Injerto-oseo-de-menton-para-la-correccion-de-un-efecto-de-la-cara-anterior-del-maxilar--Caso-clinico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE l\1ÉXIco
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
INJERTO ÓSEO DE MENTÓN PARA LA CORRECCIÓN DE
UN DEFECTO DE LA CARA ANTERIOR DEL MAXILAR.
CASO CLÍNICO
TESINA
Que para obtener el Título de:
CIRUJANA DENTISTA
Presenta:
MARíA GUADALUPE RESCALVO GÓMEZ
~O~I~\)' 1".
DIRECfORA: MTRA. AMALIA CRUZ ' VEZ.
ASESOR: C.D. GERMÁN MALANCHE ABDALA.
\\O.~O~. ~~
MÉXICO, D.F. 2005
Neevia docConverter 5.1
No estudio por saber más, si no.
por Ignorar menos...... "
Sor Juana Inés de la Cruz.
Neevia docConverter 5.1
Quiero dar las gracias a Dios por haberme permitido esta oportunidad de
plasmar mi esfuerzo en este trabajo.
La Universidad Nacional Autónoma de México y a la Facultad de Odontología
por ser mi máxima casa de estudios y haberme dado la oportunidad de
realizar uno de mis grandes sueños ..... por abrirme sus puertas, darme sus
conocimientos y permitir mi realización profesional.
Mamá y Papá: El siguiente trabajo se los dedico a ustedes , que siempre me
han brindado todo su apoyo en todos los aspectos de mi vida, por su
paciencia y dedicación hacía mí, por llevarme siempre de la mano y nunca
haberme dejado sola, por los regaños y consejos que me ayudaron a ser
mejor , por su ejemplo, por el esfuerzo que cada uno puso, para que yo
llegara a este punto , por su amor incondicional. ..... tal vez no sean
suficientes las palabras para decir lo agradecida que estoy con ustedes.
Hermano Alberto: Te agradezco por todo el apoyo que me haz dado pero
sobre todo el gras sacrificio que realizaste a mi lado, te quiero mucho mi
mejor y único hermano.
Un especial agradecimiento a la Mtra. Amalia Cruz Chávez yal C.D. Germán
Malanche Abdala con mucho cariño, respeto y admiración, les agradezco su
apoyo, tiempo, dedicación, confianza y conocimientos compartidos ; ya que
sin su ayuda no hubiera sido posible la realización de esta tesina.
Al C.D. José Manuel Órnelas E. Ibáñez, por permitirme formar parte del
equipo de la Clínica Periférica Aragón.
No puedo dejar de mencionar y agradecer a todas aquellas personas que me
ayudaron, a todas aquellas que confiaron en mi y me permitieron aprender
en ellas; y sobre todo a cada uno de mis profesores por compartir sus
conocimientos.
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FACULTAD DE ODONTOLOGíA.
íNDICE.
Pago
INTRODUCCiÓN.. ....... ..... ... ........ .... .......................... ........ .. .... ...... ... .... 6
CAPíTULO 1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDíBULA.
1.1 Anatomía... ... ..... . ... ... ... ..... . ..... ... . ..... . ... ... ..... .... ..... . ... ... ...... .... 8
1.2Inervación 14
CAPíTULO 2
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR.
2.1 Anatomía... ... ... ... ... ... ..... ... ...... ...... ... . ...... ........ .. .. ... ..... . ... ...... 18
2.2 Inervación 21
CAPíTULO 3
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCiÓN ÓSEA.
3.1 Destrucción ósea por extensión de la inflamación gingival. 24
3.2 Destrucción ósea por traumatismos de la oclusión 25
3.3 Destrucción ósea por trastornos sistémicos 26
3.4 Patrones de destrucción ósea en la enfermedad periodontal. 26
CAPíTULO 4
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACiÓN DE HUESO.
4.1 Osteogénesis ' " , ' " ' " o • •• 33
4.2 Osteoconducción oo oo oo • •••• •• • ••••••• ••• • oo . 35
4.3 Osteoinductores. o ' • o •• •• • ••••• '" ••••• •• ••• • • '" ' " ••• '" • • • • • ••••• •• •• • • •• • • •• • • • •• • 36
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FACULTAD DE ODONTOLOGíA.
CAPíTULO 5
5. CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
5.1 Origen , 0 . 0 •••••••••••••••• oo ••• •••••• •••••••••• ••••••••••• •• • ••••• ••• 39
5.2 Estructura o ••• ••••••• •••••••••• •••••• ••••• • ••••••• ••••• •••• • ••• • • •••••••••••••••••• 41
5.3 Zonas donadoras '" 43
5.4 lndicaciones 52
CAPíTULO 6
6. INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
6 .1 Caracterlsticas 57
6.2 Zona donante del mentón 59
6.3 T.AI. Toma y aplicación de injertos 61
6.4 Fijación 67
CAPíTULO 7
CASO ClíNICO
1- INJERTO ÓSEO DE MENTÓN PARA LA CORRECCiÓN DE UN
DEFECTO DE LA CARA ANTERIOR DEL MAXILAR... 74
CONCLUSIONES 85
FUENTES DE INFORMACiÓN 86
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FACULTAD DE OOONTOLOOiA.
INTRODUCCiÓN.
Desde el punto de vista histórico el aumento o regeneración del hueso
alveolar perdido por extracciones dentarias, resorción o trauma siempre ha
representado un desafió importante para los odontólogos.
Ya que si se dejan lesiones sin tratar con técnicas regenerativas, los
defectos de los sitios de extracción (en especial los que carecen de una
estructura de soporte óseo propio), cicatrizan con tejido conectivo fibroso y
solo a menudo se rellenan de hueso. Los tejidos blandos circundantes se
hunden y dejan una deficiencia anatómica con respecto a la posición de los
dientes remanentes. El reborde se reabsorbe aún más si se coloca un
aparato de prótesis removible.
Para obtener dicho aumento de reborde o para cubrir cualquier defecto óseo
es de gran importancia el uso de injertos óseos para lograr el
restablecimiento de la estructura afectada.
En el campo odontológico podemos encontrar diferentes tipos de injertos:
autóinjertos, aloinjertos, xenoinjertos, todo depende de las condiciones ,
características del sitio donde se colocará el injerto, así como las condiciones
económicas del paciente.
En este trabajo hablaremos en particular del autóinjerto óseo de mentón.
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA.
1- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA
MANDíBULA.
1.1 Anatomía.
La mandíbula es un hueso simétrico, impar y mediano, situado en la parte
inferior de la cara. Está configurado por un cuerpo cóncavo hacia atrás en
forma de herradura. Se constituye de un cuerpo y dos procesos llamados
ramas mandibulares antes ramas ascendentes de la mandíbula. Su nombre
significa masticar. Está articulado por una diartrosis con el hueso temporal,
es el único que realiza movimientos amplios como protusión, lateralidad,
apertura y cierre.
La mandíbula es un hueso extremadamente sólido, especialmente a nivel de
su cuerpo en la zona basilar, el tejido óseo compacto que lo forma es espeso
y son necesarios traumatismos violentos para fracturarlo.
Cuerpo:
En el se distinguen dos caras y dos bordes.
Cara anterior:
Presenta en la línea media una cresta vertical, resultado de la soldadura de
ambas mitades del hueso, es la fusión del arco braquial: la sínfisis
mandibular que presenta abajo la saliente de la protuberancia mentoniana.
El centro del cuerpo presenta el conducto dentario que posee un número de
conductos secundarios, verticales que desembocan en cada alveolo. Este
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDíBULA.
conducto dentario se abre al exterior por medio del foramen mentoniano.
Lateralmente y hacia atrás se encuentra el foramen mentoniano, por donde
emerge el nervio y los vasos mentonianos a la altura de la implantación del
2° premolar, casi a mitad de distancia entre el borde del proceso alveolar y el
borde basal. A ambos lados de la protuberancia mentoniana, emerge la linea
oblicua externa. En su comienzo sigue el borde inferior del hueso, para
dirigirse luego hacia arriba y atrás, atraviesa en diagonal esta cara,
continuándose con el borde anterior de la rama ascendente. En esta línea
rugosa se insertan músculos cutáneos, bucinador, depresor del labio inferior
y depresor del ángulo oral. En el área comprendida por encima de esta línea
y por debajo del reborde alveolar se observan salientes verticales que
corresponden a la implantación dentaria, ante estas salientes existen surcos
que corresponden a los septos interalveolares.
Cara posterior lingual o interna:
Hacia delante presenta un proceso o saliente vertical que corresponde a la
fusión de los procesos branquiales. En el tercio medio inferior a un lado de
dicho proceso se encuentran 4 procesos, 2 superioresy 2 inferiores. Los 2
superiores dan inserción a los músculos genioglosos y las 2 inferiores a los
músculos geniohioideos. Próxima a la linea media la línea milohioidea
(oblicua interna) que asciende oblicuamente por debajo y detrás del último
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA.
molar hacia la parte mediana de la rama ascendente. En ella se inserta el
músculo milohioideo y en su parte posterior el músculo constrictor superior
de la faringe. Esta linea oblicua o milohioidea divide a esta cara en dos
partes; una superior o bucal que corresponde adelante a los incisivos, y a
cada lado del proceso geni a la fosa logia sublingual, que aloja al extremo
anterior de la glándula sublingual. La porción situada por debajo de la línea
milohioidea puede denominarse cervical; presenta una depresión donde se
aloja la glándula submandibular; la fóvea submandibular. Se observa además
un surco subyacente a la línea milohioidea; el surco milohioideo impreso por
el nervio milohioideo.
Borde superior:
Es el borde alveolar y recibe a las raices dentarias. Los alvéolos son simples
adelante y más complejos hacia atrás. La porción alveolar forma el arco
alveolar inferior, presenta de 14 a 16 alvéolos dentarios, si la dentición es la
definitiva, en el niño con dentición decidua, son solo 10 alvéolos dentales.
Los tabiques que separan cada cavidad alveolar son llamados septos o
intralveolares. En los dientes birradiculares hay delgados tabiques que
separan las raíces de los dientes, son los septos o tabiques interradiculares.
El borde superior del cuerpo de la mandibula, presenta una serie de
eminencias producidas por los alvéolos llamada juga alveolaria. Este borde
esta tapizado por una lámina bastante densa de tejido esponjoso que rodea
los alveolos dentarios.
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA.
Borde inferior:
Es redondeado, cerca de la línea media se observa la fosa digástrica, donde
se inserta el vientre anterior del músculo del mismo nombre. Más atrás este
borde puede estar escotado por el pasaje de la arteria facial. 2
Ramas ascendentes o ramas mandibulares:
Son dos ramas, cuadriláteras, dirigidas verticalmente pero algo oblícuas de
abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. Éstas son menos espesas y
menos salidas pero su envoltura muscular la torna bastante vulnerable.
Presentan un aspecto medial, otro lateral y cuatro bordes. 1
Cara lateral:
Presenta rugosidades producidas por las inserciones del músculo masetero
llamadas tuberosidades maseterinas que son más acentuadas en el ángulo
de la mandíbula, el que puede presentarse proyectando hacia fuera y arriba
por la retracción del músculo masetero.
Cara medial:
Se observa en la cara media una saliente aguda; la Ifngula mandibular. Por
detrás de esta Iíngula se encuentra el foramen mandibular por donde
penetran el nervio y los vasos alveolares inferiores. De la parte
posteroinferior de este foramen parte el surco (canal) milohioideo. Por detrás
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDíBULA.
de este, en la proximidad del ángulo inferior de la rama ascendente, la
presencia de rugosidades importantes denota la firmeza de las inserciones
del músculo pterigoideo medial (interno).
Borde anterior:
Es oblicuo de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. Agudo arriba, se
ensancha cada vez más hacia abajo formando una depresión entre sus
bordes (triángulo retromolar), la vertiente medial se dirige hacia el borde
superior del cuerpo y la linea se continúa con la linea oblicua ( externa).
Borde posterior:
Es liso, ligeramente redondeado y corresponde a la glándula parótida.
Borde superior:
Presenta de adelante hacía atrás 3 accidentes importantes: el proceso
coronoideo, que da inserción al músculo temporal; la incisura mandibular
antes escotadura sigmoidea, cóncava arriba, que establece una
comunicación entre las regiones maseterinas lateralmente y la fosa
infratemporal (cigomática) medialmente; el proceso condilar (cóndilo),
eminencia articular achatada en sentido anteroposterior y proyectada
medialmente en relación con el borde de la rama ascendente. El cóndilo se
encuentra unido a la rama montante por el cuello, en el cual se inserta el
músculo pterigoideo lateral.
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CONSIDERACIONES ANATóMICASDE LA MANDíBULA
Borde inferior:
Se continúa sin linea de demarcación con el borde inferior del cuerpo. Forma
un ángulo muy marcado con el borde posterior; es el ángulo de la mandíbula,
también llamado gonion . 2
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Fig. 1 Cara anterior de la mandíbula."
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDfBULA.
1.2 Inervación.
Rama mandibular:
La rama mandibular del trigémino es un nervio mixto con predominio
sensitivo. Sale del cráneo a través del agujero oval y llega a la fosa
infratemporal donde se divide en las siguientes ramas:
-SENSITIVAS:
1-Meningea
2- Bucal
3-Auriculotemporal.
4-Lingual.
S-Dentario inferior.
-MOTORAS:
1-Maseterica temporales profundos: anterior, media y posterior.
2-Pterigoideo lateral, pterigoideo medial
3-Milohioidea.
Nervio bucal:
El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el
masetero y perfora el músculo pterigoideo lateral para unirse al tronco
principal del nervio mandibular, tiene un trayecto hacia abajo por la cara
lateral del músculo buccinador, al cual atraviesa con numerosas ramas que
van a inervar a los carrillos y a la encía comprendida entre el segundo molar
y el segundo premolar.
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA.
Nervio auriculotemporal:
Está en un principio localizado por detrás del cuello del cóndilo del maxilar
inferior y luego se dirige inmediatamente hacia arriba para seguir por delante
del conducto auditivo externo e inervar la piel de la sien, conducto auditivo
externo, tímpano, parte de la concha, ATM y la parótida.
La sensibilidad de la porción lateral de la cabeza y el cuero cabelludo es
transmitida por las ramas anteriores y posteriores del nervio auriculotemporal,
que corre con la arteria temporal superficial. Las dos ramas principales y sus
tributarias convergen en un tronco único, exactamente antes del oído, donde
recibe ramas del meato auditivo externo, de la superficie externa del tímpano
y de la ATM; luego se divide para rodear la arteria meníngea media y se une
con el tronco principal del nervio mandlbular."
Nervio lingual:
Al principio se dirige hacia abajo entre las ramas de la mandíbula y el
músculo pterigoideo medial, para luego después, doblarse en un arco
convexo hacia abajo y atrás para penetrar en la lengua desde abajo e inervar
su porción corporal (dos tercios anteriores), incluyendo dientes y encía. Junto
con este nervio corren axones del nervio facial que transmiten la sensación
del gusto. El nervio lingual se dirige hacia atrás, a la glándula sublingual.
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Neevia docConverter 5.1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MANDÍBULA.
Nervio alveolar inferior:
Corre al principio pegado al nervio lingual y luego se introduce en el orificio
del conducto alveolar (antes dental) para seguir en el conducto del mismo
nombre y dar ramos a los dientes y periodonto de la mandibula.
Al llegara a la altura del 2do• premolar da una rama denominada mentoniana
que sale del agujero del mismo nombre y posteriormente continua su
trayecto hacia los dientes anteriores para entrecruzarlos."
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR.
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR.
2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR.
2.1 Anatomía.
Es un hueso par, son los principales delmaxilar. Participan en la formación
de las órbitas, las cavidades nasales y el techo de la cavidad oral, es decir,
en el paladar duro. Está ubicada en la parte medial del macizo facial, el cual
va a conformar gran parte de la cara anatómica así como gran parte del
tercio medio de la cara clínica. El cuerpo es de consistencia poco compacta y
presenta el más grande de los senos paranasales, el seno maxilar, que se
abre en la cara medial del cuerpo por un orificio de grandes dimensiones.
Para su estudio se divide en 4 caras y 4 bordes, las cuales guardan ciertas
características a describir.
Cara anterior o vestibular:
La cara anterior esta limitada hacia la línea media por la unión con su
contraparte, la apófisis alveolar, así como la parte media con la apertura
piriforme y arriba con la apófisis ascendente del maxilar. En su borde
superior se encuentra limitada por el borde infraorbitario , el borde superior
del apófisis ascendente del maxilar y otra por la sutura articular del hueso
malar. En la parte posterior con la tuberosidad del maxilar y en el borde
inferior limitado por la apófisis alveolar, va a presentar de arriba hacía abajo
salientes de la apófisis alveolar , el agujero infraorbitario en la parte media e
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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR .
inferior presenta depresiones de la fosa canina, o fosa incisiva y otros
agujeros para el paso de los nervios alveolares posteriores.
Cara inferior:
Presenta apófisis palatina, agujeros palatinos anteriores y en su articulación
con su contraparte el agujero incisivo, en esta porción presenta los alvéolos
dentarios , en el borde superior presenta una concavidad que va a formar el
piso de la órbita, hacia atrás una superficie articular para el hueso esfenoides
y atrás y afuera el hueso malar, en la porción media del piso de la órbita se
encuentra el canal infraorbitario hacia la parte medial de esta cara tiene una
superficie articular para los huesos nasales, lagrimal y cometes inferiores.
Cara interna:
Corresponde al piso de las fosas nasales, que de forma medial se articulan
con la contraparte formando la espina nasal anterior , a su unión se forma la
cresta nasal o septal, hada atrás de la porción nasal se encuentra la
articulación de los huesos palatinos en su porción horizontal o palatina. En la
articulación de los maxilares se va a encontrar la articulación del vómer por la
parte posterior. Después en la pared medial o nasal del maxilar, se va a
encontrar una superficie articular para los huesos cornetes inferiores en la
porción medial y posterior un agujero (el ostium) y arriba la articulación con
los procesos laterales del etmoides, atrás la articulación con el hueso
palatino en su porción vertical, adelante la apófisis ascendente del maxilar
que abre un conducto naso lagrimal.
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Neevia docConverter 5.1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DELMAXILAR.
En la parte media se encuentra el seno maxilar.
Cara posterior:
Corresponde a la zona de la tuberosidad del maxilar y a la articulación de los
huesos palatinos, para a su vez formar la fosa pterigomaxilar.1,2
/' A-;:it ~...!l: cr-~!.::c."im'1l ant.
./
Fig. 2 Cara anterior del maxilar. 3
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Neevia docConverter 5.1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR.
2.2 Inervación.
Nervio maxilar superior:
El nervio maxilar superior es puramente sensitivo. . Los posteriores y
superiores van a los molares superiores, los medios a los premolares y
caninos y los anteriores a los indsivos superiores inervando y nutriendo a los
dientes superiores. Atraviesa el agujero redondo mayor para luego penetrar
en fa fosa pterigomaxifar en donde se divide.
Entre sus ramas podemos encontrar:
1-nervio orbitario
2-ramas nasales posteriores.
3-nervio platino anterior.
4-nervio infraorbitario
Nervio orbitario:
Entra en la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia
delante pegado a la pared externa de esta, para luego dar dos ramas que
inervan la piel de la porción anterior de la sien y las cercanías del ángulo
externo del ojo.
Ramas nasales posteriores :
Estas inervan la porción posterior de la mucosa de las fosas nasales. Una de
estas ramas, el nervio nasopalatino se dirige hacia delante y abajo en el
séptum para después a través del agujero incisivo, dividirse e inervar la
porción anterior del paladar duro y la región adyacente de la encía.
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Neevia docConverter 5.1
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL MAXILAR .
Nervio palatino anterior:
Este atraviesa el conducto palatino posterior dando ramas a la mucosa del
paladar duro y la porción palatina de la encía.'
Nervio infraorbitario:
Este nervio pasa a través del agujero infraorbital del maxilar y sigue hacia
atrás, a través del canal infraorbital, donde se le agregan ramas del nervio
maxilar superior. Este tronco combinado emerge en el piso de la órbita como
el nervio maxilar. Continúa hacia atrás y se une con los nervios alveolar
superior posterior y medio con los palatinos. El tronco combinado, la división
del maxilar, entra en el cráneo a través del agujero redondo.
Los nervios alveolares superiores (anterior, medio y posterior) transmiten
estímulos sensoriales, en especial, dolor en los dientes superiores. 4
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
3- PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCiÓN
ÓSEA.
El nivel del hueso es el resultado de los fenómenos patológicos previos, en
tanto que los cambios en el tejido blando de la pared de las bolsas refleja el
estado inflamatorio actual. En consecuencia, el grado de pérdida ósea no se
correlaciona necesariamente con la profundidad de las bolsas, la magnitud
de la ulceración de la pared de la bolsa o la presencia o ausencia de pus.
3.1 Destrucción ósea por extensión de la inflamación gingival.
La gingivitis siempre antecede a la periodontitis, pero no todos los casos de
gingivitis se convierten en periodontitis. Ciertos grados de gingivitis
aparentemente se transforman en periodontitis y otras pasan por una breve
fase de gingivitis y se convierten rápidamente en periodontitis. Se ignora
hasta ahora cuales son los factores que causan la extensión de la
inflamación hacia las estructuras de soporte y generan la conversión de
gingivitis en periodontitis.
La transición de gingivitis a periodontitis se vincula con cambios de la
composición de la placa bacteriana. La cifra de microorganismos móviles y
espiroquetas aumenta, en tanto que la cantidad de bacilos cocodes y bacilos
rectos disminuye.
En la fase 1 de la gingivitis predominan fibroblastos y linfocitos, mientras que
el número de células plasmáticas y hemocitoblastos aumenta de modo
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
gradual a medida que la afección avanza. Seymour y colaboradores
postularon una fase de gingivitis contenida, en la que los linfocitos T
predominaban, estos investigadores estimaron que conforme se convertía
en una lesión de linfocitos B , se tornaba progresivamente destructiva.
El potencial patógeno de la placa o resistencia del huésped modifican la
extensión de la inflamación hacia las estructuras de soporte de un diente. La
resistencia del huésped incluye la actividad inmunitaria y otros mecanismos
relacionados con el tejido, como el grado de fibrosis de la encía, tal vez el
ancho de la encla insertada, así como la fibrogénesis reactiva y la
osteogénesis que son periféricas a la lesión inflamatoria.
3.2 Destrucción por traumatismos de la oclusión.
Si no hay inflamación, los cambios ocasionados por el traumatismo de la
oclusión son variables, desde el aumento de compresión y tensión del
ligamento periodontal y mayor osteoclasia del hueso alveolar , hasta la
necrosis del ligamento periodontal y del hueso, así como la resorción ósea y
de la estructura dentaria. Estos cambios son reversibles en lamedida que
pueden repararse si se eliminan las fuerzas agresivas. El traumatismo de la
oclusión persistente da lugar al ensanchamiento del ligamento periodontal,
con resorción del hueso vecino. Estos cambios, que en ocasiones provocan
que la cresta ósea posea forma angular, representan la adaptaron de los
tejidos periodontales destinados a amortiguar las fuerzas oclusivas
aumentadas, pero la forma ósea modificada puede debilitar el soporte de los
dientes y causar movilidad dentaria.
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
Cuando se combina con la inflamación, el traumatismo de la oclusión agrava
la destrucción ósea secundaria a la inflamación y genera defectos óseos
extraños.
3.3 Destrucción ósea por trastornos sistémicos.
Factores locales y sistémicos regulan el equilibrio fisiológico del huésped. La
influencia sistémica sobre la reacción del hueso alveolar se conoce como
factor óseo de la enfermedad periodontal.
El concepto de factor óseo presentado por lrving Glickman a principios de la
década de 1950, vislumbró un componente sistémico en todos los casos de
enfermedad periodontal. Además de la cantidad y virulencia de la placa
bacteriana, la naturaleza del elemento sistémico, no su presencia o ausencia,
afecta la gravedad de la destrucción periodontal.
La periodontitis y la osteoporosis comparten un número de factores de riesgo
por ejemplo envejecimiento, fumar, enfermedades y fármacos que
entorpecen la cicatrización.
3.4 Patrones de destrucción ósea en la enfermedad periodontal.
La enfermedad periodontal altera las caracteristicas morfológicas del hueso,
además de reducir su altura. Es fundamental comprender la naturaleza y
patogenicidad de estas anomalfas para determinar un diagnóstico y un
tratamiento eñciente ."
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
Los defectos se clasifican:
-Anchos
-Angostos
*Según su forma -Planos
-Profundos
*Según el número de
paredes involucradas
-Defecto de 1 pared
-Defecto de 2 paredes
-Defecto de 3 paredes
-Defecto de 4 paredes
-Cráteres"
Pérdida ósea horizontal.
Esta es la forma más común de pérdida ósea en la enfermedad periodontal.
La altura del hueso se reduce, pero su margen permanece aproximadamente
perpendicular a la superficie dentaria. Los tabiques interdentales y la tabla
vestibular y lingual se afectan, pero no necesariamente en igual grado
alrededor del mismo diente.
Deformidades del hueso (defectos oseos).
La enfermedad periodontal puede generar diferentes defectos óseos. Por lo
general se desarrollan en adultos.
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Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCiÓN ÓSEA.
Defectos verticales o angulares.
Son los que tiene dirección oblicua, para dejar en el hueso un surco
socavado a lo largo de la raíz, la base del defecto es apical al hueso
circundante. En la mayor parte de los casos los defectos angulares poseen
bolsas infraoseas concomitantes y estás siempre tienen un defecto angular
subyacente.
Los defectos angulares se catalogan sobre la base del número de las
paredes óseas. Pueden tener una, dos o tres paredes. La cantidad de la
pared en la porción apical del defecto puede ser mayor que su porción
oclusiva, en estos casos se utiliza el término defecto óseo combinado.
Los defectos verticales interdentales pueden reconocerse en radiografías,
aunque las tablas óseas gruesas las enmascaran algunas veces.
Cráteres óseos.
Son concavidades en la cresta del hueso interdental confinadas a la pared
lingual y vestibular. Los cráteres parecen constituir casi un tercio de todos los
defectos y aproximadamente dos terceras partes de todos los defectos
mandibulares. Son dos veces más frecuentes en los segmentos posteriores
que en los anteriores.
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PÉRDIDA ÓSEA y PATRONES DE DESlRUCCIÓN ÓSEA
Contornos óseos abultados:
Son agrandamientos óseos abultados por la exostosis, la adaptación a la
función o a la formación ósea de refuerzos. Aparecen más a menudo en el
maxilar que en la mandíbula.
Configuración invertida:
Estos defectos de la consecuencia de la pérdida de hueso interdental,
incluidas las tablas vestibulares, lingual o ambas, sin pérdida coincidente de
hueso radicular con la cual se invierten la configuración normal. Tales
defectos son más comunes en el maxilar."
Otros defectos.
Se pueden encontrar otros defectos óseos que no son provocados por
enfermedad periodontal, los cuales pueden ser los siguientes:
~ La pérdida de masa del hueso como resultado de un traumatismo
( sobre todo en zona de incisivos y caninos en adolescentes y adultos
jóvenes).
~ Puede haber pérdida de masa ósea causada por iatrogenia. por
ejemplo: las extracciones quirúrgicas destructivas, la extracción de
caninos impactados y así sucesivamente.
~ La presencia de continuas cavidades quísticas viejas con la pérdida
de material en la parte vestibular (lesiones apicales). 8
29
Neevia docConverter 5.1
PÉRDIDAÓSEA y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
./ También en hendiduras alveolares secundarias, reconstrucción de
suelo orbital, fracturas de la mandlbula, elevación del piso del seno
maxilar.
Los injertos de la sínfisis mandibular son recomendados para la
reconstrucción de defectos óseos ya que nos brindan importantes ventajas. 9
30
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO .
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Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DELA FORMACIÓN DE HUESO.
4. MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACiÓN
DE HUESO.
Si bien el tejido óseo exhibe un potencial regenerativo muy grande y puede
restaurar su estructura y función originales completamente, algunos defectos
óseos, por sus características morfológicas, impiden dicho resultado.
Se pueden definir 3 condiciones básicas como prerrequisito para lograr la
regeneración ósea:
a) La llegada de células formadores de hueso o de células con la
capacidad de diferenciarse de ellas.
b) La presencia de estimulos para iniciar la diferenciación.
e) La formación de un medio osteoconductivo.
Son 3 los mecanismos de neoformación que intervienen durante la
cicatrización en la cirugia donde se utilizan materiales de relleno óseo o
injertos y son los siguientes:
» Osteogénesis
» Oseteoconducción
.. Osteoinducción. 7
32
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO.
Ostec::t:~AuCCá:t
(huesl mlneraI. 5a:r.atañalasj
Fig. 3 Mecanismos biológicos de formación de hueso. 1o
4.1. Osteogénesis.
Es la formación de nuevo hueso por los preoteoblastos y osteoblastos
supervivientesdel injerto. Este tipo de regeneración ósea es más importante
en los injertos óseos esponjosos que en los corticales, debido a la
revascularización más rápida de los primeros.
la revascularización de un injerto esponjoso puede estar completa en dos
semanas, mientras que la de un injerto cortical puede llevar varios meses.
los injertos óseos con anastomosis microvascular cicatrízan por este
mecanismo. 11
la osteogénesis se refiere al crecimiento de células viables transferidas
dentro del injerto.
33
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO.
El hueso autógeno es el único material del injerto disponible con las
propiedades de osteogénesis. El hueso esponjoso es el que proporciona la
mayor cantidad de células. El tejido óseo nuevo se regenera a partir de los
osteoblastos endóseos y médula ósea transferidas en el injerto.
El mecanismo de crecimiento de los injertos óseos incluye 3 fases:
FASE 1 Osteogénesis.
FASE 2 Osteoinducción.
FASE 3 Osteoconducción.
Fase 1 Osteogénesis:
Las células vivas transplantadas, principalmente de la porción del hueso
esponjoso sobreviven dentro de los primeros 3 y 4 días a través de la
nutrición de los vasos sanguíneos de la zona. Los osteocitos dentro del
hueso trabecular sobreviven al proceso de trasplantación y son responsables
de la proliferación y formaciónde nuevo producto osteoide. Esta fase está
relacionada con el número de células óseas y determina la cantidad de
hueso que se formará más allá de las dimensiones originales. El hueso
esponjoso autógeno fresco proporciona la supervivencia de el número
máximo de células indiferenciadas. Sólo los osteocitos que miden
aproximadamente 300 micrones dentro de la sangre sobreviven alrededor
de 1 a 2 semanas, pero otros morirán antes de alcanzar la nutrición
mediante la difusión. Los vasos sangufneos pueden crecer en un sitio del
injerto casi a la misma velocidad como el tejido fibroso, aproximadamente 1
milímetro por dla. El éxito del injerto depende de la vascularidad temprana.
34
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO .
Fase 2 Osteoinducción:
En esta fase encontramos proteínas inductoras y factores de crecimiento que
son presentados del hueso transplantado e inicia la fase de osteoinducción.
Este proceso dura desde la 6 semana hasta los 6 últimos meses. El hueso
cortical es la fuente principal de las proteínas morfogénicas.
Fase 3 Osteoconducción:
Esta etapa se considera como la neoformadora del hueso autólogo debido a
que contribuye efectivamente al andamiaje para sustitución ósea. Además el
hueso esponjoso del injerto puede actuar similar a una membrana de barrera
en la regeneración ósea guiada y puede prevenir la infiltración del epitelio y
tejido conjuntivo en el sitio del injerto.12
4.2 Osteoconducción.
La cicatrización de un injerto óseo por osteoconducción es un proceso lento y
prolongado, donde el injerto funciona únicamente como un andamio o
esqueleto. Es el tipo de curación ósea que predomina en los injertos
corticales, donde el injerto es progresivamente colonizado por vasos
sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van
lentamente reabsorbiéndolo de la zona receptora y depositan hueso
nueve."
35
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO.
La osteoconducción se caracteriza por el crecimiento del hueso por aposición
al tejido óseo circundante. Por consiguiente este proceso debe ocurrir en
presencia de hueso o de las células mesenquimatosas diferenciadas. Los
materiales de osteoconducción son biocompatibles. El hueso o los tejidos
blandos pueden desarrollarse por aposición sin demostrar una reacción
tóxica. Si se ponen los materiales de osteoconducción en un sitio ectópico es
decir hipodérmicamente, estos nos indican el crecimiento o formación de
hueso y el material remanente sufre cambios o se reabsorbe,
Los materiales con osteoconducción más comunes para implantologia son
los aloplásticos y xenoinjertos. Los materiales aloplásticos son síntéñcos."
4.3 Osteoinducción.
Es la transformación de células mesenquimales indiferenciadas
perivasculares de la zona receptora en células osteoformadoras, en
presencia de ciertas sustancias polipeptidicas ( BMO o Bone Morphogenic
Protein) . Es el tipo de cicatrización ósea que aparece con los injertos óseos
desmíneraüzados."
La osteoinducción involucra la formación de hueso nuevo de las células del
osteoprogenitor derivadas del mesénquima primitivo. Las células bajo la
influencia de uno de los agentes más inducidos de la matriz del hueso. Los
materiales de osteoinducción normalmente se utilizan en injertos dentales,
autoinjertos y aloinjertos. 12
36
Neevia docConverter 5.1
MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA FORMACIÓN DE HUESO.
Es muy importante manejar con cuidado el injerto para no disminuir la
vitalidad de las células osteogénicas supervivientes. Por ello se debe:
a) Evitar calentar el hueso por encima de 42°; se utilizarán fresas de
corte a baja velocidad (entre 750 y 1.250 rpm) e irrigación con
solución salina.
b) Conservar en el medio adecuado el injerto ( gasas empapadas de
sangre) y durante el menor tiempo posible. El potencial osteogénico
del injerto se pierde si se mantiene expuesto al aire durante más de
media hora, inmerso en solución salina por más de una hora, o si se
sumerge en soluciones antibióticas como bacitracina o neomicina y
tetraciclinas.
La fijación rígida mediante tornillos de compresión (lag screws) y placas
disminuye la reabsorción de los injertos. 11
37Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
...
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Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIóN DE LOSINJERTOS.
5-CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
Una de las posibilidades terapéuticas disponibles para compensar la pérdida
ósea, consiste en la restitución de ésta mediante la utilización de diversos
tipos de injerto o sustitutos óseos con el fin de facilitar, promover la
cicatrización y restauraciones de defectos óseos. 13,14,15
Desde 1980 la terapia regenerativa con injertos de hueso ha ganado
aceptación por ser una terapia predecible.
MaJone define a un injerto óseo como cualquier cosa insertada en algún
lugar, de modo que se convierta en parte integral de este último,
específicamente una porción de hueso. 16
5.1 origen:
según su procedencia, los diversos materiales de injerto e implante usados
hasta ahora pueden ser ubicados en las siguientes categorías:
1-Autoinjerto.
2-Aloinjerto.
3-lsoinjerto.
4-Xenoinjerto.
5-Materiales aloplásticos.
twlnl : humanl .; ..... .....
Allograll dlflerenl humenl
X.nograll man :anlmaJ
Fig. 4 Clasificación de los injertos.17
39
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS .
1- Injertos Autógenos:
También conocido como autoinjerto. Injertos transferidos de una posición a
otra dentro del mismo individuo. Este tipo de injertos comprende hueso
cortical o hueso esponjoso y médula, se toma de sitios donantes bucales o
extrabucales. El injerto puede ser tejido o hueso.
2- Injertos Aloinjeros:
También conocido como homoinjerto, injerto alogénico. Injertos transferidos
entre miembros de la misma especie genéticamente diferentes. Se ha usado
hueso esponjoso y médula viable, hueso esponjoso y médula esterilizada y
hueso congelado. El injerto puede ser tejido o hueso.
3- Injerto Isoinjerto:
Injerto transferido de un individuo con la misma información genética.
Ejemplo, entre gemelos.
4 Injertos Xenoinjertos:
También conocidos como heteroinjerto, Injertos tomados de un donante de
otra especie, animal, etc. El injerto puede ser tejido o hueso.
40
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
5- Materiales Aloplásticos:
Materiales para implantes inertes utilizados como sustitutos de los injertos de
hueso, es un material de injerto sintéticos' 18,19
5.2 Estructura.
los injertos óseos no vascularizados suelen ser de dos tipos; corticales,
esponjosos o corticoesponjosos, aunque existen otras formas como la pasta
de hueso, las virutas de hueso y el hueso en partículas. la elección del
cirujano dependerá de la morfología y función de la zona donadora, de tal
forma que la colocación del injerto siga el proceso natural de cicatrización.
Hueso cortical:
El hueso cortical contiene solamente el c6rtex del hueso denso. Y la única
entrada para la revascularización es la de los vasos nutrientes. Produce un
buen relleno mecánico del defecto, aunque el tiempo para que se integre
puede ser mucho más largo. Tiene aplicaciones clínicas limitadas y dado que
se emplea en zonas de gran exigencia mecánica debe estar correctamente
bien fijado para las funciones correspondientes. Es más efectivo en huesos
largos que en el esqueleto facial, aunque se puede utilizar como onley para
modificar el contorno facial.
Hueso esponjoso:
Es el hueso mas utilizado, dado que rápidamente se fusiona con el área
receptora y permite corregir defectos de continuidad . los amplios espacios
41
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
abiertos que presenta, permiten una rápida revascularización del mismo.
Suele tomarse de la cresta iliaca anterior y posterior. El hueso esponjoso no
tiene resistencia mecánica suficiente para tolerar grandes tensiones en
defectos de gran tamaño. La revascularización suele ser rápida,lo que
permite la neoformación ósea.
Hueso corticoesponjoso:
El hueso corticoesponjoso es el que produce mejores resultados, ya que
tiene la ventaja de las dos estructuras del hueso: el hueso esponjoso se
revasculariza rápido y se incorpora precozmente a las estructuras
circundantes, mientras que el hueso cortical ofrece resistencia mecánica.
Otras variedades:
Hueso en Partículas:
Son pequeños chips de hueso sin resistencia mecánica y que se utilizan
para rellenar defectos. Suelen ser de diferentes formas y tamaños.
Pasta de Hueso:
Mezclas de pequeñas particulas de hueso de pequeños tamaños (100-250
micras). Derivan del hueso cortical o esponjoso y se mezctan con sangre u
otros componentes para darle forma. El tamaño de la particula permite la
vascularización actuando como matríz osteoinductora. Se debe utilizar en
zonas sin compromiso mecánico. 11
42
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOSINJERTOS.
5.3 Zonas Donadoras.
La rehabilitación de pacientes edéntulos y parcialmente desdentados ha sido
revolucionados por la técnica de osteointegración. Durante la colocación de
un injerto el objetivo es tener 1 mm de hueso cortical por lo menos para una
estabilidad adecuada. En muchos casos el reborde alveolar residual no es
bastante espeso para lograr esto. En otros casos el hueso adecuado existe
pero no donde se requiere para la reconstrucción de la prótesis funcional y
estética óptima. En estas ocasiones, el injerto del hueso se indicará. 20
Injertos Autógenos Individuales.
Hueso de sitios intrabucales.
Los injertos antólogos obtenidos de las zona edéntulas de los maxilares, de
los sitios de extracciones cicatrizantes, de la tuberosidad del maxilar o del
área retromolar de la mandíbula así como la sínfisis mentoniana han sido de
uso común en la cirugía periodontal regenerativa. Con menor frecuencia las
exostosis (Torus) , aunque como fuentes y recursos es mas limitado. 18,21
Coágulo óseo;
Robinson describió una técnica en la que empleó una mezcla de polvo de
hueso y sangre que el denominó coágulo óseo. La técnica usa partículas
pequeñas raspadas de hueso cortical. La ventaja del tamaño de la partícula
43
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE WS INJERTOS.
es que proporciona mayor área superficial para la interacción de los
elementos celulares y vasculares.
Las fuentes de material de inplantes incluyen rebordes linguales de la
mandíbula, exostosis, rebordes desdentados, hueso distal de un diente
terminal, hueso eliminado por osteoplastia u osteotomía y la superficie lingual
de la mandíbula y en el maxilar por lo menos 5 mm alrededor de las raíces.
El hueso se retira con una fresa de carburo numo 6 u 8 a veloc. De 5000 a
30,000 rpm; que se coloca en un vaso deppen estéril o tela para amalgama
y se usa para rellenar el defecto
Mezcla ósea:
Esta técnica emplea una cápsula plástica y pistilo que se puede llevar al
autoclave. Se desprende hueso de un sitio predeterminado, se tritura hasta
convertirlo en una masa tipo plástico, que se puede moldear y se coloca en
los defectos óseos.
Transplantes intrabucales de médula ósea esponjosa:
El hueso esponjoso se obtiene de la tuberosidad del maxilar, zonas
desdentadas y alvéolos en cicatrización. Con frecuencia, la tuberosidad del
maxilar contienen una buena cantidad de hueso esponjoso, en particular si
faltan los terceros molares; así mismo algunas veces, se observan focos de
médula roja. Después de realizar la incisión del reborde distal al último molar ,
se retira hueso con una gubia curva y cortante. Se tiene cuidado de no
extender la incisión demasiado en sentido distal para no cortar los tendones
44
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DELOS INJERTOS.
del músculo palatino, de igual modo hay que ver la localización del seno
maxilar en la radiografía para no perforarlo.
A los rebordes desdentados se llega mediante un colgajo y el hueso
esponjoso y la médula se retiran con una cureta. Se deja cicatrizar de 8 a
12 semanas y la porción apical se usa como material donador. Las partículas
se reducen a piezas pequeñas. 6
Injerto en bloque:
Éste se utiliza cuando el defecto es muy grande, ya que se necesita gran
cantidad de hueso.
Se han obtenido los injertos autógenos de varios sitios incluida la sínfisis
mandibular, ramas ascendentes de la mandíbula, y la tuberosidad del
maxilar."
Injertos Autógenos Extrabucales.
Se han tomado los injertos corticales autógenos de varios sitios como son:
los huesos del fémur, tibia, o peroné, calota del cráneo, costillas, i1ium, cresta
iliaca en su parte anterior como posterior. Debido a las limitaciones de estos
tipos de injertos autógenos, estas fuentes se usan raramente en la cirugía
maxilofacial. 22
45
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACiÓN DE LOS INJERTOS.
Fig. Zonas donadoras extrabucaíes."
Aloinjertos:
Los aloinjertos se pueden adquirir en los bancos de tejidos. Se obtiene
hueso cortical en las primeras 12 horas tras la muerte del donador y se
desgrasa, se corta en piezas, se lava en alcohol absoluto y se congela. A
continuación se desmineraliza el material, se tritura y después se tamiza a un
tamaño de partícula 250 a 750Mm y se congela seco. Por último se sella al
vacio en frascos de vidrio.6
También se toman varias medidas para eliminar la infección viral. Después
se trata el material con substancias químicas o ácido fuerte para desactivar
de manera eficaz el virus si persistiera. Los alainjertos deben ser
antigénicos.23
46
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE WS INJERTOS.
Aloinjertos óseos deshidratados, congelados y no descalcificados.
Se considera que el FOBA es un material osteoconductor, mientras el FOBA
descalcificado (OFOBA) se considera un injerto osteoinductor. Se han hecho
estudios de laboratorio donde se observa que el OFOBA es más osteogénico
que el FOBA y por lo tanto se prefiere. (FOBA por sus siglas en ingles
Undecalcified Freeze-dried SaneAllograft.)
Aloinjertos óseos descalcificados congelados y deshidratados:
La desmineralización del ácido clorhídrico diluido en fria expone los
componentes de la matriz ósea, en estrecha relación con las fibrillas de
colágena denominadas proteínas morfogénicas óseas.
Estos tienen resultados similares a los materiales autógenos ya que tiene un
potencial osteogénico similar.
Una proteína inductora de hueso aislada de la matriz extracelular de hueso
de seres humanos, denominada osteogenina, se probó en defectos
periodontales y parece mejorar la regeneración ósea.
Xenoinjertos:
El hueso de ternero (BIOPLANT), tratado para extracciones detergentes,
esterilizado, secado y congelado, se ha utilizado para el tratamiento de
defectos óseos. El hueso de Kiel se obtiene del becerro o buey; se
47
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DELOS INJERTOS.
desnaturaliza con peróxido de hidrógeno al 20%, se seca con acetona y se
esteriliza con óxido de etileno. El hueso anorgánico es hueso de buey del
cual se extrae el material orgánico por medio de etHenediamina; después se
esteriliza con autoclave.
Sin embargo, en fechas recientes Yukna y colaboradores usaron una matriz
ósea natural de hidroxiapatita de origen bovino, microporosa, anorgánica y
combinada con un polipéptido de fijación celular que mejora los resultados
regenerativos óseos de la matriz sola en defectos periodontales.
Materiales Aloplásticos.
Los materiales aloplasticos más usados en periodoncia son fosfato tricálcico
beta e hidroxiapatita. Estos materiales tienen una compatibilidad tisular
excelente y no precipitan reacciones inflamatorias ni de cuerpo extraño.
Estos materiales son osteoconductores , no osteoinductores, lo que significa
que inducen la formación ósea al colocarse cerca de hueso viable, aunque
no así cuando están rodeados por tejido que no forma hueso, como la piel.
Cartílago: El cartílago se ha empleado en estudios de reparación con monos
y en el tratamiento de defectos periodontales en seres humanos. Sirve de
armazón cuando se usa de esa forma, se haobtenido nueva inserción, el
cartílago se ha valorado en forma limitada.
Yeso Paris: Este tipo de yeso (sulfato de calcio) es biocompatible y poroso y
por lo tanto permite el intercambio de líquidos, que evita la necrosis del
48
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
colgajo. El yeso de Paris se reabsorbe por completo entre una y dos
semanas. Un trabajo propone el uso de DFDBA y una membrana de Gore-
Tex, pero no se a comprobado su utilidad en casos de seres humanos .
Materiales Plásticos: El polimero HTR es una resina compuesta irresorbible,
microporosa, biocompatible de polimetilmetacrilato y
polihidroximetilmetacrilato. En un estudio se observó un relleno importante
del defecto y mejorfa del nivel de inserción. A niveles histológicos, las fibras
de tejido conectivo encapsulan este material sin manifestaciones de nueva
inserción .
Biomateriales de fosfato de calcio. Estos materiales tienen una
compatibilidad tisular excelente y no precipitan reacciones inflamatorias ni de
cuerpo extraño.
Se utilizan dos tipos de cerámicos de fosfato de calcio:
La hidroxiapatita que tiene una proporción de fosfato de calcio de 1.75,
similar a la que se encuentra en le material óseo. Por lo general no es
reabsorbible.
El fosfato tricalcico, que posee una proporción de fosfato de calcio de 1.5; a
nivel mineralógico es una whitlockita. 6
La hidroxiapatita de origen cerámico esta constituido por partículas esféricas
de alta densidad y gran pureza. Es un material biocompatible no reabsorbible,
que permite una aposición directa del hueso que en su formación engloba las
49
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACiÓN DE LOS INJERTOS.
partículas, siendo además, radiopaco, lo que permite un posterior control
radiológico.
La hidroxiapatita sintética no cerámica equivale a la porción mineral del
hueso humano desde un punto de vista físico, químico y cristalográfico. Este
material se reabsorbe lentamente actuando como matriz sobre la que se va
depositando el hueso neoformado. Existen estudios histológicos y clínicos en
animales y en humanos que demuestran la corrección existente entre el
aumento de la densidad ósea y la reabsorción de la misma. 24.25
Vidrio Bioactivo: Este material se compone de sales de sodio y calcio, fosfato
y dióxido de silicón, para sus aplicaciones dentales se utiliza en forma de
partículas irregulares que miden entre 90 y 170mg (PerioGlas, Block Drug
Co)., Jersey City, N) o 300mg (BioGran, Ortho Vita, Malvem, PA). Cuando
estos materiales entran en contacto con los líquidos histicos, la superficie de
las partículas se cubre de hidroxicarbonatoapatita, incorpora proteínas
inorgánicas como sulfato de condroitina y glucosaminoglicanos y atrae
osteoblastos que forman hueso con rapidez. Este material puede tener
aplicaciones potenciales y se precisan más estudios clínicos para establecer
su utilidad real.
Materiales derivados del Coral: En la periodoncia se han utilizado dos
materiales coralinos diferentes: coral natural e hidroxiapatita porosa
50
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
derivada del coral. Ambas son biocompatibles pero mientras el coral natural
se reabsorbe con lentitud (varios meses), la hidroxiapatita porosa no se
resorbe o tarda años en hacerlo."
La Hidroxiapatita de origen orgánico y estructura porosa, se obtiene
mediante el proceso de replaminaforma (replica de forma de vida). El
armazón básico de la hidroxiapatita la forma un coral escleroactiniforme del
género porites, está constituido su esqueleto por material poroso, permite
que el tejido conectivo y el hueso crezcan hacia adentro de la estructura
porosa consiguiendo una unión tisular directa del material de relleno y el
hueso neoformado con el hueso primitivo.
Existe otro tipo de hidroxiapatita natural microporosa y no reabsorbible
derivada de algas (ficógena).La arquitectura de algunas algas caliciformes
(rhodiphyceae y cholophiccae) presentan una superficie muy parecida a la
del hueso teniendo afinidad por las proteínas y los factores de crecimiento de
la matriz ósea. La integración ósea y la proliferación de hueso sobre la
superficie de los gránulos de hidroxiapatita ficogena, se explica por que el
patrón de mineralización en algas y hueso es muy parecido. Las propiedades
físico-químicas de este tipo de hidroxiapatita son casi idénticas a las del
hueso debido a su gran área superficial, al tamaño pequeño del cristal y a su
cantidad en carbonato.
Otro tipo es la hidroxiapatita porosa, elaborada por la conversión química
hidrotermal del carbonato de calcio (estructura esqueletal del coral marino) y
51
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
del fosfato del calcio en forma cristalina, forma la hidroxiapatita. En su
estructura interna, esta compuesta por poros interconectados de 190 y 230
mn de diámetro. El material esta disponible en forma de gránulos o
bloques. 24,25
5.4 Indicaciones:
Injertos Autógenos:
La consistencia del material de un injerto autógeno requerida para un
tratamiento específico se dicta por el carácter y volumen de hueso exigidos
para corregir o reforzar un sitio del organismo, así como la situación del sitio
donador y el método de la toma. Cuando se necesita en cantidades
pequeñas de hueso reticular se obtiene principalmente en sitios intraoral
como : la sínfisis, ramas ascendentes de la mandíbula y tuberosidad de la
maxila, y si las cantidades son grandes se obtienen de sitios extraorales
como son : del fémur, tibia, o peroné, huesos del cráneo, costillas, ilium,
cresta ilíaca en su parte anterior como posterior. Este tipo de autoinjerto
puede obtenerse en forma de partículas o en bloque. 19,26
Aloinjertos:
La consistencia del aloinjerto que une el material requerido, para un
tratamiento específico depende del carácter y volumen del hueso requerido
para el sitio del organizador primario. Si el material autógeno se usa como el
52
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACiÓN DE LOS INJERTOS .
componente del injerto primario, los materiales de aloinjerto serán
secundarios. Si el material autógeno no es usado, entonces puede ser la
combinación del tamaño de partículas de los componentes del aloinjerto.
Así, los requisitos del sitio dirán el tipo de aloinjerto ya sea de hueso cortical
o reticular y si sus partículas se clasifican según el tamaño y configuración, si
es hueso cortical o reticular en bloque si se requiere.
Los materiales de aloinjerto dependen del hueso, textura y tamaño de la
partícula, incluso los bloques del hueso presentan de una gran variedad
amplia de formas y volumenes. 19
El injerto proporciona la forma y matriz del tejido óseo, pero no existen
células vivas. Son marcadamente inmunológicos, pero se pueden reducir con
la congelación o liofilización o desmineralización. No son materiales tan
efectivos desde el punto de vista clínico como los autoinjertos, siendo
elevados los costos de su procesado. No obstante evitan la morbilidad
derivada de la toma de material y obvia la restricción de material disponible."
Además este tipo de injerto se puede colocar junto con una membrana
reabsorbible siendo una attemativa favorable en comparación a un injerto
autógeno' 27
Xenoinjerto:
Este tipo de injerto se usa principalmente como regeneración de defectos
alrededor de implantes, aumento de la cresta alveolar, elevación de seno
maxilar y defectos periodontales . 28
53
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
La consistencia de un xenoinjerto requiere material para un tratamiento
especifico generalmente depende de las mismas consideraciones al usarse
un aloinjerto. Los materiales de xenoinjertos más usados son hueso
cadavérico bovino tratado, y proporciona una serie similar de variaciones
útiles para los muchos requisitos del sitio presentado. 19
Básicamente el xenoinjerto actúa como un mantenedor de espacio que
obstaculiza la entrada de los tejidos blandos y asi favorece la osteoqénesís"
Al analizar el porcentaje dehueso vital neoformado tras injerto con
hidroxiapatita bovina se ha observado que este porcentaje aumenta
significativamente al mezclar la hidroxiapatita bovina con hueso por lo que
esta combinación ha sido recomendada por algunos investigadores. 29,30
Aloplásticos:
La consistencia de los materiales aloplásticos depende, si su uso sólo o
acompañado de un autoinjerto , aloinjerto o xenoinjerto. El tamaño del
defecto. así como el diagnóstico para el injerto, ayuda a determina el tipo de
material aloplástico requerido, dependiendo de su porosidad, densidad,
textura y partícula, se clasifica según el tamaño del bloque. Los materiales
aloplásticos normalmente usados son cerámicas, compuestos, polímeros,
hydroxy-apatitas, fosfatos del calcio y carbonatos, titanio buey-ídes."
54
Neevia docConverter 5.1
CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS.
La hidroxiapatita constituye uno de las alternativas más importantes en el
relleno de los defectos óseos. Puesto que existen distintos tipos naturales o
sintéticos, reabsorbibles o no reabsorbibles , resulta necesario seguir
realizando estudios sobre la respuesta tisular que origina cada una de ellas
para conocer la relación con la fisiología ósea.
Se ha notado que la hidroxiapatita no absorbible no es satisfactoria para el
aumento de hueso, por que no se integra en los implantes dentales y tiene la
desventaja de ser un material osteoconductivo. 24,25
Estos materiales han demostrado la reducción de bolsas, ganancia de
inserción y mayor altura ósea. Así mismo, estos materiales se han estudiado
combinados con membranas y han demostrado buenos resultados.
El material aloplástico ideal para cirugía maxilofacial deberá reunir las
siguientes características:
a) Estar disponible en forma de bloque y premodelado.
b) Facilidad de esterilización.
c) Facilidad de modelado y carencia de memoria.
d) Pennitir la entrada de tejido fibroso que lo estabilice.
e) No producir deformación del tejido subyacente.
f) Biocompatible, sin toxicidad local o a distancia.
En la actualidad no existe ningún material que reúna todos los requisitos
mencionados."
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN. '
6- INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN:
6.1 Caracterfsticas del injerto de Mentón.
Los injertos de hueso autólogo o autoinjertos representan sitios donantes
fundamentales para las finalidades reconstructivas especificas en numerosas
especialidades quirúrgicas. En especial, los injertos libres son fragmentos
óseos tomados de zonas donadoras, en forma de cuñas esponjosas, cortico-
esponjoso, o desmineralizados en bone-chip, e insertados en zonas
huésped que requieren de intervenciones reconstructivas. La vitalidad de las
células propias del hueso y de elementos mesenquimatosos interferidos,
situados en un injerto óseo a continuación de un transplante libre en un lecho
ortotípico o heterotópico, ha sido demostrado experimentalmente muchas
veces (reuther 1991, Shaffer y colad 1992.).
Además el hueso autólogo, debido a sus propiedades osteoinductoras y
osteoconductoras es considerado como el mejor material de la región oral y
rnaxilofacial."
La sínfisis mandibular proporciona un injerto cortical principalmente.
Es importante el diseño de la incisión y se debe tener mucho cuidado con los
nervios mentonianos y no lesionar los ápices dentarios con los trepános.
Defectos óseos con dimensiones amplias o de formas desfavorables
determinan las características del defecto. El tejido vital mineralizado
transferido determina condiciones favorables en cuanto que es
inmunogénicamente compatible y capaz de garantizar el mantenimiento de
un volumen. 32
57
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
A continuación se incluye una tabla comparativa de la sínfisis mentoniana
con otros sitios intraorales. 12,33
SINFISIS RAMA MANDIBULAR TUBEROSIDAD
MAXILAR.
Bueno o regular
Bajo
Bloque poroso
Esponjoso
<1cm3
Moderada
Mfnima
Nula
Extraordinaria
Extraordinaria
Ocasional
Cortical
<1cm3
Mlnima
Mfnima o Moderada
Común
Común
Extraordinaria
Nula
Regular o Bueno
Bajo
Hueso Suave
Acceso Quirúrgico Bueno
Interés Estético Alto
Forma del injerto Hueso Denso
Morfologia del injerto Corticoesponjoso
Tamar"ro deUnjerto >1cm 3
Absorción del injerto Minima
Inflamación post-operatoria Moderada
Sensibilidad dentaria Común (temporal)
Sensibilidad tejidos Común (temporal)
Dehiscencias por incisión Ocasional
Perforación de seno Nula
Consideraciones prequirúrgicas para colocar un autoinjerto de
mentón.
La selección del paciente para los transplantes óseos incluye una historia
médica completa y una evaluación dental. Está historia clínica nos sirve para
conocer las condiciones sistémicas del paciente y así poder prevenir
posibles complicaciones.
Cualquier enfermedad o medicamento que altere el sistema inmunológico o
la cicatrización, como la diabetes no controlada, paciente fumador, etc.,
puede provocar un fracaso en la terapia quirúrgica.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
El examen oral incluye la evaluación de dientes y los cambios anatómicos de
los tejidos suaves y duros, la profundidad vestibular reducida. la morfología
del reborde. la situación del seno maxilar y el paquete neurovascular que
pueden limitar la terapia quirúrgica.
El estudio radiográfico se utiliza para evaluar el reborde del maxilar y la
mandíbula. Las radiografías pueden ser dentoalveolares, panorámicas y
laterales de cráneo. El diagnóstico del defecto para su reconstrucción.
determina los requisitos del injerto y permite la fabricación de una plantilla
quirúrgica, la cual asegura la colocación precisa del transplante o injerto.
El sitio para el transplante debe ser sano antes de la cirugía. es decir libre
de cuerpos extraños. cirugías de tejidos suaves. etc. 34,35
6.2 Zona donante del mentón.
La zona donante del mentón se utiliza con frecuencia en la cirugía dental,
debido a que es un hueso membranoso que se revasculariza más
rápidamente que el endocondral. Habitualmente se obtiene bajo anestesia
local y ofrece una buena cantidad de hueso (entre 5 y 10 mm) cortico-
esponjoso, aunque fundamentalmente la parte que se obtiene es cortical. Se
puede obtener un bloque óseo mediante una fresa fina y escoplo. o bien. con
un cilindro de fresa trefina.
Cuando se obtiene en bloque se puede transferir como tal a otra área, donde
deberá ser fijado con un tomillo de titanio o acero inoxidable. Cuando
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INJERTOS ÓSEOSDE MENTóN.
se obtiene en fonna de cilindro, este deberá triturarse antes de su colocación
en la zona receptora y se podrá utilizar solo o mezclado con hueso liofilizado.
Se debe ser meticuloso en la hemostasia de la zona donadora y el defecto
creado podrá dejarse como tal, o rellenarse con hueso liofilizado. 33
\
l• . ' {
\ ....../
".
\
Fig. 6 Injerto de mentón."
También se debe tener mucho cuidado con el nervio mentoniano y con los
ápices dentarios para no lesionarlos.37,38
Además, el acceso quirúrgico de este sitio local es favorable debido a la
proximidad del sitio donador con el sitios del receptor, reduciendo así el
tiempo operativo y costos .
Otras ventajas del injerto de mentón son:
./ No requiere anestesia general, lo que reduce los costos por que no es
necesario un anestesiólogo, ya que se utiliza anestesia local.
.,.. No deja cicatriz en los tejidos. 9
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
./" Periodo de cicatrización corto.
./" Resorsión mínima.
./" Mantenimiento de densidad ósea .
./" Morbilidad baja.
./" Incomodidad mtníma."
./" .Es una cirugía menos extensa que cuando se realiza de zonas
extraorales.
6.3 T.A.I (Toma y aplicación de injerto.)
Preparación del lecho. Técnica quirúrgica.
Se infiltra la anestesia, se realiza una incisión de Wasmund modificada
sobre la mucosa gingival superior donde se localiza el defecto óseo,
aproximadamente 3mm del fondo de saco. Se levantael colgajo
mucoperióstico para observar el defecto óseo, una vez levantado el colgajo
se curetea la zona para eliminar todo el tejido enfermo y dejar un lecho
receptor apropiado.
Se comenzará con la toma del injerto. Tras realizar la infiltración anestésica,
se realiza una incisión sobre la mucosa labial inferior de canino a canino,
aproximadamente a 3.5mm de distancia del fondo de saco. Posteriormente
se diseca con una pinza de mosco hacia los extremos laterales de la herida
para encontrar el nervio labial y retraerlo. Posterior a realizar dicha maniobra,
se realiza la incisión en una intención sobre músculo y periostio de forma
perpendicular a la cortical de la sínfisis del mentón.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
A continuación se levanta el colgajo mucoperióstico por medio de una legra
(periostomo) exponiendo la sínfisis del mentón de forma lateral tan amplia
como sea necesario y hacia abajo hasta el borde basal de la sínfisis
mentoniana.
Una vez descubierta el área, se procede a tomar el injerto de 5 a 7 mm por
debajo del ápice de los dientes anteriores, mediante una fresa quirúrgica
#701 L , con una pieza de baja velocidad se realiza la osteotomía , irrigando
constantemente I limitando un bloque de aproximadamente 7 mm de lado por
10mm de largo, para posteriormente por medio de un cincel y martillo
(escoplo y percutor) se obtenga el injerto en bloque tanto cortical como
esponjoso.
Una vez obtenido el injerto se coloca una gasa húmeda en solución
fisiológica (salina al 0.9%) cloruro de sodio. Se realiza lavado del lecho
remanente y se coloca material de hemostasia (gelfoam) y se procede a la
sutura por planos con Vicryl 3-0 (poliglactina 910), suturando el plano
perióstico y muscular, después el plano muscular superficial y por último la
mucosa oral (del labio).Una vez obtenido, el injerto se tallara con la forma y
medidas del defecto óseo. La preparación del lecho receptor se hará
mediante numerosas perforaciones, de pequeño diámetro, que atraviesen la
cortical y lleguen hasta la medular. El injerto se fija con un tomillo de titanio
(1,2mm de diámetro), se procede a la reposición del colgajo. ahora se sutura
con Vicryl 3-0 (poliglactina 910), suturando el colgajo. 17,22,37,40
62
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
Andrea Bianchi , menciona que los estudios realizados por Sullivan y
Szwajkun en 1991, han destacado el mecanismo de revascularización de los
injertos en los que la estructura trabecular del hueso esponjoso facilita la
angk>génesis , mientras por el contrario, la estructura densa del hueso
cortical diminuye la penetración de nuevos vasos. En los injertos de hueso
compacto es necesario una actividad erosiva por parte de los osteoclastos ,
para que puedan ser producidas ·cavidades para el desarrollo de nuevas
asas capilares. Las células de los vasos del injerto a las 5 horas después de
la ejecución del implante y la revascularización del hueso autógeno injertado
se inicia solo después de 48 horas de la intervención (Reuther 1991).
Además esta actividad no conduce a una completa sustitución de hueso
injertado, sino que se desarrolla a nivel superficial, al finalizar los periodos de
reparación, las zonas construidas están formadas de hueso nuevo. 31,39
Se requiere también del mantenimiento de imprescindibles condiciones de
estabilidad. La ausencia de micromovimientos intrínsecos al injerto y en
especial la interfase del hueso injertado y el lecho receptor, permite la
propagación y formación de vasos nuevos, que facilitan la reactivación de las
circulaciones sanguínea local, en sustitución de los fenómenos difusivos
iniciales garantizados por el coágulo.
El grado de estabilidad alcanzado se mencionan dos grandes tipos de
neoformación de hueso: reparación secundaria o indirecta y reparación
primaria o directa.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
La presencia de un estado de inestabilidad mecánica, se acompaña de una
reparación secundaria o indirecta a partir de células pluripotenciales
procedentes del tejido óseo cortical , trabecular, periostio y tejidos blandos
adyacentes próximos al injerto.
La existencia de una adecuada estabilidad y de una poderosa fricción entre
los fragmentos se acompaña de una reparación ósea primaria, condicionada
por la aparición de nuevos sistemas haversianos entre los extremos del trazo
del injerto y la zona receptora.
Reparación y unión secundaria.
Las células óseas, en especial las del periostio y las de la cavidad medular
( pero no los osteocitos), son el punto de origen de la cicatrización, proceso
que siempre requiere proliferación vascular. El objetivo final es la formación
de un callo externo (reparación cortical) Yotro interno (reparación esponjosa).
El callo óseo, es comparable al tejido de granulación de las heridas de los
tejidos blandos que cicatrizan por segunda intención.
La reparación indirecta se desarrolla en dos etapas que se superponen en
dos partes:
A. La primera es el estudio preoperatorio o periodo de unión, que se
caracteriza por evolucionar con la siguiente secuencia.
1. Fase Inflamatoria: hemorragia, necrosis y cambios inflamatorios locales.
La hemorragia forma un hematoma alrededor del injerto. Algunos autores
afirman que la fibrina del coágulo actúa como un anclaje por la invasión
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
celular y así favorece la reparación; sin embargo otros opinan que la
hemorragia retraza la unión. La necrosis es menos extensa en hueso
esponjoso que en el cortical, debido al distinto patrón vascular de ambos. Los
valores aproximados de 1cm de necrosis para el hueso cortical y 1 mm para
el hueso esponjoso. Cuando está afectada la cortical, los vasos de la cavidad
medular o de cualquier otra procedencia crecen en el interior de los
conductos corticales, Estos se tunelizan debido a la acción osteoclástica a
través de la matriz osteoclástica. Los osteoclastos maduran a través de las
células oste6genas que crecen en el interior de los conductos y forman
membranas que revisten tales túneles; luego se deposita hueso neofonnado
sobre el hueso necrótico que los reviste y se va formando hueso por
aposición en la parte interna. La sustitución ósea por osteoclasis y
osteogénesis también se produce en la superficie externa. La sustitución
completa del hueso necrótico es un proceso a largo plazo que puede durar
meses o años.
2-Fase de callo blando:
Proliferación de tejidos de granulación y las células osteogénicas.
En el proceso participan la capa interna y la capa externa fibrosa del periostio,
endosito y las células de la médula. Sus características son:
1-Proliferación de nuevos vasos.
2-Proliferación, migración y diferenciación asociada de diversos tipos de
células del tejido conectivo.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
3-Proliferaci6n y migración de células osteogénicas y su maduración a
osteoblastos y osteoclastos. Se reconoce la existencia de varios tipos de
callos blandos.
Callo medular: La proliferación vascular y fibroblástica en la cavidad medular
es considerable cuando pasa por un hueso esponjoso. Los fibroblastos
depositan reticulina y posteriormente fibras colágenas a ciertas distancias del
injerto, algunos grupos de células elongadas fibroblásticas acompañadas de
brotes sólidos vasoformativos y capilares abiertos, avanzan hacía el injerto.
Unas dos semanas después, la mayor parte de la médula lesionada es
invadida por tejido fibrocelular vascular procedente de ambos fragmentos. La
osteoqénesís medular sigue a los vasos proliferantes para soldar ambas
partes.
Callo perióstico: En el décimo día se ha formado un collarín de tejido muy
celular en el que se incluyen muchas células osteogénicas. Estas últimas
procedentes de la parte intema del periostio, la capa de recambio. La
proliferación perióstica tiende a ligar a ambos lados del foco de injerto, salvo
en la cortical muy lesionada o necrótica.Por tanto, la zona central
inmediatamente adyacente al injerto permanece libre de callo hasta que se
completan los puentes de tejido de un extremo óseo al otro. Los osteoblastos
comienzan a sintetizar tejido osteoide , constituido por haces de colágena
desordenadas y osteocitos formando el callo primario. Este se va
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
desmineralizando progresivamente hacia la 3er. semana, llamándose callo
de anclaje. Los callos de anclaje de ambos extremos terminan uniéndose
para formar el callo puente de unión.
Simultáneamente se ha formado el callo endóstico que junto con el callo
puente forma el callo de unión.
3-Fase de callo duro o de unión: Formación de hueso y de cartílago nuevo
alrededor del injerto, que darán lugar a la unión provisional.
El callo de unión se va a mineralizar desde la periferia. Comienza a ser
visible radiográficamente a los 30 días de hacer el injerto, completándose su
vitalización entre 12 y 16 semanas La cantidad de cartílago del callo es muy
variable. La estabilidad del injerto es la parte importante para la regeneración.
b. El segundo estadio o periodo de remodelación, se caracteriza por:
1-Unión de la solución de continuidad del injerto ( unión verdadera)
2-Remodelación del callo y reconstrucción de la estructura ósea original.
(modelado).
6.5 Fijación.
Aunque existen artículos referentes a la utilización de placas y tornillos para
la fijación esquelética desde finales del siglo XIX, su utilización de forma
rutinaria para la osteosíntesis de los huesos faciales no se hizo efectiva
hasta finales de los años 60 y principios de los 70.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN .
En el momento actual se considera como fijación interna rígida (FIR) a
aquellas fijaciones que, aplicada directamente sobre el hueso, es lo
suficientemente estable como para posibilitar un uso activo e inmediato de
las estructuras e injertos. De no cumplirse con este requisito podríamos
hablar exclusivamente de fijación interna ( no rígida o semiregida). Por medio
de ella, se pueden colocar directamente sobre el hueso tomillos, alambres,
placas con el objetivo principal de dar estabilidad al injerto.
El impulsor de la fundamentación biológica de la fijación interna fue Robart
Danis, quien en su obra .. Theorie et practique de 1 osteosintesis" en 1949,
apuntaba ya las condiciones básicas que años después formularon el grupo
internacional .. Association for Osteosynthesisl Association for Study of
Internal Fixation" (AO/ASIF).
Se han desarrollado dos principales sistemas de oseteosíntesis con placas y
tomillos que, con distinta filosofía y basados en estudios biomecánicos
dibimencionales de la mandíbula, pretenden conseguir el mismo fin; la
máxima estabilidad en ·el injerto. En ambos sistemas la inmovilización del
injerto se realiza mediante placas ancladas al hueso por medio de tornillos ,
consiguiendo una fijación estable y permitiendo de esta manera una
reparación primaria del injerto sin formación del callo óseo. En los lugares
donde existen pequeñas gaps o hendiduras o una ligera movilidad se
produce reparación ósea secundaria.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
Fijación Interna Rígida. sistema AO/ASIF.
En 1958 se produce la fundación del grupo Asociación para la osteosíntesis
(AOI ASIF) por Müller, Allogower. Willinegger y Schneider. Desde entonces
ha difundido sus técnicas y conocimientos científicos por todo el mundo. Sus
principios básicos, postulados en 1958, son cuatro:
1. Reducción anatómica perfecta: para la corrección funcional de la
mandíbula, oclusión dentaria, movilidad de la ATM.
2. Fijación interna estable: se puede conseguir con o sin compresión.
3. Técnica quirúrgica atraumática. Preservando el periostio y los tejidos
blandos adyacentes que ayudan a manejar el aporte vascular y le proceso de
reparación.
4. Movilización temprana: permitiendo los movimientos inmediatamente
después de la intervención.
Las indicaciones relativas para realizar la fijación interna rígida.
1- Pacientes que se les colocaron injertos
2-Pacientes que sufren ataques epilépticos repetidos, con alteraciones en la
coordinación motora o alteraciones psíquicas.
3-Pacientes que presentan alcoholismo o drogadicción.
4-Pacientes cuyo mal estado general no haga viable la hiponutrición que se
produce con el BIM. (Bloque intermaxilar --es estabilizar la mandíbula contra
el maxilar superior manteniendo la oclusión normal.)
S-Pacientes que tienen dificultad para acudir a las revisiones periódicas .
69Neevia docConverter 5.1
INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
Se consideran indicaciones absolutas para la FIR, siguiendo a los autores
ames referidos, las siguientes situaciones:
1. Cuando se asocian fracturas faciales tipo Le Fort.
2. Fracturas múltiples del cuerpo mandibular.
3 Fracturas conminutas.
4- Mandíbulas totales o parcialmente edentulas.
5- Alteraciones en el proceso de reparación de la fractura y seudoartrosis.
6-línea de fractura posterior al último diente en la región del ángulo
mandibular.
7- Presencia simultánea de fracturas en el cóndilo y el cuerpo de la
mandíbula.
8-En la colocación de Injertos de mentón.
Fijación Semirrijida o con miniplacas (Sistema Michelet-Champy).
Durante la década de los 70 se desarrolló, basado en estudios
experimentales, un sistema de osteosíntesis que garantiza la curación del
sitio receptor del injerto sin bloqueo intermaxilar y sin compresión. Este
sistema, ideado por Miche-Iet en 1973, fue modificado y desarrollado hasta
conseguir un método clinico-práctico por Champy y colaboradores a lo largo
de esa época.
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
El material de osteosíntesis correspondiente está formado por placas de
menor tamaño y grosor que las promovidas por el sistema AO , disponiendo
de tomillos monocorticales para su fijación al hueso. Se recomienda colocar
las placas siempre por vía intraoral, salvo que existan heridas externas."
La fijación del injerto salvaguarda también los fenómenos osteogénicos del
resentimiento de las interferencias mecánicas, que pueden impedir la
deposición y mineralización del nuevo hueso y favorece la interposición de
tejidos menos específicos como el conjuntivo fibroso. Lo anterior es de un
estudio de fijación realizado por Phillips y Rahan en 1989. 31
Para la fijación de injertos onley se usan tomillos que van de 1 a 2 mm de
diámetro. Los tomillos deben comprometer y deben roscar en el hueso
receptor pero no deben roscar en el bloque de hueso. Esta técnica de tomillo
de retraso comprime el bloque contra el hueso del receptor para la fijación
del injerto. Es indispensable que el injerto se inmovilice en lo que sana. El
paciente no debe usar la prótesis por 2 semanas y después se debe ajustar
la prótesis para prevenir carga en el injerto.12,33
Factores claves para la osteointegración.
El primero de eltos hace referencia a las características del material. La
fijación Branemark esta hecha de titanio comercial puro, que es Ti:99,75%,
Fe:O,05%, 0:0,10%, N:0,03%, C:O,01% y otros:o,06%. Cuando la fijación de
titanio entra en contacto con la atmósfera, forma inmediatamente una capa
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INJERTOS ÓSEOS DE MENTÓN.
de óxido de un grosor de 50-100angstroms (albrektsson y cols, Kasemo, Parr
y cols). Cuando ha sanado adecuadamente la fijación al hueso, la capa de
óxido se rodea de una capa de glucoproteinas y después de una capa
calcificada de un grosor aproximado de 100angstroms.
El segundo factor se refiere al diseño de la fijación. Ésta tiene una superficie
roscada y se inserta en el emplazamiento óseo preparado, que también
posee la misma superficie. Las roscas crean un área de superficie mayor,
pero también ayuda a equilibrar la distribución de fuerzas alrededor del tejido
óseo. Un encaje de precisión en el hueso vital es un elemento fundamental
para la osteointegración.
El tercer factor se refiere a la prevención