado de depresión, consultan con mayor frecuencia al médico. Los pacientes con mayor grado de depresión, referirán más frecuentemente agudización de los síntomas del SII. Los pacientes con mayor grado de depresión, referirán con mayor frecuencia falta de respuesta al tratamiento establecido para los síntomas del SII. 31 Propuesta El presenta estudio refleja la importancia que en la prevalencia del SII tienen los trastornos psicológicos (depresión) como desencadenantes de los síntomas digestivos (agudización). Por lo que se hace conveniente protocolizar en forma completa a cada paciente sospechoso de padecerlo, descartando daño orgánico, e incluyendo la valoración psicológica o en su caso, el envío oportuno al servicio de psiquiatría. Con la finalidad de proporcionar un tratamiento integral y multidisciplinario, adecuado y oportuno para el mejor control de esta entidad. 32 Anexo 1 Inventario de Beck Esta escala autoaplicable evalúa la intensidad del cuadro depresivo de acuerdo con 21 categorías de síntomas o manifestaciones conductuales y somáticas características de la depresión. Describa como se ha sentido ya sea la semana pasada, incluso hoy. Lea todas las frases en cada grupo antes de hacer su elección y marque una. 0 No me siento triste 1 Me siento triste 2 Estoy triste todo el tiempo y no me puedo reponer 3 Estoy tan triste o infeliz que no lo puedo soportar 0 No estoy particularmente disilusionado (a) del futuro 1 Estoy desilusionado (a) del futuro 2 Siento que no tengo perspectiva del futuro 3 Siento que el futuro es desesperanzador y que nada cambiará 0 No siento que fallé 1 Siento que fallo más que una persona normal 2 Siento que existen muchas fallas en mi pasado 3 Siento una falla completa como persona 0 Tengo tanta satisfacción de las cosas como siempre 1 No disfruto de las cosas como antes 2 No encuentro ya satisfacción real de nada 3 Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo 33 0 No me siento particularmente culpable 1 Me siento culpable buena parte del tiempo 2 Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo 3 Me siento culpable todo el tiempo 0 No me siento particularmente culpable 1 Me siento culpable buena parte del tiempo 2 Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo 3 Me siento culpable todo el tiempo 0 No siento que he sido castigado (a) 1 Siento que podrá ser castigado 2 Espero ser castigado 3 Siento que he sido castigado 0 No me siento desilusionado (a) de mí 1 Estoy desilusionado (a) de mí 2 Estoy disgustado (a) conmigo 3 Me odio 0 No me siento pero que nadie 1 Me critico por mi debilidad o por mis errores 2 Me culpo todo el tiempo por mis faltas 3 Me culpo por todo lo malo que sucede 0 No tengo pensamientos de suicidarme 1 Tengo pensamientos de muerte, pero no los realizaría 2 Me gustaría matarme 3 Me mataría si pudiera 0 No lloro más de los usual 34 1 Lloro más que antes 2 Lloro ahora todo el tiempo 3 Podía llorar antes pero ahora, aunque quiera, no puedo 0 No soy más irritable de lo que era antes 1 Me siento molesto (a) o irritado (a) más fácil que antes 2 Me siento irritado (a) todo el tiempo 3 No me irrito ahora por las cosas que antes sí 0 No he perdido el interés en otra gente 1 Estoy menos interesado (a) en otra gente 2 He perdido mi interés en otra gente 3 He perdido todo mi interés en otra gente 0 Tomo decisiones igual que siempre 1 Evito tomar más decisiones que antes 2 Tengo mayores dificultades para tomar decisiones ahora 3 No puedo tomar decisiones por completo 0 No siento que me vea pero que antes 1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a) 2 Siento que existen cambios permanentes en mí que me hacen lucir feo (a) 3 Creo que me veo feo (a) 0 Puedo trabajar tan bien como antes 1 Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo 2 Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo 3 No puedo hacer nada 35 0 Puedo dormir también como siempre 1 No puedo dormir también como antes 2 Me despierto 1 ó 2 horas más temprano que lo usual y me cuesta trabajo volver a dormir 3 Me despierto varias horas más temprano de lo usual y no puedo volver a dormir 0 No me canso más de lo usual 1 Me canso más fácil que antes 2 Me canso de hacer casi cualquier cosa 3 Me siento muy cansado (a) de hacer cualquier cosa 0 Mi apetito es igual que lo usual 1 Mi apetito no es tan bueno como antes 2 Mi apetito es mucho peor ahora 3 No tengo nada de apetito 0 No he perdido peso 1 He perdido más de 2.5 kg 2 He perdido más de 5 kg 3 He perdido más de 7.5 kg He intentado perder peso comiendo Menos sí ____ no ____ 0 No estoy más preocupado (a) por mi salud que antes 1 Estoy preocupado (a) por problemas físicos como dolores y molestias 2 Estoy muy preocupado (a) por problemas físicos y es difícil pensar en otras cosas 3 Estoy tan preocupado (a) con mis problemas físicos que no puedo pensar en nada más 36 0 No he notado cambios en mi interés por el sexo 1 Estoy menos interesado (a) en el sexo que antes 2 Estoy mucho menos interesado (a) en el sexo ahora 3 He perdido completamente el interés en el sexo Consentimiento informado _________________________ Firma del paciente 37 Anexo 2 Hoja de datos de recolección Folio ( ) Fecha: ___________ No. de afiliación:________________________________ Nombre: __________________________________________________________ Edad: _____________________ Sexo: ( ) Estado civil: ( ) Escolaridad: ( ) Ocupación: ( ) Lugar de Origen ( ) 1 Masculino 2 Femenino 1 Soltero 2 Casado 3 Unión libre 4 Divorciado 5 Viudo 1 Primaria incompleta 2 Primaria completa 3 Secundaria 4 Medio superior 5 licenciatura 6 Postgrado 1 Desempleado 2 Hogar 3 Estudiante 4 Obrero 5 Empleado 6 Profesional 1 D.F 2 Provincia Toxicomanías: ( ) Enfermedades concomitantes ( ) Medicamentos Utilizados ( ) 1 Alcoholismo 2 Tabaquismo 3 Otra 4 Ninguna 1 HAS 2 EPOC 3 EVC 4 Otra 5 Ninguna 1Butilhioscina 2 Plantago 3 Metoclopramida 4 Senosidos 5 Loperamida Investigador: Julio César Castillo Trejo RMF 38 Bibliografía 1.Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Ir vine EJ, Müller- Lissner SA. 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Portada Índice Resumen Planteamiento del Problema Antecedentes Justificación Hipótesis Objetivos Material y Métodos Resultados Discusión Conclusiones Propuesta Anexos Bibliografía
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