Manejo-de-las-secuelas-de-artritis-septica-de-cadera--experiencia-en-el-INR

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DEDICATORIA 
 
 
 
 
A mis padrinos Consuelo e Ismael. 
Por todo el apoyo, cariño y confianza que me han brindado, y 
ser parte importante de mi familia. Por que han sido mi fortaleza 
e inspiración. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
A mis padres por todos sus sacrificios y enseñanzas de vida. 
A mis hermanas por su apoyo incondicional. 
A Emilio por alegrar mi vida. 
A mi abuelita por su cariño y oraciones. 
A mi asesor por su apoyo y enseñanzas. 
A todos los que fueron parte de mi formación como Ortopedista 
a lo largo de estos cuatro años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
Introducción 1 
Planteamiento del problema 3 
Antecedentes 4 
Justificación 20 
Hipótesis y Objetivos 21 
Material y Métodos 22 
Resultados 25 
Discusión 35 
Conclusión 40 
Bibliografía 42 
 
 
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1 
INTRODUCCION 
 
 La artritis séptica de cadera se presenta principalmente 
en niños, y puede provocar una gran discapacidad. Debido a 
esto su diagnostico y tratamiento oportuno es vital para limitar el 
daño producido en la articulación y así minimizar las secuelas. 
 
 El diagnostico inicial por lo general depende de la 
sospecha del medico de primer contacto, sin embargo el 
tratamiento inicial que consiste en drenaje y lavado de la 
articulación y antibióticoterapia, así como el seguimiento 
depende del ortopedista. 
 
 La artritis séptica de cadera puede resultar en un amplio 
espectro de problemas residuales en la articulación y la 
extremidad afectada, que dependerán del grado de afección que 
se produjo en la articulación en el evento inicial. Estas secuelas 
pueden producir dolor, limitación funcional que requerirán de 
tratamiento medico y quirúrgico según sea el caso. 
 
 A pesar de la gran morbilidad que producen estas 
secuelas existe una amplia opción de tratamiento que depende 
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2 
en gran parte del criterio del medico tratante y otros factores 
como la presencia o ausencia de infección activa, el grado de la 
deformidad residual, los síntomas del paciente e incluso el 
entorno de este. 
 
 Debido a la gran diversidad de secuelas que se pueden 
presentar y a las múltiples opciones de tratamiento existentes se 
han creado métodos de clasificación de estas deformidades 
tales como la clasificación de Hunka1 y mas recientemente la de 
Choi2. Sin embargo estas clasificaciones únicamente tienen 
utilidad clínica, no de pronóstico ni de tratamiento. 
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  3 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
 
 
 
¿Cuál es el manejo y el resultado funcional de los 
pacientes con secuelas de artritis séptica de cadera 
tratados en el servicio de Ortopedia Pediátrica en el 
Instituto Nacional de Rehabilitación? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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  4 
ANTECEDENTES 
 
 La artritis séptica de la cadera es una enfermedad mas 
seria en niños que en adultos, y las complicaciones más 
severas se observan más comúnmente en infantes. En la 
mayoría de los casos la infección inicia en la metafisis o en la 
epífisis y es transportada a la articulación. Esto es resultado de 
la peculiar circulación de la cabeza femoral, por lo que después 
de una artritis séptica, la cabeza femoral se encuentra en un 
gran riesgo de necrosis. 
 
 La etiología de la necrosis se asocia a una interrupción de 
la circulación de la cabeza femoral. Esto se puede deber a una 
interrupción traumática única, tal como en las fracturas de 
cadera o en una luxación, o debido a interrupciones 
microvasculares repetitivas, lo cual ocurre en múltiples 
afecciones locales, sistémicas o hematológicas. 
 
 Por lo tanto las complicaciones de la artritis séptica de 
cadera se deben a las características especiales de la anatomía 
de la cadera en individuos esqueléticamente inmaduros. La fisis 
única que esta presente al nacimiento se transforma en dos fisis 
discretas que corresponden a la de la cabeza femoral y a la del 
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  5 
trocánter mayor, las cuales aparecen entre los 4 y 6 meses y a 
los 4 años de edad respectivamente. Estas fisis se fusionan 
aproximadamente a los 16 años en niños y a los 14 años en 
niñas. El puente cartilaginoso persistente y la precaria 
circulación sanguínea de la cara posterosuperior del cuello 
femoral hace que la porción proximal del fémur sea altamente 
vulnerable a lesión fisaria, arresto del crecimiento y deformidad 
subsecuente posterior al evento infeccioso en la cadera. 
 
 La vulnerabilidad de la irrigación de la epífisis femoral 
proximal ha sido documentada por Chung3, Odgen4 y Trueta5, 
quienes encontraron que la principal circulación de la cabeza 
femoral desde el nacimiento hasta los 4 años de edad esta dada 
por la arteria circunfleja medial y lateral, las cuales atraviesan el 
cuello femoral, así mismo la comunicación directa entre la 
metafisis y la epífisis esta dada por los vasos transepifisarios los 
cuales están presentes desde el nacimiento hasta los 12-18 
meses de edad. 
 
 Después de los 4 años la irrigación metafisaria es 
insuficiente por lo que los dos sistemas retinaculares 
(posterosuperior y posteroinferior) de la arteria femoral 
circunfleja media se convierte en el principal aporte sanguíneo a 
la epífisis. Después de la edad de 8 a 9 años, los vasos del 
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  6 
ligamento redondo contribuyen en un porcentaje importante a la 
irrigación de la cabeza femoral. En la pubertad, las anastomosis 
entre la circulación de la epífisis, metafisis y el ligamento 
redondo se restablecen. Debido a que la irrigación de la cabeza 
femoral en un individuo esqueléticamente inmaduro varía 
constantemente y tiene múltiples vías durante el crecimiento 
hace que la cabeza sea más susceptible a presentar 
compromiso vascular a diferencia de un individuo 
esqueléticamente maduro. 
 
 Ogden noto que, debido a que las ramas de la arteria 
circunfleja media atraviesan la capsula a nivel de su inserción 
en el surco intertrocanterico, la capsulotomia no afecta la 
irrigación de la cabeza femoral si la incisión no se extiende hacia 
el surco intertrocanterico. Este hallazgo sustenta la observación 
clínica de que el riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral 
es directamente proporcional al grado de afección inicial a la 
articulación y a la edad de inicio del cuadro infeccioso. 
 
 
 
 
 
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  7 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 La incidencia de la artritis séptica resulta especialmente 
alta durante los cinco primeros años de vida. Guyard6reporta 
que el 63% de los casos de su serie eran niños menores de 5 
años. Según Nade7, el 31% de las artritis sépticas afectan a 
niños menores de 2 años y 49%, a menores de 3 años. La 
artritis séptica de rodilla es dos veces mas frecuente que la de la 
cadera. Entre ambas representan el 84% de todos los casos 
observados independientemente de la edad. La artritis séptica 
es más común en hombres que en mujeres con una proporción 
de 2:1. La morbimortalidad de esta patología es considerable. La 
mortalidad puede ser del 10 al 50%. Más del 30% de los 
pacientes pueden ser dejados con un daño articular residual 
siendo en la cadera el daño irreversible hasta en un 50%. 
 
 
 Los factores de mal pronostico son la prematures, bajo 
peso al nacimiento, haber estado internado en una unidad de 
cuidados intensivos neonatales, edad de inicio temprana, 
retardo en el diagnostico, presencia de infecciones agregadas, 
distocia en el parto (parto atendido por empírica, ruptura 
prematura de membranas, infección en el canal del parto). Así 
mismo existen factores predisponentes como: 
 
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  8 
 
• Traumatismo previo. 
• Procedimientos quirúrgicos de las articulaciones. 
• Cirugía o instrumentación de la vía urinaria o intestinal. 
• Hemopatías como anemia falciforme y otras 
hemoglobinopatías. 
• Antecedente de haber presentado una infección respiratoria las 
dos semanas previas. 
• Infecciones cutáneas. 
• Varicela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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  9 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 El origen de la infección de una articulación puede 
responder a tres mecanismos: 
 
• Difusión por la vía hematógena, la forma mas habitual; 
• Contaminación por contigüidad: a partir de una 
osteomielitis próxima, hecho que se observa en menores 
de 6 meses (puesto que el cartílago de crecimiento aun 
esta atravesado por vasos que desaparecerán mas 
tarde), cuando la metafisis es intraarticular (cadera) o 
cuando la evolución del proceso es prolongada; 
• Inoculación directa del germen, accidental o iatrógena, a 
consecuencia de una punción intraarticular, 
afortunadamente menos frecuente. 
 
Tanto si la contaminación es hematógena como por 
contigüidad, la afección inicial tiene lugar en la sinovial, dada su 
abundante vascularización, liberándose gérmenes y productos 
sanguíneos en la articulación. Según estudios experimentales, el 
90% de los gérmenes que difunden de esta forma son 
recuperados por las células de revestimiento de la sinovial. Si 
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  10 
los mecanismos de defensa inmunitaria no consiguen controlar 
el proceso, el desarrollo de la infección y el aumento del 
volumen del pus tendrán consecuencias histoquímicas y 
mecánicas. 
 
CONSECUENCIAS HISTOQUIMICAS 
 
Se observan dos tipos de fenómenos: la condrolisis, por 
una parte, y la disminución de la actividad condrogénica, por 
otra. 
 
Destrucción cartilaginosa: algunas horas después del 
inicio de la infección el aflujo de leucocitos se acompaña de una 
liberación de enzimas proteolíticas en el líquido sinovial. Como 
consecuencia, se activa la producción de colagenasas 
ocasionando la destrucción de la estructura colágena del 
cartílago articular. 
 
Además, los lipopolisacaridos bacterianos y la 
interleucina 1 (procedente de los monocitos) provocan la 
liberación de proteasas neutras y acidas producidas por el 
propio condrocito. Tal fenómeno podría constituir la causa 
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principal de la destrucción de los proteoglicanos y del colágeno. 
Finalmente, este circulo vicioso puede generar una autentica 
condrolisis. 
 
Por otra parte, si el proceso infeccioso difunde a la 
epífisis y posteriormente a la metafisis, atraviesa el cartílago de 
crecimiento. Cuando se afecta un número excesivamente 
elevado de células de la capa germinativa de la fisis, puede 
producirse una epifisiolisis, cuyo pronóstico es mas severo 
cuanto menor es el niño y cuanto mas extensa es la infección. 
 
Inhibición de la regeneración cartilaginosa: la alteración 
de la sinovial reduce la producción de liquido sinovial con el 
consiguiente deterioro de la lubricación articular, causante, junto 
con la inmovilización, de sinequias y rigidez. De ello se deriva 
una inadecuada circulación de líquido sinovial. La inmovilización 
también parece ser responsable de la disminución de la 
actividad de síntesis de los proteoglicanos, muy perjudicial para 
la estructura colagénica del cartílago articular. Además, Salter 
ha demostrado en el conejo que la inmovilización pasiva de la 
articulación infectada poseía un efecto preventivo sobre la 
degradación cartilaginosa asociada a las reacciones ya 
descritas. Atribuía este fenómeno a la disminución del número 
de tabiques en el interior de la articulación, lo que permitiría una 
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mejor circulación del líquido sinovial y estimularía a los 
condrocitos a sintetizar sustancia fundamental. 
 
CONSECUENCIAS MECANICAS 
 
La hiperpresión intraarticular conlleva dos consecuencias: 
las compresiones vasculares y la dislocación articular. 
 
Compresiones vasculares: los vasos cuyo destino es 
epifisario pueden resultar comprimidos. La isquemia que esto 
ocasiona provoca la aparición de zonas de osteolisis, visibles en 
las radiografías. Puede abarcar un área epifisaria aun mayor 
(como en la cadera) y alcanzar el cartílago de crecimiento. 
 
Dislocación articular: a nivel de la cadera y en los niños 
de menor edad, esta hiperpresión sobre un cartílago ya frágil es 
responsable de una subluxación, incluso de una luxación o de 
un desprendimiento epifisario. 
 
 
 
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  13 
Gérmenes responsables 
 
 
(1): Recién nacido sin patología previa; (2): Recién nacido de los servicios de reanimación; (3) 
Raro; (4) Probablemente subestimados en frecuencia, dada su fragilidad. 
 
SECUELAS 
 
 La artritis séptica puede resultar en consecuencias 
directas e indirectas para uno o ambos lados de la articulación. 
Las secuelas son diversas e incluyen necrosis del cartílago, 
necrosis avascular de la cabeza femoral, cierre prematuro del 
cartílago trirradiado, displasia acetabular, cierre prematuro o 
asimétrico de la fisis femoral proximal, subluxación y luxación de 
la cadera, pseudoartrosis del cuello femoral, sobrecrecimiento 
del trocánter mayor, destrucción completa de la cabeza y cuello 
Recién nacido Estreptococo B1
Estafilococo2 
Escherichia coli2 
Pseudomona aeruginosa2 
Haemophilus influenzae3 
Gonococo3 
Lactante y niños <3 años Haemophilus influenzae 
Estafilococo 
Estreptococo A y B 
Neumococo 
Kingella kingae4 
Niño de 3 a 5 años Estafilococo 
Haemophilus influenzae 
Neumococo 
Estreptococo 
Kingella kingae 
Niño mayor y adolescente Estafilococo 
Estreptococo 
(Gonococo) 
Niño con drepanocitosis Neumococo 
(Salmonella) 
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  14 
femoral o destrucción completa de la articulación, anquilosis, 
insuficiencia de los aductores o mal posición del miembro 
afectado. Cuando la destrucción del fémur proximal el severa 
con perdida del cartílago de crecimiento, las limitaciones 
funcionales son enormes en el niño afectado. Estos niños se 
presentan con problemas clínicos como dolor, claudicación, 
acortamiento de miembros pélvicos, inestabilidad de la cadera e 
incluso daño emocional por la limitación al realizar sus 
actividades de la vida diaria. 
 
CUADRO CLINICO 
 
 A pesar de que una minoría de los pacientes pueden 
estar asintomáticos, la mayoría presenta alteraciones de la 
marcha o dolor, y en algunos casos ambas. El dolor es más 
común en los casos de anquilosis fibrosa. Las causas de las 
alteraciones de la marcha son el acortamiento de la extremidad 
afectada por subluxación, luxación o contracturas. Cuando 
existe pistón positivo es por inestabilidad, insuficiencia de los 
abductores,contractura de los tejidos blandos y por la anquilosis 
ya sea fibrosa u ósea. 
 
 
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  15 
HISTORIA NATURAL 
 
 La historia natural de la artritis séptica ha sido reportada 
en estudios de seguimiento a largo plazo en varias series 
pequeñas. Betz8 y col revisaron 32 pacientes los cuales habían 
recibido seguimiento por 42 años. Ellos observaron que el 59% 
estaba libre de dolor, y aquellos con el inicio de la enfermedad 
antes de los 3 meses de edad tendían a tener mayor 
movimiento, pero aproximadamente el 50% tenia dolor. En el 
grupo en el cual el inicio de la enfermedad fue a una edad mayor 
de los 3 meses, las caderas eran más rígidas, usualmente 
anquilosadas, pero solo una de 10 tenia dolor. El promedio del 
acortamiento fue de 3.3 cm en las caderas que no estaban 
luxadas y de 5.6 cm en las caderas luxadas. Wopperer9 y col 
revisaron 8 casos en los que el inicio de la enfermedad fue antes 
de los 3 meses y observaron que 2 pacientes tenían un score de 
Harris malo a los 31 años de seguimiento. La experiencia de 
otros autores ha sido diferente, quienes reportan peores 
resultados a largo plazo. Las alteraciones de la marcha son 
uniformes y la mayoría de los pacientes tienen dolor y limitación 
a la realización de arcos de movimiento. En general el 
pronóstico es menos favorable a largo plazo cuando el proceso 
séptico de la cadera ocurrió en el periodo neonatal que si ocurre 
en los primeros meses de vida, esto se observa más 
comúnmente en los países en desarrollo. 
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  16 
CLASIFICACION 
 
 El objetivo de cualquier sistema de clasificación es para 
guiar el tratamiento y servir en la comparación entre los estudios 
realizados en diferentes centros. La clasificación de Hunka fue 
realizada en 1982 y se basa en los hallazgos encontrados en 10 
pacientes con artritis séptica de inicio antes de los 18 meses de 
edad. La clasificación de Choi es una modificación de la 
clasificación de Hunka, basada en 34 casos. Las 
recomendaciones de tratamiento han sido realizadas para cada 
subtipo, y el abordaje mas claro de estos pacientes ha sido 
planteado por Choi. 
 
CLASIFICACION DE HUNKA 
 
 
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  17 
Tipo I 
 Hay colapso mínimo de la cabeza femoral con 
reosificación posterior. 
 
Tipo II 
 Deformidad de la cabeza femoral. 
 IIa sin evidencia de lesión a la fisis 
 IIb cierre prematuro de la fisis con deformidad del cuello 
 
Tipo III 
 Pseudoartrosis del cuello femoral. 
 
Tipo IV 
 Destrucción de la cabeza femoral con retención de una 
porción variable del cuello femoral, en el subtipo a la articulación 
es estable y en el subtipo b la articulación es inestable. 
 
 Tipo V 
 Destrucción de la cabeza y cuello femoral. 
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  18 
CLASIFICACION DE CHOI 
 
 
Tipo I 
 Este grupo incluye a los pacientes con una imagen 
radiográfica normal (Ia), y en los que hay datos de necrosis 
avascular (Ib). 
 
Tipo II 
 Afección de la epífisis, fisis y metafisis, hay datos de NAV 
con afección al cartílago de crecimiento de la cabeza femoral. 
En el IIa hay coxa breva asociada a deformidad de la cabeza 
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  19 
femoral. En el IIb hay coxa valga o coxa vara como resultado del 
cierre asimétrico de la fisis femoral proximal. 
 
Tipo III 
 En el tipo IIIa hay coxa valga o vara, con o sin 
anteversión o retroversión. En el tipo IIIb hay pseudoartrosis del 
cuello femoral. 
 
Tipo IV 
 Perdida de la cabeza y cuello femoral. En el IVa se 
conserva un remanente de cuello lo que le confiere cierta 
estabilidad a la articulación. En la IVb no hay remanente de 
cuello y la articulación se encuentra inestable o luxada. 
 
 
 
 
 
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  20 
JUSTIFICACION 
 
 Debido a que en el Instituto Nacional de Rehabilitación no 
existe una casuística de los pacientes con secuelas de artritis 
séptica de cadera, se pretende realizar una revisión de los casos 
existentes clasificándolos deacuerdo a Choi; para observar los 
tipos de tratamiento empleados y su resultado funcional el cual 
se evaluara deacuerdo a la clasificación de IOWA. 
 
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21 
HIPOTESIS 
 
El resultado funcional y el tratamiento empleado en el servicio de Ortopedia Pediátrica del 
Instituto Nacional de Rehabilitación para el manejo de las secuelas de artritis séptica de cadera, 
son comparables con los resultados y tratamientos empleados a nivel mundial. 
 
OBJETIVOS 
 
• Conocer la casuística de pacientes con secuelas de artritis séptica de cadera en el servicio 
de Ortopedia Pediátrica del INR. 
• Clasificar los casos de secuelas de artritis séptica de cadera del servicio de Ortopedia 
Pediátrica del INR deacuerdo a Choi. 
• Conocer los resultados clínicos del tratamiento de las secuelas de artritis séptica de 
cadera en el servicio de Ortopedia Pediátrica del INR. 
• Comparar los tratamientos empleados en el tratamiento de las secuelas de artritis séptica 
en el INR con los de la literatura mundial. 
 
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22 
MATERIAL Y METODOS 
 
 Diseño metodológico: Estudio longitudinal, prospectivo, 
de intervenciones deliberadas, ensayo clínico de eficacia 
comparativa. 
 
Población: total de pacientes con secuelas de artritis 
séptica de cadera tratados en el INR 1995-2005. 
 
 Criterios de selección: 
 
1.- Criterios de inclusión: 
• Ambos sexos 
• Edad de RN a 15 años 11 meses 
• Todo tipo de manejo quirúrgico o conservador 
• Evolución mínima 1 año 
• Expediente clínico y Rx completo 
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23 
 
 
 
2.- Criterios de exclusión:  
• Pacientes con patología traumática, neoplásica o 
defectos congénitos previos de la cadera 
• Pacientes con expediente clínico o radiológico 
incompleto 
 
Variables: 
1.- Independientes: 
• Edad 
• Sexo 
• Cadera afectada 
• Clasificación Ho Choi 
• Tratamiento: 
o Conservador (Rehabilitación) 
o Harmon 
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24 
o Trocanteroplastia 
o Injerto de iliaco 
o Osteotomía valguizante 
o Artrodesis 
o Osteotomía varo desrotadora 
o Peroné vascularizado 
o Harmon + acetabuloplastia 
 
2.- Dependientes: 
• Escala funcional de Iowa 
 
Análisis estadístico: 
Se realizo estadística descriptiva (frecuencias, 
porcentajes, promedios y desviación estándar). 
T de student para muestras independientes. 
Análisis de varianza de un camino (Anova one way) 
Coeficiente de correlación RHO de Spearman. 
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  25 
RESULTADOS 
 
 Se obtuvieron un total de 23 pacientes, 13 femeninos y 10 
masculinos, con una edad promedio de 3.09 +- 2.13 años. Con 
un rango de edad de 1-11 años. Por lo tanto los pacientes del 
sexo femenino representan el 56.5% y el 43.5% corresponden a 
pacientes del sexo masculino. 
 
 El total de caderas fueron 26, de estas 20 fueron 
unilaterales y 3 bilaterales, de las cuales 15 fueron derechas y 
11 izquierdas, cuyos grados de clasificación de Choi se 
representan en la siguiente tabla: 
 
 Cadera total 
 Derecha Izquierda 
Choi I 1 1 
 IIa 3 3 6 
 IIIa 1 2 3 
 IIIb 4 4 
 IVa 5 1 6 
 IVb 1 5 6 
Total 15 11 26 
 
 
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  26 
 La variedad de los tratamientos efectuados de acuerdo al 
grado de Choi se expone en la siguiente tabla: 
 
 Choi Total 
 I IIa IIIa IIIb IVa IVb 
Tratamiento Rehabilitación 1 1 2 3 1 1 9 
 Harmon 1 2 1 4 
 Trocanteroplastia 1 3 4 
 Injerto de Iliaco 1 1 
 Osteotomía valguizante 1 1 2 
 Artrodesis 1 1 
 Osteotomía varo desrotadora 1 1 2 
 Peroné vascularizado 1 1 
 Harmon + acetabuloplastia 1 1 2 
Total 1 6 3 4 6 6 26 
 
 Los puntajes en la escala de IOWA variaron desde 60 
mínimo hasta 89 máximo con un promedio de 73.7 +- 8.4 
puntos. 
 
 Los promedios de IOWA por sexo (p=0.10) fueron 
ligeramentemayor en los pacientes del sexo masculino (77.2 +- 
7.3 puntos) que en los del sexo femenino (71.1 +- 9.1 puntos). 
Las caderas derecha también tuvieron un puntaje ligeramente 
mayor que las izquierdas (76.2 +-7.3 vs 70.3 +- 9 
respectivamente) sin ser significativa la diferencia (p=0.09). La 
edad no tuvo correlación alguna con las puntuaciones del IOWA 
(r= 0.006, p=0.97). 
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  27 
 
 Deacuerdo al grado de Choi, el único paciente que estuvo 
clasificado como I tuvo 89 puntos del nivel IIa las puntuaciones 
tendieron a la baja desde 76.6 hasta 65.6 para el nivel IVb 
(p=0.11), como se observa en el siguiente grafico: 
Grafico 1. Puntuaciones promedio de Iowa por clasificación de Choi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Los tratamientos fueron agrupados en tres grupos: 
• Harmon + Acetabuloplastia 
• Trocanteroplastia , injerto de iliaco, osteotomía 
valguizante, artrodesis, osteotomía varo 
desrotadora y peroné vascularizado 
• Conservador – rehabilitación 
Choi Anova p = 0.11
IVBIVAIIIBIIIAIIAI
M
ed
ia
 Io
w
a
90
80
70
60
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  28 
De acuerdo a los diferentes tipos de tratamientos, hubo 
una diferencia significativa (p=0.001) a favor de un mayor 
promedio de los casos tratados con la técnica de Harmon con o 
sin acetabuloplastia (n=6 media 80.0 +- 5.4 puntos), contra 77.4 
+- 6.0 entre los 9 pacientes que solo se mantuvieron en 
observación y 67.2 +- 7.2 en los 11 pacientes a los cuales se le 
realizaron las otras técnicas quirúrgicas ya mencionadas. 
 
Al cruzar el grado de Choi con los tres grupos de 
tratamiento, se observa el patrón siguiente: el único caso grado I 
solo estuvo en tratamiento con rehabilitación y finalizo con 89.0 
puntos; en los IIa la puntuación mayor fue en los tratados con 
Harmon + acetabuloplastia 82.5 puntos contra 80.0 de los 
sometidos a rehabilitación y apenas 71.6 puntos para los demás 
tipos de tratamientos realizados. Los grados IIIa con solo 2 
grupos de tratamiento rehabilitación y el resto de las técnicas 
quirúrgicas, los resultados fueron iguales con 75.0 puntos, en los 
IIIb con los mismos grupos de tratamiento, los pacientes en 
rehabilitación tuvieron un mayor puntaje 77.6 contra 70 del resto 
de las técnicas quirúrgicas. Finalmente en los IVa y IVb Harmon 
+ acetabuloplastia fue mucho mejor que la rehabilitación y que 
cualesquiera de las otras técnicas quirúrgicas que a su vez 
fueron menos efectivas que el tratamiento conservador; así en 
las IVa Harmon + acetabuloplastia finalizo con 80.3 puntos, 
rehabilitación 75.0 y el resto de las técnicas quirúrgicas con 65. 
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  29 
En las IVb Harmon + acetabuloplastia alcanzo 74.0, tratamiento 
conservador 70.0 y el resto de las técnicas quirúrgicas con 62.5 
puntos. (p=0.015 para la diferencia entre los grupos de 
tratamiento ajustados según el grado de Choi). Esto se resume 
en el siguiente grafico: 
 
 
Grafico 2. IOWA según grado de Choi y grupo de tratamiento 
Tx*Choi Anova p = 0.015
IVA-IVBIIIBIIIAIIAI
M
ed
ia
 Io
w
a
100
90
80
70
60
Tratamiento
Harmon+
acetabuloplastía
Otras
Tx Conservador
 
Si se analizan los resultados de tratamiento por grupo de 
Choi podemos observar que en el grado Choi II la muestra es de 
6 pacientes a los cuales se les realizo un tratamiento diferente a 
cada uno. Al evaluar los resultados de los tratamientos 
empleados con la escala funcional de IOWA se puede ver que el 
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  30 
grupo que obtuvo mejores resultados fue el manejado con 
Harmon + acetabuloplastia con un IOWA de 85 puntos, sin 
embargo el índice de IOWA en los manejados con tratamiento 
conservador, Harmon y OVDR es de 80, lo cual corresponde a 
un resultado bueno al igual que los manejados con Harmon + 
acetabuloplastia. 
 
Aquí podemos observar una diferencia de 5 puntos 
únicamente lo cual no es significativo ya que todos estos 
procedimientos se reportan con un resultado final bueno. Sin 
embargo en este grupo los pacientes a los que se manejo con 
artrodesis si reportan un IOWA de 60 que corresponde a malos 
resultados. Esto se puede observar en el siguiente grafico: 
Grafico 3. IOWA en Choi IIa según tratamiento. 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Conservador 80
Harmon 80
Ost. Valguizante 75
OVDR 80
Harmon + Ac 85
Artrodesis 60
Tratamiento
 
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 En el grupo III contabilizando los IIIa y IIIb se obtuvieron 7 
pacientes en total, de los cuales 5 de ellos recibieron tratamiento 
conservador obteniendo un promedio de IOWA de 76.6 puntos, 
los otros 2 pacientes de este grupo se manejaron con injerto de 
iliaco con un puntaje de IOWA de 70 y con OVDR con IOWA de 
75. 
 
En este grupo el puntaje de IOWA va de 76.6 a 75 lo que 
refleja que sin importar el tratamiento empleado todos presentan 
en general resultados regulares. Sin embargo en base al puntaje 
de IOWA aunque la diferencia no es significativa el tratamiento 
que mejores resultados obtuvo fue el conservador, el cual se 
empleo en 5 pacientes y va desde 70 a 82 puntos. En el 
siguiente grafico podemos observar la representación de los 
resultados en el grupo III de Choi. 
Grafico 4. IOWA en Choi III según tratamiento 
 
65
70
75
80
Conservador 76.6
Injerto iliaco 70
OVDR 75
Choi III
 
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 Dentro del grupo de Choi IV si se evalúan los resultados 
según subgrupo se puede observar que en el subgrupo de Choi 
IVa los pacientes que tienen mejores resultados son los tratados 
con Harmon con un puntaje de IOWA de 82 lo que significan 
buenos resultados al emplear esta técnica como manejo de las 
secuelas en este subgrupo, los pacientes manejados con injerto 
de peroné vascularizado son los que reportan un IOWA de 60 
puntos lo que se refleja como malos resultados. 
 
Sin embargo el resto de las técnicas empleadas en este 
grupo que son tratamiento conservador, Harmon + 
acetabuloplastia y trocanteroplastia reportan un IOWA que va de 
los 77 a los 70 puntos. Siendo el Harmon + acetabuloplastia el 
tratamiento que reporta mejores resultados después de el 
Harmon. Pero todos estos tipos de tratamientos se reportarían 
con resultados regulares. 
 
 En el subgrupo IVb los tratamientos empleados fueron el 
tratamiento conservador, Harmon, Trocanteroplastia y la 
osteotomía valguizante. En este subgrupo el tratamiento con 
mejor puntaje de IOWA fue el Harmon con 74 puntos seguido 
del tratamiento conservador con 70. 
 
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  33 
 Estos resultados son regulares sin embargo las otras 
técnicas empleadas reportan malos resultados ya que tienen un 
puntaje de IOWA que va de los 60 a los 63.3 puntos. 
 
 Si se analiza el grupo IV en general sin tomar en cuenta 
los subgrupos podemos ver que el tratamiento con mejores 
resultados es el Harmon solo con un IOWA de 79.3, seguido del 
Harmon + acetabuloplastia con IOWA de 77 y el tratamiento 
conservador con IOWA de 72.5. En realidad en este grupo no 
existe una diferencia significativa y todos estos tratamientos 
empleados se reportarían con resultados regulares. El resto de 
los tratamientos empleados en este grupo reportan un IOWA 
que va de los 65 a los 60 puntos, lo que significa malos 
resultados para el resto de los manejos empleados en los 
pacientes con Choi IV. Estos datos se pueden observar en el 
siguiente grafico. 
 
 
 
 
 
 
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  34 
Grafico 5. IOWA en Choi IV tomando en cuenta los subgrupos IVa y IVb según tratamiento 
 
0
20
40
60
80
100
Iva Ivb IV
Observacion 75 70 72.5
Harmon 82 74 79.3
Trocanteroplastia 70 63.3 65
Osteotomia valguizante 60 60
Perone vascularizado 60 60
Har + Ac 77 77
Iva Ivb IV
 
 
 
 Por lo tanto el tipo de tratamiento que mejores resultados 
reporta para cada grado de Choi de acuerdo al puntaje de IOWA 
obtenido se observa en la siguiente tabla:Choi Tratamiento IOWA 
I Conservador 89 
II Harmon + acetabuloplastia 85 
III Conservador 76.6 
IV Harmon 79.3 
 
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  35 
DISCUSION 
 
 En este estudio se puede observar que así como en la 
literatura mundial los casos mas frecuentes de artritis séptica de 
cadera son los grados mas avanzados que de acuerdo a la 
clasificación de Choi corresponden al grado IV en sus dos 
subtipos representado un total de 12 con respecto al total de la 
muestra esto es comparable con lo propuesto por Cheng10. Así 
mismo el factor pronóstico de las secuelas que se presentaran 
dependen de la edad de presentación de la infección, el 
tratamiento que se recibió, así como el grado de afección de los 
cartílagos de crecimiento de la cadera, esto concuerda con los 
resultados reportados por Choi11, Hernandez12 y Vilchis13. 
 
 Dentro del total de pacientes se observo que el 
predominio de los casos es en pacientes femeninos, sin 
embargo en la literatura mundial se observa un amplio 
predominio de los casos en el sexo masculino como lo reportado 
por Lechevallier14. 
 
 Harmon15 en 1942, describió su técnica para el manejo de 
las deformidades residuales en caderas afectadas por artritis 
séptica en donde no quedaba remanente de cuello ni cabeza 
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  36 
femoral, con esta técnica se pretendía obtener la estabilización 
de la cadera. En nuestro estudio podemos observar que de los 
grupos en los cuales tuvieron un mejor resultado funcional 
después de una intervención quirúrgica fueron los manejados 
con esta técnica en la cual se logra la estabilización de la 
cadera. Solo en los casos en donde también había una displasia 
acetabular se realizo conjuntamente a la técnica de Harmon una 
acetabuloplastia para lograr mejor cobertura de la cadera. Por lo 
tanto podemos ver que esta técnica desde que fue descrita 
presenta resultados funcionales adecuados para tratar de 
mejorar la movilidad y disminuir el dolor. Así mismo Choi16 en su 
protocolo de manejo señala que la técnica de Harmon 
modificada es la mejor opción de tratamiento en especial en los 
pacientes con clasificación de Choi IVa. Estos mismos 
resultados se reportan en la revisión realizada por Spiegel17 en 
el 2007. Por lo tanto este tratamiento esta apoyado por la 
literatura mundial como primera opción de tratamiento en los 
pacientes con Choi IV. 
 
 Hallel18 en 1978 propuso que los principales objetivos de 
tratamiento en las secuelas de artritis séptica de cadera es 
obtener la estabilización de la cadera y el tipo de tratamiento a 
realizar dependería de la anatomía de la cabeza y el cuello 
femoral. Proponiendo en los casos en donde se conserva parte 
de la cabeza y cuello los que corresponden a un Choi II-III y que 
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  37 
están estables manejo únicamente con una reducción abierta. 
Para los casos en donde no hay cabeza ni cuello femoral y se 
encuentran inestables propone una trocanteroplastia en la cual 
se puede realizar o no una osteotomía femoral en varo. 
 
 Dentro de nuestro estudio hubo casos manejados con 
trocanteroplastia utilizando la técnica de Weissman19 la cual fue 
descrita en 1967. Existen autores que apoyan esta técnica como 
Salvati18 y Vilchis13. Salvati18 refiere que las ventajas de la 
troncanteroplastia con la técnica de Weissman es que 
proporciona estabilidad a la cadera, aumento de la longitud de 
los aductores, disminución en la discrepancia de miembros 
pélvicos y que las desventajas son la disminución del los arcos 
de movimiento, incremento en el riesgo de presentar dolor, 
artrosis y que los resultados son impredecibles. En nuestro 
estudio se observa que los pacientes manejados con 
trocanteroplastia reportan malos resultados aun cuando se 
acompañan de acetabuloplastia o osteotomía femoral en varo, 
ya que los pacientes continúan con dolor y un caso de los 
manejados con esta técnica presento luxación. Por lo que a 
diferencia de lo reportado en la literatura mundial podemos decir 
que en nuestra experiencia este tipo de tratamiento no ofrece los 
resultados funcionales que se reportan en la literatura mundial. 
 
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  38 
 De las otras técnicas empleadas que son el peroné 
vascularizado, la artrodesis o el injerto de iliaco. La muestra en 
nuestros pacientes es mínima y probablemente tendríamos que 
tener mayor cantidad de pacientes para considerar que son una 
técnica adecuada de manejo y que nuestros resultados 
funcionales sean equiparables a los reportados en la literatura 
mundial. La artrodesis Spiegel17 en su revisión señala que es el 
tratamiento de elección en pacientes en los cuales por su 
entorno social es preferible sacrificar la movilidad para limitar el 
dolor y tener menos limitación para realizar sus actividades 
laborales. Sin embargo debemos considerar este tipo de 
tratamiento como de salvamento y solo si otras técnicas han 
fallado dejándolo como ultima opción de tratamiento. 
 
 Por otra parte el uso de peroné vascularizado es una 
técnica relativamente nueva la cual se ha empleado 
principalmente en casos de necrosis avascular de la cabeza 
femoral. Los resultados reportados en nuestro paciente son 
malos sin embargo Chen20 en el 2005 reporta que esta técnica 
tiene excelentes resultados para manejo de dolor, además que 
preserva la movilidad. Aldridge21 en el 2006 reporta que esta 
técnica es buena y ofrece buenos resultados sin embargo estos 
en parte dependen de la experiencia y la habilidad del cirujano 
para realizar esta técnica. Por lo tanto si no se tiene la 
experiencia suficiente es una técnica la cual no es 
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recomendable realizar ya que puede tener un alto índice de 
fracaso en manos inexpertas. 
 
 Por ultimo el empleo de injerto de iliaco fue reportado por 
Cheng22 en 1996, reportando malos resultados por perdida del 
injerto, subluxación, lo que condiciono una cadera inestable. 
Esto es comparable con los resultados obtenidos en el paciente 
tratado con esta técnica. 
 
 En general podemos observar que las técnicas 
empleadas en el INR son las mismas que se emplean a nivel 
mundial y con resultados equiparables. Únicamente la técnica 
que en nuestra experiencia no ofrece resultados tan 
satisfactorios como los reportados por la literatura mundial es la 
trocanteroplastia. 
 
 
 
 
 
 
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40 
CONCLUSION 
 
 Los grados IVa y IVb de CHOI son los mas frecuentes 
con un 46.2% del total de los casos. De acuerdo a estos 
resultados el 34.6% han sido manejados con rehabilitación 
siendo el tratamiento mayormente empleado y solo el 23.1 % de 
los casos se le realizo Harmon solo o con acetabuloplastia 
siendo que estas intervenciones tienen mejores resultados en 
base a la escala de IOWA. Las variables como edad, sexo y 
lado afectado no tienen relación con los resultados finales. 
 
Los puntajes de IOWA disminuyen conforme aumenta el 
grado de la clasificación de CHOI lo que arroja que hay una 
mayor limitación funcional. Por lo tanto de acuerdo a los 
resultados obtenidos la técnica de Harmon + acetabuloplastia es 
el tratamiento de elección respecto a otros tratamientos 
quirúrgicos y el tratamiento conservador. 
 
Por esto nuestra tarea consiste en crear una cadera 
estable sin agredir aun mas la cadera afectada y al paciente con 
esta secuela y poder así tratar el acortamiento en un segundo 
tiempo sin ocasionar subluxación, luxación y anquilosis. Se 
propone para tratar los casos mas frecuentes que corresponden 
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41 
a la clasificación de CHOI IVa y IVb el siguiente manejo: en 
caderas IVa se deberá realizar Harmon + acetabuloplastia y en 
los IVb Harmon modificado + acetabuloplastia, ya que la 
troncateroplastia es un procedimiento que como lo reporta la 
literatura mundial presenta resultados inciertos. Y enlos casos 
de que el Harmon y la acetabuloplastia hayan fallado se 
recomienda la realización de una osteotomía de soporte pélvico 
o artrodesis en los casos en que es preferible el control del dolor 
aun cuando se tenga que sacrificar función. 
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42 
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	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Antecedentes
	Justificación
	Hipótesis y Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Bibliografía