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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
MANEJO DEL NIÑO HIPERACTIVO EN EL
CONSULTORIO DENTAL
T E S 1 N A
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE
CIRUJANA DENTISTA
P R E S E N T A :
MARIANA GARCíA TORRES
DIRECTORA: C.D. MARGARITA BECERRIL¡~
MÉXICO o.F. ABRIL 2005
Neevia docConverter 5.1
AGRADECIMIENTOS
A Dios por darme la vida, la fortaleza
y la salud para poder así , realizar y
culminar mis más grandes anhelos.
A ti padre Sr. Francisco. Javier García Álvarez
como muestra de mi agradecimiento por tu
incalculable ayuda, sacr ificios y sabios consejos,
por haber hecho de mí una persona útil y darme
la mejor de las herencias, todo mi amor y respeto.
A mi madre Sra. Ana María Torres
Ovando con todo mi corazón te dedico mi
tesina como muestra, de mi gratitud,
por tantos desvelos y ayuda moral ya que
con tu infinita bondad hice posible
alcanzar mi meta deseada
A mis hermanos Diana y Francisco que han sido
mis amigos y compañeros de toda la vida y que
sé que alcanzarán el triunfo con su esfuerzo.
Neevia docConverter 5.1
Por su ayuda desinteresada y sincera
a la Dra. Margarita Becerril Velázquez
Al Dr. José Luis Martrnez Ramfrez, por su
gran amistad , apoyo y grandes consejos
a lo largo de mi vida universitaria .
A mf querida Facultad, mis maestros y compañeros.
Muchas gracias .
Neevia docConverter 5.1
Con todo respeto :
Al Honorable Jurado
El tema desarrollado en ésta tesina, no pretende su total realización, por la
importancia que representa, por lo que pido su benevolencia al juzgarto, pues
está hecha con esfuerzo, dedicación y con el firme y anhelado propósito de
obtener el honroso título de Cirujana Dentista.
El sustentante.
Neevia docConverter 5.1
fNDICE
Páginas
INTRODUCCiÓN
1. ANTECEDENTES 3
2. SiNONIMIA 13
3. DEFINiCiÓN 13
4. INCIDENCIA y PREVALENCIA. 15
5. ETIOLOGIA. ' " 16
5.1 Factores genéticos 16
5.2 Factores prenatales y perinatales 17
5.3 Factores neurológicos 19
5.4 Factores ambientales y variables psicológicas 20
5.5 Otras causas
5.5.1 Toxinas ambientales 22
5.5.2 Dieta '" 23
6. MANIFESTACiONES '" ' " 24
6.1 Manifestaciones sociales-escolares-familiares 25
7. DIAGNÓSTiCO 26
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. , 35
9. TRATAMIENTO 38
9.1Tratamiento farmacológico , '" 39
9.2Tratamiento conductual-cognitivo .43
10. ATENCiÓN DEL NIÑO HIPERACTIVO EN EL CONSULTORIO
DENTAL.. .47
10.1 Manejo del paciente no cooperador (hiperactivo) .49
10.2 Criterios que debe tomar en cuenta el odontólogo 53
10.3 Interacciones farmacológicas 59
CONCLUSIONES 61
BIBLlOGRAFIA 62
Neevia docConverter 5.1
INTRODUCCIÓN
El presente texto expone el tema de la hiperactividad, a la que se le
atribuye una deficiencia de la atención. Se han utilizado distintos términos
para referirse a este trastorno, actualmente se le denomina: "Trastorno
por déficit de atención e hiperactividad" (TDAH).
Sus antecedentes históricos permiten conocer las definiciones que
han sido utilizadas y cambiadas constantemente por carecer de sustento
en cuanto a su etiología, la que se reconoce finalmente como
multifactorial.
Las fuentes consultadas para la realización de este trabajo,
proporcionan datos de la frecuencia con la cual se presenta este
trastorno, además de la repercusión en la vida de quien lo padece, en
nuestro caso los niños.
Es importante su diagnóstico por las diversas enfermedades con las
que se relaciona, lo que determina a su vez la necesidad de un correcto
diagnóstico diferencial para poder dar un tratamiento eficaz.
El tratamiento comprende: el manejo farmacológico, conductual y
cognoscitivo.
¿Cómo atender a un niño con este problema? ¿Se utilizan las mismas .
técnicas que conocemos o es necesario el empleo de nuevas
altemativas? Son interrogantes que se intentan responder en el último
capítulo de esta revisión.
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La edad de su presentación, desde los 2 años para algunos autores,
nos permite comprender la importancia de que el odontólogo conozca e
identifique, según sea el caso, las manifestaciones de este trastorno,
para poder atender eficientemente al paciente solicitando de ser
necesario una interconsulta con el(los} especialista(s} a cargo o, remitirlo
al especialista ante la sospecha de este padecimiento cuando éste no ha
sido diagnosticado.
El manejo adecuado del paciente infantil afectado que ya ha sido
diagnosticado, en donde el tratamiento de su padecimiento implica el
manejo farmacológico, nos obliga a tomar precauciones para evitar
riesgos durante la atención odontológica.
El odontólogo requiere no solo el conocimiento especifico de su área,
sino también de padecimientos como lo es este trastorno, para ello
necesita saber si reacciona del mismo modo que un niño que
aparentemente es sano, o hasta que grado su impulsividad y agresividad
afecta su manejo en el consultorio dental.
Finalmente, se exponen "nuevas" alternativas que podemos emplear
para el manejo de nuestros pacientes en el consultorio dental, en especial
para estos niños, como son: técnicas de visualización, musicoterapia y
relajación.
2
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1. ANTECEDENTES
A finales del siglo XIX, debido a la preocupación acerca de las diversas
formas de "desviación social", aparece el concepto de hiperactividad
infantil realizado por Maudsley y Boumeville .
En 1902, Still y Tregold informaron de 20 niños con hiperactividad,
movimientos coreiformes e incapacidad para sostener la atención,
provocando problemas escolares. Por su aparente falta de respuesta a
los castigos, se consideró que padecían un defecto del control moral o
una especie de agenesia moral. Supusieron que tal conducta diferente a
la psicosis o demencia, era provocada por una anomalía biológica
resultado de una lesión prenatal o posnatal. 1
Sir George Frederic Still (1868-1941), en un ciclo de conferencias
(1902) analizó los 20 casos; informó que los niños presentaban arrebatos
violentos , travesuras sin motivo, espíritu de destrucción y eran insensibles
al castigo, por lo cual intentó explicar los defectos del control moral de
estos niños . Señaló la excesiva indiferencia a la autoridad y a las órdenes
derivadas de éstas. Él consideraba que la formación y la disciplina hace a
un niño saludable y observante de la ley, por lo que, estos niños al
presentar "defectos morales" manifestaban una satisfacción inmediata de
sí mismos sin tener en cuenta lo demás . La conciencia y el control moral
eran considerados esencialmente innatos y el elemento superior y último
de la evolución mental. Entonces, "Su hipótesis central era producto de
algún estado físico mórbido".
Trataba de explicar el porqué de la conducta socialmente excesiva e
inadecuada en ausencia de lesión cerebral o defic iencia intelectual,
¡ Ruiz García Matilde. Trastorno por déficit de atención . Diagnóstico y tratamiento . Editores de Textos
Mexicanos. México. 2004. p.t
3
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proponiendo que era resultado de una interacción entre una
predisposición heredada de adquisición evolutiva tardía , y que era
susceptible de perderse."
En 1908 Tregold, en su libro de "Deficiencia mental", describió niños
con características de hiperactividad y daño cerebral mínimo, portadores
de alto grado de debilidad mental, que sólo se beneficiaban de una
educación escolar con atención e instrucción individualizadas. Decía que
probablemente por "anormalidad orgánica de los niveles cerebrales
superiores" y a pesar de haber sido formados en un ambiente adecuado,
estos niños eran proclives a un comportamiento criminal. Hablaba de la
posibilidad de heredar este daño dando lugar a diversos problemas como
hiperactividad, migraña, modalidades leves de epilepsia, histeria y
neurastenia. Le llamó diástesis neuropática , diástesis psicopática y
blostofona ."
También presentaban otras características de la hipercinesia el
tamaño o forma anómala de la cabeza, deformaciones palatinas, algunos
signos neurológicos menores, insuficiente desarrollo dela coordinación,
movimientos motores asociados, un disminuido o excesivo nivel de
actividad y falta de atención. Algunos mostraban una conducta
provocadora, antisocial o delictiva en ausencia de una grave deficiencia
intelectual a pesar de haberse educado en un ambiente, donde todas las
condiciones habían sido favorables, para un adecuado desarrollo de los
más altos sentimientos e ideales del comportamiento."
Taylor Erie A. El niño hioeractivo. Edijorial Martinez Roca . Barcelona. 1991. p. 28.
3 Ruiz. Op. Cit . p. 1.
' Taylor. oe, Cij op. 29
4
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En 1915, se inició en los Estados Unidos de Norteamérica (E.U.N.) el
movimiento de orientación infantil, en donde hubo poco interés por los
niños de lento aprendizaje y los de mal comportamiento.5
En 1917 Y 1918 se demostró, por la epidemia de encefalitis viral, la
relación existente entre la lesión cerebral demostrable y la conducta de
personalidad, secuela de la lesión, por lo que se acuño el término de
"trastorno de conducta posencefálico".
Se encontró evidencia de un trastorno funcional generado por
disfunción o inmadurez de la corteza cerebral, afectando el área primaria
de aprendizaje, a lo que se le llamó "disfunción cerebral mínima".
Clements uso este término porque estos niños sufrían de una
combinación de problemas de aprendizaje y emocionales, lo que les
ocasionaba dificultades para controlar la atención y la irnpulsividad ."
Desde los años treinta hasta los últimos de la década de los cincuenta,
la clase media y media superior de la población norteamericana, creció
fuertemente, los profesionales de la salud mental centraron su atención
en el tratamiento eficaz para los defectos de aprendizaje y las
desviaciones de conducta (hoy hiperactividad). Probaron terapias de
familia y grupo y uso de drogas (anfetaminas), pero solo para las familias
de altos recursos.'
En 1934 Kahn y Cohen sugirieron que la hiperactividad era el resultado
de una anomalía en la organización del tallo cerebral, a menudo causado
por un trauma o una encefalopatía prenatal o lesión en el parto, pero no
5 Saler Daniel, Allen Richard . Niños hiperadivos: diagnóstico y tratamiento . Edijorial Antillana . p.23
e Ruiz. Op. Cijop. 2
1 Saler. Op. Cij op. 24
5
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todos los individuos hiperactivos, presentaban una historia prev ia de
trauma."
En 1937 al descubrirse los efectos terapéuticos de las anfetaminas,
consideraron que se corroboraba la hipotética base neurológica de la
hiperactividad. En tanto , el efecto contradictorio de las anfetaminas sobre
la conducta y la función intelectual, fue descubrimiento causal de Charles
Bradley.?
En los últimos años de los cincuenta los Estados Unidos de
Norteamérica promovieron los servicios de educación y sanidad pública
para niños con problemas de aprendizaje y de conducta. En los primeros
años sesenta , era mínima la asístencia educativa especial a los niños con
dificultades específicas de aprendizaje, excepto para algunas zonas
residenciales, en E.U.N. lO
En los últimos años de los sesenta el empleo de la medícación en
Psiquiatría, a causa de algunos experimentos eficaces, se hizo más
amplio e incluyó a los niños hiperactivos, y abarcando los primeros años
de los setenta introdujeron "la modificación de conducta " como
tratamiento, sobre todo en la Psicología infantil y se sistematizó una
nueva vía de intervención psicológica."
Ounsted (1955) e Ingram (1956) defendían al igual que muchos otros
médicos británicos que el síndrome de hiperactiv idad , compuesto de
distrabilidad, sobreactividad y falta de concentración, era poco común ,
grave y virtualmente siempre asociado a la epilepsia u otra evidencia
concreta de lesión cerebral como, hemiplejía y encefalitis, subrayando la
8 Taylor. Op cit. p. 3D
9 Ib. p. 31
:~ Safer. Op. cit. p.25
lb. p. 24
6
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importancia del papel de los fármacos, como el fenobarbital, como
causantes de la conducta hiperactiva.
Se aplicó el término de hipercinesia sobre todo a niños que
evidenciaban claramente una lesión cerebral o un retraso intelectual. Este
trastorno fue poco frecuente en Gran Bretaña y en otros países
europeos.12
En 1957 Laufer y Chess, definieron el síndrome hipercinético
conforme a sus características clínicas. A partir de 1960, se dieron
contribuciones importantes para diferenciar la hiperactividad con o sin
daño cerebral y se crearon las primeras herramientas de evaluación.
En 1970, Conners creó su escala, que permitió una medición
estandarizada de algunas conductas propias de la infancia. 13
También se perfeccionaron evaluaciones como la neuroqurrmca, por
imagen, genética, neurofisiológica, epidemiológica y neuropsicológica,
que dan sustento al TDAH como se conceptúa hoy en día."
En 1971 Morrison y Steward en América, encontraron antecedentes
de alcoholismo, personalidad antisocial e histeria entre los familiares
adultos de los niños diagnosticados como hipercinéticos en los hospitales.
Algunas evidencias sugieren (pero no demuestran definitivamente) que la
herencia genética toma parte de estos problemas.15
En 1974 Shaffer y col. determinan que los niños con lesiones
cerebrales tienen más probabilidad de ser hiperactivos que otros niños;
12 Taylor. Op. Cit. p. 36
13 Ru/z. Op. Cil. p.2
'4 lb. p.2
15 Taylor. Op. en. p.121
7
Neevia docConverter 5.1
pero también pueden demostrar una actividad inferior y una excesiva
persistencia en su atención ."
En 1975 Feingold planteó la relación entre aditivos presentes en las
dietas alimenticias e hiperactividad . Según este pediatra, los niños
hiperactivos mejoraban en sus comportamientos cuando se eliminaban de
su dieta colorantes artificiales, conservantes y salicilatos naturales, como
almendras, fresas, tomates, etc. Los resultados de los trabajos realizados
para probar esta hipótesis son contradictorios y confusos.17
En 1976, Ross y Ross afirmó que los conocimientos sobre el niño
hiperactivo, aumentaron a partir de las descripciones del primer caso de
un estado similar a la hipercinesis actual (Still,1902 ver supra p.3 ) Y de la
divulgación del concepto de disfunción cerebral mínima (MDB) por
Tregold (1908 ver supra p.4 ).18
Las características de estos niños eran semejantes a las atribuidas
actualmente al síndrome hipercin ético."
Su incapacidad para mantener la atención causaba su fracaso escolar
aun sin déficit intelectual. También presentaban anomalías congénitas
menores como pliegues epicánticos y paladar alto.
En la segunda mitad del siglo XX, la American Psychiatric Association
publicó el "Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades
mentales" en el cual se establece el término de trastorno por déficit de
atención y se diferencia de otros diaqnósticos.i''
"lb. p.l04
17 Moreno GarciaInmaculada. Hiperactividad. Prevención evaluación y tratamiento. Editorial pirámide.
España. 1998
p.64
" Taylor. Op. Cit. p.26
" lb. p. 27
20 Ruíz. Op. Gil.p. 2
8
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En 1980, Whalen habla de que la hiperactiv idad es más frecuente
entre los niños que en las niñas . La proporción de varones hiperactivos
respecto a las niñas de edad igual, oscila entre 3/1 y 9/1.
En 1981 Brown y col. confirman que el daño cerebral orgánico es la
causa de problemas psicológicos posteriores, en la evolución de niños
normales que han sufrido una lesión cerebral grave, subrayando en su
investigación que ésta puede causar un trastorno psiquiátrico, incluso en
ausencia de otros signos neurológicos.21
En 1982, Hastsough y Lambert encontraron que los padres de niños
hiperactivos suelen emplear con bastante frecuencia el castigo, como
técnica de control del comportamiento infantil, además son más
pesimistas y evalúan más negativamente las capacidades intelectuales de
sus hijos. También ejercen menos presión sobre el control del desarrollo
académico de éstos y participan menos en sus intentos de aprendizaie. f
En 1983 en Suecia , algunos estudios confirmaron (aunqueen forma
débil e inespecíñca) una pequeña pero consistente asociación entre los
problemas de conducta en general y el estrés en el embarazo y vida
neonatal. En este contexto , de un estudio comparativo se reportó que
tenían un problema más especifico como es la hipercinesia generalizada
combinada con una alteración perceptual y un déficit en la coordinación
motora. 23
En 1984 Gold y Sherry hablaron de que el alcoholismo materno , es
una de las causas que predisponen para que se presente la
hiperact ividad. Indicaron que el abuso del alcohol durante el embarazo es
responsab le del déficit de atención , problemas de aprendizaje, trastornos
del comportamiento y retraso psicomotor. Además , el hábito de fumar
21 Tavlo r. Op. C it. p. 107
01 Moreno . Op. Cit. p. 62
2J Taylor. Op. Cit. p. 111
9
Neevia docConverter 5.1
durante el embarazo, aparte de alteraciones sobre el feto y el ritmo
cardiaco, se relaciona con el bajo peso al nacer.i"
En 1986 Whalen concluyó que en la relación de las dietas alimenticias
y la hiperactividad, es posible que los efectos beneficiosos que en
principio son atribuidos a las conductas introducidas en la dieta , se deban
a cambios profundos en la dinámica familiar
En 1986 Miranda y Santamaría también relacionaron la hiperactividad
con el consumo de azúcar e hidratos de carbono, sin embargo, las
investigaciones al respecto son escasas y aportan datos pocos ñables."
Barkley, 1982; Gutierrez- Moyana y Becoña ,1989; Serrano 1990
estimaron que, aproximadamente, entre 3 y 5% de los niños
escolarizados son hiperactivos, aunque otras fuentes sitúan la tasa de
prevalenc ia en poblaciones normales hasta el 15% yen muestras clínicas
en un 50 % (Walen y Henker,1991) .26
En 1990, Serrano reportó que 8 de cada 100 niños escolarizados son
hiperactivos, frente a tan solo 2 de cada 100 niñas. 27
En 1992 la OMS determina que se trata de un grupo de trastornos
hipercinéticos, caracterizados por un comienzo precoz y por la
combinación de comportam ientos hiperactivos escasamente modulados,
con falta de atención y continuidad en las tareas , presentándose en
distintas situaciones y que persisten durante mucho tiempo .28
En 1998 Moreno menciona , que la hiperactividad supone inquietud
excesiva en situaciones que exigen inhib ición motora y que hasta el
o, Moreno . 01'. Cit . p. 55-5 6
" lb. p. 65
06 lb. p . 39
" lb . p. 41
zs lb . p. 28
10
Neevia docConverter 5.1
momento, los intentos efectuados para relacionar este trastorno del
comportamiento con lesiones localizadas en el cerebro, no han dado
resultados satisfactorios. La opinión más aceptada entre los especialistas ,
indica que no existen efectos específicos sobre los comportamientos
dependientes del lugar de localización del daño cerebral. Aunque se
admite que las alteraciones en la estructura del cerebro , originan efectos
psícoíóqlcos."
Las hipótesis que se manejan indican que las lesiones en el cerebro
no son necesariamente causas de comportamiento hiperactivo, y las
manifestaciones de conducta, como excesiva actividad motora,
impulsividad y falta de atención no suponen inevitablemente que el niño
haya sufrido alguna alteraci6n cerebral que no haya sido generada antes
de acudir al especialista. Alteraciones cerebrales y retraso mental influyen
en la aparici6n de la hiperactividad, pero no lo hacen de manera exclusiva
y determinante.
Las conductas hiperactivas están más relacionadas con el retraso
mental que con el daño cerebral. También se ha relacionado la
hiperactividad con la presencia de signos neurológicos menores, como
coordinación motora fina deficiente, reflejos asimétricos, dificultades de
equilibrio . Sin embargo, aunque en algunos casos se ha encontrado un
número mayor de estos signos entre los niños hiperactivos, ello no basta
para establecer conclusiones definitivas.
A los resultados contradictorios se añade el hecho de que estos signos
neurológicos no están presentes en todos los niños que han recibido el
diagnóstico de hiperactividao."
En 1999, Safer y Allen consideraron que se trataba de un retraso en el
desarrollo y que aparece entre -los 2 y 6 años y comienza a remitir durante
29 lb. p. 53
]0 lb. p. 53-55
11
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la adolescencia y que este trastorno caracterizado por inquietud y falta de
atención, se manifiesta en situaciones que requieren inhibición motora .
En 1999 por el interés público, cerca de 200,000 niños que padecían
dificultades de aprendizaje ya podían participar en las clases de las
escuelas públicas de los Estados Unidos de Norteamérica, siendo que era
mínima la asistencia educativa especial a principio de los años sesenta."
En el año del 2003 los niños hiperactivos conocidos así popularmente
porque lo que más resalta es el exceso de movimiento, se les considera
como trastorno del neurodesarrollo con el que se nace, que se manifiesta
por un déficit de atención, conducta disruptiva, impulsividad y puede o no
estar presente la hiperactividad. La inteligencia de estos niños en su
mayoría es normal o superior al promedío."
Garcfa Pérez y col. hablan de este trastorno utilizando el término con
el que se conoce actualmente, para describir una situación tempora l,
habitualmente crónica, de inadaptación o desajuste al medio social, a
causa de la interacción de una característica congénita , denominada
Déficit de Atención Sostenida e Hiperactividad, con los sistemas de
valores, actitudes y hábitos de comportamiento de los restantes miembros
de la familia, escuela o sociedad en general.
Este problema produce malestar emocional e impl ica, una actividad
motora excesiva (hiperkinesia o hiperactividad) y primordialmente
dificultad en el espacio y el tiempo (ocurre en cualquier lugar y todos los
días), para mantener y regular la atención. Secundariamente, se
manifiesta en forma notable con impulsividad o con escasa reflexión
(déficit de reflexividad).33
JI Safer. Op, Cit. p 25
" lb. P I
33 Garcia P érez Manuel. Magaz Lago Angel . "Actual idad sobre el TDA-H". Ed itoria l COHS.
España. Julio 2003 pág . I
12
Neevia docConverter 5.1
En el 2004, Ruíz reporta que el trastorno por déficit de atención , es un
problema de salud pública mundial que afecta a 4 ó 10% de la población
escolar y es considerado el trastorno neuropsiquiátrico más común en la
infancia. Se calcula que en México existen cerca de 1 millón 500 mil niños
portadores del TDAH. Hay evidencia suficiente que relaciona un
incremento de los índices de reprobac ión y abandono escolar prematuro
en los escolares, además de un inicio temprano del tabaquismo, un
aumento en el uso y el abuso del consumo de sustancias tóxicas y de
conductas antisociales y delictivas en los adolescentes y adultos con
TDAH que no han recibido tratamiento.
Su incídencia es de 5 % en la población abierta de niños sanos. La
relación de presentación entre varones y mujeres es de 2:1 hasta 4:1. Los
síntomas habitualmente aparecen entre los 3 y 5 años de edad y se
exacerban cuando los niños ingresan al último año de preescolar o a la
escuela primaria. 34
2. SINONIMIA
Se denomina como conducta hiperactiva, síndrome hipercinético y
trastorno por déficit de atención, y se emplean indistintamente para
designar y describir a la hiperactividad"
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el
término que se utiliza en la actualíoad."
3. DEFINICiÓN
En el concepto pedagógico indica que la hiperactividad infantil se
relaciona con deficiencias perceptivas y deficiencias de aprendizaje .
" lb. p. 7
J5 Moreno. Op. Cit. p. 17
)6 Garcí a. Op. Ci t. p. I
13
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En el 2004, Ruíz reporta que el trastorno por déficit de atención , es un
problema de salud pública mundial que afecta a 4 ó 10% de la población
escolar y es considerado el trastorno neurops iquíátrico más común en la
infancia. Se calcula que en México existen cerca de 1 millón 500 mil niños
portadores del TDAH . Hay evidencia suficiente que relaciona un
incrementode los índices de reprobación y abandono escolar prematuro
en los escolares, además de un inicio temprano del tabaquismo, un
aumento en el uso y el abuso del consumo de sustancias tóxicas y de
conductas antisociales y delictivas en los adolescentes y adultos con
TDAH que no han recibido tratamiento.
Su incidencia es de 5 % en la población abierta de niños sanos. La
relación de presentación entre varones y mujeres es de 2:1 hasta 4:1. Los
síntomas habitualmente aparecen entre los 3 y 5 años de edad y se
exacerban cuando los niños ingresan al último año de preescolar o a la
escuela primaria. 34
2. SINONIMIA
Se denomina como conducta hiperactiva, síndrome hipercinético y
trastorno por déficit de atención , y se emplean indistintamente para
designar y describir a la híperactívídad."
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el
término que se utiliza en la actualidad .36
3. DEFINICiÓN
En el concepto pedagógico indica que la hiperactividad infantil se
relaciona con deficiencias perceptivas y deficiencias de aprendizaje .
" lb. p. 7
J5 Moreno . Op. Cit. p. 17
3. García . Op. Cit. p. I
13
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Síndrome (conjunto de síntomas característicos de una enfermedad
determinada) que tienen probablemente un origen biológico ligado a
alteraciones en el cerebro, causadas por factores hereditarios o como
consecuencia de una lesión. Para algunos especialistas el TDAH es
considerado como una pauta de conducta persistente en situaciones
específicas , mientras que para otros constituye una."
Según Safer y Allen es un trastorno , concebido como retraso en el
desarrollo que constituye una pauta persistente, caracterizado por la
inquietud y la falta de atención excesiva y que se manifiesta en
situaciones que requieren inhibición motora . Aparece entre los 2 y 6 años
y comienza a remitir durante la adolescencia."
Son considerados popularmente cono niños hiperactivos porque su
característica principal es el exceso de movimiento, pero actualmente se
le ha definido con trastorno de défic it de atención y conducta disruptiva
porque el principal problema radica en la falta de atención y puede o no
estar presente la hiperactividad. 39
Según la OMS en 1992, lo indica como un grupo de trastornos
hipercinéticos caracterizados por un comienzo precoz y por la
combinación de comportamientos hiperactivos escasamente modulados,
con una falta de atención de continuidad en las tareas. Estos problemas
se presentan en situaciones variadas y persisten a largo tiempo . La
hiperactividad supone inquietud excesiva en situaciones que exigen
inhibición motora. 40
" lb. p. 25
)8 lb . p . 25
39htlp :// WWw.ollcetyjPlhmx. p. I
40 Morcn o. Op. Cit. p. 28
14
Neevia docConverter 5.1
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el
término que se utiliza en la actualidad para describir una situación
temporal aunque habitualmente crónica, de inadaptación o desajuste al
medio social, a causa de la interacción de una característica congénita,
denominada Déficit de Atención Sostenida e Hiperactividad, con los
sistemas de valores, actitudes y hábitos de comportamiento de los
restantes miembros de la familia, escuela o sociedad en general.
Problema que implica una dificultad generalizada en el espacio y el
tiempo para mantener y regular la atención, y una actividad motora
excesiva (hiperkinesia o hiperactividad). Secundariamente, se manifiesta
en forma de un notable déficit de reflexividad e impulsividad. 41
4. INCIDENCIA-PREVALENCIA
En 1980 Whalen, afirmó que es más frecuente en los niños y que la
proporción de varones hiperactivos respecto a las niñas de igual edad
oscila entre 3:1 y 9:1. 42
Es entre los 3 y 5 años de edad cuando los síntomas aparecen y, se
exacerban cuando los niños ingresan al último año de preescolar o a la
escuela primaria. 43 Sin embargo, hay quienes establecen la posibilidad
de aparición de este trastorno entre jos 2 y 6 años de edad, comenzando
a remitir durante la adolescencia"
El trastorno por déficit de atención, es un problema de salud pública
mundial, considerado el máas común en la infancia, que afecta a 4 Ó 10%
de la población escolar. 45
" Gareía . Op, Cit. p. 1
41 Moreno. Op. Cit. p. 41
43 Ruiz. Op. Cit. p. 7
44 Moreno . Op. Cit. p. 25
4' Ruíz. Op. Cit. p. 3
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Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el
término que se utiliza en la actualidad para describir una situación
temporal aunque habitualmente crónica, de inadaptación o desajuste al
medio social, a causa de la interacción de una característica congénita,
denominada Déficit de Atención Sostenida e Hiperactividad, con los
sistemas de valores, actitudes y hábitos de comportamiento de los
restantes miembros de la familia, escuela o sociedad en general.
Problema que implica una díficultad generalizada en el espacio y el
tiempo para mantener y regular la atención, y una actividad motora
excesiva (hiperkinesia o hiperactividad). Secundariamente , se manifiesta
en forma de un notable déficit de reflexividad e impulsividad. 41
4. INCIDENCIA-PREVALENCIA
En 1980 Whalen, afirmó que es más frecuente en los niños y que la
proporción de varones hiperactivos respecto a las niñas de igual edad
oscila entre 3:1 y 9:1. 42
Es entre los 3 y 5 años de edad cuando los síntomas aparecen y, se
exacerban cuando los niños ingresan al último año de preescolar o a la
escuela primaria. 43 Sin embargo, hay quienes establecen la posibilidad
de aparición de este trastomo entre jos 2 y 6 años de edad, comenzando
a remitir durante la adolescencia"
El trastorno por déficit de atención, es un problema de salud pública
mundial, considerado el máas común en la infancia, que afecta a 4 ó 10%
de la población escolar. 45
" García. Op , Cit. p. 1
41 Moreno . Op. Cit. p. 41
43 Ruiz. Op. Cit. p. 7
H Moreno. Op. Cit. p. 25
., Ruíz. Op. Cit. p. 3
15
Neevia docConverter 5.1
Walen y Henker en 1991 situaron la tasa de prevalencia en
poblaciones normales hasta el 15% y en muestras clínicas en un 50 %. 46
La incidencia del TDAH es de un 5 % en una pob lación abierta de
niños sanos , siendo de 2:1 hasta 4:1 la relación de presentación entre
varones y mujeres. En México se calcula que existen cerca de 1 millón
500 mil niños portadores del TDAH.47
5. ETIOLOGIA
La hipótesis comúnmente admitida de la conducta hiperactiva es la que
sugiere una etiologia rnultifactorial."
5.1 Factores Genéticos
Existen evidencias que sugieren ( no demuestran) que la herencia
genética influye en el problema de niños diagnosticados como
hipercinéticos, porque entre sus familiares adultos se han encontrado
antecedentes de alcoholismo, personalidad ant isocial e histeria (Morrison
y Steward).
Padres que manifestaron conductas hiperactivas durante su infancia
corresponde con hijos hiperactivos, en muchos de los casos reportados. 49
. " Moreno. Op. C it. p. 39
,17 Ruíz. Op .cit. p. 3
" Moreno. Op. Cit. p. 65
.9 Taylor. Op . Cit. p.111
16
Neevia docConverter 5.1
Los niños hiperactivos, en comparación con los "normales", suelen
tener hermanos del mismo sexo que también muestran signos de
hiperactividad. 50
Los hermanos de niños hiperactivos, hijos de los mismos padres,
tienen mayor probabilidad de mostrar trastornos de conducta , que los que
son hermanos por uno de los padres. por lo cual se dice que: "la
proximidad de las relaciones biológicas influyen". 51
Los gemelos monocigóticos (en comparación con los dicigóticos) del
mismo sexo coinciden más en su comportamiento y en sus niveles de
actividad en los primeros años.52
Las alteraciones psicológicas de los padres adoptivos, influyen en los
niveles elevados de actividad motora y déficit de atención observados en
los niños hiperactivos pero, solo en pocos casos afecta a niños adoptados
que no presentan este trastorno .53
Entonces, tanto los estudios familiares como de gemelos sugieren que
la hiperactividad infantil esta determinada por factores genéticos.
5.2 Factores prenatales y perinatales
Si surgen complicaciones que dañan al cerebro, durante los periodos
prenatal y perinatal (embarazo y el parto), se considera que es posible
predecir problemas pslcolóqicos'" y otros trastornos de la conducta infantil
que se pueden manifestar por retraso mental , inquietud, falta de atención,
50 lb . p. 11 1
51 lb . p. I1 1
" Moreno. Op. Cit. p. 59
53 lb . p. 59
" Ruiz.op, cit. p.7
17
Neevia docConverter 5.1
retraso madurativo, deficiente crecimiento físico, retraso en el desarrollo
motor, y dificultades en el desarrollo del lenguaje y aprendizaje. 55
En los niños prematuros, que no sobreviven el período neonatal , es
posible observar cambios patológicos (lesiones pequeñas y dispersas) en
muchas áreas profundas del cerebro . 56
Por la relación inespeclfica pero consistente , de variables que influyen
en el período prenatal con los problemas de conducta observados en la
vida neonatal e infancia, han sido motivo de investigación en la madre
embarazada el consumo de alcohol y el estrés. 57
Se considera que se predispone , a un tercio de los niños de madres
que consumen alcohol durante el embarazo, a presentar conductas
hiperactivas (Gold y Sherry), principalmente por la situación en la que se
desarrollan, además de mostrar otros trastornos del comportamiento y
retraso psicomotor.
El hábito de fumar de la mujer durante el embarazo , se relaciona con
alteraciones sobre el feto éomo bajo peso al nacer y trastornos en el ritmo
cardíaco, que es bajo durante la segunda etapa del parto.
En el lactante el llanto persistente, en dónde los padres manifiestan
que el temperamento de sus hijos es más negativo en el aspecto
emocional y en la exigencia de la atención , y trastornos asociados del
sueño o de la alimentación, predisponen un mayor riesgo de presentar
hiperactividad dominante y en otros problemas de conducta , lo que
posteriormente originará dificultades académicas en el niño. 58
ss Taylor. Op. cit. p. 110
56Morcn o.op .cit.p . 55-56
57 Ib.p.56
58Taylor.op.cit. p. I 11
18
Neevia docConverter 5.1
Las complicaciones prenatales y perinatales, no afectan por igual a
todos los niños, con bajo peso al nacer o.prematuros, por esa razón no se
consideran causas universales ni determinantes, sino factores
predisponentes porque existen condiciones adversas como "la
desventaja" social y dificultades familiares, que juegan un papel muy
importante por su influencia (ambiental) negativa, pues hace más
vulnerable al niño durante su desarrollo.59
5.3 Factores neurológicos
Los efectos de las lesiones cerebrales en la conducta son bastante
inespecíficos. 60
Una lesión cerebral grave sufrida por un niño "normal" confirma que el
daño orgánico es la causa de problemas psicológicos posteriores e
incluso trastornos psiquiátricos aún sin presentar otros signos
neurológicos (Brown y col. 1981) 61
Sin embargo, los intentos por relacionar este trastomo del
comportamiento con lesiones localizadas en el cerebro no han sido
satisfactorios, pues el daño cerebral, dependiendo de dónde está
localizado, no presenta efectos especificas sobre el comportamiento.
Entonces, las hipótesis que se manejan, indican que las lesiones en el
cerebro no son necesariamente causas de comportamientos hiperactivos
y las manifestaciones de este trastorno en la conducta, no suponen
inevitablemente que el niño haya sufrido alguna alteración cerebral, que
no haya sido detectada antes de acudir al especialista.
59Moreno. Op, cit. p. 53
60 Taylor.op.cit.p. 107
6 1 Moreno.op .cit. p. 55
19
Neevia docConverter 5.1
Con lesiones cerebrales los niños tienen más probabilidades de ser
hiperactivos pero, también de mostrar una actividad inferior y una
excesiva persistencia en su atención (Shaffer y col. 1974). 62
Las conductas hiperactivas están más relacionadas con el retraso
mental que con el daño cerebral , ambas influyen en la aparición de la
hiperactividad, pero no lo hacen de manera exclusiva y determinante.
A la hiperactiv idad también la han relacionado con la presencia de
signos neurológicos menores, como deficiente coord inación motora fina,
reflejos asimétricos , dificultades de equilibrio . Pero, aunque se ha
encontrado estos signos entre los niños hiperactivos, no es suficiente
para establecer conclusiones definitivas por que éstos, no están
presentes en todos los niños que han recibido el diagnóstico de
hiperactividad. 63
5.4 Factores ambientales y variables psicológicas
Es difícil aislar, la influencia que ejerce el ambiente familiar y social con
respecto a el trastorno de hiperactividad, pues es posible que los hijos de
padres con trastornos psicológicos sean mas hiperactivos, porque viven
en un ambiente más problemático, así como los gemelos idénticos se
parezcan más porque son tratados en general , de manera más parecida .
Por lo cual, los factores psicosociales intervienen como determinantes
de la hiperactividad infantil. 64
La hiperactividad infantil tiene un marcado carácter situacional , por ello
se ha estudiado la influencia de determinadas variables familiares y
sociales en la aparición del trastorno . Dentro de las variables estudiadas
. , lb. p. 104
.3 lb. p. 105
ó4 lb. p. 60
20
Neevia docConverter 5.1
se encuentran: el nivel socioeconómico, las condiciones de vida y trabajo
de los padres, sus recursos materiales, así como los estilos educativos
que los adultos adoptan.
Los estilos educativos incluyen las normas y las reglas de
comportamiento y hábitos de conducta regulares y permiten al niño
entender que sus acciones generan consecuencias, el sistema de valores
que rige la vida familiar y que establecen las cualidades deseables en un
niño. 65
La hiperactividad permanente coincide con un bajo rendimiento en
pruebas de ejecución, déficit de autoestima, comportamientos antisociales
y de violación de normas, en los niños de niveles y circunstancias sociales
más adversas, pues sus efectos psicológicos inciden sobre la familia y en
las actitudes y pautas educativas que adoptan los padres. En tanto, en un
medio social más favorable se valora la iniciativa individual, la
originalidad, que hace que adopten los niños un sistema de reglas y
normas familiares flexibles y adaptadas, a las circunstancias ambientales.
Cuando los padres con sus hijos emplean con frecuencia el castigo,
como técnica de control del comportamiento infantil , son pesimistas,
evalúan negativamente sus capacidades intelectuales , ejercen menos
presión sobre el control de su desarrollo académico y participan menos
en sus intentos de aprendizaje, la hiperactividad se presenta en sus niños,
porque, un malestar emocional, un trastorno afectivo como la depresión,
genera hiperactividad a la vez que se manifiesta de esa manera. 66
Los trastornos psiquiátricos de los padres influyen en la aparición de
problemas psicológicos en los niños, debido a que se alteran
negativamente las interacciones entre padres e hijos.
65 lb. p.60-6 !
66 lb. p. 6 1
21
Neevia docConverter 5.1
A pesar de que la adaptación psicológica general de los niños que han
vivido en instituciones pudiera ser aceptable, en ellos se observan
conductas claramente hiperactivas, como actividad motora excesiva y
déficit de atención . 67
5.5 OTRAS CAUSAS
5.5.1 TOXINAS AMBIENTALES
EL PLOMO
La cantidad de plomo en el entorno infantil producido por el cambio
tecnológico, es mayor en la actualidad. Cuando se acumula plomo en el
cuerpo humano durante largo tiempo pueden producirse efectos
específicos en el comportamiento y rendimiento de los individuos.
No hay pruebas fiables que demuestren una relación causal con la
hiperactividad.
El plomo es un tóxico que puede afectar al cerebro y causar una grave
e incluso fatal encefalopatía. Estos casos son raros , los niños presentan
alteraciones de conducta como falta de atención , inquietud, conducta
antisocial y labilidad emocional. 68
Niveles bajos de exposición al plomo influyen en los problemas de
conductaque muestran los niños escolarizados, pero esto no constituye
uno de los efectos causales ."
Es importante reducir el plomo ambiental para salvar la salud
pública.7o
.7Mor~no.op . c i t. p. 62
. 8 Taylor. Op.cit. p. 113
"oMorcno.op.cil. p. 63
70 Taylor, Op.cit. p. J12
22
Neevia docConverter 5.1
5.5.2 Dieta
Existe la posibilidad de que la hiperactividad se relaciona con factores
como los componentes de la dieta alimenticia."
Existen dos hipótesis que guían la investigación y la práctica clínica en
esta área:
La primera es precisa y por lo que es posible su estudio, sostiene que
los niños hiperactivos son especialmente sensibles a los efectos tóxicos
de los colorantes artificiales de los alimentos (como eritrosina), de ciertos
conservantes (como butileno de hidroxianisol) y, de salicilatos naturales
como almendras , fresas, tomates, etc. Que cuando se eliminan de la dieta
alimenticia de los niños hiperactivos, mejora su comportamiento. \Ver
supra p.8) 72 Sin embargo, los resultados de los trabajos realizados para
probar esta hipótesis son contradictorios y confusos. 73
La segunda, presentada por ecologistas clínicos, sugiere que los
niños hiperactivos son de hecho alérgicos a uno o más alimentos
diferentes como la leche, los cereales , los huevos o el azúcar. Por la
dispersión de la idea no es posible su comprobacíón."
Las hipótesis sobre la dieta se generan a causa de los informes de los
padres de familia de que sus hijos se vuelven inquietos , irritables e
indisciplinados como respuesta a la ingestión de determinados alimentos
o adítívos."
Las investigaciones con respecto a la relación del consumo de azúcar
e hidratos de carbono con la hiperactividad, son escasas y aportan pocos
datos fiables (Ver supra p. 8). 76
71 Moreno. Op.cit. p. 73
72 Taylor. Op.cit . p. 113
73 Moreno. Op.cit. p. 63
7. Taylor. Op. Cit. p. 113
15 The New England Joumal of Medicine, Septiembre 1994. El azúcar y el niño hipemctivo.vol 3.
No.9. 1994. pA
76 Moreno. Op. Cit. p. 65
23
Neevia docConverter 5.1
Los estudios con resultados negativos no comprueban las hipótesis ,
pero tampoco las desautorizan . 77
Los efectos beneficiosos que en principio son atribuidos a las
conductas introducidas en la dieta , en donde se elim ina el consumo de
estos elementos, es posible que se deban a cambios profundos en la
dinámica familiar 01er supra p. 9). 78
6. MANIFESTACIONES
HIPERACTIVIDAD
El exceso de movimientos puede manifestarse de diferentes maneras :
1. Movimientos pequeños e imperceptibles: mover el pie o golpear la
mesa con el dedo.
2. Movimientos de coordinación gruesa.
3. Verborrea : locuacidad excesiva , rápida y con múltiples tropiezos . 79
IMPULSIVIDAD
El comportamiento de los niños impulsivos se caracteriza por una
escasa regulación de las propias reacciones conductuales, parece que
actúan sin pensar. Interrumpen la actividad de los demás, y son niños
sensibles a tener accidentes y problemas.
Esta falta de control genera sentimientos de culpa, al no poder
controlar sus acciones , y a su vez remordimientos y una baja autoestima ,
lo cual propicia sentimientos de ansiedad y mayor impulsividad. 80
17 The New . Eng land . Art. Cit. p. 5
7' Moreno. Op . Cit. p. 65
79 Ruiz. Op. Cit. p. 13
80 Ih. Pilg. 16
TESIS CON ~I
~
:44
Neevia docConverter 5.1
Los estudios con resultados negativos no comprueban las hipótesis ,
pero tampoco las desautorizan. 77
Los efectos beneficiosos que en principio son atribu idos a las
conductas introducidas en la dieta, en donde se elimina el consumo de
estos elementos , es posible que se deban a cambios profundos en la
dinámica familiar (\/er supra p. 9). 78
6. MANIFESTACIONES
HIPERACTIVIDAD
El exceso de movimientos puede manifestarse de diferentes maneras :
1. Movimientos pequeños e impercept ibles: mover el pie o golpear la
mesa con el dedo.
2. Movimientos de coordinación gruesa.
3. Verborrea: locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos . 79
IMPULSIVIDAD
El comportamiento de los niños impulsivos se caracteriza por una
escasa regulación de las propias reacciones conductuales, parece que
actúan sin pensar. Interrumpen la actividad de los demás, y son niños
sensibles a tener accidentes y problemas .
Esta falta de control genera sentimientos de culpa, al no poder
controlar sus acciones , y a su vez remordimientos y una baja autoestima ,
lo cual propicia sentimientos de ansiedad y mayor impulsividad. 80
77 The New. England. Art . Cit . p. 5
78 Moreno. Op. Cit. p. 65
79 Ruiz. Op. CiL p. 13
80 lo . Pago 16
TESIS CON--
~J
44
Neevia docConverter 5.1
6.1 Manifestaciones sociales - escolares - familiares
Los niños hiperactivos presentan impulsividad , sufriendo con frecuencia
de aislamiento por parte de sus compañeros , esto se debe a su habilidad
deficiente de adaptación y a la agresividad desmedida que muestran a
sus amistades. Estos hechos hacen patente la dificultad que poseen estos
niños en reconocer las consecuencias sociales de sus actos. 81
El niño hiperactivo presenta por lo general una inquietud frecuente
en la escuela, muestra dificultad para seguir las instrucciones del
profesor, dando constantemente respuestas anticipadas antes de que le
acaben de formular una pregunta, hablando excesivamente y generando
problemas académicos . 82
Las repercusiones en el desarrollo de las habilidades cognitivas y
emocionales generan conductas compensatorias , como trastornos
conductuales, antisociales, agresividad, ansiedad, depresión y baja
autoestima. 83
Son niños que no siguen las instrucciones de sus padres, ya que no
escuchan lo que se les dice, por su fácil distractibilidad. Hablan
excesivamente, corren en situaciones inapropiadas ya que no pueden
controlar sus impulsos."
Los indicadores (cuadro No.1) del trastorno de hiperactividad en el
niño, pueden ser detectados a muy corta edad, inicialmente por los
padres y posteriormente por los maestros cuando a muy corta edad
necesitan asistir a estancias infantiles o bien, en la etapa preescolar o
escolar.
81 lb. p. 9
80 Moreno . Op. Cit. p.2?
83 lb. p. 18
.., lb. p. 28
25
Neevia docConverter 5.1
Cuadro No.1 Indicadores de la hiperactívídad en distintos
momentos evoluñvos." .
EDAD INDICADORES
0-2 Años Y Durante el sueño se presentan :
o Descargas mioclónicas
o Problemas en el ritmo
o Períodos cortos de sueño
y Sobresalto al despertar
~ Problemas durante la comida
o y Resistencia a los cuidados habituales« y Respuesta exagerada a los estímulosO
s auditivos
¡=
~ irritabilidado«o:: 2 - 3 Años · Inmadurez en el lenguaje expresivown, · Actividad motora excesivaI · Escasa conciencia del peligro• Propensión a sufrir accidentes
4- 5 Años ~ Problemas de adaptación social
~ Desobediencia
~ Dificultad en el seguimiento de normas
A partir de 6 años • Impulsividad
• Déficit de atención
• Fracaso escolar
• Comportamiento antisocial
· Problemas de adaptación social. .
7. DIAGNÓSTICO
Sistemas de clasificación diagnóstica
la categoría de trastorno por déficit de atención no hiperactivo se aplica
en niños que cuentan con una alta frecuencia de alteraciones de la
atención, grados excesivos de hiperactividad o impulsividad, de inicio
temprano y de manera inapropiada para su desarrollo.
&5 Ruiz, Op . Cit . p. 12-13
26
Neevia docConverter 5.1
Cuadro No.1 Indicadores de la híperactividad en distintos
momentos evolutívos."
EDAD INDICADORES
0- 2 Años );- Durante el sueño se presentan :
o Descargas mioclónicas
o Problemas en el ritmo
o Períodos cortos de sueño
);- Sobresalto al despertar
);- Problemas durante la comida
o );- Resistencia a los cuidados habituales« );- Respuesta exagerada a los estímulosO
s auditivos
¡:: );- irritabilidad
O-cc::: 2 -3Años · Inmadurez en el lenguaje expresivowa.. · Actividad motora excesiva:c · Escasa conciencia del pelígro• Propensión a sufrir accidentes
4- 5 Años );- Problemas de adaptación social
);- Desobediencia
);- Dificultad en el seguimiento de normas
A partir de 6 años • Impulsividad
• Déficit de atención· Fracaso escolar• Comportamiento antisocial
· Problemas de adaptación social..
7. DIAGNÓSTICO
Sistemas de clasificación diagnóstica
La categoría de trastorno por déficit de atención no hiperactivo se aplica
en niños que cuentan con una alta frecuencia de alteraciones de la
atención, grados excesivos de hiperactividad o impulsividad, de inicio
temprano y de manera inapropiada para su desarrollo.
ss Ruiz. Op. Cit. p. 12- 13
26
Neevia docConverter 5.1
Se han descrito tres subtipos de TDAH (cuadro No. 2) según
predominen las características en el comportamiento del niño:
1. Primariamente o predominante inatento - Si sólo se observan
alteraciones en la atención.
2. Primariamente o predominante hiperactivo- impulsivo - si la
hiperactividad es dominante
3. Subtipo mixto -combinado - si se encuentran los tres tipos de
alteraciones . 86
SUBTIPOS MARCADORES - SINTOMAS
· Comúnmente pacientes del sexo1.Primariamente femenino
Q) o predominante • En edad escolar"O.... inatento · Problemas académicos'0 · No hay problemas conductuales~
O · Pueden pasar desapercibidose · Retraldos en ocasionesoo • Poco sociables en ocasioneso
e
(;
¡¡¡
11l • Impulsividad....
1- 2.Primariamente Aislamientoe •o o predominante Deficiente habilidad de adaptacióno •
e hiperactivo • Agresividad desmedida-o
'0 • Dificultad para reconocere
Q)
consecuencias sociales de sus actos.
~
" lb. p. 9- 10
27
Neevia docConverter 5.1
Cuadro NO.2 Marcadores - síntomas de los subtipos del TDAH
3. Subtipo mixto o Género masculino por lo general
-combinado o Afectación más global
o Agresividad acentuada
o Coeficiente intelectual normal
o Trastornos conductuales:
· Ansiedad· Oposicionistas· Antisociales
H(
Fundamento del diagnóstico de hiperactividad :
- Síntomas básicos, presencia conjunta como falta de atención, inquietud,
movilidad excesiva. Deben aparecer antes de los 7 años de edad.
-Estimación de la gravedad - referencia la edad y el nivel intelectual del
niño .
-Valoración del carácter permanente o situacional de las alteraciones.
Manifestación en dos o más lugares
-Observación directa de los síntomas. Persistencia del comportamiento
anormal durante más de 6 meses.
- Diagnóstico diferencial. Ausencia de psicosis y trastorno afectivo. 88
No iniciar este tipo de comportamiento después de un acontecimiento
agudo como el divorcio de los padres o de una enfermedad grave (asma
bronquial).
Los signos y síntomas no están relacionados con alguna enfermedad o
consumo de medicamento, como en aquellos pacientes que ing ieren de
manera hab itual algunos f ármacos."
K7 lb. p. 9
88 Moreno. Op. Cit . p. 29
'9 Ruiz. Op. CiL p. 9
28
Neevia docConverter 5.1
Elementos para el diagnóstico
Para poder establecer el diagnóstico, al ser un trastorno cuya etiología
se considera mult ifactorial , se hace necesario un equipo multidisciplinario
(médico, pediatra, psicólogo, etc.) para analizar, valorar y determinar, las
posibles causas presentes en el problema de cada niño. 90 91
Técnicas (Cuadro No.3) específicas para obtene r estos datos para el
diagnóstico.
,. Para los padres y maestros:
o Entrevista
o Aplicación de escalas y cuestionarios
~ Para el niño:
o Entrevista
o Examen fisico al menor
o Evaluación psicométrica
o Valoración neuropsicológica
o Valoración neurol óoíca"
'J" Taylor. Op, Cit. p. 107
9 1 Ruiz. Op. Cit. p. 7-&
92 Moreno. Op. Cit. p. 69
29
Neevia docConverter 5.1
I
I -ENTREVISTA
PADRES Y ,
MAESTROS -APLICACiÓN DE
ESCALAS
Y CUESTIONARIOS
O -ENTREVISTA-c
O
5 -EXAMEN FíSICO AL
¡= MENORO
-co:: -ESTUDIOS DEW(J)
Q..<t: NIÑOS GABINETE O-O:1:_ LABORATORIO:IZ
0 0OW ENCEFALOGRAMA_1-
1-
(J)
'Ü CONCENTRACiÓN:
Z
C> -PLOMO
-c
es -NUTRIMENTOS
-EVALUACiÓN
PSICOMÉTRICA
-VALORACiÓN
NEUROPSICOLÓGICA
-VALORACIÓN
NEUROLÓGICA
Cuadro No. 3 Técn icas para el diagnostico de hiperactividad.
30
Neevia docConverter 5.1
Técnicas - resultados - datos obtenidos
Las entrevistas y escalas de evaluación, proporcionan datos sobre
cómo se comporta el niño en casa y en el colegi093 para evaluar el
desarrollo y conducta del niño.94
Entrevista inicial
Permitirá establecer magnitud, frecuencia y complejidad del problema,
síntomas patológicos concomitantes que incluyen comportamiento
hiperactivo, distractibilidad o impulsividad, y trastornos del
comportamiento o alteraciones especfficas del aprendizaje. Es
indispensable identificar la presencia de alteraciones graves del
neurodesarroüo."
El médico pediatra debe reconocer que no todos los pacientes que
presentan alteraciones en la atención, hiperactividad o imposibilidad para
controlar sus impulsos tienen un TDAH. Para ello, es preciso evaluar
embarazo, parto, desarrollo psicomotriz, enfermedades padecidas,
escolaridad y la esfera atectivo-comportamental."
Evaluación psicológica del niño
Se analiza el ambiente familiar, escolar y social del niño, tomando en
cuenta su desarrollo evolutivo, aplicando instrumentos específicos se
evalúan los diferentes aspectos del trastorno apoyándose en las diversas
fuentes de mformacíón."
9J Ruiz. Op. Cit. p. 8
94 lb. p. 13
9; lb. p. 8
% lb . p. 13
9 7 Moreno. Op. Cit. p. 89
31
Neevia docConverter 5.1
Se puede utilizar:
El Código de Observación sobre la Interacción Madre-hijo.
En niños 2 y 3 años en una situación de juego
Se analiza entre la madre y el hijo:
El estilo de comunicación
• El tono y la adecuación de la directividad de la madre
• El tono afectivo en el que se encuentran
El grado de conflicto que hay entre ambos.
El Código de Observación en el aula de Abikoff y Gittelman
Para evaluar la conducta del niño en el colegio .
Evaluación Individualizada del niño hiperactivo:
Se obtendrá información detallada sobre:
,/ El desarrollo intelectual
,/ Estilos cognitivos
,/ Presencia o ausencia de síntomas neurológicos menores
,/ Impulsividad
,/ Desarrollo perceptivo
,/ Coordinación motora
,/ Capacidad de atención
,/ Nivel de activ idad motora . 98
"' Ruiz. Op , Cit. p. 12-13
32
Neevia docConverter 5.1
En la utilización de test para el niño se valora la atención mantenida
mientras realiza tareas que exigen concentración, coordinación
visomotora, etc. 99
Par medir el desarrollo intelectual del niño se utiliza la "Escala de
Inteligencia para niños de Wechsler" que se compone de doce pruebas
distribuidas en dos grupos: el verbal y el man ipulativo.
Los estilos cognitivos:Para evaluarlo se utiliza comúnmente el "Test
de Emparejamiento de figuras Familiares".100
''Test de figuras enmascaradas". La "dependencia" frente a la
"independencia de campo". Evalúa cómo percibe el niño su medio, si
percibe partes como elementos del contexto (independencia) o el contexto
en su globalidad (dependencia). (Karp y Konstandt, 1963).101
''Test de Distracción del color". "Flexibilidad" frente al de la "reflexión"
se trata de ver la capacidad del niño para controlar los estímulos sin
importancia y omitir las respuestas incorrectas. (Santostefano y Paley,
1964).
"Test Guestáltico de Sender"o Integración visomotriz, se pretende
medir la madurez y la coordinación visual de la búsqueda y ejecución
manual de unos dibujos presentados mediante tarjetas.
"7<:. ~.: Discriminativo Neurológico Rápido". Se miden los Signos
neurológicos menores (Sterling y Spalding). Cuenta con tareas como
Habilidad manual, reconocimiento y reproducción de figuras.
99 Mor eno. Op . Cit. p. 65
* Se refieren a las diferentes maneras Que tienen los niños con Déficit de Atención de enfrentars e al
aprendizaje .
100 Rulz. Op. Cit. p. 13
10 1 lb. p. 10
33
Neevia docConverter 5.1
"Técnica de neuroimagen funcional ", Exploración Neurofis iológica.
Reciente evaluación en donde se utiliza la cartografía cerebral , permite
conocer el grado de activación eléctrica de la corteza cerebral mediante
su representación en mapas cromáticos.
Para el Déficit de Atención, las pruebas son diversas, en función de la
capacidad de atención (Tiempo de reacción en las tareas de elección , en
las tareas secuenc iales , ~,, ;>~de ejecución continua y tareas de vigilancia.)
Para medir el Nivel de actividad motora, para ello se utilizan dos
instrumentos, el "podómetro" (contabiliza los pasos que el niño da) , el
"actómetro" (reloj de pulsera que también mide el movimiento) y el "cojín
estabilímetro" mide el movimiento del niño mientras que está sentado .
Escala de Conners" para padres y profesores (1969) .
ESCALAS Y CUESTIONARIOS
Las escalas son eficaces para vigilar y cuantificar las dificultades en el
comportamiento del niño y son apoyo a los datos obtenidos en la
entrevista y la observación directa.
Estudios de gabinete o laboratorio
Electroencefalograma, valoración de las concentraciones de plomo y
nutrimentos pueden ayudar a establecer la existencia de otras entidades
patológicas vinculadas al TDAH . 102
Se considerará como:
Inatención - si el niño presenta seis o más de seis marcadores.
Hiperactividad o impulsividad o ambas, debe tener al menos
seis síntomas .
102 Ru iz. Op . Cit. p. 8
34
Neevia docConverter 5.1
Marcadores o síntomas
v' -Inquietud frecuente que se manifiesta por movimientos de manos
y pies o dificu ltad para permanecer sentado.
v' Corre o trepa en situaciones inapropiados.
v' -F ácil distrab ilidad por estímulos ajenos a la situación.
v' -Habla exces ivamente. Interrumpe las conversaciones.
v' -No escucha lo que se le dice.
v' -Frecuencia de respuestas anticipadas a la formulación completa
de la pregunta .
v' -Frecuentes cambios de una actividad incompleta a otra.
v' -A menudo pierde cosas necesarias para una actividad.
v' -Dificultad para seguir instrucciones.
v' -No evalúa los posibles riesgos al realizar actividades físicas
v' -Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades
lúdicas. 103
8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Algunos padecimientos pueden coexist ir (trastorno opos icionista,
alteraciones o dificultades en la lectura-escritura o el cálculo aritmético),
'0' Moreno. Op. Cit. p. 65
35
Neevia docConverter 5.1
mientras que en otros la hiperactividad es un síntoma de una enfermedad
de base como en el trastorno generalizado del desarrollo, el autismo o en
algunas variedades de epilepsia de difícil control .l'"
Las dificultades más frecuentes en pacientes con un trastorno por
déficit de atención son las relaciones con el trastorno oposicionista
desafiante (TOO) y los trastornos conductuales-emocionales (TCE) , como
la ansiedad y la depresión. En varios estudios se informa que 40 a 85%
de los sujetos con TOAH tienen criterios diagnósticos para el TOO o el
TCE. 1oS
Clasificación multiaxia l de los trastornos psiquiátricos en niños y
adolescentes, sirve de referencia para establecer trastornos
hipercinéticos como:
~ Trastorno de la actividad y de la atención
~ Trastorno hipercinético disocial
~ Otros trastornos hipercinéticos106
Trastornos hipercinéticos
Se trata de un grupo de trastornos de comienzo precoz, combinado
con un comportamiento hiperactivo escasamente modulado, con una
marcada falta de atención y de continuidad en las tareas, y por su
presentación en múltiples situaciones a largo del tiempo.
No se conoce su etiología especifica, constituyendo el déficit de
atención su principal padecimiento.
104 Ruiz. Op. Cit. p. 16
105 lb, p. 16
106lh. p. 18
36
Neevia docConverter 5.1
Se caracteriza por una falta de persistencia en actividades que
requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a
cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna.
Las complicaciones secundarias son el trastorno disocial y la baja
autoestima. Hay un solapamiento considerable entre la hipercinesia y
otras formas de comportamiento disruptivo, tal como el trastorno de
conducta por falta de socialización. 107
Hay que tener en cuenta que son frecuentes los trastornos mixtos y
que los trastornos generalizados del desarrollo tienen preferencia.
El problema fundamental para el diagnóstico radica en la
diferenciación con el trastorno disocia!. En los trastornos disocia les son
frecuentes los casos leves de hipercinesia y de alteración en la atención.
Cuando estén presentes tanto los rasgos de trastorno hipercinético
como los de trastorno disocial, si la hiperactividad es intensa y
generalizada, el diagnóstico será trastorno hipercinético disocia!. 108
Trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo, presenta
hiperactividad y alteración de la atención. La inquietud , que aparece en
un trastorno depresivo, agitado o un trastorno de ansiedad grave no debe
diagnosticarse como un trastorno hipercinético.
Trastorno afectivo. Hay una disminución de la concentración o una
agitación psicomotriz. Sólo podrá hacerse un doble diagnóstico cuando
esté clara la presencia independiente de un trastorno hipercinético, puesto
de manifiesto por síntomas que no formen parte de trastorno afectivo.
' 07 Clasificaciim multiaxial de los trastornos Dsiguiatricos en los niños y ado lescentes .
Clasi ficaciim de la Clfi-Iü, Editorial Medica Panamericana. España. 200 1. p. 51.
,'-"lb. p.52-53
37
Neevia docConverter 5.1
Trastorno reactivo psicógeno u orgánico.
El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en un niño en edad
escolar es más probable que sea debido a algún tipo de estado maniaco,
esqu izofrenia o a una enfermedad neurológica (fiebre reumática).
Trastorno hipercinético sin especificar
Se usa únicamente cuando no es posible diferenciar entre trastorno de
la actividad y de la atención y trastorno hipercinético disocial.
Muchas enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, el autismo,
el retraso mental , etc; así como trastorno afectivo, presentan relación con
el déficit de atención e hiperactividad . Es decir, estos niños lo padecen
con regularidad. "
9. TRATAMIENTO
Dada la gran heterogeneidad de problemas que presentan estos
pacientes y la relación de ésta con la dificultad para medir la
hiperactividad en los niños, se necesita una atención inicial amplia y
multidisciplinaria. 109
Se recomienda que la atención inicial abarque cinco áreas
(cuadro NoA). Estas son:
1. Sintomatología - tipo de problema presente.
2. Efectos - en la relación intrafamiliar.
3. Riesgos - factores que han generado y/o perpetuado el problema.
• Entrevi sta a psicóloga Jiyu Bolaños Patiño egre sada de la Universidad del Claustro de Sor Juana,
encargada del arca de psicod in árnia en el Hospi tal Psiqu latri co Infanti l.
109 Ruiz, Op . e it p. 8
38
Neevia docConverter 5.1
Trastorno reactivo psicógeno u orgánico.
El inic io agudo de un comportamiento hiperactivo en un niño en edad
escolar es más probable que sea debido a algún tipo de estado maniaco,
esquizofrenia o a una enfermedad neurológica (fiebre reumática).
Trastorno hipercinético sin especificar
Se usa únicamente cuando no es pos ible diferenciar entre trastorno de
la actividad y de la atención y trastorno hipercinético disocial .
Muchas enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, el autismo,
el retraso mental , etc; así como trastorno afectivo, presentan relación con
el déficit de atención e hiperactividad . Es decir, estos niños lo padecen
con regularidad."
9. TRATAMIENTO
Dada la gran heterogeneidad de problemas que presentan estos
pacientes y la relación de ésta con la dificultad para medir la
hiperactividad en los niños, se necesita una atención inicial amplia y
multidisciplinaria. 109
Se recomienda que la atención inicial abarque cinco áreas
(cuadro NoA). Estas son:
1. Sintomatología - tipo de problema presente.
2. Efectos - en la relación intrafamiliar.
3. Riesgos - factores que han generado y/o perpetuado el problema.
• Entrevista a psicóloga Jiyu Bolaños Patiño egresada de la Universidad del Claustro de Sor Juana,
enca rgada del área de psicodinámia en el Ilospital Psiq uiatrico Infant il.
109 Ruiz, Op. Cit p. 8
38
Neevia docConverter 5.1
4. Heterogeneidad - áreas más deficientes sobre las que se tiene que
actuar.
5. Modelo explicatorio - creencias y expectativas de la famil ia respecto
del problema y que lesllevo a buscar ayuda profesional. 110
AREA DATOS A OBTENER
·TIPO DE PROBLEMA
1. SINTOMATOLOGiA
el -INTRA FAMn .lARES
<
el 2. EFECTOS -EN EL DESARROLL O DEL NIi<O;;
¡: -AMBASV;;¡ -FACTO RES GENERA DORES O
'"e,:r '" 3. RIESGOS QUE HAN PERPETUADOo ;¡j EL PROBLEMA'"u .<¡::
'"-oz -AREAS DEFICIENTES ENo-c
2i 4. HETEROGENE IDAD DONDE SE TIENE QUE ACTUA R
-CREENCIAS Y EXPECTATIVAS
S. MODELO FAMILIARES
EXPLlCATO RIO -RAZÓN DE LA BÚSQUEDA DE
AYUDA PROFESIONAL
Cuadro NO.4 Areas a abarcarpara la atención ¡nidaldel paciente con hipe'actividad .
9.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La necesidad del uso de medicamentos es imprescindible en muchos de
los casos de TDAH como son:
o Estimulantes de la atención
o Antidepresivos
o Los antiepiJépticos y reguladores del estado de ánimo
o Los estimulantes del estado de alerta
o Los medicamentos alfa-adrenérgicos
110 Moreno. Op. cit. p. 65
39
Neevia docConverter 5.1
La medicación estimulante es el tratam iento más empleado y es el
más eficaz por sí solo para la conducta hiperactiva. Con resultados
inmediatos. 111
Actualmente, se utilizan principalmente dos estimulantes:
a. Ritalín (metil-fenidato) , que ha sido empleado para tratar niños
HA desde 1956.
b. Dextroanfetamina (normalmente se expende como dexedrina),
empleada con estos niños desde 1937.
Los estimulantes de la atención son considerados los fármacos de 18 •
elección en el tratamiento del TDAH. Tienen seguridad establecida.
Favorecen una mejor atención, el control de la impulsividad y de la
agresividad, de las habilidades sociales y preceptúales.!"
En alrededor de 20 por 100 de los casos clínicos un estimulante
producirá efectos y los otros no.
Además de otros aspectos importantes, debe informarse a los padres
de los efectos colaterales:
Ritalin (metil-fenidato)
o Cardiovasculares- taquicardia, hipertensión, palpitaciones, angina .
:J Sistema nervioso central- nerviosismo, irritabilidad, insomn io,
cefaléa, discines ia, tics.
o Gatrointestinales: sequedad en la boca y mucosas , dolor
abdominal, estreñimiento, hiporexia , náuseas.
o Hematológicos: anemia , leucopen ia, trombocitopenia.
o Oculares: vision borrosa .
111 Morcno. Op, cit. p. 95
JJ: Safer. Op . cit . p . 77
40
Neevia docConverter 5.1
o Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento, mas no afecta
la talla final. 113
Administración una o dos veces por día, la dosis inicial se da al
despertar.
Dextroanfetamina (dexedrina)
Efectos colaterales:
o Cardiovasculares: taquicardia, hípertensión, palpitaciones,
miocardiopatía.
o Sistema nervioso central: euforia, irritabilidad, insomnio, cefalea,
discinesia, ties.
o Dermatológicos: exantema y urticaria
o Gastrointestinales: sequedad de la boca y mucosas, dolor
abdominal, estreñimiento o diarrea, hiporexia y reducción de peso y
naúsea.
o Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia.
o Oculares: visión borrosa.
o Endocrinos: se desacelera la velocidad de crecimiento, pero no
afecta la talla final.
o Genitourinarios (impotencia y disminución de libido) nefritis.
Hay que informar a los padres que los estimulantes no producen hábito
y no crean ni ansia ni dependencia física. Estas drogas no actúan como
sedantes. 114
El estudio coincide con 11 investigaciones anteriores en que no hay
evidencia de que el tratamiento de los niños hiperactivos o con trastorno
de déficit de atención con hiperactividad con estimulantes aumente el
"' Ruiz. Op. Cit. p. 161
J " Burg Fredric. Filrlnacos de uso comim en Pediatría. Editorial Panamericana. Buenos Aire s.
1994. p.72
41
Neevia docConverter 5.1
riesgo de experimentar con sustancias, o del uso, o dependencia en la
edad adulta . 115
La benzedrina (di-anfetamina) y el deaner (dianol) se recetan muy
raramente en la actualidad . El cylert (pemolina) es otro estimulante ,
apareció en el mercado de los Estados Unidos para el tratamiento de la
hiperact ividad en 1975. 116
Cuanto mayor sea la desviación neurológica del niño HA, mas
probable será que resulte benefic iado por la medicación. Los niños no HA
pero con retraso ó dificultades en el aprendizaje. no presentan ninguna
mejora en sus destrezas de aprendizaje después del tratam iento por
drogas est imulantes.117
Los antidepresivos son fármacos de segunda elección en el
tratamiento del TDAH.
Se indican cuando el paciente no reacciona a los estimu lantes de la
atención o si los efectos colaterales de los estimulantes son intensos e
inaceptables para el paciente. Estos medicamentos mejoran la atención y
la ansiedad. pero no tienen efecto beneficioso sobre la impulsividad.
Los antidepresivos que han mostrado efecto terapéutico incluyen
algunos tricícl icos, los inhibidores de la recaptura de serotonina y
noradrenalina, el bupropión y los inhibidores selectivos de noradrenalina.
Su administración debe ser a dosis crecientes por kg de peso , según la
reacción clín ica. 118
Los antiepilépt icos y regulado res del estado de ánimo, como
carbamazepina y ácido valproico, só lo se ind ican en pacientes con TDAH
' ''Ib. p. 73
11. Safer. Op . cit . p. 78
117 lb. op .cit . p. 79
'" Ruiz. Op. cit. p. 159
42
Neevia docConverter 5.1
y morbilidad concomitante con epilepsia, trastorno disocial e impulsividad
grave coexistente.
Los medicamentos alfa-adrenérgicos, como clonidina y guanfacina,
son fármacos de tercera elección en el tratamiento del TDAH, mejoran la
hiperactividad y la impulsividad y tienen un efecto positivo en el control de
los tics simples y complejos . Deben administrarse lentamente para evitar
efectos colaterales.
9.2 TRATAMIENTO CONDUCTUAl·COGNITIVO
El tratam iento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las
consecuencias ambientales (Ayllon y Rosenbaum, 1977). 119
El enfoque conductual establece que cuando una conducta es seguida
de consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de
comportamientos habituales del niño.
En los casos de hiperactividad. la atención diferencial que prestan los
adultos actúa como reforzador.
El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en este principio
de reforzamiento e incluso se aplica a partir de los mismos elementos y
estímulos.120
Se planifica la intervención conductual con respecto al tipo y
naturaleza de las recompensas que el terapeuta, padres o profesores van
a administrar durante el tratam iento.
119 Mo reno. Op. Cit. p. 17
120 lb . p. 18
43
Neevia docConverter 5.1
Los estímulos, objetos y actividades deben ser individuales, es decir,
seleccionados en función de las preferencias y apetencias de cada niño
en particular
El tiempo fuera consiste en eliminar temporalmente, durante algunos
minutos, las recompensas que mantienen sus conductas .
El corte de respuesta, implica la retirada de ciertas cantidades de
reforzadores, como fichas, ya obtenidas o también la pérdida de alguna
consecuencia positiva esperada por el niño. Los programas de
intervención conductual aplican métodos para disminuir y eliminar
directamente los comportamientos etterados.!"
La extinción de las conductas anómalas se produce cuando los
padres, adultos en general y no prestan atención al niño, dirigen la mirada
hacia otro lado, no hacen comentario alguno (positivo o negativo) sobre lo
que acaba de suceder. 122
La sobrecorrección consiste en la reparación de los efectos que
originan los comportamientos o actos destructivos y en la ejecución de
una conducta adaptada.
Las instrucciones verbales proporcionadas por el terapeuta se apoyan
en manuales de divulgación que describen formas correctas que deben
adoptar los adultos para manejar con éxito el comportamiento infantil.
La eficacia de estos procedimientos depende de ciertos factores como
el valor de incentivo y motivación que tienen los reforzadores empleados
durante el tratamiento.
121 lb. Pago28
121 http://,,,ww.lvonce.ipn.mx.p.1
44
Neevia docConverter 5.1
TRATAMIENTO COGNITIVO
Entrenamiento en autoinstrucciones
Cons iste en modificar las verbalizaciones internas queun sujeto emplea
cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por verbalizaciones (externas-
internas) apropiadas para lograr su éxito. 123
Fases:
1. Un modelo adulto realiza la tarea mientras se habla a sí mismo en
voz alta (modelo cognitivo) .
2. El niño realiza la tarea bajo la dirección de las instrucciones del
modelo (guía externa).
3. El niño realiza la tarea mientras se dirige a sí mismo instrucciones
en voz alta (autoinstrucción manifiesta).
4. El niño lleva a cabo la tarea mientras se susurra a sí mismo las
instrucciones (autoinstrucción manifiesta atenuada).
5. El niño realiza la tarea mientras guía su actuación a través de las
instrucciones internas privadas (autoinstrucción encubierta).
*Métodos de resolución de problemas
García y Méndez (1993) destacan la importancia de varios
procedimientos basados en la resolución de problemas.
La técnica de tortuga, incluye además modelado y entrenamiento en
relajación , tiene como objetivo último enseñar a los niños a controlar sus
prop ias conductas alteradas, impulsivas e hiperactivas, a través de una
narración en la que una tortuga experta le cuenta a otra qué hacer ante
una situación difícil y problemática.
103 Moreno. Op . Cit. p39
45
Neevia docConverter 5.1
La segunda fase se dedica al entrenamiento en relajación. El niño
guiado por el terapeuta , aprende a relajar de manera progresiva,
mediante ejercicios , los músculos de los brazos, cuello, cara, hombros,
espalda, etc.124
En la tercera fase se desarrolla el entrenamiento en solución de
problemas cuyo objetivo es enseñar al niño hiperactivo a encontrar una
solución adecuada y eficaz a las situaciones que le resultan
problemáticas .
Las técnicas conductuales y cognitivas han logrado resultados
favorables en algunos de los aspectos deficitarios del trastorno, como la
atención.
Plan de intervención
Ninguno de los métodos sirve por si solo para mejorar
significativamente el comportamiento de los niños hiperactivos.
La combinación de tratamientos permitirá reducir las dosis de
medicación y disminuir los efectos secundarios asociados al tratamiento
farmacológ ico. 125
Las terapias conductuales se caracterizan por la estructuración,
planificación previa y evaluación objetiva de sus resultados . Su puesta en
práctica en el medio natural requiere el entrenamiento de padres y
profesores sobre principios conductuales como extinción, castigo,
reforzamiento , etc.
124 Ruiz. Op. Cit. p.3
l25 Taylor. Op. cit . p. 107
46
Neevia docConverter 5.1
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las
consecuencias ambientales (Ayllon y Rosenbaum, 1977). 126
Según el enfoque conductual , cuando una conducta es seguida de
consecuencias ambientales favorables , se mantiene en el repertorio de
comportamientos habituales del niño. En los casos de hiperactividad, la
atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. De ahí
que, los niños continúen comportándose de esa manera porque obtienen
algo que ya saben en qué consiste.
El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en este principio
de reforzamiento e incluso se aplica a partir de los mismos elementos y
estímulos.49127
Cuando se planifica la intervención conductual se refiere al tipo y
naturaleza de las recompensas que el terapeuta, padres o profesores van
a administrar durante el tratamiento.
Los programas de intervención conductual contemplan la aplicación de
métodos para disminuir y eliminar directamente los comportamientos
alterados.
10. ATENCiÓN DEL NIÑO HIPERACTIVO EN EL CONSULTORIO
DENTAL
Para lograr con éxito el tratamiento dental de un niño en la consulta debe
comprenderse su conducta. 128
"6 Moreno . Op. Cil. p. 112
"' 1b.p.113
" . Barbería Leache. Odontoeed iaíria . Editorial Masson . 2". Edición . Barcelona 2002. p. 115
47
Neevia docConverter 5.1
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las
consecuencias ambientales (Ayllon y Rosenbaum, 1977). 126
Según el enfoque conductual , cuando una conducta es seguida de
consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de
comportamientos habituales del niño. En los casos de hiperactividad, la
atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. De ahí
que, los niños continúen comportándose de esa manera porque obt ienen
algo que ya saben en qué consiste.
El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en este principio
de reforzamiento e incluso se aplica a partir de los mismos elementos y
estímulos.49127
Cuando se planifica la intervención conduc tual se refiere al tipo y
naturaleza de las recompensas que el terapeuta, padres o profesores van
a administrar durante el tratamiento .
Los programas de intervención conductual contemplan la aplicación de
métodos para disminuir y eliminar directamente los comportam ientos
alterados.
10. ATENCiÓN DEL NIÑO HIPERACTIVO EN EL CONSULTORIO
DENTAL
Para lograr con éxito el tratamiento dental de un niño en la consulta debe
comprenderse su conducta. 128
ce Moreno. Op. Cil. p. 112
'" lb. p.113
12. Barbería Leache. Odontopediat ria. Editorial Masson. 2". Edición. Barcelona 2002. p. 115
47
Neevia docConverter 5.1
El comportamiento de los niños en el consultorio depende de una
cantidad de factores que interactúan entre sí el niño (experiencia ,
madurez y personalidad), los padres (actitudes relación niño-padres y su
modo de criar al niño) yel equipo dental (conocimiento y habilidad). 129
Los niños hiperactivos son pacientes cuyo comportamiento altera el
tratamiento dental y se les señala como pacientes con problemas de
comportamiento. Escobar lo clasifica como pacientes no cooperadores.
El primer paso a adoptar con un niño que no coopera consiste en
encontrar la razón o las razones de esa actitud. Si es muy pequeño,
obsérvelo y pregunte a sus padres sobre su comportamiento en otras
situaciones estresante: Intente ganar la confianza del niño y de sus
padres . 130
El paciente no receptivo es aquél que no puede establecer una buena
comunicación, así como los niños con una historia de problemas
neurológicos, que están bajo medicación permanente de tranqu ilizantes.
Estos a veces son muy emotivos e hiperactivos y al mínimo procedimiento
operatorio responden con llanto , resistencia, conducta incontrolada, etc.!"
La meta es el desarrollo de un paciente quien permitirá el tratamiento
de modo que pueda obtener y mantener el mejor estado dental posible,
con un mínimo de incomodidad para él, sus padres y el odontólogo. El
control correcto por parte del odontólogo y la cooperación del paciente
129 Kocb Goran. Odontopediat ría . Enfoque Clí nico. Editorial Panamericana. Argentina. 1994 p. 40-41
1-'0 lb. p. 4 7
131 Castillo . Op Cit . p. 42-43
48
Neevia docConverter 5.1
dan seguridad y satisfacción a ambos por que sin la cooperación correcta
del paciente los procedimientos odontológicos se hacen más difíciles. 132
10.1 Manejo del paciente no cooperador (hiperactivo):
1. Contacto con los padres.
2. Recepción y preparación del paciente
3. Evaluación y clasificación del paciente
4. Preparación pre-operatoria del paciente
-Historia médica
-Información sobre alguna medicación que ha recibido o esta
recibiendo el niño
-Explicación a los padres, frente al tipo de paciente que el operador
se encuentra y de las variaciones en el manejo del niño.
-Indicación a los padres de la necesidad de premedicación
-Prescripción detallada de la premediación necesaria en cada caso
-Indicación a los padres o encargados, la hora más adecuada para la
ejecución del tratamiento .
5. Preparación del operador
6. Selección de instrumental y materiales a utilizar
7. Examen clínico y diagnóstico
8. Programación del tratamiento
9. Ejecución del tratamiento. 132
La comunicación con el niño es la clave para dirigir la conducta. El
clínico debe tener la habilidad para establecer una buena comunicación
tanto