Propuesta-del-dolor-reflejo-irradiado-a-fosa-iliaca-derecha-DORIFID-como-signo-clinico-adyuvante-para-el-diagnostico-oportuno-de-apendicitis-aguda

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Título 
 
 
PROPUESTA DEL DOLOR REFLEJO IRRADIADO A FOSA ILIACA DERECHA 
(DORIFID) COMO SIGNO CLINICO ADYUVANTE PARA EL DIAGNOSTICO 
OPORTUNO DE APENDICITIS AGUDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presenta 
 
 
DR. ARMANDO VILCHIS GUERRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y GASTROINTESTINAL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA G “ 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
MEXICO, D .F . 
 
 
Servicio Social11
Texto escrito a máquina
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
A Dios: 
Por permitirme la dicha de vivir y poder brindar salud a todos los seres humanos. 
 
A Mi Madre: 
Por darme la vida, por ser el ejemplo de lucha y amor que inspiraron mi corazón para 
seguir adelante, en donde quiera que estés. 
 
A Mi Padre: 
Porque sin tu apoyo, ejemplo y confianza las adversidades no se hubieran superado y 
mis metas no se hubieran cumplido. 
 
A Mis Abuelos Armando y Gloria: 
Por su amor, confianza y entrega total como mis propios padres, por ser el ejemplo de 
mis bases familiares. 
 
A Graciela: 
No tengo con que pagar y agradecerte tantos desvelos y sacrificios, gracias por tu amor 
que fue uno de los motivos que permitieron que este sueño se haga realidad. 
 
A Mi Hija Verónica: 
Porque eres el motivo más grande de mi existencia, por tu paciencia y por los 
momentos que no he podido vivir junto a ti y verte crecer. 
 
A Mis Hermanos Guadalupe y Martín: 
Por su gran apoyo moral y confianza plena en el cumplimiento de mis metas y por no 
poder estar lo suficientemente cerca de ustedes. 
 
 
A Toda Mi Familia: 
Por llenarme de esperanza y alentarme en los momentos difíciles. 
 
A Mis Maestros y Profesores: 
Porque sin su experiencia y sabio consejo no hubiera logrado la meta que todo médico 
aspira al obtener un postgrado. 
 
 
A los Pacientes: 
Porque son el motivo de mi conocimiento y responsabilidad durante mi vida profesional. 
 
 
 
 
DR.NIELS HANSEN WACHER RODARTE 
Jefe de la División de Educación e Investigación Médica 
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. ROBERTO BLANCO BENAVIDES 
Profesor Titular del Curso Universitario de Especialización en Cirugía General 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Jefe del Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal 
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G” 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. PATRICIO R. SANCHEZ FERNANDEZ 
Asesor de Tesis 
Médico Adscrito al Departamento de Cirugía General y Gastrointestinal 
Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G 
Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Instituto Mexicano del Seguro SociaL
INDICE 
 
 
 
 
Antecedentes Científicos 1 
 
 
Pacientes, Material y Métodos 10 
 
 
Descripción Operacional de las Variables 11 
 
 
Criterios de Selección 14 
 
Anexo 1 15 
 
Resultados 16 
 
Gráficas 20 
 
Discusión 26 
 
 
Conclusiones 29 
 
 
Bibliografía 30 
 
 
 
 
1 
ANTECEDENTES CIENTIFICOS 
 
 La patología abdominal de urgencia más frecuente es la apendicitis aguda. El origen de 
la inflamación es aún especulativo, y por lo mismo se desconoce la manera de 
prevenirla. (5) 
 
Considerado como el padecimiento quirúrgico más común, se presenta en todas las 
edades pero más frecuente en el segundo y tercer decenios de la vida. La apendicitis 
aguda afecta a individuos cualquiera que sea su sexo, con una relación de cerca de 1:1 
antes de la pubertad. Al llegar a ésta, aumenta la frecuencia en los hombres, de manera 
que la relación de hombres a mujeres es de alrededor de 2:1 entre los 15 y 25 años de 
edad. (2) 
 
ANATOMIA 
 
El apéndice se origina en la superficie posteromedial (posterointerna) del ciego, 
aproximadamente 2.5cm por debajo de la válvula ileocecal. Es el único órgano del 
cuerpo que no tiene una posición anatómica constante; de hecho su único aspecto 
constante es la forma de origen a partir del ciego, donde se origina en el sitio en el cual 
se unen las tres tenias del colon; su longitud en promedio es de 5 a 10 cm, la posición 
más frecuente es la retrocecal. (2) 
 
Los folículos linfóides submucosos son más numerosos durante la adolescencia y 
disminuyen en número con el paso del tiempo, esto contribuye a la mayor incidencia de 
 
 
2 
apendicitis en pacientes jóvenes cuando la obstrucción por hiperplásia linfoide es más 
probable. Ocurre adelgazamiento de la pared apendicular con el incremento de la edad, 
esto puede ser un factor en la mayor incidencia de perforación apendicular en pacientes 
de mayor edad. (4) 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
La obstrucción del lumen es el factor dominante en la producción de apendicitis aguda, 
siendo los fecalitos la causa usual de la obstrucción apendicular. Son causas menos 
comunes hipertrofia de tejido linfoide, la solidificación del bario de estudios radiográficos 
previos, legumbres y semillas de frutas, y parásitos gastrointestinales como los Ascaris. 
(3) 
 
El incremento de la presión intraluminal por la obstrucción, produce edema e isquemia 
vascular, ocurre posteriormente ulceración de la mucosa con invasión bacteriana 
transmural. Esto resulta en apendicitis supurativa, con exudado sobre la serosa del 
apéndice. El peritoneo parietal es irradiado y el dolor se localiza en el área apendicular. 
Previo a este estadio, el dolor por obstrucción apendicular se localiza en el área 
periumbilical. La isquemia posterior de la pared apendicular produce necrósis con 
perforación subsecuente. La reacción inflamatoria local intensa resultante 
frecuentemente causa loculación confinando el proceso al cuadrante inferior derecho y 
a la pélvis. La perforación conduce a peritonitis generalizada en una minoria de 
pacientes. (3) 
 
 
 
3 
Las bacterias aisladas más frecuentemente en el líquido peritoneal de abscesos 
apendiculares han sido E. coli 86.6%, Enterococo 25.7% y Bacteroides spp 8.5%. (6,12) 
La apendicitis es de difícil diagnóstico en su etapa inicial; un examen clínico cuidadoso 
puede reducir el número de laparotomías innecesarias. (5,7) o de complicaciones por el 
retraso en el diagnóstico(peritonitis, perforación, abscesos) con un incremento 
importante en la morbi-mortalidad que va desde 0.1 hasta 6%. (5) 
 
Si el diagnóstico preoperatorio es menor a 85%, se estarán realizando operaciones 
innecesarias. Una exactitud diagnóstica mayor de 90% significa que algunos pacientes 
con cuadros apendiculares atípicos se dejan en observación, cuando deberían de 
operarse de inmediato. (5,7) Esta generalmente admitido que los cirujanos expertos 
hacen diagnósticos de falsos positivos y extirpan apéndices normales de un 15 a 20% 
de las veces. (5,14) 
 
DIAGNOSTICO 
 
A pesar de los avances tecnológicos, el interrogatorio y el examenfísico siguen siendo 
las herramientas diagnósticas más importantes. Una historia de dolor en abdomen 
medio seguido de anorexia, náusea, vómito, así como posterior localización del dolor en 
abdomen inferior derecho es clásico. Los datos más importantes al examen clínico son 
la resistencia muscular, dolor a la palpación y a la descompresión a nivel del punto de 
McBurney, sin restar mérito al valor significativo de la taquicardia. Un examen físico 
completo debe ser siempre realizado debido a la amplia variedad de condiciones que 
pueden simular apendicitis aguda, generalmente los pacientes cursan con leucocitosis, 
 
 
4 
neutrofília y presencia de formas jóvenes de segmentados. Las radiografías de 
abdomen en su mayoría son aparentemente normales en fases tempranas, pero 
pueden presentar ileo localizado, pérdida del margen del psoas derecho, niveles 
hidroaéreos en cuadrante inferior derecho y apendicolitiasis. (9) 
 
Sistemas de evaluación existentes parecen ser ideales para sustentar un diagnóstico de 
apendicitis aguda debido a que no son invasivos, no requieren equipo especial y 
pueden ser utilizados en la práctica diaria. Algunos sistemas de evaluación para 
apendicitis aguda han sido desarrollados con buenos resultados. (7) 
 
Zaldivar y colaboradores desarrollaron una escala práctica para el diagnóstico temprano 
de apendicitis aguda denominada EDEPA en donde basados en aspectos clínicos y 
paraclínicos básicos, obtuvieron una escala con valor predictivo aceptable para la 
población mexicana en cuanto a requerir manejo quirúrgico oportunamente por 
apendicitis aguda. (5) 
 
Se han utilizado recursos tales como la ultrasonografía, tografía computarizada, hasta 
detección con centellografía con Tc99m, (5,9) intentando lograr un diagnóstico 
temprano en especial en los casos que no presentan un cuadro caracteristico. 
Procedimientos con mayor certeza diagnóstica como la laparoscopía diagnóstica son 
invasores perse, con la ventaja de poder realizar la apendicectomía en el mismo tiempo. 
(5,15,21) 
 
 
5 
 
Actualmente se acepta de manera generalizada que la apendicitis tiene un solo 
tratamiento: Cirugía. El problema estriba en la decisión inicial de qué paciente 
debe ser sometido a la intervención cuando hay duda diagnóstica por estadio 
temprano o presentación "atípica" del mismo. (5) 
 
Alvarez y cols en un estudio prospectivo de 810 pacientes consecutivos, 
encontraron que el dolor abdominal tiene una sensibilidad del 85% y un valor 
predictivo del 95%,pero una importante proporción de falsos negativos 
(14.8%).El valor predictivo de la exploración abdominal fue de 97.6% con 
sensibilidad del 96%. El dolor a la palpación y leucocitosis con desviación a la 
izquierda incrementa la sensibilidad a 98% con falsos positivos de 1.3%. (8) 
 
La morbilidad y mortalidad son mayores en niños preescolares que en niños 
mayores de 5 años probablemente debido al retraso en el diagnóstico y la 
dificultad que implica realizarlo. (9,18) 
 
Los pacientes ancianos representan un problema importante que enfrenta el 
cirujano, debido a la mayor incidencia de enfermedades asociadas que alteran 
la condición general del paciente. (1) 
 
La mortalidad es de 0.1% en caso de apendicitis aguda sin rotura, de 3% con 
rotura y de 15% si la rotura ocurre en el anciano. La muerte aparece por 
septicemia incontrolada, embolia pulmonar o broncoaspiración; las cifras 
 
 
6 
mejoran con diagnóstico oportuno antes de la rotura y con la mejor 
antibioticoterapia. (3). 
 
TRATAMIENTO 
 
Debido a que el resultado de la cirugía en casos de apendicitis no perforada es 
muy favorable y que la morbilidad y mortalidad se incrementa abruptamente 
después de la perforación, la conducta actual es operar en fase temprana ante 
la duda diagnóstica, esta medida ha conducido a una incidencia del 10 al 15% 
de apendicectomias negativas. (22) 
 
Aunque la cirugía gastrointestinal moderna ha abandonado el procedimiento de 
invaginación del muñon apendicular, la técnica tradicional es aún de uso 
común. 
Miettinem y cols, en un estudio de 200 pacientes operados por apendicitis 
aguda, tratados tanto por ligadura simple y por ligadura e inversión del muñón 
apendicular con igual frecuencia de complicaciones. El autor recomienda la 
ligadura simple y más rápida, además de preservar intacta la anatomía de la 
pared cecal. (23) 
 
 Estudios prospectivos controlados que evalúan el efecto de antibióticos como 
único tratamiento en apendicitis aguda, sugieren que el manejo conservador 
con antibióticos es tan efectivo como la cirugía, los pacientes tienen menos 
dolor y requieren menos analgesia, pero la frecuencia de recurrencia es alta. 
(10,19) 
 
 
7 
 
Algunos autores como Adalla afirman que un absceso apendicular no debe ser 
indicación para apendicectomía de urgencia. (24) 
 
Hurme y Nylamo en un estudio comparativo de 147 pacientes consecutivos con 
absceso apendicular demuestran que el manejo conservador es factible 47% 
fueron tratados conservadoramente, siendo necesaria la cirug¡a solo en 6 de 
ellos por empeoramiento de los sintomas. El 53% que fueron operados de 
primera instancia, 28% tuvieron complicaciones y 5 requirieron reoperación, por 
lo que recomiendan que los pacientes con absceso apendicular deben 
manejarse conservadoramente por menor porcentaje de complicaciones. (11) 
 
Muchos estudios han demostrado la eficacia de antibióticos preoperatorios en 
disminuir las complicaciones infecciosas en apendicitis. Un estudio 
multicéntrico demostró que los pacientes que reciben 2 gr de cefotaxima 
preoperatoriamente tuvo una reducción significativa de infecciones de herida 
quirúrgica pero ningún cambio en la incidencia de absceso intrabdominal. (25) 
 
La excesiva duración en administración de antibióticos es la razón principal en 
el uso inapropiado en la práctica quirúrgica debido a la incapacidad del médico 
para distinguir entre la contaminación e infección. Recomendaciones 
especificas de un grupo de expertos son: profilaxis con dosis única en caso de 
apendicitis edematosa o temprana, por 24 hrs postoperatorias en caso de 
apendicitis gangrenosa; y de 48 hrs a 5 días en caso de infección avanzada de 
acuerdo a las hallazgos operatorios y condiciones del paciente. (16,26) 
 
 
8 
 
La flora bacteriana comúnmente encontrada en apendicitis aguda es flora 
colonica mixta con organismos aerobios y anaerobios, pero el patógeno más 
importante y frecuente es E.coli y Bacteroides fragilis. La clindamicina y el 
metronidazol en combinación con aminoglucosido son los medicamentos más 
comunes y aceptables para su manejo. No existe diferencia significativa entre 
los niveles séricos de metronidazol y clindamicina administrados 
preoperatoriamente, sin embargo el tejido apendicular inflamado presenta 
mayores niveles de concentración por clindamicina. (12,16). 
 
Existe un interés mayor por parte de los cirujanos a minimizar el tiempo de 
estancia hospitalaria en pacientes operados de apendicectomía, por lo que 
programas de egreso temprano han sido implementados. El egreso en 2 días 
después de apendicectomía abierta es segura para pacientes con un apéndice 
no perforado resecado a través de una incisión en la fosa iliaca derecha. (13). 
 
Otro interés con mayor importancia y que justifica este estudio es evitar las 
complicaciones de la apendicitis aguda; en donde se presenta la rotura 
apendicular que se advierte después de la obstrucción persistente de la luz delapéndice, que culmina con gangrena en el punto distal a la oclusión. 
 
 El derrame fecal queda contenido localmente en 95% de los pacientes. El 
flemón con asas inflamadas de intestino y epiplón puede mostrar resolución o 
ampliarse en forma contenida para formar un absceso periapendicular o causar 
obstrucción intestinal. 
 
 
9 
 La peritonitis diseminada permite la contaminación del fondo de saco pélvico o 
el espacio subhepático derecho, a través de la acanaladura paravertebral 
derecha. 
 
 La pileflebitis supurada (tromboflebitis séptica ascendente del sistema venoso 
porta) tiene como cuadro inicial fiebre en agujas, escalofríos, dolor hepático e 
ictericia. Los émbolos sépticos ocasionan múltiples abscesos hepáticos. 
 
Por lo anteriormente descrito, es importante establecer el diagnóstico oportuno 
de apendicitis aguda, para el tratamiento específico y limitar complicaciones 
severas que incluyen la muerte. 
 
Debido a que la apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico más frecuente 
en los servicios de urgencias de cualquier hospital, es necesario que el 
personal quirúrgico encargado de realizar la valoración correspondiente, este 
debidamente adiestrado y tenga la experiencia clínica suficiente y los 
conocimientos para establecer el diagnóstico, apoyándose primordialmente en 
la clínica, incluyendo a DORIFID (Dolor Reflejo Irradiado a la Fosa Iliaca 
Derecha) como signo adyuvante al diagnóstico y utilizar los elementos de 
laboratorio y gabinete como estudio universal de los pacientes. 
 
Entiendase por DORIFID como el dolor reflejo irradiado a la fosa iliaca derecha, 
obtenido al explorar clínicamente al paciente mediante maniobra de puño 
percusión sobre la fosa renal derecha y flanco posterior derecho, resultando 
 
 
10 
positivo al referir el paciente dolor en la fosa iliaca derecha sobre un punto 
apendicular. 
 
 11
PACIENTES, MATERIAL Y METODOS 
 
 
Pacientes referidos o que acuden espontáneamente al servicio de urgencias del H.R "S" 
No.62 Izamal y HGZ 1-A Los Venados, para el servicio de Cirugía General con cuadro 
clínico de probable apendicitis aguda en el periodo comprendido entre Julio de 1997 a 
Noviembre de 1998. 
 
Se utilizó para la colección de datos en todos los casos la hoja correspondiente 
denominada Anexo 1. 
 
Los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital General de Zona 1-A 
Venados y Hospital Rural “S” Izamal, con cuadro sugestivo de apendicitis aguda, fueron 
valorados por el personal del servicio de Cirugía General, realizando además del 
llenado de la hoja de colección de datos, una exploración física completa que incluye la 
exploración de DORIFID, así como valoración integral del paciente con los exámenes 
básicos de laboratorio y gabinete que requieren los pacientes en estudio por dolor 
abdominal agudo, como lo son: Biometría hemática completa con diferencial, química 
sanguínea, electrolítos séricos, examen general de orina, radiografías simples de 
abdomen en dos posiciones de pie y decúbito. 
 
 
 
 
 12
VARIABLES 
 
Independientes: DORIFID 
Dependientes: Apendicitis aguda, tipo de apendicectomía, complicaciones inmediatas, 
tratamiento antimicrobiano, abordaje quirúrgico, tiempo de hospitalización, grado del 
proceso inflamatorio. 
 
 
DESCRIPCION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES 
-DORIFID: Dolor reflejo irradiado a fosa iliaca derecha, explorado mediante 
maniobra de puño percusión en fosa renal derecha y flanco posterior derecho, 
resultando positivo al referir el paciente dolor en fosa iliaca derecha sobre algún 
punto apendicular. 
 Indicador: Exploración Física 
 Escala: Presente o Ausente 
- Apendicitis Aguda: se define como el proceso inflamatorio agudo del apéndice 
cecal, confirmada por estudio histopatológico. 
 Indicador: Examen Histológico 
 Escala: Presente o Ausente 
- Tipo de apendicectomía: Existen varios procedimientos para la apendicectomía 
en el proceso agudo en el niño y en el adulto. 
Indicador: Pouchet, Zuckerman, Halsted-Oschner, Parker-kerr, 
Laparoscópica 
 Escala: Presente o Ausente 
 13
- Complicaciones inmediatas: Son las que se presentan durante el primer mes del 
postoperatorio. 
 
Indicador: Hematoma, equimosis, infección de la herida quirúrgica, 
rechazo al material de sutura, absceso residual, sépsis abdominal. 
 Escala: Presente o Ausente 
 
- Grado del proceso inflamatorio: Existen 4 grados descritos en el proceso de 
inflamación aguda del apéndice, Grado I apéndice hiperemico, edematoso, 
Grado II apéndice hiperemico, edematoso con natas fibrinopurulentas, Grado III: 
lo anterior más un absceso localizado con o sin perforación, Grado IV lo anterior 
más peritonitis generalizada. 
 Indicador: Observación directa y descripción en la hoja quirúrgica. 
 Escala: I, II,III,IV 
- Tratamiento Antimicrobiano: Variedad de antibióticos utilizados en pacientes con 
apendicitis aguda. 
Indicador: Metronidazol, cefalosporinas, aminoglucosidos, clindamicina y 
combinación en doble o triple esquema de los mismos. 
 Escala: Tipo de antibiótico 
- Abordaje quirúrgico: Incisión de la pared abdominal para realizar apendicectomía. 
 Indicador: Línea media, paramedia derecha, Rocky Davis, Mc Burney. 
Escala: Presente o Ausente
 14
 
-Tiempo de hospitalización: Cantidad de días que requiere de internamiento el 
paciente tratado por apendicitis aguda. 
 
 Indicador: Tiempo 
 Escala: Días 
 15
CRITERIOS DE SELECCION 
 
 Criterios de Inclusión: 
Pacientes de ambos sexos de 7 a 99 años de edad, referidos o espontáneos 
al servicio de urgencias, con cuadro de probable apendicitis aguda, de 
cualquier tiempo de evolución, que sean evaluados clínicamente por 
personal del servicio de Cirugía General y con el llenado de su respectiva 
hoja de colección de datos. (anexo 1) 
 
 Criterios de No Inclusión: 
 Menores de 6 años 11 meses que no cursen con apendicitis aguda y 
pacientes con alteraciones neurológicas. 
 
 Criterios de Eliminación: 
 Expediente clínico o exploración física incompleta, así como menos del 50% 
de respuestas en el instrumento de medición. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16
ANEXO 1. 
 
HOJA DE COLECCION DE DATOS DORIFID 
 
Nombre Afiliación 
Edad_______ Sexo_______ Hospital 
Tiempo de evolución ______________________ Cuadro sugestivo de apendicitis SI_____ 
NO_____ 
Padecimiento 
actual____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________
________ 
Cuadro Clínico: 
ANOREXIA SI NO 
NAUSEA SI NO 
VOMITO SI NO 
DIARREA SI NO 
FIEBRE SI NO 
 
SEMIOLOGIA 
DEL DOLOR 
EXPLORACION FISICA 
FC:________ FR________ T.A_________ TEMPERATURA 
______________________________ 
TORAX______________________________________________________________________
________ 
ABDOMEN___________________________________________________________________
________ 
HIPERESTESIA SI _____ NO ______ MC BURNEY SI _______ NO 
_______ 
HIPERBARALGESIA SI _____ NO ______ PSOAS SI _______ NO 
_______ 
RESISTENCIA MUSCULAR SI _____ NO ______ OBTURADOR SI _______ NO 
_______ 
REBOTE SI _____ NO ______ DORIFID SI _______ NO 
_______ 
OTROS______________________________________________________________________
________ 
 
LABORATORIO 
HB______ HTO_____ LEUCOCITOS_________ DIFERENCIAL ___________ BANDAS 
____________ 
TP ______ TPT _______ PLAQUETAS ________ GLUC __________ UREA ____________ 
CREATININA _____________ Na __________ K _______ Cl __________ AMILASA 
________________ 
RAYOS X (describir hallazgos) 
__________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________
________ 
ABORDAJE 
QUIRURGICO______________________________________________________________ 
TIPO DE 
APENDICECTOMIA____________________________________________________________ 
GRADO DE 
APENDICITIS______________________________________________________________ 
ANTIBIOTICOS(tipo y 
duración)__________________________________________________________ 
COMPLICACIONES____________________________________________________________
_______ 
 17
TIEMPO DE ESTANCIA 
HOSPITALARIA___________________________________________________ 
. 
 18
RESULTADOS 
 
Se atendieron 256 pacientes en los servicios de urgencias del Hospital General de Zona 
1-A Venados y el Hospital Rural “S” Izamal en el periodo comprendido entre Julio de 
1997 a Noviembre de 1998. Todos ellos espontáneos o bien enviados por cuadro 
probable de apendicitis aguda, los cuales 124 pacientes fueron sometidos a manejo 
quirúrgico tras haber concluido mediante clínica y exámenes paraclínicos cuadro de 
apendicitis. Se les realizó exploración física cuidadosa y completa que incluye a 
DORIFID y llenado adecuado de la hoja de colección de datos (Anexo 1). 
 
Se descartaron 132 pacientes del estudio por cursar con cuadros abdominales no 
quirúrgicos o bien sin estar relacionados con cuadro de apendicitis aguda. 
Representados por Infección de Vías Urinarias(48), Litiasis Renoureteral (41), 
 
Enteritis (16 ),Colitis (14),Parasitósis (6 ),Oclusión Intestinal (5),Peritonitis Secundaria 
por Diálisis Peritoneal Ambulatoria (2). 
 
De los 124 casos restantes fueron 71 hombres (57.2%) y 53 mujeres (42.7%),con edad 
promedio de 26.4 años. Presentaron apendicitis grado I 28 (22.5%),grado II 66 
(53.2%),grado III 20 (16.1%),grado IV 6 (4.8%),apéndice sana 2 (1.6%),otros 
diagnósticos 2 (1.6%),en un caso embarazo ectópico roto más piosalpinx y 
periapendicitis e ileitis terminal por salmonelosis. 
 
 19
Presentaron tiempo de evolución variable resultando menor a un día en 12 casos 
(9.6%),que incluyen a 10 casos de apendicitis grado I; apéndice sana un caso y 
embarazo ectópico roto derecho un caso. 
 
Un día de evolución 52 casos (41.9%) con 18 grado I, 32 grado II, 1 apéndice sana, 1 
ileitis terminal por salmonelosis. 
 
Dos días de evolución con 34 casos grado II, 12 grado III, con un total de 46 casos 
(37%). 
Tres días de evolución con 8 casos (6.45%), 6 grado III, 2 grado IV. 
Con más de 3 días de evolución 6 casos (4.8%), 2 grado III, 4 grado IV. 
 
Cabe señalar que un número importante de pacientes llevaron tratamiento previo a su 
ingreso lo cual modifica el cuadro de presentación en los distintos grados de apendicitis. 
Grado I (12%) 15 casos, grado II (16.9%) 21 casos, grado III (9.6%) 12 casos, grado IV 
(4.8%) 6 casos, apéndice sana y otros diagnósticos (2.4%) 3 casos. 
 
Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron: Anorexia 103 (83%), Nausea 77 
(62%), Vómito 76 (61.2%), Diarrea 12 (9.6%), Fiebre 89 (71.7%). 
 
Los signos encontrados a la exploración física fueron: Taquicardia 118 (95.1%), 
Polipnea 86 (69.3%), Fiebre 38 grado o mayor 75 (60.4%). 
 
 20
Los signos de irritación peritoneal en relación a cuadro de apendicitis aguda fueron: 
Hiperestesia 98 (79%), Hiperbaralgesia 37 (29.8%), Resistencia muscular 116 (93.5%), 
Rebote 104 (83.8%), Mc Burney 109 (87.9%), Psoas 97 (78.2%), Obturador 99 (79.8%), 
Rovsing 91 (73.3%), Talopercusión 92 (74.1%), DORIFID 120 (96.7%). 
 
Los hallazgos de laboratorio relevantes fueron: Leucocitosis 89 casos (71.7%) con 
rangos entre 12-14 mil, 16 (12.9%)entre 10-12 mil, 4 (3.2%) más de 14 mil y 15 (12%) 
entre 5 y 10 mil. 
 
Neutrofilia 106 (85.4%) y bandemia 109 (87.9%), Exámen General de Orina anormal 18 
(14.5%). 
 
Los hallazgos radiológicos sobresalientes fueron: Asa centinela(íleo localizado) 114 
(91.9%), Nivel hidroaereo en fosa iliaca derecha 103 (83%), Borramiento del psoas 99 
(79.8%), Borramiento de la articulación sacroiliaca derecha 20 (16.1%), Disminución de 
la grasa preperitoneal derecha 8 (6.4%), Fecalito 16 (12.9%), Escoliosis antiálgica 93 
(75%), Vidrio despulido 18 (14.5%). 
 
El abordaje quirúrgico se realizó por la línea media a 80 pacientes (64.5%),paramedia 
derecha 21 (16.9%), Mc Burney 10 (8%), Rocky Davis 13 (10.4%). 
 
La apendicectomía tipo Pouchet se realizó a 65 (52.4%), Zuckerman 18 (14.5%), 
Halsted-Oshner 32 (25.8%), Parker-ker 9 (7.2%). 
 
 21
Complicaciones presentes en los pacientes tratados como Hematoma de la herida 3 
(2.4%), Infección de herida 2 (1.6%), Absceso abdominal 0, Sépsis abdominal 0, 
Defunciones 0. 
 
La utilización de antibióticos se realizó mediante la existencia de los mismos en el 
Hospital;combinación sinérgica de los medicamentos y espectro de cobertura con el 
grado de apendicitis con duración y combinación correspondiente. 
 
Dosis profiláctica de Metronidazol (3 dosis) a 12 pacientes con apendicitis grado I 
(9.6%), apendice sana 2 pacientes (1,6%). 
 
Doble esquema antimicrobiano con Metronidazol-Cefotaxima (64.5%) por 3 días a 18 
pacientes con apendicitis grado I, por 5 días a 50 pacientes con apendicitis grado II, por 
5 días a 12 pacientes con apendicitis grado III. 
 
Metronidazol-Ceftazidima (19.3%) por 5 días a 16 pacientes con apendicitis grado II, 8 
pacientes con grado III. 
 
Triple esquema Metronidazol-Cefotaxima-Amikacina (2.7%) a 3 pacientes con 
apendicitis grado IV y triple esquema con Metronidazol-Ceftazidima-Amikacina a 3 
pacientes con apendicitis grado IV, en ambos casos por 10 días. 
 
La estancia hospitalaria en promedio para los pacientes no complicados fue de 3.5 días 
y de 8 dias para los complicados 
 22
 
 
 
 
 
 
GRÁFICA COMPARATIVA ENTRE EDAD Y 
SEXO DE PACIENTES OPERADOS 
0
5
10
15
20
25
30
35
NUEMERO DE 
PACIENTES
7-15 años 16-25 años 26-35 años 36-45 años 46-55 años 56-65 años 66 y más
Hombres Mujeres General
 23
 
 
 
 
 
GRAFICA COMPARATIVA ENTRE LOS SIGNOS DE 
ABDOMEN AGUDO 
0
20
40
60
80
100
120
N
U
M
E
R
O
 D
E
 
P
A
C
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N
TE
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H
IP
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VS
IN
G
D
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R
IF
ID
O
TR
O
S
 24
 
 
 
 
 
GRAFICA DE PRESENTACION DE LOS DISTINTOS 
GRADOS DE APENDICITIS 
0
10
20
30
40
50
60
70
NUMERO DE 
PACIENTES
APENDICE
SANA
A.GRADO I A.GRADO II A.GRADOIII A.GRADOIV OTROS
DXS.
 25
 
 
 
 
 
53%
14%
26%
7% 0%
POUCHET ZUCKERMAN HALSTED-OSHNER
PARKER-KER LAPAROSCOPICA
GRAFICA DEMOSTRATIVA DE LAS TECNICAS 
UTILIZADAS PARA MANEJO DE MUÑON APENDICULAR 
 26
 
 
 
65%
17%
8%
10%
LINEA MEDIA PARAMEDIA DER. MC BURNEY ROCKY DAVIS
GRAFICA DE PORCENTAJES EN ABORDAJE 
QUIRURGICO 
 27
GRAFICA COMPARATIVA DE LOS HALLAZGOS 
RADIOGRAFICOS EN APENDICITIS AGUDA 
0
20
40
60
80
100
120
NUMERO DE 
PACIENTES
A
SA
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EN
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D
O
 29
DISCUSION 
 
Al finalizar el estudio se toman en cuenta las siguientes consideraciones; de 
los 124 pacientes operados por cuadro de apendicitis aguda, solo 120 
resultaron con dicha patología confirmada en el transoperatorio 
macroscópicamente y en el postoperatorio mediante estudio histopatológico de 
la pieza. 
 
El cuadro apendicular caracteristico se vió afectado en el 45.9% de los 
pacientes quienes ingresaron al servicio de urgencias con antecedentes de 
tratamiento con analgésicos y antibióticos previosa su ingreso, lo cual crea en 
cualquier caso retraso en el diagnóstico oportuno y manejo adecuado; a pesar 
de dicho antecedente se encontró apoyo en la exploración física y exámenes 
paraclínicos básicos para el estudio de abdomen agudo incluyendo a DORIFID, 
el cual fue positivo o presente en 120 casos (96.7%) que fueron apendicitis; 
pero todos los casos resultados ser quirúrgicos y en los 4 restantes DORIFID 
fue positivo a pesar de no ser apendicitis, pero si resultó ser patología aguda 
de la fosa iliaca derecha. 
 
Se confirman varias aseveraciones reportadas en la literatura; como la 
patología abdominal aguda más frecuente encontrada es apendicitis (48.4%). 
(5) 
 
Más frecuente en hombres (57.25%); edad promedio 26.4 años. (2) 
 
 30
El tiempo de evolución y antecedente de tratamiento médico previo es 
determinante en el momento de la valoración y diagnóstico de apendicitis 
aguda. 
Tomando en cuenta la modificación del cuadro clínico y parámetros de 
laboratorio y gabinete en estos casos, surge la duda diagnóstica, que al 
explorar completamente al paciente y encontrar DORIFID se puede considerar 
como parte de los indicadores de alarma abdominal que conducen al Cirujáno 
a realizar tratamiento quirúrgico oportuno, o bien forma parte de todos los 
signos clínicos de abdomen agudo en un proceso avanzado. 
 
Esto se puede demostrar al revisar el número de casos de apendicitis, en 
donde se encuentra el 53.2% en las grado II, que traduce manejo por 
diagnóstico oportuno; 22.5% en las grado I; 16.1% en las grado III; 4.8% en las 
grado IV y 1.6% en otros diagnósticos. 
 
La leucocitosis de 12-14 mil (71.7%), neutrofilia (85.4) y bandemia (87.9%) 
fueron los parámetros más frecuentemente encontrados, como lo reporta la 
literatura. (9) 
 
En las placas de abdomen en 2 posiciones simples se encontró más 
frecuentemente asa centinela 91.9%, nivel hidroaereo en fosa iliaca derecha 
83%, borramiento del psoas 79.8% y escoliosis antiálgica 75% como datos más 
característicos, y que se relaciona con reportes previos. (9) 
 
 31
La anorexia 83%, taquicardia 95%, fiebre 38 grados o mayor 71.7%, así como 
hiperestesia 79%, resistencia muscular 93.5%, rebote 83.8%, Mc Burney 
87.9%, junto con DORIFID 96.7%; fueron los signos y síntomas más 
significativos y más frecuentemente encontrados en los pacientes operados, en 
combinación con los hallazgos de laboratorio y gabinete antes mencionados. 
 
El abordaje quirúrgico más frecuente fue por línea media 64.5% por ser el de 
ingreso más oportuno a la cavidad abdominal y de mejor elección en caso de 
que hubiera alguna complicación transoperatoria o al haber encontrado otro 
problema quirúrgico, favorece la extensión y una mejor exposición de la 
cavidad abdominal. 
 
El tipo de manejo del muñón apendicular más frecuente fue Pouchet 52.4% sin 
que ésta o cualquier otra técnica utilizada influyeran en la morbi-mortalidad de 
los pacientes. (23). 
 
Las complicaciones en esta serie fueron mínimas y localizadas a la herida 
quirúrgica; hematoma 3 casos 2.4%, infección 2 casos 1.6%. 
 
La utilización de antibióticos se recomienda como dosis profiláctica y su 
combinación en doble o triple esquema en función al grado de afección 
apendicular y disposición del fármaco en el hospital sin tener complicaciones 
en su uso y mejorando la perspectiva de morbilidad en los pacientes, limitando 
complicaciones y ayudando a mantener un periodo de estancia hospitalaria 
 32
menor, promedio 3.5 días para los no complicados y 8 días para los casos 
complicados. 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
Se concluye que a todos los pacientes que ingresen al servicio de urgencias 
con cuadro de dolor abdominal por probable apendicitis, requieren de una 
historia clínica completa, interrogatorio dirigido, exploración física adecuada y 
completa que incluya a DORIFID, así como exámenes básicos de laboratorio y 
gabinete, para que en combinación de todos estos factores se puede 
establecer el diagnóstico oportuno de apendicitis y brindar tratamiento 
adecuado para limitar complicaciones. 
 
Se requiere de un proyecto prospectivo a largo plazo, para que con mayor 
número de casos se puede determinar con mayor especificidad el valor de 
DORIFID como signo adyuvante para el diagnóstico de apendicitis aguda; sin 
restar importancia al valor presentado en este estudio que resultó ser del 
96.7%. 
 
 
 
 
 33
 34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
1.-Nyhus LM, Baker RJ; Mastery of Surgery; Second editión,121:Litlle,Brown and 
Company;1992. 
2.-Schmartz S I, Ellis H, Maingot´s Abdominal Operations; ninth edition,42:Appleton & 
Lange; 1990. 
3.-Scwartz S I, Shires GT, Spencer FC; Principles of Surgery; sixth editión,27: Mc Graw 
Hill;1994. 
4.-Schimer B D, Current 1990, Gastrointestinal and Abdominal Surgery. 
5.-Zaldívar Ramírez F R,MD y cols. ; Propuesta de una Escala Práctica para el 
Diagnóstico Temprano de Apendicitis Aguda; Cirujano General;Vol.19,No. 4 
Octubre-Diciembre 1997;274-279. 
6.-Camacho-Gutiérrez S. MD; Frecuencia de Bacterias Aerobias y Anaerobias en 
Cultivos de Líquido Peritoneal y Tejido Apendicular en Pacientes Operados de 
Apendicitis Complicada; Cirugía y Cirujanos; Vol.66,No. 4, Julio-Agosto,1998;135-
137. 
7.-Ohmann C, Franke C, Yang Q . Diagnostic Score for Acute Appendicitis; Chir 
Surg,1995;Feb,66(2):135-41. 
8.-Alvarez SJA, Fernández LR, and cols; Diagnostic Valudity of Signs and symptoms 
Defining the Diagnosis of Acute Appendicitis;Gastroenterol-Hepatol;1997. 
9.-Calder JD, Gajraj H; Recent Advances in the Diagnosis and treatment of Acute 
Appendicitis; Br J Hosp Med. 1995,Ago-Sep:54 (4): 129-33. 
10.-Eriksson S, Granstrom L, Randomized Controlled Trial of Appendicectomy versus 
Antibiotic Therapy for Acute Appendicitis; Br J Surg,1995 feb;82 (2): 166-9. 
 35
11.-Hurme T ;Nylamo E; Consecutive versus Operative Treatment of Appendicular 
abscess Experience of 147 Consecutive Patients; Ann Chir Gynaecol 1995;84 
(1):33-6. 
12.-Bennion RS, Baron EJ; The Bacteriology of Gangrenous and Perforated 
Appendicitis-revisited. Ann Surg,1990;211:165-71. 
13.-Lord RV,Sloane DR; Early Discharge after Open Appendicectomy;Nz J 
Surg,1996,Jun;66 (6):361-5. 
14.-Körner H, and cols; Structured data Collection Improves the Diagnosis of Acute 
Appendicitis; Br. J Surg 1998, 85,341-344. 
15.-Douglas A, Hale MD; Appendectomy; Ann Surg, Vol.225,No. 3 252-261,March 
1997. 
16.-Wang Shubing,and cols; Preventing Infection of the Incision after Appendectomy by 
Using Metronidazole Preoperatively to Infiltrate Tissues at the Incision. Am J Surg. 
Vol. 174;october 1997;422-424. 
17.-Ron Bilik MD; Is Abdominal Cavity Culture of Any Value in Appendicitis ? Am J Surg. 
Vol. 175:267-270,April 1998. 
18.-Jeffrey R.Horwitz MD; Importance of Diarrhea as a Presenting Symptom of 
Appendicitis in Very Young Children. Am J Surg. Vol.173:80-82; February 1997. 
19.-Frederick W.Shuler, MD; Nonoperative Management for Intra-Abdominal Abscesses. 
Am Surg.Vol.62:218-222;March 1996. 
20.-Vic Velanovich, MD; When Itïs Not Appendicitis. Am Surg. Vol. 64 :7-10;January 
1998. 
21.-Hossein Fallahadeh,MD; Should a Laparoscopic Appendectomy Be Done ?. Am 
Surg,Vol.64,:231-233;March 1998. 
 36
22.-Wieeler JM, Stephenson BM; Incidental Appendicectomy for the Long Movile 
Appendix, Br J Surg 1996;Abr;83 (4):498. 
23 .-Miettinem-P, Pasanem-P, Lahtinem-J; Acute Abdominal Pain in Adults. Ann-Chir-
Gynaecol. 1996; 85 (1): 5-9. 
24.-Adalla SA, Appendeceal mass: Internal appendicectomy should not be the rule; Br J 
Clin Pract,1996;Apr-may; 50 (3):168-9. 
25.-Anmselmi M, Duran R; Prevention of Surgycal Wound Infections after 
Appendicectomy, Rev Med Chil, 1995,Ago;123 (8):961-6. 
26.-Schein M, Wittmann DH, Duration of Antibiotic Treatment in Surgical Infections of 
the Abdomen. Eur J Surg 1996 (576) : 66-9. 
 
 
 
 
 
 
 
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