Causas-de-muerte-por-lupus-eritematosos-sistemico-en-la-Unidad-de-Terapia-Intensiva-del-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
 
 
 
 
 
 
“CAUSAS DE MUERTE POR LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN 
LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL INFANTIL DE 
MEXICO FEDERICO GOMEZ” 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD 
EN 
 
 PEDIATRÌA 
 
 Realizada por: 
 
 
DR. JUAN MANUEL MONTIEL HERRERA 
 Residente de Tercer año de Pediatría 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FEBRERO, 2008 
Tutor: 
DR. ENRIQUE FAUGIER FUENTES 
Médico adscrito al departamento de Reumatología 
DR. ADRIAN CHAVEZ LOPEZ 
Jefe de Terapia Intensiva 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
• A mi padre, por sus consejos e infinito cariño. 
 
• A mi mejor amigo Héctor Montiel Falcón; por despertar en mí la fe. 
 
• A mi hermano Raúl, por su inspiración. 
 
• A todos los pacientitos del HIM cuyos llantos y sonrisas son motivos para mi 
superación. 
 
 
\ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTO 
 
 
• A mi mejor amigo… Dios, por la vida y sus enseñanzas. 
 
• A mis Maestros de Pediatría, por su esmero en mi formación y compartir 
sus conocimientos, en especial al Dr. Enrique Faugier Fuentes quién hizo 
posible la realización de éste trabajo con su acertada asesoría. 
 
 
 
Í N D I C E 
 
 
 
 
CONTENIDO N° PÁGINA 
 
 
 
I.RESUMEN 1 
 
 
II.ANTECEDENTES 2 
 
 
III.MARCO TEÓRICO 3 
 
 
IV.ANTECEDENTES 6 
 
 
V.JUSTIFICACION 8 
 
 
VI.HIPOTESIS 10 
 
 
VII.OBJETIVOS 10 
 
 
VIII.MATERIAL Y MÉTODO 11 
 
 
IX.RESULTADOS 15 
 
 
X.DISCUSIÓN 19 
 
 
XI.CONCLUSIÓN 19 
 
 
XII.ANEXOS 21 
 
 
XIII. BIBLIOGRAFÍA 25 
 
 
 1
 
CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS CON DIAGNÒSTICO DE LUPUS ERITEMATOSO 
SISTÉMICO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÈXICO 
FEDERICO GÓMEZ 
 
 
**JUAN MANUEL MONTIEL HERRERA, *ADRIAN CHAVEZ , ***ENRIQUE FAUGIER FUENTES 
* JEFE DE TERAPIA INTENSIVA 
** MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA 
***MEDICO ADSCRITO DE URGENCIAS Y REUMATOLOGIA PEDIATRICA 
 
Objetivo: Identificar las causas de muerte en pacientes pediátricos con lupus eritematoso 
 sistémico en la unidad de terapia intensiva pediátrica en un centro de atención de tercer 
 nivel (Hospital de concentración). 
 Identificar la causa de ingreso a la terapia intensiva de los pacientes con lupus 
 eritematoso sistémico con la asociación de procedimientos para identificar factores de 
 riesgo de muerte. 
 
 
 
INTRODUCCION 
 
ANTECEDENTES: 
 
La primera descripción formal del Lupus Eritematoso Sistémico ( LES) fue hecha por Hipócrates. 
El es el primero en hacerlo como “Herpes Estiómenos“ ya que el nombre de lupus fue acuñado 
hasta el siglo XIII, tomado del vocablo latino que significa lobo. 1 
 
En el siglo XIX se realizó la primera descripción clásica en reportes médicos reconocidos, 
siendo Biett el primero en hacerlo. En 1846 se describe al eritema facial característico como en 
“alas de mariposa” y fue Kaposi, quien en 1872 refiere la característica de sistémica a la 
enfermedad que previamente se consideraba que afectaba solo a la piel, permitiendo el 
reconocimiento de ser potencialmente mortal. En 1872 Hutchinson reconoce la fotosensibilidad 
como parte del cuadro clínico y Osler es el que por primera vez refiere la afección visceral. 
Libman y Sacks describieron las lesiones vegetantes endocárdicas secundarias a LES. En el año 
1948, se reporto por primera vez la existencia de células LE 
( Células de Lupus Eritematoso) lo que inicio el estudio de esta patología como inmersa en el 
ámbito inmunológico. 
 2
 
MARCO TEÓRICO 
 
DEFINICIÓN ACTUAL 
 
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad generalizada, de afección multiorgánica, 
secundaria al daño tisular provocado por la actividad de complejos autoinmunes 2 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
La incidencia del Lupus eritematoso sistémico varía significativamente en diferentes grupos 
étnicos, de los cuales aproximadamente del 20 al 30% de los casos corresponde a pacientes en 
edad pediátrica, con un inicio antes de los 19 años. Probablemente de 6 a 18.9 casos por 
100,000 en mujeres de raza blanca y más alto de en mujeres de raza negra 20-30 por 100,000 y 
en mujeres de Puerto Rico 16-36.7 por 100,000 2 
La incidencia es mayor en hispanos, negros, indios americanos y personas del sureste y sur de 
Asia. 2 
La relación de predominio de sexo varía de de 1:4 en edad escolar hasta 1:7 en la pubertad, 
siendo mas frecuentes siempre en el sexo femenino 2 
El tiempo promedio de edad al diagnóstico es de 12.2 años con una relación de inicio de 
síntomas de 1 mes a 3.3 años 2, 3. El lupus eritematoso sistémico abarca el 51 % de las 
enfermedades reumáticas en la infancia. 
 
CUADRO CLÍNICO 
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad insidiosa, crónica con signos y síntomas 
intermitentes a ser aguda y mortal en un corto periodo sin tratamiento. 
Se reporta que la forma de inicio en pacientes pediátricos es más grave que en pacientes 
adultos.18 
Los síntomas constitucionales al inicio de la enfermedad se presentan en un 67% de los 
pacientes, siendo los más comunes fiebre intermitente o continua, fatiga, perdida de peso y 
anorexia. En el momento del diagnóstico puede que exista un solo órgano afectado, sin 
embargo, la mayoría de las veces es una enfermedad de afección multisistémica.19 
Las manifestaciones mucocutáneas se presentan en 72% de los pacientes al inicio de la 
enfermedad, la lesión característica descrita como eritema malar se presenta en un tercio de los 
pacientes. Ulceras en mucosa de boca y faringe, lesiones vasculíticas y atrofia de cicatrices 
antiguas; con menor frecuencia, se presenta fotosensibilidad, alopecia, eritema nodoso, lesiones 
purpúricas o hipocrómicas. Las lesiones de lupus discoide son poco usuales en LES.19 
 3
Las alteraciones renales son secundarias a nefritis, con presentación clínica como síndrome 
nefrótico -nefrítico, insuficiencia renal con diferentes grados de severidad. Barrón reporta que la 
afección renal se presenta con más frecuencia en la infancia, especialmente en aquellos niños 
que inician con la enfermedad antes de 11 años, 82% comparado con 53% en adultos.20 
En las articulaciones se presenta en forma frecuente artritis, característicamente con afección 
múltiple, no erosiva19 
La enfermedad tiroidea autoinmune ocurre con frecuencia en niños con LES18 
A nivel neuropsiquiátrico pueden presentarse cefalea, alteraciones conductuales desde cambios 
casi imperceptibles hasta psicosis franca, crisis convulsivas y con menor frecuencia afección de 
pares craneales, cefalea, hemorragia intracraneana, síndromes meníngeos y extrapiramidales21, 
La frecuencia de presentación al inicio de la enfermedad es de 28% y se ha descrito asociación 
entrelas alteraciones neuropsiquiatritas y el síndrome antifosfolípidos 21 
La afección hematológica en el inicio de la enfermedad se presenta con más frecuencia en el 
grupo de pacientes pediátricos comparado con el grupo de pacientes adultos 18. Se manifiesta 
como anemia en la mitad de los pacientes, y generalmente es típica en la enfermedad crónica. 
La trombocitopenia se presenta con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes, y puede llevar 
menorragia o hemorragia del tracto gastrointestinal. La leucopenia, particularmente la linfopenia 
es un dato distintivo de LES en la fase aguda. 
Igbal y col. Estudiaron las alteraciones de laboratorio iniciales en un grupo de 39 pacientes 
pediátricos con lupus eritematoso sistémico, encontrando anemia 72%, linfopenia 59% y 
leucopenia 39% 22 
Los pacientes con púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica pueden progresar a LES. Las 
anormalidades de coagulación son típicas del síndrome antifosfolípido e incluyen prolongación 
del tiempo de tromboplastina parcial23. 
La enfermedad cardiopulmonar al inicio de la enfermedad es menos frecuente en pacientes 
pediátricos comparado con pacientes adultos 18. A nivel cardiovascular los datos más evidentes 
clínicamente son los provocados por el espasmo vascular evidenciado como fenómeno de 
Raynaud (se presenta de forma inicial en el 10% de los pacientes con lupus eritematoso 
sistémico), con poca frecuencia insuficiencia cardiaca manifiesta como dato de miocarditis y en 
forma extraordinaria el derrame pericárdico llega a provocar tamponade. Otro tipo de lesiones 
como la endocarditis rara vez tienen repercusión clínica, principalmente en etapas iniciales19 
 
A nivel pulmonar la pleuritis en un hallazgo relativamente frecuente, y la dificultad ventilatoria por 
neumonitis o fibrosis pulmonar son excepcionales19. 
 
 
 4
En 1984 se describió el síndrome antifosfolípido primario o secundario, este ultimo asociado a 
LES 24, teniendo una gama de presentación, que puede ser catastrófica 25. Los signos y síntomas 
son secundarios a trombocitopenia, anemia hemolítica, retinopatía, necrosis de médula ósea, 
úlceras en piel, trombosis cerebral, renal, cardiaca y pulmonar. Los anticuerpos anticoagulante 
lúpico, anticardiolipina y anti-b-2-glicoproteina 1, son los más distintivos de este sindrome25 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
El diagnóstico de LES se hace en base a datos clínicos y anormalidades específicas de 
laboratorio. 
 
Existen 11 criterios diagnósticos para la enfermedad, propuestos por el colegio americano de 
reumatología y aceptados internacionalmente. En adultos, la presencia de 4 criterios tiene una 
sensibilidad y especificidad de 96%14 
 
Los criterios diagnósticos son: eritema malar, eritema discoide, fotosensibilidad, úlceras orales, 
artritis, serositis, alteraciones renales, neurológicas, hematológicas, inmunológicas y detección 
de anticuerpos antinucleares.18 
 
El progreso en el diagnósticos temprano de formas leves de lupus eritematoso sistémico es 
debido al mejor conocimiento de los médicos de primer contacto de esta enfermedad Sin 
embargo en nuestro país existe un retardo en el diagnostico por cuestiones sociales, económicas 
y culturales.18 
 
TRATAMIENTO 
 
La introducción de inmunosupresores y esteroides en el tratamiento del lupus eritematoso 
sistémico ha mejorado la morbilidad y mortalidad de estos pacientes 15 
Se incluyen medidas generales como evitar la exposición solar, disminuir la tensión emocional 
así como el esfuerzo físico, dieta balanceada y adecuada en casos específicos ( Insuficiencia 
renal, hipertensión, diabetes) 18 
El manejo medicamentoso incluye desde antinflamatorios no esteroideos, los cuales en las 
formas más benignas, que llegan a ser autolimitadas, logran un control adecuado de la 
sintomatología 18. 
 5
 Los esteroides han sido la droga de primera línea en combinación con inmunosupresores e 
inmunomoduladores para la mayoría de los casos, ya que tienen un efecto antiinflamatorio 
potente que logra el control de la enfermedad. 
Los más utilizados son la prednisona, hidrocortisona y metilprednisolona 19 
 
Los fármacos antimaláricos del tipo de la cloroquina, han sido ampliamente utilizados con efectos 
satisfactorios, principalmente en los casos de moderada gravedad19. 
 
En las últimas décadas se ha generalizado el uso de medicamentos citotóxicos principalmente 
en los casos de difícil control con los medicamentos previamente mencionados, o bien en los 
casos donde las manifestaciones en etapas tempranas evidencian gran agresividad con lesión 
severa o rapidamente progresiva donde la función inmunoreguladora de estos medicamentos 
logra resultados favorables. En este grupo se incluyen la mostaza nitrogenada, clorambucil, 
metotrexate, azatioprina y ciclofosfamida. El gran aumento en la sobrevida de pacientes con LES 
grave se debe probablemente al uso temprano de este tipo de medicamentos en las ultimas 
décadas19. 
En últimos años se reporta buenos resultados con el uso de anticuerpos quiméricos anti CD-20 
para aquellos casos de LES refractario al tratamiento, mismos que se están usando en la 
población pediátrica de nuestro instituto 26,27 
 
 
 
PRONÓSTICO 
 
El pronóstico en los niños con LES es relativamente impredecible. Pueden hacerse estimaciones 
conociendo el grado de actividad, el tipo y la progresión de la nefritis, vasculitis clínicamente 
aparente, la presencia de síndrome antifosfolípido y trombosis asociada, el carácter 
multisistémico de la enfermedad. La sobrevida se ha modificado favorablemente en las últimas 
décadas a partir del uso de pruebas diagnósticas más sensibles y específicas que han permitido 
el diagnóstico temprano; un mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad con la 
consecuente detección de la misma con manifestaciones incipientes; aumento en los recursos 
para el manejo adecuado de la enfermedad y sus complicaciones, con terapéutica más compleja 
y efectiva como son los esteroides e inmunosuprosupresores, diálisis peritoneal y hemodiálisis, 
y hasta el transplante renal. 3,4 
 
 
 
 6
ANTECEDENTES 
 
Entre los reportes de sobrevida de pacientes pediátricos con LES están los siguientes: 
 
Hace 30 años la sobrevida del lupus eritematoso sistémico era de 82.6% a 5 años y 76.1% a 
10 años. La sobrevida recientemente se ha reportado ser tan alta como 95%, y a los 10 años del 
86% en países desarrollados 3, 4. No existen reportes específicos de ingreso a terapia intensiva. 
 
 
En Chile se reporta una sobrevida en pacientes pediátricos por grupo de edad esperada en 95% 
a cinco años y 90 % a diez años en el año 2005. 3, 4 
 
Con relación a los antecedentes de mortalidad en pacientes pediátricos con lupus eritematoso 
sistémico encontramos: 
 
En 1967 Robinson y Williams reportaron 14 casos de lupus eritematoso sistémico en pediatría 
que siguieron por más de 13 años con nueve muertes, observando una sobrevida del 64%. 
En primer lugar encontraron la enfermedad renal en fase terminal como complicación, y en 
segundo lugar la infección multisistémica. 16 
 
En el mismo año Hagge y colaboradores revisaron los expedientes de niños vistos dentro de un 
periodo de 22 años en la clínica Mayo y compararon los resultados de aquellos pacientes 
tratados con dosis bajas de corticoesteroides y sin corticosteroides. De los 14 pacientes tratados 
con altas dosis de corticoides, cinco murieron (36%), y del grupo que recibió dosis bajas o no 
recibió dicho tratamiento, el grupo entero de pacientes murieron (100%). 15 
 
En 1968 Meisli y Rothfield describen una serie de 42 niños observados por 18 años y reportaron 
una sobrevida del 43%. 15 
 
La introducción de nuevos métodos de laboratorio para evaluar la terapia en Lupus eritematoso 
sistémico y el uso de medicamentos inmunosupresores para detener la progresión del daño a 
nivel renal a permitido ver, en series de adultos, mejoríaen el pronóstico y cambio en las causas 
de muerte. La causa de muerte por uremia es menos común, las causas neurológicas 
permanecen dentro de las más frecuentes, pero las infecciones, complicaciones de vasculitis y 
malignidad se están incrementando. 10 
 
 7
En 1971 Estes y Christian estudian 150 pacientes con una sobrevida estimada a los 5 años de 
77% y a los 10 años de 59%.15 
 
En Chile, Hernández y González estudiaron la relación de causa de mortalidad en las ultimas 
dos décadas. Se dividieron los datos en dos periodos, y como resultado se demostró el aumento 
en neurolupus desde el 28% ( periodo estudiado de 1964-1980) hasta 86% (periodo estudiado 
de 1984-2000). 3 
Durante el periodo de 1964 a 1980 reportaron 12 defunciones de las cuales 6 fueron por 
enfermedad renal terminal, 3 debidas a infección y 3 debidas a causa desconocida. Durante el 
periodo de 1980-2000 hubo 6% de mortalidad con 3 defunciones, dos de lo cuales se debió a 
reactivación de la enfermedad y una a infección. 3 
Algunos investigadores han reportado que la edad de inicio modifica la expresión de la 
enfermedad. Esto es importante porque el examen de una población más homogénea, como en 
los que la enfermedad se diagnóstico en la niñez, puede permitir un diagnóstico más temprano, 
mejorando el tratamiento y pronóstico. 6 
En 2001 Li- Chieh en Taiwán en un estudio retrospectivo de 153 pacientes menores de 18 años 
describe una sobrevida de 5 y 10 años de 80.2 y 65% respectivamente. 11 Al comparar los 
resultados de las dos décadas estos fueron los resultados: 
 
Todos los pacientes se siguieron hasta su muerte con una duración de 6.11 +-9.02 años. 
 
La sobrevida fue significativamente peor en la cohorte de 1980 a 1990 que en la cohorte de 1991 
al 2001. 
 
Los factores pronóstico más significativos fueron el sexo femenino y la enfermedad renal en fase 
terminal. Además se concluyo que las causas de mortalidad fueron: 
 
Infección: durante el periodo de estudio de 1980-1990 tuvo un 78% misma que disminuyó en el 
periodo de 1991-2001 a un 72.2% 
 
Lupus activo: De un 9.4% en el primer periodo disminuyó a un 5.6% 
 
Síndrome de dificultad respiratoria aguda: De un 25% disminuyó a un 22.2% 
 
Enfermedad renal en fase Terminal: De un 11% disminuyó significativamente hasta un 0% en 10 
años. 
 
 8
Sangrado masivo: De un 25% disminuyó a un 8% como causa de mortalidad 
 
Síntomas neurológicos: De 12.5% aumentó a un 27.8% 
 
De lo anterior solo se tuvo una p significativa para la enfermedad renal Terminal con 0.005 para 
disminución en la mortalidad por esta causa. 9 
 
La afección renal se encuentra en 40 a 80% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico 
pediátrico. Se han tomado medidas para prevenir las complicaciones de la enfermedad renal en 
fase terminal. Para pacientes con nefritis lúpica severa un tratamiento con pulsos de 
ciclofosfamida es más efectiva que la terapia de 6 meses con pulsos de metilprednisolona para 
prevenir el daño a la función renal. 10 
 
Gracias a los estudios de mortalidad y morbilidad en pacientes pediátricos con lupus eritematoso 
sistémico se ha logrado identificar problemas específicos en el pronóstico final de estos 
pacientes. 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Las enfermedades autoinmunes son poco frecuentes en la poblacion pediátrica. 
Sin embargo continúa siendo una causa importante de morbilidad en la niñez. 
La incidencia esta reportada del 3 % en la población general. El lupus eritematoso sistémico 
pediátrico representa el 15 al 10 % de estos pacientes. Aunque las manifestaciones clínicas son 
similares que en la población adulta, los niños usualmente tiene una enfermedad mas grave al 
momento del diagnóstico. Además tienen mas alto rango en cuanto a involucro de organos y un 
curso clínico mas agresivo que en los adultos. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos 
pediátricos en pacientes con enfermedades reumaticas autoinmunes puede ser debido a 
numerosos factores. Los resultados de estudios observacionales demuestran que la esperanza 
de vida ha aumentado en este grupo de edad. Sin embargo, se enfrentan a nuevas causas de 
muerte, secuelas reversibles o irreversibles propias y ajenas a su enfermedad de base. 
Destacan entre estos: 
 
El grado de actividad de la enfermedad al diagnóstico, manifestaciones de inicio, involucro de 
órganos y sistemas, patologías subyacentes, o la infección asociada a la inmunosupresión son 
los mas importantes; Aún cuando pueden coexistir mas de un factor en la mayoría de los 
pacientes. 
 9
 
Basado en reportes previos, más de un tercio de la población con enfermedades reumáticas en 
población pediátrica podrían necesitar manejo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. 
 
Algunos estudios han evaluado las características clínicas y desenlace de los pacientes que se 
admiten en la unidad de cuidados intensivos en la población adulta. No existen estudios de este 
tipo en la población pediátrica. 
Comparativamente en población pediátrica, actualmente la tasa de mortalidad se ha modificado, 
encontrando afectación cardiaca como una causa significativa de mortalidad y morbilidad 
secundario al uso excesivo de esteroides. La prevalencia y la historia natural de la enfermedad 
es aún desconocida, y no hay estudios longitudinales de la enfermedad cardiaca en niños. 
La aterosclerosis ascelerada es definitivamente observada en los pacientes con LES y la 
enfermedad isquémica asintomática representa el 16% de los pacientes con LES pediátrico. 8 
 
MORTALIDAD 
Urowitz describió un patrón bimodal de mortalidad en pacientes adultos, las muertes tempranas 
ocurrieron en pacientes con lupus eritematoso activo con daño renal que recibieron dosis altas 
de esteroides y con una marcada incidencia de infección. Las muertes tardías ocurrieron en 
pacientes con lupus eritematoso sistémico inactivo, quienes habían recibido esteroides por largo 
tiempo, y con una incidencia alta de infarto agudo al miocardio por aterosclerosis.18 
Las principales causas de muerte en pacientes con Lupus eritematoso sistémico son las 
infecciones severas y las complicaciones secundarias a actividad lúpica. Marini en un estudio 
retrospectivo de 59 pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico que inicio antes de los 16 
años encontró que las causas de muerte fueron infección en 57%, afección a Sistema Nervioso 
Central en 35.7% e insuficiencia renal en 7.2% 28 
Jacobsen en una cohorte de 513 pacientes adultos encontró que las causas de muerte fueron 
actividad lúpica, insuficiencia de un órgano secundaria a LES, infecciones, cáncer y 
enfermedades cardiovasculares29 . En un estudio retrospectivo de 532 pacientes Kiss comparó 
las causas de muerte entre pacientes con lupus eritematoso en la infancia y en la edad adulta. 
Encontró que la principal causa de muerte en la fase temprana del grupo pediátrico fue la 
insuficiencia renal, y en el grupo de adultos la insuficiencia cardiaca30. Cervera encontró que 
como causa de muerte por lupus fueron debidas a LES activo en 28.9% y trombosis en 26.7% 31 
 
 
 
 
 
 10
MORBILIDAD 
La morbilidad es un indicador pronóstico en pacientes con lupus eritematoso sistémico en base a 
complicaciones del tratamiento y disfunción orgánica asociada al tratamiento. El incremento en la 
prevalencia de obesidad, fenotipo Cushing y diabetes en pacientes con lupus eritematoso 
sistémico son efectos secundarios del tratamiento que son vistos con mas frecuencia, y que 
reflejan una mayor sobrevida de los pacientes con LES, al igual que las complicaciones 
secundarias al uso de inmunosupresores y esteroides. 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS: 
1. Las causas de muerte en pacientes con lupus eritematoso sistémico en el servicio 
de terapia intensiva pediátrica de Hospital infantil de México son similares a la que 
se describe por otros autores. 
2. La sobrevida global de pacientes pediátricos conLES es inversamente 
proporcional al grado de afección renal, neuropsiquiátrica y pulmonar al momento 
del diagnostico. 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
1. Identificar la causa de muerte y factores relacionados (motivo de ingreso, tiempo de 
evolución, causa de muerte) de pacientes con lupus eritematoso sistémico pediatrico ingresados 
y fallecidos en la Unidad de Terapia Intensiva Pediatrica del Hospital Infantil de México Federico 
Gómez. 
 
 
 
OBJETIVO ESPECÍFICO 
 
 Establecer de acuerdo a la causa de muerte de pacientes con LES pediátrico en UTIP, 
los factores pronósticos de mortalidad de la enfermedad en un centro hospitalario de tercer nivel 
de concentración 
 
 
 11
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
TIPO DE ESTUDIO 
 
Se realizara un diseño descriptivo y transversal. 
 
 
MÉTODO 
Se realizó un análisis descriptivo y transversal de todos los pacientes con lupus eritematoso 
sistémico, que se admitieron y fallecieron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de 
Hospital Infantil de México Federico Gómez de Enero de 1999 a Julio del 2007. 
 
 
 
 
 
Definición del universo: Pacientes con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico pediátrico 
estudiados en la Clínica de Enfermedades por Daño Inmunológico (CEDI), que fueron 
ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva Pediatrica ( UTIP) y fallecieron en el periodo de 
Enero 1999 a Julio 2007, en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
 
 
Definición de unidades de observación 
 
a) Pacientes con diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico pediátrico estudiados en la 
 Clínica de enfermedades por daño inmunológico del Hospital Infantil de México 
 Federico Gómez. De acuerdo a los criterios de la ACR para LES 
b) Pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos pediátricos con 
 Diagnostico de lupus eritematoso sistémico y fallecieron en ella. 
c) SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) 
d) Motivo de ingreso a UTIP. 
e) Complicaciones: Asociadas a LES, al tratamiento y asociadas al motivo de ingreso a UTIP 
 
 
 
 
 
 12
CRITERIOS 
 
Criterio de inclusión: 
1. Pacientes con diagnostico de Lupus eritematoso sistémico estudiados de enero 1999 a 
mayo 2006 que ingresaron a UTIP por cualquier causa y fallecieron 
2. Diagnostico de Lupus eritematoso sistémico en base a los criterios de 1982 del American 
College of Reumatology. 
3. Cualquier genero 
4. Edad menor a 18 años 
 
Criterios de prioridad de admisión a UTIP 13,14,15 
 
Prioridad I 
Esta incluye a los pacientes críticamente enfermos en necesidad de tratamiento intensivo, 
infusión continua de drogas vasoactivas, etc. Previamente sanos que con el tratamiento 
intensivo pueden quedar sin secuelas. Ejemplo de estos puede incluir post operado de 
cirugía a corazón abierto, endarterectomía que necesite aminas vasoactivas, choque séptico. 
Estos pacientes no tienen limitante para ingreso a la unidad de cuidados intensivos 
pediátricos. 
 
Prioridad II 
Esta incluye a pacientes que al momento de la admisión no están críticamente enfermos 
pero que su condición requiere la tecnología de monitoreo en la unidad de cuidados 
intensivos. Estos pacientes se benefician con la monitorización y están en riesgo de 
necesitar tratamiento intensivo inmediato. Estos pacientes no tienen limitante para ingreso a 
la unidad de cuidados intensivos pediátricos. 
 
Prioridad III 
Esta incluye a pacientes críticamente estables, en quienes su estado previo de salud, la 
enfermedad de base o una enfermedad aguda, sola o en combinación, reduce severamente 
la posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en la unidad de cuidados 
intensivos pediátricos. Estos pacientes tienen los siguientes criterios de no admisión 
a) Pacientes con una evidencia confirmada por clínica o por laboratorio de daño cerebral 
(estos pacientes pueden ser admitidos si son donadores potenciales de organos pero 
solo con el propósito de apoyo vital hasta el momento de la donación) 
b) Pacientes que explícitamente se niegan a recibir tratamiento para apoyo vital 
c) Pacientes con coma no traumático que les causa un estado vegetativo permanente. 
 13
 
Criterios de no inclusión 
1. No población de Hospital Infantil de México 
2. Diagnostico incompleto de LES 
3. LES por fármacos 
4. Lupus discoide 
5. Enfermedad reumatológica sobrepuesta 
6. Trauma 
7. Pacientes del HIM con LES con ingreso a UTIP fuera del periodo de enero 1999 a Julio 
2007. 
 
 
 
Definición de variables y Unidades de medida 
 
VARIABLES 
 
Variable independiente: Lupus eritematoso sistémico 
Variable depediente: Ingreso a UTIP por cualquier causa de Pacientes con LES pediatrico y 
haber fallecido 
Variables universales: Edad al momento al momento del diagnóstico y edad al momento 
 del estudio 
 Sexo 
 Patologías asociadas 
 Complicaciones propias y no propias de la enfermedad 
 
Unidades de medida 
Tiempo en años de edad al momento de diagnóstico, y al momento del estudio 
en años de seguimiento, edad al fallecimiento 
Genero: Masculino o femenino 
SLEDAI: Systemic Lupus Erythematosis Disease Activity Index 
Días de estancia en UTIP 
Causa de muerte: Patología directa responsable de la causa de muerte 
 
 
 
 
 14
 
 
Tipo de estudio: Estudio retrospectivo descriptivo 
 
Procedimiento: Revisión de expedientes clínicos: El autor recabará los datos a estudiar de los 
expedientes clínicos revisados que cumplan con los criterios de inclusión y los registrará en la 
hoja de recolección de datos. Se documentará la evolución de los pacientes y se categorizará 
según los diagnósticos de defunción. 
 
CONSIDERACIONES ETICAS 
No es necesario por tratarse de un estudio retrolectivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15
 
 
 
 
RESULTADOS: 
 
Se incluyeron 283 pacientes con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico en un periodo de 
captación comprendido de 1996-2007. 
 
De los 283 pacientes estudiados 34 ingresaron a la unidad de terapia intensiva. De acuerdo a 
genero fueron 19 (85.3%) niñas y 5 (14.7%) niños. (Figura 1) 
 
Los hallazgos clínicos y de laboratorio más frecuentes al momento del ingreso a UTIP fueron la 
cilindruria, leucocituria, proteinuria, depuración de creatinina disminuida, psicosis, anemia 
hemolítica y plaquetopenia. 
 
La estancia promedio en la unidad de terapia intensiva en el grupo de pacientes finados de 3.6 
días (+/-6SD) y en el grupo de sobrevivivientes de 3.3 días (+/-2SD). (figura 2) 
 
La muerte se presentó en promedio 30.4 (rango 0-148) meses después de haberse 
diagnosticado el LES y a una edad promedio de 180 meses (rango de 128 a 217). (figura 3) 
 
Los factores que se asociaron de forma univariada y significativa al fallecimiento fueron la 
presencia de SLEDI al ingreso mayor de 20 (p 0.002), daño renal con depuración de creatinina 
menor a 60 (p 0.02), síndromes neurológicos (p 0.005) y tener la enfermedad activa en la ultima 
consulta antes de la defunción. Se observo una asociación con tendencia a la significancia 
estadística entre el fallecimiento de los pacientes y la presencia de alteraciones 
electroencefalográficas, anemia hemolítica y peso al ingreso menor a la percentil 25 para la 
edad. No se observo asociación estadística entre el fallecimiento y el género, la edad al inicio de 
la enfermedad, la presencia de psicosis, el desarrollo de mielitis, la presencia de trombosis 
arterial y venosa o el uso de tratamiento inmunosupresor. 
 
La afección renal se encontró de manera mas frecuente en los pacientes que fallecieron, con una 
media de depuración de creatinina de 26ml/min/1.73. Se realizo diálisis en 14 paciente (58.3%) y 
en 4 de ellos hemodiálisis (16.6%). En el grupo de sobre vivientesla media de depuración de 
creatinina fue de 39.9ml/min/1.73 con una p de 0.03. 
 
 16
 
 
 Tabla 1 Síndromes Neurológicos al ingreso a UTIP en 
 pacientes que fallecieron 
 
 Alteración Neurológica 
 
Vasculitis Cerebral 
Ataxia 
Incontinencia urinaria y alteración de la marcha 
Síndrome meníngeo 
Hemiparesia derecha secundaria a vasculitis 
 
 Numero de casos 
 
1 
1 
1 
1 
1 
 
 
 
 
 
Tabla 2 Síndromes neurológicos al momento al ingreso a UTIP en pacientes que 
sobrevivieron 
 
Alteración Neurológica No. Casos 
 
Marcha ataxica y cuadriparesia flácida 1 
Disminución del estado de conciencia 1 
Encefalopatía lúpica 1 
Disestesia en extremidades,estado confucional y depresión crónica 1 
Disminución de la agudeza visual 1 
 
 
 
 
Se reporto en el grupo de sobrevivientes un promedio en la escala de Glasgow de 12 (rango 6 a 
15) a diferencia de 8 (rango 3 a 15) en el grupo de no sobrevivientes. 
 
El grado de actividad por SLEDAI se encontró en una media 27.8 (rango 4-45) en el grupo de los 
no sobrevivientes y de 13.4 (rango 6-16) en el grupo de los sobrevivientes. 
 
 17
 
 
 
Las causas directas de la muerte fueron principalmente.infecciones graves y actividad lúpica 
(tabla 3).De las indirectas fueron actividad lúpica, las infecciones y las complicaciones de 
tratamiento. (tabla 4) 
 
Dos de los pacientes fallecieron en su domicilio por lo cual no contamos con causas directas e 
indirectas de muerte, sin embargo se dieron de alta voluntaria por estado de gravedad con los 
diagnósticos de hipertensión arterial severa en uno y sepsis con foco en SNC en el otro. 
 
 
 
 
 Tabla 3 Causas directas de Muerte en UTIP 
Causa Numero de pacientes 
Choque Séptico 7 
SIRPA 4 
Tromboembolia pulmonar 2 
Choque hipovolémico/pancreatitis 1 
Infarto cerebral 1 
Insuficiencia cardiaca 2 
Hemorragia intracraneana 3 
Hemorragia pulmonar 1 
Hipertensión endocraneana 2 
Procedimiento/biopsia pulmonar 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18
 
 
 
 
 
 
Tabla 4 Causas indirectas de Muerte en UTIP 
Causa Número de pacientes 
Sangrado de tubo digestivo 2 
Enfermedad Cerebrovacular 4 
Tromboembolia pulmonar 1 
Pancreatitis 1 
Sepsis por hongos 2 
Coagulación intravascular diseminada 2 
Coagulopatía lúpica 3 
Acidosis metabólica severa 2 
Insuficiencia cardiaca 2 
Síndrome de Stevens Johnson 1 
Linfoma No Hodgkin 1 
Colitis Neutropénica 1 
Vasculitis lúpica severa 2 
Varicela 1 
Crisis hemolítica 1 
Pancitopenia 1 
Hipertensión arterial descontrolada 2 
Insuficiencia renal crónica 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19
DISCUSIÒN 
 
Este estudio se realizó con la finalidad de identificar aquellos hallazgos clínicos que están 
presentes en nuestra serie de pacientes con LES al momento del diagnóstico y que pueden ser 
de valor pronóstico. 
 
Nuestros pacientes inician con síntomas de lupus eritematoso sistémico en promedio de edad 
12.3 meses similar a lo reportado en otras series pediátricas.15 
Antes de la adolescencia la afección de hombres y mujeres es casi similar. Después de la 
adolescencia hay mas casos de mujeres, lo cual refleja el efecto patogénico del perfil de 
hormonas sexuales 33-34. En nuestra serie hay mayor número de casos de mujeres con relación a 
hombres antes de la adolescencia. 
 
El promedio de diagnóstico después de haber iniciado la sintomatología fue de 12 meses. 
Consideramos que es un largo periodo, sin embargo, ha disminuido a lo largo de los años 
gracias al mejor conocimiento de los médicos de primer contacto y la mayor facilidad de acceso 
a instituciones de alta especialidad. 
 
La dependencia a esteroides a dosis alta refleja actividad lúpica severa que requieren dosis altas 
de esteroide como parte del tratamiento. La disminución de la sobrevida de estos pacientes se 
será determinada por las complicaciones de la actividad lúpica y de los efectos colaterales del 
tratamiento, así como la comorbilidad. 
 
Al igual que otros estudios no tuvimos muerte secundaria a insuficiencia renal en etapas 
tempranas de la enfermedad3,4,10,11. Esto es debido a que el tratamiento inmunosupresor 
agresivo se justifica en algunos de nuestros pacientes, y al uso de diálisis, plasmaféresis, en 
nuestro hospital. En ellos las causas de muertes por actividad lúpica son sustituidas por aquellas 
causas secundarias al tratamiento inmunosupresor. 
 
 
 
Al igual que el autor Estes la afección neurológica, no incluyendo la psicosis, es un factor 
predictivo de fallecimiento. Este hecho puede explicarse en base a que la psicosis lúpica tiene 
como alteración subyacente la función anormal reversible de las neuronas a diferencia de las 
alteraciones neurológicas en las que hay necrosis celular.34 
 
 20
Los síndromes neurológicos que presentaron al momento del diagnóstico fueron variables. 
Afectaron la parte motora (piramidal y extrapiramidal), sensitiva, autónoma, cerebelosa o 
cognitiva. La afección individual predomino sobre la afección múltiple. 
 
Las principales causas de muerte fueron las infecciones severas y la actividad lúpica, lo mismo 
que para otras series. En otra causas de muerte como las alteraciones neurológicas 
encontramos edema cerebral y enfermedad cerebrovascular. 
 
Encontramos un caso de linfoma no Hodgkin, similar a lo reportado en adultos con lupus 
eritematoso sistémico quienes tienen mayor incidencia de linfoma que la población 
general.9,18,35,36 
 
Tuvimos un caso de muerte en un niño con LES por síndrome de Stevens Jonson secundario al 
usode medicamentos homeópatas, cuya causa de muerte fue síndrome de dificultad respiratoria 
aguda, en donde el paciente suspendió completamente el tratamiento con esteroides a petición 
del medico con la consecuente reactivación de la enfermedad de lo cual no encontré nada 
reportado, penosamente. 
 
La mortalidad en los pacientes con lupus eritematoso sistémico de inicio en edad pediátrica y 
adulta es mayor en los primeros dos años después del diagnostico, posteriormente hay una 
disminución y estabilización en el numero de muertes. Nosotros encontramos que en los 
primeros 31 meses después del diagnostico es cuando se presentan el mayor número de 
muertes. 
 
La sobrevida global es similar a la de series pediátricas de países desarrollados 11,15,16,17, y es 
mayor en comparación a países en desarrollo como el nuestro3,7 .Esto creemos que es debido a 
un tratamiento enérgico temprano y oportuno. 
 
Al comparar la sobrevida de nuestros pacientes con series de pacientes adultos observamos que 
a 5 años es menor sin embargo a los 10 años son similares. Lo cual pudiera ser explicado por la 
afección renal más frecuente en niños al momento del diagnóstico acompañada de una 
disminución en la sobrevida en los primeros años. 
 
 
 
 
 
 21
 
CONCLUSIONES 
 
Los tres primeros años después del inicio de la enfermedad son críticos para los pacientes con 
LES por el mayor numero de muertes que se presentan. Por esta razón se debe tener un 
seguimiento continuo a pesar de que halla un control clínico e inmunológico evidente. Con mayor 
énfasis en aquellos pacientes con alteración en la función renal o neurológica al momento del 
diagnóstico. 
 
La sobrevida de los niños con lupus eritematoso sistémico ha mejorado según nuestra serie y 
otras a nivel mundial lo cual se explica por el diagnóstico en fases tempranas de la enfermedad, 
el mejor entendimiento de la enfermedad, el uso oportuno y adecuado de antibióticos e 
inmunosupresores. 
 
La mayor sobrevida trae complicaciones a largo plazo que tienen repercusión en la calidad de 
vida, que deben ser manejadas de forma adecuada para prevenir la morbilidad asociada a las 
mismas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
885.30%
Re
Ho
lacion 
ombre
14/7%
Sexo
Muje
%
er
22
 
Figura 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
SO
67%
INGR
OBREVID
RESOS A
DA
3
A UTIP
DEFUNC
33%
P
CIONES
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLLIOGRAFIA:
1er
: 
r trim.
23%
10%
2º trim
%
9%
0%
Venta
m. 3e
5
0%
as
er trim.
8%
4º trrim.
24
 25
 
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