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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN Hospital General “Dr. Manuel Gea González” “Medición de Ruido en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales” T E S I S QUE PARA OBTENER EL GRADO DE E S P E C I A L I S T A EN P E D I A T R Í A Presenta: DRA. ANABEL GUZMÁN MARTÍNEZ DIRECTORA DE TESIS: Dra. Genoveva Vázquez Zavala JULIO 2008 Neevia docConverter 5.1 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AGRADECIMIENTO A Dios gracias por darme la vida y la salud, que son privilegios con los que no todos cuentan. A mi madre gracias por toda su paciencia, dedicación y esfuerzo, sin ella no hubiera llegado hasta donde estoy. A mi familia por apoyarme en este largo camino que es la medicina. A todos los niños quienes fueron el instrumento de aprendizaje. A todas esas personas que para bien o para mal se presentaron en mi camino y cuya influencia me impulso a crecer como persona Neevia docConverter 5.1 Este trabajo fue realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González y en la Subdirección de Pediatría bajo la Dirección de la Dra. Genoveva Vázquez Zavala. Neevia docConverter 5.1 Este trabajo de Tesis con Numero de protocolo 21-30-2008 presentado por la alumna Anabel Guzmán Martínez se presenta en forma con visto bueno por la División de Investigación Epidemiológica a cargo del Dr. Víctor Noé García Edgar y por la tutora principal de la Tesis Dra. Genoveva Vázquez Zavala con fecha del 31 de julio de 2008 para su impresión final. División de Investigación Epidemiológica Tutor principal Dr. Víctor Noe García Edgar Dra. Genoveva Vázquez Zavala Neevia docConverter 5.1 Autorizaciones Dr. Alfonso Galván Montaño Dirección de Investigación Hospital General “Dr. Manuel Gea González” __________________________________ Dr. Octavio Sierra Martínez Director de Enseñanza Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ___________________________________ Dra. Rita Valenzuela Romero Jefa de la División de Enseñanza de Pregrado Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ____________________________________ Dr. Antonio Lavalle Villalobos Subdirector de Pediatría Médica Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ______________________________________ Dr. Gerardo Flores Nava Jefe de la División de Pediatría Clínica Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ______________________________________ Dra. Genoveva Vázquez Zavala Jefa de la División de Áreas Críticas Pediátricas Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ________________________________________ Neevia docConverter 5.1 INDICE Glosario ...........................................................................................................................................I Relación de figuras y tablas ...........................................................................................................III Resumen……………………………………………………………………………………………………IV Abstract.......................................................................................................................................... .IV 1. Introducción ................................................................................................................................ 1 2. Antecedentes.............................................................................................................................. 1 2.1. Generalidades……………………………………………………………………….…………….1 2.2. Factores que condicionan ruido en la UCIN……………………………………………………3 3. Justificación .................................................................................................................................5 4. Hipótesis......................................................................................................................................6 5. Objetivos......................................................................................................................................6 5.1. Objetivo General ................................................................................................................6 5.2. Objetivos Particulares ........................................................................................................6 6. Material y Métodos ......................................................................................................................6 6.1. Tipo de estudio………………………………………………………………………………………...6 6.2. Ubicación temporal y espacial……………………………………………………………………….6 6.3. Criterios de selección de la muestra………………………………………………………………..6 6.4. Variables………………………………………………………………………………………………..7 6.5. Tamaño de la muestra………………………………………………………………………………..7 6.6. Procedimiento………………………………………………………………………………………….7 6.7. Análisis estadístico…………………………………………………………………………………….8 6.8. Descripción operativa del estudio……………………………………………………………………8 6.9. Recursos………………………………………………………………………………………………..8 7. Resultados..................................................................................................................................10 8. Discusión ................................................................................................................................... 22 9. Conclusiones ............................................................................................................................. 23 10. Perspectivas ............................................................................................................................ 23 11. Bibliografía............................................................................................................................... 24 12. Anexos..................................................................................................................................... 25 12.1. Anexo No. 1 ................................................................................................................... 25 12.2. Anexo No. 2 ................................................................................................................... 26 Neevia docConverter 5.1 GLOSARIO DECIBEL. El decibel es la medida de la intensidad o fuerza de la vibración de un sonido. Las propiedades físicas de las ondas sonoras son la frecuencia o tono que se mide en ciclos por segundo o Hertz (Hz) y la amplitud o volumen que se mide en decibeles (dB). El oído humano es capaz de percibir las vibraciones sonoras en frecuencias comprendidas entre los 16 y 18.000 Hz y hasta 100 dB de amplitud (1) DECIBELÍMETRO. El decibelímetro es un equipo que permite cuantificar objetivamente el nivel de presión sonora. En esencia se compone de un elemento sensor primario (micrófono), circuitos de conversión, manipulación y transmisión de variables (módulo de procesamiento electrónico)y un elemento de presentación o unidad de lectura. Cumpliendo, así, con todos los aspectos funcionales inherentes a un instrumento de medición. (1) Ver Esquema 1. NIVEL SONORO ESCALA A. El nivel de presión sonora en decibeles medido por medio de un decibelímetro con filtro de ponderación A. El nivel así obtenido es denominado dB (A) o dB A. Los niveles sonoros calculados en los proyectos y las lecturas o registros realizados por medio de equipos de medida se expresaran en dB(A). (2) PENUMBRA. Horario establecido de 10 a 11 a.m., durante el cual no se realizan maniobras a ningún paciente a menos que sea urgente. Aplicando las siguientes medidas: • No manipulación dolorosa. • No punciones. • No aspiración de secreciones. • No interrupción de sueño. • Incubadoras cubiertas, para disminuir estímulo luminoso. • Disminución al máximo de ruido dentro de la UCIN. PRESIÓN SONORA. La diferencia instantánea entre la presión originada por la energía sonora y la presión media barométrica en un punto determinado del espacio. (2) REVERBERANCIA. Fenómeno de persistencia del sonido en un punto determinado del interior de la incubadora debido a reflexiones sucesivas. RUIDO El ruido se puede definir como cualquier sonido no deseado. Así, el ruido es el producido por la mezcla de ondas sonoras de distintas frecuencias y distintas amplitudes. (3) Clasificación del Ruido Se pueden hacer dos clasificaciones diferentes de ruido: 1. En función de la intensidad en conjunción con el periodo. 2. En función de la frecuencia. I Neevia docConverter 5.1 Tipos de Ruidos según la intensidad y el periodo Ruido continuo o constante El ruido continuo o constante es aquel ruido cuya intensidad permanece por un tiempo prolongado o presenta pequeñas fluctuaciones (menores a 5 dB). Ruido fluctuante El ruido fluctuante es aquel ruido cuya intensidad fluctúa (varia) a lo largo del tiempo. Las fluctuaciones pueden ser periódicas o aleatorias. Ruido impulsivo El ruido impulsivo es aquel ruido cuya intensidad aumenta bruscamente durante un impulso. La duración de este impulso es breve, en comparación con el tiempo que transcurre entre un impulso y otro.(3) Tipos de Ruidos según la frecuencia Se distinguen tres tipos de ruido dependiendo de su frecuencia: • Ruido blanco. • Ruido rosa. • Ruido marrón. Existen fuentes de ruido artificiales o generadores de ruido que emiten ruido blanco o rosa. Estos generadores de ruido son utilizados en acústica para realizar ciertas mediciones como aislamiento acústico, insonorización, reverberación, etc. Ruido Blanco El ruido blanco, denominado así por asociación con la luz blanca, se caracteriza por su distribución uniforme en el espectro audible (20 Hz a de 20 kHz). Es decir, es un ruido cuya respuesta en frecuencia es plana, lo que significa que su intensidad (amplitud de sonido) es constante para todas las frecuencias. Ruido rosa o rosado La respuesta en frecuencia del ruido rosa no es plana, su intensidad decae 3 decibelios por octava. El ruido rosa que emiten los generadores de ruido se utiliza con filtros de 1/3 de banda de octava para medir la acústica de salas. Se elige 1/3 de octava para el filtro porque es apartir de ahí cuando el oído es capaz de detectar irregularidades en la respuesta en frecuencia. Ruido marrón No es un ruido muy común pero existente en la naturaleza. El ruido marrón compuesto principalmente por ondas graves y medias. SONIDO. El sonido es cualquier vibración de moléculas de aire (ondas sonoras) percibido por el órgano del oído al ejercer presión sobre el tímpano, y es transmitida a través del oído interno al cerebro. Es posible medirlo por la presión diferente del aire sobre una membrana de un instrumento. (4) II Neevia docConverter 5.1 RELACIÓN DE FIGURAS Y TABLAS Tabla 1. Definición de las Variables. Tabla 2. Nivel de ruido medido dentro de la incubadora. Gráfico 1. Nivel de ruido según tipo de actividad cuantificado dentro y fuera de la incubadora en la UCIN. Gráfica 2. Medición de decibeles en UCIN turno matutino Primera semana (5 – 11 mayo). Gráfica 3. Medición de decibeles en UCIN turno vespertino Primera semana (5 – 11 mayo). Gráfica 4. Medición de decibeles en UCIN turno nocturno Primera semana (5 – 11 mayo). Gráfica 5. Medición de decibeles en UCIN turno matutino Segunda semana (12 – 18 mayo). Gráfica 6. Medición de decibeles en UCIN turno vespertino Segunda semana (12 – 18 mayo). Gráfica 7. Medición de decibeles en UCIN turno nocturno Segunda semana (12 – 18 mayo). Gráfica 8. Medición de decibeles en UCIN turno matutino Tercera semana (19 – 25 mayo). Gráfica 9. Medición de decibeles en UCIN turno vespertino Tercera semana (19 – 25 mayo). Gráfica 10. Medición de decibeles en UCIN turno nocturno Tercera semana (19 – 25 mayo). Gráfica 11. Promedio de decibeles en la UCIN durante las 3 semanas turno matutino. Gráfica 12. Promedio de decibeles en la UCIN durante las 3 semanas turno nocturno. Gráfica 13. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días lunes. Gráfica 14. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días martes. Gráfica 15. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días miércoles. Gráfica 16. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días jueves. Gráfica 17. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días viernes. Gráfica 18. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días sábado. Gráfica 19. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días domingo. Grafica 20: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en la primera semana de registro del ruido. Grafica 21: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en la segunda semana de registro del ruido. Grafica 22: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en la semana tres de registro del ruido. Tabla 3. Tabla de datos estadísticos de los días lunes. Tabla 4. Tabla de datos estadísticos de los días martes. Tabla 5. Tabla de datos estadísticos de los días miércoles. Tabla 6. Tabla de datos estadísticos de los días jueves. Tabla 7. Tabla de datos estadísticos de los días viernes. Tabla 8. Tabla de datos estadísticos de los días sábados. Tabla 9. Tabla de datos estadísticos de los días domingos. ANEXO 1. Hoja de captura de datos ANEXO 2 .Decibelimetro de presión III Neevia docConverter 5.1 RESUMEN Introducción: Los recién nacidos que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales requieren de atención médica especializada. Permanecen hospitalizados por tiempo prolongado lo que los hace vulnerables a la exposición de múltiples agresiones físicas y ambientales que pueden influir negativamente en su situación clínica y evolución posterior. El ruido es uno de los principales factores de estrés en las unidades de cuidados intensivos con repercusiones fisiológicas a corto y largo plazo. Objetivo: Medir el ruido que se genera en las áreas de Terapia Intermedia y Terapia Intensiva del Hospital General Dr. Manuel Gea González dentro y fuera de la incubadora entorno a un mismo paciente. Metodología: Es un estudio descriptivo, prospectivo, observacional donde se midió el nivel de ruido en diferentes áreas de la unidad, con un decibelímetro de presión; se identificaron las horas del día y las actividades relacionadas con el incremento de los niveles de ruido, según estándares internacionales. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 11.5. Resultados: Se encontró que los niveles de ruido están por encima de lo permitido; el valor máximo registrado fue 90 dB y el mínimo 40 dB; la principal fuente generadora de ruido fue el personal de la sala. La incubadora confiere una protección estadísticamente significativa y directamente proporcional a mayor ruido externo. Se requieresensibilizar a todo el equipo de salud sobre la necesidad de aplicar estrategias para disminuir los niveles de ruido existentes y de esta manera favorecer la reducción del nivel de estrés de los niños hospitalizados. Palabras clave: Ruido; Unidad de cuidado intensivo neonatal. SUMMARY Introduction: Newborn babies hospitalized at intensive care units require of special medical attention. As they have to stay for long periods of time, they become more vulnerable to physical and environmental aggressions, which have a negative influence in their clinical evolution and further development. Noise is one of the most stressor factors at the intensive care units, with physiological damage. Objective: Determine noise levels in the newborn intensive care unit at the General Hospital Dr. Manuel Gea González, inside and outside the incubator, in the same patient. Methodology: This is a prospective, descriptive and observational study that quantified the noise intensity in different areas of the neonatal intensive care unit, with a digital pressure sound meter. The present study identified the hours of the day and the activities related with noise arousal, according to international standards. The statistic analysis was made with SPSS program version 11.5. Results: The study shows that the noise level is above of the allowed limit, the maximum measurement registered was of 90 dB and the minimum was of 40 dB; the main source of noise was generated by people in the room. The incubator brings noise protection to neonates, statistically significant and directly proportional to external noise arousal. All the health team needs to keep in mind that it is necessary to apply strategies to decrease the noise level, in order to reduce stress in newborn hospitalized babies. Keywords: Noise; Unit of neonatal intensive care. IV Neevia docConverter 5.1 1. INTRODUCCIÓN Los recién nacidos de alto riesgo requieren tratamiento y cuidados especializados por lo que ingresan en un área exclusiva de la unidad de cuidados intensivos neonatal, donde permanecen hospitalizados por largos períodos y son más vulnerables a la exposición de múltiples agresiones físicas y ambientales como el ruido que pueden influir negativamente en su situación clínica y evolución posterior. Los altos niveles de ruido en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) corresponden a la mayor fuente de estrés para los neonatos. Un análisis cuidadoso del medio ambiente de la UCIN muestra niveles de sonido en el rango de los 45 a los 80 decibeles, con elevaciones hasta de 120 decibeles. Estos excesivos niveles de ruido son el resultado de las alarmas de equipos, funcionamiento de equipo, impactos contra incubadoras, movilización de objetos y personas, radios, conversaciones, altavoz y teléfonos, entre otros. (3) Recientes estudios concluyen que el promedio de ruido en las UCIN se encuentra alrededor de 70 a 80 dB (A). La Academia Americana de Pediatría, en el año 1997, recomienda un máximo nivel de ruido seguro (nivel de presión sonora continua equivalente NPS Leq) de 45 dB (A) de día y 35 dB (A) de noche; refiere que superar este máximo puede resultar en numerosos efectos adversos para la salud en los niños prematuros. (4) En la UCIN debe haber un control adecuado de ruido, debido a que este se genera en forma continua e intermitente lo cual impacta en la homeostasis del recién nacido al desencadenar una respuesta de estrés. En los últimos años se ha publicado abundante literatura respecto a la evolución neurológica a largo plazo de los recién nacidos prematuros. Cada vez existe mayor convencimiento de que parte de las alteraciones neurológicas se relacionan, entre otros factores, con los cuidados proporcionados tras el nacimiento. Por una parte, la exposición a un medio hostil, como es una unidad de cuidados intensivos, dificulta la organización del cerebro en desarrollo; por otra, los padres se someten a tal impacto emocional que se modifica el proceso de crianza. Cuando se evalúan los cuidados referidos al ambiente en las unidades neonatales, se observa un mayor control del impacto lumínico que del impacto producido por el ruido. Debido a lo cual se hace necesario e importante disponer de medidas objetivas de control del ruido, ya que a menudo se sobrepasan las cantidades máximas aconsejadas. Esta medición es factible, elaborando mapas de ruido y haciendo mediciones por expertos. (5) 1 Neevia docConverter 5.1 2. ANTECEDENTES 2.1 GENERALIDADES FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN Las ondas sonoras son dirigidas por el pabellón auricular hacia el conducto auditivo externo y al impactar contra la membrana timpánica producen vibraciones que son transmitidas por la cadena de huesecillos haciendo presión sobre la ventana oval, provocando movimientos ondulantes de la perilinfa y, por lo tanto, de la membrana basilar y del órgano de Corti, que a su vez desplaza a los estereocilios permitiendo el ingreso de iones y despolarizando a las células ciliadas. (5) Esta despolarización promueve la liberación de mediadores químicos que generan potenciales de acción que se transmiten a través del nervio auditivo hacia el tronco encefálico, donde hacen sinapsis en diversos núcleos para finalmente dirigirse al área auditiva de la corteza del lóbulo temporal, donde toda la información es procesada. La cóclea y los órganos sensitivos periféricos completan su desarrollo normal alrededor de las 24 semanas de gestación. Observaciones electrosonográficas de respuestas de sobresalto a la estimulación vibroacústica son detectadas a las 24 a 25 semanas de gestación y están presentes de manera consistente después de las 28 semanas, lo que indica maduración de las vías auditivas del SNC. (5) El recién nacido prematuro de 28 semanas se sobresaltará ante un ruido fuerte. A medida que el niño madura, se apreciará respuestas más sutiles: cesación de la actividad motora, cambio de la frecuencia respiratoria, apertura de la boca y de los ojos, entre otras. La relación de estas respuestas con el desarrollo de la audición ha sido tema de considerables controversias, pero es probable que al menos reflejen la presencia de alguna función auditiva. La particularidad del cerebro reside en que, a pesar de que en gran parte está programado genéticamente, pueden producirse cambios funcionales o estructurales por influencias endógenas y exógenas; es lo que se denomina “plasticidad”. Para lograr un desarrollo integral del neonato, los estímulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momentos adecuados. La estimulación fluctuante, a destiempo y/o la hiperestimulación son tan nocivas para los sistemas funcionales como la sub o hipoestimulación. Teniendo en cuenta que las conexiones entre las neuronas se establecen y elaboran después del nacimiento a medida que las sinapsis proliferan, formándose y ramificándose dramáticamente durante niñez temprana, y alcanzando un pico máximo a los 3 años de la edad. (5) El primer sonido percibido por el feto humano es aparentemente de bajas frecuencias, igual que los adultos. Los sonidos de alta frecuencia son traducidos como impulsos nerviosos a medida que la membrana basilar madura. En los seres 2 Neevia docConverter 5.1 humanos este cambio de maduración empieza a las 12 semanas de gestación y continúa durante las primeras semanas después del nacimiento. Cualquier daño o desorganización debido a sonidos de baja frecuencia ocurre en una serie de lugares a lo largo de la membrana basilar a medida que se desarrolla, incluidos aquellos en el rango medio del lenguaje humano (6). En el recién nacido de término, las respuestas auditivas son específicas y están bien organizadas. Con un estímulo auditivo interesante, como el de un cascabel, podemos ver que el niño cambia de un estado de sueño a otro de alerta. Su respiración se torna irregular, su cara presta atención, abre los ojos y cuando está completamentealerta gira los ojos y la cabeza hacia el ruido. La exposición a los sonidos perjudiciales provoca daño en las células ciliadas del oído interno y en el nervio de la audición. Estas estructuras pueden ser dañadas por el ruido de dos maneras diferentes: de un impulso breve intenso, como una explosión, o de la exposición continua al ruido, como sucedería en las unidades de neonatología. El daño que ocurre lentamente durante años de exposición continua al ruido fuerte va acompañado de diversos cambios en la estructura de las células ciliadas. Los síntomas de la pérdida de la audición inducida por el ruido que ocurren durante la exposición continua aumentan gradualmente. La organización es también importante para el proceso de información sensorial. Los órganos de los sentidos se desarrollan en una secuencia específica empezando con el tacto, luego el gusto, olfato, audición y visión. La audición y la visión son especialmente inmaduras en los prematuros. Pero si uno examina el ambiente de las UCIN, éstos son los órganos sensoriales que reciben el mayor daño, lo cual resulta totalmente inapropiado para el desarrollo, maduración y organización del SNC (7). 2.2 FACTORES QUE CONDICIONAN RUIDO EN LA UCIN El ambiente en que se desarrolla el feto en el útero materno se mantiene con sonidos suaves y amortiguados; en cambio, el ambiente de la UCIN al que llega este ser prematuro, con sus órganos de los sentidos en pleno desarrollo y con una inmadurez importante dependiendo de la edad gestacional y peso, se caracteriza por ser en general muy ruidoso, con continuas interrupciones del sueño, sometido a procedimientos dolorosos, agresiones para las cuales los prematuros no están preparados para responder. Estos neonatos, por sus características de prematurez, deben ser cuidados en la UCIN y habitualmente en incubadoras por períodos variables. Éstas son equipos cerrados, en que el ruido se transmite a través de sus paredes, lo cual intensifica el ambiente de sonido del neonato, teniendo dos tipos de sonido simultáneo: el directo, y el reverberante, entendiéndose como el fenómeno de persistencia del sonido en un punto determinado del interior de la incubadora debido a reflexiones sucesivas (4). 3 Neevia docConverter 5.1 El ruido que se genera en lo referente a una incubadora puede ser a través de ondas reverberantes dada su estructura y funcionamiento. La estructura de la incubadora tiene puertas de acceso al paciente de acrílico y metálicas en su base, el cierre y la apertura de las mismas condiciona ruido y más aún si se realiza con fuerza. El colocar objetos sobre la incubadora como biberones de cristal, expedientes metálicos, monitores, equipo médico, o apoyarse para escribir incrementa el ruido. Las paredes de las incubadoras funcionan como un aislante de la voz humana, pero en cambio sirve como caja de resonancia para los ruidos metálicos y mecánicos que se producen en la unidad. Los niños en la incubadora están permanentemente expuestos a un nivel de ruido entre 50 y 90 dB por el propio motor de la incubadora. El ruido de voces, alarma de monitores, radios, bombas de perfusión y apertura y cierre de las puertas de las incubadoras pueden generar aumento de ruidos cercanos a los 120 dB. En animales de experimentación se ha demostrado que la exposición a niveles elevados de ruido produce daño coclear. Esto, unido a varios estudios que han relacionado el ruido con la aparición de hipoxemia, bradicardia y aumento de la presión intracraneana, hace que se deba intentar la disminución del ruido en las unidades de neonatología. (6) Los motores de las incubadoras generan un promedio de 55 a 60 dB(A), el equipo y la actividad dentro de ella y su entorno pueden contribuir con 10 a 40 dB(A) más. En un estudio realizado acerca de la atención técnica por personal especializado y las condiciones de uso demostró que el nivel del ruido en el 90,9% de las incubadoras analizadas estaba sobre lo establecido para la norma (60 dB). También observaron que la distribución del ruido en el interior de la cúpula no era uniforme y que el continuo ruido impulsivo generado por la manipulación de las puertas de la incubadora aumentaba aun más el nivel de ruido. Este nivel de sonido dependía más de la actividad del personal y la penetración del ruido externo que del producido por la propia incubadora (8) Un estudio evaluó la presión sonora de diversos eventos cotidianos en las UCIN y valoró el efecto de dicha presión sonora sobre los recién nacidos. Sus resultados fueron que el nivel sonoro equivalente (Leq) osciló entre 54,4 a 63,5 dB(A); dentro de la incubadora encontró niveles de 58 a 60 dB(A) en forma continua y observó que en algunos niños aumentó la frecuencia cardíaca y descendió la saturación de oxígeno, como respuesta al pico de presión sonora (9). Existe un consenso de que la exposición permanente a un medio ambiente ruidoso interrumpe los estados de sueño e interfiere en otras funciones fisiológicas. Esto es particularmente perjudicial para los neonatos, debido a que sus estados de sueño son frecuentemente interrumpidos mientras permanecen en la UCIN. Consecuentemente, los pacientes experimentan privación de sueño como resultado de pasar poco tiempo en sueño profundo, aproximadamente 20 minutos por día. Esta falta de sueño profundo determina que el neonato utilice energía necesaria para el crecimiento metabólico esencial y procedimientos curativos. 4 Neevia docConverter 5.1 Los estándares de seguridad británicos requieren que el nivel medio de ruido dentro de una incubadora no debiera exceder 60 dB. En las unidades de cuidados intensivos (UCIN), donde se recomienda un nivel de presión sonora continuo equivalente de 45 dB diurno y 35 dB nocturno, la realidad supera estos dB sin otorgarle protección auditiva a los neonatos. El promedio de ruido en ellas oscila entre un rango de 65 dB a 85 dB y son frecuentemente de alta intensidad y baja frecuencia. (4) Los ruidos más comunes son los producidos por el cierre de las ventanas de las incubadoras, que aumenta a 117 a 135 DB y excede el máximo permitido por la Sociedad Americana de Pediatría. Además, recientes estudios sugieren que la intensidad del sonido no sólo tiene efectos negativos en el niño, sino también interfiere con la comunicación de los cuidadores y la realización del trabajo de equipo de enfermería en UCIN. En este estudio se midió el ruido dentro de las incubadoras por un periodo indeterminado de tiempo, pero el análisis no arrojó resultados estadísticamente significativos. (9) En relación al ambiente general de las UCIN, varios grupos han intentado reducir las presiones de sonido, al incorporar ciclos día y noche de luces o delimitando períodos silenciosos. En un estudio se reportó un programa para reducir la luz y el ruido por doce horas cada noche en su hospital en Nottingham, Inglaterra. El método de reducción de ruido era apagar la radio e incitar al personal y visitas a hacer el menor ruido posible. Reportaron una reducción de 10 dB en las presiones de sonido en la noche, pero no reportan las presiones reales. En su protocolo se excluían reuniones clínicas, el movimiento de grandes equipos y el sonido del teléfono durante la hora silenciosa. Se incitaba al personal hablar en susurros al lado de la unidad del paciente, de abstenerse de golpear, pegar y arrastrar equipos y de reorganizar el cuidado no urgente en otro horario. Los promedios de presiones de sonido encontrados en este estudio, en los mismos horarios se redujeron de 50–78 dBA antes del programa, a 40–65 dBA después de dos semanas de efectuado. Esto se traduce en una reducción en el ruido percibido, de una mitad a un cuarto más abajo de los niveles pre-programa. El sueño del niño también era significativamente diferente entre el período control y la hora silenciosa. También se ha estudiado el efecto del ruido sobre los signos vitales del neonato al que seha colocado protectores de oído antes, durante y después de colocar un biberòn de vidrio encima de la incubadora. Si bien no hubo efectos sobre la frecuencia cardiaca ni respiratoria, sí hubo una disminución significativa de episodios de desaturación de oxígeno con el uso de estos protectores. Sin embargo, con el fin de mantener el sello del protector de oído y proteger la integridad de la piel, la recolección de los datos se limitó en el tiempo. Aunque la protección auditiva es prometedora por períodos breves o eventos específicos, los efectos sobre el uso continuo o prolongado sobre la organización comportamental, la integridad de la piel, postura, y forma de la cabeza no han sido 5 Neevia docConverter 5.1 estudiados. Los efectos del sello prolongado sobre la discriminación al hablar también requieren investigación. 3. JUSTIFICACIÓN La motivación para revisar este tema surge de la experiencia de años de trabajo en servicios de neonatología, donde existen altas cantidades de ruido y acciones escasas llevadas a cabo por el equipo de salud ante este problema; a diferencia, por ejemplo, del cuidado que se tiene para evitar el daño producido por la luz en el tratamiento con fototerapia, al cubrir los ojos del niño con antifaces. No así una conducta para el cuidado auditivo frente a la exposición a fuertes ruidos, como los mencionados anteriormente, aunque actualmente se realiza evaluación auditiva al alta a esta población de riesgo. Se considera de mucha utilidad describir este factor de riesgo al que están expuestos los recién nacidos por ser ésta una etapa de crecimiento y desarrollo muy rápidos, donde requieren adquirir el lenguaje y para ello necesitan mantener una indemnidad auditiva. 4. HIPÓTESIS El nivel de ruido dentro y fuera de las incubadoras de la UCIN es mayor de acuerdo a las Normas establecidas Internacionalmente. 5. OBJETIVO 5.1 Se midió el ruido que se genera en diferentes áreas de la UCIN del hospital Dr. Manuel Gea González. 5.2 Se midió el ruido que se genera dentro y fuera de la incubadora en torno a un mismo paciente de la UCIN. 6. MATERIALES Y MÉTODOS 6.1 Tipo de Estudio Se diseñó un estudio de tipo Descriptivo, Abierto, Prospectivo, Observacional, Prolectivo y Transversal. 6.2 Ubicación temporal y espacial Universo de estudio: Hombres y mujeres menores de 3 meses, nacidos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez”, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), en el área de Terapia Intermedia y Terapia Intensiva de este hospital. Se realizó registro con un decibelímetro de presión dentro y otro fuera de la incubadora en diferentes horarios en el periodo comprendido del 5 al 25 de mayo de 2008 6 Neevia docConverter 5.1 6.3 Criterios de selección de la muestra 6. 3. 1. Criterios de selección: • Criterios de inclusión - Hombres y mujeres menores de 3 meses -Nacidos en Hospital General “Dr. Manuel Gea González” -Hospitalizado en el área de Terapia Intermedia y Terapia Intensiva Neonatal, UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales). • Criterios de exclusión -Padres que no acepten que se incluya a paciente en estudio -Malformaciones congénitas -Que deseen salir del estudio -Fallecimiento -Alta por mejoría • Criterios de eliminación -Hijos de padres quienes desean retirar al paciente del estudio -Si los datos obtenidos no son reales 6. 4. Definición De Las Variables: Tabla.1 Independientes Dependientes Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) • Sexo (Masculino o Femenino) • Edad gestacional al Nacimiento (Semanas de Gestación) • Días de vida Extrauterina (Días) • Área de Hospitalización (Unidad de terapia Intensiva, Intermedia) • Tipo de incubadora • Actividad realizada durante la medición Nominal Ordinal Ordinal Nominal Nominal Nominal • Niveles de ruido (obtenidas por decibelímetro de presión) Ordinal 7 Neevia docConverter 5.1 6.5 Tamaño de la muestra: Se reclutaron un total de 50 pacientes, realizando registros horarios dentro y fuera de la incubadora, registrando 250 mediciones dentro y 250 mediciones fuera de la incubadora, con un total de 500 mediciones. 6.6 Descripción de procedimientos: Se realizó evaluación cuantitativa a través de medición con dos decibelímetros de presión (uno dentro y otro fuera de la incubadora), del ruido en las áreas de Cuidados Neonatales en diferentes secciones: Terapia Intensiva y Terapia Intermedia. Se obtuvo un registro de cada paciente y posteriormente la información obtenida fue procesada y se realizó un total y un porcentaje durante las etapas de evolución del ruido. Hoja de captura de datos: Ver anexo 1 6.7 Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron en el promedio, la media, la desviación estándar y el error estándar, lo que permitió establecer si los valores están dentro de los niveles permitidos y en qué momentos se genera más ruido y cuáles son las fuentes. Se utilizaron la estadística descriptiva: los datos obtenidos se registraron en un instrumento que incluye las variables descritas. Este instrumento se sometió a pruebas de validez y confiabilidad. Posteriormente los datos se sistematizaron y se analizaron con el programa SPSS versión 11.5. 6.8 Descripción operativa del estudio 7. Calendario de trabajo: 1. Revisión bibliográfica: Octubre - Diciembre 2007 2. Elaboración del protocolo: Enero - Marzo 2008 3. Obtención de la información: Abril - Julio 2008 4. Fecha de autorización: Junio 2008 5. Procesamiento y análisis de los datos: Mayo – Julio 2008 6. Elaboración de informe final: Julio 2008 7. Determinación de resultados: Julio 2008 8. Divulgación de los resultados: Agosto 2008 6.9. Recursos: 6.9.1 Recursos Humanos: Investigador: Dra. Anabel Guzmán Martínez 8 Neevia docConverter 5.1 Actividad: Investigación bibliográfica, recolección de datos, análisis y presentación de resultados. Numero de horas por semana: 20 horas Investigador: Dra. Genoveva Vázquez Zavala Actividad: Supervisión en la recolección de datos y elaboración de protocolo de investigación Numero de horas por semana: 5 horas Investigador: Dr. Gerardo Flores Nava Actividad: Supervisión en la recolección de datos y elaboración de protocolo de investigación. Numero de horas por semana: 5 horas 6.9.2 Recursos Materiales: Dos Decibelímetros de presión, Dos convertidores de voltaje, hoja de captura de datos. Ver Anexo 2. CONSIDERACIONES ETICAS Los procedimientos realizados en este estudio estuvieron de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud: Titulo segundo, capitulo I, Artículo 17, Sección II, investigación con riesgo menor al mínimo, no requiere consentimiento informado, sin embargo se solicitó asentimiento verbal por los padres. 7. RESULTADOS Del total de mediciones de ruido, se seleccionaron 500 mediciones distribuidas, 250 dentro y 250 fuera de la incubadora, en el periodo comprendido del 5 al 25 de mayo de 2008. Se reclutaron pacientes de distintas áreas de hospitalización. Siendo así que 9 pacientes pertenecían al área de Terapia Intensiva y 41 pacientes pertenecían al área de Terapia Intermedia., cabe señalar que no hay una zona específica para las áreas, siendo que un paciente de Terapia Intensiva se puede encontrar junto con uno de Terapia Intermedia Se reclutaron 50 pacientes de los cuales 28 fueron del sexo masculino (56%) y 22 fueron del sexo femenino (44%). En promedio de los 50 pacientes se encontró como media de la edad 38.4 semanas de gestación, con una desviación estándar de 2.5 semanas de gestación. Abarcando los rangos de 32 semanas de gestación, hasta 41 semanas de gestación. CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN EN DIFERENTES TIPOS DE INCUBADORA En la tabla4 se observan los diferentes equipos médicos y cuantificación en decibeles que se generan y fueron registrados con el decibelímetro de presión en la unidad de terapia intensiva e intermedia. 9 Neevia docConverter 5.1 Tabla 4. Nivel de ruido registrado dentro de la incubadora, en un momento aleatorio de actividades en la UCIN, fuera del horario de penumbra. Fuente Rango (dBA) Bombas de infusión 40-50 Motores eléctricos 50-60 Alarma incubadora 60-65 Ventiladores 70-80 Aire a presión negativa para aspiración de secreciones 90-105 Apertura y cierre de puertas 115-135 NIVEL DE RUIDO EN LA UCIN SEGÚN ACTIVIDAD REALIZADA DENTRO Y FUERA DE LA INCUBADORA En la Gráfica 1 se encuentran los registros realizados en los pacientes según tipo de actividad, comparativos dentro y fuera de la incubadora, se señala además el nivel mínimo y máximo permitido. Se observa elevación en los registros dentro de la incubadora cuando el paciente presenta llanto y se aspiran secreciones, en las demás actividades se mantiene en promedio elevado el ruido fuera de la incubadora. Todos los registros se encontraron por arriba de los límites permitidos, incluyendo en la hora de penumbra. GRÁFICA 1 Nivel de ruido según tipo de actividad cuantificado dentro y fuera de la incubadora en la UCIN 0 20 40 60 80 Penumbra Llanto Visita familiares Pase Médicos Entrega enfermería Aspiracion secreciones Dentro Fuera Rango Máximo (45 db) Rango Mínimo (35 db) 10 Neevia docConverter 5.1 REGISTROS REALIZADOS FUERA DE LA INCUBADORA En las siguientes gráficas se observan los registros realizados fuera de la incubadora, en la UCIN, divididos por semana y por turno durante el periodo comprendido del 5 al 25 de mayo de 2008. CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA PRIMERA SEMANA DURANTE TURNO MATUTINO En la gráfica 2 se observan los registros realizados, durante el turno matutino, en la primera semana, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 8:00 hrs, sobre todo el día lunes, coincidiendo con los pases de visita de médicos. Se observa además que las mediciones más bajas se registraron a las 10:00 hrs. coincidiendo con la hora de penumbra de los pacientes. Solo a las 10:00 hrs. del día jueves se obtuvo un registro que se encontró dentro de los límites permitidos. GRAFICA 2 Medición de decibieles en UCIN turno matutino 1a semana (5-11 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo de ci be le s 08:00 10:00 12:00 14:00 Minimo Maximo CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA PRIMERA SEMANA DURANTE TURNO VESPERTINO En la gráfica 3 se observan los registros realizados durante el turno vespertino, en la primera semana, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 20:00 hrs, coincidiendo con las entregas de enfermería. Se observo que el lunes y el viernes fueron los días con mayor ruido. Las mediciones más bajas se registraron a las 18:00 hrs. Durante este turno no se obtuvieron registros dentro de los rangos permitidos. 11 Neevia docConverter 5.1 GRÁFICA 3 CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA PRIMERA SEMANA DURANTE TURNO NOCTURNO En la gráfica 4 se observan los registros realizados durante el turno nocturno, en la primera semana, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 21:00 hrs, coincidiendo con las entregas de enfermería. Se observo que el viernes fue el día con mayor ruido, seguido del domingo a las 6:00 am. Coincidiendo también con las entregas de enfermería. Se observa además que las mediciones más bajas se registraron a las 02:00 hrs. estando dentro de los rangos permitidos únicamente a esa hora en 4 días de la semana (lunes, miércoles, jueves y sábado). GRÁFICA 4 Medición de decibeles en UCIN turno nocturno 1a semana (5-11 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo de ci be le s 21:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 Minimo Maximo CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DURANTE TURNO MATUTINO En la gráfica 5 se observan los registros realizados durante el turno matutino, en la segunda Medición de decibieles en UCIN turno vespertino 1a semana (5-11 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo de ci be le s 15:00 16:00 18:00 20:00 Minimo Maximo 12 Neevia docConverter 5.1 semana, observando que la medición más elevada se encontró nuevamente a las 8:00a.m. del día lunes, que es la hora en la cual se realiza el pase de visita de médicos; seguido del día viernes a las 20:00 hrs cuando se realiza la entrega de enfermería, cabe mencionar que el día miércoles se observa una elevación importante del nivel de ruido a las 14:00 hrs, que coincidió con el ingreso de un paciente a la terapia intensiva. En esta semana los registros más bajos en promedio se encontraron a las 10:00 am, coincidiendo con la hora de penumbra. GRÁFICA 5 Medición de decibeles en UCIN turno matutino 2a semana (12-18 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo D ec ib el es 08:00 10:00 12:00 14:00 Minimo Maximo CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DURANTE TURNO VESPERTINO En la gráfica 6 se observan los registros realizados durante el turno vespertino, en la segunda semana, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 20:00 hrs, sobre todo el día viernes, coincidiendo con las entregas de enfermería. Las mediciones más bajas se registraron a las 16:00 hrs. Durante este turno tampoco se obtuvieron registros dentro de los rangos permitidos. GRÁFICA 6 Medición de decibieles en UCIN turno vespertino 2a semana (12-18 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo de ci be le s 15:00 16:00 18:00 20:00 Minimo Maximo 13 Neevia docConverter 5.1 CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DURANTE TURNO NOCTURNO En la gráfica 7 se observan los registros realizados durante el turno nocturno, en la segunda semana, observando que la medición más elevada se encontró nuevamente a las 21:00 hrs. del día viernes, que es la hora en la cual se realiza la entrega de enfermería; seguido del día domingo a las 6:00 hrs., cuando se realiza la entrega de enfermería. Llama la atención que durante el turno nocturno hay menos variación en el intervalo de decibeles (+/- 10 Db) en comparación con el turno matutino (+/- 45 Db) GRAFICA 7 Medición de decibeles en UCIN turno nocturno 2a semana ( 12-18 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lu ne s Ma rte s Mi érc ole s Ju ev es Vie rne s Sa ba do Do mi ng o D ec ib el es 21:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 Minimo Maximo CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA TERCERA SEMANA DURANTE TURNO MATUTINO En la gráfica 8 se observan los registros realizados durante el turno matutino, en la tercera semana, observando que las mediciones más elevadas nuevamente se encontraron a las 8:00 hrs, sobre todo el día lunes, coincidiendo con los pases de visita de médicos, el día en el cual se encontraron los registros más bajos fue el domingo, en el cual el intervalo de variación fue +/- 8 decibeles. GRÁFICA 8 Medición de decibeles en UCIN turno matutino 3ra. semana (19 - 25 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo D ec ib el es 08:00 10:00 12:00 14:00 Minimo Maximo 14 Neevia docConverter 5.1 CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA TERCERA SEMANA DURANTE TURNO VESPERTINO En la gráfica 9 se observan los registros realizados durante el turno vespertino en la tercera semana, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 20:00 hrs,sobre todo los días lunes y viernes, coincidiendo la entrega de enfermería. Nuevamente los registros se encontraron por arriba de los límites permitidos. GRÁFICA 9 Medición de decibieles en UCIN turno vespertino 3a semana (19-25 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sabado Domingo de ci be le s 15:00 16:00 18:00 20:00 Minimo Maximo CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LA TERCERA SEMANA DURANTE TURNO NOCTURNO En la gráfica 10 se observan los registros realizados durante el turno nocturno, en la tercera semana, observando que la medición más elevada se encontró nuevamente a las 21:00 hrs. del día viernes, que es la hora en la cual se realiza la entrega de enfermería; seguido del día domingo a las 6:00 hrs. Cuando también se realiza la entrega de enfermería. Se observa que únicamente se obtuvieron 2 registros dentro de los límites permitidos, siendo a las 02:00 hrs. del lunes y domingo. GRAFICA 10 Medición de decibeles en UCIN turno nocturno 3ra. Semana (19-25 mayo) 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lu ne s Ma rte s Mi érc ole s Ju ev es Vie rne s Sa ba do Do mi ng o D ec ib el es 21:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 Minimo Maximo 15 Neevia docConverter 5.1 PROMEDIO DE CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LAS 3 SEMANAS TURNO MATUTINO En la gráfica 11 se observan los registros promedio realizados durante el turno matutino, en las tres semanas, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 8:00 a.m., que es la hora en la cual se realiza el pase de visita de médicos, los registros más bajos fueron en promedio a las 10:00 a.m. que es la hora asignada de penumbra (10:00 – 11:00 a.m.). GRÁFICA 11 Promedio de decibeles en la UCIN durante las 3 semanas de medición turno matutino 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Promedio D ec ib el es 8.00 10:00 12.00 14:00 Minimo Maximo PROMEDIO DE CUANTIFICACION DE RUIDO EN LA UCIN DURANTE LAS 3 SEMANAS TURNO NOCTURNO En la gráfica 12 se observan los registros promedio realizados durante el turno nocturno, en las tres semanas, observando que las mediciones más elevadas se encontraron a las 21:00 hrs., que es la hora en la cual se realiza la entrega de enfermería, los registros más bajos fueron en promedio a las 2:00 a.m. y 4:00 a.m., se observa además que no hay una variación importante en el intervalo de los registros más altos y bajos de decibeles. GRÁFICA 12 Promedio de decibeles en la UCIN durante las 3 semanas de medición turno nocturno 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Promedio De ci be le s 21:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 Minimo Maximo 16 Neevia docConverter 5.1 REGISTROS REALIZADOS DENTRO Y FUERA DE LA INCUBADORA En las siguientes gráficas se observan los resultados de las mediciones realizadas dentro y fuera de la incubadora, por día y por turno, en el periodo comprendido del 5 al 25 de mayo. En la gráfica 13 se observa el registro de ruido de los días lunes una elevación en la cantidad de ruido en el turno matutino, de predominio fuera de la incubadora. GRÁFICA 13. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días lunes 2 FUERA1 DENTRO SITIO 100 90 80 70 60 50 40 LU N ES 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO En la Gráfica 14 se observa los resultados de las mediciones de los días martes de las 3 semanas, observando que el turno con mayor ruido fue el matutino nuevamente fuera de la incubadora, cabe señalar que hubo un incremento importante del nivel de ruido dentro de la incubadora durante el turno vespertino, asociado a actividad dentro de la incubadora (llanto, aspiración de secreciones). GRÁFICA 14. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días martes 2 FUERA1 DENTRO SITIO 80 70 60 50 40 M AR TE S 40 44 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO 17 Neevia docConverter 5.1 En la Gráfica 15 se observa los resultados de las mediciones de los días miércoles de las 3 semanas, observando que el turno con mayor ruido fue el vespertino fuera de la incubadora, seguido del turno matutino fuera de la incubadora, no hubo mucha variación entre el nivel de ruido dentro y fuera en turno nocturno. GRAFICO 15. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días miércoles 2 FUERA1 DENTRO SITIO 80 70 60 50 40 M IÉ R C O LE S 16 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO En la Gráfica 16 se observa los resultados de las mediciones de los días jueves de las 3 semanas, observando que el turno con mayor ruido fue nuevamente el vespertino fuera de la incubadora, seguido del turno matutino fuera de la incubadora. GRÁFICA 16. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días jueves 2 FUERA1 DENTRO SITIO 80 70 60 50 40 JU EV ES 78 40 12 44 16 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO En la Gráfica 17 se observa los resultados de las mediciones de los días viernes de las 3 semanas, se observa menor variabilidad en los niveles de ruido dentro y fuera de la incubadora, en todos los turnos. 18 Neevia docConverter 5.1 GRÁFICA 17. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora 2 FUERA1 DENTRO SITIO 90 80 70 60 50 40 VI ER N ES 45 73 54 51 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO En la Gráfica 18 se observa los resultados de las mediciones de los días sábado de las 3 semanas, se observa que el turno con mayor nivel de ruido fue el nocturno, dentro de la incubadora, cabe aclarar que en este turno se realizaron múltiples mediciones cuando se aspiraban secreciones a los pacientes, lo que afectó el promedio. GRÁFICA 18. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días sábado 2 FUERA1 DENTRO SITIO 70 65 60 55 50 45 40 SÁ B A D O 12 11 40 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO En la Gráfica 19 se observa los resultados de las mediciones de los días domingo de las 3 semanas, se observa menor variabilidad en los niveles de ruido dentro y fuera de la incubadora, en todos los turnos. 19 Neevia docConverter 5.1 GRÁFICA 19. Ruido generado dentro y fuera de la incubadora los días domingo 2 FUERA1 DENTRO SITIO 70 65 60 55 50 45 40 D O M IN G O 3 NOCT 2 VESP 1 MAT TURNO DIFERENCIA DE LOS DECIBELES DENTRO Y FUERA DE LA INCUBADORA En la gráfica 20 se observa la diferencia de los decibeles dentro y fuera de la incubadora, de la primera semana; tomando los valores positivos como incremento de ruido fuera de la incubadora y los valores negativos dentro de la incubadora, se observa incremento de ruido dentro de la incubadora asociado a actividades del paciente (llanto, aspiración de secreciones, toma de signos vitales). En la gráfica 21 se observa la diferencia de los decibeles dentro y fuera de la incubadora, de la segunda semana; se observa incremento de ruido dentro de la incubadora asociado a llanto en el turno matutino, siendo el registro mas elevado, Semana Uno -25 -15 -5 5 15 25 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab Grafica 20: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en la primera semana de registro del ruido Matutino Vespertino Nocturno Fuera Dentro 20 Neevia docConverter 5.1 durante el resto de los turnos se mantiene diferencia positiva, correspondiendo a una mayor cantidad de ruido fuera de la incubadora. En la gráfica 22 se observa la diferencia de los decibeles dentro y fuera de la incubadora, de la tercera semana; se observan mayores registros negativos, correspondiendo a actividades realizadas dentro de la incubadora, sin embargo en promedio hubo mayor registro de ruido fuera de la incubadora. Grafica 21: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en lasegunda semana de registro del ruido Semana dos -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab Matutino Vespertino Nocturno Fuera Dentro Grafica 22: Diferencia de los decibeles fuera de la incubadora y dentro de la incubadora por turno en la tercera semana de registro del ruido Semana Tres -15 -10 -5 0 5 10 15 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab 5v ie r 4j ue 3m ie r 2m ar t 1l un 7d om 6s ab Matutino Vespertino Nocturno Fuera Dentro 21 Neevia docConverter 5.1 DATOS ESTADÍSTICOS OBTENIDOS POR DÍA DE LA SEMANA En las siguientes Tablas se observan los datos estadísticos obtenidos por día de la semana y por sitio (dentro y fuera de la incubadora), registrando la mayor cantidad de ruido en el turno matutino con un promedio de 55.5 dB dentro y de 62.1 dB fuera de la incubadora, seguido por el vespertino con 56.19 dB y de 60.1 dB respectivamente, al último el nocturno con un promedio de 53.9 dB dentro y 58.2 dB fuera de la incubadora. La diferencia en el nivel de ruido, dentro y fuera de la incubadora, en todos los días de la semana y en todos los turnos tuvo un valor de p < 0.001 , lo que nos indica que si hay una diferencia estadísticamente significativa en relación al ruido de fuera con respecto a dentro de la incubadora. LUNES TABLA 3 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 59.25 12 14.111 57.00 2 VESP 58.75 12 9.498 55.50 3 NOCT 57.06 18 5.139 56.50 1 DENTRO Total 58.17 42 9.463 56.00 1 MAT 65.67 12 16.724 62.00 2 VESP 64.58 12 9.949 61.00 3 NOCT 60.94 18 4.249 60.50 2 FUERA Total 63.33 42 10.660 61.00 1 MAT 62.46 24 15.483 58.50 2 VESP 61.67 24 9.968 58.50 3 NOCT 59.00 36 5.048 58.50 Total Total 60.75 84 10.350 58.50 ANOVA Tablea 560.583 1 560.583 5.518 .021 8331.167 82 101.600 8891.750 83 (Combined)Between Groups Within Groups Total LUNES * SITIO Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. MARTES TABLA 4 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 57.42 12 8.565 57.00 2 VESP 59.08 12 7.501 59.00 1 DENTRO 3 NOCT 52.22 18 4.453 52.00 22 Neevia docConverter 5.1 Total 55.67 42 7.247 54.00 1 MAT 63.67 12 8.424 62.50 2 VESP 63.33 12 8.015 61.50 3 NOCT 57.22 18 3.919 58.00 2 FUERA Total 60.81 42 7.249 59.00 1 MAT 60.54 24 8.900 59.00 2 VESP 61.21 24 7.896 59.50 3 NOCT 54.72 36 4.850 54.50 Total Total 58.24 84 7.655 58.00 ANOVA Tablea 555.429 1 555.429 10.573 .002 4307.810 82 52.534 4863.238 83 (Combined)Between Group Within Groups Total MARTES * SIT Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. MIÉRCOLES TABLA 5 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 57.92 12 9.756 55.50 2 VESP 59.08 12 7.525 58.50 3 NOCT 54.89 18 5.155 54.00 1 DENTRO Total 56.95 42 7.431 56.00 1 MAT 64.17 12 10.152 60.50 2 VESP 61.67 12 4.207 61.50 3 NOCT 59.22 18 5.012 59.00 2 FUERA Total 61.33 42 6.867 60.00 1 MAT 61.04 24 10.247 58.50 2 VESP 60.38 24 6.106 60.00 3 NOCT 57.06 36 5.472 57.00 Total Total 59.14 84 7.445 58.00 ANOVA Tablea 403.048 1 403.048 7.874 .006 4197.238 82 51.186 4600.286 83 (Combined)Between Group Within Groups Total MIÉRCOLES * SI Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. 23 Neevia docConverter 5.1 JUEVES TABLA 6 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 55.58 12 11.797 55.00 2 VESP 55.33 12 6.998 53.50 3 NOCT 49.67 18 5.541 50.00 1 DENTRO Total 52.98 42 8.464 52.00 1 MAT 59.67 12 11.179 57.00 2 VESP 59.75 12 6.969 58.00 3 NOCT 54.78 18 5.242 53.50 2 FUERA Total 57.60 42 8.003 56.00 1 MAT 57.63 24 11.432 56.50 2 VESP 57.54 24 7.193 55.50 3 NOCT 52.22 36 5.914 51.50 Total Total 55.29 84 8.510 53.50 ANOVA Tablea 448.048 1 448.048 6.604 .012 5563.095 82 67.843 6011.143 83 (Combined)Between Group Within Groups Total JUEVES * SIT Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. VIERNES TABLA 7 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 57.08 12 7.681 56.00 2 VESP 59.00 12 9.667 58.50 3 NOCT 58.83 18 5.993 58.00 1 DENTRO Total 58.38 42 7.516 58.00 1 MAT 62.25 12 8.802 60.50 2 VESP 62.33 12 11.742 58.50 3 NOCT 62.56 18 7.197 62.00 2 FUERA Total 62.40 42 8.903 60.50 1 MAT 59.67 24 8.499 58.50 2 VESP 60.67 24 10.655 58.50 3 NOCT 60.69 36 6.794 60.00 Total Total 60.39 84 8.435 59.50 24 Neevia docConverter 5.1 ANOVA Tablea 340.012 1 340.012 5.009 .028 5566.024 82 67.878 5906.036 83 (Combined)Between Group Within Groups Total VIERNES * SIT Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. SÁBADO TABLA 8 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 50.00 12 5.908 49.00 2 VESP 50.50 12 5.214 49.50 3 NOCT 53.39 18 5.446 53.50 1 DENTRO Total 51.60 42 5.609 51.00 1 MAT 54.00 12 5.027 52.50 2 VESP 54.58 12 4.833 54.00 3 NOCT 57.33 18 4.446 58.00 2 FUERA Total 55.60 42 4.859 54.50 1 MAT 52.00 24 5.741 51.00 2 VESP 52.54 24 5.340 53.00 3 NOCT 55.36 36 5.292 55.50 Total Total 53.60 84 5.591 53.00 ANOVA Tablea 336.000 1 336.000 12.201 .001 2258.238 82 27.539 2594.238 83 (Combined)Between Groups Within Groups Total SÁBADO * SITIO Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. DOMINGO TABLA 9 SITIO TURNO Promedio N DE Mediana 1 MAT 49.58 12 2.353 50.00 2 VESP 51.58 12 5.468 51.00 3 NOCT 52.94 18 6.320 52.50 1 DENTRO Total 51.60 42 5.296 51.00 1 MAT 55.00 12 2.892 54.50 2 VESP 56.83 12 4.668 55.50 3 NOCT 55.83 18 5.182 54.50 2 FUERA Total 55.88 42 4.440 55.00 1 MAT 52.29 24 3.782 52.00 2 VESP 54.21 24 5.649 54.50 3 NOCT 54.39 36 5.881 53.00 Total Total 53.74 84 5.314 53.00 25 Neevia docConverter 5.1 ANOVA Tablea 385.714 1 385.714 16.149 .000 1958.524 82 23.884 2344.238 83 (Combined)Between Group Within Groups Total DOMINGO * SIT Sum of Squares df Mean Square F Sig. The grouping variable SITIO is a string, so the test for linearity cannot be computed.a. 8. DISCUSIÓN En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Dr. Manuel Gea González, nos encontramos por arriba del nivel de ruido sugerido por la Academia Americana de Pediatría, que es de 45 dB de día y 35 dB de noche; durante el día rebasamos por 16 dB y en la noche por 23.2 dB, en promedio. Durante el periodo de penumbra – de las 10 a las 11 a.m. – se obtuvieron las mediciones de menor ruido dentro y fuera de la incubadora, con un mínimo de 40 dB y un máximo de 50.2 dB dentro de la incubadora y con un mínimo de 45 dB y 53.9 dB fuera de la incubadora, seguido del horario entre las 2 y 4 a.m. donde se registró un mínimo de 48 dB dentro de la incubadora y 57 dB fuera. La diferencia en el nivel de ruido, dentro y fuera de la incubadora, es estadísticamente significativa en todos los turnos. Se evidenció una correlación directamente proporcional de mayor protección por parte de la incubadora, ante el incremento del ruido externo. La protección conferida se encontró en un rango de 3 a 22 dB, con un promedio durante todo el estudio, de 3.8 dB. El fenómeno de reverberancia, en el cual se registró mayor ruido dentro de la incubadora, coincidió con el llanto del niño – con un máximo de 80.5 dB dentro y 67 dB fuera – y con la aspiración de secreciones – con un máximo de 67 dB dentro y 58.3 dB fuera . Las actividades que más registraron incremento de ruido fueron el cierre de las puertas metálicas de la incubadora – hasta135 dB –, el cierre de puertas de acrílico – hasta 115 dB –, el pase de visita de médicos – hasta 90 dB –, la entrega de turno de enfermería – hasta 84 dB – y la visita de familiares – hasta 72 dB. Las horas en las que más ruido se generó fueron a las 8, 20 y 21 hrs, de todos los días, y a las 6 hrs. del domingo; las cuales coinciden con la preparación del paciente para la entrega de turno de enfermería. El turno con mayor ruido correspondió al matutino con un promedio de 55.5 dB dentro y de 62.1 dB fuera de la incubadora, seguido por el vespertino con 56.19 dB y de 60.1 dB respectivamente, al último el nocturno con un promedio de 53.9 dB dentro y 58.2 dB fuera de la incubadora. 26 Neevia docConverter 5.1 Los días en que más ruido se registró en promedio, fueron viernes y lunes – con 59.6 dB dentro y 63.7 dB fuera de la incubadora, y los días con menor ruido fueron domingo y sábado – con 50.9 dB dentro y 56 dB fuera de la incubadora. 9. CONCLUSIONES Existe una disminución de ruido durante la aplicación de la hora de penumbra como medida preventiva de generación de estrés en los neonatos dentro de la UCIN, sin embargo nos encontramos por arriba de los estándares de ruido aconsejados a nivel internacional. La diferencia del nivel de ruido dentro y fuera de la incubadora, en todos los turnos, fue estadísticamente significativa, confiriendo protección auditiva al neonato. Esta protección es directamente proporcional a la cantidad de ruido externo. El fenómeno de reverberancia se intensificó ante la aspiración de secreciones y el llanto. Existen horarios en los que se evidencia una falta de sensibilización por parte del personal médico y paramédico ante los efectos adversos del ruido. 10. PERSPECTIVAS • Realizar otros estudios de medición de ruido con un número de muestra que permita comparar las diferentes actividades más frecuentes en el área, así como la medición de ruido en las diferentes zonas de la UCIN – mapa de ruido – que permita una mejor distribución de los pacientes de acuerdo a sus características fisiológicas. • Determinar el nivel auditivo de manera rutinaria en los neonatos expuestos al ruido y en quienes se asocian otros agentes ototóxicos. • Determinar nivel auditivo en el personal médico y paramédico, que se encuentra expuesto también al ruido constante en la UCIN. • Realizar estudios de sombra de medición de ruido para evaluar las medidas implementadas. • Se deben establecer más programas para sensibilizar al personal médico y paramédico acerca de los efectos deletéreos del ruido en el neonato y en el mismo personal, de manera periódica y con una supervisión de resultados de las acciones realizadas, con estudios de sombra de medición de ruido. • Durante las intervenciones de aspiración de secreciones, donde se genera ruido elevado se podrían colocar protectores auditivos en los pacientes. 27 Neevia docConverter 5.1 • El pase de visita médico y de enfermería se deberá considerar que se realice en una oficina lejos de los pacientes. • Analizar el uso de puertas metálicas de la incubadora para disminuir la cantidad de ruido. • El acceso al paciente dentro de la incubadora se recomienda que sea mediante rotación de mangas de plástico vs. a las puertas de acrílico, que en su caso deben ser cerradas gentilmente. • Los informes a los familiares no deben ser en la cabecera del paciente. • Los días viernes y lunes, deberá haber más control en el comportamiento del personal, disminuyendo fuentes de ruido como radios o grabadoras. • Es conveniente establecer más horas de penumbra, y realizar las intervenciones mínimas necesarias en cada paciente. 28 Neevia docConverter 5.1 11- BIBLIOGRAFÍA 1. Schaum D, Van Der Merwe C.W. Física general. Primera edición. México, D.F. 1990. 2. Rincón Arce A, Rocha León A. ABC de Física. Séptima Edición. México, D.F. 1994. 3. Fajardo D, Gallejo S, Argote L. Niveles de ruido en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal «CIRENA» del Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Médica Vol. 38 Nº 4 (Supl 2), 2007 (Octubre-Diciembre). 4. American Academy of Pediatrics. Committee on Enviromental Health. Noise: a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100 (4) 5. Fernández P, Cruz N. Efectos del Ruido en Ambiente Hospitalario Neonatal Ciencia & Trabajo | Año 8 | Número 20 | Abril / Junio 2006. 6. Ibarra Fernández A. Medioambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales. ISSN: 1885-7124 7. Fernández Dillems M, Intervención sensorio-motriz en recién nacidos prematuros. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2004, Vol 1, N° 1. ISSN 0718-0918. 8. Centeno Marranillo D.V., Apac Ascaño A, Sanchéz Tonohuye J, Raffe Neyra M. Niveles de ruido y fuentes asociadas en una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Revista Peruana de Pediatría. Enero – Abril 2005. 9. Livera , Priya B, Ramesh A, Suman Rao, Srilakshmi M. Spectral Analysis of Noise in the Neonatal Intensive Care Unit. Indian Journal of Pediatrics, Volumen 75 – March 2008. 31 Neevia docConverter 5.1 ANEXO 1. HOJA DE CAPTURA DE DATOS Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez” PROTOCOLO DE INVESTIGACION “Medición de Ruido en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales” HOJA DE CAPTURA DE DATOS * Nombre del paciente: _____________________________________ g* Diagnóstico: _____________________________________________ * Registro:__________________ * Sexo: _________________________________________________ * Semanas de gestación al nacimiento: __________________________ * Días de vida:____________ Tachar: a) Pretérmino b) Término c) Postérmino * Lugar de hospitalización: a) Terapia intensiva b) Terapia intermedia * Fecha de captura: _________________________________________ Hora Marca Incubadora Medición dentro incubadora Medición fuera incubadora Comentario de Eventos Asociados 8 10 12 14 15 16 18 20 22 24 02 04 06 29 Neevia docConverter 5.1 ANEXO 2 .DECIBELIMETRO DE PRESIÓN Detalles del producto Decibelímetro digital para medir la intensidad de cualquier sonido en un rango de 30 a 130 dB. Cuenta con pantalla LCD que muestra los resultados de las mediciones en forma análoga y digital. También permite ajustar los niveles máximos y mínimos para facilitar su registro. Ideal para talleres, salones de conciertos o eventos. Características técnicas - Rango de medición: 30 – 130 dB - Exactitud: +/- 2 dB - Resolución: 0,1 dB - Pantalla: 3 1/2 dígitos - Relación de muestra: 2 veces x segundo - Rango de frecuencia: 30Hz – 8kHz - Indicador ajustable sobre rango: “Bajo” y “Alto” - Entrada: 9 Vcc (6 baterías “AAA”) 9Vcc con convertidor de voltaje (no incluido) - Dimensiones: 27 X 8 X 3,5 cm - Peso: 378,6 g 30 Neevia docConverter 5.1 Portada Indice Glosario Relación de Figuras y Tablas Resumen 1. Introducción 2. Antecedentes 3. Justificación, Hipótesis y Objetivos 6. Materiales y Métodos 7. Resultados 8. Discusión 9. Conclusiones 10. Perspectivas 11. Bibliografía Anexos
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