Proceso-de-atencion-de-enfermeria-aplicado-a-una-paciente-con-esquizofrenia-paranoide

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
 DE MEXICO 
 
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA 
 Y OBSTETRICIA 
 
 
 PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERIA 
 
 
 “APLICADO A UNA PACIENTE CON 
 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE” 
 
 QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
 LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
PRESENTA: 
 
OLGA MONTIEL LOZADA 
NO DE CUENTA: 40311260-3 
 
 
DIRECTOR ACADEMICO 
LIC. FEDERICO SACRISTÁN RUIZ 
 
 
 MÉXICO D.F. OCTUBRE DEL 2007 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
A DIOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porque me concedes 
la vida y la capacidad 
de llevar a cabo mis 
proyectos, Señor, 
que mis fracasos 
sirvan para no olvidar 
que estas ahí, y que 
mis logros sirvan 
para compartirlos con 
quien lo necesite, 
Gracias por 
enseñarme a ser 
mejor cada día, por 
hacer de mi lo que 
soy. 
 
 
A MI ESPOSO : 
 
 Por su paciencia y 
apoyo e impulsarme 
a continuar con este 
proyecto y tomar mi 
lugar en nuestro 
hogar. A MIS HIJOS 
por haberme 
permitido quitarles 
preciosos momentos 
en que merecían 
estar conmigo, por 
permitirme dejar una 
huella que puedan 
ver, y si algún día les 
es necesario, los guié 
para no detenerse y 
lograr el éxito. 
A LOS USUARIOS 
CON 
DISCAPACIDAD 
MENTAL: 
 
Porque me han 
enseñado el valor de 
la razón, porque en el 
convivir diario he 
aprendido a 
respetarlos, por ser 
parte de mi 
realización 
profesional y dejarme 
ver que es necesaria 
mi dedicación a 
ustedes. 
GRACIAS por su 
sinceridad para 
conmigo. 
 
 3 
 
INDICE 
 
Introducción…............................................. 5 
Objetivo……………………………………… 6 
Metodología ………………………………. 7 
 
Capitulo I. Marco teórico 
 
 
1.1 Definiciones………………………….. 12 
1.2 El Proceso Atención Enfermería….. 13 
1.2.1 Etapas del PAE 
Valoración……………...…………..…….….. 
Diagnostico………………………………….. 
Planeación ………………………………….. 
Ejecución ……………….…………………… 
Evaluación …………………………………. 
 
15 
18 
23 
24 
25 
1.3 Esquizofrenia 
Concepto…………………………………..… 
Etiología …………………………………...… 
Signos y Síntomas………………………….. 
Repercusiones en la vida diaria…………… 
Complicaciones …………………………….. 
 
26 
27 
27 
28 
29 
1.3.1 Esquizofrenia Paranoide 
Síntomas……………………………………... 
Diagnostico……………………………...…… 
Pronostico………………………………..….. 
Tratamiento………………………………….. 
 
29 
29 
30 
31 
1.4 Intervenciones de Enfermería en el 
cuidado de la paciente con 
Esquizofrenia Paranoide……..…….. 
 
 
33 
 
Capitulo II. Aplicación del 
Proceso Atención Enfermería…………... 
 
 
 
2.1 Presentación del caso……………… 34 
 4 
2,2 Valoración historia clínica………….. 35 
2.2.1 Valoración por patrones……………. 38 
2.2.2 Resumen de la valoración………... 45 
2.3 Diagnósticos de enfermería………. 47 
2.4 Planeación, Ejecución, Evaluación.. 48 
2.5 Plan de Alta………………………….. 54 
 
Conclusiones………………………………… 
 
56 
Sugerencias…………………………………. 57 
Bibliografía…………………………………… 58 
Glosario………………………………………. 59 
Anexos 
Anexo I……………………………………….. 
Anexo II………………………………………. 
 
60 
66 
 5 
INTRODUCCION 
 
Hoy la enfermería ha evolucionado del servicio hospitalario hacia la generación de la teoría, el 
logro de la autonomía y una responsabilidad profesional practica en los procesos preventivos 
haciendo acciones de educación, fomento y protección especifica, en prevención secundaria 
haciendo diagnósticos de enfermería, valoraciones integrales e interviniendo con cuidados 
acordes y en prevención terciaria enfocando intervenciones en coordinación con un equipo 
interdisciplinario con un enfoque individual de cada usuario según su PIRI (Programa Individual 
de Rehabilitación Integral) promoviendo el auto cuidado en aspectos biológicos, sociales y 
psicológicos. 
 
“El modelo Hidalgo de salud mental” inició su funcionamiento en Hidalgo, de ser una granja de 
locos paso a ser un centro de rehabilitación psiquiátrica, ya no mas usuarios encerrados, 
desnudos y maltratados como erróneamente se tiene la idea en la comunidad, ahora, sí se les 
reconoce como un ser holistico. Con este modelo se implementaron programas específicos, 
entre los que destacan en la atención de enfermería los 6 ejes de rehabilitación en los cuales 
esta basado el plan de cuidados especifico e individualizado del usuario de acuerdo a su 
patología psiquiátrica, mismos que han funcionado para su egreso a la comunidad, y llevar una 
vida normal, sin abandonar su tratamiento, que en la mayoría de los casos es de por vida. 
 
La atención individualizada, el afecto, y la calidad y calidez de vida que se proporciona al 
usuario de esta comunidad actualmente llamada “Campus Villa Ocaranza”, ha inducido a que el 
efecto de este modelo sea satisfactorio. 
 
Se presenta en este Proceso Atención de Enfermería al paciente con Esquizofrenia Paranoide 
debido a que esta enfermedad ocupa el 40% de los ingresos en la Comunidad de Terapia 
Psicosocial “Villa Ocaranza”. 
 6 
OBJETIVOS 
 
 
� Obtener la Titulación de Licenciada en Enfermería y Obstetricia sustentando el examen 
profesional y poniendo en práctica los conocimientos adquiridos del Proceso Atención 
Enfermería. 
 
� Realizar la valoración integral de la usuaria con enfermedad mental para proporcionarle 
oportunamente una atención con calidad. 
 
� Colaborar con la Institución en el inicio de la aplicación del PAE de forma integral e 
individualizada en el usuario con enfermedad psiquiatrica. 
 
� Utilizar el proceso enfermero como una herramienta de trabajo integrando y sistematizando los 
conocimientos bajo fundamentación científica, mejorando mi desempeño como profesional de 
enfermería. 
 7 
METODOLOGIA 
 
 
 La Enfermera requiere la concepción y aplicación de un modelo o método a partir del cual se 
puedan estructurar de una manera eficaz todas las intervenciones. El modelo plenamente 
aceptado en la actualidad corresponde al Método Científico ya que esta basado en la 
comprensión del problema, la recolección de datos, formulación de la hipótesis de trabajo, 
comprobación de la hipótesis, la formulación de conclusiones. Con lo que es posible lograr: 
• Una mejor aproximación a los problemas y necesidades del usuario. 
• Un adecuado establecimiento de prioridades en todo lo referente a las necesidades del 
usuario. 
• La adecuada formulación de las estrategias de actuación oportunas para cubrir las 
necesidades del usuario. 
• Una máxima eficacia y continuidad en el trabajo asistencial. 
• Una óptima coordinación de las diferentes intervenciones del equipo sanitario. 
 
 POR LO QUE 
� Se lleva a cabo una investigación de tipo descriptivo transversal, teniendo en cuenta las cinco 
etapas del proceso de enfermería, como método de trabajo en el modo de actuación 
científica de la enfermera, la metodología para la recolección de datos es a partir de la 
historia clínica, utilizando así la investigación de campo y documental, con entrevistadirecta 
e indirecta, lo cual permitió diseñar y validar, a través de un estudio de seguimiento, la 
aplicación del PAE. 
� Se utilizaron los patrones de valoración de Mary Gordon para la enfermedad psiquiatrica más 
común teniendo como universo un usuario con Dx de Esquizofrenia Paranoide. 
� Se identificaron los problemas o necesidades afectadas en el paciente basada en los patrones 
funcionales de salud. 
� Se jerarquizan los problemas presentes, utilizando el modelo de relación de persona a 
persona de Joyce Travelbee, ya que este ayuda apreciar la humanidad del usuario como la 
propia. 
� Se elaboró una planeación de cuidados, y la ejecución con fundamentación científica. 
� Se llevo a cabo la aplicación del mismo en la comunidad de terapia psicosocial “Villa 
Ocaranza” para el mejoramiento continuo en la atención al usuario. 
 8 
P R I M E R A E T A P A 
 
V A L O R A C I Ó N 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RECOLECCIÓN Y 
SELECCIÓN DE 
DATOS 
 
 
 
D 
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T 
I 
P 
O
INDIRECTO: 
- ARCHIVO CLÍNICO 
- EXPEDIENTE 
- LIBROS 
- REVISTAS 
DIRECTO: 
- COMUNIDAD 
- USUARIO 
- FAMILIA 
- EQUIPO DE TRABAJO 
- ENFERMERÍA 
OBSERVACIÓN : 
COMUNIDAD 
ENTREVISTA 
EXPEDIENTE 
PARA: 
IDENTIFICAR 
NECESIDADES Y 
PROBLEMAS 
PERMITE: 
ELABORAR 
LA HISTORIA 
DE LA 
ENFERMERÍA 
 9 
 
 
 
 
 
 
S E G U N D A E T A P A 
 
D I A G N Ó S T I C O D E E N F E R M E R Í A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMERÍA 
 
C 
 
O 
 
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LA CONCLUSIÓN DEL 
ESTADO DEL 
USUARIO 
LOS PROBLEMAS 
REALES, 
POTENCIALES O 
POSIBLES. 
QUÉ HACER: 
 
CON BASES 
CIENTIFICAS 
QUÉ 
ESPERAR: 
DE LAS 
VARIACIONES 
EN LA SALUD O 
ENFERMEDAD 
PARA: 
PLANEAR 
LA 
ATENCIÓN 
DEL 
USUARIO 
LA 
JERARQUIZACIÓN 
DE NECESIDADES 
O PROBLEMAS 
 10 
 
 
TERCERA ETAPA 
 
E J E C U C I Ó N 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN: Esta etapa corresponde a la puesta en practica del plan de actuaciones elaborado previamente y cuya meta es la de 
conducir al usuario, al menos idealmente, hacia la óptima satisfacción de sus necesidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPLEMENTACIÓN. 
 
 
P 
A 
R 
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LA 
ENFERMERA Y 
EL USUARIO. 
HARAN 
REAJUSTES 
NECESARIOS
. 
EL EQUIPO DE 
SALUD Y LA 
FAMILIA O 
COMUNIDAD 
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 11 
 
 
 
 
 
C U A R T A E T A P A 
 
E V A L U A C I Ó N . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN: Corresponde a una actividad continua mediante la cual se determina hasta que punto se han alcanzado los objetivos y 
los resultados del plan. Se realiza un análisis crítico de todo el proceso desarrollado y se lleva a cabo una retroalimentación. . 
 
EVALUACIÓN. 
 
A 
 
S 
 
P 
 
E 
 
C 
 
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O 
 
S 
RESULTADOS: 
OBTENIDOS 
EN LAS 
INTERVENCIONES. 
ANÁLISIS: 
CRÍTICO DE 
TODO EL 
PROCESO. 
 
REACCIONES: 
DEL USUARIO A 
LOS CUIDADOS. 
P 
 
 
A 
 
 
R 
 
 
A 
GRADO: 
DE SATISFACCIÓN 
DEL USUARIO. 
 12 
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO. 
 
1.1 DEFINICIONES. 
 
Enfermería. 
La enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la conservación, 
Promoción y/ó restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. Profesional que 
actualmente desempeña papeles importantes como ser un agente de cambio, defensora y 
colaboradora de la profesión. 
Es una organización y una construcción actualizada y moderna de una actividad y practica 
seculares que ha ejercido el hombre en momentos y situaciones de necesidad de cuidados, 
educar, prestar cuidados con conocimientos y técnicas que se incrementan y mejoran 
progresivamente.1 
Es la ciencia y arte de proporcionar cuidados de predicción, prevención y tratamiento de las 
respuestas humanas y del individuo, familia y comunidad a procesos vitales, problemas de salud 
reales ó potenciales: así como la colaboración con los demás integrantes del equipo sanitario en 
la solución de las respuestas fisiopatológicas.2 
 
Proceso de enfermería. Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados 
en el logro de objetivos de forma eficiente.3 
Es el método de la práctica, centrado en el diagnóstico y tratamiento de las respuestas del 
cliente a las alteraciones de la salud reales ó potenciales, que exige capacidades intelectuales, 
habilidades, actitudes y valores. 4 
 
Diagnóstico enfermero. Juicio clínico sobre las respuestas de un individuo, familia ó 
comunidad frente a procesos vitales problemas de salud reales ó potenciales. Proporcionan la 
base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de que 
la enfermera es responsable.5 
 
 
1
 Delgado Choreño Bertha, Juárez Medina Inés S. compilación Proceso de enfermería con Enfoque de respuesta humana. Pág. 36 
2
 SUA, ENEO, UNAM, Antología: Teorías y Modelos para la atención de enfermería, pág. 103, 137 
3
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero 2da edición Pág. 29 
4
 Delgado Choreño Bertha, Juárez Medina Inés S. Compilación Proceso de enfermería con Enfoque de respuesta humana. Cap 3. 
P.10 
5
 NANDA (Norton American Nursing Diagnosis Asociation) Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, Pág. 253, 2001-
2002, edit. Harcourt. 
 13 
Diagnóstico enfermero real. Respuestas humanas a procesos vitales, estados de salud que 
existen en un individuo, familia ó comunidad apoyado por características definitorias 
(manifestaciones, signos y síntomas).6 
 
Diagnóstico enfermero de riesgo. Describe respuestas humanas a estados de salud, procesos 
vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia ó comunidad vulnerables, esta apoyado 
por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. 7 
 
Diagnóstico enfermero de salud. Describe respuestas humanas a niveles de salud en un 
individuo, familia ó comunidad que están en disposición de mejorar.8 
 
 
1.2 EL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido 
como Proceso Atención de Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar 
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. 
 
El Proceso Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado 
como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach 
(1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y 
Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ); y Bloch 
(1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al 
añadir la etapa diagnóstica.9 
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de 
cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, 
el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio 
de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la 
puesta en práctica las etapas se superponen:10 
 
6
 NANDA (Norton American Nursing Diagnosis Asociation) Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación, Pág. 253, 2001-
2002, edit. Harcourt 
7
 NANDA (Norton American Nursing Diagnosis Asociation) Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación, Pág. 253, 2001-
2002, edit. Harcourt 
8
 Ibid; 
9
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 31 
10
 Delgado Choreño Bertha, Juárez Medina Inés S. compilación Proceso de Enfermería con Enfoque de respuesta humana. P. 4 
 14 
• Valoración: Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y 
organización de los datosque conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base 
para decisiones y actuaciones posteriores. 
• Diagnostico de Enfermería. Conclusión producida como resultado de la valoración de 
Enfermería. 
• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar ó corregir los 
problemas, así como para promocionar la Salud. 
• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. 
• Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los 
objetivos establecidos. 
Los objetivos11 
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, 
individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. 
También: 
• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. 
• Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. 
• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. 
Las ventajas: 
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y 
sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio 
profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este 
proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se 
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.12 
Para el paciente son: 
• Participación en su propio cuidado. 
• Continuidad en la atención. 
• Mejora en la calidad de la atención. 
Para la enfermera13: 
 
11
 López P. proceso de Enfermería. Rev. Iberoamericana de Geriatría y Gerontología. Pág. 37 
12
 López P. proceso de Enfermería. Rev. Iberoamericana de Geriatría y Gerontología. Pág. 37 
13
 Iyer P. Tapich B, Bernocchii-Losey D. proceso de enfermería y diagnostico de Enfermería Pág. 13 
 15 
• Se convierte en experta. 
• Satisfacción en el trabajo. 
• Crecimiento profesional. 
Las características:14 
• Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. 
• Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. 
• Es dinámico: Responde a un cambio continuo. 
• Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera 
y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. 
• Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área 
especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. 
• Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. 
• Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos 
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier 
modelo teórico de enfermería. 
1.2.1 ETAPAS DEL PAE 
VALORACIÓN 
Es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los 
datos que conciernen a la persona, familia y entorno, con el fin de identificar las respuestas 
humanas y fisiopatológicas, así como las capacidades con los que se cuentan. Lográndose el 
conocimiento integral de la persona.15 Son la base para las decisiones y actuaciones 
posteriores. 
Debe tener un enfoque holistico, puede ser derivado de la aplicación de cualquier teoría de 
enfermería, además de utilizar la metodología de valoración de cabeza a pies ó por sistemas 
corporales. 
Mary Gordon en 1987 elaboro un método que permite a la enfermera identificar patrones 
mediante recolección de datos en forma sistemática y continua, sobre comportamientos que 
funcionan bien y los que funcionan mal. 
PASOS PARA REALIZAR LA VALORACIÓN: 
 
14
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 29 op cit. 
15
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero, ediciones Cuellar junio 2002 Pág. 32 
 16 
A. Recolección de la información 
De forma continúa directa ó indirectamente aprovechando 
cada momento que se tiene contacto con el usuario, familia y expediente clínico. Llevando una 
guía metodológica para evitar omisiones y facilitar la agrupación de datos teniendo también en 
cuenta los aspectos a valorar según el modelo enfermero. Durante la valoración se obtienen 
datos: 
• Subjetivos; Son los que el usuario refiere y que manifiestan una percepción de carácter 
individual; Ej. dolor, temor, debilidad, impotencia. 
• Objetivos: La información que se puede observar y medir a través de los órganos de los 
sentidos: Ej. frecuencia, cardiaca, color de piel, presencia de edema, etc. 
• Históricos; Hechos del pasado que se relacionan con la salud del usuario; antecedentes, 
familiares y personales de enfermedad, conductas que se han tenido para cuidar su salud; 
hospitalizaciones, tratamientos, médicos recibidos. 
• Actuales: Son los que suceden en el momento y que son el motivo de consulta y 
hospitalización: ansiedad, hipertensión, insomnio, deshidratación, alcoholismo etc. 
Estos datos se obtienen por medio de: 
� La entrevista 
� Examen físico: Completo, sistemático y preciso. 
a) Inspección: Se utilizan los sentidos de la vista, olfato y oído: Valorando la forma del cuerpo, 
expresiones faciales, características de la piel, movimientos realizados, olor, ruidos emitidos 
por el usuario. 
b) Palpación: Se utiliza el sentido del tacto: textura, temperatura, posición y tamaño de órganos, 
pulsos periféricos; puede ser superficial y profunda. 
c) Percusión; La superficie del cuerpo es golpeada para producir sonidos ó vibraciones y se 
emplea para estimar el tamaño y forma de órganos, la presencia de líquidos, aire ó algún 
sólido; puede ser directa al golpear el área con las yemas de los dedos ó indirecta cuando 
coloca contra la piel el dedo medio de la mano dominante y procede a golpear con la punta 
del dedo de la otra mano. 
d) Auscultación: Escuchar los sonidos producidos por el cuerpo y sirve para valorar el 
funcionamiento de diversos órganos; directa (solo el oído) indirecta (estetoscopio). 16 
 
16
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero, Pág. 40-45 
 17 
e) Medición de constantes vitales y somatometria. 
B. Validación de la información: 
Para evitar interpretaciones erróneas, omisiones, centrar la atención en dirección equivocada y 
cometer errores al identificar los problemas. Para esto será necesario revalorar al usuario, 
comparar datos que otra enfermera recolecte, comparar datos subjetivos con objetivos, 
consultar al usuario, familia y demás integrantes del equipo sanitario; si esta revaloración no se 
realiza puede ser que en la etapa de diagnostico se presenten dificultades para la agrupación e 
interpretación de la información. 
C. Registro de la información: 
Para favorecer la comunicación entre los miembros del equipo de atención sanitaria, facilitar la 
prestación de asistencia de calidad, proporcionar mecanismos para la evaluación de la 
asistencia, formar un registro legal permanente y ser base para la investigación en enfermería. 
Al hacer las anotaciones se debe de: 
Cumplir con las normas del centro laboral. 
• Evitar juicios de valor. 
• Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado). 
• Acompañar las referencias con las evidencias respectivas. 
• Señalar y escribir la palabra error y anotar continuación la apreciación correcta (evitar 
tachaduras ó aplicación de corrector). 
• Procurar que la información sea importante y relevante. 
• Realizar anotaciones claras, concisas y completas. 
• Escribir con letra clara y con tinta indeleble. 
• Evitar dejar espacios en blanco porque pueden escribir en ellos algo que la ó lo incrimine. 
• Cuidar la ortografía y evitar abreviaturas. 
• Anotar siempre la fecha y hora en que se realiza el registro. 
• Escribir toda la información que proporcionoal equipo sanitario. 
• Registrar cuando un usuario ó su familia rechazan determinado cuidado ó medida 
terapéutica.17 
 
17
 Bertha A. Rodríguez S. Proceso enfermero. Pág. 46-48 
 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO. 
Definición: 
 Diagnóstico de Enfermería: Es el juicio ó conclusión que se produce como resultado de la 
valoración de enfermería. Requiere de varios procesos mentales para establecer un juicio 
clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comunidad, así como las capacidades 
existentes.18 
PASOS DE LA ETAPA DE DIAGNOSTICO: 
A. Razonamiento diagnóstico; 
Es la aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas; la enfermera realiza 
diversas funciones intelectuales integrando los cocimientos adquiridos y experiencias para 
concluir en un juicio clínico. 
� Realizar un listado de los datos significativos: Subjetivos, objetivos, históricos y actuales que 
aporto la valoración incluyendo las capacidades. 
� Analizar y agrupar los datos significativos (indicios) que se relacionan y realizar las 
deducciones correspondientes. 
� Comparar los datos significativos con los factores relacionados/riesgo y con las características 
definitorias de las categorías diagnóstico de la NANDA. 
� Efectuar revaloración si existen dudas y lagunas de información. 
 
18
 Rodríguez S. Bertha A. Proceso enfermero, ediciones Cuellar junio 2002 Pág. 51 
PROBLEMAS SIGNIFICATIVOS 
RELACIONADOS CON 
VALORACIÓN 
Aporta 
PROBLEMAS 
DE SALUD 
REALES Y DE 
RIESGO 
RECURSOS 
FÍSICOS, 
PSICOLÓGICOS 
Y PERSONALES 
QUE DEBEN 
SOMETERSE A 
UN 
RAZONAMIENTO 
DX 
 19 
� Determinar si la enfermera tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo y sea el 
principal responsable de la predicción, prevención y tratamiento del problema. 
� Proceder a dar el nombre correspondiente a las respuestas humanas (diagnóstico enfermeros) 
y a las respuestas fisiopatológicas (problemas interdependientes) 
� Determinar los factores relacionados ó de riesgo (etiología del problema)19 
B. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes: 
� Diagnóstico de Enfermería: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la 
valoración de enfermería.20 
� Problema interdependiente: Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del 
organismo a problemas de salud reales ó de riesgo en donde la enfermera es responsable de su 
predicción, prevención y tratamiento en colaboración con el equipo sanitario, estos se relacionan 
con: Patología, aplicación del tratamiento preescrito por el medico y con el control tanto de la 
respuesta a este como de la evolución de la situación patológica, lo que los sitúa en el ámbito 
de la interdependencia con otro profesional, aunque nuestra atención siga centrada en el 
usuario. 
Diferencias entre diagnóstico enfermero y problema interdependiente: Ambos son juicios 
clínicos 
El diagnóstico enfermero se centra en las respuestas humanas donde la enfermera tiene la 
autoridad de predicción, prevención y tratamiento en forma independiente y el problema 
interdependiente se centra en las respuestas fisiopatológicas donde el medico es el principal 
responsable, la enfermera y el resto de los integrantes del equipo colaboran en la predicción, 
prevención y tratamiento.21 
 
C. CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: 22 
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos 
hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: Reales, de alto riesgo (designados hasta 1992 como 
potenciales), de bienestar ó posibles. 
 
19
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero 2da edición ediciones Cuellar junio 2002, Pág. 51-53 
20
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 55-56 
21
Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 55 
22
 Delgado Choreño Bertha, Juárez Medina Inés S. compilación Proceso de enfermería con Enfoque de respuesta humana. Pág. 
95-96 
 20 
Real: Para un diagnóstico de enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar 
los factores concurrentes ó el diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la 
situación. Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características 
definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: Enunciado, definición 
características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la 
definición del diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no 
forma parte del enunciado en un diagnostico de enfermería real. Consta de tres partes, formato 
PES: Problema (P) + etiología, factores causales ó contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). 
Estos últimos son los que validan el diagnóstico. 
Alto Riesgo: Es un juicio clínico de que un individuo, familia ó comunidad, son más vulnerables a 
desarrollar el problema que otros en situación igual ó similar. Para respaldar un diagnóstico 
potencial se emplean los factores de riesgo. La descripción concisa del estado de salud alterado 
de la persona va precedido por el término "alto riesgo". Consta de 2 componentes, formato PE: 
problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E) anteponiendo la palabra riesgo de... / 
relacionado con… Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones 
tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, 
monitorizar su inicio. 
 Posible: Son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan 
datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de 2 componentes; problema 
(P) + etiología/factores contribuyentes (E): Formato PE. Para un Diagnóstico de Enfermería 
posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el 
diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de 
situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el 
médico y evaluar la respuesta.23 
De salud (bienestar): Juicio clínico respecto a una persona, grupo, comunidad en transición 
desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos 
hechos: Deseo de un nivel mayor de bienestar y estado ó función actual eficaces. Son 
enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores 
relacionados. Lo inherente a estos diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se 
puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea ó si se es capaz. La enfermera puede 
inferir esta capacidad basándose en los deseos expresos de la persona ó grupo por la 
 
23
NANDA (Norton American Nursing Diagnosis Asociation, Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación, Pág. 263, 2002-
2004, edit. Harcourt 
 21 
educación para la salud. Solo se antepone palabra “potencial de aumento de… ó potencial de 
mejora de…” 24 
 
ESTRUCTURACION DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: 
Se redacta utilizando: 
� Problema: Es la respuesta humana. El problema se une a los factores relacionados con la 
palabra relacionado con y estos se unen con las características definidoras mediante las 
palabras manifestado por…25 
� Factores relacionados: Son la causa del problema; su origen puede ser por trastornos 
fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales, espirituales. 
� Datos objetivos y subjetivos: Características definitorias: son las evidencias de que el 
problema existe (sintomatología). 
� No se debe utilizar terminología médica.� No redactar el diagnóstico de manera que incrimine legalmente. 
� No identificar dos problemas al mismo tiempo. 
� No Usar debido a… en lugar de relacionado con: ya que la 2da frase identifica solo una 
relación entre la respuesta y los factores relacionados. 
� No redactar diagnósticos enfermeros con juicios de valor que surgen de los valores 
personales, y normas del profesional de enfermería. Y no de datos objetivos y subjetivos. 
� No cambiar el orden de los elementos del diagnóstico. 
� No registrar dos enunciados que tengan igual significado. 
� No escribir formulaciones de diagnóstico sin considerar factores relacionados, que la 
enfermera pueda solucionar ó modificar en forma independiente. 
� No emplear el diagnósticos medico en la formulación de un diagnósticos enfermero 26 
CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES. 
 
Se deben redactar con terminología médica: 
� Reales: El problema se hace evidente por signos y síntomas. 
� De riesgo: Si hay factores de riesgo pero aun no hay manifestaciones clínicas27 
ESTRUCTURACION DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES: 
 
24
 NANDA (Norton American Nursing Diagnosis Asociation, Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación, Pág. 263, 2002-
2004 edit. Harcourt 
25
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 60 
26
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 66-69 
27
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 58 
 22 
Con terminología médica y participación del equipo de salud por lo que no debe emplearse la 
taxonomía enfermera para renombrar situaciones fisiopatológicas que ya tienen un nombre. 
En la redacción de problemas interdependientes reales se necesita del problema, etiología, del 
problema y sintomatología; y los de riesgo solo del problema y etiología, así como de la palabra 
“riesgo de” al inicio de la formulación. Para unir el problema se utiliza 
“secundario a”; y para integrar la sintomatología a la formulación se emplean las palabras 
“manifestado por”.28 
Validación: 
1. Confirmar la precisión de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependiente: 
¿La información recolectada fue suficiente? 
¿El análisis y agrupación de datos se hizo en forma correcta? 
¿Las deducciones fueron acertadas? 
¿La identificación de diagnósticos y problemas fue correcta? 
2. Para asignar el nombre a la respuesta humana se compararon los datos obtenidos con las 
características definitorias y factores relacionados de las categorías diagnósticos de la 
NANDA. 
3. Para asignar el nombre a las respuestas fisiológicas se consultaron fuentes bibliográficas y a 
otros profesionales de la salud. 
¿Los factores relacionados ó de riesgo corresponden al problema que los identifico? 
¿La estructura de los diagnósticos y problemas se apego a lo establecido? 
 
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes: Según política del 
hospital en las hojas de notas de enfermería y en los planes de cuidados para dar inicio con 
la planeación. 29 
 
 
28
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 69 
29
Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero; Pág. 71 
 23 
PLANEACION. 
Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para 
promocionar la salud. 
Se inicia después de haber formulado los diagnósticos enfermeros y problemas 
interdependientes y que consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las 
respuestas del cliente sano ó para evitar, reducir ó corregir las respuestas del usuario. 
PASOS DE LA PLANEACION: 
A. Establecer prioridades: Siguiendo el orden señalado por Alfaro. Siguiendo la jerarquía de 
las necesidades de Maslow. 
3. Problemas que amenazan la vida e interfieren con la seguridad y protección. 
4. Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia 
5. Problemas que interfieren con la autoestima 
6. Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objetivos personales 
B. Elaborar objetivos: Medir el éxito de un plan determinado al valorar el logro de los 
resultados. También permite dirigir las acciones de enfermería para dar solución a los 
problemas de salud encontrados y son factores de motivación al generar numerosas 
acciones en las enfermeras. Y deben : 
1. Centrarse en dar solución al problema y en modificar ó desaparecer los factores causales del 
problema ó de sus efectos. 
2. Estar dirigido al usuario, familia ó comunidad, porque en ellos se esperan los resultados. 
3. Incluir verbos que se pueden observar y evaluar para tener la certeza de lograr el objetivo. 
4. Ser claros y precisos con los elementos de redacción y criterios de realización (tiempo y 
grado de tolerancia ó dificultad para realizar la acción). 
5. Haber involucrado al usuario y su familia, para perseguir el mismo fin y tener mayores 
posibilidades de éxito. 
6. Utilizar un solo verbo (conducta) por cada objetivo. 
7. Ser realistas, que se consideren las capacidades físicas, psicológicas y personales del 
usuario para que se puedan alcanzar. 
 24 
8. Considerar conductas de los dominios: cognitivo, efectivo, y psicomotriz de acuerdo a las 
características del problema de salud.30 
C. Determinar acciones de enfermería: Las intervenciones de enfermería son estrategias 
concretas diseñadas para ayudar al cliente a conseguir los objetivos y están encaminadas a 
tratar los factores relacionados ó de riesgo del problema de salud. Se utiliza el pensamiento 
crítico para analizar la situación. 
En el plan de cuidados se incluye el problema, los objetivos las acciones de enfermería 
independientes y la evaluación. Incluyendo funciones independientes e interdependientes de 
enfermería solamente en el plan de cuidados para los problemas interdependientes. 
Características del plan de cuidados: 
� Individualidad: Cada plan debe resolver problemas y factores relacionados/ riesgo específicos. 
� Participación: Del usuario, familia y comunidad 
� Actualización: Con respecto a los cambios del usuario y a los avances de la enfermería como 
disciplina científica. 
� Fundamentación científica de las acciones con fines didácticos. 
� Ser fuente de comunicación entre los profesionales de la enfermería. 
D: Documentar el plan de cuidados: Es el registro que la enfermera(o) realiza de los 
componentes de un plan de cuidados en formato especial. Que puede ser individualizado, 
estandarizado y los computarizados.31 
Elaboración de las actuaciones de enfermería, Esto es; determinar los objetivos de 
enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones especificadas en 
el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan 
para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes 
enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el 
cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y 
deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde 
hay que hacerlo y quién ha de hacerlo. 32 
 
30
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 75-82 
31
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 82-86 
32
 Delgado Choreño Bertha, Juárez Medina Inés S. compilación Proceso de enfermería con Enfoque de respuesta humana. Pág. 
186 
 25 
Definen las actividades necesarias para eliminar los factores que contribuyen a la respuesta 
humana, enfocados a mantener, favorecer ó restablecer la salud del cliente. Siempre deben 
quedar escritas porque además de facilitar la comunicación son un elemento de control para 
verificar el cumplimiento de las metas. Pueden escribirse varias acciones para el logro de una 
meta y a medida que el sujeto de atención va mejorando o empeorando suestado, van 
modificando cuantas veces sea necesario. Las órdenes de enfermería implican un juicio crítico 
para tomar decisiones sobre cuáles son de competencia de la enfermera y cuáles son 
delegables o de competencia de otra disciplina de la salud; esto se hace de acuerdo con la 
complejidad, conocimientos, habilidades requeridas y las implicaciones éticas, entre otros 
criterios.33 
EJECUCIÓN 
 
Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Enfocada al inicio de las 
intervenciones de enfermería que ayuden al usuario a conseguir los objetivos deseados. 
 
PASOS DE LA EJECUCIÓN. 
 
A. Preparación: Revisar acciones compatibles con las características del usuario, tener los 
conocimientos y habilidades, tener en cuenta las complicaciones, reunir el equipo y material, 
crear un ambiente confortable y seguro, delegar cuidados enfermeros que se apeguen a los 
cuatro puntos clave: tarea correcta, usuario correcto, comunicación correcta y evaluación 
correcta (Alfaro). 
B. Intervención: Valoración: Prestación de cuidados para conseguir los objetivos, la educación 
del usuario, familia y comunidad, y la comunicación con el equipo, siendo necesaria la 
revaloración por lo cambiante de las respuestas humanas y fisiopatológicas, actuando 
siempre con pleno conocimiento de los principios y razones observando la respuesta del 
usuario, familia. 
 
C. Documentación: Registro legal permanente del usuario en todas las instituciones de salud, 
con el propósito de mantener informados a otros profesionales, ser base para la evaluación, 
investigación y mejora de la calidad de cuidados; y respaldar legalmente las actuaciones de 
enfermería; servir en algunos casos para el pago de servicios prestados. 
Deben reunir datos de fecha y hora, datos de valoración, intervención de enfermería, resultados 
 
32
 Atkinson L, Murray ME. Proceso de Atención de Enfermería. 5
a
 ed. México: McGraw-Hill, Interamericana; 1996:60 
 
33
 Atkinson L, Murray ME. Proceso de Atención de Enfermería. 5
a
 ed. México: McGraw-Hill, Interamericana; 1996: 60 
 26 
obtenidos, firma de la enfermera; deben ser notas concisas, claras, completas, legibles, 
relevantes y oportunas.34 
EVALUACIÓN. 
 
Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos 
establecidos. Es continua y formal por lo que se realiza en la valoración, el diagnostico, 
planificación y ejecución. Es útil para determinar el logro de los objetivos, identificar variables 
que afectan, decidir si hay que mantener el plan, modificarlo ó darlo por finalizado, por lo que es 
necesaria la valoración del usuario, familia y comunidad para confrontar el estado de salud 
actual con el anterior y corroborar la consecución de objetivos. Cuando los resultados no son los 
deseados se debe volver a realizar la valoración detectar fallas y corregirlas, la evaluación nos 
brinda una base cognitiva para la práctica autónoma de la enfermería y requiere de la 
interrelación con el usuario y su familia.35 
1.3 ESQUIZOFRENIA. 
Concepto: 
Trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, de las emociones. 
Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas 
extrañas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteración de la 
percepción, afecto anormal sin relación con la situación y autismo entendido como aislamiento. 
Se conservan la claridad de conciencia y la capacidad intelectual, con el tiempo presentan déficit 
cognoscitivo.36 
El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado tal grado que interfiere 
marcadamente con su capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o 
mantener adecuado contacto con la realidad. El psicótico no vive en este mundo (disociación 
entre la realidad y su mundo), ya que existe una negación de la realidad de forma inconsciente. 
No es consciente de su enfermedad.37 
INCIDENCIA: 
� La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 años, 
 
34
 Rodríguez S Bertha A. Proceso enfermero. Pág. 89, 90 
35
 Ibidem.; Pág. 93 
36
 CIE 10 1992 Pág.115 
37
 Ibidem p 115 
 27 
� En las mujeres entre los 25 y los 35 años. 
No obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco frecuente que surja antes de los 
10 años o después de los 50 años. . 
Afecta al 2% de la población. 
CAUSAS: 
Puede deberse a una combinación genética, neurológica y psicológica. Se dice que los factores 
psicosociales influyen, pero aun no se ha demostrado.38 
� Bioquímicas y ambientales. Hereditaria; si uno de los padres 
padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si 
ambos son esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades. 
Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno. 
Un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. 
SIGNOS Y SINTOMAS 
1; El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, 
� Con una crisis delirante; delirios de grandeza, de persecución, de celos. 
� Un estado maníaco. 
� Un cuadro depresivo con contenidos psicóticos o 
� Un estado confuso onírico. 
2; También puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La sintomatología debe estar 
presente durante al menos 1 mes y persistir durante al menos 6 meses. No existe un cuadro 
clínico único, sino que hay múltiples síntomas característicos; 
3. Síntomas emocionales, 
• Embotamiento afectivo: No reacción ante estímulos emocionales. 
• Abulia o apatía: Falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una actividad. 
• Anhedonia: Incapacidad para disfrutar de los placeres. 
• Aislamiento. 
4. Síntomas cognitivos. La actividad cognitiva del esquizofrénico no es normal: 
 
38
 LLIPINCOT Manual Enfermería Practica. Pág. 395 
 28 
� Alucinaciones: Percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales, táctiles, 
olfativas o gustativas (las dos primeras son las más comunes).39 
� Ideas delirantes: Alteraciones del pensamiento; se vuelve confuso e ilógico, ideas falsas 
e irreductibles al razonamiento argumental. 
� Palabras inventadas; que para él tienen un significado especial, hay incoherencias, 
desconexiones con repercusión en el lenguaje: Desorganizado e incoherente (suelen ser 
ideas de persecución, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos). Pobreza del 
habla (alogia). 
� Mezcla de palabras que no tienen sentido para quien las escucha. 
� No piensa ni razona de forma normal. 
5. Pérdida de los límites del ego: 
� Despersonalización de personalidad: Comportamiento gravemente desorganizado 
(agitación, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) síndrome del 
espejo: la memoria ó los sentimientos aparecen como extraños a uno mismo. Pierde su 
identidad ó esta es irreal.40 
6. Actividad motora ó catatónico (con una disminución de la actividad psíquica y motora hasta 
llegar a una falta total de atención y rigidez). 
7. Patrones de conducta excéntricos: 
� Agitación ó inquietud motora 
� Negativismo 
� Conductas estereotipadas 
� Estupor 
� Conducta impulsiva: agitación.41 
REPERCUSIONES EN LA VIDA DIARIA: 
1) Hay fases de agudización y fases de remisión de síntomas, a medida que pasa el tiempo, los 
síntomas se acentúan más. 
2) Desrealización ó sensación de extrañezafrente al mundo externo, que por su proximidad y 
cotidianeidad debería resultar reconocido. El entorno aparece como nebuloso, irreal, extraño 
e insólito. 
 
39
 CIE 10 1992-Trad 2000 
40
 Manual Enfermería Practica LLIPINCOT Pág. 395 
41
 Manual Enfermería Practica LLIPINCOT Pág. 396 
 29 
3) Afectación en el área social y laboral. Suelen tener problemas en las relaciones 
interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado de sí mismos. 
Perdida de amigos 
4) Uso, abuso, dependencia de químicos: Existen ciertas drogas que pueden inducir a la 
psicosis en personas con una especial vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas 
(la más común), cannabis, alucinógenos (LSD), cocaína y alcohol. Del 30 al 40 % de los 
esquizofrénicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el 
cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocaína. También se incluye el abuso de 
nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los 
niveles de ansiedad y la depresión provocados por la esquizofrenia. 
5) Depresión. 
6) Fantasía. 
7) Conducta violenta y agresiva. 
8) Intoxicación por agua. 
9) Retraimiento. 
COMPLICACIONES. 
De evolución variable. Hay quienes sufren un solo episodio psicótico y se recuperan. O tienen 
muchos episodios de psicosis en el transcurso de su vida, y entre estos llevan su vida normal. 
Otros sufren esquizofrenia "crónica", manifestada en forma recurrente ó continua, no se 
recuperan del todo y requieren tratamiento con fármacos a largo plazo.42 
1.3.1 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE 
SINTOMAS: Delirios organizados: 
� Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución. 
� Alucinaciones auditivas frecuentes. 
� No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad 
aplanada o inapropiada. 
� También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.43 
¿Cómo se diagnóstica? 
� Examen físico. 
 
42
 DSM-IV revisión 1996 
43
 Morrison Michelle, Fundamentos de enfermería en salud mental, 1ra edición,edit, Harcourt Brace, 1999, 455 
 30 
� Examen del estado mental: con escala 
� Escala para valorar síntomas negativos 
� Escala para valorar síntomas positivos. 
� Historial médico del paciente, incluyendo la historia de la evolución de la enfermedad: Es 
necesario descartar otras enfermedades para llegar a un diagnóstico correcto. Algunas veces 
síntomas mentales graves e incluso psicosis se deben a trastornos médicos que no han sido 
detectados. 
� Análisis de laboratorio: Uso de drogas ilegales; pueden causar síntomas parecidos a los de la 
esquizofrenia, a veces el médico pide análisis de sangre u orina para detectar la presencia de 
drogas. 
Varias enfermedades psiquiátricas se pueden presentar en forma parecida. Por esto inicialmente 
a veces es difícil distinguir la esquizofrenia de otros trastornos mentales. Por ejemplo, algunas 
personas con síntomas de esquizofrenia también presentan una alteración extrema y 
prolongada de su estado de ánimo. Es decir, tienen un estado afectivo muy elevado o bajo, y 
esta alteración persiste por mucho tiempo. Es necesario determinar si dichos pacientes tienen 
esquizofrenia, o si se trata de un trastorno maníaco-depresivo (o bipolar) o de un trastorno 
depresivo mayor. Las personas cuyos síntomas no pueden clasificarse claramente a veces 
reciben el diagnóstico de "trastorno esquizoafectivo". 
Pronóstico 
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% 
experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el 
trastorno. 
Factores de buen pronóstico 
� Edad tardía de comienzo. 
� Comienzo agudo de la enfermedad. 
� Existencia de factores precipitantes: Drogas. 
� Ausencia de embotamiento afectivo. 
� Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. 
� Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la 
enfermedad. 
� Ambiente social y familiar favorable. 
 31 
� Buen cumplimiento del tratamiento. 
� Antecedentes familiares de trastornos de humor. 
� Confusión y síntomas atípicos. 
� El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia Paranoide. 
Factores de mal pronóstico: 
� Inicio en edad temprana. 
� Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. 
� Prevalencia de síntomas negativos. 
� Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. 
� Trastorno previo de la personalidad. 
� Embotamiento afectivo. 
� Historia familiar de esquizofrenia. 
� Larga evolución antes del primer contacto médico. 
� Abuso de drogas. 
� Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados). 
� Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas. 
� La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad. 
Tratamientomfarmacológico Dado que las causas todavía no se 
conocen, los métodos actuales de tratamiento se basan en la experiencia y en la investigación 
clínica. El tratamiento se basa en la habilidad de los medicamentos para reducir los síntomas y 
reducir el riesgo de que estos vuelvan a presentarse una vez que han 
disminuidoooodesaparecido.44 Los medicamentos antipsicóticos 
utilizados son los neurolépticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) muy efectivos en el 
tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores, 
rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. También produce indeseables efectos 
no neurológicos como ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplásica, 
hipersensibilidad dérmica, hipotensión, incremento de peso y en casos extremos "síndrome 
neuroléptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolépticos aparecieron en los años 
cincuenta, actualmente nuevas formas que reducen efectos secundarios como la Risperidona, 
con este avance los pacientes no abandonan tan fácilmente el tratamiento, pues no sufren 
tantas molestias. 45 
 
44
 CIE 10 Rev. 2000 
45
 CIE 10 Rev. 2000 
 32 
Fármacos adjuntos: Ansiolíticos, litio, antidepresivos, propanolol, carbamacepina. 
Se interna al paciente para estabilizar la medicación, evitar que se lastime o que dañe a otros, 
protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle cuidados básicos, alimento, higiene, 
reducir el nivel de estrés y ayudarlo a estructurar sus actividades diarias. La duración dependerá 
de la gravedad del padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento 
ambulatorio. 46 
También se siguen terapias electro convulsivas en pacientes catatónicos o no pueden tomar 
medicación antipsicótica.47 
Intervenciones terapéuticas. En un primer momento la psicoterapia individual es 
contraindicada, no así la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las 
intervenciones psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrés 
o adaptarse a los efectos de la enfermedad. 
La psicoterapia grupal es muy útil para el entrenamiento en habilidades sociales. Permiten la 
rehabilitación social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los demás y a 
manejarse en la vida cotidiana después de contraída la enfermedad. Lo importante es que 
puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar así como una mejor vida social.48 
Psicoterapia individual. 
La psicoterapia individual incluye sesiones programadas con regularidad en las que el paciente 
habla con un psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social ó un enfermero psiquiátrico.Estas 
pueden centrarse en problemas actuales ó pasados, experiencias, pensamientos, sentimientos o 
reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmente más acerca de sí 
mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para 
entenderlo y que tiene una visión objetiva. También puede aprender a distinguir entre lo real y lo 
distorsionado. Estudios recientes indican que tanto la psicoterapia individual de apoyo orientada 
a la realidad, como los métodos cognoscitivos y de comportamiento, que enseñan técnicas de 
adaptación y solución de problemas y pueden ser beneficiosos para pacientes externos, la 
psicoterapia, a pesar de sus beneficios no es sustituto de los fármacos antipsicóticos, y resulta 
más útil una vez que el tratamiento con fármacos ha aliviado los síntomas psicóticos. 49 
 
46
 CIE 10 Rev. 2000 
47
 Ibidem 
48
 Lee Fontaine Karen, J. Sue Cook, Trastornos de la personalidad, cap 14, p 582 
49
 Lee Fontaine Karen, J. Sue Cook, Trastornos de la personalidad, cap 14, p 582 
 33 
Educación familiar. 
Es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafíos y 
problemas asociados con la enfermedad. Que aprendan estrategias para asegurar el 
cumplimiento del tratamiento, para manejar la enfermedad, conocimientos útiles para poder 
relacionarse mejor con el enfermo y así lograr que el paciente se mantenga en el mejor estado 
posible. 
1.4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 
 EN EL CUIDADO DE LA PACIENTE CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. 
 
Mantener vigilancia continua: 
1. Observar y registrar la respuesta del enfermo al régimen de medicamentos antipsicóticos: 
-Para disminuir los síntomas y aumentar la disponibilidad del paciente para la psicoterapia. 
2. Vigilar al paciente que no esta restringido en lo que se refiere a las conductas que indiquen 
un aumento de ansiedad. 
-Para detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para el paciente, 
como son: 
- Probabilidad suicida ó de autolesiones 
- Potencial de agresión ó violencia 
- Probabilidad de caídas ó accidentes 
- Probabilidad de fuga. 
3. Apoyar cuando presenta conductas caprichosas y desordenadas, poniendo límites y hablar 
del problema. 
4. Vigilancia continúa para el paciente restringido dentro de los lineamientos de la política 
institucional sobre dispositivos de restricción y valoración de su nivel de agitación. 
-Para evitar se cause daño físico personal, y hetero dirigido, verificar circulación distal para 
favorecer se mantenga oxigenación tisular. 
-Estar alerta a efectos secundarios como hipotensión ortostática y reacciones extra 
piramidales.50 
 
 
 
 
 
50
 Llipincot Pág. 397 
 34 
CAPITULO II. 
APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERIA. 
2.1 PRESENTACIÓN DEL CASO. 
 
Se trata de usuaria femenina de 39 años de edad, quien es traída por sus familiares, auxiliados 
por Paramédicos de la Cruz Roja de Pachuquilla Hgo, refieren sus familiares que presenta estos 
síntomas de despersonalización, irritabilidad, agresividad, desde la adolescencia, 
encontrándose con tratamiento de Piportil 50 mg IM aplicada cada mes, Haldol 5mg por 24 hrs. 
Se encontraba controlada hasta hace dos años, pero en esa fecha fallece su madre, motivo por 
el que la usuaria deserta del tratamiento, a la vez con abandono de su trabajo en la secretaria 
de salud donde se desempeñaba como Química Laboratorista, “argumenta que su jefe la quiere 
violar, lo mismo sucedió, cuando la cambiaron de lugar de adscripción, dijo lo mismo de sus 
nuevos compañeros hasta que dejo el trabajo, presenta despersonalización, se salio de la casa 
desapareciendo por un año, después del cual la encontramos más mal, y con deudas 
económicas con sus conocidos”.51 Ya fue valorada por médicos psiquiatras pero abandona el 
tratamiento debido a la no aceptación de su enfermedad, la situación se ha tornando difícil en la 
familia, ya que tiene alucinaciones visuales y auditivas además de ideas delirantes, que la llevan 
a exteriorizar su deseo por hacerse daño a sí misma. 
“La trajimos aquí porque ahora dice: Que mi papá quiere violarla, ya hizo su testamento, y 
acudió a los pinos para hablar con el presidente, pero no fue recibida, y esta a punto de irse a 
España, con el príncipe Felipe porque dice que es su esposo, con esta idea ha adquirido mas 
deudas económicas, y que debemos resolver la familia, cuando queremos que vuelva a la 
realidad se hace agresiva, irritable, negativa, maldice, además tenemos miedo porque si lo hace, 
de irse y luego cómo la encontramos” 52 
La usuaria se encuentra al momento de la valoración con facies de irritabilidad, lenguaje 
incoherente, no responde al interrogatorio, con despersonalización, desorientación en las tres 
esferas, regular aliño e higiene, ansiedad, angustia, temor. Sin lesiones físicas corporales, 
buena coloración, signos vitales; T/A 110/70, FC 98x´, FR; 24x´, Temp.: 36.5. Resto sin 
alteraciones. 
- Durante su estancia presenta depresión, somnolencia por el tratamiento, desadaptación, no se 
integra con sus compañeras, irritabilidad hacia los demás y coraje con su familia, continua con 
despersonalización por periodos, se le mantiene en terapia grupal y posteriormente individual, 
 
 51
 Expresión de labios de su hermana 
52
 Expresión de labios de su hermana 
 35 
se integra después de 3 semanas a las actividades de la vida diaria, pero continua con 
alucinaciones auditivas y visuales. 
Su familia aunque es pequeña le apoya, acudieron a las platicas “Vacuna Psicosocial”, visitas 
frecuentes a la usuaria, son familia que tiene sumo interés en su recuperación. 
- Fue dada de alta por mejoría al cabo de 8 semanas de estancia en la institución; en su fase 
aguda 3 semanas, intermedia 5 semanas. Acudió a su primer cita con psicología y con el medico 
psiquiatra tratante, lleva su tratamiento en casa satisfactoriamente, y ha reanudado sus 
actividades, continua sin ejercer su profesión, ya que se tomara más tiempo para estabilizar su 
vida en familia y comunidad.53 
 
2.2 VALORACIÓN HISTORIA CLINICA. 
VALORACION DE LA ENTREVISTA: 
SEXO…………………….….. Femenino. 
EDAD………………………... 39 años 
EDO. CIVIL…………………...Soltera 
NIVEL SOCIOECONÓMICO: Medio 
ESCOLARIDAD..………Lic. Químico Laboratorista . 
PROCEDENTE…… Abasalo # 450 Pachuca, Hgo. 
ACOMPAÑADA POR…………..Su hermana y papá 
TRANSPORTE…………….. Ambulancia, deambula 
INFORMACION OBTENIDA…de familiar y la usuaria. 
FECHA………………………….Marzo 2006 
 
ESTADÍSTICAS VITALES: 
 
TEMPERATURA………………….. Axilar 36.5°C 
PRESION/ARTERIAL………………. 130/90 
PESO ……………………………….. 52 Kg 
TALLA………………………………... 1.60 cm. 
F. RESPIRATORIA………………... 28x´ 
PULSO.......................................... 100x´ 
POSICION…………….………………..Sedente 
 
ASPECTO FISICO. 
 
Desorientada, Actitud libre, integral, alerta, 
 
53
 Expediente clínico 10032/07 
 36 
conciente, ojos hundidos. Facies de irritabilidad, 
 despersonalización. Estado nutricional bueno. 
Personas que conviven con el usuario: Papá y hna. 
Disponibilidad familiar u otros allegados: Si la hay 
Visión del usuario del mundo y de la sociedad……. 
Ella dice que la gente esta loca y lejos de Dios. 
Pérdida reciente o cambio en el espacio social, rol 
o Hábito………………….…….. Renuncio a su trabajo. 
Actividad en tiempo de ocio: Trabaja pintura en tela. 
Consume tabaco, alcohol u otras drogas... ninguna 
 
Datos Sexuales 
 
¿Está el usuario satisfecho con su actividad e identidad 
 sexual? …………………………… Si 
¿Cuál es el efecto de los problemas actuales sobre 
 el funcionamiento sexual?......Se siente frustrada 
porque tuvo un desliz a los 23 años, lo cual la hacesentir culpable de violar sus principios religiosos; 
 delira diciendo que esta embarazada y que su bebe 
 le habla y le dice que él es el diablo. 
Padecimiento Actual: 
 Razones para el ingreso (en palabras del usuario): 
 a su ingreso se encuentra irritable, hoy 
 aun refiere: “no hay motivo para estar aquí, 
pero estoy enferma y no recuerdo lo que hago 
 cuando me pongo mal. 
I: PROTESIS, U OTROS DISPOSITIVOS. 
DENTADURA POSTIZA……………………… . No 
OJO ARTIFICIAL………………………………... No 
LENTES DE CONTACTO……………………… No 
AUDIFONOS................................................…. No 
OTROS…… ……………………………………..No 
 37 
II: ALERGIAS Y REACCIONES. 
Niega alergias medicamentos, alimentos, otros. 
IV: ROL DE RELACIONES (PSICOSOCIAL) 
OCUPACIÓN…………………………………. Hogar. 
¿CON QUIEN VIVE?........................... Con su papá. 
ENTORNO FÍSICO……………………..Casa propia, 
 con servicios, en el centro de la ciudad. 
 V: ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES: 
ANGINA……………………………………………. No. 
ARRITMIA………………………….. Ocasionalmente. 
EDEMA……………………………… No 
ANEURISMA…………………………No 
HIPERTENSIÓN…………………… Ocasionalmente 
PULSO FUERTE…………………... Si, regular. 
RESPIRATORIA: 
TOS………………………………….No es frecuente. 
RESFRIADOS COMUNES………. 2 veces por año. 
RENAL: 
INFECCIONES……..……………………………. No. 
RETENCIÓN……..…………………..No hay quejas 
INCONTINENCIA DE ESFUERZO.Ocasionalmente. 
DISPOSITIVO INTRAUTERINO………………… No. 
GASTROINTESTINAL: 
NUMERO DE COMIDAS AL DÍA…………………..3 
DIETA ESPECIAL………………………………….No. 
CAMBIOS PONDERABLES LOS ULTIMOS MESES. 
Perdida de 3 Kg de peso en 2 meses. 
NAUSEAS, VOMITOS……………………………. No. 
PADECE DOLORES ABDOMINALES…………. No. 
DOLOR RECTAL…………………………………..No. 
ESTREÑIMIENTO………………………………….No. 
DIARREA……………………………………………No. 
FRECUENCIA CON QUE USA LAXANTES..No usa 
ABDOMEN……. Blando no doloroso, sin distensión. 
RUIDOS INTESTINALES…………………Presentes. 
ESTADO DE LA PIEL. 
 38 
COLOR……………………………………… Normal. 
TEMPERATURA…………………………… 36.5° 
TURGENCIA……………………………….. Normal 
EDEMA……………………………………………No 
LESIONES………………………………………..Si. 
HEMATOMAS……………………………….……Si. 
ERUPCIONES……………………………………No. 
ENROJECIMIENTO……………………………. No. 
COMENTARIOS………………………… Lesiones 
debido a la sujeción y forcejeo con su familia. 
MUSCULO ESQUELETICO. 
CALAMBRES……………………………………..No. 
ARTRITIS………………………………………… No. 
RIGIDEZ………………………………………….. No 
ACTIVIDAD, REPOSO, SUEÑO. 
PATRON HABITUAL DE SUEÑO…………8 hrs. 
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO: 
 Ocasionalmente insomnio total. 
USA AYUDA PARA DORMIR…………………..No. 
SALUD SEXUAL. 
ULTIMA MENSTRUACIÓN………. No la recuerda. 
ÚLTIMO TEST. PAPANICOLAOU….Se le realizó 
en la unidad medica el 23 de abril 07, el resultado 
 sin alteraciones 
 
2.2.1 VALORACIÓN POR PATRONES 
 
1: PATRÓN PERCEPCION CONTROL 
 DE LA SALUD. 
Aspecto general (vestido/arreglo personal): 
Adecuado...............Descuidado...........X................... 
Extravagante...............................Meticuloso.............. 
Actitud frente a su enfermedad: 
Aceptación.......Rechazo......X.......Indiferencia........X 
Sobre valoración........Reivindicativa...........Otras....... 
Padecimiento actual……… ………………….. F 20.0 
 39 
esquizofrenia paranoide) 
Diagnostico de ingreso………….……..……… F 20 
Razones para el ingreso……….…..….Tendencia a la 
Agresión, irritabilidad. 
Duración del padecimiento actual…… 2 días que se 
agudiza cuadro iniciado hace 22 años 
Tratamiento anterior y actual de la enfermedad y 
respuesta…………………………. Dejo de tomar el 
 medicamento y reincidió el cuadro. 
El usuario conoce el Dx……………..Si, no lo acepta 
Padecimientos anteriores …… Ninguno agregado 
Toxicomanías ………………………………Las niega 
¿ Esta tomando medicación? .............. No lo acepta 
¿Si prescrito? ………….……….…Si, abandono Tx 
Convivencia con animales ………………………..No 
Responde a ordenes …… …….… Si, no las realiza 
Habla ………...........Si, incoherente desorganizado 
Lengua hablada ………………………….Castellano 
Audición…..normal… Alucinaciones…….Oye voces 
Visión……………Normal…………..Dolor …….…No 
 
2: PATRÓN NUTRICIONAL-METABOLICO. 
Peso...52kg...Talla..160cm...Constitución…Pequeña 
Numero de comidas al día………..…………………3 
Dieta especial ….No….. Nauseas, Vomito..……..No 
Cambios ponderables en los últimos meses ……….. 
………… Perdida de 3 kg. de peso en 2 meses 
Padece Dolores Abdominales………………..…....No 
Abdomen……...Blando No Doloroso, Sin Distensión 
Ruidos Intestinales ……………………...…Presentes 
Apetito: Normal.....Aumentado....Disminuido......X. 
Apetencias......................Desapetencias..........X...... 
Restricciones ( tipo/motivo )…….Algunas ocasiones 
 Porque ……………………………………. No le gusta 
Relación consumo (c) gasto (g)de energía: 
Superior al requerido......Inferior al requerido......X.... 
 40 
Hábitos y opiniones destacables respecto a la 
comida....................................................Vegetariana 
Historia familiar y cultural respecto a ello................ 
Historia y exigencias laborales........................Hogar 
 
3: PATRÓN DE ELIMINACIÓN. 
Eliminación intestinal: Frecuencia…. 2 veces /día 
Características…………………… Amarillo Formada 
Malestar……No…Ultima deposición.…Hace 12 hrs. 
Estreñimiento …….No……………….Diarrea…....No 
Frecuencia con que usa laxantes ……….No los usa 
Eliminación Vesical: 
Frecuencia....................................3-4 veces por día 
Características......Ámbar ……...Malestar......No....... 
Control................Si.............Motivos posibles............. 
Eliminación cutánea: 
Sudoración Cutánea.......Normal....X ……………… 
Sudoración profusa...............................................No 
Otras alteraciones o datos de interés.......No........ 
 
4: PATRÓN DE ACTIVIDAD EJERCICIO. 
Expresión facial (especificar).................Irritabilidad 
Características del habla: 
Velocidad…Aumentada……..Tono de voz….Irritable 
Comportamiento Motriz: 
Inhibición.........Agitación........X.......Temblores.......X 
Estereotipias........Incoordinación.....X...Rigidez........ 
Regularidad del comportamiento anterior: 
Frecuencia...1-2 veces/día .....Intensidad…..Regular 
Condiciones que lo aumentan o reducen …...No 
desea se le den indicaciones 
Características del comportamiento motor: 
Controlable.......X..........Limitante.....Incapacitante.... 
Seguimiento respecto a ello: 
Indiferente...............X.........Alegre.....Preocupado..... 
 
 41 
5: PATRÓN DE SUEÑO-DESCANSO 
Dificultad para conciliar el sueño.....Ocasionalmente 
Usa ayuda para dormir …………………………… No 
Horas de sueño nocturno..8 hrs..Otros descansos 
Problemas de sueño……………… Ocasionalmente 
Insomnio…….Total…Al inicio.....X....Interrumpido..... 
Despertar temprano.....Si...Pesadillas ( tipo )........No 
Somnolencia excesiva…....No....Otros ( especificar ) 
Historia anterior de insomnio ……………………...No 
Ayudas para favorecer el sueño……………..Lectura 
 
6: PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO. 
Nivel de conciencia/actitud respecto al entorno: 
Somnoliento.....X...Confuso........X....Apático.......X... 
Sólo sigue instrucciones...X….No responde a EE…. 
Hipervigilante....X......Distraído.......Fluctuante........... 
Orientación espacio/tiempo-personas: 
Describir entorno físico………………… Casa propia, 
con servicios, en el centro de la ciudad. 
Reconoce el lugar donde se encuentra...........No.... 
Domicilio.........Si sabe......Ciudad....SI.....País.....SI.. 
Reconoce: Día y mes...Si..Año....Si....Estación......Si 
Reconoce personas significativas.................SI......... 
Grado de relación............................Regular.............. 
Función Personal.............................Regular……….. 
Reconoce quién es…...Si....Nombre completo……Si 
Edad…….Si…………Fecha de Nacimiento...........SI 
Alteraciones perceptivas: 
Auditivas (tipo)…..………..…………….Alucinaciones 
Visuales (tipo)……..…………………....AlucinacionesTáctiles (tipo)...Ninguna…..Olfativas (tipo)..Ninguna 
Localización de la Percepción: 
Interna ( tipo )..............................Externa..........X... 
Cualidades de la memoria: 
Inmediata /Reciente.......SI...........Remota………..SI 
Características de la alteración: Despersonalización 
 42 
Inteligencia general: 
Adaptado al entorno............................................No. 
Retrasos específicos del desarrollo..............Ninguno 
Retrasos generalizados................................Ninguno 
Tipo de ayuda requerida......................................No 
Organización pensamiento/lenguaje:Contenido 
Coherente y organizado.....No....Distorsionado….No 
Descripción breve de la alteración ( temas ) 
Comportamiento adoptado frente al tema ( ritualista, 
defensivo, destructivo, violento, etc. )……...Violento. 
Curso: 
Inhibición.............Aceleración...........X...................... 
Perseverancia........Disgregación................X............. 
Incoherencia.......X........Otros ( especificar )............. 
Expresión del lenguaje: 
Velocidad (rápido, lento, paroxístico)..................Rápido... 
Cantidad / abundante, escaso )………...Regular...........:... 
Volumen ( alto/bajo )................................................Alto..... 
Tono y modulación ( alterado, tranquilo, hostil )…………… 
 
7: PATRÓN AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO. 
Auto descripción de sí mismo: 
Sobre valoración de capacidades y logros...Media... 
Exageración de errores y desgracias................Si .... 
Infravaloración de éxitos....................................No... 
Otros (especificar).Dice que es Princesa en España 
Auto evaluación general y competencia personal 
 Positiva..............X..............Negativa....... 
Sentimientos respecto a ello y frecuencia: 
Inferioridad........Superioridad....X......Miedo...X..Inutilidad 
..............Impotencia...................Tristeza.....Culpabilidad.. 
...Ansiedad.................Rabia......... 
Otros comportamientos realizados para compensarlos… 
Percepción de exigencias o presiones: 
Origen ( personas )............Tipo ( ámbito)........X……........ 
Interés/Desinterés por actividades recreativas 
 43 
............................................................Poco interés 
Cambio notable de habilidades funciones físicas 
 /corporales.............Sin deseo de integración a las 
actividades de la vida diaria 
Ideas de suicidio.................................................SI 
Otras alteraciones o datos de interés...............No 
8: PATRÓN DEL ROL-RELACIONES 
 Estructura y roles familiares: 
Vive solo.......Vive acompañado... X…Con su Papa 
Lugar que ocupa en la familia y rol desempeñado....... 
..........Hija………. Forma de adoptar las decisiones de 
 su familia...... ....................Si participa 
Reacción de la familia a la enfermedad 
/hospitalización: 
Preocupación..............X.......Desinterés......Culpa..... 
Tranquilidad........X.......Apoyo...X…..Ansiedad.....X.. 
Personas más significativas...............Papá 
Principal confidente................................Hermana 
Personas con las que se relaciona a diario.....1-2 
Su relación es: 
Satisfactoria.........Insatisfactoria......Indiferente......X. 
Tiempo que pasa sólo y porqué…..No le gusta 
convivir con nadie, dice que se burlan de ella…………. 
Tiempo que pasa con amigos o compañeros............ 
........................No sale de casa 
La percepción de la relación escolar/ laboral es: 
Satisfactoria.........Insatisfactoria...X.....Indiferente..... 
Otras alteraciones o datos de interés 
Desea que la visite un sacerdote mientras esta aquí 
……………………………………….si, pide un pastor. 
Comentarios: ……...Su papa le acompaña, debido 
a sus frecuentes escapes de la realidad, tiende a 
poner en práctica sus ideas. 
 
9: PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION. 
 
 44 
En una escala de 0 a 10 su actividad sexual es: 
Insatisfactoria..............Satisfactoria.............8........... 
cambios ( reales/percibidos ) en las relaciones 
sexuales.......................No tiene pareja actualmente 
Motivos o causas………Dice que todas las personas 
 la quieren violar 
Se siente frustrada porque tuvo un “desliz” a los 23 
años, lo cual la hace sentir culpable de violar sus 
 principios religiosos; delira diciendo que esta 
embarazada y que su bebe le habla y le dice que 
 él es el diablo. 
Sentimientos frente a ellos: 
Ansiedad..........Miedo............Culpabilidad...X........ 
Conductas parafílicas ( tipos )............................No 
Otras alteraciones o datos de interés...................... 
Última menstruación:……………..…… No se acuerda 
Último Tes. Papanicolaou: ……….… Se le realizó en la 
 unidad medica el 23abril 07, resultados sin alteraciones. 
 
10. PATRÓN DE ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS. 
Estado de tensión/ansiedad: 
Generalizado...........Temporal....................X......... 
Posibles desencadenantes: 
Ideas pensamientos (especificar)..............De daño 
Traumatismos previos (especificar)………......No. 
Miedos/fobias (especificar)...............................No. 
Problemas laborales...........................................Si 
Otros acontecimientos ( especificar )................... 
Sentimientos aparecidos: 
Rabia …….Tristeza………..Frustración……..…X 
Despersonalización……..Desesperanza……… X 
 Depresión……..Regulares hábitos higiénicos… X 
 45 
 Impotencia…X…Errores del juicio y conducta….X 
 ASPECTO FISICO 
Desorientada…X ……..Ojos hundidos…………. X 
Actitud libre, integral, alerta, conciente ………… X 
Facies de irritabilidad ……………………………...X 
Grado de incapacitación personal atribuida..1ero 
Percepción de soporte: 
Familiar.....X…....Amigos......Otros (especificar)........ 
Estrategias de adaptación/control: 
Somatizaciones...X...Inhibición....Hiperactividad...... 
Drogas/alcohol/tabaco (especificar)……………..No 
Ingesta de alimentos 
Edo nutricional…… ………….bueno....................... 
Análisis del problema....Compartirlo/comentarlo.... 
la usuaria no acepta los alimentos por sus ideas y 
 temor a ser envenenada. 
 
11: PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS. 
Valoración de creencias que desee sean 
considerados …………………………..Es cristiana 
Deseos de realizar prácticas religiosas ………No 
 
PadecimientomActual: 
Razones para el ingreso (en palabras del usuario): 
 A su ingreso se encuentra irritable y con 
agresividad verbal, hoy aun refiere no hubo motivo 
para su ingreso, pero que esta enferma y no 
recuerda como actúa cuando se pone mal. 
2.2.2 RESUMEN DE LA VALORACIÓN. 
 
Nombre: J. H. M. 
Edad: 39 años 
 46 
Sexo: Femenino 
Estado Civil: Soltera 
Fuente de referencia: Paciente y familia. 
 
Factores estresantes percibidos: 
 
� Por el paciente: Experimenta, irritabilidad, ansiedad, pero sin aceptación de su enfermedad 
mental. 
� Por el profesional: Frustración, desesperanza, regulares hábitos higiénicos, errores del juicio 
y conducta, despersonalización. 
 
RESUMEN DE IMPRESIONES. 
1: Factores intrapersonales: 
Físicos. Usuaria de complexión delgada, estatura media, pelo escaso algo canoso, dificultad de 
entendimiento, buena audición, visión normal con facies de ira, lenguaje incoherente 
incongruente, desorganizado extremidades normales, frecuencia cardiaca de 102 por minuto, 
frecuencia respiratoria 30 por minuto, perdida del equilibrio al caminar. 
Psico-sociocultural evolutivos. 
Vive en casa propia, Lic. Química. 
 
Espirituales. 
Dice que Dios le habla, Recuerdos que continúan cual si fuera su presente, Religión Cristiana. 
 
Factores interpersonales. Vive en su casa con su Papá que le apoya en su cuidado. Se ha 
atendido en los módulos de salud mental y otros psiquiatras de quien no sigue el tratamiento. 
 
Factores extrapersonales. 
Su madre