Proceso-atencion-de-enfermeria-aplicado-a-paciente-con-alteracion-de-la-necesidad-de-oxigenacion-relacionado-con-deterioro-de-la-perfusion-tisular-cerebral

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“UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO” 
 
 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON 
ALTERACIÓN DE LA NECESIDAD DE OXIGENACIÓN RELACIONADO 
CON DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL. 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 
 
LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
PRESENTA 
 
 
CRISTINA TERRÓN AVILÉS 
 
 
 
DIRECTOR DEL TRABAJO: 
 
 
 
LEO. QUERUBÍN ENRÍQUEZ GONZÁLEZ. 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 0
 CONTENIDO 
 Pág. 
 
 
 
 
 
Introducción…………………….………………………………………………............1 
 
Objetivos………………………………………………………………………………...2 
 
Metodología……………………………………………………………………...……...3 
 
1.- Marco teórico……………………………………………………………….……...4 
 
1.1 Antecedente Histórico de la Enfermería…………………………………...……...4 
 
1.2.- Proceso de Atención de Enfermería...……………………………………………7 
 
1.3.- Teorías y Modelos de Enfermería……………………………………………….12 
 
1.4 .-Teoría de Virginia Henderson………………………………………………….14 
 
1.6.- Oxigenación……………………………………………………………………….19 
 
2.- Descripción del Caso Clínico...……………………………………………………..22 
 
3.- Valoración……………………………………………………………………….......24 
 
4.- Diagnósticos de Enfermería………………………………………………….........30 
 
5.- Planeación, ejecución y Evaluación……...……………………………………. …35 
 
6.- Plan de Alta…………………………………………………………………………..92 
 
7.-Conclusiones………………………………………………………………………….96 
 
Glosario………………………………………………………………………………….98 
 
Bibliografía……………………………………………………………………….........101 
 
Anexos………………………………………………………………………………….103 
 
 
 
 
 1
INTRODUCCIÓN 
 
 
La formación de los Licenciados en Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional 
Autónoma de México, está centrada en la ciencia de la enfermería, y tiene como fin formar 
profesionales de la salud altamente capacitados así como adentrarlos a los conocimientos 
técnicos, tecnológicos y de investigación que les van a permitir actuar de una manera 
conciente, rápida y eficaz, frente a los problemas de salud más frecuentes. Así mismo crea 
directamente conciencia de la realidad social que vive el país en la actualidad , y de esta 
forma ser capaces de tomar decisiones para la solución de la problemática, de tal manera 
que las (os) enfermeras (os) seamos de una manera directa o indirecta promotores del 
cambio, ya que somos los que estamos continuamente con el paciente ya sea dentro de una 
institución hospitalaria o en la comunidad proporcionando cuidados, y desarrollando 
acciones para la promoción de la salud tanto, al paciente como a la familia para que haya 
un cambio de actitud a favor de su salud . 
 
El Proceso de Atención de Enfermería esta centrado para brindar cuidados y permite a la 
enfermera (o) brindar cuidados individualizados a cada paciente, como ser humano es único 
e irrepetible y cuenta con necesidades diferentes a otras personas, tiene la finalidad de 
preservar y recuperar el valor mas importante de todo ser humano, que es la salud, el 
empleo del proceso favorece ver a la persona desde un punto de vista biológico, 
psicológico, cultural, espiritual y social. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
OBJETIVOS 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
- Mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería y del modelo de 
Virginia Henderson proporcionar cuidados de alta calidad, de manera holística e 
individualizada al paciente con afección neurológica. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
- Llevar acabo una eficaz recolección de datos mediante la valoración para cubrir en 
la medida de sus posibilidades aquellas necesidades que el paciente tenga alteradas. 
- Identificar los diagnósticos de enfermería reales y potenciales en el paciente con 
afección neurológica. 
- Planear en forma prioritaria las intervenciones de enfermería que han de minimizar 
o resolver los problemas de la paciente y así llevarlos a cabo para después, poder 
evaluar nuestros cuidados y nuestros objetivos planteados. 
 
 
 
 
 
 
 3
METODOLOGÍA 
El proceso de atención de enfermería se llevó a cabo del 16 de mayo al 11 de junio del 
2005 en el servicio de Neurocirugía del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía 
(INNN) Manuel Velasco Suárez perteneciente a la Secretaría de Salud de Lunes a Viernes 
en un horario de 8:00 a 14:00 hrs. en este Instituto el cual proporciona atención a 
pacientes con daño del sistema nervioso y trastornos psiquiátricos. 
Se eligió a una paciente adulta en la 5ta etapa de su vida cuya necesidad principalmente 
alterada era la de oxigenación. Se realizó una valoración para ello se utilizó el formato de 
valoración sobre las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. El interrogatorio se 
obtuvo de información proporcionada por la hermana de la paciente, se hizo revisión del 
expediente clínico y se llevó a cabo la exploración física. Dichos datos fueron validados por 
él asesor académico, el expediente clínico, la valoración de enfermería, para enseguida ser 
organizados estos datos en independientes y dependientes, catalogados según Virginia 
Henderson. 
Diagnóstico 
Los diagnósticos fueron estructurados con base a la North American Nursing Diagnosis 
Association (NANDA) y al formato PES (Problema, Etiología, y signos y síntomas), y se 
clasificaron en problemas reales y potenciales. 
Planeación 
En esta etapa se priorizaron los diagnósticos y se establecieron los objetivos de las 
intervenciones a realizar estas iban dirigidas a eliminar los factores que contribuían al 
problema. 
Ejecución: 
En esta etapa se llevaron acabo las intervenciones del planeamiento de la atención de 
enfermería. Consta de varias actividades: validar el plan, documentarlo, suministrar y 
documentar la atención de enfermería y continuar con la recopilación de datos. 
Evaluación 
En este rubro se establece un juicio sobre la capacidad del sujeto de atención para 
desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del plan de atención. Su 
propósito es decidir si el objetivo se logró. Lo cual puede ocurrir de dos formas. La primera 
un logro total, es decir cuando el sujeto de atención es capaz de realizar el comportamiento 
en el tiempo establecido en el enunciado del objetivo. La segunda es un logro parcial, es 
decir ocurre cuando el sujeto de atención está en el proceso de lograr el resultado esperado 
o puede demostrar el comportamiento, pero no tan bien como fue especificado en el 
enunciado. Cuando el sujeto de atención no ha conseguido el resultado esperado se afirma 
que no hubo logro. 
 4
1.- MARCO TEÓRICO 
1.1 Antecedentes históricos de la enfermería 
Para remontarnos a la historia de la enfermería debemos de hacerlo hasta épocas muy 
antiguas ya que el objetivo principal de la enfermería es el cuidado y la persona. 
El ser humano, en su relación con el entorno, ha sobrevivido y evolucionadocomo especie, 
pero aun así esta limitado por su propia naturaleza (cuerpo) siendo este susceptible a 
infinidad de enfermedades que existen en nuestro entorno. El conocimiento sanitario, tiene 
parte y evoluciona, desde la misma prehistoria puesto que siempre ha existido la necesidad 
de dar o recibir cuidados a la persona o grupos por estas mismas enfermedades, agresiones 
y/o accidentes, etc. Estos mismos acontecimientos han hecho que la especie humana 
necesite ayuda hasta que recupere su independencia,"Henderson define a este concepto 
como la capacidad de la persona para satisfacer por si misma sus necesidades básicas es 
decir, llevar a cabo las acciones adecuadas para satisfacer la necesidad de acuerdo con su 
edad, etapa, desarrollo y situación”1.Aunque en ese tiempo aun no estaba definido qué eran 
cuidados de enfermería. 
En un principio los individuos vivían solos y no se conocía a la medicina y a la enfermería 
como tal, era el propio hombre quien se curaba las heridas ya fuera con saliva o con hojas 
o yerbas pero su objetivo era el alivio de esa herida. Pero cuando este se empezó a juntar 
con otros individuos uno de ellos el jefe de estos clanes; era quien decidía quién seria el 
encargado de cuidar a los enfermos o heridos. 
Para dar un panorama sobre la historia de la enfermería hay que hacer hincapié en la 
medicina ya que estas dos tienen una semejanza ya que la enfermería que no se consideraba 
una profesión por que carecía de técnicas y de fundamentos en un momento también se le 
consideró así a la medicina. 
 
 
La medicina científica tiene inicio cuando se ve a la enfermedad como un trastorno y no 
sólo como a un fenómeno religioso o castigo como se veía por mencionar un ejemplo en 
Grecia. 
 
Como médico más importante y padre de la medicina está Hipócrates, quien mencionaba 
qué el médico tenía qué actuar sobre las leyes naturales y sobre la higiene. Desde este 
momento aparecen los primeros historiales clínicos y se estudia qué provoca la enfermedad 
y cómo evolucionaba ésta. 
 
El tratamiento lo relacionaban con los cuatro elementos básicos. El método hipocrático 
parte de la observación y estudia más al paciente que a la enfermedad, por lo tanto hacia un 
diagnóstico y daba un tratamiento. Todo esto ha sido recaptado por la enfermería. 
Además los sacerdotes dejaban de serlo y de esta manera se constituyeron profesionalmente 
ya con un conocimiento empírico. 
 
1 Fernández Ferrin Carmen ,El Proceso de Atención de Enfermería Estudio de casos,1999,pg 6 
 5
En el cristianismo la iglesia era la que se encargaba de brindar los cuidados pertinentes a 
los enfermos y con esto se formaron grupos conocidos en esa época como las llamadas 
Diaconizas del “vocablo griego cuyo significado era servir o suministrar, en el sentido 
moral y material”2estas eran mujeres viudas que dedicaban su tiempo y dinero al servicio 
de la iglesia pero mas que nada estos cuidados eran realizados como caridad por parte de 
estas, dentro de esta época “los cuidados eran considerados como un instrumento de 
salvación o como garantía para la vida eterna”. 3 
Después de esto viene una etapa conocida como reforma protestante en la cual Martín 
Lutero crea un movimiento religioso que como resultado produjo una segmentación en el 
mundo cristiano, contradijo a la iglesia en el punto de vista que la abnegación o sacrificios 
no eran el camino hacia la vida eterna sino el simple hecho de solo creer era un salvación, 
desde ese momento el cuidado y la atención a los enfermos deja de ser un obra de caridad. 
La enfermería moderna como hoy la conocemos tiene su origen a mitad del siglo XIX y fue 
desarrollada y/o influenciada por Florence Nightingale (nacida el 12 de mayo de 1820 en 
Florencia, Italia, procedente de una familia victoriana, crecida en un ambiente con una 
educación muy estricta, a los 23 años, quería convertirse en enfermera y sus padres no lo 
tomaron de buena manera ya que en esa época era asociada esta profesión con mujeres de 
clase trabajadora. “En 1850 inició estudios de enfermería en el Instituto San Vicente de 
Paúl en Alejandría, Egipto, posteriormente estudió en el Instituto para Diaconas 
Protestantes de Kaiserswerth)”.4 
El reinicio de la Enfermería de calidad se inicia en este “Instituto de Diaconisas de 
Kaisenwert formada por Theodor Fliednerse”5 brinda formación y preparación de 
enfermeras esta residía en la realización de un programa teórico - práctico que les preparaba 
para el cuidado de los enfermos en los hospitales y en los domicilios. 
Pero no fue hasta la guerra de Crimea una guerra entre (rusos y turcos), durante esta época 
los cuidados a los heridos eran brindados por las Hnas.de la Merced, mientras que en el 
ejército francés lo hacían las Hnas.de la Caridad, en el ejercito ingles aun no existía un 
organismo de enfermeras si no a quien se delegaba los cuidados de los heridos era al 
cirujano de guerra y quien lo apoyaba eran los propios soldados por lo tanto la mortalidad 
era muy alta ,fue entonces cuando el ministro de Guerra inglés, solicitó la colaboración de 
Florence Nigthingale para la asistencia de los soldados heridos, misión que aceptó con gran 
entusiasmo. 
Nightingale se percató inmediatamente de las condiciones precarias y falta de medios en el 
hospital, no había red de alcantarillado, ni agua, ni ropa para los enfermos, ni ventilación, ni 
jabón, ni podían lavarse, no había cocinas, había poco material médico, los enfermos 
estaban llenos de piojos etc. 
 
2 Cao Martín García Catalina, historia de la enfermería, evolución histórica del cuidado enfermero, 2001, Pág. 
70. 
3 Conesa Hernández Juana, Historia de la enfermería, 1995, Pág.77. 
4 Ibíd. pg 133 
5 hhttttpp::////ppeerrssoo..wwaannaaddoooo..eess//aanniioorrttee__nniicc//aappuunntt__hhiissttoorr__eennffeerrmmeerr nnoovviieemmbbrree22000055 
 6
La mayoría de los soldados moría por disentería y gangrena, por tanto no se moría por sus 
propias heridas o enfermedades sino por enfermedades causadas por las malas condiciones 
del hospital”6, como ya se menciono anteriormente. 
Por lo que envió una carta al Secretario de la Guerra británico, ofreciendo sus servicios. El 
ministro propuso que asumiera la dirección de todas lo cuidados de enfermería en el frente. 
En el año 1854 viajó hacia Üsküdar con otras 38 enfermeras (monjas católicas y 
protestantes) para organizar los servicios de enfermería. 
Se crearon departamentos de enfermería en Üsküdar con todo ello se consigue bajar de un 
42% a un 2% esa tasa de mortalidad en tan sólo dos meses, llevando a cabo una serie de 
medidas: 
- Lavandería, consigue ropa de cama y ropa para los enfermos. 
- Red de alcantarillado y conducción de agua. 
- Material médico suficiente. 
- Distribución de los enfermos, con una disciplina absoluta y los pone a las órdenes 
del médico. Lo acompañan a sus visitas, anotan las prescripciones y dan los 
medicamentos. 
“Nightingale funda su escuela de enfermería iniciando actividad el 24 de junio de 1840”7, 
ya que en donde realizó sus estudios la formación era insuficiente para ella, ya que creía 
que enfermería tenía que ser independiente de la Religión, y ser considerada una 
profesión.”Su escuela de enfermeras la pone bajo la dirección de una matrona que trabaja 
en ese hospital ya que consideraba que el mando debía estar dirigido por alguien que 
supiera sobre su trabajo que estuviese en contacto con el enfermo y supiera el manejo 
correcto”8 
El tipo de enseñanza que recibían era de un año de teoría y dos años de prácticas en un 
hospital donde se les preparaba para ser enfermeras hospitalarias y domiciliarias y también 
para que enseñaran a otras enfermeras. Además de que hace hincapié en la promoción de la 
salud por parte de sus estudiantes. Plantea un código deontológico desde un punto de vista 
religioso y moral. 
La mayoría de países de habla inglesa seadhieren a las ideas de Nightingale. Aunque en los 
países católicos, los cuidados de las enfermeras se llevan a cabo por religiosas, la formación 
de las enfermeras está en manos de médicos. 
Las ideas de Nightingale son mal recibidas por la clase médica y la administración de los 
hospitales. Desde 1900 hasta 1950 las enfermeras siguen influenciadas por el modelo 
médico y religioso. 
 
6 ob.cit. pg 138 
7 Ibíd. pg 135 
8 http://www.ciente.or.cr/equidad/Nightingale.html 
 7
En la actualidad en México existen una gran diversidad de facultades y escuelas de 
enfermería a nivel Licenciatura que busca día a día fortalecer esta carrera como profesión 
ya que aun no es reconocida socialmente .La Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia 
(ENEO), desde su fundación en 1907, es una institución superior y de gran importancia 
para el desarrollo de la enfermería profesional en México. 
 
1.2 Proceso de atención de enfermería 
El Proceso de Atención de Enfermería, el cual se consideró un proceso distinto por primera 
vez en 1955, al aparecer en Estados Unidos de Norteamérica en la década de los 60` y 
extenderse por Europa y América a mediados del 70. 
Este proceso es la base primordial del ejercicio de la Profesión de Enfermería, ya que es el 
método de trabajo que “tiende a organizar y crear acciones y la atención al paciente”9 
desde un punto de vista individual y así dar solución a las necesidades principales del 
individuo, la familia y la comunidad. Además que permite a las (os) enfermeras(os) 
plantear objetivos de una manera sistemática, racional y concreta y evaluar el impacto de 
las intervenciones de enfermería. 
Ventajas del proceso de atención de enfermería 
Permite participar en su propio cuidado del individuo; además de garantizar respuesta a 
los problemas reales y potenciales, ofreciendo una atención individualizada continua y de 
calidad, de acuerdo con la priorización de sus problemas. Al profesional de la salud le 
facilita la comunicación; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de 
atención. 
Este proceso consta de una serie de pasos o etapas como son la Valoración, Diagnóstico, 
Planeación, Ejecución y la Evaluación. 
Valoración 
Es la primera etapa del proceso, consiste en la recogida y la recopilación de datos sobre el 
estado del paciente: por medio de una entrevista con el paciente que va ser la fuente 
principal para constituir mas adelante nuestros cuidados, también esta la familia, el 
expediente clínico que nos proporcionaran datos y nos serán de gran apoyo para la 
realización de esta valoración. 
“La valoración se realiza por medio de la entrevista y observación”10ya por medio de un 
cuestionario, a través de la observación se detectan signos y síntomas que en ese momento 
el paciente manifiesta por medio de sus facies o verbalmente y por último por medio de una 
exploración física. 
 
9 Potter Patricia “Fundamentos de Enfermería Vol. 1” 2001 pg 
10 Ibíd. pg 1 
 8
El paciente en la entrevista nos puede aportar: 
- Datos subjetivos: 
Estos son los que nos expresará verbalmente el paciente lo que siente o percibe no se 
pueden medir y son propios del paciente. 
 - Datos objetivos: 
Se pueden medir por cualquier escala o instrumento (respiración, FC). 
Exploración Física: 
La exploración física y la recogida de datos se obtendrán de información observable y 
objetiva, y esta consiste en tomar constantes vitales y a través de la examinación de todas 
partes del cuerpo (cefalo-caudal) por medio de la inspección, palpación, percusión y 
auscultación. 
Antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden 
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento 
(eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el 
tiempo. (Hospitalizaciones previas). 
 
 - Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. 
 
Diagnostico de enfermería 
“En este se hace un enunciado mediante la recopilación y valoración de los datos”11 del 
problema potencial o real del paciente, que en este momento requiere una intervención de 
enfermería con el fin de resolverlo o disminuirlo. 
Identificación de problemas: 
- Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un 
planteamiento de alternativas como hipótesis 
 - Formulación de problemas. 
 
Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes. 
Componentes de los Categorías Diagnósticos aceptadas por la, North American Nursing 
Diagnosis Association (NANDA): 
 
 
11 Ann Marriner “El Proceso de Atención de Enfermería un Enfoque Científico 1983 pg2 
 9
Tipos de diagnósticos: 
Reales, de alto riesgo potencial, de bienestar. 
- Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante 
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: 
enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados. 
- Formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + 
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico. 
- Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más 
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Consta 
de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes 
(E). 
- De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición 
desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. 
Planeación de las intervenciones de enfermería, se inicia con la determinación de las 
prioridades y que incluye la formulación de objetivos y el establecimiento de las 
actividades a llevar a cabo para alcanzar dichos objetivos. 
Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al sujeto de atención a lograr las 
metas de cuidado. “En esta fase se trata de establecer y llevar a cuidados de enfermería, que 
conduzcan al individuo, comunidad y familia a prevenir, reducir o eliminar los problemas 
detectados.”12 Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico 
de enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. 
La meta la logra el sujeto de atención y la intervención la realiza el profesional de 
enfermería con el sujeto de atención y el equipo de salud. 
Etapas en el Plan de Cuidados. 
- Establecer prioridades en los cuidados (jerarquizar). Selección. Todos los problemas 
y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad. 
- Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, 
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por 
parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. 
Formular objetivos va a permitir evaluar la evolución del usuario así como los cuidados 
proporcionados. Se deben fijar a corto y largo plazo. 
 
Objetivos a corto plazo 
 
Son aquellos que se deben planear o esperar alcanzar en poco tiempo, normalmente menos 
de una semana, son los que se dirigen el plan de cuidados inmediatos. 
 
Objetivos a largo plazo 
 
12 Tanel Graffiti “Proceso de atención de Enfermería” Aplicación de teorías y modelos 1986 ,pg 163 
 10
 
Estos se formulan para cumplirlos ya sea en semanas o meses, pueden ser mas apropiados 
para la resolución de problemas después del alta son adecuados para clientes en entornos 
domiciliarios para aquellos que se están adaptando a enfermedades crónicas. 
 
Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la 
familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan 
implicadas ambas partes, profesionaly familia/comunidad. 
Ejecución 
En esta etapa se lleva a la práctica el plan de cuidados y se implementan las acciones de 
enfermería para cubrir en su totalidad las necesidades y prioridades del paciente, ya sea de 
manera dependiente, independiente o interdependiente. 
 
- Validación del plan de atención. 
 En la validación del plan se debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales: ¿el plan está 
orientado a la solución de las respuestas humanas del sujeto de atención? ¿Se apoya en 
conocimientos científicos sólidos? Cuando se valida el plan con el sujeto de atención se le 
da la oportunidad de participar en la planeación de su propia atención. 
- Documentación del plan de atención. 
 Para comunicar el plan de atención al personal de varios turnos, debe estar escrito y al 
alcance de los miembros del equipo de salud. 
- Continuación con la recolección de datos. 
Durante la ejecución el profesional de enfermería continúa la recolección de datos, esta 
información puede usarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para 
establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del sujeto de atención 
Evaluación 
Es el paso final del PAE donde se evalúan dos cosas: primero se “cuantifica la respuesta 
del paciente”13 hacia las intervenciones de enfermería y con esto se verifica si los 
objetivos planteados se cumplieron, es la base sobre la cual se observa la efectividad de la 
práctica enfermera que a su vez está centrada y dirigida hacía el paciente, y segundo se 
revalora el plan de atención. 
 
 
13 Ibidem pg 196 
 11
Evaluación del logro del objetivo 
En este punto sólo se evalúa exclusivamente el objetivo planteado si se logró cumplir en la 
fecha establecida en dicho plan, además de valorar la conducta del paciente hacia ese 
objetivo planteado. 
Para calificar el logro del objetivo y los datos de la conducta del paciente la enfermera 
tiene tres alternativas: 
- Objetivo logrado. 
- Objetivo logrado en forma parcial. 
- Objetivo no logrado. 
Revaloración del Plan de Atención: 
Es un proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y/o 
intervenciones con base a nuevos datos del paciente, la enfermera tendrá que rediseñar su 
plan de cuidados hasta que el problema se resuelva de una manera satisfactoria haciendo 
una revisión desde la valoración, la descripción de los objetivos y, los diagnósticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
1.3 Teorías y modelos de enfermería 
 
“Las enfermeras han utilizado modelos conceptuales y teorías para comprender las 
relaciones entre los conceptos de salud, bienestar”14 y enfermedad y estos conceptos entran 
dentro del meta paradigma, este, se compone de los conceptos globales del fenómeno de 
interés de la disciplina de enfermería; persona, salud, entorno y enfermería, los cuales han 
sido conceptualizados de manera diferente por distintas enfermeras para dar lugar a la 
generación de modelos conceptuales. 
 
Esta creación de los modelos conceptuales y teorías se inicia con los conceptos, qué son la 
base fundamental, y hace una descripción de los fenómenos u objetos de estudio, en el caso 
de la enfermería los conceptos principales son los mencionados anteriormente. 
Un modelo se basa en ideas generales ya sea de individuos, grupos y/o situaciones de una 
disciplina. 
Mientras una teoría es un enunciado que tiene una base o fundamento científico donde se 
explica las interrelaciones entre conceptos y que permiten describir, explicar los fenómenos 
de interés para cada disciplina en este caso el cuidado en la enfermería. 
El modelo representa la realidad y su intención es describirla, en cuanto a la teoría usa 
estos mismos conceptos abstractos y verificables para explicar esa misma realidad. 
 
Los seres humanos observamos en el entorno gran diversidad de cosas incluso aquellas que 
no se perciben a la vista, la persona crea imágenes que emanan de nuestros conocimientos 
y experiencias. 
 
 
Modelo de Creencia de Salud 
Este modelo describe principalmente la conducta de la persona hacia su salud y abarca tres 
componentes: 
- Percepción de la susceptibilidad hacia una enfermedad. (factores genéticos). 
- Percepción de un determinado problema es importante o suficientemente grave 
como para tenerlo en consideración , 
- Acción preventiva. (la acción a tomar producirá un beneficio). 
Modelo de Promoción de la Salud ( Pender ) 
Define a la salud como un estado positivo dinámico, tiene como finalidad incrementar o 
conservar el bienestar de la persona, este modelo parte de tres puntos. 
 
14 Roper Logan Tierney,Modelo de Enfermería 1992 ,pg12 
 13
- Factores preceptúales cognitivos de la persona (percepciones individuales) 
- Factores modificadores (demográficos y sociales). 
- Participación en conductas promotoras de salud( probabilidad de acción) 
Modelo de las Necesidades Humanas 
Las necesidades básicas son necesarias para la supervivencia de las personas y de acuerdo a 
la integración y satisfacción de estas será un indicador importante para la salud de la 
persona, establece que primero se han de satisfacer las necesidades de orden más básico 
para luego pasar posteriormente a satisfacer las necesidades de orden superior. 
 Las categorías de Maslow son las siguientes: 
- Necesidades fisiológicas. 
- Necesidad de seguridad. 
- Necesidad de amor y pertenencia. 
- Necesidad de estima. 
- Necesidad de autorrealización. 
Teoría de Déficit de Auto cuidado de Dorotea Orem 
Menciona que el hombre tiene una habilidad innata del autocuidado queriendo decir que “el 
hombre es el único responsable de su bienestar y por ende de su salud y cuando éste no 
puede cuidarse la enfermera es la que se debe encargar de sustituir este bienestar”15 y 
además de ser promotora para la prevención de enfermedades todo esto mediante la 
educación. 
 
Teoría del Auto cuidado: 
 
Auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es 
una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre 
sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su 
propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. 
 
Además Orem define que el autocuidado o dependencia puede ser de tres clases: 
 
Universales: 
Se enfoca a procesos vitales y mantenimiento de la estructura y función humana. 
 
Desarrollo: 
Eventos trascendentes durante la vida que conllevan a una maduración en el ser humano 
 
Desviación de la salud: 
Se enfoca a la incapacidad, desviaciones y defectos de la estructura y funcionamiento en el 
individuo. 
 
15 Ibidem pg 12 
 14
1.4 Teoría de Virginia Henderson 
a) Metaparadigma de Virginia Henderson 
“Virginia Henderson nació el 30 de noviembre 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 
1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los 
principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. “16 
De acuerdo con Virginia Henderson una función de la enfermera y que tiene gran 
importancia es la de “mejorar el nivel de comprensión del paciente y por tanto promover 
la salud” 17tanto es responsabilidad del personal de enfermería adiestrar a la persona 
enferma y familiares para que puedan recuperar o mantener un nivel de salud optimo. 
El metaparadigama de virginia Henderson se enfoca a 3 puntos: 
 
- Cuidado: el enfoque que le da a este concepto es aquel que consiste en ayudar a 
todas las personas ya sean sanas o enfermas para que puedan satisfacer sus 
necesidades mas vitales y cuando el individuo no puede satisfacerlas por el la 
mismas por cualquier factor interno o externo que impide la normal satisfacción de 
una o mas necesidades, se convierte en una persona dependiente y esta cusa justificala intervención de la enfermería para que la persona pueda a llegar a recuperar su 
mayor independencia posible. 
- Persona: Es la receptora de los cuidados cada una tiene 14 necesidades 
fundamentales y también presenta características individuales y comunes y que 
experimenta cambios de orden biofisiologico y psicosociocultural. 
- Salud: Lo define en términos de desempeño de rol , identificando 14 necesidades en 
las que las personas deben ser independientes para estar sanas . 
 
La única función de una “enfermera es ayudar al individuo, ya sea enfermo o sano, en la 
realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud, a su recuperación o a una 
muerte tranquila y que él realizaría sin ayuda si tuviera la suficiente fuerza, voluntad o 
conocimientos necesarios”18. Y hacer esto de tal forma que le ayude a recuperar su 
independencia. 
 
 
 
16 http:/www.enfermundi.com/jaen/enfer/teorias2.htm 
17 Potter Patricia A, Fundamentos de Enfermería Vol., 2002.pg 482. 
 
18 Riopelle L, Cuidados de Enfermería “Un proceso centrado en las necesidades de la persona” 1993, pg 174. 
 15
b) Necesidades básicas 
Esta teórica hace un estudio cuidadoso de las necesidades básicas en el ser humano e 
identificando catorce de ellas que constituye una dimensión del individuo biofisiólogico y 
psicocultural y siendo los componentes de la asistencia de enfermería, las cuales son: 
1.- Respiración. 
La respiración es el elemento básico, indispensable, primordial para la vida del ser humano 
así como de los animales. 
Gracias a la respiración se da la base del intercambio gaseoso en nuestro organismo, por el 
cual se capta 02 y se elimina el gas carbónico y esto permite la vida neuronal, la actividad 
hemática, y de toda una innumerable lista de funciones básicas. 
 
2.- Nutrición e hidratación. 
Para que el organismo en general pueda funcionar correctamente necesita de energía para 
el metabolismo celular, para la respiración, movimiento corporal y esta energía se capta 
mediante la ingesta y absorción de alimentos. 
Para que el ser humano se mantenga sano tiene que ingerir una adecuada cantidad de 
alimentos que contengan la cantidad de nutrientes indispensables. Esta cantidad de 
nutrientes va estar relacionada con el sexo, edad, corpulencia y talla del individuo. 
Una alimentación adecuada debe consistir en cinco elementos fundamentales: vitaminas, 
minerales, lípidos, proteínas y glúcidos. 
Pero no sólo se necesita de alimentos para mantener en equilibrio al organismo si no 
también es de gran importancia la ingesta de líquidos que el organismo este en equilibrio, 
son diversas las funciones del agua: mantiene un equilibrio electrolítico, temperatura 
corporal, conserva la humedad de la piel y mucosas, y elimina productos de desechos 
metabólicos. 
3.- Necesidad de eliminar. 
La eliminación es una necesidad primordial de los seres vivos ya que mediante esta se 
excretan productos de deshecho que pueden a llegar ser perjudiciales y que son el resultado 
del metabolismo. Esta eliminación de desechos se produce por la orina y las heces fecales, 
así como la transpiración y respiración pulmonar. 
4.- Necesidad de termorregulación. 
La temperatura corporal es equilibrio entre la termogénesis y termólisis. 
 16
El mantenimiento depende del centro regulador de la temperatura que se encuentra en el 
hipotálamo, consta de 2 centros y actúa como termostato: el hipotálamo anterior rige la 
pérdida de calor a través de la vaso dilatación de la piel y sudoración cuando se eleve la 
temperatura del organismo. 
El hipotálamo posterior se encarga de la concentración del calor, así, como de producir más 
calor cuando la temperatura del organismo desciende mediante una vasoconstricción; el 
paciente nos refiere que siente frío y comienza a tener escalofríos.1 
La sensación de calor y frío dependen en gran parte de la temperatura cutánea y por lo 
tanto, del riego sanguíneo de la piel; cuando los vasos sanguíneos se dilatan, se siente calor; 
cuando se contraen, se siente frío, independientemente de la temperatura central del 
organismo. 
 
5.- Necesidad de movimiento y buena postura. 
El movimiento es una necesidad muy básica ya que el moverse y mantener una 
buena postura es esencial para todo ser vivo, al estar en movimiento y movilizar 
todas las partes de cuerpo, con movimientos coordinados ,y con una buena 
alineación ,permitirá la eficacia de las funciones del organismo, además de que 
favorecerá la circulación sanguínea. 
Para poder producir un movimiento es necesario que tres sistemas trabajen conjunto 
el músculo esquelético y el nervioso y así mantener el equilibrio, posición y 
alineamiento corporal al moverse, encorvarse, etc. 
Además es un medio que tiene el ser humano para expresarse de manera no verbal, 
es una forma de autodefensa y poder realizar actividades de la vida diaria. 
 
6.- Necesidad de descanso y sueño. 
Dormir es una necesidad fisiológica que el ser humano tiene durante toda la vida. Para que 
el organismo funcione y consiga un buen rendimiento es necesario que se lleve a cabo en 
las mejores condiciones y en una cantidad suficiente. El sueño es un proceso en el que se 
produce una alteración del estado de conciencia, del que se puede despertar el sujeto en 
cualquier momento y que tiene lugar de forma periódica. Cuándo la persona duerme sus 
funciones fisiológicas disminuyen, como el metabolismo basal, el tono muscular, la 
respiración, pulsos hay un aumento de secreción de la hormona del crecimiento sobre todo 
en la pubertad. 
Cuando una persona se siente descansada, mentalmente se encuentra relajada y calmada 
físicamente. 
 17
7.- Necesidad de prendas de vestir adecuadas. 
 
El vestirse así como el desvestirse es una necesidad elemental, la persona debe de llevar 
ropa adecuada, de acuerdo a las circunstancias y necesidad que se presenten, es una manera 
de protección hacia al clima y a la intimidad sexual de los individuos. El ser humano carece 
de mecanismos protectores como los animales como son la piel, plumas, escamas etc. 
La vestimenta forma parte de la estética de la persona, contribuye a la expresión corporal. 
 
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel. 
El mantenimiento de la higiene personal es un factor de importancia para su salud, 
comodidad, existen diversos factores que influyen en esta necesidad como son los hábitos 
higiénicos y culturales, la enfermera debe valorar la capacidad de la persona para 
satisfacerse por ella misma esta necesidad y si no es capaz de hacerlo por ella misma la 
enfermera debe sustituir esta necesidad y ayudar a la persona a hacerlo y a procurar su 
independencia, lo mayor que sea posible, otro de los objetivos además de tener la 
apariencia cuidada es las de mantener la piel sana. 
Al asistirle en esta necesidad la enfermera nunca debe olvidar asegurar la intimidad del 
paciente. 
 
9.- Necesidad de evitar peligros. 
Las personas para que se sientan plenas necesitan estar libre de peligros y para ello hay 
que proporcionarles seguridad, y no sólo a nivel fisiológico sin o al igual que psicológico 
un entorno seguro de la persona asegurara su bienestar propio y de los demás. 
 
10.- Necesidad de comunicarse con los demás. 
La comunicación es un proceso dinámico ya sea verbal o no, por el cual las personas 
intercambian información y/o mensajes, la comunicación es básica entre las personas para 
el intercambio de mensajes unas con otras y más en el personal de enfermería, ya que es 
éste, quien esta en contacto directo con el paciente y mediante la comunicación es posible 
que los pacientes y familiares puedan expresar su angustias y sentimientos. 
 
 
 18
11.- Necesidad de creencias y valores. 
 
Las personas actúan de acuerdo a sus creencias y valores. 
 
Espiritualidad. 
 
Cada persona tiene un distinto concepto para la espiritualidad y esto esta influenciado 
por la cultura, desarrollo, experienciasvitales, creencias e ideas sobre la vida 
La espiritualidad ofrece una una sensación de conexión intrapersonal (conexión interna en 
uno mismo) interpersonal (conexión con los demás y el entorno y transpersonal conexión 
con lo que no se ve, dios o un poder superior). 
 
Fe: es una religión cultural o institucional (judaísmo una relación con una divinidad un 
poder superior, autoridad o espíritu que incorporada una fe razonada (creencia) y una fe 
confinada (acción) 
 
Religión: esta ligada al estado de acción o a un sistema especifico de prácticas asociadas 
con una denominación secta o forma de culto. 
Esperanza, concepto multidimensional que consiste en la anticipación de un bien 
continuado una mejora o la disminución de algo desagradable. 
 
Valores: conjunto de creencias y de actitudes qué reflejan no solo lo que es deseado sino 
lo que es deseable en el individuo. 
 
12.- Necesidad de trabajar y realización. 
El ser humano necesita sentirse útil ante los demás, a trabes de una tarea u ocupación que 
le permita ser competitivo ante otros y con desarrollar su creatividad .Pero poder satisfacer 
esta necesidad involucra la autonomía de la persona, así como la toma de desiciones en 
forma consciente 
13.- Necesidad de actividades recreativas. 
La actividad y el ejercicio son de gran importancia para el bienestar de los seres humanos 
este tiene la necesidad de divertirse cuyo objetivo principal es alcanzar un estado físico y 
psicológico y con ello liberar toda la tensión generada por el trabajo diario. 
14.- Necesidad de aprendizaje. 
El autoconocimiento es vital para el individuo ya que mediante estos tiene la capacidad de 
analizar sus hábitos de vida y con esto tomar medidas adecuadas para la conservación de 
esta, cuando este tiene los conocimientos necesarios así como la actitud y la habilidad para 
conservar su salud la persona se siente plena y segura, para afrontar de manera correcta la 
enfermedad, estrés de la vida diaria. 
 
 19
1.5 Oxigenación 
 
 
El oxigeno es vital para la vida de los seres vivos, ya que mantiene en correcto 
funcionamiento los sistemas respiratorio, cardiovascular y cerebral. 
La función del sistema cardiaco es el aporte de oxigeno, nutrientes y otras sustancias a los 
tejidos y retirar los productos de desecho del metabolismo celular por medio de la bomba 
cardiaca. El ventrículo derecho bombea sangre poca oxigenada a lado derecho del corazón 
y a la circulación pulmonar mientras que el ventrículo izquierdo bombea sangre oxigenada 
hacia la circulación sistémica, aportando por lo tanto 02 y nutrientes a los tejidos y 
retirando productos de desecho del organismo. 
 
El corazón es un órgano hueco, muscular, que en el adulto pesa unos 255 gramos, situado 
en la parte media del pecho, algo inclinado a la izquierda, entre las dos pleuras y envuelto 
por el pericardio. 
Esta aplanado en dos caras; una convexa, hacia arriba y a la derecha; la otra es cóncava y se 
encuentra abajo y a la izquierda. Está dividido por dos surcos circulares. 
 El surco trasversal es el más profundo y divide el corazón en dos porciones de las cuales la 
que ocupa la parte superior constituye las dos aurículas y la otra a los dos ventrículos. 
 El surco longitudinal divide este órgano en corazón derecho y corazón izquierdo, 
 
Las dos partes que constituyen el corazón derecho se comunican entre sí por el orificio 
aurícula ventricular; de de igual modo, la aurícula izquierda comunica con el ventrículo 
izquierdo; pero las aurículas no comunican entre sí y lo mismo sucede con los ventrículos. 
Los orificios de comunicación están cerrados por unas válvulas que se llaman: la del 
corazón derecho, válvula tricúspide y la del corazón izquierdo, válvula mitral. 
La pared de que están rodeadas las aurículas es mucho más blanda que la de los ventrículos 
y, sobre todo, que la del ventrículo izquierdo. 
Las aurículas presentan, en su parte superior, una pequeña prolongación llamada apéndice 
auricular o seno. Al seno de la aurícula derecha afluyen la vena cava superior; y la vena 
cava inferior; en el de la aurícula izquierda se encuentra los orificios de las venas 
pulmonares derechas e izquierdas. 
La arteria pulmonar desemboca en el ventrículo derecho; la arteria aorta en el ventrículo 
izquierdo. Cada una de esas arterias está provista de de tres válvulas llamadas sigmoideas o 
semilunares, destinadas a cerrar la abertura de esos vasos. 
 La pared del corazón del hombre está constituida por tres túnicas: 
El pericardio, membrana serosa que está en relación con las pleuras de los pulmones. 
El miocardio, formado de fibras musculares. 
El endocardio, membrana conjuntiva delgada que forma la capa interna del corazón. 
 
 
 
 
 
 20
“El aparato circulatorio está formado por el corazón, los vasos arteriales y venosos y los 
capilares sanguíneos con un doble circuito cerrado: la circulación mayor y la menor”.19 
 
La circulación menor parte del ventrículo derecho y va a los pulmones, transportando 
sangre venosa a través de las arterias pulmonares. En correspondencia con los capilares 
pulmonares, la sangre cede una parte de su anhídrido carbónico (CO2), se carga de oxígeno 
y vuelve a la aurícula izquierda a través de las dos venas pulmonares. 
 
La sangre que emana de la circulación de todo el organismo, ingresa por la aurícula derecha 
a través de las venas cava superior e inferior. Por la vena cava superior ingresa la sangre 
que procede de la cabeza y los brazos y por la cava inferior la sangre que proviene de la 
parte inferior y las piernas. Esta sangre se encuentra desoxigenada ya que ha dejado todo 
su oxígeno y nutrientes en el organismo. 
Entra por la aurícula derecha, atravesando la válvula tricúspide y de ahí entra en el 
ventrículo derecho y se conduce a los pulmones por la arteria pulmonar, pasando luego por 
la válvula pulmonar. Esta arteria es la única que lleva en su interior sangre venosa. 
La arteria pulmonar conduce la sangre a los pulmones en sus ramificaciones izquierda y 
derecha. La sangre desoxigenada vuelve a oxigenarse en los pulmones (intercambio 
gaseoso; cambia el anhídrido carbónico por oxígeno, enriqueciéndose), luego regresa por 
las cuatro venas pulmonares (dos izquierdas y dos derechas) recién oxigenada desde los 
pulmones a la aurícula izquierda. Estas son las únicas venas del organismo que transportan 
sangre con oxígeno y nutrientes. Ingresan al ventrículo izquierdo pasando por la válvula 
mitral y se dirige a la arteria aorta atravesando la válvula aórtica. La arteria aorta 
enriquecerá con la sangre oxigenada a todos los órganos y tejidos del cuerpo humano 
 
La circulación mayor parte del ventrículo izquierdo por la gran arteria aorta, que envía 
sangre a irrigar la cabeza y las extremidades superiores; luego nutre el hígado, por medio de 
la arteria hepática; el intestino, con la arteria mesentérica y los riñones con las arterias 
renales. Al final la aorta se divide en las arterias ilíacas, que irrigan las extremidades 
inferiores. La sangre venosa vuelve al corazón a través de la vena cava inferior, que recoge 
directamente la sangre procedente de las venas renales y hepáticas e indirectamente la 
sangre intestinal, que pasa primero a través del círculo portal y luego a través del hígado. 
 
El cerebro humano requiere un aporte interrumpido de oxígeno (O2) y glucosa (Glu), 
consumiendo 50 ml de O2 y 100 mg de glucosa por minuto para suplir sus necesidades 
energéticas básales. 
En condiciones básales el sistema nervioso central (SNC) autorregula su flujo sanguíneo 
con valores de tensión arterial media entre 70 y 160 mm Hg. se define Flujo Sanguíneo 
Cerebral (FSC) como el volumen de sangre aportado a una masa de tejido dada, por unidad 
de tiempo. En situación de reposo el (FSC) es de 55 ml/100g/min, y el cerebro extrae 1/3 
del O2 y 1/10 de la glucosa circulantes. 
 
19 CHUSID J. “Neuroanatomía correlativa”18 ED, México D.F Ed, El Manual Moderno, 
 
 21
El Sistema Nervioso Central del hombre recibe el 20% del débito cardíaco. El flujo es 
transportado al encéfalo por cuatro troncos arteriales: dos arterias carótidas internas y dos 
arterias vertebrales. El cerebro es irrigado por dos tipos de arterias: 
 
- Grandes arterias de conducción que se extienden desde la superficie inferior del 
cerebro hacia las superficies laterales de los hemisferios, tronco encefálico y 
cerebelo 
- Las arterias perforantes que se originan de las arterias de conducción y penetran al 
parénquima cerebral para irrigar áreas específicas. Existen interconexiones entre las 
arterias de conducción en el cuello a través de ramas musculares y en la base del 
cerebro a través de los vasos que conforman el polígono de Willis. 
 
 
El Sistema carotideo irrigan la porción anterior del cerebro: la arteria carótida común 
derecha se origina a partir del tronco encefálico, mientras la izquierda nace directamente 
del arco aortico. Estos vasos ascienden por la porción lateral del cuello y de bifurcan a nivel 
del ángulo de la mandíbula, formando las arterías carótidas interna y externa. La arteria 
carótida interna ase dirige hacia la porción anterior del cuello sin ramificarse y luego 
penetra a través del canal carotiodeo en la base del cráneo. 
Continua su curso horizontalmente hacia delante a través del seno cavernoso y sale en la 
cara medial de la apófisis clinoides anterior perforando a la dura madre: luego, entra al 
espacio subaracnoideo atraviesa la aracnoides y gira hacia atrás hasta alcanzar la región de 
la sustancia perforada anterior en el extremo interno de la cisura lateral .Aquí se divide el 
las arterias cerebrales anterior y media. 
 
 
 
 
 
A diferencia de la mayoría de las células del organismo, las neuronas carecen de capacidad 
de almacenamiento de energía, por tanto, necesitan un aporte constante de glucosa y 
oxígeno circulante. Esto explica las consecuencias graves que tiene una disminución 
considerable del flujo sanguíneo cerebral. 
 
 22
2. DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO 
 
Maria Asunción H.P. es una mujer adulta de 54 años de edad quien proviene de Río 
Blanco Veracruz, Maria Asunción tiene carga genética de diabetes Mellitus tipo II, es la 
menor de 8 hermanos, con una hermana con Diabetes Mellitus tipo 2, tabaquismo positivo 
durante 20 años consumiendo de 4 a 5 cigarrillos al día, alcoholismo ocasional y 
toxicomanías negativas. 
Menarca a los 12 años, con un ritmo regular de 28 días con duración de tres días, Gesta 3, 
Partos 2, Abortos 1, Inicia su Vida Sexual Activa (IVS) a los 23 años con un solo 
compañero sexual. 
Dentro de sus Antecedentes Personales Patológicos se le realizó Plastía de Hernia Hiatal 
en dos ocasiones con estenosis esofágica y Oclusión Tubaria bilateral (OTB) por embarazo 
ectopico, hace 32 años. 
 Inicia su padecimiento desde hace 2 años con episodios de cefalea holocraneana intensa 
10/10 de tipo opresiva con una duración de 20 minutos que cedía con la ingesta de AINES, 
asintomática hasta hace 8 meses presentando cefalea bifontral opresiva que la despertaba 
espontáneamente acompañada de la disminución de la agudeza visual temporal derecha y 
náusea, sin relación con esfuerzo de intensidad de 8/10 acude con el oftalmólogo por 
disminución de la agudeza visual quien la refiere al hospital y ahí se le diagnostica un 
adenoma de hipófisis, del hospital de Veracruz es referida al Instituto Nacional de 
Neurología y Neurocirugía donde acude al servicio de urgencias alerta y con motricidad 
completa, es ingresada el 15 de febrero de 2005 por el motivo de déficit visual 
posteriormente se le realiza una angiografía la cual mostró la existencia de un aneurisma en 
la Arteria Carótida Interna en el segmento supracloideo . 
El 17 de Febrero del 2005 se le diagnostica un aneurisma gigante de la bifurcación de la 
Arteria Carótida Interna Derecha (ACID) ,la paciente es sometida a by pass, con déficit 
visual bilateral, hemianopsia temporal derecha y nasal izquierda, se somete a cirugía con 
clipajé de aneurisma izquierda ,se colocan 2 clips de carótida paraclinoidea izquierda no se 
realiza bypass 
18 de Febrero del 2005 la paciente se encuentra en recuperación su estado de conciencia 
sigue alerta ,con habla normal, fuerza y sensibilidad conservada ,refiriendo disminución 
visual mayor a la previa cirugía en especial del ojo izquierdo refiriendo amaurosis en ese 
ojo ,persistiendo hemianopsia temporal derecha, en el preoperatorio hemianopsia 
homónima derecha. 
Se le realiza control tomográfico que muestra presencia de sangre intraaneurismatica, el 
estudio panangiográfico con exclusión de la circulación, sin vasoespasmo. 
 
 23
El 20 de Febrero del 2005 queda pendiente el tratamiento quirúrgico de un aneurisma 
hipofisiario superior derecho. 
Posteriormente a esto siguió persistiendo el déficit visual por lo que se programa a otra 
cirugía para clipaje de aneurisma derecha sin embargo posterior al evento quirúrgico 
presentó déficit motor con hemiplejía izquierda por lo que se somete a una nueva 
intervención para retirar el clip y se realiza nuevamente angiografía la cual mostró 
aneurisma sacular a nivel del segmento cavernoso de la Arteria Carótida Interna Derecha 
(ACID) y es enviada a Terapia Intensiva. 
El 2 de Mayo 05 la paciente se encuentra en la cama 406 de terapia intermedia por clipaje 
de aneurisma gigante supraclinoideo de ACID+clipaje de aneurisma del segmento de ACII 
+clipaje de aneurisma del segmento cavernoso ACID+hemiplejía izquierda y deterioro del 
estado de conciencia en estupor profundo. 
Se somete a nueva cirugía para retiro de clip colocado horas antes del segmento cavernoso 
ACID. 
El 4 de mayo del 2005 se somete a embolización de fístula dural y es sometida a 
craniectomia descompresiva por datos temprano de infarto extenso en Arteria Cerebral 
Media Derecha ( ACMD ) pasa a terapia intensiva estable y se maneja con tratamiento 
hipervolemia y hemodilución, no se maneja la hipertensión por aneurisma no clipado. 
El 13 de mayo del 2005 es subida a 1er piso de neurocirugía en la cama 125 en estado de 
conciencia en estupor. 
27 de mayo es valorada por médicos del Hospital Manuel Gea González perteneciente a la 
Secretaria de Salud para procedimiento de Gastrostomia. 
30 de Mayo del 2005 se instala gastrostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24
3.- VALORACION 
 
 
1.- Necesidad de oxigenación: 
 
 
Datos de Independencia 
 
Nariz simétrica, narinas permeables, mucosas orales con coloración uniforme, tráquea 
central y móvil, cuello simétrico, se palpa latido carotídeo sin masas ni protuberancias. 
Pulso regular, rítmico, no presenta ingurgitación yugular y no se palpa glándula tiroides. 
 
Tórax de aspecto normal, No presenta tiraje intercostal sin deformidades torácicas, 
expansión torácica simétrica, FR: 20 por minuto, auscultación campos pulmonares bien 
ventilados, son papables los pulsos periféricos con amplitud normal y ritmicidad regular, 
llenado capilar 2 seg., coloración de la piel uniforme. 
 
Datos de Dependencia: 
 
Tiene nebulizador continuo con Fi02 al 85% ,su presión arterial era de 130/90 mmHg y 
Frecuencia cardiaca de 72 x’ presenta incapacidad para expectorar secreciones por ella 
misma con abundantes secreciones espesas amarrillas reflejo tusígeno disminuido 
tabaquismo positivo durante 20 años de 4-5 cigarrillos al día. 
 
 
2.- Necesidad de Nutrición e Hidratación: 
 
Datos de Independencia 
 
Talla: 1.64 Peso 67 Kg. Índice de Masa Corporal (IMC) es 29.41 Kg. /m2. 
Ingería una dieta variada, hábitos alimenticios realizaba 3 comidas al día, con carne los 7 
días de la leche 6/7; huevo: 1/7; frutas: 7/7; verduras: 4/7, Bebía aproximadamente 2 lt de 
agua al día. Su hermana manifiesta que no es alérgica a algún alimento, no tenia 
dificultades para deglutir, y no utilizaba suplementos alimenticios, ni fármacos o 
substancias que redujeran el apetito, labios de tono rosado, simétricos, lisos y parcialmentehidratados ,encías rozadas, sin lesiones, lengua saburral en línea media, reflejo nauseoso 
presente ,alcoholismo ocasional, 
Cavidad oral: humedad normal, adóncia parcial en maxilar, el resto en regular estado de 
conservación, sin presencia aparente de infecciones 
Coloración de la piel es uniforme, turgencia de la piel, estado de las mucosas 
semihidratadas e integras, constitución endofermica. 
Cabello corto, lacio cano, limpio, sin pediculosis, buena implantación. 
Uñas de extremidades torácicas rosadas, textura lisa, cortas limpias, lisas, sin micosis 
ungueal. 
 25
Datos de Dependencia: 
 
Con incapacidad para deglutir, por lo que fue necesaria la instalación de gastrostomía, la 
dieta que se le ministraba era ensure 5X1 con medición de residuo gástrico, pero 
posteriormente se le cambió la dieta a licuada para diabético ya que la glucemia capilar era 
de 203mg/dl. 
Presentaba un sobrepeso de acuerdo con su IMC, la familia manifiesta que durante su 
estancia en el hospital ha bajado de peso. 
Una semana antes de su egreso presento un peso de 64.800 kg y su IMC 24 
 
3.- Necesidad de eliminación: 
 
Datos de Independencia: 
 
Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). 
Abdomen globoso, blando, depresible a la auscultación de los cuadrantes ruidos intestinales 
presentes y normales, a la palpación superficial no hay fascies de dolor, presenta 
evacuaciones de consistencia blanda solo en dos ocasiones fueron liquidas y cafés. 
Datos de Dependencia 
 Sonda foley a derivación con volúmenes urinario altos y con reposición de líquidos al 
50% al ser mayor sus volúmenes de 250ml /Hr y densidades de 1004-1007 color amarillo 
claro, el de 10 de junio se le retira sonda Foley realizándose ejercicios vesicales 
presentando micción espontánea. 
 
 
 
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura: 
 
 Datos de Independencia 
 
 
No se observan. 
 
Datos de Dependencia. 
 
La paciente presenta hemiplejía derecha por lo que no puede moverse por ella misma es 
totalmente dependiente del personal sanitario. 
Movilidad reducida, hemiplejia izquierda, necesita ayuda para moverse en la cama., la 
fuerza muscular es de 4/5 del miembro toracico derecho. 
 
 
 26
5.- Necesidad de descanso y sueño: 
Datos de Independencia 
 
Refiere la familiar que la señora Asunción tenía un patrón de sueño normal entre 6-7 
hrs., por lo regular no tenía hora de siesta 
Duerme generalmente toda la noche y también por las mañanas aunque en ocasiones llega a 
presentar bostezos. 
 
Datos de Dependencia 
 
 
No se observan. 
 
 
6.- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: 
 
Datos de Independencia. 
 
Antes de su enfermedad ella elegía su vestimenta de acuerdo a la temporada. 
 
Datos de dependencia. 
 
Ahora por su mismo padecimiento requiere apoyo total para cambiarse. 
 
 
7.- Necesidad de termorregulación: 
 
 
 
Datos de independencia. 
 
La unidad de la paciente es apropiada para ella con un clima templado, con ventilación y 
limpia 
Datos de dependencia 
Presenta alteración de la temperatura corporal, llegando a un pico febril de 38.5 
 
 
 
 
 
 27
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel: 
 
 
Datos de independencia 
Refiere la hermana de la señora Asunción que tenia un habito higiénico muy estricto ya que 
a diario se bañaba se realizaba cambio completo de ropa, presenta uñas de las manos y pies 
de consistencia firme, superficie lisa, brillantez y rosadas y cortas, cabello delgado, cano, 
limpio, presenta una herida quirúrgica en al cráneo que esta limpia sin signos de infección 
por el clipajé de aneurisma y por la craniectomía. 
 
Datos de dependencia. 
 
No puede movilizarse por ella misma presenta hemiplejía izquierda y tiene una fuerza 
motriz de 4/5 en miembro toráxico derecho, la piel y mucosas están bien conservadas, se 
realiza baño diario de esponja y se dan constantes cambios de posición, se le realiza higiene 
bucal, se le dan masajes y se le lubrica la piel tiene un catéter en miembro superior derecho. 
 
 
9.- Necesidad de evitar peligros: 
 
Datos de Independencia. 
 
La paciente vive con su esposo, y una hija, conocen medidas de seguridad para la 
prevención y que hacer en caso de accidentes, como son en incendios y sismo 
La unidad del paciente tiene buena iluminación y ventilación, el piso esta seco y limpio. 
 
Datos de Dependencia. 
 
Refieren que la paciente no realizaba controles de salud muy a menudo, tiene carga 
genética para diabetes Mellitus II, además tiene métodos invasivos un catéter en miembro 
superior derecho, y gastrostomia, presenta hemiplejia izquierda y amaurosis de ojo 
izquierdo. 
10.- Necesidad de comunicarse: 
Datos de Independencia 
Estado civil casada desde hace 29 años, tiene el apoyo de su familia hermanos y esposo e 
hijas tenía buena comunicación dentro del núcleo familiar. 
Datos de Dependencia 
 
La paciente presenta afasia, pero a diario la visitan sus familiares (esposo, hijas, hermanas) 
y le hablan constantemente y la apoyan de esa manera ella se ve mas lúcida y despierta 
cuando están junto a ella. 
 28
11.- Necesidad de creencias y valores: 
 
Datos de Independencia. 
Su familia es católica, pero no practicante de la religión, sus creencias no les han generado 
problemas, el principal valor para ellos es la salud, la vida y la honestidad, no se observa 
ningún indicativo de sus creencias. 
 
Datos de Dependencia: 
 
No se observa. 
 
 
12.- Necesidad de trabajar y realizarse: 
 
Datos de Independencia 
 
 
Ella estaba satisfecha de lo que había logrado hasta hoy se sentía totalmente realizada ya 
que se desempeñaba como docente de enfermería, y fue enfermera quirúrgica e intensivista 
por 10 años. 
Manifiesta su hermana que la señora Asunción estaba muy satisfecha por sus logros a nivel 
profesional y personal ya que esta casada con 2 hijas y tiene 3 nietos además de tener 
amistades que la aprecian, y sus alumnas. 
La familia manifiesta tener ganas de volver a casa y estar un poco más tranquilo ahí con 
su hermana, aunque dice que en el hospital la atienden muy bien. 
Datos de dependencia 
Debido al mismo padecimiento de la señora Asunción no puede realizar sus actividades 
cotidianas de la vida diaria. 
 
 
13.- Necesidad de realizar actividades recreativas: 
 
 
Datos de Independencia. 
 
 
Era una persona muy sociable, alegre y muy trabajadora pero los fines de semana a veces le 
gustaba pasear. 
 
 29
Datos de Dependencia. 
 
La señora Asunción no realizaba ejercicio, no tenía ninguna actividad de recreo, ya que la 
mayor parte de su tiempo se la pasaba en su trabajo y llegaba a su casa directamente a 
descansar. 
Ahora permanece dentro de su unidad acostada y sin poder realizar alguna actividad. El 
profesional de rehabilitación le realiza ejercicios pasivos. 
 
 
14.- Necesidad de aprendizaje: 
 
 
 
Datos de Independencia. 
 
Su grado de estudios fue la licenciatura, no tenía ningún problema físico ni cognitivo para 
el aprendizaje de algo nuevo, utilizaba constantemente las fuentes para el aprendizaje 
La familia conoce sobre el diagnóstico de la señora Asunción y muestran interés por 
recibir más información así como de aprender técnicas asistenciales para el cuidado y así 
poder cubrir la mayoría de las necesidades de la paciente. 
 
Datos de Dependencia: 
 
 
Su hermana se muestra nerviosa y tiene temor ante la nueva situación ya que manifiesta 
verbalmente tener miedo y angustia por no saber como va a brindarle los cuidados a su 
hermana cuando se egresada del hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 30
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31
 
 
4. DIAGNÓSTICOS 
 
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN 
 
- PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFECTIVA RELACIONADO CON CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA 
MANIFESTADO POR ESTUPOR. 
 
- ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON DESEQUILIBRIO, VENTILACIÓN 
PERFUSIÓN MANIFESTADO POR DISNEA. 
 
 
- LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS RELACIONADACON PRESENCIA DE VÍA AÉREA ARTIFICIAL 
 MANIFESTADA POR LA INCAPICIDAD PARA EXPECTORAR LAS SECRECIONES 
 
- RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA RELACIONADO CON INQUIETUD. 
 
 
 
 
NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRTACION 
 
- DESEQULIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO RELACIONADO CON INGESTA DE NUTRIENTES SUPERIOR A 
LAS NECESIDADES METABÓLICAS Y DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD FISICA MANIFESTADO POR 
INDICE DE MASA CORPORAL DE 29.41 KG/M2. 
 
- RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS RELACIONADO CON POLIURIA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN 
- RIESGO DE ESTREÑIMIENTO RELACIONADO CON LA AUSENCIA DE ACTIVIDAD FISICA 
 
 
 
NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA 
- DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA RELACIONADO CON AFECTACION NEUROMUSCULAR (HEMIPLEJIA 
IZQUIEDA MANIFESTADO POR LA INCAPACIDAD DE MOVERSE POR ELLA MISMA. 
 
 
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO 
- DETERIORO DEL PATRON DE SUEÑO RELACIONADO CON RUIDOS EXTERNOS MANIFESTADO POR 
BOSTEZOS. 
 
 
 
 33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NECESIDAD DE TERMORREGULACION 
 
 
- HIPERTERMIA RELACIONADA CON PROCESO INFECCIOSO MANIFESTADA POR TEMPERATURA CORPORAL DE 
38. 5º C. 
 
 
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL 
 
- DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO/HIGIENE/VESTIRSE RELACIONADO CON CON DETERIORO 
NEUROMUSCULAR Y MUSCULOESQUELETICO MANIFESTADO POR DEPENDENCIA EN LA MOVILIDAD E 
INCAPACIDAD PARA BAÑARSE Y VESTIRSE POR ELLA MISMA. 
 
- RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL RELACIONADO CON HIGIENE ORAL INEFICAZ. 
 
 
- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON ALTERACION EN EL ESTADO DE 
CONCIENCIA E IN MOVILIDAD 
 
- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA EN RELACIÓN CON IRRITACIÓN CONSTANTE POR 
ORINA Y HECES FECALES. 
 
 
 
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS 
 
- RIESGO DE ASPIRACIÓN RELACIONADO CON REFLEJOS TUSÍGENO Y NAUSEOSO DEPRIMIDOS Y MANEJO 
INADECUADO DE SECRECIONES BRONQUIALES. 
 34
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN 
- DETERIORIO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL, RELACIONADO CON AFECCIÓN NEUROLOGICA A NIVEL DE 
CARÓTIDA INTERNA Y CEREBRAL MEDIA MANIFESTADO POR AFASIA MOTORA. 
 
- RIESGO DE DFETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL RELACIONADO A DEFICIENCIA VISUAL Y DAÑO 
NEUROLÓGICO. 
 
 
NECESIDAD DE REALIZAR ACTIVIDADES RECREATIVAS 
 
- DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS RELACIONADO CON INMOVILIDAD MANIFESTADO POR AUSENCIA DE 
PASTIEMPOS DURANTE LA HOSPITALIZACION. 
 
 35
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 36
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFEERMERIA 
 
PERFUSIÓN 
TISULAR 
CEREBRAL 
INEFECTIVA 
RELACIONADA 
CON EVENTO 
ISQUÉMICO Y 
PRESIÓN 
ARTERIAL ALTA 
MANIFESTADA 
POR ESTUPOR 
 
La reducción 
de la 
perfusión 
cerebral 
puede 
producir 
signos de 
deterioro del 
estado mental, 
dando lugar a 
agitación y 
confusión y 
progresivame
nte llegar 
hasta el coma. 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 
 
 
 
 
La señora 
Asunción 
mantendrá una 
perfusión 
cerebral 
efectiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES 
DE ENFERMERÍA 
 
- Evaluar cada 
dos horas el 
nivel de 
conciencia. 
 
 
 
 
 
- Vigilar 
diámetro, 
tamaño y 
reacción 
pupilar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Vigilar el 
patrón 
respiratorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFÍCA 
 
- La conciencia es la noción que tenemos de 
las sensaciones, pensamientos y 
sentimientos que se experimentan en un 
momento determinado. Es la comprensión 
del ambiente que nos rodea y del mundo 
interno a los demás. 
 
- Las anormalidades en el diámetro y 
reacción pupilares puede auxiliar el sitio de 
una lesión cerebral. El reflejo foto motor a 
través de la contracción o dilatación del iris 
depende del grado de luminosidad existente 
y su función es comandada por grupos 
musculares inervados por diferentes ramos 
nerviosos craneanos., los cambios pupilares 
pueden indicar pueden indicar presión en el 
tronco encefálico mas lento al principio 
para aumentar posteriormente y compensar 
la hipoxia. 
 
- El patrón respiratorio varia según donde sea 
el deterioró, la respiración de cheyne-stokes 
(amento graduado seguido de descenso 
gradual y luego periodo de apnea)es 
indicativo de lesión bilateral de ambos 
hemisferios, parte superior del puente, 
mescencefalo, hiperventilación neurógenica 
central (hiperpnea mantenida y regular con 
inspiraciones y espiraciones forzadas, 
asociadas con alcalosis respiratoria indica 
lesión parte inferior de cerebro medio ,parte 
superior puente, respiración apnéusica 
inspiración jadeante prolongada seguida de 
espiración breve e ineficaz indica lesión 
porción media del puente porción inferior 
La necesidad de oxigenación es una de las más 
importantes ya que por medió de la circulación 
se transporta gran cantidad de nutrientes y 
oxigeno, a los tejidos y órganos vitales como 
cerebro etc, y el organismo de esta manera 
pueda funcionar adecuadamente. 
 37
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Monitorear 
presión arterial 
cada dos horas. 
 
 
 
- Ministrar 
medicamentos 
antihipertensivo
s 
-Captopril 25 mg 
c/8 hrs. 
 
 
 
 
- Prazocin 1 mg 
cada 24 
 
 
 
 
- Nimodipino 60mg 
c/4hrs 
 
 
 
 
 
 
 
- Ministrar 
ablandadores de 
heces o laxantes 
(Milpar) PRN 
 
 
 
puente. 
- Respiración atáxica respiración 
completamente irregular, qué progresa 
típicamente hacia la apnea su lesión se 
localiza en la médula. 
 
 
 
 
- La TA esta determinada por dos factores 
principales, la cantidad de sangre que 
circula, y el calibre de las arterias por las 
que circula. 
 
 
- Los hipotensores son agentes que producen 
descenso de la presión arterial. 
 
- Captopril, inhibe competitiva la enzima 
convertidora de angiotensina I (ECA), 
resultando una disminución de la velocidad 
de conversión de angiotensina I en 
angiotensina II, la cual es un potente 
vasoconstrictor. 
- Prazosina está indicado en el tratamiento de 
la hipertensión esencial (primaria) de todos 
grados y en la hipertensión secundaria de 
todos grados y de diversa etiología, produce 
una disminución en la resistencia vascular 
periférica total. 
 
- Nimotop esta indicado en la profilaxis y el 
tratamiento de los déficits neurológicos 
isquémicos consecutivos al espasmo arterial 
cerebral por hemorragia subaracnoidea de 
etiología aneurismática, pasa a través de la 
barrera placentaria y hematoencefálica, con 
una buena penetración al tejido cerebral. 
 
 
- Un laxante, es un fármaco que promueve o 
facilita la evacuación del intestino 
se utiliza para tratar el estreñimiento, 
desarreglo en que las heces son duras y la 
evacuación intestinal se produce con poca 
frecuencia. Los laxantes estimulan e 
incrementan el movimiento intestinal 
 38
 
 
 
- Mantener la 
cabeza y cuello 
alineados. 
 
 
 
- Mantener un 
entorno 
tranquilo, 
silencioso, 
alrededor de la 
señora 
Asunción. 
 
(peristalsis). 
 
 
- Se debe mantener una alineación de la 
cabeza y cuello para impedir la compresión 
de la vena yugular ya que puede inhibir el 
retorno venoso y producir un aumento de la 
PIC. 
 
- Estas medidas favorecen el reposo y 
disminuyen la estimulación lo que ayuda 
evitar la elevación de la Presión 
Intracraneala (PIC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN 
 
 
 
 
Se calculó la PAM para asegurar de esta 
forma un adecuado flujo sanguíneo cerebral, se 
valoró el patrón respiratorio cada 2 horas, se 
ministraron medicamentos y se utilizó ante 
todo la regla de oro. 
Entre los instrumentos que se utilizaron para 
poder realizar las intervenciones : 
 
- Baumanómetro. 
- Estetoscopio. 
- Lámpara. 
- Mortero. 
- Jeringa asepto. 
- Agua de irrigación. 
 
 
 
 
EVALUACIÓN 
 
 
 
 
 
La señora Asunción no sufrió un 
deterioro rostro caudal durante toda su 
estancia hospitalaria demostró gran 
mejoría de un estado de conciencia de 
somnolencia hasta un estado de alerta y 
con las intervenciones llevadas acabode 
esta manera se aportó suficiente 02 y 
con los medicamentos preescritos los 
antihipertensivos se mantuvo en 
parámetros aceptables la presión arterial y 
de esta forma se aseguró un adecuada 
perfusión cerebral ya que la paciente no 
presentó cambios en su estado de 
conciencia ni pupilar. 
 
 
 
 
 
 
 40
 
 
DX DE 
ENFERMERÍA 
 
 
DETERIORO DEL 
INTERCAMBIO 
GASEOSO 
RELACIONADO CON 
DESEQUILIBRIO 
VENTILACIÓN 
PERFUSION 
MANIFESTADO POR 
DISNEA 
 
Para que el 
pulmón funcione 
adecuadamente no 
basta con que la 
ventilación ( 
proceso que lleva 
el aire inspirado al 
alvéolo donde se 
realizan los 
intercambios 
gaseosos con la 
sangre) total sea 
normal sino que 
también es 
necesario que 
cada unidad 
alvéolo capilar lo 
haga 
adecuadamente 
 
El desequilibrio 
entre la relación 
entre ventilación / 
perfusión es la 
causa mas 
frecuente de 
hipoxemia, es el 
aspecto más 
importante del 
intercambio 
gaseoso y puede 
ser causa de 
 
 
OBJETIVO 
 
 
 
La señora Asunción 
se adaptará 
paulatinamente a una 
Fi02 ambiental 21% 
 
 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
 
 
- Administrar oxígeno 
con Fi02 al 85% a 
través de una mascarilla 
facial. 
 
 
 
 
 
- Vigilar la Saturación de 
02 mediante oxímetro 
de pulso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Valorar frecuencia 
respiratoria cada 4 hrs. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Auscultar ruidos 
respiratorios cada 4 hrs. 
 
 
FUNDAMENTACIÓN 
CIENTIFÍCA 
 
 
 
- El Fi02 atmosférico es del 
21% el oxígeno se 
proporciona a los tejidos 
con déficit de oxigenación 
a nivel alveolar con el 
objetivo de tratar la 
hipoxemia. 
 
- La saturación de oxígeno 
es la medida del 
porcentaje de 02 
combinado con la 
hemoglobina comparado 
con la cantidad total que 
puede transportar el valor 
normal es de 90-100 % el 
grado de saturación 
resulta importante para 
determinar la cantidad de 
oxígeno disponible que 
llega a los tejidos. 
 
- La respiración 
normalmente es un 
proceso pasivo, 
controlado 
involuntariamente por el 
centro respiratorio del 
tronco del encéfalo. 
 
- Para mantener la 
permeabilidad de la vía 
aérea es necesario que no 
exista nada en los 
conductos respiratorios 
que obstaculicen el paso 
del aire. 
 
- Los sonidos respiratorios 
o pulmonares están 
 41
retención de CO2. 
 
 
 
 
 
 
 
- Proporcionar oxígeno 
humificado 
manteniendo el nivel 
del agua del nebulizador 
en el límite superior. 
 
 
 
 
- Darle de posición de 
semifowler a 45 º. 
 
presentes en toda el área 
torácica que se extiende 
hasta por encima de la 
clavícula y parte inferior 
de la caja torácica 
 
 
- El oxigeno húmedo 
favorece el 
reblandecimiento de las 
secreciones esto licuará 
las secreciones por lo 
tanto su fácil expulsión. 
 
 
 
- Las posiciones de 
semifowler o de pie 
favorecen la contracción 
del diafragma, 
permitiendo de esta forma 
la expansión pulmonar 
durante la inspiración. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN 
 
 
 
Se fue reduciendo de manera gradual la 
Fi02 que estaba en un 85% a un 60% 
después hasta un 45% hasta llegar a un 
Fi02 del 21%. Se le retiró la mascarilla y 
se mantuvo en vigilancia la Sat02. 
 
 
 
 
EVALUACIÓN 
 
 
 
El objetivo no se cumplió en su mayoría ya 
que la intención era que la paciente ya no 
fuera dependiente del nebulizador y ventilara 
por ella misma sin embargo se mantuvo con 
este tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 43
 
 
 
DIAGNOSTICO DE 
ENFEERMERÍA 
 
 
LIMPIEZA 
INEFICAZ DE LA 
VIA AEREA EN 
RELACION CON LA 
LAPRESENCIA DE 
VIA AEREA 
ARTIFICIAL 
MANIFESTADA 
POR LA 
INCAPICIDAD 
PARA 
EXPECTORAR LAS 
SECRECIONES 
 
 
 
OBJETIVO 
 
 
Mantener las 
vías respiratorias 
permeables 
durante toda su 
estancia 
hospitalaria de la 
señora 
Asunción. 
 
 
 
INTERVENCIONES 
DE ENFERMERÍA 
 
 
- Aspirar 
secreciones 
cada que sea 
necesario. 
 
 
 
 
 
 
- Valorar la 
función 
respiratoria y 
tipo de 
respiración 
cada 4 horas. 
 
 
- Elevar la 
cabecera de la 
cama a 30º 
 
- Auscultar cada 
4 hrs. campos 
pulmonares en 
busca de 
ruidos 
anormales. 
 
 
 
 
 
- Mantener una 
buena 
hidratación. 
 
 
- Ministrar 
nebulizaciones 
con salbutamol 
 
 
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFÍCA 
 
 
 
- Las vías respiratorias deben estar libres 
de cualquier obstáculo para así 
asegurar una correcta ventilación. La 
aspiración de secreciones es un 
procedimiento que consiste en la 
extracción de secreciones tráqueo 
bronquiales a nivel oro faríngeo que 
ocasiona una obstrucción de las vías 
respiratorias. 
 
- La velocidad, profundidad y el ritmo 
de los movimientos de la ventilación 
indican la calidad y eficiencia de la 
ventilación. 
 
 
 
 
- Favorece la expansión pulmonar. 
 
 
 
- Los ruidos normales de la respiración 
se generan en las vías aéreas centrales 
o proximales y que se transmiten 
filtrados hacia las zonas periféricos. 
Estos ruidos normales se pueden 
dividir en: ruidos traqueal, bronquial, 
broncovesicular y murmullo pulmonar. 
 
 
 
 
- Una hidratación adecuada ablanda las 
secreciones además de evitar la 
hipovolemia 
 
 
- La nebulización permite la 
administración terapéutica en fino de 
partículas de agua o medicamento 
 44
cada 12 horas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Cambios de 
posición cada 
2 horas. 
mediante la presión de O2 o aire en 
forma de vapor. salbutamol es un 
broncodilatador su mecanismo de 
acción consiste en la activación de los 
receptores pulmonares que relajan el 
músculo liso bronquial y disminuyen la 
resistencia de las vías respiratorias. Se 
tienen pruebas que sugieren que los 
agonistas beta-adrenérgicos pueden 
suprimir la descarga de leucotrienos e 
histamina desde los mastocitos del 
tejido pulmonar, también fomentan la 
función mucociliar y disminuyen la 
permeabilidad microvascular. 
 
 
- La inmovilidad contribuye a que se 
produzca éstasis de secreciones y 
posibles neumonías y atelectasias, los 
cambios de posición favorecen a 
aumentar la expansión pulmonar y la 
capacidad de eliminar las secreciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 45
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN 
 
 
Por el estado neurológico de la paciente 
ella no podía expectorar las secreciones 
y estas se le acumulan pudiendo éstas 
bloquear el paso de O2 y la salida de C02 
en estos casos cuando la paciente no 
coopera y no permite la aspiración de las 
secreciones es necesario la colocación de 
una vía aérea oro faríngea y así mantener 
una vía aérea libre de secreciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN 
 
 
Durante toda su estancia hospitalaria y antes 
del alta la señora Asunción estuvo libre de 
secreciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 46
 
 
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMERÍA 
 
 
 
RIESGO DE 
DISFUNCIÓN 
NEUROVASCU
LAR 
PERIFERICA 
RELACIONADO 
CON 
INQUIETUD. 
 
La obstrucción 
arterial 
periférica se 
caracteriza por 
la interrupción 
del flujo 
sanguíneo a un 
determinado 
territorio del 
organismo, 
como 
consecuencia 
de la oclusión 
súbita o 
crónica de la 
arteria que lo 
irriga, con la 
consiguiente 
hipo perfusión, 
hipoxemia, y 
necrosis, si no 
es restablecida 
la circulación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 
 
 
 
 
La señora 
Asunción 
demostrará de una 
forma continua 
pulsos periféricos 
palpables. 
 
 
 
 
INTERVENCIONES 
DE ENFERMERÍA 
 
- Valorar y 
evaluar el 
estado 
neurovascular 
por lo menos 
cada 4 horas 
 
a) Color y 
temperatura 
de la piel. 
 
 
b) Tiempo de 
llenado 
capilar. 
c) Valorar 
pulsos 
periféricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Vigilar 
parálisis o 
movilidad 
reducida del 
Miembro 
torácico 
derecho. 
 
 
- Vigilar la 
presión que 
ejerce la 
sujeción sobre 
los vasos y 
nervios. 
 
 
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFÍCA 
 
 
 
- La valoración frecuente previene 
complicaciones como la asfixia, la 
lesión cutánea o el deterioro de la 
circulación. 
 
 
 
- La palidez de la porción distal de la 
extremidad seguida de cianosis 
(coloración azul de la piel es causado 
por una