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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Psicología Las Prácticas Parentales como Factor de Riesgo en la Aparición de Problemas de Conducta en Niños Escolares T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADA EN PSICOLOGÍA P R E S E N T A : LAURA TORRES GARIBAY Directora de Tesis: Dra. Laura Hernández-Guzmán México D.F., 2007 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Porque tu sueño de vernos grandes, exitosos y felices es el motor que me mueve para ser cada día mejor. ¡Gracias MAMÁ en donde quiera que estés! Este es uno de mis grandes momentos dedicados a ti. A Damián, porque la decisión de convertir a alguien en tu familia sólo se toma cuando se llena el espíritu de grandes satisfacciones. ¡Gracias mi amor porque tu compañía diaria me hace ser un mejor ser humano! A mis grandes cómplices y compañeros de vida: Mis hermanos Rodrigo, Ana Elena y Vicente. A mi papá. A mi tía Lety. Agradecimientos Académicos A la Universidad Nacional Autónoma de México porque en ella encontré la grandeza de la diversidad de su gente y el gran valor de la cultura y el conocimiento. A la Dra. Laura Hernández-Guzmán por su gran apoyo y todo el aprendizaje trasmitido durante estos años. Porque compartir conocimientos, pensamientos y sentimientos es uno de los actos más generosos del ser humano. ¡Gracias Laura por compartir todo esto conmigo! A los miembros del comité de tesis por su apoyo y sus valiosas observaciones para la realización de esta tesis: Mtra. Fayne Esquivel Ancona Lic. Noemí Barragán Dr. Samuel Jurado Lic. Jorge Álvarez A la Lic. Violeta Fajardo y a la Lic. Graciela Bermúdez porque su apoyo constante e interés en este trabajo hicieron que esto se volviera realidad. Y en especial a todos los niños del mundo quienes me inspiraron a realizar esta investigación y me motivan a seguir con mi crecimiento profesional. Agradecimientos personales A Damián, porque encontrar seres humanos como tú es motivo de agradecimiento constante a la vida. Gracias por ser mi mejor amigo, mi compañero de risas, llantos, alegrías, triunfos y fracasos. Porque sé que siempre cuento con tu amor. Gracias porque con tu ejemplo me enseñas a ser mejor cada día y gracias por hacerme sentir que el amor existe. ¡Realmente me haces feliz!. Sigamos construyendo juntos este sueño de vida… TE AMO. A mis hermanos, pocas personas podrían presumir quererse tanto entre hermanos. Gracias por hacerme enorgullecer de cada uno de los Torres-Garibay, porque las cosas que se viven en casa te marcan para siempre y yo no cambiaría ninguno de los momentos que viví con ustedes. Gracias por estar siempre presentes en los momentos mas importantes de mi vida. A mi papá, porque tu presencia y apoyo constante me han hecho crecer hasta lo que soy ahora. Gracias por tener siempre el consejo perfecto y la palabra de aliento que te hace seguir adelante. Gracias por heredarme ese buen carácter que te hace la vida más amena. Gracias por 26 años de vida. A mi tía Lety, gracias tía por ser mi gran amiga, mi apoyo, mi confidente. Gracias por confiar siempre en mí. Porque en la vida siempre es necesario saber que cuentas incondicionalmente con el amor de alguien, gracias por ser ese “alguien”. Con un especial cariño a mi abuelita por siempre tener tanto amor para dar. Gracias por alentarme siempre a ser mejor. Y a mi abuelo(+) por ser siempre un ejemplo de vida. A la familia Fabela, gracias por brindarme siempre todo su cariño y apoyo, y por hacerme sentir como en casa. A mi amiga Dafne, que siempre ha estado presente desde hace ya más de 17 años de amistad. Gracias amiga porque crecer juntas nos hace tener un lazo casi imposible de separar. Nunca olvidaré tantas y tantas carcajadas juntas. A mis amigas de la UNAM, Yaz, Kari, Vane y Ady ¡colegas! Me siento muy feliz de que hayamos llegado juntas hasta el final. Gracias por tantas, clases, exámenes, desveladas, confidencias y diversiones juntas. A mis compañeros y amigos del proyecto de investigación Grace, Paty, Toño, Martha, Anel, Violeta y Flor…gracias por tantos momentos felices compartidos en congresos, aplicaciones y en el esfuerzo del día a día. Me siento muy contenta de tenerlos ahora como amigos, gracias por su apoyo profesional y personal siempre. A mis amigas Mayra y Violeta, por tantos y tantos momentos de risas y llantos que hemos compartido. Gracias amigas por siempre estar presentes y por el apoyo que siempre me han demostrado. Y muy en especial a mis gymboamigas Vero, Irma, Ale, Brenda, Dany, Paula, las Lauras, y Paola F., porque la amistad que nos une es fuerte y sincera. Gracias amigas por que sé que siempre están presentes, por todos y cada uno de los buenos momentos que hemos vivido juntas. Gracias a todas por su apoyo incondicional. INDICE Capítulo 1 IMPORTANCIA DE LA PSICOPATOLOGÍA Y DE LA PREVENCIÒN Prevención primaria Promoción de la salud Protección de la salud Prevención secundaria Prevención terciaria Diferencias de género Diferencias de género en la psicopatología infantil Diferencias de género del trastorno Capítulo 2 PROBLEMAS DE CONDUCTA Características generales Definición Clasificación Clasificación según el DSM-IV Clasificación dimensional según Achenbach Comorbilidad Epidemiología Incidencia y prevalencia Etiología Posibilidad de factores congénitos Posibilidad de factores genéticos Posibilidad de factores ambientales Ambos tipos de factores Capítulo 3 FACTORES DE RIESGO Definición Factores de riesgo del trastorno de conducta disocial Capítulo 4 PRÁCTICAS PARENTALES Desarrollo del apego. Características generales. Influencia de las prácticas parentales en la psicopatología en general. Capítulo 5 RELACIÓN ENTRE PRÁCTICAS PARENTALES Y PROBLEMAS DE CONDUCTA MÉTODO Preguntas de investigación Participantes Definición de variables Materiales e instrumentos Diseño Procedimiento Análisis de datos RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS CAPITULO 1 IMPORTANCIA DE LA PSICOPATOLOGÍA Y DE LA PREVENCIÓN La psicopatología afecta a gran parte de la población. Es importante trabajar, aún antes de la aparición de los primeros síntomas, con los factores de riesgo que se asocian con el desarrollo de algunos problemas de salud mental, como trastornos de ansiedad y de conducta en la niñez. De aquí la importancia de la prevención que conlleva intervenir desde edad temprana para evitar la posible psicopatología futura. Un buen programa preventivo se debe apoyar en la identificación de factores de riesgo, antes de que se dé el desenlace indeseado. La prevenciónsegún la ONU es «la adopción de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales (prevención primaria) o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas». La prevención psicológica se describe como la promoción del bienestar general en una persona. Existen diversos niveles de prevención en los que se puede trabajar con un individuo: Prevención primaria La prevención primaria tiene como objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades. Las medidas de prevención actúan en el período pre-patológico. Se distinguen dos tipos de actividades en la prevención primaria: 1.- Promoción de la salud. La Promoción de la salud busca el bienestar general. Por ejemplo, educación sanitaria, vivienda, recreación, educación sexual, nivel nutricional, genético, examen periódico de salud, etc.. 2.- Protección de la salud. La protección de la salud son medidas aplicadas a una enfermedad o grupo de enfermedades que tienden a interceptar las causas antes de que involucren y afecten la salud de la persona. Por ejemplo, saneamiento ambiental, inmunizaciones etc. (Arevalo & Maldonado, 2004). En general, este nivel de prevención primaria se refiere a una intervención preventiva selectiva, es decir, se refiere a las personas o niños que todavía no han sido afectados por algún desorden mental. Los factores de riesgo deben ser considerados en esta etapa, ya que resulta sumamente importante detectarlos y trabajar en ellos antes de que el problema surja y se exacerbe. En este nivel de prevención primaria se trabaja en la primera etapa del problema de salud. Por ejemplo, Repetti, Taylor & Seeman (2002) aportaron datos sobre niños que han crecido en contextos familiares en constante conflicto. Estos niños tienden a presentar problemas psicológicos e incluso enfermedades físicas con el paso del tiempo. Con base en esto afirman que los niños que crecen en contextos familiares en conflicto tienden a presentar una salud física disminuida. Por lo tanto si consideramos a las familias conflictivas como un factor de riesgo para la aparición de problemas psicológicos, entre ellos el trastorno de conducta, e incluso problemas de salud física en niños, podemos entonces trabajar en ellos antes de que estos problemas surjan afectando la salud del niño. Prevención secundaria Este nivel preventivo hace referencia a una intervención preventiva indicada, es decir, detecta los signos tempranos de una disfunción psicológica. La finalidad de este nivel de prevención secundaria es acortar la duración del problema en cuestión, así como las consecuencias negativas que éste representa (Hernández- Guzmán, 1999). Las actividades de prevención secundaria se desarrollan en el período patológico, y éstas son: diagnóstico precoz, tratamiento inmediato, prevenir complicaciones, prevenir la incapacidad prolongada (Arevalo & Maldonado, 2004). Prevención Terciaria La prevención en este nivel se considera como rehabilitación pues actúa cuando las lesiones patológicas ya son irreversibles y cuando la enfermedad o trastorno se encuentra establecido en el individuo. El objetivo de ésta es reincorporar al individuo afectado a un lugar útil en la sociedad y utilizar sus capacidades de funcionamiento. Esta rehabilitación como prevención terciaria contiene elementos físicos, psicológicos y sociales. El éxito de ella dependerá de recursos adecuados dentro de la institución familiar, hospitalarias, industriales y la comunidad (Arevalo & Maldonado, 2004). Estos niveles preventivos no son incompatibles entre sí, no se excluyen entre ellos, sino que se complementan, enriqueciéndose mutuamente en su implementación conjunta con el fin de mejorar la calidad de vida de la gente y de la sociedad en su conjunto. La investigación en el campo de la psicología durante las últimas décadas, señala la existencia de algunas variables que constituyen factores que explican, predicen y controlan buena parte del comportamiento adaptativo y la estabilidad emocional. Algunas de ellas son: la competencia social formada en la etapa de la niñez, formas de expresión del afecto, estrategias de manejo del estrés, y de la presión social, la formación del autoestima a edad temprana y las habilidades de análisis del entorno, entre otras (Hernández-Guzmán & Sánchez-Sosa, 1991). Estudios recientes describen la relación existente entre los problemas emocionales y conductuales en niños y trastornos de tipo psiquiátrico en la adultez. Por ejemplo, los niños que muestran una conducta de inhibición son más propensos a desarrollar síntomas de depresión en la edad adulta (Wittchen, Kessler, Pfister & Lieb, 2000). Los problemas de conducta que se presentan a edad temprana (en la niñez) resultan especialmente difíciles de tratar durante la adolescencia. Una vez que el problema progresó de conducta oposicional a conducta agresiva y después a conducta antisocial; y una vez que el mismo problema ha pasado de la casa a la escuela y al contexto de relación con grupos y pares, se vuelve muy estable en términos de desarrollo y difícil de tratar efectivamente (Bierman, 1996). Es por esto que los programas de intervención resultan de suma importancia para identificar los síntomas precursores de un problema de conducta durante la infancia temprana, ya que evitan el desarrollo del trastorno hacia la adolescencia y la adultez. En el mismo sentido, Cuevas (2003) sugiere que para combatir los problemas de conducta, se emprendan acciones preventivas que impulsen y fortalezcan el proceso de socialización del niño en sus contextos familiar, educativo e interpersonal y creen ambientes protectores que faciliten el desarrollo de conducta prosocial. Para una buena planeación de intervenciones de prevención se debe considerar que cualquier evento del organismo, comportamiento o enfermedad, se debe analizar bajo la perspectiva biopsicoambiental, tomando en cuenta su cualidad dinámica (Cuevas 2003). De acuerdo con este autor, el problema de la conducta antisocial debe considerarse como problema del área de la salud como concepto integral en el que la tríada biopsicocontextual es imprescindible para su tratamiento bajo una perspectiva de sistemas. Es decir, el organismo actúa como un todo, que influye entre sí. Al tomar en cuenta estas características del organismo humano, podremos predecir, y esta predicción será un elemento necesario en la realización de acciones preventivas. Diferencias de género Diferencias de género en la psicopatología infantil Uno de los problemas que representan un factor de riesgo para el surgimiento y desarrollo de trastornos futuros en la infancia, son los trastornos de ansiedad. Los estudios de género a través del tiempo nos han hecho saber que el sexo femenino es más propenso a desarrollar síntomas de ansiedad y también de depresión, Bögels, Van Oosten, Muris y Smulders (2001) hallaron que las niñas manifiestan niveles de ansiedad social, así como de depresión, más altos que los niños, y que el orden de nacimiento representa un factor de riesgo importante ya que los hijos únicos y los primeros en nacer desarrollan menos síntomas de ansiedad de tipo social que sus congénitos. Diferencias de género del trastorno Dentro de los trastornos mentales, los hombres y las mujeres suelen presentar algunos trastornos más frecuentemente que los caracterizan diferenciando el género. Por ejemplo, datos de encuestas recientes afirman que los tres principales trastornos mentales que presentan las mujeres son las fobias (específicas y sociales), seguidas del episodio depresivo mayor; y para los hombres, la dependencia al alcohol, los trastornosde conducta y el abuso de alcohol (sin dependencia) (Medina-Mora et al., 2003). En relación con estos problemas conductuales, la literatura de investigación refiere que frecuentemente los varones resultan más afectados que las niñas. Por ejemplo, Ison & Soria (1997 en Ison & Rodríguez, 1997), después de realizar un estudio en escuelas urbano-marginales, han sugerido que algunas de las conductas problema que se observan con mayor frecuencia en los niños que en las niñas de su misma edad son la agresividad física y verbal, la impulsividad, el negativismo, la conducta hiperactiva y la transgresión. Carlo, Raffaelli, Laible & Meyer (1999) y Mestre, Frías, Samper & Nacer (2003), con base en investigaciones, reafirman esta teoría respecto a la mayor agresividad masculina. Carlo et al. subrayan la influencia de los estilos de crianza de los padres en la modulación de la conducta agresiva de sus hijos. Al parecer estas diferencias de género se acentúan conforme se progresa en el desarrollo. Briggs-Gowan, Carter, Skuban & Horwitz (2001) realizaron un estudio con niños de 2 años de edad, en el que de acuerdo al CBCL/2-3 (Child Behavior Checklist for 2- and 3- year-Olds) (Achenbach, 1992), no se observan diferencias significativas de género en la aparición de problemas conductuales. Lo cual promueve la reflexión y da la pauta para investigar sobre el curso de este trastorno, durante el periodo de la infancia hasta la adolescencia, en un sexo y en otro. Por otro lado, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su cuarta edición afirma que el trastorno disocial, especialmente el de tipo infantil, es mucho más frecuente en varones y que las diferencias entre sexos también se observan en tipos específicos de problemas comportamentales. La agresividad se expresa de distintas maneras. Los varones con diagnóstico de trastorno disocial incurren frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar, en tanto que las mujeres con diagnóstico de trastorno disocial tienden a las mentiras, el ausentismo escolar, las fugas, el consumo de drogas y la prostitución. Las mujeres tienden a practicar más comportamientos que no entrañan confrontación pues manifiestan su ira de forma distinta como con intrigas, calumnias, etc... mientras que los hombres enfrentan directamente en forma física y pasional. En síntesis, es importante destacar que al tratar con problemas psicopatológicos es indiscutible la importancia de la prevención, ya que ésta desde su nivel primario nos va a ayudar a difundir información, detectar y evitar posibles psicopatologías en el niño por medio de la detección de factores de riesgo y del mejoramiento de su medio ambiente. CAPÍTULO 2 PROBLEMAS DE CONDUCTA Características generales Entre los problemas y trastornos que afectan a los niños, los problemas de conducta resultan relativamente permanentes en relación con el paso del tiempo, incluso llegan a exacerbarse durante el desarrollo. Esta característica del trastorno disocial lo hace diferir de otros trastornos de la infancia que desaparecen en el transcurso del desarrollo del individuo. Es por esto que resulta importante trabajar con este tipo de niños desde temprana edad para evitar otros trastornos continuados, como conductas delictivas, alcoholismo, personalidad antisocial y trastornos psiquiátricos, así como, desajuste en la vida laboral, con la pareja y la vida social en general (Kazdin & Buela Casal, 1994). Roza, Hofstra, van der Ende & Verhulst (2003) afirman que existen diferentes patrones de desarrollo de los trastornos de ansiedad, así como del estado de ánimo, uno de los más significativos es la aparición de problemas de conducta en la infancia, pues éstos permanecen estables durante un periodo comprobado de 14 años desde la infancia hasta la adolescencia o la edad adulta joven. Por ejemplo, el trastorno de conducta que se caracteriza por romper reglas (disocial-oposicionista) en la infancia es un factor de riesgo importante que predice trastornos de ansiedad en mujeres adultas y trastornos del ánimo en hombres adultos (Hofstra , van der Ende & Verhulst , 2002). En el mismo sentido, Gartner & Whitaker-Azmitia (1996) afirman que una vez que la conducta antisocial se establece durante la infancia, el riesgo de que desemboque en un adulto con comportamientos antisociales aumenta dramáticamente, así como la lista de síntomas que se presentan aunados a este problema y la temprana edad de aparición del trastorno disminuye. Definición La definición de los problemas de conducta aún resulta controvertida entre los distintos autores. Existen variedad de posturas teóricas con las implicaciones y restricciones que éstas conllevan. Conducta disruptiva, trastorno de la conducta, agresividad, comportamiento delictivo, conducta externalizada, conducta antisocial, desorden de conducta son términos que utilizan comúnmente distintos autores, y surgen de diferentes enfoques. La conducta antisocial se refiere a cualquier tipo de conducta que refleje una violación de una regla o norma social y constituya un acto contra otros, independientemente de su gravedad. Este fenómeno incluye un amplio espectro de comportamientos, como destrucción de la propiedad, crueldad con individuos o animales, provocación de fuego, mentira, peleas o ataques físicos, robo, escapar del colegio o de la casa, cometer actos agresivos, etc... Como se puede observar, el trastorno disocial se refiere a un constructo que engloba conductas manifiestas y encubiertas (Cuevas, 2003). Loeber (1990) propone que una característica importante del trastorno de conducta es el “orden” o progresión de las diversas manifestaciones de comportamiento disruptivo y conducta antisocial desde la niñez hasta la adolescencia que se inician en el temperamento difícil, y continúan con hiperactividad, agresividad, aislamiento, relaciones inadecuadas con pares, dificultades académicas, asociación con pares desajustados, arrestos por delincuencia y reincidencia. El término “trastorno de conducta” hace referencia a los casos en que los niños o los adolescentes manifiestan un patrón de conducta antisocial y se caracteriza por la existencia de un deterioro significativo en el ajuste y funcionamiento diario en las áreas más importantes en las que se desenvuelve un niño, como son la escuela y la familia. También el trastorno de conducta se caracteriza por la existencia de conductas consideradas incontrolables por los familiares y personas que les rodean (Kazdin & Buela-Casal, 1994). Por tanto, distintos autores han clasificado los problemas conductuales para dar orden y explicación a los mismos. Clasificación De acuerdo con Siegler y Osmond (1974) la historia de la psicopatología dentro de la psicología se puede relatar haciendo una división en 3 modelos principales que la describen. 1.- Modelo Supernatural.- prevalece antes del siglo XVIII y asume que la psicología es un reflejo de una posesión del demonio sobre las personas, por lo tanto el responsable de la psicopatología en esa época eran los exorcismos. 2.- Modelo Moral.- prevalece durante el siglo XVIII y a principios del siglo XIX, la psicopatología ahora es considerada como “conducta anormal” la cual es adoptada de forma voluntaria por el individuo, por lo tanto la forma de combatir la psicopatología era por medio de castigos. 3.- Modelo Médico.- emerge en el siglo XIX y supone que la psicopatología es producto de causas naturales que pueden identificarse por medio de técnicas y de la investigación científica. Por lo tanto el responsable de combatir la psicopatología es un buen diagnóstico basado en un sistema validado científicamente y un tratamiento de rehabilitación donde se empleen métodos y técnicas científicamenteprobadas. Es importante mencionar que el modelo médico no congenia con la idea de que la psicopatología es únicamente el producto de una condición biológica anormal o que ésta debiera de ser tratada sólo a base de medicamentos y cirugías. El modelo médico nos brinda la oportunidad de unir dos ciencias sociales como son la psicología con la sociología en el proceso de la comprensión de la naturaleza, etiología, tratamiento y prevención de la psicopatología. Desde el punto de vista de la psiquiatría Kraepelin y Diefendorf (1907) en relación con el diagnóstico de los trastornos mentales propusieron que las enfermedades similares producen síntomas idénticos, anatomía patológica idéntica, así como la etiología idéntica de las mismas. Kraepelin propuso que si se tiene un conocimiento comprensivo de alguno de estos tres campos (anatomía patológica, sintomatología o etiología) por lo menos se tendría una clasificación uniforme y estándar de los trastornos mentales. De esta forma todas las clasificaciones podrían coincidir con exactitud. En casos de trastornos mentales originados por las mismas causas forzosamente deben presentar los mismos síntomas y las mismas características anatómicas patológicas. Estos autores dividieron las enfermedades mentales en 15 categorías, algunas de las cuales actualmente nos parecen familiares, como son la demencia precoz (renombrada como “esquizofrenia”), maniaco-depresivo (desorden afectivo unipolar y bipolar), paranoia, neurosis psicogénica, personalidad psicópata y síndromes de desarrollo mental defectuoso (retraso mental). Lo que Kraepelin hizo por la psicosis, Pierre Janet lo hizo más tarde por la neurosis (Havens, 1966), y distinguió entre “histeria” (hoy desórdenes disociativos y de conversión) y psicastenia (trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivo e hipocondriasis). Paradójicamente, la propuesta de Kraepelin efectivamente justifica el diagnóstico basado en síntomas, es decir, justamente lo que el trató de evitar, es lo que los profesionales de la salud mental continuaron haciendo por más de un siglo. Así, los predecesores del DSM, como el “Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane (Grob, 1991) y el War Department Medical Bulletin (Houts,2000) quienes se llevaron mucho tiempo enlistando trastornos mentales, trataban de demostrar con fundamentos biológicos la existencia de los trastornos mentales. Actualmente el diagnóstico se lleva a cabo basándose en síntomas y no en la anatomía patológica pues, encontrar datos exactos con patologías orgánicas resulta casi imposible, así como los datos respecto a la etiología regularmente son muy difíciles de obtener. Por ejemplo en la distinción entre psicosis y neurosis, esquizofrenia y trastorno maniaco depresivo o entre la fobia y el trastorno obsesivo compulsivo, todos los clínicos obtienen síntomas para poder diferenciarlos. Asimismo, mientras la primera edición del Manual Estadístico y Diagnóstico de Desórdenes Mentales (DSM-I; American Psychiatric Association, 1952) pudo estar cimentado en conceptos psicoanalíticos y psicosociales, el diagnóstico siguió basándose en listas de signos y síntomas. Lo mismo sucedió con la segunda edición (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968). El hecho es que estas 2 primeras ediciones del DSM dieron a los profesionales de la salud mental una muy valiosa guía sobre la forma en que se llevaría a cabo el diagnóstico en la actualidad. A partir de éstas, varios grupos unieron esfuerzos y realizaron investigaciones para obtener como resultado la tercera y cuarta edición del Manual Estadístico y Diagnóstico de Desórdenes Mentales (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV; American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1998). La clasificación de los trastornos que se refieren a la conducta también podría asegurarse que es controvertida y diversa ya que diferentes autores y publicaciones tratan de buscar la mejor descripción de la misma que englobe los síntomas y características más representativas de los criterios que se empleen para tipificar los trastornos. Generalmente, los síntomas y manifestaciones se han clasificado, de acuerdo con dos enfoques fundamentales, el categórico y el dimensional. Son pocos los autores que debaten esta controversia sobre los problemas causados por el hecho de que el DSM utiliza una clasificación categórica en oposición al sistema dimensional de clasificación que otros usan. En el sistema de clasificación categórico, para delimitar si un individuo tiene o no un trastorno mental específico se utilizan ciertos criterios o síntomas, tomando en cuenta la presencia o ausencia de éstos en las conductas de la persona. El DSM reconoce que esto no es un método enteramente satisfactorio pero considera que un sistema dimensional, o uno que tiene en cuenta las manifestaciones parciales de la enfermedad y variando los grados de la gravedad, no son posibles en este momento. Además de que el uso de categorías ayuda a la comunicación adecuada entre disciplinas (psiquiatras y psicólogos) para poder establecer criterios comunes de clasificación. Esto resulta un problema particular para aquéllos que trabajan con niños y adolescentes, en quienes, por su naturaleza suele ser común que se presenten características parciales o incompletas de trastornos psiquiátricos comunes (Flaherty, 2002). Un sistema categórico fuerza a los clínicos a usar un punto de corte e incluir o excluir, por lo que corre el riesgo de estigmatizar al paciente. Esto es especialmente importante en el caso de un trastorno con una categoría como el desorden de conducta. Por ejemplo un joven que entra en acciones secundarias de romper reglas podría recibir el mismo diagnóstico que uno que mata, si cumple con el diagnóstico (Flaherty, 2002). Se ha propuesto que las disciplinas que estudien el comportamiento favorezcan las relaciones lineales y continuas sobre las relaciones no lineales y categóricas, ya que las mediciones empíricas que se obtienen de relaciones continuas pueden fácilmente manipularse estadísticamente (Angel de Grieff, Gaviria & Restrepo, 2003). En el caso de los problemas de conducta el problema es aún más grave pues se ha prestado a controversias. Por ejemplo, Ángel et al., 2003 propone que la clasificación de este trastorno, principalmente gira en torno a 3 formas de conceptuación: 1. Los desórdenes de conducta y conducta oposicionista son dos categorías enteramente distintas y excluyentes. 2. Son expresiones más o menos graves de la misma etiología, y que algunas personas progresen de conductas menos graves (oposicionista) a más graves (desorden de conducta) con el transcurso del tiempo. 3. Los dos se refieren a desórdenes distintos con etiologías parcialmente relacionadas. Esta discusión ha llevado a clínicos e investigadores a cuestionarse si los problemas de conducta deben conceptuarse en términos de una sola o de múltiples dimensiones. Los estudios que se han realizado desde la perspectiva dimensional documentan una o más dimensiones de los problemas de conducta, que a su vez son conductas interrelacionadas, y que varían a lo largo de dichas dimensiones (Achenbach & Edelbrock, 1978). A continuación se presenta una descripción de las principales clasificaciones del trastorno, así como las más comunes en el ámbito de la psicología clínica. Clasificación según el DSM-IV El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su versión número cuatro (American Psychiatric Association, 1998) brinda una clasificación de tipo categórica que pretende que los trastornos cumplan con una serie de descripciones y síntomas para que éste sea diagnosticable. En el caso de los trastornos conductuales, el DSM-IV los agrupa dentro de la categoría titulada “Trastornos por déficit de atencióny comportamiento perturbador”, la cual a su vez forma parte de la subcategoría llamada “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. Existen tres trastornos que pueden considerarse en la rama de los desórdenes de conducta, y el DSM-IV los refiere como: 1. Trastorno disocial (Conduct disorder) 2. Trastorno negativista desafiante 3. Trastorno de comportamiento perturbador no especificado 1.- Trastorno Disocial (Conduct disorder).- La característica esencial del trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: Comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza con él a otras personas o animales, Comportamiento no agresivo que causa pérdidas o daños a la propiedad, Fraudes o robos y Violaciones graves de las normas. El patrón de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. El DSM-IV sugiere que se tomen en cuenta las opiniones y observaciones de las personas que se relacionan con los sujetos en estos ámbitos, ya que tienen una visión objetiva de la situación y el comportamiento de la persona afectada con el trastorno. Tipos: *Según la edad de inicio Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad *Según la gravedad Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves» Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros. 2.- Trastorno Negativista Desafiante.- La característica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrón recurrente de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses. Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan en forma de terquedad persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. 3.- Trastorno de comportamiento perturbador no especificado.- Esta categoría incluye trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante. Por ejemplo, incluye cuadros clínicos que no cumplen todos los criterios ni de trastorno negativista desafiante ni de trastorno disocial, pero en los que se observa deterioro clínicamente significativo. Clasificación dimensional según Achenbach Achenbach en su instrumento de medición denominado Child Behavior Check List (CBCL) en su versión del año 2001, hace una clasificación dimensional de los trastornos conductuales. Regularmente él acostumbra clasificar de esta forma todas las versiones de sus instrumentos, en la versión más reciente del CBCL, ofrece una salida categórica. Esto lo hace para mejorar la comunicación entre psicólogos y psiquiatras en cuestiones de unificación de conceptos. Por lo tanto Achenbach subdivide a los trastornos en 2 grandes dimensiones: 1. Conducta internalizada o sobrecontrolada: Este grupo contiene los problemas internos que puede presentar un niño, los cuales lo llevan a actuar de forma antisocial. Caracterizada por aislamiento, disforia y ansiedad. Dentro de esta clasificación, Achenbach identifica 6 factores que son: • Ansioso/ Depresivo • Aislado/ Deprimido • Quejas Somáticas • Problemas Sociales • Problemas de Pensamiento • Problemas de Atención 2. Conducta externalizada o subcontrolada: Es un grupo de factores que representan comportamientos externos o manifiestos de un niño que se consideran antisociales y que afectan su entorno inmediato (familia, escuela). Caracterizada por implusividad, desafío, agresividad, rasgos antisociales y exceso de actividad. Estos se dividen en 3 subgrupos que describen las conductas del niño, los factores son: • Conducta de Romper Reglas • Conducta Agresiva • Otros Problemas Ya que la literatura ofrece distintos términos para clasificar dicho trastorno, para efectos de este estudio se consideraron “los problemas de conducta” para referirnos al mismo, tomando en cuenta dentro de estos a los síntomas considerados por Achenbach en su clasificación dimensional en los cuales los engloba. Estos son: 1.- Conducta agresiva 2.- Conducta de romper reglas Comorbilidad Los problemas conductuales suelen relacionarse con otros trastornos principalmente, debido a la concepción categórica prevalente. Al establecer puntos de corte arbitrarios, se encuentra la co-ocurrencia de varios diagnósticos en forma simultánea. Esto es especialmente cierto para los trastornos asociados con el comportamiento agresivo y la conducta de romper reglas. En la misma de investigación, Bartels et al. (2003) Realizaron una investigación en donde estudiaron la co-ocurrencia entre la conducta agresiva y la conducta de romper reglas. Encontraron que del 50 al 60% de los niños diagnosticados con conducta agresiva también lo son con la conducta de romper reglas y viceversa. El Manual de Trastornos Diagnóstico y Estadístico en su cuarta versión afirma que el trastorno disocial se puede asociar con uno o más trastornos mentales como: trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. También nos informa que el trastorno disocial puede asociarse, en algunos casos, con un nivel intelectual inferior al promedio, por lo que regularmente los niños con este diagnóstico presentan bajo rendimiento académico y sobre todo habilidad verbal deficiente. Estas características se relacionan con el surgimiento de diagnósticos adicionales como trastorno del aprendizaje o de la comunicación. De la misma forma, uno de los trastornos que más comúnmente se asocian con los problemas de conducta es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Existen características personales que frecuentemente se han relacionado con el trastorno disocial de la personalidad, como son: escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia. Estas conductas pueden dar lugar a otros comportamientos que se vinculan con una persona con problemas conductuales, como puede ser el inicio temprano de la actividad sexual, la ingestión de bebidas alcohólicas, el tabaquismo, el abuso de sustancias y la incursión en actos temerarios, peligrosos o delincuentes. De la misma forma, se convierte en un círculo vicioso, pues el hecho de consumir drogas y alcohol frecuentemente aumenta el riesgo de que se exacerbe el trastorno, por el efecto desinhibidor de algunas sustancias, el cual los hace actuar de manera antisocial o fuera de la realidad. Epidemiológicamente los trastornos conductuales resultan un problema que concierne a la sociedad, ya que sus altos porcentajes de incidencia así lo señalan, y en especial, al núcleo de la misma que es la familia, en donde el niño vivirá situaciones que lo llevarán a incrementar o bien disminuir y hasta extinguir las conductas problemáticas. Epidemiología La salud mental representa un problema social con grandes repercusiones en muchos aspectos. Sin salud mental, no puede haber bienestar individual o familiar, educaciónni producción. Los problemas emocionales y adaptativos, permean y perturban toda actividad humana o en el peor de los casos la llegan a destruir. Es por esto que los problemas de salud mental representan un alto costo en términos de salud pública, bienestar, productividad y recursos financieros para un país (Hernández-Guzmán & Sánchez-Sosa, 1991). La conducta antisocial se reconoce como uno de los trastornos mentales mas costosos económica y socialmente (Kazdin & Buela-Casal, 1994). En el 2003 Medina-Mora y sus colaboradores llevaron a cabo una encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica en México, la cual forma parte de la iniciativa 2000, de la Organización Mundial de la Salud en Salud Mental. Encontraron datos que corroboran que al analizar los trastornos individuales, las fobias específicas son las más comunes (7.1% alguna vez en la vida), seguidas por los trastornos de conducta (6.1%), la dependencia al alcohol (5.9%), la fobia social (4.7%) y el episodio depresivo mayor (3.3%). La ansiedad de separación (mediana de inicio de 5 años) y el trastorno de atención (6 años) son los dos padecimientos que inician a más temprana edad. La fobia específica (7 años), seguida por los problemas de conducta (8 años), aparecen después. Para los trastornos de la vida adulta, los trastornos de ansiedad se reportaron con edades de inicio más tempranas, seguidos por los trastornos afectivos y por los trastornos por uso de sustancias. En esta misma encuesta epidemiológica los autores encontraron que solamente uno de cada diez sujetos con un trastorno mental en México reciben atención, sólo uno de cada cinco con dos o más trastornos reciben atención, y sólo uno de cada diez con tres o más trastornos obtuvieron atención. Estos datos, sugieren los autores, apoyan la necesidad de incrementar los esfuerzos orientados a hacer más disponibles los servicios y de acercar a la población a ellos. Los trastornos de conducta son una de las causas más frecuentes por las que un padre suele referir a su propio hijo hacia un tratamiento clínico, ya que se asocian con la ansiedad de los padres, al verse involucrados en los problemas sociales que representa el hecho de que su hijo no se comporte adecuadamente en los diferentes ámbitos como la escuela y dentro del mismo núcleo familiar. Según el DSM-IV, el trastorno del comportamiento provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica y/o laboral. La frecuencia de la aparición de los trastornos de conducta en los niños varía considerablemente dependiendo de ciertas variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el estatus socioeconómico, etc… Cálculos recientes sobre la frecuencia de aparición de los trastornos de conducta en niños nos dicen que varían entre un 2% a un 6% en la población en general. Los índices de incidencia de conductas específicas que desembocan en problemas conductuales resultan extraordinariamente elevados cuando se analizan los informes de éstas. Por ejemplo, en un estudio realizado entre jóvenes de entre 13 y 18 años, se hallaron los siguientes datos de incidencia de conductas antisociales (Kazdin & Buela- Casal, 1994): Conducta específica antisocial Porcentaje de incidencia Más de un tipo de conducta antisocial (agresividad, consumo de drogas, vandalismo) 60% Hurtar 50% Destruir propiedades 45% Asaltar 35% Se considera que los trastornos de conducta en niños son un problema grave, con un alto costo social (Kazdin & Buela-Casal, 1994). Los problemas conductuales del tipo “externos o externalizados”, según el CBCL (Child Behavior Checklist) (Achenbach & Rescorla, 2001), implican conductas como la violencia, la agresividad y el oposicionismo, comportamientos que se han acrecentado en los jóvenes expuestos a la violencia en distintas partes del mundo. En 2003, Schiff y McKernan realizaron un estudio con una muestra de niños afroamericanos urbanos, entre 9 y 11 años, y sus madres. Encontraron que el 40% de estos niños presentaban un puntaje en la escala de problemas de conducta externalizados que excedía el punto de corte que señala el instrumento. El 17% de estos mismos excedieron el punto de corte en relación con la escala de agresividad y un 40.4% presentaron puntajes que indicaban niveles altos relacionados con delincuencia. Estos datos sugieren un alto índice de incidencia en la población joven. Incidencia y prevalencia La epidemiología tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la distribución y los determinantes de las diferentes enfermedades. Medir y cuantificar las enfermedades o trastornos psicológicos nos ayuda a comparar las frecuencias de enfermedad entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposición o característica dentro de una población determinada. La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el número de personas que la padecen. Sin embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la población de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual éstos se identificaron. Para este propósito, la investigación epidemiológica suele trabajar con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar correctamente el impacto de una determinada enfermedad: proporción, razón y tasa (Pita, Pértegas & Valdés, 2004). Las medidas de frecuencia de enfermedad más comúnmente utilizadas se engloban en dos categorías: Prevalencia e Incidencia. Pita et al. (2004) las describen de la siguiente forma: La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos. La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Existen dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, también denominada densidad de incidencia. La incidencia acumulada es la proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un período de tiempo concreto. La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período específico de tiempo. La tasa de incidencia o densidad de incidencia es la estimación más precisa ya que utiliza toda la información disponible. Relación entre incidencia y prevalencia Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallezcan, la prevalencia puede ser baja en relación a la incidencia de dicha patología. De las consideraciones anteriores se deduce que la prevalencia carece de utilidad para confirmar hipótesis etiológicas, por lo que resulta más adecuado trabajar con casos incidentes. Los estudios de prevalencia pueden obtener asociaciones que reflejen los determinantes de la supervivencia y no las causas de la misma, conduciendo a conclusiones erróneas. No obstante, su relación con la incidencia permite que en ocasiones pueda utilizarse como una buena aproximacióndel riesgo para evaluar la asociación entre las causas y la enfermedad. Los problemas de conducta externalizados en niños afectan de manera importante su vida y su funcionamiento en general, su entorno social, la escuela y la familia. Briggs-Gowan, et al. (2001) realizaron un estudio con niños de 2 años de edad, en el que de acuerdo con el CBCL/2-3 (Child Behavior Checklist for 2- and 3- year-Olds) (Achenbach, 1992) encontraron un 6.7% de problemas de conducta internalizados, un 9.3% de problemas externalizados y un 6.0% de problemas totales. Estas cifras ilustran la mayor prevalencia de los problemas de conducta externalizados en niños, en comparación con los demás problemas conductuales y, por tanto, la importancia de seguir estudiando este trastorno en específico. Así también el DSM-IV afirma que la prevalencia del trastorno disocial al parecer ha aumentado durante las últimas décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales. Es necesario seguir investigando las razones por las que se desarrolla un problema conductual, como pudieran ser la influencia del medio ambiente social, la predisposición genética y la crianza que se ejerce en la familia en la que se desarrolla el niño. Las tasas de incidencia del trastorno disocial varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los métodos de análisis: en los varones de edad inferior a 18 años las tasas oscilan entre el 6 y el 16 %; en las mujeres las tasas se mueven entre el 2 y el 9 %. El trastorno disocial es uno de los más frecuentemente diagnosticados en los centros de salud mental para niños tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1998). Achenbach, en su clasificación de los trastornos conductuales de la infancia ubica dentro del trastorno de conducta a la conducta de romper reglas así como a la conducta agresiva. Bartels et al afirman que la prevalencia de dichos comportamientos antisociales (romper reglas y agresividad) se encuentra dentro del rango de 6 a 7% tanto en niños como en niñas en edad escolar. Etiología Los problemas de conducta resultan muy frecuentes en todas partes del mundo. Estos se presentan en diversas etapas de desarrollo del ser humano, por lo cual resulta de gran importancia prevenir e intervenir desde etapas tempranas su surgimiento. Con el transcurso del tiempo, es probable que las condiciones que los hicieron aparecer sigan vigentes y hagan que éstos se exacerben. De entre los desórdenes mentales en la infancia y adolescencia, el trastorno de conducta es uno de los trastornos que más prevalecen y más difíciles de tratar. En la mayoría de los casos los problemas de conducta en la infancia se remiten a la adolescencia. Rara vez los casos de problemas conductuales en adolescentes y los casos de adultos con personalidad antisocial inician sin antes haber dado señales de advertencia durante la infancia (Bierman, 1996). En la clasificación del trastorno de conducta se mencionan 2 subtipos: los que surgen en la infancia y los que surgen en la adolescencia. El trastorno de conducta infantil que no se trata a tiempo tiene un pronóstico poco alentador. Las conductas que resultan típicas de un problema de conducta infantil son: agresividad, destrucción de la propiedad y relaciones entre pares deficientes. En el 40% de los casos, el desorden de conducta que surge en la infancia desemboca en un desorden antisocial de la personalidad en el adulto (Kazdin, 1995). El trastorno de conducta en la adolescencia debe considerarse dentro del contexto social en el que se presenta. Por ejemplo, los adolescentes que presentan este tipo de problemática como parte de una cultura de bandas o pandillas o para cubrir necesidades básicas de supervivencia, como robar comida, se encuentran psicológicamente menos dañados que aquéllos con historias de conductas disruptivas desde temprana edad. Además, los problemas de conducta que surgen en la niñez como faltar a la escuela, robar tiendas o huir de ciertas situaciones o lugares, en el contexto de una familia estresante para el niño, pueden superarse si se le brinda un apoyo y una estructura apropiada (Searight, Rottnek & Abby, 2001). La historia de la controversia sobre la etiología de los trastornos conductuales resulta larga y con propuestas variadas e importantes sobre la misma. Dicha discusión trata de responder a la pregunta: “¿Se debe a factores genéticos y congénitos, a factores ambientales, o bien, a ambos interactuando?”, se ha tratado de resolver este cuestionamiento mediante diversas explicaciones de los estudiosos del tema: 1.- Factores congénitos Los niños con problemas de conducta pueden haber heredado un sistema nervioso autónomo disminuido en sus capacidades, requiriendo mayor estimulación del mismo para alcanzar sus máximas potencialidades. Este mismo factor hereditario puede influir en que en el niño impere la sensación de buscar actividad constante, asociando esto con su trastorno conductual (Lahey, Hart, Pliszka, Applegate & McBurnett, 1993). Uno de los factores más importantes a considerar en la etiología del desarrollo del trastorno conductual son los momentos de desarrollo pre y posnatal. La anoxia intrauterina y perinatal, así como la ingesta de alcohol y drogas durante el embarazo modifican el desarrollo del cerebro en los seres humanos. Aunado a esto, la exposición del bebé a neurotoxinas intrauterinas podría explicar la patogénesis del trastorno por déficit de atención, el cual tiene una relación comorbida con trastornos como el de agresividad y las conductas disruptivas (Eichelman & Hartwig, 1996). 2.- Factores genéticos Por otro lado existen las teorías que afirman que la etiología del trastorno se debe a las características fisiológicas de la persona. Actualmente existen corrientes de investigación que afirman que los neurotransmisores juegan un papel muy importante en la presencia de conductas agresivas en las personas. Se ha encontrado que el neurotransmisor más involucrado en este comportamiento es la serotonina (Lahey et al., 1993).Por ejemplo se relaciona el surgimiento de conductas del tipo disruptivo con un funcionamiento serotonérgico anormal. En relación con esto, existen datos que apoyan la existencia de una concentración inusualmente baja del principal metabolito de la serotonina (5-hydroxyindoleacetic acid 5-HIAA) en el fluído cerebro espinal. Se presenta en niños muy agresivos con sus pares y hostiles hacia sus propias madres, que disfrutan de torturar a los animales, y que presentan conductas disruptivas. Incluso se ha encontrado en individuos encarcelados por cometer agresiones y daño en propiedad ajena (Kruesi, et al.,1990). 3.- Factores ambientales El medio que nos rodea suele jugar un papel muy importante de influencia para el desarrollo del ser humano en general. Durante toda la vida convive con factores ambientales que matizan sus sentimientos, pensamientos y conductas. El surgimiento del trastorno disocial o problemas conductuales en el ser humano resulta aún un tema de investigación muy controvertido, ya que distintas teorías han buscado llegar a la razón verdadera del por qué surge este trastorno. Algunas se inclinan hacia la razones fisiológicas, mientras otras prefieren pensar que se debe a la influencia del medio ambiente durante el desarrollo. Lo cierto es que esta controversia está siempre presente, sin embargo, la influencia de ambos con un peso equivalente, es la explicación más socorrida en la actualidad en términos de desarrollo humano y psicológico: natura vs nurtura. Novak (1998) propone en su teoría del desarrollo conocida como Teoría Conductual de Sistemas (TCS) que el desarrollo humano debe considerarse 100% nurtura y 100% natura. El desarrollohumano se ocupa de los cambios en las relaciones que existen entre organismo y ambiente a lo largo de la vida. Las teorías contemporáneas del desarrollo comparan el desarrollo con la evolución. En tanto que la evolución estudia los cambios en las especies, la psicología del desarrollo explora los cambios en los individuos. Por lo tanto, el cambio es un concepto clave íntimamente relacionado con el proceso del desarrollo, y también con la explicación sobre cómo se desarrolla la psicopatología. Los esfuerzos por explicar cómo ocurre el cambio se han tomado prestados de la teoría de la evolución. Tanto el cambio evolutivo, como el cambio conductual durante el desarrollo, se han explicado mediante la selección natural. Los niños se enfrentan constantemente a cambios y retos del medio ambiente. Al respecto, Hernández-Guzmán (2004) dice que el niño, al verse confrontado con cada nuevo episodio de interacción con el ambiente, trae a esta relación emociones, cogniciones y conductas determinadas por sus experiencias previas. La selección por consecuencias es, por lo tanto, el mecanismo que explica cómo es que sólo algunas de la gran diversidad de relaciones interactivas entre el niño y su ambiente continuarán desarrollándose y diversificándose, en tanto que otras desaparecerán. La Teoría Conductual de Sistemas (TCS) menciona que las conductas complejas surgen de la combinación de muchas conductas simples y de eventos que se presentan en el ambiente. De esta forma surge el aprendizaje con pequeños y constantes cambios. Los principios de los sistemas dinámicos sugieren que procesos simples se combinan para producir secuencias complejas, así, el complejo comportamiento humano emerge de la convergencia de causas simples, pero múltiples (Novak, 1998). Es por esto que ciertas áreas como la competencia social y el afrontamiento emergen de eventos simples que se han vivido en el hogar. Al enfrentarse el niño al ambiente social necesita poner en práctica el cúmulo de experiencias y herramientas que ha adquirido. De acuerdo con estos mismos principios del desarrollo de la conducta normal, la conducta desviada y la psicopatología evolucionan de la misma forma a lo largo de la vida de la persona. Los enfoques contemporáneos del desarrollo pueden ofrecer una explicación de cómo se desarrolla la psicopatología. Esta perspectiva actual de desarrollo propone una influencia bidireccional entre variables biológicas y ambientales o contextuales (Hernández-Guzmán, 2004). Estas conductas, ya sean disfuncionales o adaptativas resultan de la interacción de la persona con su medio ambiente y de la selección natural de estas conductas. Es desde el momento de la concepción que las personas están en contacto con su medio más próximo, el cual en la niñez normalmente es el sistema familiar y a lo largo de la vida van integrándose factores influyentes que pueden o no superar a la familia, como por ejemplo los amigos durante la adolescencia (Hernández-Guzmán, 2004). La conducta social de las personas se comprende mejor cuando se tienen en cuenta los factores del contexto social en que tiene lugar. Los problemas de conducta durante la infancia se exacerban a lo largo del desarrollo social de los individuos, si se toma en cuenta que los niños pequeños se desarrollan en dos ámbitos principales que son la familia y la escuela. Así los niños tienen una fuerte necesidad de aceptación social de sus coetáneos dentro del ámbito escolar. Las secuelas a mediano plazo de los problemas de conducta son el rechazo de los compañeros de la escuela y, a largo plazo, la delincuencia. Es en el ámbito escolar en donde las conductas disruptivas se despliegan con mayor frecuencia, y provocan malestar generalizado en los demás, situaciones de contraagresión, rechazo por parte de los maestros y alumnos, disminución del rendimiento académico del grupo, desmotivación del docente, descontrol de la disciplina del grupo, entre otras (Ison & Rodríguez, 1997). Varias intervenciones preventivas se han dirigido a atacar dicho problema, y han proporcionado estrategias de interacción familiar para los padres de niños con problemas de conducta. Han resultado ciertamente exitosas para mejorar las relaciones padres-hijos (Hernández-Guzmán, 1999). Los problemas de conducta externalizados propician que los niños desarrollen problemas de otro tipo, pues la vida escolar, como segundo agente socializador, llevará al niño a vivir situaciones que pondrán a prueba su autoestima, su capacidad de afrontamiento y de ajuste en general. Enfrentar las diversas situaciones de interacción con un repertorio conductual asertivo, incrementaría la autoconfianza y la popularidad, lo que favorecería, el bienestar emocional y social del niño (Ison & Rodríguez, 1997). El proceso mediante el cual la familia moldea en cada uno de sus miembros la conducta, valores, metas y motivos que la cultura a la que pertenece consideran apropiados, se ha llamado socialización. La socialización se considera parte de la adaptación biológica, ya que los individuos que se consideran más hábiles socialmente tienen mayor probabilidad de sobrevivencia; se considera esta habilidad social como un conjunto de componentes cognoscitivos, afectivos y conductuales (Hernández-Guzmán, 1999). La investigación en general se ha preocupado por explicar a los fenómenos sociales. Los estilos de crianza obedecen a una parte importante de la socialización de un individuo, ya que la familia es el núcleo social primario en el que se vive. De la misma forma los problemas conductuales obedecen también a factores sociales que influyen en el desarrollo de éstos. Pero los individuos mismos resultan moldeados también por sus factores internos, por lo que Lozano, González y Carranza (2004) sugieren que la autorregulación emocional a una edad temprana, como la infancia, resulta relevante en el momento de explicar al ajuste social en etapas posteriores. Estos estilos de crianza cambian de acuerdo con la sociedad en la que se desenvuelva la familia, incluyen los valores y costumbres de la misma, incluso los estilos de crianza varían de familia a familia aún cuando éstas se rijan por los mismos patrones sociales. Zayas & Solari (1994) argumentan que incluso las conductas, tanto de los niños como de los padres, pueden ser resultado de procesos de socialización diferentes. Por otro lado existen las posturas que afirman que el medio ambiente social es el que contribuye al desarrollo de los problemas conductuales. Esta teoría ha recibido apoyo de un estudio realizado por Briggs-Gowan et al. (2001) con participantes étnica y socio-económicamente diversos en Estados Unidos de Norteamérica. Los niños que viven en extrema pobreza se encuentran en un alto riesgo de desarrollar problemas de conducta y socioemocionales comparados con niños de familias que no experimentan pobreza. Esta situación ilustra la importancia de la influencia del medio ambiente en el desarrollo del trastorno. Muchas de las conductas antisociales surgen durante el curso del desarrollo normal del individuo (Kazdin & Buela-Casal, 1994). Los problemas conductuales y socio-emocionales se asocian con falta de competencia social de los niños, restricciones de la familia en sus actividades y desventaja socioeconómica. Estos patrones enfatizan la importancia de la intervención temprana, pues estos niños se encuentran en riesgo de mantener o de desarrollar nueva psicopatología, ya que carecen de recursos necesarios para enfrentarse a nuevos retos de desarrollo que se le presenten en el curso de la vida cotidiana. Algunos de los factores desencadenantes relacionados con el surgimiento de conductas agresivas y disruptivas en niños se han relacionado con el bajo nivel socioeconómico, el cual podría facilitar niveles altosde abuso, relaciones familiares coercitivas, negligencia y maltrato, así como factores genéticos o ambientales transmitidos de una generación a otra, o intrageneracionales, como sería el hecho de que se presenten conductas agresivas y antisociales en los miembros de la misma (Gartner & Whitaker-Aztimia, 1996). 4.- Factores genéticos y ambientales La etiología de los problemas de conducta incluye una interacción de factores genéticos, familiares y sociales (Searight et al., 2001). A pesar de que el niño viene al mundo dotado de predisposiciones genéticas, serán sus interacciones con los diversos contextos que le rodean, las que causen que estas predisposiciones genéticas predominen o bien pierdan influencia durante el curso del desarrollo (Hernández-Guzmán, 2004). Por un lado, hay datos que apoyan la influencia de factores perinatales y diferencias fisiológicas importantes, pero por otro lado hay estudios que apoyan el efecto del ambiente. No obstante, en apoyo a las teorías contemporáneas de desarrollo, los estudios más recientes sugieren que, si bien podría haber ciertas predisposiciones genéticas y congénitas, es la interacción con el ambiente la que hará que éstas se exacerben o no. Como por ejemplo, tal vez en el caso de un bebé prematuro, estén presentes ciertas alteraciones fisiológicas que lo diferencien de otros niños en cuanto a su funcionamiento y regulación emocional, pero sus problemas se exacerbarán o no, dependiendo del ambiente social que creen sus padres a su alrededor. Así, de la misma forma, un niño sin predisposiciones importantes, expuesto a ambientes de riesgo, como negligencia y rechazo de los padres, castigo excesivo, etc., puede sufrir de desregulaciones fisiológicas, debido al estrés constante. Cada vez es mayor el número de investigaciones que han aportado datos sobre niños que han crecido en familias en constante conflicto. Por ejemplo, Repetti et al. (2002) afirman que estos niños tienden a presentar no sólo problemas psicológicos, sino enfermedades físicas con el paso del tiempo y, en general, una salud física disminuida. De acuerdo con éstos, el desequilibrio biológico producido por el estrés es responsable del daño a la salud física cuando los niños se exponen a experiencias e interacciones familiares negativas. Estos estudios proponen que el origen de algunas enfermedades crónicas, como las cardiovasculares y algunos tipos de cáncer podrían originarse en la niñez como resultado del desequilibro biológico generado por el estrés constante. La recurrencia de experiencias estresantes incontrolables tiende a poner a los niños expuestos a ellas bajo el riesgo inmediato y a largo plazo de consecuencias adversas y, además, a agravar sus predisposiciones genéticas. Una posible explicación es que los episodios estresantes repetidos no permiten al niño recuperarse de la sobreexcitación fisiológica que provocan. Esta recuperación es necesaria para regular las emociones (Hernández-Guzmán, 2004). A lo largo de esta búsqueda encaminada a comprender los fenómenos psicológicos en los humanos se han llevado a cabo estudios con animales y han modelado las condiciones humanas, ya que su realización con seres humanos no sería éticamente aceptable. Por ejemplo, la agresividad generada en animales por factores ambientales durante el desarrollo resulta útil para entender y probar la agresividad en niños producida por factores similares. Uno de ellos se llevó a cabo utilizando monos como sujetos de investigación. En este estudio, se observó a los monos en un ambiente natural. Se encontró que el papel que juega la madre en el desarrollo de conductas agresivas y antisociales es crucial en los primeros años de vida. Los monos, criados bajo el cuidado atento de sus madres biológicas, crecieron con habilidades sociales, aprendieron reglas y a jugar con sus pares. Por el contrario, los monos separados de sus madres biológicas desarrollaron comportamientos agresivos y antisociales (Kraemer & Clarke, 1996). Existen estudios realizados en animales que, a la par con los realizados con personas, indican que las crías que presentan conductas agresivas y disruptivas muestran alteraciones en varias medidas fisiológicas, endócrinas y de neurotransmisores, alteraciones del estrés y del funcionamiento del corazón, cambios ortostáticos, niveles de cortisol alterados y alteración en el funcionamiento dopaminérgico y serotonérgico (Gartner & Whitaker-Aztimia, 1996). Finalmente podemos preguntarnos ¿Cómo contribuye la investigación con animales para comprender los desórdenes de conducta y agresivos en los niños?. Desde una perspectiva biológica, la investigación con animales sugiere que cada contribución de tipo cromosómica, cada neurotransmisor, cada neuromodulador y de las regiones neuroanatómicas puede resultar en una fuente de apoyo para la modulación de las conductas agresivas y disruptivas. Lo cual no excluye o minimiza el gran poder que tiene el aprender estrategias para resolver conductual y racionalmente las situaciones problemáticas. Unicamente es importante reconocer que también existen estas condiciones biológicas que los programas de modificación de conducta deben considerar (Eichelman & Hartwig, 1996). Las explicaciones sobre el origen de los problemas de conducta los atribuyen a factores congénitos, genéticos y/o ambientales. Lo cierto es que es importante entender al ser humano como un todo, el cual, se encuentra bajo la influencia de muchos factores ambientales que se van sumando en el transcurso de su existencia. A su vez está dotado de una carga genética que puede determinar ciertos patrones que le predisponen a responder en formas específicas ante su entorno. Debido a que estos trastornos conductuales en su mayoría dan señales de advertencia temprana, resulta de gran importancia tomar en cuenta que la prevención no debe dejarse de lado al tratar de identificar la etiología de los desórdenes conductuales, ya que con ésta podremos intervenir antes de que éstos surjan. Retomando la importancia y la manera en que los trastornos de la conducta afectan a la vida y desarrollo de la persona en general, es importante tomar en cuenta la manera de trabajar con ellos de manera preventiva, es decir, desde la niñez y tomando en cuenta los factores de riesgo que pueda predisponer al niño al desarrollo de este tipo de psicopatología. CAPÍTULO 3 FACTORES DE RIESGO Definición Los factores que anuncian problemas psicológicos se han señalado como factores de riesgo. La prevención primaria en salud mental es la promoción y/o mantenimiento de estilos de vida y formas de interacción familiar y social que promuevan efectivamente el bienestar psicológico del individuo (Hernández- Guzmán & Sánchez-Sosa, 1991). Se define a los factores de riesgo como aquéllos que ponen al individuo en peligro de perder el equilibrio de salud que posee (homeostasis). Algunas situaciones que se consideran factores de riesgo en términos de salud mental son: los patrones de interacción familiar y social, estilos de vida y situaciones o condiciones desarrolladas a lo largo de la vida del individuo (Hernández-Guzmán & Sánchez-Sosa, 1991). Algunos estudios identifican factores que representan riesgo para el sujeto a nivel biológico, de interacción, de desarrollo y características personales. Algunos autores sugieren también la existencia de predisposición genética (Cuevas, 2003). Factores de riesgo de los problemas de conducta Los problemas conductuales han sido un punto de interés común en distintas partes del mundo, ya que repercuten en el bienestar de la sociedad. Los casos de delincuencia juvenil son cada vez más comunes en la mayoría de los países, por lo que se han abordado desde varias disciplinas, modelos y teorías. En generalse han descrito factores comunes de riesgo asociados a los problemas de conducta antisocial y de salud mental. Entre éstos, destacan factores derivados del contexto como las desventajas socioeconómicas, lo que podría relacionarse con padres o cuidadores, con estilos afectivos y disciplinarios inadecuados, con conflicto marital expuesto a los hijos, con la psicopatología o antecedentes criminales de los padres y con el maltrato infantil. En un segundo bloque de factores de riesgo de la conducta antisocial, se consideran las características individuales como el “temperamento difícil”, las conductas agresivas tempranas y la dificultad para controlar la impulsividad (Cuevas, 2003). Dada la diversidad de factores de riesgo, es importante considerar que, al analizar un problema de conducta antisocial, no es posible abordar los factores de forma aislada, sino que se requiere un análisis integral que incluya elementos individuales, familiares y comunitarios. La familia representa, como primer agente socializador, uno de los principales factores de riesgo para la aparición de la conducta antisocial, por lo mismo ha sido el más explorado. Inclusive Mestre, et al. (2003), con base en su investigación, afirman que el bajo apoyo familiar y el escaso apego a las figuras de los padres parecen inflluir sobre los niveles de conducta antisocial, esto únicamente cuando se combinan con niveles altos de impulsividad. Cuevas (2003) propone una clasificación para los factores de riesgo relacionados con la familia, los cuales agrupa en tres dimensiones: de contexto, parentales y de pareja. En la misma línea de investigación, se ha encontrado que el abuso de sustancias por parte de los padres, trastornos psiquiátricos, conflictos maritales y el abuso y negligencia hacia los niños incrementan el riesgo de presentar el trastorno de conducta. La exposición a condutas antisociales por parte de los padres o cuidadores principales es un factor de riesgo muy importante para la aparición del trastorno (Kazdin, 1997). El trastorno de conducta en niños puede aparecer en cualquier nivel socio económico, pero se presenta de manera más frecuente en un estrato socio económico bajo. Otra razón por la que suele surgir el trastorno es la inconsistencia, disponibilidad y disciplina de los padres (Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989). Estos autores también afirman que los niños que sufren de un trastorno conductual no experimentan un relación consistente entre su comportamiento y las consecuencias del mismo. En estudios previos se ha ligado la exposición a la violencia en la comunidad con el surgimiento de problemas de conducta. En éstos se incluyen problemas de autocontrol, agresividad, conducta antisocial, consumo de drogas, hiperactividad y conducta delictiva. Todos éstos se han referido como problemas de conducta externalizados (Achenbach & Rescorla, 2001; Cooley, Turner & Beidel, 1995). Un factor de riesgo que impacta la aparición de problemas conductuales en los niños y adolescentes es la exposición a la violencia durante los primeros años de vida. Esto puede presentarse dentro de los hogares en forma de violencia intrafamiliar. Cuevas (2003) sugiere que el niño expuesto a la violencia, ya sea física o psicológica durante su infancia, en calidad de observador o de víctima del abuso y maltrato, tiene mayor probabilidad de desarrollar o adoptar comportamientos agresivos y antisociales. De la misma forma, Bandura (1982) apoya la idea de la exposición a la violencia como factor de riesgo importante en el desarrollo de problemas conductuales. Incluso hay autores que afirman que el miedo, la ansiedad el sufrimiento y/o la ira tienden a dañar no sólo la salud psicológica, sino también la física. Las interacciones familiares negativas facilitan la propensión del niño a mostrar más miedo, ansiedad, sufrimiento y/o ira. Estos desenlaces tienden a dañar tanto la salud psicológica como la física (Repetti et al., 2002). Es importante que se entienda el impacto que tiene la exposición de un niño a la violencia sobre su salud mental. Resulta importante, sobre todo en los ambientes urbanos, guiar el cuidado de la salud mental de la juventud mediante el apoyo a los padres de familia, y la instrumentación de programas preventivos de intervención (Schiff & McKernan, 2003). La literatura de investigación indica que los jóvenes que se encuentran expuestos a la violencia en su comunidad o a la violencia intrafamiliar, se ven en un alto riesgo de desarrollar conductas agresivas o delictivas y, al parecer, también están propensos a utilizar drogas y alcohol, si se les compara con jóvenes no expuestos a violencia de ningún tipo (Schiff & McKernan, 2003). Siguiendo la misma línea de investigación, estos autores hallaron que la exposición a la violencia de cualquier tipo en la infancia resulta estrecha y significativamente ligada con el desarrollo de trastornos de conducta externalizados. Se ha encontrado que los jóvenes expuestos a la violencia obtuvieron los puntajes más altos en la escala total de problemas conductuales externalizados referidos en el CBCL (Achenbach, 2001), en comparación con aquéllos que no estaban expuestos a un estilo de vida violento. Asimismo, los jóvenes expuestos a la violencia resultan más agresivos que los que no lo están. Resulta extensa la gama de factores que se han considerado de riesgo de la conducta problema o disruptiva. Dependen del ambiente directo al que se enfrente el niño, por ejemplo, en zonas urbano-marginales, existen factores tales como el bajo nivel de ingresos económicos, que podrían aumentar las necesidades básicas insatisfechas, los índices de alcoholismo, el cambio frecuente de las figuras parentales, la violencia intrafamiliar, etc., Estos factores al parecer favorecen al mantenimiento y gravedad de los déficits en las habilidades sociales e interpersonales y generan las conductas problema presentadas en la infancia. Entre los predictores más sólidos de la conducta antisocial, está la conducta agresiva temprana, especialmente si ocurre en varios contextos y persiste aún mas allá de la edad normal de aparición. Numerosas investigaciones sobre hiperactividad y conducta antisocial han llegado a un punto de convergencia al establecer que los problemas de falta de atención, impulsividad y sobreactividad característicos del desorden de déficit de atención con hiperactividad, son riesgos potenciales para el desarrollo de comportamiento antisocial. Todas las características del trastorno a las que se enfrenta un niño bajo riesgo, le confrontan con dificultades cognitivas, de relación y emocionales que, a su vez, entran en un círculo vicioso que las convierte en factores de riesgo para el desarrollo de conducta antisocial (Achenbach & Edelbrock, 1978; Loeber, 1990). Mestre et al. (2003) llevaron a cabo un estudio con adolescentes, y señalan que los principales factores de riesgo para desarrollar conductas agresivas son la falta de autocontrol en situaciones sociales como resultado de la escasa capacidad para frenar la impulsividad y la inestabilidad emocional, junto con la tendencia a reaccionar con respuestas de ira. En general, podría decirse que los factores individuales de riesgo para desarrollar una conducta antisocial, abarcan los factores biológicos y de temperamento, los de desarrollo, la conducta agresiva temprana, la hiperactividad, la relación con los compañeros, el nivel intelectual y la exposición a la violencia (Cuevas, 2003). Por el contrario, también existen factores positivos que se denominan factores protectores, y que como su nombre lo indica, protegen contra el desarrollo de trastornos mentales. Por ejemplo, Mestre et al. (2003) aseguran que la autoestima alta y la empatía parecen ser factores protectores que se asocian negativamente
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