Neumonia-asociada-a-la-ventilacion-mecanica

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UNIVERSIDAD NACIONALAUTONOMA 
DEMEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA 
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
"NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION 
MECANICA" 
TRABAJO DE INVESTIGACJON 
QUE PRESENTA LA: 
DRA. ANA LIUA PLASCENCIA ROCHA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA 
ESPECIALIDAD DE 
MEDICINA DEl PACIENTE PEDIATRICO 
CRITICAMENTE ENFERMO 
ASESORES DE TESIS: DR. JORGE ROBLES ALAACON 
ISSTE 
C3'1',9S" 
ORA. ELIZABETH HERNANOEZ TRUJIUO 
2 0 ar - TESIS CON 
· FALLADE OlllGEN 
 
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FACULTAD u 7 ·~, 
U. N. ll h. 
i. S. S. s. T. E 
LI HOSPITAL REGIONAL • 
C. ADOLFO LÓPEZ MATEOS 
* 3 1 AGO 2005 * 
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DESARRoun r Y.9IGMJJN J. 
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Dr. Sergio B. Barragán Padilla 
Coordinación de capacitación desarrollo e investigación 
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INVESTIGACION 
3 1 AGO 2005 
Autorizo a la Dlrscclón ~ral de 81b4!otecas de lo 
UNAU ª. dlfuQdif en formato abctrónlco e Impreso el 
contenido dG m1 tra~jo recepcional. 
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~~CR11oes eón 
~~15:tet paciente pediátrico en estado crítico 
AGRADECIMIENTOS 
ADIOS 
POR DARME LA VIDA 
A MI FAMILIA 
POR SU APOYO INCONDICIONAL 
A MIS MAESTROS 
SIN ELLOS NADA DE ESTO SERIA POSIBLE 
A MIS AMIGOS 
POR COMPARTIR LOS MISMOS OBJETIVOS EN LA VIDA. 
RESUMEN 
En México la neumonía asociada a ventilación mecánica tiene una incidencia 
entre 16 y 29 % y una tasa de letalidad de 20 a 70% en general y hasta un 11% 
en niños; se asocia con alteraciones inmunológicas y a procedimientos 
invasivos, como la asistencia ventilatoria o la terapia respiratoria. <2· 3.4.5l 
OBJETIVOS: Conocer la incidencia la neumonía nosocomial asociada a 
ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos 
Determinar los gérmenes más frecuentes y factores de riesgo asociado 
DISEÑO: Estudio observacional, prospectivo, transversal realizado en la unidad 
de cuidados intensivos del Hospital Lic. Adolfo López Mateos de julio de 2004 a 
julio de 2005, a los pacientes menores que fueron sometidos a ventilación 
mecánica con seguimiento al 1,3, 5, 7 y 1 O días, la toma fue por catéter 
telescopado, se realizaron cultivos por el servicio de bacteriología, el control 
radiográfico fue por equipo portátil. Los criterios para hacer el diagnostico de una 
neumonía asociada a ventilación de acuerdo de acuerdo a NNIS 
internacionalmente aceptadas, el análisis estadístico se hizo por relación de 
variables, utilizándose el programa estadístico EPI 6 y sistema operativo 
Windows xp. 
RESULTADOS: Ingresaron 115 pacientes, ameritando ventilación mecánica 
71.3%, desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica 47%, con una 
morbilidad de 33%; el grupo etario mas afectado fue el masculino con 53%, y 
los menores de 3 años de edad con un 43% de los casos, la edad promedio fue 
de 2.2 años . La fiebre (p < 0.05),cambio de las características de secreciones 
bronquiales (p < 0.05), la posición del paciente fueron los datos clínicos con 
significancia estadística , el uso de protectores de mucosa gástrica, relajantes 
musculares, cambio de circuito de ventilador no proporcionaron significancia 
estadística, el diagnostico de ingreso mas frecuente fue choque séptico con 
30%; en todos los pacientes se utilizo antibióticos de amplio espectro al ingreso, 
en 46% hubo aislamiento bacteriano y este fue: Gram. (-) 39% ( E.coaclae, E. 
Coli, P. Fluorences, K. Pneumoniae) , Gram.(+) 38% destacan S. aureus, S. alfa 
hemolítico del grupo A, S. epidermidis, agentes micoticos 23% (candida 
albicans). 
CONCLUSIONES 
Es importante conocer al ingreso del paciente el riesgo de neumonía asociada a 
ventilación mecánica, aplicar medidas preventivas pertinentes al personal 
medico y paramédico, evitar sobretratamiento terapéutico, que en consecuencia 
disminuirá costos y estancia hospitalaria. 
PALABRAS CLAVES: Neumonía nosocomial en una unidad de cuidados 
intensivos. 
2 
SUMMARY 
In Mexico the pneumonia associated to the mechanical ventilation constitutes 
one of the main problems of morbidity, with an incidence between 16 and 29 and 
one rate of lethality from 20 to 70% in general and until a 11 % in children; it is 
associated to patients who suffer immunological alterations and patients that are 
put under invasive procedures, like the attendance ventilatoria or the respiratory 
therapy. (2,3,4,5) 
OBJECTIVES: To know the incidence of nosocomial pneumonia associated to 
mechanical ventilation in an intensive care unit. 
To determine the most frequent germs and factors of risk associated. 
DESIGN: An Observational, prospective, cross-sectional study carried out in the 
intensive care unit of the Lic. Adolph Lopez Mateos Hospital from July 2004 to 
July 2005, in all the patients smaller that were pul under mechanical ventilation 
making a pursuit to day 1.3, 5, 7 and 1 O days, the sample taking was by 
telescoped catheter, cultures by the service of bacteriology were made, the 
radiographic control was performed by portable equipment. The criteria to do the 
diagnose of one pneumonia associate to ventilation according to internationally 
accepted NNIS, the statistical analysis was done by relation of variables, being 
used the statistical program the 6 EPIS and operating system Windows XP. 
RESULTS: From 115 patients, requiring mechanical ventilation 71,3%, 47% 
developed pneumonia associated to mechanical ventilation with a morbidity of 
33%; the etario group more affected was the masculina one with 53%, as well as 
3 
the group of children under 3 years old with a 43% of the cases, the average age 
was 2,2 years. 
The fever (p<0.05), changes of the bronchial secretion characteristics (p<0.05) 
and the patient's position were the clinical data with statistical significance, the 
use of protectors of gastric mucosa, muscular relaxants, change of ventilator's 
circuit did not provide statistical significance, the most frequent diagnose of 
admission was septic shock with 30%; in ali the patients antibiotic of ample 
spectrum of the admission were used, in 46% there was bacteria! isolation and 
this it was: Gram. (-) 39% (E. coaclae, E. Coli, P. Fluorences, K. Pneumoniae), 
Gram.(+) 38% emphasize S. aureus, S. hemollyticus alpha of the group y S. 
epidermidis, micoticos agents 23% (candida albicans). 
CONCLUSIONS lt is important to know during the patient's admission the rísk of 
pneumonia associated to mechanical ventilation, to apply pertinent preventive 
measures to the medie and paramedic personnel, to avoid therapeutic overdose, 
that consequently will reduce costs and hospital stay. 
KEY WORDS: Nosocomial Pneumonia in an intensive care unit 
4 
INDICE 
Página 
1. RESUMEN ... ..... .... .......... ...... ....................... .. ........ .. ... ... ... 1 
2. MARCO TEORICO .............................................................. 6 
3. JUSTIFICACION ... .......... .. .... .... .... ..... ..... ....... .. ......... ......... 29 
4. OBJETIVOS ..................................................................... 305. MATERIAL Y METODOS ..................................................... 31 
6. RESULTADOS ...................... ... .... ...... ... .... ............ ............. 34 
7. DISCUSION ....... ... ... ...... .. .. ..... .. ..... .......... .... .. .. .... ......... ...... 36 
8. CONCLUSIONES ............................................................... 39 
9. ANEXOS ............................................................................ 40 
1 O. BIBLIOGRAFIA .......... .... ..... .... ................ .. ... ....................... 49 
s 
MARCO TEORICO 
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se define como la 
neumonía que se desarrolla a las 48 hrs. o más después de la intubación 
endotraqueal y de iniciada la ventilación mecánica. (2•3•4•5) 
Conceptualmente se ha definido como una inflamación del parénquima 
pulmonar causada por un agente infeccioso no presente o que estaba 
incubándose al momento de iniciar la ventilación mecánica. <10· 11 ) 
Se considera neumonía cuando hay un infiltrado nuevo y progresivo o infiltrado 
persistente, con secreciones purulentas y uno de los siguientes factores: 
evidencia radiográfica de un absceso pulmonar y cultivo positivo del aspirado 
con aguja. 
Neumonía probable se considera cuando hay un nuevo o progresivo infiltrado o 
persistente infiltrado con secreciones purulenta y uno de los siguientes factores, 
un cultivo cuantitativo positivo obtenido por cepillado protegido • o por lavado 
broncoalveolar, hemocultivos positivos no relacionados de otro origen, cultivo de 
liquido pleural positivo con un microbio idéntico al recuperado de los cultivos de 
tracto respiratorio inferior. (9 ) 
El tiempo en que se desarrolla es crucial para el diagnostico y etiología, por lo 
que se han introducido dos conceptos donde se agrupa en neumonía temprana 
la cual se produce dentro de las primeras 48 a 96 hrs. después de la intubación 
endotraqueal, y tardía la que se produce después de 96 hrs. de la misma .. (7·11> 
6 
La neumonía nosocomial asocíada a la ventilación mecánica constituye uno de 
los principales problemas de morbilidad, en las unidades de cuidados intensivos 
con una incidencia entre 16 y 29% .. (s.5.7.10 > 
En un estudio realizado en 61 unidades de cuidados intensivos pediátricos en 
Estados Unidos fue la segunda causa de infección nosocomial mas frecuente, 
con un 21% de los casos. (9 J 
La infección pulmonar afecta entre un 34 a 70% de los pacientes con síndrome 
de dificultad respiratoria aguda (SRDA) frecuentemente llevando al desarrollo de 
sepsis, falla multiorgánica y muerte. Cuando los pulmones de pacientes con 
SDRA fueron examinados después de fallecer la neumonía pudo ser 
demostrada en cerca de 73% de los casos, la neumonía de comienzo temprano 
fue rara en pacientes con SDRA, mientras que la de comienzo tardío fue 
frecuente. <8> 
En pacientes que permanecen en unidades de cuidados intensivos, el riesgo de 
adquirir infecciones nosocomiales varia entre 1 O a 25%, en estudio realizado 
por Tablan y cols. <7 l , la incidencia fue de hasta de un 27%, considerando la 
intubación endotraqueal como el principal factor con un 95% en relación a los 
pacientes no ventilados <8> así mismo el tiempo de intubación favorece la 
infección considerando 2.2 días como la media en pacientes pediátricos. <7> 
Cook<11> En un estudio realizado a pacientes ventilados mecánicamente 
encontró que la incidencia de NAV fue de 3.3 % al día 5, 2.3% al día 1 O y 1.3% 
al día 15 <1º·11 > 
7 
Debido a que el riesgo de neumonía fue más alto tempranamente después de la 
intubación, la historia natural y patógenos asociados son diferentes; así, aunque 
el riesgo incrementa con el tiempo de ventilación, aquellos que son ventilados 
por periodos prolongados tienen un riesgo mas bajo para infección que aquellos 
ventilados por periodos cortos. <12 > 
La tasa de letalidad de 20 a 70% en general y hasta un 11 % en niños, los 
pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica tienen un riesgo de 2 
a 10% de muerte en comparación con pacientes sin neumonía asociada a 
ventilación, existen factores asociados que incrementan la mortalidad en estos 
pacientes, entre ellos la dificultad para realizar diagnostico, la insuficiencia 
respiratoria, choque, inadecuada terapia antibiótica, germen etiológico 
considerando a los Gram. Negativo los que tienen peor pronostico. <13• 14> 
Existen factores de riesgo que juegan un papel crucial en la adquisición de la 
enfermedad, identificándose factores específicos para desarrollar neumonía 
asociada a la ventilación mecánica 
Tablan y colaboradores<1> los agrupan en cuatro categorías que son: 
1.-Los relacionados con los microorganismos que colonizan orofaringe y 
estomago, administración de agentes antimicrobianos al ingresar a la UCI, o la 
presencia de enfermedad crónica pulmonar 
2.- Condiciones que favorecen la aspiración en el tracto respiratorio por reflujo 
gastrointestinal (inicial o repetida intubación endotraqueal, inserción de sonda 
naso gástrica, posición supina, edo. de coma, procedimientos quirúrgicos 
8 
(cabeza, cuello, tórax o abdomen superior, inmovilizaciones asociada a trauma o 
enfermedad) <7•5•22 > 
3.-condiciones que requieren uso prolongado de soporte ventilatorio con 
potencial exposición a circuitos respiratorios contaminados, contacto con manos 
colonizadas de personal de salud. 
4.-factores del huésped, como son edad, malnutrición, enfermedades severas, 
inmunosupresión. 
La asociación entre infección por Gram. Negativos y la colonización orofaringe 
o gástrica del paciente, puede ser prevenida por la utilización de antibióticos 
locales o sistémicos. <34•35> 
La utilización de agentes locales en aerosol no se encuentra bien estudiada, 
pero se ha observado disminución de bacterias Gram. Negativos en orofaringe 
o tráquea con su uso, se observo disminución de la infección por Gram. 
Negativos en los pacientes que se utilizo colistin en vía orotraqueal así también 
disminuyo la infección por agentes polimicrobianos, auque no disminuyo la 
mortalidad. <34> 
Al utilizar agentes tópicos con gentamicina, colisitina, y vancomicina, se 
erradicarón los agentes colonizadores en un 75%, y se previnó una nueva 
colonización hasta en un 90% de los pacientes con disminución de neumonía 
asociada a ventilación hasta un 10% en comparación con 59 y 63% de los 
pacientes no tratados. 
El uso de preparaciones tópicas no se asocio a la duración de la ventilación o 
la estancia de la UCI de los pacientes. 
9 
Wood y colaboradores en 2002<34> describen que la limpieza oral de los 
pacientes con cepillado y uso de sustancias antisépticas, así como succión 
frecuente de la región subglotica y boca en pacientes con ventilación mecánica 
disminuía la incidencia de neumonía. Uso de clorhexidina en pacientes post 
quirúrgicos de corazón, disminuyó el riesgo de infección asociada a ventilación 
mecánica C7•34> 
La Desinfección del tracto digestivo debe estar dirigida a disminuir la 
colonización por agentes Gram. negativos y candida, sin afectar la flora normal 
de tubo digestivo, se considera para esta enmienda la administración local de 
polimixina o colistina y un aminoglucosido (Tobramicina, Gentamicina y 
raramente Neomicina ) o una Quinolona ( Norfloxacina o Ciprofloxacina) aunado 
a ello anfotericina B o nistatina. 
El uso de agentes sistémicos como Cefotaxima, Trimetorprim, ha disminuido la 
incidencia de neumonía asociada a ventilación, pero no ha influenciado en el 
periodo de intubación, estancia en unidades de cuidados intensivo o de la 
mortalidad, por lo que el uso de agentes de desinfección selectiva deben 
valorarse al ser indicado. <7•34> 
Los antiácidos, disminuyen el sangrado por estrés, pero aumentan el riesgo de 
neumonía, <7•35> en algunos estudios el uso de sucralfato se recomienda mas 
que bloqueadores H2 ya que se le ha atribuido propiedades bactericidas, pero 
Kappsteiny cols . <35> han demostrado que su uso incrementa el riesgo de 
neumonía asociada a ventilación mecánica sobre todo en pacientes con SIRPA, 
10 
por lo que esta medida debe estar restringida a los pacientes con alto riesgo de 
sangrado por estrés. <7•35•37> 
La alimentación entera! continua favorece la alcalinización de ph gástrico con 
incremento de riesgo de colonización por gérmenes Gram. negativos y 
consecuentemente mayor riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación 
mecánica, así mismo la alimentación en bolos disminuye el ph y de forma 
secundaria disminuye el riesgo de adquirir neumonía asociada a la ventilación 
mecánica. . (7,3S.37) 
La permanencia de sonda endotraqueal puede incrementar la colonización 
nasofaríngea, causando reflujo de contenido gástrico y migración de bacterias 
del estomago a la vía aérea superior, la posición semifowler en estos casos 
puede ser benéfica para el paciente ya que previene la aspiración de contenido 
gástrico, así pues en pacientes ventilados que utilizaron posición supina 
incremento hasta en un 36% el riesgo de adquirir neumonía en comparación 
con 11 % en los que se mantuvieron en posición semifowler. 
El uso de sondas flexibles no disminuye el reflujo, contaminación y riesgo de 
neumonía, incrementando solo el costo, así mismo su uso incrementa el riesgo 
de sinusitis maxilar nosocomial y con ello la incidencia de neumonía. <7•38•39> 
La intubación endotraqueal favorece la neumonía por el arrastre de gérmenes 
de la vía respiratoria superior hasta la inferior al momento de la intubación así 
mismo la disminución de las respuesta del germen secundariamente al disgredir 
la líneas de defensa primaria, la manipulación constante del tubo y el 
movimiento del mismo favorece el contacto frecuente de la bacteria formando 
11 
glucocaliz que la protege de los agentes antibacterianos, condicionando así una 
neumonía secundaria. 
En los pacientes ventilados, con uso de tubos convencionales de un solo lumen 
se observo que al mayor incidencia de neumonía asociada ventilación mecánica, 
mientras que en los que se utilizo doble lumen, utilizando uno solo para aspirar 
disminuyó hasta en un 13%, así como la mortalidad y tiempo de días ventilación. 
(7. 40. 41) 
En la ventilación no invasiva se reporta 10% de incidencia de neumonía en 
relación a 60 % de los pacientes que ameritaron manejo con ventilación 
mecánica invasiva, <7. 43> 
La infección repetida de tubo endotraqueal favorece el riesgo de neumonía, así 
que el uso de ventilación no invasiva puede ayudar a disminuir el riesgo de 
neumonía. (7) 
Los agentes causales de neumonía asociada a ventilación mecánica son 
frecuentemente transmitidos por personal de salud al manipular o al realizar 
procedimientos inherentes a ventilación mecánica, por lo que se recomiendan 
medidas al personal como lavado efectivo de manos, uso de antisépticos a base 
de alcohol, uso de guantes, bata y cubre boca al realizar manipulación al 
paciente o al circuito de ventilador . . <5.7•11> 
Uso de dispositivos contaminados en el paciente como nebulizadores y tubos 
endotraqueales, broncoscopios, espirómetros y administración de anestesia con 
reservorios contaminados, favorecen la contaminación por bacterias hidrofilicas 
como Pseudomonas spp, Flavobacterium sp, Legionella spp, y Mycobacterias no 
12 
tuberculosas pueden multiplicarse y favorecer neumonía. La esterilización de 
estos equipos reduce de forma importante la infección, debiéndose realizar 
pasteurización mayor a 70 grados por 30 minutos (7l 
El utilizar agua estéril es preferente al uso de agua no estéril en la cascada 
del ventilador, así como usar equipo estéril al aspirar o la toma de muestras 
(broncoscopio) <7J 
Los equipos respiratorios por si mismo pueden ser origen de las bacterias 
responsables de NAV, pero no hay una ventaja aparente de cambiar los 
circuitos del ventilador frecuentemente para prevenir la NAV <4•5•7> 
La bolsas de reanimación y mascarillas, pueden estar contaminadas con 
bacterias Gram. negativas, por lo que la desinfección adecuada de las mismas 
así como el lavado adecuado disminuye el índice NAV. <7• 40• 41l 
Los pacientes posquirúrgicos tienen un alto riesgo de NAV que explica cerca de 
un tercio de los infiltrados presentaos, el desarrollo de NA V esta asociado a 
marcadores preoperatorios de severidad de la enfermedad de base 
concentración de albúmina serica baja, clasificación preanestesia ASA elevada, 
procedimientos quirúrgicos mayores e ingreso hospitalario por traumatismo, la 
cirugía cardiovascular y abdominal tienen la incidencia mas alta hasta 41 y 
24% respectivamente. <2• 6· 7• 29> 
En recién nacidos los factores que más se asocian son peso bajo al 
nacimiento y la edad gestacional, intubación en la sala de partos, distrés 
respiratorio e hiperbilirrubinemia. <9> 
En niños mayores destacan la malnutrición y alteraciones inmunológicas <7• 9> 
13 
Para que un paciente desarrolle un cuadro neumónico se requiere que los 
gérmenes sobrepasen los mecanismos de defensa normales del huésped, en el 
paciente críticamente enfermo la cantidad de bacterias puede ser mas alta 
debido a la temprana colonización de la vía aérea, o la exposición de un gran 
numero de organismos de reservorios intrínsecos (estomago) o extrínsecos 
(circuitos de ventilador). Adicionalmente muchos pacientes críticos presentan un 
deterioro de las defensas del huésped, como resultado de una enfermedad 
aguda (choque, sepsis) enfermedad crónica (diabetes, falla renal) o 
intervenciones terapéuticas (intubación endotraqueal corticoterapia) (24•25•36> 
La aspiración de bacterias desde la orofaringe es la ruta más común de la 
infección en la NAV, pero ocasionalmente la NAV puede resultar por inoculación 
directa vía tubo endotraqueal o traslocación de bacterias del tracto 
gastrointestinal. El desarrollo de NAV requiere la entrada de un gran número de 
microorganismos que invaden las vías aéreas inferiores o un número pequeño 
de organismos, pero de mayor virulencia que son capaces de vencer el 
mecanismo de defensa del huésped. En el paciente ventilado mecánicamente el 
trauma local y la inflamación ocasionada por el tubo orotraqueal y el posible 
paso de secreciones contaminadas alrededor del balón del tubo, dentro de la 
traquea superior aumenta la colonización, llevando a traqueobronquitis y 
dependiendo de las respuesta de los mecanismo de defensa del huésped, 
mecánicos, humorales o celulares, pueden ser contenidas o llevar a NAV. (S.7) 
14 
Las bacterias pueden invaden el tracto respiratorio superior por micro 
aspiraciones de orofaringe, inhalación de aerosoles o contaminación vía 
hematológica. 
La traslocación bacteriana del tracto gastrointestinal, se ha observado como 
causa neumonía asociada a la ventilación mecánica. (24•25•36> 
En estudio usando radioisótopos, 45% de los adultos tuvieron aspiración durante 
el sueño, disminución de estado de conciencia, instrumentación del tracto 
respiratorio y asistencia ventilatoria mecánica, en instrumentación 
gastrointestinal con o sin cirugía existe una alta incidencia de neumonía por 
bacilos Gram. negativos, y consecuentemente infección de tracto respiratorio 
inferior, los bacilos Gram. negativos son encontrados en poca cantidad en la 
faringe de personas enfermas, la colonización incrementa dramáticamente con 
acidosis, alcoholismo, azoemia, coma, diabetes, hipotensión, leucocitosis, 
leucopenia, enfermedad pulmonar utilización de tubos endotraqueal y naso 
gástrica y en pacientes que tienen terapia antibiótica. <5•6•7•8•25> 
Existen estudios que indican que la fibronectina pueden inhibir la adherencia 
de los bacilos Gram.negativos al huésped , así mismo la malnutrición, 
enfermedad severa o edo. Post quirúrgico pueden incrementar la adherencia de 
las bacterias Gram. negativas. 
En adición la orofaringe y el estomago son considerados como los reservorios 
mas importantesde los organismos asociados a neumonía, el papel del 
15 
estomago en la NAV depende de las condícíones del pacíente y de la terapéutica 
profíláctíca empleada. 
En personas sanas existen algunas bacterías en el estomago que sobrevíven a 
ph acido menor de 2, pero la proliferacíón bacteriana es mayor cuanto el ph 
íncrementa a 4. Esto ocurre en pacíentes con aclorhidria avanzada, íleo, 
enfermedad gastroíntestínal superior, y en pacientes que recíben antiácídos, 
ínhíbidores H2, la contribucíón de otros factores (reflujo duodeno gástrico con 
presencia de bilis). 
La importancía de colonización oro faríngea después de la colonización gástrica 
en el desarrollo de VAP esta determínado en varios estudíos, en uno de ello se 
comenta que existe contamínación orofarínge ínicial seguída de traqueo 
bronquial y por ultimo estomago, la ventilacíón mecánica en pacientes en los que 
se realizo descontaminación selectiva disminuyo la contaminación gástrica en 
un 60% disminuyendo el ríesgo de VAP comparado con los que no recibieron el 
tratamíento, la ímportancia de la aspíracíón de bacterías encontrada en la placa 
dental es importante ya que se han asociado a NAV. 
La bacterias pueden entrar a el tracto respiratorio bajo por inhaladores o 
nebulizadores o por entrada directa cuando se utiliza tubo endotraqueal, en 
pocas ocasiones se considera secundaria a vía hematógena. 
La adherencia sirve como un mecanismo para permitir que la colonización 
ocurra, siempre que el sitio de la mucosa tenga un receptor para el organismo 
colonizante, que el organismo tenga la adhesión apropiada para el sitio mucoso 
y que las defensas del huésped que intervienen estén lo suficiente alteradas 
16 
para permitir el prolongado contacto entre las bacterias y las células. En adición 
algunas enfermedades se acompañan de una alteración de los mecanismos 
de aclaramiento traqueo bronquial permitiendo el prolongado contacto requerido 
entre las bacterias y las células. Por otro lado el moco es removido, esto 
permite un medio para atrapar y remover las bacterias. Si el moco no es 
removido rápidamente, ello puede promover la colonización. 
Los pacientes ventilados por largo tiempo tienen grandes cantidades de 
secreciones ricas en células inflamatorias y elastasa de los neutrofilos. 
La elastasa de los neutrofilos puede promover la unión bacteriana a las células 
epiteliales y pueden digerir los anticuerpos protectores de la vía aérea como la 
lgA. 
De otro lado la aspiración de contenido gástrico contaminado con bacterias y la 
colonización retrograda de la orofaringe desde el estomago puede incrementar 
el riesgo de colonización oro faríngea y NAV. 
La mayor de las NA V aparecen resultar de las aspiraciones de patógenos 
potenciales que han colonizado las superticies mucosas de la orofaringe. La 
intubación de un paciente no solamente compromete las barreras naturales 
entre la orofaringe y la traquea, sino que también facílíta la entrada dentro del 
pulmón de secreciones contaminadas depositadas a lrededor del balón del tubo 
orotraqueal que pueden escurrirse a la vía aérea. <5•6•1•8·20> Ocasionalmente la 
NAV puede surgir por otras vías. La macroaspiración de contenido gástrico 
puede iniciar un proceso en algunos pacientes, permitir que condensados de los 
circuitos del ventilador drenen dentro de la vía aérea del paciente así mismo la 
17 
fibroscopia, succión traqueal o ventilación manual con equipo contaminado 
pueden presentar el mismo efecto. <5·5•7·ª·9·> . Otros lugares que pueden dar 
origen a NAV son los gérmenes patógenos de los senos paranasales, placas 
dentales y el área subglotica entre las cuerdas vocales verdaderas y balón del 
tubo endotraqueal. <5•7> 
Los microorganismos responsables de NAV pueden diferir de acuerdo a la 
población de pacientes de cada unidad de cuidados intensivos (UCI) la duración 
de hospitalización y los métodos diagnósticos específicos utilizados. En varios 
estudios se ha documentado que más del 60% de los gérmenes causales de 
NAV son gérmenes Gram. Negativos. <7•9•20•21> Mas recientemente se ha 
encontrado que las bacterias Gram. positivas puede estar en frecuencia siendo 
el más común el estafilococo aureus. Entre las bacterias Gram. negativas la 
predominante es Pseudomonas aeuroginosa y acinetobacter, seguido de 
Proteus, E.coli, Klebsiella y haemophilus influenzae , es importante reconocer 
que hasta en un 40% de los casos puede haber una infección polimicrobiana. 
67% de los cultivos de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica 
son positivos para bacilos Gram. negativos aerobios, la pseuodomona 
aeuroginosa (22%) fue el más frecuente, seguido de staphylococcus aureus 
(17%). De 36 cultivos virales 76% fueron sincitial respiratorio. En las unidades 
de cuidados intensivos pediátricos, cincuenta y siete por ciento s reporto 
cultivos positivos para bacilos Gram. negativos aerobios, E Coli fue la mas 
frecuentemente demostrada ( 19%) 23 por ciento de los cultivos fueron positivo 
para hongos y de estos la candida albicans fue la mas frecuente ( 14%) (7,io¡ 
18 
ESQUEMA 1 FISIOPATOLOGIA DE NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA 
mtt-
Fuente: Figueroa J y cols. ProtocclOs diagnósticos y terapéuticos en pediatría Med íntensiva 2001; 25: 291-298. 
19 
La colonización de la tráquea fue definida como la presencia de 
microorganismos en cultivos de muestras tomado de traquea en ausencia de 
signos clínicos de infección. La colonización de la traquea ocurrió durante la 
primeras 24 hrs. de ventilación mecánica fue definido como la colonización 
traqueal inicial. La colonización que aparece 24 hrs. sin que se haya 
encontrado en otros sitios, se definió como colonización primaria. <20•2ª> Se 
considera colonización secundaria cuando los microorganismos contaminantes 
de traquea fueron aislados con anterioridad de estomago o de orofaringe. Los 
microorganismos aislados en la traquea más comúnmente fueron 
microorganismos Gram. positivos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus 
epidermidis, Streptococcus penumoniae, Streptococcus agalactie, Enterococcus 
spp, Streptococcus viridans, Corynebacterium spp, Bacilos Gram. negativos 
entericos, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Serratia marcescens, 
klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, otros bacilos 
Gram. negativos como Haemophilus influenzae, Neisseria spp, Moraxela 
(Branhamella ) catrarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii. 
(20,28) 
Existen estudios que evidencian factores que predisponen a la colonización de 
agentes específicos, la intubación endotraqueal y la presencia de falla aguda 
renal después de la admisión de la UCI fue asociado con colonización por 
P. Aeruginosa, la administración de antibióticos fue el predictor para la 
colonización por A. baumanii y la presencia de trauma fue el riesgo de 
colonización por s. Aureus. <6•7•20•22> 
20 
La colonización se estableció de acuerdo al tiempo, los cocos Gram. Positivos 
se observaron como agentes de colonización primaria y secundaria. En 
contraste con los bacilos Gram. Negativos que colonizan la tráquea de forma 
secundaria. <20•2ª> 
Los microorganismos agrupados como otras bacterias Gram. negativas 
colonizan la tráquea de forma inicial y primaria, la P. Aeruginosa y S. Aureus 
colonizan la traquea en forma habitual así como la orofaringe. 
El diagnostico de la neumonía asociada a ventilación mecánica es difícil, 
tradicionalmente los criterios de diagnostico incluían fiebre, tos y desarrollo de 
esputo purulento en combinación de evidencia radiográfica de nuevo o 
progresivo infiltrado pulmonar, leucocitosis o tinción de Gram. positiva o 
crecimiento de bacterias en cultivos de esputo, aspirado traqueal, liquido pleural 
0 sangre. co1.2,3,s.1.20 ¡ 
Además de los criterios clínicos tos cultivos de secreción bronquial tienen 
sensibilidad para patógenos bacterianos, pero estos pueden ser noespecíficos 
sobre todo en los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica, los 
cultivos sanguíneos son muy poco sensibles. <20•21·23> 
El diagnóstico de la NAV esta realizada por criterios los cuales fueron 
recientemente revisados por el Nacional Nosocomial lnfection Surveillance 
System (NNIS). <1·1º·20> 
Estos criterios incluyen: dos o mas radiografías con infiltrado focal, mayor 
infiltrado, consolidación o cavitación después de 48 hrs. de iniciada la 
21 
ventilación mecánica o la presencia de neumatóceles en radiografías de 
infantes menores de 1 año de edad. 
Los criterios clínicos (tabla2) son importantes para el diagnostico de neumonía 
asociada a ventilación mecánica, se requieren 2 criterios clínicos para 
pacientes menores de 12 años y 1 criterio clínico en pacientes mayores de 13 
años de edad. <2ª·29•30J 
Tabla 2. criterios c línicos eara neumoníª ª~2ciada a ~enti lación mecánica 
l 1nestabilidad térmica 
1 Leucopenia leucocitos <4000/mm3 
Leucocitosis ~15,000/mm3 
10% bandas 
Secreción purulenta (~25 neutrofilos) cambios en las características del esputo 
Apnea, taquipnea, congestión nasal, tos 
Rash 
Presión arterial de oxigeno menor o igual de 40 
incremento de parámetros ventilatorios 
Fuente: Langley J. Pediatric Critica/ Care Medicine Oefínítion of specific /nfections: Defining pneumon/a In critically 111 
lnfants and childrl!fl. Pediatric Critica/ Care Medlcíne 2005;6:40-52 
Las muestras de tracto respiratorio bajo en pacientes ventilados son variadas, 
puede ser utilizada para la obtención de muestra con broncoscopio con técnica 
de cepillo protegido, lavado broncoalveolar y aspiración traqueal, y sin el uso de 
broncoscopio con aspiración bronquial, técnica telescopada, mini lavado 
broncoalveolar, toma de muestra con cepillo protegido. El procedimiento mas 
sensible para diagnostico de neumonía asociada a ventilación mecánica se 
considera la toma de muestra con cepillo protegido y lavado broncoalveolar 
22 
1 
con uso de broncoscopia, Meduri y cols <33> demostraron en un estudio 
prospectivo realizado en pacientes intubados que el 93% resulto sensible, pero 
solo 41 % tuvo especificidad para neumonía asociada a ventilación (tabla 3) <33) 
Tabla 3 Criterios diagnósticos para neumonía asociada a ventilación mecánica. 
Tipo de muestra Características 
Muestra examinada ( 10 a 20 mi} se 
Esputo por expectoración puede determinar la presencia de 
microorganismos con mas de 25 
neutrofilos polimorfonucleados y menor 
menos de 10 células epiteliales, no se ha 
establecido un conteo de colonias. 
Aspiración endotraqueal <:106 unidades formadoras de colonias 
(cfu)/ml 
Lavado broncoalveolar con broncoscopia <:104 cfu/ml 
Cepillado bronquial protegido con <:103 ctu/ml 
broncoscopia 
Cepillado bronquial protegido con <:103 cfu/mL 
aspiración no broncoscopica 
fuente Lang/ey J. Pediatric Crítica/ Care Medicine Definition of specific infections: Defining pneumonia in critically ill 
lnfants and chiklren. Pediatric Critica/ Care Medicine 2005;6:4().52 
Los resultado de el lavado broncoalveolar esta evaluado en diferentes estudios 
prospectivos, en un estudio realizado con 30 pacientes hospitalizados en 
unidad de cuidados intensivos pediátricos, dos pruebas fueron tomadas con 2 
hrs. diferencia con lavado broncoalveolar , la concordancia fue alta por la 
presencia (93%) tipo (86%) y cantidad (79%) de bacterias. <25•30> 
La técnica de toma de especímenes de vía aérea es muy importante para el 
estudio de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica. 
23 
Las aquí escritas han sido aprobadas por Laboratory Análisis Group of the 
consensos conference (GCCLA) <21> 
1- Los gérmenes etiológicos de neumonía están presentes generalmente a alta 
concentraciones en la secreción pulmonar mayor de 105 o 106 
2.- En general la recolección de muestras de la vía aérea provee especificidad 
para infección 
3.- La microscopia directa es esencial para la investigación clínica y para el 
manejo inicial, esto incluye estudios semicuantitativos de microorganismos intra 
y extracelulares, células inflamatorias, células epiteliales escamosas que 
indican contaminación orofaringea. 
La terapia antimicrobiana puede influenciar el resultado, debiéndose tomar en 
cuenta lo siguiente para su manejo. (16•17•18> 
1.-la toma de la muestra debe de ser llevada idealmente 30 minutos después de 
la toma, máximo de 1 a 2 hrs. posterior de la administración del antibiótico. 
2.-EI transporte de la muestra debe ser en un medio que lo mantenga viable, 
con pocos cambios 
3.-Los cultivos deben ser encaminados a la epidemiología de los agentes más 
comunes de la unidad hospitalaria 
4.-Los resultados deben ser valorados según el tiempo de cultivo 
5.-Buena comunicación entre microbiólogo, neumólogo y patólogo para mejor 
procesamiento de la muestra 
Existen dos métodos para la toma de muestras cuando se utiliza broncoscopio 
la toma por cepillado bronquial y lavado bronquial. 
24 
El lavado bronquial es obtenido por infusión y aspirado de solución fisiológica 
estéril en el broncoscopio flexible dirigida a un bronquio subsegmentario, la 
cantidad de líquido no esta bien establecida, el comité cooperativo de lavado 
broncoalveolar recomienda el uso 240ml de sol en la enfermedad intersticial de 
los pulmones, siendo 120ml el necesario para la expulsión de secreciones 
desde los alvéolos, cuando se utiliza broncoscopio de fibra óptica se localiza la 
porción pulmonar donde se aspira con determinación por una AX de tórax, se 
inyecta en el broncoscopio 20ml de sol salina estéril, posteriormente se inyectan 
otros 20ml los cuales se utilizaran para el estudio, la cantidad total de solución 
para la realización de este estudio es de 140ml o más para considerarse 
efectivo. <11· 19•20> 
La muestra se considera significativa cuando se obtiene 5ml o más por 
aspirado bronquial, pero hay que recordar que cuando esta contaminada con 
sangre, tenga conteo de 10% de neutrofilos o menor hay que eliminarla. <19> 
Cuando se observa 5% o mas bacterias intracelulares en una tinción directa de 
lavado broncoalveolar, la especificidad es de 95%. La presencia de un 1 % de 
células epiteliales en muestras broncoscopicas sugiere contaminación 
orotraqueal, no siendo confiables los cultivos. <1 •2º·21> 
De tal manera que una muestra que tenga más de 1 % de células epiteliales y 
menos de 10% de neutrofilos no debe de ser procesado para investigación 
etiológica de neumonía asociada a ventilación .. <20•21> 
Se ha reportado la sensibilidad del 89% y una especificidad del 94% cuando se 
toma la muestra con broncoscopia con cepillo protegido, mientras que el lavado 
25 
broncoalveolar con una sensibilidad de 73%± 18% y la especificidad de 82% 
± 19%, algunos autores reportan que el uso de lavado broncoalveolar es mejor 
debido a que tiene mayor especificidad, permite examinar una aérea de mayor 
extensión, mejorar selección de la terapia empírica antes que los cultivos estén 
disponibles, es menos costoso y menos peligroso para el paciente en estado 
crítico, pueden proporcionar claves útiles para el diagnóstico de otro tipo de 
infección. (16. 11.19.20,21 ) 
La toma de muestra sin el uso de broncoscopia flexible, se realiza con cepillo 
protegido y sonda de doble lumen donde se tiene la posibilidad de poder 
inyectar solución en un lumen y en otro tomar la muestra, se recomienda 
solución fisiológica estéril hasta 4 mi, posteriormente se aspira la muestra y se 
envía a laboratorio con un tiempo entre la toma y procesamiento de 30 minutos, 
posterior a ello se cultiva utilizando 0.1 mi de solución extraída. 
La utilización combinada de técnica de cepillo protegido y lavado broncoalveolar 
incrementa la sensibilidad. C16• 17•19•20•21> 
El tratamiento recomendado debe ser de entrada empírico , cubrirá los 
gérmenes mas frecuentemente documentados y considerara factores como el 
tiempo transcurrido desde elinicio de la enfermedad, gravedad de la misma, 
factores de riesgo, específicos para neumonía nosocomial, incluyendo la 
utilización de ventilación mecánica , enfermedad de base , utilización reciente de 
antibióticos y la flora hospitalaria local. C43> 
Es importante remarcar que si se inicia rápidamente un tratamiento empírico 
adecuado se reduce la morbilidad y mortalidad. Este tratamiento antibacteriano 
26 
se realizara por vía intravenosa y deberá cubrir bacilos Gram. Negativos y 
gérmenes Gram. positivos. 
Los pacientes pueden clasificarse en tres grupos: <43> 
Grupo 1 incluyen pacientes que en cualquier momento de la hospitalización 
presentan una neumonía nosocomial leve o moderada y asocian factores de 
riesgo, o aquellos que sufren de entrada una neumonía nosocomial grave, el 
tratamiento aconsejado será en forma de monoterapia con una cefalosporina de 
tercera generación, como alternativa podría utilizarse un betalactamico con 
inhibidor de la betalactamasa, en alérgicos a la penicilina clindamicina o 
aztreonam 
Grupo 2 pacientes con neumonía nosocomial leve o moderada con factores de 
riesgo desarrollados durante la hospitalización, estos pacientes suelen 
infectarse por los microorganismos habituales pero tienen mayor probabilidad 
de estar afectados por anaerobios, S. Aureus, Legionella, Pseudomonas. 
Al tratamiento anterior se asocian vancomicina, aminglucosido, eritromicina o 
antifungicos dependiendo de las características de cada paciente, 
Grupo 3 pacientes con neumonía nosocomial grave de aparición temprana sin 
factores de riesgo o neumonía nosocomial grave que se presenta en cualquier 
momento de la hospitalización asociando factores de riesgo. En este caso el 
tratamiento deberá cubrir los microorganismos más habituales y bacilos Gram. 
negativos. 
27 
Tabla 4. Ejemplos de agentes bacterianos con resistencia antibiótica, 
mecanismos de resistencia y relevancia en el paciente pediátrico críticamente 
enfermo. 
Organismo 
Streptococcus 
pneumoniae 
Staphylococcus aureus 
Escherichia coli, 
Klebsiella 
Mecanismo de resistencia 
Alteración en el sitio de unión de 
los antibióticos a uno o mas 
transpeptidasas (proteínas 
ligadoras de proteínas) 
Alteración en el sitio de unión 
ribosomal de los antibióticos 
Salida de antibiótico hacia el 
citoplasma 
Alteración del sitio de unión de 
transpeptidasas especificas 
(mee A) 
Alteración del sitio de unión 
ribosomal 
Salida de antibióticos hacia el 
citoplasma. 
Característica 
Resistencia relativa a 
agentes p-lactamasa 
(penicilina y 
cefalosporinas) 
Resistencia a macrolidos 
Resistencia relative a 
macrolidos. 
Resistencia a todas las p-
lactamasas. 
Resistencia a macrolidos y 
vancomicina. 
Resistencia relative a 
macrolidos. 
p-lactamasas con actividad Resistencia a cefotaxima, 
extendida a ampicilina ( todas las cefriaxona y ceftazidima. 
betas lactamasas) 
Enterobacter, Serratia, y p-lactamasas cromosomales que Resistencia a cefotaxima, 
Enterobacteriaceae son degradadas e hiperproducidas ceftriaxona, ceftazidima. 
( amp C) 
Pseudomonas 
aeruginosa 
P-lactamasas múltiple con 
actividad agonista a diferentes 
antibióticos p-lactamasas 
Resistencia a diferentes 
beta ceftazidima. 
Resistencia a carbapenem 
Resistencia a beta 
lactamicos 
Fluoroquinolonas y otros. 
Fuente: Pong A Gukfelínes for /he Seleclion of Anlibacterial Therapy in Children Pedialric Clinics ol North Amerlca 2005; 
52: 31-39. 
Dependiendo de las características del paciente y el tiempo de inicio de la 
neumonía asociada a la ventilación, se valora el tipo de antibiótico a utilizar 
(tabla 4), el tratamiento exitoso de pacientes con NAV continua siendo una difícil 
28 
y compleja empresa, el éxito de el manejo radica en la utilización de medidas 
profilácticas para evitar su aparición. <20•23•43> 
TABLA 5. ESQUEMA GENERAL PARA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EN NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA 
CONOICION CUNICA AGENTES ANTI MICROBIANOS 
Pacientes ventilados comienzo temprano sin factores de Cefatosporina de 2da generación o cefatosporlna de 3ta 
riesgo generación o am inopenicilina inhibidor beta lactamasa o 
lluroquinolona de 3ra y 4ta generación o clindamicina • 
aztreonam 
Comienzo tardío sin factores de riesgo Fluroquinolona de 3ra generación o 4ta generación o 
aminoglucosido mas beta lactamico ant.ipseudomona, 
inhibidor de beta lactamasa o ceftazidlma o carbapenem 
mas vancomicina. 
Comienzo temprano o tardío mas factores de riesgo Factores de riesgo para pseudomonas : ver comienzo 
tardío. 
Factor de riesgo estalílococo resistente: vancomicina 
considerar limezolide o syne<eid 
Factor de riesoo n:ua leoionella: Macrotidos. .. Fuente: Ew¡g S y cols. Th6 pvlmonary physlcian In cnttcal care: Nosocomial Pn11vmonia. Thorax;2002: 57: 366-371.b 
Dada la importancia clínica y el impacto en la incidencia en la morbi mortalidad 
hospitalaria es importante conocer la incidencia de esta patología en niños, la 
literatura mundial esta enfocada más a pacientes adultos y si estos criterios 
también son aplicables en niños, por lo cual se realiza e l presente estudio. 
29 
OBJETIVOS 
"Conocer la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la 
unidad de cuidados intensivos pediátricos del hospital Lic. Adolfo López Mateos" 
"Determinar los gérmenes mas frecuentes asociados a neumonía nosocomial 
asociada a ventilación mecánica" 
"Determinar factores de riesgo asociado a neumonía nosocomial en pacientes 
con ventilación mecánica" 
30 
MATERIAL Y METODOS 
Se realizo un estudio observacional, descriptivo, transversal, prospectivo llevado 
a cabo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en el Hospital Lic. 
Adolfo López Mateos, ISSSTE, en el periodo comprendido de julio de 2004 a 
julio de 2005, se utilizaron los criterios diagnósticos para confirmar que la 
neumonía asociada a la ventilación mecánica en base a la revisión por 
consenso nacional de infecciones nosocomiales (Nacional Nosocomial lnfection 
surveillance system (NNIS) 
Criterios de inclusión: todos los menores de 17 años de edad que ameritaron 
ventilación mecánica y que presentan: dos o más radiografías con infiltrado 
focal, mayor infiltrado, consolidación o cavitación después de 48 hrs. de 
iniciada la ventilación mecánica o la presencia de neumatóceles en radiografías 
de infantes menores de 1 año de edad . 
Para el diagnostico de neumonía asociada a ventilación mecánica, se requieren 
2 criterios clínicos para pacientes menores de 12 años y 1 criterio clínico en 
pacientes mayores de 13 años de edad. <6•17•18> 
31 
Tabla 2 Criterios clínicos para diagnostico de neumonía asociada a ventilación 
mecánica. 
Inestabilidad térmica 
Leucopenia leucocitos <4000/mmª 
Leucocitosis ~ 15,000/mm• 
10% de bandas 
Secreción purulenta (~.25 neutrofilos) Cambio en las características de secreción 
Apnea, taquipnea, congestión nasal, tos 
Rash 
Presión arterial de oxigeno menor o igual de 40 
incremento de parámetros ventilatorios 
Fuente: Langley J. Pediatric Critica/ Care Medicine Oefinition of speci(IC infectíons: Oefining pneumonia In critlcally HI 
infants and children. Pediatric Critica/ Care Medicine 2005;6:4().52 
Así como aislamiento bacteriano de muestras tomadas de secreción bronquial. 
Todos los pacientes fueron evaluados al ingreso con estos criterios y a los días 
1,3,5, 7 y 1 O días. 
Se excluyeron los paciente que provenían de otras unidades ya intubados o con 
historia reciente de ventilación mecánica, infección pulmonar o sistémica, se 
eliminaron los que fallecieron por el padecimiento que amerito su ingreso antes 
de cumplir 48 hrs. de tratamiento, se dio seguimiento radiográfico con tomas 
portátiles. 
32 
Las muestras de aspiración bronquial se tomaron con técnica de catéter 
telescopado con oclusión distal , según la técnica descrita por Pham y 
colaboradores (1 9) previa oxigenación al 100% se desconecto al paciente del 
ventilador, utilizandoun doble catéter de polietileno de 50 cms de longitud y l. 7 
mm de diámetro interno y se hizo avanzar lo mas posible sin control radiográfico 
o fluoroscópico, a través de la cánula orotraqueal, el avance fue a ciegas hasta 
las vías aéreas dístales, aproximándolo en un bronquio periférico , se expulso el 
tapón con solución fisiológica al 0.9% y se aspiro como mínimo 2 mi de 
solución con jeringa de 20ml conectada al extremo proximal, se hizo retroceder 
al catéter deslizándolo en el catéter de mayor diámetro se retiro y se secciono 
un segmento con una hoja de bisturí por aproximadamente 1.5 cms. para 
colocarlo en el medio de cultivo y transportarlo al laboratorio de bacteriología, de 
acuerdo a los estándares utilizados. <17l 
Los medios de cultivo utilizados fueron Agar sangre y Sabouraud. 
Las variables a analizar fueron: edad, sexo, posición del paciente, relajantes 
musculares protectores de mucosa gástrica, antibióticos, uso de sondas 
orotraqueales y gástricas, tiempo de recambio de circuito de ventilador, datos 
clínicos y de laboratorio y estudios de gabinete. 
El análisis estadístico utilizado fue la estimación por correlación de variables 
determinación de media, desviaciones estándares, porcentajes y una R de 
Person como significancia p<O .05 Se utilizo el programa de EPl6 y utilización 
de programa Windows xp. 
33 
RESULTADOS 
A la unidad de cuidados intensivos ingresaron 115 pacientes de los cuales 82 
ameritaron ventilación mecánica que representa el 71.3% y de estos solo 39 
(47%) desarrollaron neumonía asociada a ventilación mecánica, los grupos 
etarios son : 18 pacientes femeninos (46%) y 21 masculinos ( 53%), el 20% 
son menores de 3 años de edad, y 12 % se encontraba entre los 2 y 7 años de 
edad . (Tabla 5, grafica 3) con un promedio de 2.2 años. 
Se observo que los menores de 3 años es el grupo mas afectado con 43.5% de 
los casos 
Los datos clínicos que primero se presentan en los pacientes son fiebre en un 
39% de los casos, cambios en las características de las secreciones 
bronquiales, leucocitosis y la presencia de infiltrados parenquimatosos. 
En cuanto a el diagnóstico de ingreso los que desarrollaron neumonía asociada 
a ventilación mas frecuentemente fueron los diagnosticados con choque séptico 
(30%) seguidos de los diagnosticados con TCE ( 10%) juntos formaron un 40% 
total de los pacientes diagnosticados con neumonía asociada a ventilación 
mecánica. (ver tabla 6, grafica 4). 
34 
Las variables analizadas que tuvieron significancia estadística fue la fiebre y la 
asociación con secreción bronquial con una p < 0.05, Las bacterias Gram. 
negativas se aislaron con mas frecuencia ( 39%) entre los que destacan 
E.coaclae, E. Coli, P. Fluorences, K. Pneumoniae y dentro de los Gram. positivo 
el porcentaje fue de 38% entre los que destacan S. aureus, S. alfa hemolítico del 
grupo A, S. epidermidis, y los agentes micoticos con un 23% ( candida albicans) 
( tabla 8, gráfica 6) De el total de pacientes que presentaron datos compatibles 
clínicos y radiográficos con neumonía asociada a ventilación solo en 46% 
existió aislamiento de agente causal, en 54% no fue aislado . (ver Tabla 7, 
grafica 3) 
La morbilidad presentada en este estudio fue 33%, 2 de cada 8 pacientes 
ingresados a la sala de cuidados intensivos desarrollaron neumonía asociada a 
ventilación mecánica, donde factores como posición de paciente, uso de 
relajantes musculares, protectores de mucosa gástrica, inhibidores H2 no 
encontramos significancia estadística, (ver tabla 7) 
El uso de antibióticos de amplio espectro fueron utilizados en un 100% de los 
casos. (ver tabla 1 O) 
Los cambios de circuito de ventilador no influyeron en el desarrollo de la 
neumonía, no encontrando significancia estadística. 
35 
DISCUSION 
Existen factores de riesgo determinantes para el desarrollo de neumonía 
asociada a la ventilación mecánica, estos se encuentran relacionados con los 
microorganismos que colonizan habitualmente la vía respiratoria y estomago, el 
antibiótico utilizado al ingreso de la unidad hospitalaria, enfermedad de base, 
condiciones que favorecen la aspiración de microorganismos, el uso prolongado 
de soporte ventilatorio y exposición a los circuitos colonizados o a contacto de 
manos de personal de salud, 
Es importante destacar las características del huésped como la edad, 
malnutrición, enfermedades severas e inmunosupresion. 
En este estudio no fue de significancia epidemiológica estas variables, pero en 
estudios realizados se ha evidenciado que la proliferación bacteriana es mayor 
en pacientes en los que por uso de bloqueadores H2 y o sucralfato favorece 
incremento de ph mayor de 4 y con esto el riesgo de contaminación e infección 
pulmonar asociada es mayor, axial mismo se ha observado que aun sin estos, 
existe la formación de secreciones de forma normal a nivel subglotico que al 
final favorecerá aspiración de secreciones y neumonía secundaria. 
El nacional nosocomial infection surveillance system (NNIS), recomienda el uso 
de agentes tópicos orogaringeos para disminuir la colonización y por ende la 
infección secundaria, aunque no esta bien comprobada su utilidad; así mismo el 
uso de sucralfato en pacientes con riesgo de desarrollar neumonía y con SIRPA 
disminuye de forma considerable el desarrollo de neumonía asociada a 
36 
ventilación mecánica, no demostrando una utilidad significativa en otro tipo de 
pacientes. Es importante evaluar a los pacientes que ingresan a la unidad de 
cuidados intensivos el riesgo de presentar infección pulmonar asociada a 
ventilación mecánica, todo con el fin de disminuir la incidencia y favorecer el 
tratamiento profiláctico adecuado, Hernández (61reporta que la incidencia 
reportada en estudios internacionales es de 16 y 29% con una tasa de letalidad 
de 20 a 70% en general y hasta un 11 % en niños; en los resultados nacionales 
se ha reportado 60% de incidencia y de letalidad de hasta 4.7% en la unidad 
ha disminuido la incidencia de neumonías asociadas a ventilación con respecto 
a lo publicado en 2001 <5.7) 
En este estudio se realizo evaluación clínica de pacientes que fueron sometidos 
a ventilación mecánica, encontrándose que la fiebre por arriba de 38.5 grados, la 
leucocitosis por arriba de 17,000 y el infiltrado parenquimatoso son los 
principales datos presentados en pacientes que desarrollaron neumonía 
asociada a ventilación mecánica, que concuerda a lo publicado en el New 
Horizont en 1999.En todos ellos se utilizo manejo con inhibidores H2, sonda 
orogástrica y o nasogástrica , permanecieron en posición semifowler y se 
utilizaron circuitos de ventilador estándar según El nacional nosocomial infection 
surveillance system (NNIS),no consideradas significativas para este estudio, 
presentando solo significancia estadística los días de ventilación mecánica y 
uso de antibióticos al ingreso hospitalario observando que los resultados son 
similares a los reportados por Schwartz y colaboradores donde encontró que el 
tiempo de ventilación mecánica se asocia mas frecuentemente a infecciones por 
37 
gérmenes Gram. negativos con una media de días ventilación de 8 vs. 9.2 
encontramos que los días promedio de ventilación en nuestra población es de 
9.7 ± 3.1 muy similar a lo reportado por Schwartz. 
Swartz reporta una asociación con gérmenes Gram. negativos como principal 
causa de infección en pacientes ventilados en 39% en casos estudiados así 
mismo el uso de antibióticos al ingreso puede favorecer infección por agentes 
oportunistas. Lang1e<20J y cols, reportan que 1 os gérmenes involucrados en este 
padecimiento son Pseuodomonas aeuroginosa (22%) seguido de 
Staphylococcus aureus (17%); la candida spp es el tercer germen mas común 
y en pacientes en los que se utilice de forma irracional antibióticos y en los que 
presentan inmunosupresion puede ser considerada la primer causa de 
infección<20 ·23 > , el germen quepredomino fueron los Gram. negativos con un 
39%, los Gram positivo 38 % la candida albicans con una incidencia de 21% , 
esto probablemente asociado al uso de antibióticos de amplio espectro en todos 
los pacientes incluidos en el presente estudio. 
El diagnostico de ingreso es importante para valorar el riesgo de infección, 
Ewin y cols <19> se ha reportado que el traumatismo de cráneo al que se ha 
atribuido mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, en el 
presente estudio se encuentra como segunda causa con un 17%, teniendo al 
choque séptico como la patología mas asociada a diagnostico con un 32%, 
cabe mencionar que la etiología del choque fue de origen abdominal 
correlacionándose con lo reportado a nivel internacional <7> donde se refiere que 
la cirugía abdominal y la neumonía tienen una estrecha relación. 
38 
CONCLUSIONES 
Es importante hacer hincapié en reconocer al ingreso a aquellos pacientes con 
riesgo mayor de desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica y aplicar 
en ellos las medidas preventivas pertinentes para evitarla, personal medico y 
paramédico en medidas básicas como son el lavado de manos, utilizar técnica 
estéril al manipular la vía aérea del paciente, axial mismo utilizar circuitos y 
solución estéril en cascadas y sobre todo evitar sobre terapéutica con 
medicamentos que favorecen la relajación, inhibidores H2, y sobre todo el uso 
irracional de antibióticos. 
Llevando a cabo estas medidas tenemos garantizado que el riesgo de infección 
disminuirá y todo dependerá de las condiciones inherentes del paciente y 
patología de ingreso la cuales no pueden ser modificables. 
Lo que generara menor días de estancia en la unidad y menores costos y por lo 
tanto mejorara el pronóstico del paciente. 
39 
ANEXOS 
40 
GRAFICA1 
R E LACION DE PACIENTES QUE DESARROLLARON 
NEUMONIA ASOCINlDA A VENTILACION MECANICA 
48%~ 
Fuente 8rcl'IÍVO clínico d8 Hospital Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE 
GRAFICA2 
52% 
O DESARROLLO 
NE UMONIA 
a NO DES ARRO LLO 
NE UMONIA 
PACIENTES INGRESADOS EN UNIDAD TERAPIA 
INTENSIVA PEDIATRICA EN EL HOSPITAL L O PEZ 
MATEOS EN EL PERIODO DE JULIO 2004 AJULIO DE 
2005. 
o V E NTILADOS 
• NO VENTILADOS 
Fuente archivo clínico de Hospital Lic. AcJolfo López Mareos. ISSSTE 
41 
~ 
~ o a: w 
:::!: o 
::J ~ z 
GRAFICA3 
RELACION DE PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION POR EDAD Y SEXO 
20 
15 
10 
5 
o 
Oa3 4a7 8 a 10 
EDAD 
... 
___ ... 
10 a 13 14a 17 
• FEMENINO 
- MASCULINO 
Fuente arc:hivo clínico de Hospital Lic. Adolfo L6pez Matoos, ISSSTE 
GRA FICA 4 
OIAGNOST ICOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS 
INTENSIVOS PEDIATRICOS EN PACIENTES CON NEUMONIA 
ASOCIADA A VENTILACION MECANICA. 
Fuente archivo clínlco dB Hospital Lic. Adolfo L6pez Matoos. /SSSTE 
o choque septico 
• otros 
o Traumatismo de c raneo 
severo 
o neuroinfeccion 
• falla hepatica fulminante 
o desequilibrio acido base 
• choque cardiogenico 
42 
GRAFICA 5 
RELACION DE TIEMPO DE VENTILACION Y DESARROLLO DE NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA 
20 
15 
TOTAL DE 
PACIENTES 10 
5 
º ¡...,....;;;;;;;;;;.~--=---~-=--~....;;;;---
1 A 3 4 A 7 8 A 10 MAS DE 
10 
DIAS DE VENTILACION 
MECANICA. 
FU6flte archivo clinioo de Hospital Uc. Adolfo López Mateos, ISSSTE 
GRAFICA6 
• NUMERO DE 
PACIENTES 
RELACION DE GRUPO DE GERMENES AISLADOS EN 
PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION 
MECANICA 
Fuente 8/Chivo clínico de Hospital Lic. Adolfo López Maleos, ISSSTE 
r::J GRAM NEGATIVOS 
• GRAM Posmvos 
O HONGOS 
43 
Falta página 
Nº ~~ 
TABLA 5 RELACION DE PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA. 
EDAD MASCULINO % FEMENINO % 
Oa3 8 44.0 9 42.8 
4a7 3 16.6 7 33.3 
8 a 10 1 5.5 1 4.7 
10 a 13 3 16.6 1 4.7 
14 a 17 3 16.6 3 16.6 
n=18 n=21 
Fuente archivo clíniro de Hospital Lic. Adolfo Lf>pez Mateos, ISSSTE 
TABLA 6 DIAGNOSTICOS DE INGRESO DE PACIENTES CON NEUMONIA 
ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA 
DIAGOSTICOS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE 
choaue séptico 12 30.7 
Traumatismo de cráneo severo 6 15.3 
neuroinfeccion 3 7.6 
deseauilibrio acido base 2 5.1 
falla hepatica fulminante 2 5.1 
chooue cardiooenico 2 5.1 
estado epiléptico 1 2.5 
ciruaía cara 1 2.5 
cardiopatía conaénita 1 2 5 
estate asmático 1 25 
tumoración de fosa posterior 1 2.5 
cetoacidosis diabética 1 2.5 
semiahooamiento 1 2 .5 
intoxicación por hidrocarburos 1 2.5 
in~11fir.iPnr.i~ 1 ? " 
n=39 
Fuente archtvO clfmco de Hospital Lic. Adolfo Lf>pez Mateos, ISSSTE 
45 
TABLA 7 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO EN LOS NINOS CON NEUMONIA 
ASOCIADA A LA VENTILACION MECANCIA 
CRITERIOS CON o/o SIN TOTA! SIGNFICANCIA 
NEUMONIA NEUMONIA o/o ESTADISTICA 
LEUCOCITOS 
4,000 -11 ,000 6 7.3 8 ns 
11,000 - 17,000 3 3.6 39 p<0.05 
> 17,000 32 39 2 2.4 34 ns 
MOCO 
Positivo negativo 38 46 38 p<0.05 
positivo 5 6 5 ns 
Positivo +++ 39 47 39 0<0.05 
FIEBRE ºC 
36.5 a 38 3 3.6 43 52 46 ns 
38.5 a 39 33 40.2 3 3.6 36 p<0.05 
> 39 ns 
Pa02/fi02 (kpa) 
> 33 15 18.2 43 52 58 ns 
< 33 24 29.2 24 ns 
RADIOGRAFIA 
TORAX 
Normal 43 52 43 ns 
Parenquimatoso 35 42 35 ns 
localizado 4 4.8 4 ns 
Fuente. Court y cols New horizonlS 1999 
TABLA 8 GERMENES AISLADOS EN PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA. 
TIPO DE GERMEN • NUMERO DE AISLAMIENTO PORCENTAJE 
STAPHILOCCOCUS 
EPIDERMIDIS 2 15.0 
STREPTOCCOCUS ALFA 
HEMOLITICO 18 7.3 
CANDIDA ALBICANS 3 23.0 
ENTEROBACTER CLOACAE 2 15.0 
STAPHILOCCOCUS AUREUS 2 7.3 
PSEUDOMONAS FLOUROCENS 1 7.3 
KLEBSIELLA PNEUMONIAE 1 7.3 
E.COL! 1 7.3 
'" • 10 umdades formadoras de colonias. 
• Fuente archivo clínico de Hospital Lic. Adclfo López Mateos, ISSSTE 
46 
TABLA 9 RELACION DE PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A 
VENTILACION MECANICA Y DIAS DE VENTILACION MECANICA 
NUMERO DE DIAS TOTAL FRECUENCIA 
1-3 días 9 23,00 
4-7 días 17 43.50 
8-1 0 días 6 15 30 
>10 días 7 18.00 
<> 9.7+- 3.1 
Fuente arohivo clfnico de Hospital Uc. Adolfo López Mareos, ISSSTE 
TABLA 10 TIPO DE ANTIBIOTICO UTILIZADO AL INGRESO HOSPITALARIO 
ANTIBIOTICOS 
UTILIZADOS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE 
CEFOTAXIMA 4 10.2 
CEFOTAXIMA-
AMIKACINA 10 25.0 
CEFTRIAXONA 14 35.0 
IMIPENEM-
VANCOMICINA 6 15.0 
ANFOTERICINA B 4 10.2 
FLUCONAZOL 1 2.50 
Fuente arohivo clínico de Hospital Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE 
47 
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54 
	Portada
	Índice
	Marco Teórico
	Objetivos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Anexos
	Bibliografía