Incidencia-de-factores-inmunologicos-en-la-perdida-gestacional-recurrente-de-la-Unidad-de-Ginecologia-y-Obstetricia-del-Hospital-General-de-Mexico

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Biológicas / Saúde

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Aprendiendo Medicina

5/10/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO.
FACULTAD DE MEDICINA.
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D.

¨INCIDENCIA DE FACTORES INMUNOLOGICOS EN LA PERDIDA
GESTACIONAL RECURRENTE EN LA UNIDAD DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO.¨

T E S I S D E P O S T G R A D O
PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
P R E S E N T A :
DR. ANDRES TELLEZ CEDILLO

ASESOR DE TESIS: DR. FAUSTO CORONEL CRUZ .
MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.

MEXICO, D.F. 2006

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

_______________________
DR. ANTONIO GUERRERO HERNÁNDEZ.
JEFE DEL SERVICIO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.

___________________________________________________
DR. GREGORIO MAGAÑA CONTRERAS.
PROFESOR TITULAR
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

____________________________________________________
DRA. ROCÍO GUERRERO BUSTOS.
JEFA DE ENSEÑANZA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.

______________________
DR. ANDRES TELLEZ CEDILLO.
RESIDENTES DE 4ª AÑO
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

________________________
DR. FAUSTO CORONEL CRUZ
COORDINADOR DE TESIS
MEDICO ADSCRITO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

G R A C I A S …..
A DIOS POR DARME LA VIDA, LA SALUD Y EL AMOR A MIS
SEMEJANTES.

A MIS PADRES POR APOYARME Y DARME TODO DESDE QUE
ME CONCIBIERON HASTA EL DIA DE HOY. YO ESTOY
ORGULLOSO DE USTEDES, LOS AMO.

A MIS HERMANOS POR LOS MOMENTOS DE RELACION
PERDIDOS QUE NOS HAN HECHO ESTAR MAS UNIDOS.

A MIRIAM POR ESTAR SIEMPRE CONMIGO, APOYARME,
SOPORTARME Y DECIR “SIGUE ADELANTE YO ESTARE
CONTIGO SIEMPRE, PORQUE TU DIOS SERA MI DIOS , TU
PUEBLO SERA MI PUEBLO, A DONDE ESTES TU ESTARE YO”

A ANDREA Y ALONDRA PEQUEÑOS PENSAMIENTOS Y
SOPORTES DIARIOS EN ESTE CAMINO.

A MIS PACIENTES QUE SIN ELLAS NO HUBIERA PODIDO
LOGRAR ESTA META; SOBRETODO POR CONFIAR SU SALUD
Y VIDA SIN IMPORTAR NADA.

A MIS MAESTROS QUE CON PACIENCIA Y SABIDURIA ME
OTORGARON UNA PARTE DE ELLOS SIEMPRE LOS
RECORDARE EN CADA ACTO MEDICO Y HUMANO.

A MIS COMPAÑEROS RESIDENTES DE TODOS LOS GRADOS
QUE LLEGAMOS A FORMAR UNA FAMILIA DE LA QUE
APPRENDI VALORES HUMANOS, MEDICOS Y ETICOS, LOS
EXTRAÑARE.

A MI GUARDIA A: DRA. AMADOR, DRA ARROYO, DRA VALDES,
DRA LABASTIDA, DR. SAMPER Y DR. JURADO POR
SOPORTARME Y APRENDER JUNTOS ADEMAS POR ABRIR
LAS PUERTAS DE NUESTRAS ALMAS PARA SER MEJORES
CADA DIA, ESPERO ME EXTRAÑEN UN POCO

AL DOCTOR MAGAÑA QUE SIEMPRE ME BRINDO SU APOYO
INCONDICIONAL YA QUE NOS INYECTO EL ANIMO A LUCHAR
POR LOS IDEALES A PESAR DE TODO

AL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO O.D QUE ES CUNA DE
GRANDES MEDICOS QUE ME DIO CABIDA PARA FORMARME
COMO ESPECIALISTA

INDICE
MARCO TEORICO
ABORTO RECURRENTE
PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE
FACTORES ASOCIADOS
FACTORES GENETICOS
FASE LUTEA INADECUADA
FACTORES INMUNOLOGICOS
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
INFECCIONES
FACTORES PSICOLOGICOS
FACTOR MASCULINO
OTROS FACTORES
EVOLUCION Y PRONÓSTICO
EVALUACION
ANTECEDENTES
ABORTO RECURRENTE DE CAUSA INMUNOLOGICA
ABORTO A LO INMUNE
ABORTO AUTOINMUNE
SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE ESTUDIO
RESULTADOS
TABLAS
GRAFICAS
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
MARCO TEORICO

Aborto Recurrente

Definición:
Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20
semanas de gestación. Se dividen en primarios si la paciente sólo ha tenido
abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo.

Incidencia:
0.4%-1% de parejas en edad reproductiva.

1
1
Perdida Gestacional Recurrente

Aproximadamente el 15% de los embarazos reconocidos terminan en un aborto
espontáneo en el primer bimestre, pero un 0.4% estimado de mujeres tienen 3
abortos espontáneos consecutivos y se clasifican como que tienen abortos
habituales.

Debe hacerse una diferenciación entre la tasa de abortos en embarazos
clínicamente evidentes (15%) y la tasa mucho más alta hallada cuando se
incluyen embarazos muy tempranos.

Las tres cuartas partes de las pérdidas no son evidentes clínicamente y pueden
diagnosticarse sólo por una prueba de embarazo. Si todas las mujeres fueran
monitorizadas en cada ciclo por medio de pruebas de embarazo, es probable
que se hallarían muchos abortos reiterados. Sin embargo, vamos a concentrar
nuestro comentario en aquellas mujeres que han tenido tres abortos
espontáneos clínicamente evidentes.

Estos trabajos establecieron el concepto de que la probabilidad de un aborto
posterior aumenta dramáticamente con cada aborto y que después de tres
abortos las posibilidades de un embarazo exitoso son muy bajas.

En más de la mitad de los abortos espontáneos en el primer trimestre
sometidos a estudio del cariotipo se halla una anormalidad cromosomatica, que
es la mayor causa de aborto espontáneo. La trisomia es el hallazgo más común
(52%), siendo la triploidia (20%) y monosomia X (15%), las siguientes más
comunes (Boue y col., 1975)

Mientras que un mínimo del 7.5% de los embriones humanos son
cromosómicamente anormales (basado en una tasa de abortos espontáneos
del 15% y una incidencia del 50% de anormalidades cromosómicas en
abortos)solo uno de 200 niños tienen una anormalidad cromosómica, indicando
que hay una selección contra embriones y fetos anormales.

2
Factores asociados:

Desconocido o sin
causa aparente
50%
Defecto de fase lútea 15%
Malformación uterina 10%
Incompetencia cervical 10%
Inmunológico (A. C.
Antifosfolípidos)
10%
Cromosómicos 5%

CAUSAS DE ABORTO HABITUAL

3

Factores Genéticos

Cierto número de anormalidades cromosómicas, que dan como resultado
abortos espontáneos, surgen de la transmisión de cromosomas
estructuralmente aberrantes de los padres. Traslocación es un término que
describe la situación en la cual un fragmento de un cromosoma queda adherido
al extremo roto de otro. Una traslocacion reciproca involucra a dos
cromosomas en un intercambio mutuo de fragmentos rotos.

Dependiendo del tipo de segregación meiótica que sufren los cromosomas
involucrados, el cigota puede ser 1)normal 2) portador de una traslocacion
3

equilibrada como uno de los padres: 3) Trisómico para parte de un cromosoma
o 4) monosómico para parte de un cromosoma. Estas dos últimas condiciones
casi siempre llevan a un aborto espontáneo.

El examen del canotipo de parejas con dos o más abortos espontáneos revela
que el 2.78% son portadores de traslocaciones reciprocas equilibradas.

La introducción de la técnica para formación de bandas en los cromosomas ha
permitido el reconocimiento de traslocaciones más pequeñas y sutiles. Usando
estos métodos se detecta una incidencia levemente mayor(4.76% o 4 de 84)
de portadores de traslocaciones equilibradas en parejas con dos abortos
espontáneos.

En vista de los datos mencionados sobre portadores de traslocaciones
equilibradas, es apropiado efectuar un estudio cromosómico, incluyendo
formación de bandas, en una pareja con tres o más abortos espontáneos.

Si el primer aborto es cromosómicamente normal, el segundo aborto tiene solo
un 34% de posibilidades de ser cromosómicamente anormal. Si el primer
aborto cromosómicamente anormal hay un 75% de posibilidades de que el
segundo aborto también sea cromosómicamente anormal.

4

Anomalías del aparato reproductor

La fusión en la línea media y canalización de los conductos de Muller son
requisitos para un desarrollo uterino y vaginal normal. Se cree que el fracaso
de no de estos procesos parcial o total, ocurre en una de cada 700 mujeres.
Desde hace tiempo se reconoce al doble útero y sus variantes, que reflejan una
talla de infusión en la línea media o reabsorción de los tabiques, como factores
de perdida de embarazos.

Debe hacerse una histerosalpingografía si una mujer tiene dos o más abortos
consecutivos o partos prematuros repetidos. Un útero bicorne, un útero
tabicado o un cuerno uterino úrico pueden contribuir con embarazos perdidos
prematuramente.

Se han informado significativas mejorías en la salvación de embarazos luego
del uso de la metroplastia de Strassman (1966) y una variedad de técnicas de
remoción de un tabique uterino.

Es importante enfatizar la necesidad adicional de investigar anomalías renales
en todas las mujeres con malformaciones genitales.

5

Fase lútea inadecuada

Una fase lútea inadecuada se debe a una secreción relativamente deficiente de
progesterona por parte del cuerpo lúteo. El termino se ha aplicado tanto a un
intervalo corto (menos de 11 días) entre la ovulación y la menstruación con
valores pico relativamente normales de progesterona como, más comúnmente,
a una fase lútea de duración normal pero con niveles de progesterona más
bajos de lo normal.

Aproximadamente en el 3 a 4% de las mujeres infértiles se hace diagnostico de
fase lútea inadecuada. La incidencia puede ser más alta en mujeres con aborto
habitual.

Se han empleado dos enfoques principales en la investigación del papel de la
deficiencia de progesterona en el aborto habitual. El primero, que ha resultado
infructuoso, fue la implicancia de bajos niveles de pregnanediol en el embarazo
como una causa de aborto y, como corolario, el tratamiento con progesterona o
progestinas exógenas. El segundo enfoque ha sido diagnosticar el electo
insuficiente de la progesterona sobre el endometrio durante la fase lútea del
ciclo menstrual (fase lútea inadecuada) e iniciar tratamiento con hormonas
exógenas pocos días después de la ovulación.

6
Por lo tanto, se ha planteado que la deficiencia hormonal, específicamente la
deficiencia de progesterona, debe corregirse antes de la implantación para
prevenir abortos recurrentes.

7

Factores inmunológicos

El feto tiene antigenos que son extraños para la madre y la teoría inmunológica
clásica sugeriría que el feto debe ser rechazado igual que un injerto de piel. La
capacidad del feto para evitar el rechazo ha estimulado muchos estudios, que
ha sido revisados.
Una de las muchas teorías en cuanto al éxito del feto como un aloinjerto
plantea la hipótesis de que anticuerpos maternos circulantes (anticuerpos
bloqueadores), cuyo nivel aumenta en respuesta a antígenos paternos,
proporcionan protección contra el ataque de los linfocitos maternos. Hay una
reacción linfocitaria contra antigenos paternos, proporcionan protección contra
el ataque de los linfocitos maternos. Hay una reacción linfocitaria contra
antigenos paternos en mujeres con tres o más abortos consecutivos y en
mujeres multíparas normales. Sin embargo, mujeres con antecedentes de
abortos habituales carecen de niveles apreciables de factor bloqueador, un
componente hallado en el suero de mujeres multíparas normales.

Beer y col. Han informado que un grupo de mujeres con abortos recurrentes de
etiología desconocida tenia una frecuencia significativamente alta de antígenos.
HLA compartidos con sus esposos. Este hallazgo en general se asoció con
hiporreactividad femenina en cultivos linfociticos mixtos. Por ende, la similitud
7
antigénica dio como resultado un fracaso en provocar los mecanismos para
proteger al feto.

8

Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) se asocia con una mayor tasa de abortos.
En pacientes sintomáticas, la tasa de aborto puede superar el 40%.

Se ha sugerido un mecanismo inmunológico para esta pérdida de embarazos,
han hallado que la incidencia de anticuerpos linfocitotóxicos que reaccionan
con el trofoblasto es significativamente menor durante embarazos en pacientes
con LES que terminan en nacidos vivos que en embarazos que terminan en
abortos espontáneos, pero este hallazgo se ha discutido.

8

Infecciones
El Toxoplasma gondii puede invadir la placenta y ser transmitido al feto.
Aunque algunos autores han implicado a este parásito como una causa de
aborto habitual, muchos trabajos sugieren que no es un factor significativo.

La Listeria monocytogenes puede causar aborto en animales. Sin embargo, en
un estudio de abortos en 554 mujeres (incluyendo 74 con abortos habituales),
no hubo evidencias bacteriológicas o serologicas de infección con listeria

Se ha hallado que la infección con herpesvirus en las primeras 20 semanas de
embarazos se asocia con una tasa de abortos del 34%, comparada con una
taza de abortos del 10.6% en controles.

8

Aproximadamente el 3% de las mujeres embarazadas eliminan
citomegalovirus. Estos agentes pueden causar una variedad de anomalías
congénitas, pero no se sabe si causan abortos habituales.

Comúnmente se halla micoplasma en vagina y cuello. En el primer trimestre del
embarazo se halla micoplasma cepa T en el cuello en el 58% de las mujeres y
Micoplasma hominis en el 19%, cultivaron micoplasma de los productos de la
concepción del 31% de abortos espontáneos, pero sólo el 5% de las piezas de
abortos terapéuticos dieron cultivos positivos.

9

Factores psicológicos
Los autores afirmaron que estas mujeres podían dividirse en dos tipos de
personalidades principales: 1) la mujer básicamente inmadura que no puede
aceptar las responsabilidades de la maternidad y 2) la mujer independiente que
anhela las recompensas del “mundo masculino” y que “ siente que la
maternidad, la mayor recompensa del mundo femenino, es mucho menos
satisfactoria.

El tratamiento consistió en entrevistas semanales con un psiquiatra y el acceso
al psiquiatra por teléfono en otros momentos.

9
Factor masculino

Los espermatozoides son filtrados a nivel del cuello, lo cual proporciona una
barrera para la entrada de espermatozoides morfológicamente anormales en el
útero. Por ende, la evaluación de los espermatozoide en casos de aborto
habitual, desde el punto de vista de la forma, aparecería un procedimiento
improductivo. Sin embargo, se ha sugerido que abortos habituales pueden ser
secundarios a un menor contenido de ADN de los espermatozoides, aunque
este concepto ha recibido poco aval.

10

Otros factores

Se ha implicado tanto al tabaco como al alcohol como factores en abortos
espontáneos. Hay una mayor tasa de abortos en mujeres que fuman media
medio paquete/dia que en no fumadoras. Además, hay un numero mal alto
estadísticamente significativo de fumadoras importantes (14 a 80 cigarros/dia)
entre mujeres con abortos euploides comparadas con controles.

La asociación entre edad materna eincidencia de trisomia es bien conocida.
También hay un aumento de abortos euploides espontáneos en asociación con
una mayor edad materna, comenzando el aumento de riesgo a los 36 años.

Unos pocos estudios indican un mayor riesgo de aborto en individuos
expuestos a gases anestésicos.

10

Actualmente se dispone de estudios inmunológicos en situaciones de
investigación. Es posible que en el futuro la identificación de mujeres que
carecen de anticuerpos bloqueadores permita su tratamiento con antigenos del
padre para estimular la producción de estos anticuerpos.
Finalmente, el sostén psicológico en la forma de visitas frecuentes,
asesoramiento y fácil acceso al medico debe formar parte del cuidado de toda
pareja con abortos habituales.

11

Evolución y pronostico:
Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran
dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50%
de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El
riesgo relativo de presentar un aborto espontáneo en la población general es
de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto
previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos. Las pacientes
abortadoras secundarias, que han logrado tener al menor un hijo vivo, tienen
un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del número
de abortos previos. Los casos de defecto de fase lútea tratados son los con
mejor pronostico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la
incompetencia cervical tratada. El pronostico es reservado en los casos de
trastornos inmunológicos y pobre en los defectos cromosómicos.

12
Evaluación

• Historia obstétrica detallada, con especialidad énfasis en el numero y
tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrión y de
vitalidad embrionaria demostrada. También debe considerarse la historia
familiar de abortos que orientaría a una alteración inmunológica o
cromosómica.

• Examen físico acucioso para descartar patologías sistemáticas como
enfermedades del colágeno y endocrinopatias.

• Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona
plasmáticos para descartar defectos de fase lútea o patología
endometrial (endometris).

• Histerosalpingografía para descartar malformaciones uterinas
congenitas o adquiridas (sinequias post legrado).

• Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones
no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones
balanceadas.

• Evaluación de competencia cervical si procede, es decir, si existe
historia de abortos de fin de primer trimestre, o más frecuentes, de
segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o
13
ninguna sintomatología de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho
más probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (cirugía,
legrados, conización). Para su diagnostico se requiere probar durante un
ciclo basal, el máximo calibre de dilatador que logra permear el orificio
cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se
considera positivo.

• Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.

• De utilidad discutible o en fase experimental

• Estudio de HLA clase I (A, B y C) y II (DP, DQy DR)

• VDRL

• Cultivo mixto de linfocitos

• Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos ( Cross match).

• Estudio citogenético del material abortado

• Detección de anticuerpos antitiroídeos.

14
ANTECEDENTES
La perdida prematura de un embarazo planificado es una experiencia
deprimente. Este fenómeno de pérdida biológica ocurre predominantemente
en el primer trimestre de la gestación. Los términos aborto habitual y aborto
recurrente son usados en forma sinónima por muchos investigadores
aunque no hay uniformidad de definición. En algunos trabajos el uso del
termino se aplica a dos abortos consecutivos, mientras que, para otros,
aborto habitual significa 3 o mas abortes en el primer trimestre del
embarazo. Malpas refirió que aproximadamente el 1 % de las mujeres
tienen abortos en reiterados y que después del tercer aborto. Una paciente
tiene solamente una posibilidad del 27% de lograr una gestación madura.
Poland y Col. Encontraron que entre 30 mujeres de 20 a 34 años de edad
fue del 23%, mientras que en pacientes de 35 a 39 años era de 48%. Tales
datos pintan un pobre pronostico para un exitosa carrera reproductiva para
un pequeño segmento de la población femenina.
La etiología de esta forma de fracaso de la reproducción fue por un largo
periodo considerado como plasma germinativo defectuoso, pero este
término tiene escaso significado.
No fue sino hasta que los estudios citogenéticos revelaron las variaciones
cromosómicas numéricas y estructurales que estaban asociadas con los
abortos espontáneos del primer trimestre que el termino surgió de nuevo.
Penrose y Delhanty fueron los primeros en describir un cariotipo anormal en
un embrión macerado abortado espontáneamente. Kaiii y Col mostraron
que de 152 cultivos exitosos de material de aborto.82 (54%), mostraban
anomalías cromosómicas.
15
Muchos factores colaterales han sido considerados como teniendo un papel
etiológico en el aborto habitual temprano. Sin embargo, solamente las
anomalías cromosómicas y estructurales han sido implicadas en forma
concluyente como factor causal. Green y Harris hallaron que
aproximadamente 1 de cada 200 grávidas tenia alguna forma de anomalía
estructural del útero. Las anomalías del conducto mulleriano han sido
reconocidas desde antiguas ata como causa de fallas reproductivas,. A la
aplasia e hipoplasia del aparato mulleriana pueden causar infertilidad, pero
las anomalías de fusión. Como es el caso del útero bicome o tabicado, son
responsables de abortos reiterados en lagunas mujeres.
Numerosos estudios han demostrado que el cuerpo lúteo es la mayor fuente
de progesterona durante las semanas iniciales del embarazo. Aunque el
embarazo puede seguir después de la ablación del cuerpo amarillo. Csapo
y Col han demostrado que durante las semanas iniciales de la gestación la
presencia del cuerpo lúteo resulta indispensable para el mantenimiento de
ella.
El sistema inmune materno presenta un riesgo potencial para el concepto,
desde que éste posee antígenos de superficie celular heredados del padre,
que son extraños de la madre. Está aún en el terreno de las conjeturas el
papel de la incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO entre madre y
concepto de etiología del aborto espontáneo. En un estudio de abarco 5.172
familias nos se pudo demostrar un interrelación entre incompatibilidad ABO
y abortos espontáneos, pese al hecho de que trabajos anteriores han
insistido sobre que una incompatibilidad de grupo sanguíneo entre la mujer
y su esposo estaba presente en aproximadamente el 5% de los abortos
16
espontáneos . se ha postulado también que la presencia de anticuerpos
leucocitarios en el suero de la grávida podría tener un efecto deletéreo
sobre sus embarazos. Con un número aumentado de gestiones, la mujeres
frecuentemente tienen anticuerpos linfocitotóxicos demostrables.
La presencia de un reacción linfocitica a los antígenos paternos ha sido
demostrada en mujeres con abortos reiterados y en madres normales, pero
en aquellas con antecedentes de abortos habituales los niveles de
anticuerpos que abarcó 481 matrimonios con abortos espontáneos no se
pudo demostrar ninguna incompatibilidad antigénica entre los cónyuges. Se
puede concluir, pues, que no hay evidencias ciertas para inferir que el
sistema inmunitario materno desempeña algún papel de significación en la
etiología del aborto habitual.

17
ABORTO RECURRENTEDE CAUSA INMUNOLÓGICA
ABORTO ALOINMUNE
Los postulas para explicar el origen de abortos supuestamente de causa
desconocida ( 50% de los casos) se basan en el hecho de que tanto el que
tanto el embrión como el trofoblasto son, desde un punto de vista
inmunológico, elementos que poseen antígenos de histocompatibilidad
heredados del padre y se supone que el aborto se debe a una inadecuada
respuesta inmunitaria materna frente a su concepto semialogénico.

Puesto que el embrión es un verdadero aloinjero en el interior del útero y
que en el embarazo no hay inmunodepresión materna, existen mecanismos
para que el feto no sea rechazado.

Actualmente se acepta que existe una interacción entre el sistema
inmunitario y el reproductivo durante el embarazo, y que el inmunitario
puede tanto inferir como favorecer el desarrollo de la unidad feto
placentaria.
En la actualidad se postula que las subpoblaciones linfocitarias de células T
“Helper” y colaboradoras del tipo TH1 y del tipo TH2 y sus correspondientes
citoquinas, desarrollan un papel esencial en la barrera feto-materna pata el
mantenimiento del embarazo.
Las citoquinas TH1 son deletéreas para el embarazo y las TH2 promueven
el desarrollo de la placenta y el embrión. Se piensa que el embarazo
humano tiene un patrón de respuesta inmunológica a nivel de trofoblasto y
18
útero a favor de las células TH1, que de no existir o funcionar
inadecuadamente produciría aborto.

19
ABORTO RECURRENTE AUTOINMUNE
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
Desde hace años se conoce que las enfermedades del tejido conectivo,
especialmente el Lipus eritematoso sistémico se asocian con un aumento
de perdidas embrionarias, aunque muchas pacientes lúpicas pueden tener
embarazos a término sin ningún problema, por lo que las investigaciones se
enfocaron a determinar que pacientes presentan los denominados
anticuerpos antifosfolípidos en la circulación materna ( fundamentalmente
el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina) que se asocian a
pedidas fetales hasta en 10% de los casos.

Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de anticuerpos
dirigidos contra los fosfolípidos de carga negativa, que se caracterizan por
interferir con el complejo activador de la protrombina (protorombina, factores
Xa y V, y calcio) inhibiendo la interacción de dichos factores y los
fosfolípidos.

Los anticuerpos antifosfolípidos causan pérdida de la gestación a causa de
la trombosis de los vasos placenteros, son la consiguiente inadecuada
perfusión sanguínea que lleva a una placentación anormal del embarazo y
posteriormente al infarto placentario. Las perdidas fetales, el retraso en el
crecimientos intrauterino y la preeclampsia son procesos que se asocian
con anticuerpos antifosfolípidos por su patología similar en el hecho
placentario, y el resultado del embarazo dependerá de la severidad de la
patología.
19

El diagnostico se realiza por determinación serológica del anticoagulante
lúpico recomendándose que por lo menos dos de estas pruebas de
coagulación-fosfolípido dependientes deben ser anormales (prolongadas)
para considerarla positiva. Las anticardiolipinas se detectan habitualmente
mediante técnicas de Elisa que determinan las IgG e IgM anticardiolipina y
los resultados se expresan como:

Positivo alto >80 Ui IgG > Ui IgM
Positivo medio 15-80 Ui IgG 6-50 Ui IgM
Positivo bajo 5-15 Ui IgG 3.5-6 Ui IgM
Negativo <8 Ui IgG <3.5 Ui IgM

20

TRATAMIENTO

A través de 15 años e manejo del síndrome antifosfolípidos se refieren en la
literatura tratamientos de infusiones intravenosas de inmunoglobulinas,
plasmafésis, aspirina sola o en combinaciones con predsona, azatriopina o
heparina, prednisona o dosis altas o bajas o asociadas con azatriopina o
heparina, etc. Y en resumen las terapéuticas han resultados beneficiosas para
mejorar el pronostico reproductivo de pacientes con perdida repetida de la
gestación y el síndrome antifosfolípidos; pero es muy importante determinar el
potencial riesgo contra el beneficio de las terapias, la prednisona a dosis
inmunosupresora (40-60MG) se asocia a considerable morbilidad materna
(hipertensión arterial, rasgo cushinoides, acné, infecciones, osteopenia,
diabetes, etc.), por lo que se ha empleado los regímenes a dosis baja de 15mg
por día. La aspirina se utiliza a dosis de 100mg por día desde un mes antes de
la gestación y a lo largo de todo el embarazo, la heparina se ha empleado con
éxito tanto a bajas como altas dosis pero con los inconvenientes de su vía de
administración subcutánea diaria y la necesidad de un control estricto para
monotizar la dosificación adecuada.

21

PACIENTE PARA EVALUACION INMUNOLÓGICA
FACTOR INMUNOLÓGICO SOSPECHOSO

I

CLASIFICACIÓN DE HLA

Titulación de antígenos No Titulación de antígenos

Considerar transfusión
de leucocitos.
II

ABO CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA

Grupo de sangre incompatible Grupo de sangre compatible

Considerar plasmaféresis
materna

22

III

Hallazgo positivo Hallazgo positivo
Considerar
Corticoesteroides
Pulsos de prednisolona
Evaluación de síndrome
antifosfolípidos
- Anticoagulante lúpico
- AC. Antifosfolípido
- AC. Anticardiolipina
- V.D.R.L.
Hallazgo positivo Hallazgo positivo
Factor inmunológica
Considerar aspirina, Enoxiheoparina,
Corticoesteroides, y sus
combinaciones
ABO CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA

23

PROTOCOLO DE ESTUDIO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿CUAL ES LA INCIDENCIA DE FACTORES INMUNOLOGICOS COMO
CAUSA DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO?

JUSTIFICACION:

CONOCER LA INCIDENCIA DE FACTORES INMUNOLOGICOS COMO
CAUSA DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO.

OBJETIVO GENERAL:

ESTABLECER LA INCIDENCIA DE FACTORES INMUNOLOGICOS COMO
CAUSA DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN EL HOSTIPAL
GENERAL DE MEXICO.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

A) ESTABLECER LA INCIDENCIA DE FACTORES INMUNOLOGICO
COMO CAUSA DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN EL
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO.
24

B) CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS EN LA PERDIDA
GESTACIONAL RECURRENTE.

C) CONOCER FACTORES ASOCIADOS EN LA PERDIDA GESTACIONAL
RECURRENTE.

HIPOTESIS:

CONSIDERAMOS QUE LOS FACTORES INMUNOLOGICOS YIENEN BAJA
INCIDENCIA COMO ETIOLOGIA DE LA PERDIDA GESTACIONAL
RECURRENTE.

VARIABLES:
DEPENDIENTES:

A) PERDIDA GESTIONAL RECURRENTE.
B) FACTORES INMUNOLOGICOS.

TIPO DE ESTUDIO:

ESTUDIO RETROESPECTIVO, DESCRIPTIVO Y OBSERVACIONAL.

25

MATERIAL Y METODOS:

SE REVISARAN LOS EXPEDIENTES DE PERINATOLOGIA
SOLICITADOS AL ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 DE GIUNECOLOGIA Y
OBSTETRICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, RELACIONADOS
CON CASOS DE PECIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA
GESTIONAL RECURRENTE.

TIEMPO DE ESTUDIO:

COMPRENDE DE MARZO DEL 2003 A SEPTIEMBRE DEL 2005.

CRITERIOS DE INCLUSION:

A) PACIENTES CON HISTORIA DE DOS O MAS ABORTOS DE
REPETICION.
B) SOLO SE ESTUDIARAN LOS CASOS PROTOCOLIZADOS DENTRO
DEL TIEMPO DE ESTUDIO.
C) PACIENTE CON PROTOCOLO DE PERDIDA GESTACIONAL
COMPLETO.

26

CRITERIOS DE EXCLUSION:

A) PACIENTE CON ANTECEDENTES DE TERMINACION DE LA
GESTION POR EMBARAZO ECTOPICO O MUERTE FETAL DEL
TERCER TRIMESTRE POR CAUSAS OBSTETRICAS.

27

RESULTADOS

Para conocer la incidencia de los factores unmunologicos en la perdida
gestacional recurrente; durante el periodo comprendido de marzo del 2003 a
septiembre del 2005 se revisaron expedientes de la consulta externa de
embarazo de alto riesgoencontrando 140 pacientes que tenian el diagnostico
de perdida gestacional recurrente y que cumplian con los criterios de inclusion
de esta tesis. (ver tabla 1).

El promedio de edad fue 30.4 años de edad (tabla 1).
Un 62.8% de las pacientes tuvieron 2 perdidad; un 22.1% con 3 perdidas y un
15% del total de las pacientes tuvieron mas de 4 perdidas gestacionales (tabla
1, grafica 1).

Del total de las pacientes; 29.2% contaron con el diagnostico de la causa de la
perdida gestacional recurrente y el 70.8% fue de origen idiopatico (ver tabla 1,
grafica 2).

28

De las pacientes que se les diagnostico la causa de la perdida gestacional
recurrente; la distribucion fue la siguiente:
• de causa inmunologica:
12 pacientes = 8.5%.

• de causa anatomica
11 pacientes = 7.8%

• de causa hormonal
13 pacientes = 9.2%

• de causa genetica
2 pacientes = 1.4%

• de causa infecciosa
3 pacientes = 2.1%

El resto de las pacientes la causa es idiopàtica (70.8% =99 pacientes), (ver
tabla 2, grafica 3).

Se estudio la terminacion del ultimo embarazo de todas las pacientes con
diagnostico de perdida gestacional recurrente; un 57% la finalizacion del
embarazo fue por parto (17.8% partos con productos prematuros y 39.2%
29
partos con producto de termino); un 37.1% termino en cesarea todas con
productos de Termino; 0.7% termino en obito (parto) y un 5% termino en aborto
del 1er. trimestre realizando legrado uterino instrumentado. (ver tabla 1, grafica
4)

De las 12 pacientes con diagnostico de causa inmunologica la distribucion fue
la siguiente:
sistemico (4) pacientes
* lupus eritemastoso
(41.6%) discoide (1) pacientes

* artritis reumatoide 1 paciente
(8.3%)

* sindrome de anticuerpos antifosfolipidos
(41.6%)

** primario (4 pacientes)
** secundario (1 paciente)

* esclerodermia 1 pacientes
(8.3%)

(ver tabla 2, grafica 5)
30
Se encontró que de las pacientes que tenían el diagnostico de perdida
gestacional recurrente de causa inmunológica todas ellas presentaron
enfermedades metabólicas y obstetricias que compilaban el embarazo; la
distribución es la siguiente:

* 7 pacientes en enfermedad
hipertensiva asociada al embarazo (58.3%).

4 pacientes con preeclampsia severa (33.3%)
3 pacientes con preeclampsia leve (25%)

* 4 pacientes con diabetes gestacional
(33.3%)
* 1 paciente con insuficiencia venosa periferica (trombofletis de miembro
pelvico izq.)

(ver tabla 3, grafica 6).

31
32
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN LA U-112 GYOHGM 2003 - 2006

factores de perdida gestacional recurrente
PARTO NO. DE EXP. EDAD G P A C ANATOMICA INMUNOLOGICA HORMONAL GENETICA INFECCIOSA IDIOPATICA
PRETERMINO TERMINO
CESAREA ABORTO ABITO

0908140 30 3 0 2 0 X X X
1076609 26 3 0 2 0 X X
0501555/99 22 4 0 3 0 X X
0798934 32 3 0 2 0 X
1092005/04 32 7 0 6 0 X X
1021644/03 36 6 3 2 0 X
657346 23 4 1 2 0 X X X
1051381 35 3 0 2 0 X X X X
061816 37 5 0 2 3
1073382 40 6 1 4 0 X X X X
776338 36 3 0 2 0
1022463/03 26 5 0 4 0 X X X
766175 26 4 2 2 0 X X
1095081 27 5 0 3 1 X X
09702460/03 32 5 1 3 0 X
1081799/03 28 4 2 2 0 X X
1092897/04 29 5 0 2 2 X
399722 42 4 1 2 0 X X
1116218/04 38 4 1 2 0 X X
145993/96 27 4 1 2 0 X X
1087236 28 6 2 3 0 X
0972460 32 5 1 3 0 X X
908685 25 4 0 2 1 X X X
0992361 27 3 0 2 0 X X
688678 31 5 2 2 0 X X
0890931 30 7 1 4 1 X X X
0707682 38 4 1 2 0 X X
660182 33 4 2 2 0 X X
992261 23 3 0 2 0
TABLA 1.1

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-
2006

33
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN LA U-112 GYO HGM 2003 - 2006

factores de perdida gestacional recurrente
PARTO NO. DE EXP. EDAD G P A C ANATOMICA INMUNOLOGICA HORMONAL GENETICA INFECCIOSA IDIOPATICA
PRETERMINO TERMINO
CESAREA ABORTO ABITO
688678 31 5 2 2 0 X X
1311114 39 5 1 2 1
1316531 30 3 0 2 0 X X
553058 23 3 0 2 0 X X
1315842 37 6 1 3 1 X X
998454 34 7 0 4 2 X X X
0427914 35 3 0 2 0 X X
737024 38 4 0 2 1 X
1315842 37 6 1 3 1 X
950025 22 2 0 2 0 X
677758 37 4 1 2 0 X X X X
908190 29 4 1 2 0 X X X
1322902 27 3 0 2 0 X
1335571 23 4 1 2 0 X
1175734 29 3 0 2 0 X
508496 29 4 0 3 1 X
1320408 26 4 1 2 0 X X
1107808 25 4 1 3 0 X X X
1336901 32 2 1 1 0 X X
48211 35 8 2 5 0 X
1168501 33 4 1 2 0 X X
1082969 30 3 0 3 0 X X
1348547 32 6 2 3 0
0741635 23 2 0 2 0 X X
1342814 38 6 2 3 0 X X
1356774 22 3 0 2 0 X X
1348167 26 3 0 2 0 X X
08995 28 6 2 2 1 X X
1336429 30 3 0 2 0 X
TABLA 1.2

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-
2006

34

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN LA U-112 GYO HGM 2003 - 2006

factores de perdida gestacional recurrente
PARTO NO. DE EXP. EDAD G P A C ANATOMICA INMUNOLOGICA HORMONAL GENETICA INFECCIOSA IDIOPATICA
PRETERMINO TERMINO
CESAREA ABORTO ABITO
1333993 23 3 0 2 0 X X
1349717 28 4 1 2 0 X X X
8389 25 3 0 2 0 X X
1110521 25 4 0 2 1 X X X X
1364995 25 4 0 3 0 X X
9304 20 3 0 3 0 X X
499794 28 6 1 2 2 X
149538 26 3 0 2 0 X X X X
809752 43 10 0 8 1 X X
1136433 30 5 1 3 0 X X
473142 37 3 0 2 0 X
1139169 25 3 0 2 0 X
1140593 21 6 0 4 1 X
1142380 20 3 0 2 0 X X X X
991785 26 3 0 2 0 X
1143734 23 4 1 2 0 X
747604 30 5 2 2 0 X X
11229205 27 4 0 3 0 X X
992361 27 3 0 2 0 X X
865188 25 4 0 2 1 X X X X
4511240 24 3 0 2 0 X X
376163 38 7 2 4 0 X
11387401 26 3 0 2 0 X X
911758 25 3 0 2 0 X X X
1104580 25 3 1 1 0 X X
1099391 32 4 1 2 0 X X X
1026819 25 4 1 2 0 X X
717650 30 6 3 2 0 X X
1098536 24 3 0 2 0 X
TABLA 1.3

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-
2006
35
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN LA U-112 GYO HGM 2003 - 2006

factores de perdida gestacional recurrente
PARTO NO. DE EXP. EDAD G P A C ANATOMICA INMUNOLOGICA HORMONAL GENETICA INFECCIOSA IDIOPATICA
PRETERMINO TERMINO
CESAREA ABORTO ABITO
9912289 34 3 0 2 0 X X X
1161285 43 7 0 3 3 X X
1170921 30 5 0 3 1 X X
1162674 37 4 0 2 1 X X
1163934/04 27 5 1 3 0 X X
582435 24 5 1 3 0 X X X X
508759 39 5 0 4 0 X X
11436774 31 5 0 3 1 X X
1177071 41 5 1 3 0 X X
0707807 32 5 1 2 1 X X
104779 28 3 0 2 0 X
959980 43 4 1 2 0 X
1342814 38 6 2 3 0 X X X
989174 32 4 1 2 0 X
1189319 29 2 0 2 0 X X X
1365803 25 3 0 2 0 X X X X
9829331 34 5 1 3 0 X
974600 21 3 0 2 0 X
658759 36 6 0 3 2 X X
1162151 38 9 6 2 0 X X X X
1082964 31 3 0 3 0 X X
1326290 33 4 1 2 0 X X
1389457 34 4 1 2 0
10591 23 3 0 2 0 X X X
419462 36 5 1 3 0 X X
1017448 30 4 0 3 0 X X X
68747214 37 6 2 2 1 X X X
87200610420 4 1 2 0 X X
1188042 42 9 4 3 1 X X X X
TABLA 1.4

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-
2006

36

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE EN LA U-112 GYO HGM 2003 - 2006

factores de perdida gestacional recurrente
PARTO NO. DE EXP. EDAD G P A C ANATOMICA INMUNOLOGICA HORMONAL GENETICA INFECCIOSA IDIOPATICA
PRETERMINO TERMINO
CESAREA ABORTO ABITO
894045105 36 5 1 3 0 X
1310114/04 36 4 0 3 0 X X X
739098101 28 4 1 2 0 X X
497846199 36 7 4 2 0 X
1412374105 25 4 0 2 1 X
1340612/05 28 6 3 2 0 X X X
734082/01 35 5 2 2 0 X X X
496748112 36 4 1 3 0 X X
1432872/06 25 4 0 2 1 X X
1389457/05 34 4 1 2 0 X
1162151/05 32 8 5 2 0 X X X
1300805/06 26 5 2 2 0 X X X
99949005 35 5 2 2 0 X
1424224 31 7 0 6 0 X
1335996 20 3 0 2 0 X X
759556 26 5 0 2 2 X
1329682-05 34 5 1 2 1 X
1321690-05 33 4 1 2 1 X X X X
1429893-6 38 6 0 4 1 X X
0908140-04 31 4 1 2 0 X
1415654-05 30 5 1 3 0 X X X
1164431-05 38 5 0 3 1
1924859-06 36 4 1 2 0 X X X
119115/05 28 3 0 2 0 X X X X

TABLA 1.5

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-
2006
37
TABLA 2
PACIENTES CON PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE DE CAUSA INMUNOLOGICA

No. Exp. Diagnostico (Causa Inmunológica)
1 0908140 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
2 1073382 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
3 908685 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO
4 1315842 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO
5 1349717 ARTRITIS REUMATOIDE
6 809752 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
7 911758 LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE
8 1170921 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS SECUNDARIO
9 0707807 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO
10 1162151 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
11 1162151/05 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
12 1321690-05 ESCLERODERMIA

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-2006

38
TABLA 3
ASOCIACIÒN DE LA PGR DE CAUSA INMUNOLOGICA Y COMPLICACIONES
SECUNDARIAS EN LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBST. DEL HGM 2003 - 2006

No. Exp. DX. INMUNOLOGICO COMPLICACIÒN
1 0908140 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO PREECLAMPSIA SEVERA
2 1073382 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
INS. VENOSA
PERIFERICA
3 908685 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO PREECLAMPSIA LEVE
4 1315842 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO PREECLAMPSIA SEVERA
5 1349717 ARTRITIS REUMATOIDE DIABETES GESTACIONAL
6 809752 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO PREECLAMPSIA SEVERA
7 911758 LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE PREECLAMPSIA LEVE
8 1170921
SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
SECUNDARIO DIABETES GESTACIONAL
9 0707807 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PRIMARIO DIABETES GESTACIONAL
10 1162151 SX. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS PREECLAMPSIA SEVERA
11 1162151/05 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO DIABETES GESTACIONAL
12 1321690-05 ESCLERODERMIA PREECLAMPSIA LEVE

ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO 2003-2006

39

GRAFICA 1. NUMERO DE PERDIDAS GESTIONALES

TOTAL: 140 PACIENTES

ROJO 2 PERDIDAS GESTIONLAES 62.80%
VERDE 3 PERDIDAS GESTIONALES 22.10%
AZUL MAS DE 4 PERDIDAS GESTIONALES 15.00%

FUENTE:
ARCHIVO DE LA UNIDAD 112 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

40

GRAFICA 2. PACIENTE CON CAUSAS DIAGNOSTICADA DE PERDIDA GESTACIONAL
RECURRENTE

TOTAL: 140 PACIENTES

AZUL

PACIENTECON CAUSA DIAGNOSTICADA DE
PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE 70.80%

NARANJA

PACIENTE CON CAUSA IDIOPATICA DE
PERDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. 29.20%