Rachs1-metodo-de-estratificacion-para-riesgo-de-cirugia-de-cardiopatias-congenitas-su-aplicacion-en-poblacion-pediatrica-mexicana

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FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ” 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
“RACHS-1 MÉTODO DE ESTRATIFICACIÓN PARA RIESGO DE 
CIRUGÍA DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS, SU APLICACIÓN 
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA MEXICANA” 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
 P R E S E N T A D O P O R : 
DRA. MARCELA BERENICE CRUZ PRIETO JIMÉNEZ 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
DR. JUAN CALDERÓN COLMENERO 
DR. VICTOR HUGO RAMOS CANO 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
MÉXICO, D. F. 2008 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 2
 
 
 
 
 
 
 
DR. JOSE FERNANDO GUADALAJARA BOO 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA 
“IGNACIO CHAVEZ” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JUAN CALDERON COLMENERO 
TUTOR DE TESIS 
SUB JEFE DE CARDIOLOGIA PEDIATRICA 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA 
“IGNACIO CHAVEZ” 
 
 
 
 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. VICTOR HUGO RAMOS CANO 
TUTOR DE TESIS 
ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGIA CARDIACA Y CARDIOPATIAS CONGENITAS 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA 
“IGNACIO CHAVEZ” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
AGRADECIMIENTOS 
 
Aye tu risa grito de alegría y esperanza, tu voz trueno que retumba, tu mirada me abre 
caminos entre las sombras, tu mi vida me has dado el aliento para seguir adelante, te 
amo, eres mi mas grande inspiración, por ti todo, sin ti nada. Pato te amo. 
Dra. Patiño no tengo como agradecer todo lo que ha dado, su amistad principalmente, 
cariño, enseñanza; muchas gracias por guiarme, por sus consejos, por que mujeres 
como usted son dignas de admirar y modelos a seguir. La quiero mucho como amiga, 
como maestra, como mi jefa. 
Dr. Buendía, Dr. Calderón mil gracias por su apoyo por sus consejos por ser pilares en mi 
formación, por su gran calidad humana. Gracias por dejarme entrar al privilegiado grupo 
del INCICh, a la magia y mística de la cardiología pediátrica mundo maravilloso, 
fascinante, infinito. 
Gracias a todo el equipo de cardiología pediátrica y cirugía cardiaca pediátrica, por que 
demuestran que juntos son más fuertes, por que me enseñaron además de cardiología, 
ética, respeto por mis pacientes, por la vida, amor por esta hermosa y noble institución. 
Víctor no tengo palabras para agradecerte el tiempo la dedicación y tu amistad. 
Dr. García Montes es fabuloso hay que conocerlo para no dejar de quererlo, HP, solo digo 
que hace … magia. 
Mamá, Papá los amo con todo mi ser, eternamente agradecida por su amor, comprensión, 
ayuda siempre incondicional. Mis soldados favoritos. 
Kmik entre risas, lagrimas, frustraciones, casi siempre como Beto; lo logramos te quiero 
muchísimo amigo mío.Mil gracias por tu apoyo, por tu amistad, por tus palabras. 
 
 5
 
 
ÍNDICE 
 
Introducción 6 
 
Material y Método 13 
Resultados 14 
Discusión 16 
Conclusiones 19 
Gráficos 
 Figuras 20 
 Tablas 24 
Bibliografía 25 
Apéndice 28 
 
 6
INTRODUCCIÓN 
 
La cardiopatía congénita se define como una anormalidad en la estructura y o función del 
corazón en el recién nacido, establecida durante la gestación, que corresponden a 
malformaciones del corazón resultantes de un desarrollo embrionario alterado. 
 
Los defectos o las malformaciones congénitas mas frecuentes son las cardiopatías 
congénitas con una incidencia que va entre 2.7 a 12.3% por cada 1.000 recién nacidos 
vivos. (1,2) 
 
En base a la tasa de natalidad actual, el número de nacimientos anual, es de 1.900.000, 
lo que significa 6 por 1.000 nacidos vivos; nos habla de 10.000 a 12.000 recién nacidos 
vivos, con algún tipo de cardiopatía congénita. En el año 2005 en la República Mexicana 
las cardiopatías congénitas representaron la segunda causa de mortalidad en menores de 
1 año, la tercera entre 1 y 4 años y la sexta en niños entre 5 y 14 años. En nuestra 
institución las malformaciones cardiácas congénitas en el 2006 ocuparon el 2º lugar de 
morbilidad hospitalaria, representando el 255 del total de egresos. (3) Hay que señalar 
que existen aproximadamente 200 diagnósticos y 150 procedimientos quirúrgicos
 
a los 
que tenemos que unir los procedimientos de cardiología intervencionista, es decir, 
manejamos alta complejidad y gran número de procedimientos terapéuticos, todo lo cual 
hace compleja la medición de los resultados. 
 
Por otro lado, la medicina moderna y sus avances técnicos han hecho cada vez más 
complejos y costosos los procesos asistenciales. Hasta hace pocos años, sorprendía que 
frente al volumen de recursos implicados, la información fuera muy deficiente para estimar 
objetivamente la calidad de los servicios prestados. Los datos disponibles no permitían 
 7
comparar la eficacia, eficiencia o calidad de los servicios médicos y hospitales de una 
manera objetiva. De ahí que en las últimas décadas se han desarrollado los sistemas de 
clasificación de pacientes orientados a explicar y comprender los resultados de la 
asistencia sanitaria. Se han desarrollado los sistemas GRD, (Grupos relacionados de 
diagnóstico) que permiten comparar de forma equitativa indicadores de funcionamiento, 
eficacia, calidad y costo, parámetros fundamentales dentro de la llamada Gestión Clínica. 
Cada vez se nos exige más a los servicios clínicos el llamado control de calidad, en el que 
están interesados las administraciones sanitarias, sociedades científicas, personal 
sanitario, pacientes y familiares. (4). 
 
Las cardiopatías congénitas tienen en un elevado porcentaje tratamiento eminentemente 
quirúrgico y en ello básicamente habrá que tasar los resultados. Hasta hace pocos años 
hemos tropezado con varias dificultades para hacerlo de forma racional, como la falta de 
una nomenclatura con amplio consenso internacional ni con una estratificación de riesgos 
internacionalmente aceptada. 
 
Jenkins y col. (5) publicaron en 1995 el primer estudio sobre la relación entre volumen 
hospitalario y mortalidad a corto plazo en cirugía cardiaca pediátrica, sobre un total de 
2.833 niños intervenidos de cardiopatías congénitas en 37 hospitales de California y 
Massachussets entre los años 1988-89. Los autores observaron un importante descenso 
de la mortalidad cuando la cirugía se hacía en Centros de alto volumen de casos, siendo 
la mayor relación en hospitales >300 casos/año. 
 
En 1998, Hannan (6), un epidemiólogo del Estado de New York analizó los resultados de 
7.169 niños que recibieron cirugía cardiaca de cardiopatías congénitas (CC) en 16 
Centros del Estado de New York entre los años 1992-95, siguiendo el mismo 
 8
procedimiento de Jenkins, es decir, clasificando los procedimientos en 4 categorías según 
su complejidad. Demostró una relación estadísticamente significativa entre volumen 
hospitalario/año y volumen cirujano/año respecto a la mortalidad hospitalaria, incluso 
después de analizar la edad de los pacientes y diversos factores de riesgo junto a la 
complejidad del procedimiento. Los hospitales con menos de 100casos/año tenían mayor 
mortalidad (8,26%) que los hospitales con > 100 casos/año (5,95%) e igualmente los 
cirujanos con < 75 intervenciones/año tenían mayor mortalidad (8,77%) que los cirujanos 
con más de 75 intervenciones/año (5,90%) y estas diferencias se apreciaban para los 
procesos más complejos como para los más simples. En 1999, Solano y col. (7)
 
analizando 
los resultados del Estado de New York durante los años 1990-95 llegan a similares 
resultados. Concluyen que la relación volumen/resultados fue más pronunciada para los 
neonatos, ya que en hospitales con < 50 casos/año tuvieron una mortalidad más de 2 
veces superior a los Centros de alto volumen (>100 casos/año). 
 
En el año 2002, Chang y Kliztner (8), cardiólogos pediatras, realizan un análisis técnico 
para ver si la regionalización decrecía el número de muertes en cirugía cardiaca 
pediátrica, utilizando los datos de 20 hospitales de California entre 1995-97 y demuestran 
que la mortalidad intrahospitalaria global del 5,34%, descendería hasta el 4,08% si todos 
los pacientes se intervinieran en Hospitales de alto volumen de casos. Ellos definen 
hospitales de bajo volumen los que tienen < 70 casos/año (9 hospitales), de volumen 
medio entre 70-170 casos/año (5 hospitales) y de alto volumen >170 casos/año (6 
hospitales). 
 
La EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgery) y la STS (Sociedad de 
Cirujanos torácicos) han creado una nomenclatura internacional para la cirugía cardiaca 
congénita y a partir de ella han creado una base de datos que permita crear un registro 
 9
europeo de cirugía cardiaca de cardiopatías congénitas. Asimismo hasta muy 
recientemente, se dispuso de modelos de estratificación de riesgos internacionalmente 
aceptados y validados. Son los Modelos llamados RACHS-1 y Aristóteles. (9,10) 
 
El Método RACHS-1 (Rick Adjustment in Congenital Heart Surgery) fue publicado por 
Jenkins y col.
 
en el año 2002. Fue creado por un grupo de 11 expertos en CC de USA 
(cardiólogos y cirujanos) manejando datos de dos grandes bases de datos 
multiinstitucionales. Consta de 79 intervenciones de cirugía cardiaca (abiertas y cerradas) 
distribuidas en 6 categorías de riesgo (1 menor riesgo, 6 máximo riesgo). (Apéndice 1). 
Los riesgos de mortalidad para las diferentes categorías fueron; categoría 1: 0.4%; 
categoría 2: 3.8%; categoría 3: 8.5%; categoría 4: 19.4%; y categoría 6: 47.7%. No se 
estimó la categoría 5 por que el número de pacientes fue insuficiente. Como explican los 
autores, este Método no ha sido creado para predecir el riesgo de muerte en pacientes 
individuales, sino como un instrumento que permitirá significativas comparaciones con 
grupos de pacientes. (11,12). 
 
Otro sistema de estratificación es el Método Aristóteles, publicado por Lacourt-Gayet y 
col. (13) en 2004 y en este consenso intervinieron cirujanos cardiovasculares de 23 países 
y de alrededor de 50 instituciones con el objetivo de evaluar la mortalidad hospitalaria, 
intentando definir la complejidad de los diferentes procedimientos y estado clínico de los 
pacientes (Apéndice 2); se basa en la nomenclatura de la Asociación Europea de Cirugía 
Cardiotorácica (EACTS) y la Sociedad de Cirujanos Torácicos de los Estados Unidos de 
América (STS) y esta consensuando que permanezca sin cambios por períodos de 4 años 
y su actualización se lleve a cabo, de acuerdo a su validación con sustento en la base de 
datos Internacional, en los congresos Mundiales de Cardiología Pediátrica y cirugía 
cardiaca (9,10). La motivación para realizar el Método Aristóteles fue, según los autores, la 
 10
creciente frustración de los cirujanos cardíacos pediátricos sobre el hecho de que su 
rendimiento quirúrgico estaba siendo evaluado basado en la mortalidad hospitalaria sin 
mirar la complejidad de las intervenciones. 
 
Diversas instituciones han tenido como objetivo validar ambos sistemas de estratificación 
de riesgo (RACHS-1 y Aristóteles). (13,14) En un estudio realizado en Inglaterra por 
Kang y col. (15), para la validación del estudio de RACHS-1, que abarco 1.085 cirugías a 
corazón abierto consecutivas, con una mortalidad global de 51(4.7%) pacientes, 
encontraron que las variables independientes preoperatorios de mortalidad fueron edad (p 
< 0.002) y RACHS-1 (p < 0.001) y transoperatoria de circulación extracorpórea (p < 
0.0001). 
 
Este mismo grupo valido, de forma retrospectiva, el puntaje Aristóteles y lo comparo con 
el RACHS-1, en el mismo grupo de pacientes que abarcan 1.085 cirugías con circulación 
extracorpórea, llegando a la conclusión que el método de estratificación RACHS-1, es un 
poderoso predictor de mortalidad (p< 0.001) siendo también, pero en menor medida, el 
puntaje de Aristóteles el cual estuvo asociado a mortalidad con una p < 0.03. 
 
En el Hospital de niños en Toronto, Canadá, Al-Radi y col. (16), también compararon 
ambos métodos de estratificación de riesgo (Aristóteles y RACHS-1) analizando todas las 
cirugías cardiacas realizadas en dicha institución de 1982 al 2004 (13.675 cirugías) y la 
compararon con la mortalidad y la estancia hospitalaria. Concluyeron que el valor 
predictivo de RACHS-1 era mejor en comparación al Puntaje de Aristóteles. 
 
Macé y col. (17) en Nancy, Francia evaluaron ambos sistemas, en una muestra de 201 
pacientes que incluían tanto pacientes pediátricos (164) como adultos (37) con una 
 11
sobrevida del 97.56% (IC 95%: 93.9-99.1), llegando a la conclusión que el sistema 
Aristóteles permitía una mejor estratificación que el sistema RACHS-1. 
 
En Colombia se realizo un estudio cooperativo de los Centros Cardiovasculares más 
importantes en eses país, en un periodo comprendido entre 2001 al 2003, incluyo a 3.161 
pacientes para evaluar el sistema de estratificación de RACHS-1. El mayor número de 
cirugías 2.320 pacientes correspondió a la categoría I y 2 (38.2% y 35.1% 
respectivamente) y de las categorías 3 y 4; se intervinieron 841 pacientes que 
correspondieron a 26.6% del total. Los datos de las categorías 5 y 6 no se tuvieron en 
cuenta en este estudio debido al escaso número de pacientes disponibles. La mortalidad 
por categorías fue de 0.66% (+ 0.0002) para la categoría I; 7.21 % (+ 0.002 para la 
categoría 2; 20.73% (+ 0.006) para la categoría 3 y de 33.86% (± 0.019) para la categoría 
4. No encontrando diferencias estadísticamente significativas en las cuatro Instituciones 
participantes. Los autores comentan que se observo una disminución progresiva de la 
mortalidad en el periodo de tiempo estudiado de 10.9% en el 2001, 8.6% en el 2002 y 
7.7% en el 2003. (18) 
 
Hola-Larsen y col. (19), en Dinamarca en un centro con un menor volumen quirúrgico, 
aplicaron la clasificación de RACHS–1, en pacientes atendidos de enero de 1996 a 
diciembre 2002 con el fin de correlacionar la mortalidad y determinar la estancia en sala 
de cuidados intensivos con los niveles de riesgo. Los diferentes de riesgo estuvieron 
distribuidos en la forma siguiente: nivel 1: 18.4%; nivel 2: 37.4%; nivel 3: 34.6%, nivel 4: 
8.2%, nivel 50% y nivel 6: 1.5%. La conclusión a la que llegan los autores, es que la 
posibilidad de predecir la mortalidad hospitalaria fue similar a las referidas en 
Instituciones que manejan un mayor volumen de cirugías y encontraron correlación entre 
nivel de RACHS-1 y estancia en terapia intensiva. 
 12
En Hennover, Alemania, Boethig y col. (20), evaluaron el sistema RACHS-1 de 1996 a 2002 
e incluyeron a 4.370 pacientes y encontraron que la capacidad de predicción era similar a 
la referida en Hospitales Norteamericanos. En cuanto al tiempo de estancia en sala de 
terapia intensiva encontraron que se eleva de manera exponencial de acuerdo al nivel de 
riesgo RACHS-1, pero que era capaz de predecir dicho tiempo de estancia, solo en el 
13.5% del grupo paciente. 
 
Welke y cols. (21), realizaron en estudio con la base de datos de 11 Institucionesdonde 
laboran cirujanos miembros de la Sociedad de Cirujanos de Cardiopatías Congénitas 
(CHSS por sus siglas en inglés). De los 16.800 procedimientos quirúrgicos realizados 
12.672 (76%) pudieron ser colocándose en diversos niveles del sistema RACHS-1. La 
mortalidad general fue de 2.9% pero se observo un descenso significativo, con respecto al 
reporte de Jenkins y colaboradores, en los diferentes niveles de riesgo de la siguiente 
forma nivel 1:4% vs 0.7%; nivel 2:3.8% vs 0.9%, nivel 2: 8.5% vs 2.7%, nivel 4: 19.4 vs 
7.7%, el nivel 5 no pudo ser aplicable y el nivel 6:47.7% vs 17.2%. El mayor volumen de 
cirugías de algunas instituciones no se correlaciono con la mortalidad operatoria. 
 
La falta de correlación entre la cantidad de cirugías realizadas en cada institución y la 
mortalidad sugiere la existencia de otros factores que determinan los resultados en estos 
centros de alta especialidad y que requieren ser establecidos mediante investigaciones 
multicéntricas. 
 
El motivo del estudio es comparar los resultados de mortalidad esperada según este 
método de estratificación con los obtenidos en nuestra institución. 
 
 
 13
MATERIAL Y MÉTODO 
 
Se realizo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal; en un 
periodo comprendido del 2003 al 2006. Se incluyeron a todos lo pacientes sometidos a 
cirugía cardiaca menores de 18 años en el servicio de Cardiología pediátrica del Instituto 
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICh), con un total de 1.241 pacientes. Se 
dividió la población en 3 grupos: Grupo A (< 30 días de vida), Grupo B ( > 31 días de vida 
y < 1 año), Grupo C ( > 1 año 1 día y < 18 años). 
 
Se realizo análisis estadístico para determinar los valores p en mortalidad, presentado en 
las diferentes categorías de riesgo, de acuerdo con los parámetros establecidos por el 
PCCC (Pediatric Cardiac Care Consortium). 
 
 
 14
RESULTADOS 
 
La población del estudio fue de 1.241 pacientes, de ellos 605 (48.7%) femeninos y 634 
(51.1%) masculinos. Población por grupo de edad: Grupo A 114 (9.1%), Grupo B 489 
(39.4%) y Grupo C 638 (51.6%). Clasificados en las 6 categorías de riesgo de la PCCC, 
operados entre los años 2003 a 2006. Tabla 1. El mayor número de cirugías se observo 
en las categorías 2 y 3; categoría 2 con 486 (39%) pacientes y 3 con 481 (39%) 
pacientes, resultando ser el 78%; de las categorías restantes en orden decreciente: 1 con 
196 (16%), 4: 76 (6%), 5: 1 (0.08%) y 6:1 (0.08%), pacientes que corresponden al 24% 
del total. Tabla 2. Se observo por RACHS-1 la siguiente mortalidad: categoría 1: 2%, 2: 
8%, 3:13%, 4: 21%, 5:100% , 6 : 0%. 
 
De 1241 pacientes, 960 (77.35%) requirieron apoyo con circulación extracorpórea; y se 
dividió según el tiempo requerido en: < 60 min en 526 (54.79%), de 61 min a 89 min 415 
(43.22%), de 90 min a 130 min, 15 (1.56%) casos, ≥ 130 min 4 (0.41%). El pinzamiento 
aórtico fue cuantificado como mínimo 17 min y máximo 206 min. 
 
La mortalidad global de la población se cuantifico en 132 (10.6%). Tiempo promedio entre 
la cirugía y la defunción fué: < 24 hr : 47 pacientes (35.6 %), > 24hr y < 48 hr : 34 
pacientes (25.7 %), > 49 h y < 72 h : 37 pacientes (28.0 %), > 73 h y < 1 mes : 13 
pacientes (9.8%). 
 
 
 
 
 
 15
Analizándolo por grupos: 
 
Grupo A : población 114 pacientes, siendo 71 (62%) sexo femenino y 43 (38%) 
masculino Fig 1 ; clasificados de acuerdo a la escala de RACHS-1: riesgo 1: 10 (8.8%), 2 
: 26 ( 22.8%), 3 : 61 (53.5%), 4 : 17(15%), 5 : 0, 6 : 0 Fig 4. En este grupo 60 pacientes 
(52.6%) presentaron peso menor a 3 kg. De los cuales 53 pacientes (46.5%) con peso < 
3 kg pero > 2 kg y 7 (6.1%) peso < 1.9kg y > 1.2kg. Requirieron apoyo con 
ventilación mecánica 57(50%) pacientes, previas al evento quirúrgico. Proceso infeccioso 
previo a cirugía, se documento en 5 (4.4%) de estos pacientes. 
 
La mortalidad fue la siguiente: riesgo 1: 20%; 2 : 12%, 3 : 34% y 4 : 23 % Fig 7. Riesgo 
1 y 2 fueron altamente significativos con p < 0.001. Fig 10. 
 
Grupo B: población 489, femeninos 230 (47%) y masculinos 259 (53%) Fig 2. 
Clasificación por riesgo : categoría 1 : 50 (10.2%), 2 : 181 (37.1%), 3 : 219 (44.7%), 4 : 37 
(7.5%), 5 : 1 (0.2%), 6 :1 (80.2%) Fig 5. Mortalidad por RACHS-1: riesgo 1 : 3 (6%), 2 : 19 
(10.5%) , 3 : 42 (19.1%), 4 : 6 (16.2%), 5 : 1(100%), 6 : 0 (0%) Fig 8. Riesgo 1 y 2 fueron 
altamente significativos con p < 0.001 Fig 11. En tanto que la categoría 3 fue no 
significativo y la categoría 4 significativamente menor a lo publicado. 
 
Grupo C: población 638 (51.4%), femeninos 317 (49%) y masculinos 321( 51%) Fig 3. 
Clasificación por RACHS-1: categoría de riesgo 1 : 58 (9.0%), 2 : 201 (31.6%), 3 : 321 
(50.4%), 4: 58 (9%), 5:0 (0%), 6 :0 (0%) (Fig 6). Mortalidad por RACHS-1: categoría de 
riesgo 1: 1 (1.7%), 2: 17 (8.5%) , 3 : 65 (20.2%), 4 : 12 (20.6%), 5 : 0(0%), 6 : 0 (0%).(Fig 
9). Categoría de riesgo 1 y 2 resultaron ser no significativas, categoría 3 y 4 
significativamente menor con p < 0.001. Fig 12. 
 16
DISCUSIÓN 
 
La estratificación de riesgo y el análisis comparativo de los resultados quirúrgicos en 
cardiopatías congénitas es un procedimiento complejo. El RACHS-1 es, sin duda, un 
intento válido para obtenerlos, ya que no sólo toma en cuenta la mortalidad global, sino 
que permite un análisis comparativo, basado en la distribución de pacientes según la 
complejidad de las cirugías. Es de aplicación sencilla y de alto valor predictivo. Se 
encuentran en estudio otros métodos, entre ellos el método aristotélico (4) , que analiza 
otros parámetros como morbilidad y dificultades técnicas. RACHS-1, se centra en 
mortalidad inmediata, dato importante que es fácil de obtener de cualquier base de datos, 
y la analiza en función del tipo de cirugía; de ese modo agrupa anatomías diversas que 
permiten muestras acotadas en tamaño de valor estadístico. 
 
El método aristotélico introduce valores subjetivos, como dificultad o complejidad, no 
validados como herramienta de comparación estadística y ha sido cuestionado por otros 
autores en cuanto a su capacidad predictora de la mortalidad. 
 
El resultado de este estudio si se valora con la población total podemos observar que los 
valores de mortalidad son similares a los publicados; de hecho entre mas complejo sea la 
cardiopatía y por tanto el procedimiento al que se le sometería, parecería haber menor 
mortalidad según el RACHS-1. 
 
Sin embargo, la situación cambia al dividir los grupos por edades. Esto es, aumenta en 
gran medida la mortalidad en el Grupo A y B en riesgo bajos como lo son 1 y 2. Se debe 
tomar en cuenta que la gran mayoría de los riesgos 1 y 2, si así lo ameritan, son 
sometidos a cateterismo cardiáco, cuestión por la cual disminuye la población que es 
 17
llevada a quirófano. En este estudio no se incluyeron aquellos pacientes que fallecieron 
previo al evento quirúrgico. 
 
El riesgo ajustado para la mortalidad por categorías del PCCC es 0.4% a 2.5% para la 
categoría 1, 3.8% a 8.5% para la 2, 18.4% a 22.4% para la 3, 29.4 a 34.3% para la 4, 
36.4% a 42.4% para la 5 y de 48.4% a 54.0% para la categoría 6. La mortalidad se 
encontró elevada en Grupo A: con riesgo 1: 20% y riesgo 2 :12% ; así como el Grupo B 
riesgo 1 y 2 , fueron altamente significativos con p =< 0.001; las cuales podrían explicarse 
por factores determinantes de morbi-morbilidad como el estado nutricional, referencia 
tardía al INCICh, procesos infecciosos agregados, para una adecuada evaluación de la 
influencia de estos factores asociados , se debe utilizar otro tipo de escala como el 
puntaje de Aristóteles. 
 
Se puede observar un descenso en la mortalidad operatoria a pesar del incremento en la 
complejidad en la mortalidad de los pacientes intervenidos. 
 
La alta incidencia de mortalidad en el Grupo A la podemos explicar ya queen nuestra 
institución se manejan recién nacidos de bajo peso al nacer y muy bajo peso al nacer, 
(definido como menos de 2.5kg y menos de 1.5kg respectivamente) (22,23), tienen un mayor 
riesgo de mortalidad que aquellos con peso adecuado. Los neonatos de bajo peso con 
cardiopatía congénita tienen un riesgo mayor de mortalidad que aquellos con peso 
adecuado para edad gestacional con o sin cardiopatía congénita asociada. 
 
Rossi y col.(23) ,reportan 8 pacientes con peso < 1.500kg con 25% de mortalidad 
comparada con pacientes con peso entre 1.501kg y 2kg cuya mortalidad la calcula en 
14%. Los rangos de morbilidad postoperatoria en neonatos con bajo peso al nacer se 
 18
establecen entre 35% a 85%. Se ha reportado complicaciones frecuentes incluyendo falla 
cardiaca, arritmias, proceso infeccioso, convulsiones, insuficiencia renal aguda, crisis 
hipertensivas pulmonares, parálisis del nervio frénico, y síndrome de bajo gasto. Se 
discute aun si se debe intervenir quirúrgicamente a este grupo de pacientes o dar 
paliación; sin embargo a pesar del alto índice de mortalidad y morbilidad aun no hay 
evidencia que la mortalidad disminuye con posponer la corrección quirúrgica en tanto 
aumenta de peso o dar paliación inicialmente. En el Hospital Pediátrico de Filadelfia, 
pacientes con cardiopatías congénitas menores a 1kg tan pronto son estabilizados 
ventilatoria y hemodinámicamente generalmente son llevados a corrección quirúrgica; 
exceptuando en condiciones de inestabilidad atribuibles a la prematurez (23,24). 
 
La mortalidad tanto en el grupo A como B en la categoría de riesgo 2, nos lo explican: 
acidosis respiratoria persistente previa al evento quirúrgico, pinzamiento aórtico 
prolongado, referencia tardía de otros centros hospitalarios, inestabilidad ventilatoria y 
hemodinámica pre y postquirúrgica, llevando a deterioro general, favoreciendo procesos 
infecciosos. 
 
 
 
 
 
 
 
 19
CONCLUSIONES 
 
El poder disponer de una base de datos para la cirugía de cardiopatías congénitas 
practicadas en México, tiene su sustento en la necesidad de tener información propia que 
sirva para evaluar los resultados obtenidos en cada institución, a través del tiempo; así 
como permitir comparar las diferentes instituciones dedicadas al manejo de este tipo de 
pacientes. La obtención de buenos resultados obedece al desarrollo de mejores técnicas 
quirúrgicas y a cambios tecnológicos en el manejo de la circulación extracorpórea y en el 
manejo médico del paciente en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. 
De acuerdo a esta información se puede incidir en políticas institucionales, nacionales y 
permitir una comparación sólida con centros hospitalarios especializados extranjeros. 
 
Por último, concordancia con lo expresado por Jenkins y colaboradores en el trabajo ori-
ginal, (9) que este método, a pesar de sus limitaciones, es de gran ayuda para evaluar la 
calidad y desarrollo de un departamento de Cirugía y Cardiología Pediátrica. La 
información obtenida permite una comparación integral en una disciplina difícil por la 
extrema diversidad de condiciones, muy diferente de la encontrada en cirugía 
cardiovascular en adultos, que puede aplicarse fácilmente a casi todos los casos de 
cirugía de cardiopatías congénitas. 
 
 20
FIGURAS. 
CLASIFICADOS POR SEXO 
Fig 1. Grupo A. Menores de 30 días de vida 
62%
38%
MASCULINO
FEMENINO
 
Fig 2. Grupo B. Mayores de 31 días y menores de 1 año. 
 
47%
53%
MASCULINO
FEMENINO
 
 
Fig 3. Grupo C. Mayores de 1 año 1 día y menores de 18 años. 
49%
51%
MASCULINO
FEMENINO
 
 21
RACHS-1 SEGÚN EDAD: 
Fig 4. Grupo A. Menores de 30 días de vida. 
10
26
61
17
0 0
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6
 
 
Fig 5. Grupo B .Mayores de 31 días y menores de 1 año. 
50
181
219
37
1 1
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
 
 
Fig 6. Grupo C. Mayores de 1 año 1 día y menores de 18 años. 
58
201
321
58
0 0
0
100
200
300
400
1 2 3 4 5 6
 
 
 22
MORTALIDAD POR RACHS-1. 
Fig 7. Grupo A. Menos de 30 días de vida. 
20%
80%
12%
88%
34%
65%
23%
76%
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6
 
Fig 8. Grupo B. Más de 31 días de vida y menos de 1 año. 
6%
94%
10%
89%
19%
80%
16%
83%
100 100
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6
 
Fig 9. Grupo C. Más de 1 año 1 día y menores de 18 años. 
 1.7%
98.3%
8.5%
91.5% 79.7%
20.6%
79.4%
0 % 0%
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6
20.3%
 
 
 
 
 23
MORTALIDAD POR RACHS-1 SEGÚN EDAD. 
Fig 10. Grupo A. Menores de 30 días de vida 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4
a
b
c da : p = <0.001 
b : p = <0.001
c : p = <0.001
d : p = <0.001 
 
Fig 11. Grupo B .Más de 31 días de vida y menores de 1 año. 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4
a
b
c
d
a : p = <0.001 
b : p = <0.001
c : p = 0
d : p = <0.001 
 
Fig 12. Grupo C. Más de 1 año 1 día y menos de 18 años 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4
a
b
c
da : p = N.S. 
b : p = N.S.
c : p = <0.001
d : p = <0.001 
 
 24
Tabla 1. Mortalidad por RACHS-1 en todos los pacientes. 
MORTALIDAD POR 
RACHS-1 VIVOS MUERTOS TOTAL VIVOS % MUERTOS %
1 191 5 196 97.4 2.5 
2 443 43 486 91.1 8.8 
3 414 67 481 86.2 13.7 
4 60 16 76 78.9 21.0 
5 0 1 1 0 100 
6 1 0 1 100 0 
TOTAL 1109 132 1241 89.3% 10.6% 
 
 
Tabla 2. Distribución por riesgo. 
CLASE FRECUENCIA ACUMULADO % CLASE FRECUENCIA ACUMULADO %
1 196 15.82% 2 486 39.23% 
2 486 55.04% 3 481 77.89% 
3 481 93.70% 1 196 93.70% 
4 76 99.84% 4 76 99.84% 
5 1 99.92% 5 1 99.92% 
6 1 100.00% 6 1 100.00% 
 1241 1241 
 
 
Tabla 3. Grupo A. Mortalidad RACHS-1 en menores de 30 días. 
RACHS-1 VIVOS MUERTOS TOTAL VIVOS % MUERTOS% 
1 8 2 10 80 20 
2 22 4 26 88 12 
3 40 21 61 65.57377049 34.4262295 
4 13 4 17 76.47058824 23.5294118 
5 0 0 0 0 0 
6 0 0 0 0 0 
 114 
 
 
 
 
 
 
 
 25
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Buendía A. Calderón-Colmenero J, Patiño Bahena E, Zabal C, Erdmenger J, Ramírez 
S, et al. Secuencia de estudio en el niño con cardiopatía congénita. PAC Pediatría I. 
México. Editorial intersistemas. 2004: 504-605. 
2. Samanek M. Congenital Heart malformations, prevalence, severity, survival and quality 
of life. Cardiol Young 2000; 10: 179-185. 
3. Secretaría de salud. Estadísticas vitales en niños y adolescentes mexicanos. Mortalidad 
infantil. Bol. Med Hosp Infantl Mex. 2004, Vol 61: 515-527. 
4. Jiménez J. Manual de gestión para jefes de servicios clínicos. 2º Ed Editorial Díaz de 
Santos. Madrid 2000; 430-435. 
5. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW, et al. Consensus-based method for risk 
adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 
2002;123:110-118. 
6. Hannan EL, Racz M, Kavey R-E et al. Pediatric cardiac surgery: The effect of hospital 
and surgeon volume on in-hospital mortality. Pediatrics 1998;101:963-969. 
7. Sollano JA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Volume-outcome relationships in 
cardiovascular operations: New York State, 1990-1995. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 
117:419-428. 
8. Chang R-KR, Klitzner TS. Can regionalization decrease the number of deaths for 
children who undergo cardiac surgery? A theorical analysis. Pediatrics 2002;109:173-181. 
 
9. Jenkins K, Gauvreau K, Newburger J, Spray T, Moller J, Lezzoni L. Consenus-based 
method for risk adjustement for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc 
Surg 2002; 123: 110-8. 
10. Mavroudis C Jacobs JP: Congenital heart surgery nomenclature and database project: 
overview and minimum databaset. Ann Thorac Surg . 2000;69: S2-17. 
 26
11. Gaynor JW, Jacobs JO, Jacobs ML, Elliot MJ, Lacor-Gayer F, Tchervenkov Cl, 
Maruszeski B, et al. Internacitional congenital Heart surgery Nomenclature and Databse 
proyect. Congenital Heart surgery Committees of the Society of Thoracic Surgeon. 
European Association for Cardio-Thoracic surgery. Congenital Heart Surgery 
Nomenclature and Database proyect:update and proposed data harvest. Ann Thorac 
Surg 2002; 73(3): 1016-1018. 
12. Jenkins K, Gauverreau K. Center-specific differences in mortality: Preliminary analyses 
using the Risk Adjustement in Congenital Heart surgery (RACHS-1) method. J Thorac 
Cardiovasc Surg 2002; 124: 97-104. 
13. Lacourt-Gayet F, Jacobs CJ, Comas J, et al. The Aristotle score: a complexity-
adjusted method to evaluate surgical results. Eur J Cardiothorac Surg 2004, 25:911-924. 
14. Kang N, Cole t Tsang V, Elliot de Level M, Cole TJ, Does the Aristotle score predict 
outcome in congenital heart surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:986-88. 
15. Kang cole, Tsang V, Elliot M de Leval M. Risk stratification in paediatric open heart 
surgery?. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29; 986-88. 
16. Al Radi O, Harell FE Jr, Caldarone Ca, McCrindle BW, Jacobs JP, Gail-Williams M, et 
al. Case complexity scores in congenital Heart Surgery. Acomparative study of the 
Aristotle Basic Complexity store and the Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery 
(RACHS-1) system. 
J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:865-875. 
17. Macé L, Bertrand S, Lucron H, Grollmuss O, DopffC, Mattéi MF, et al. Paediatric 
cardiac surgery and autoevaluation: risk score complexity score and graphic analysis. 
Arch Mal Coeur Vaiss, 2005 May; 98 (5): 477-84. 
18. Vélez Sandoval N, Cadavid E, Zapata J: Estudio cooperativo de la mortalidad 
operatoria en la corrección de cardiopatías congénitas en Colombia. Rev Col Cardiol 
2005 11(8): 1-7. 
 27
19. Hola- Larsen S, Pedersen J Jcobsen J, Paksé S , Kromann O, Hjortdal V. The 
RACHS-1 risk categories reflect mortality and length of stay in a Danish population of 
children operated for congenital Heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28:877-881. 
 20. Boething D, Jenkins KJ, Hecker h, Thies WR, Breymann t. The RACHS-1 risk 
categories reflect mortality and length of hospital stay in a large German pediatric cardiac 
surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 12-17. 
21. Welke KF, Shen I, Ungerleider RM. Current assessment of mortality rates in congenital 
cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2006; 82: 164-171. 
22. Martin JA , Kochanek KD, Strobino DM,et al. Annual summary of vital statistics-2003. 
Pediatrics 2005; 155(3): 619-34. 
23. Ades A, Jonson B, Berger S. Management of Low Weight Infants with Congenital 
Heart Disease. Clin Perinatol 32 (2005) 999-1015. 
24. Netz BC, Hoffmeier A. Krasemann T, Zahn P, Scheld HH. Low weight in congenital 
heart surgery: is it the right way?. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 53 (6): 330-3. 
 
 
 
 
 28
APENDICE I 
 
RIESGO QUIRURGICO POR PROCEDIMIENTO 
 
CATEGORIA 1 
Cierre de CIA (Tipo ostium secundum, seno venoso y foramen oval) 
Cierre de PCA mayores de 30 días de vida 
Reparación de coartación aórtica en mayores de 30 días de vida 
Corrección de conexión parcial de venas pulmonares. 
 
CATEGORIA 2 
Valvulotomía o valvuloplastía aórtica en mayores de 30 días de vida 
Resección de estenosis subaórtica. 
Valvulotomía o valvuloplastía pulmonar 
Reemplazo valvular pulmonar. 
Infundibulectomía del ventrículo derecho. 
Ampliación del tracto de salida pulmonar. 
Corrección de fístulas coronarias. 
Reparación de CIV. 
Reparación de CIA ostium primun. 
Cierre de CIV y retiro de bandaje pulmonar. 
Cierre de CIV y valvulotomía pulmonar o resección infundibular. 
Reparación total de tetralogía de Fallot. 
Reparación total de venas pulmonares en mayores de 30 días de vida. 
Reparación de estenosis de arteria pulmonar. 
Corrección de anillos vasculares 
 29
Ventana aorto-pulmonar. 
Coartación aórtica en menores de 30 días de vida. 
Estenosis de arterias pulmonares. 
Corrección de la aurícula única. 
Reparación de corto circuito de ventrículo izquierdo a atrio derecho. 
 
CATEGORIA 3 
Reemplazo de válvula aórtica. 
Procedimiento de Ross. 
Parche al tracto de salida del ventrículo izquierdo 
Ventriculotomía. 
Aortoplastía. 
Valvulotomía o valvuloplastía mitral. 
Reemplazo de válvula mitral 
Valvulotomía o valvuloplastía tricuspídea. 
Reemplazo de válvula tricuspídea. 
Reposición de válvula tricuspídea para Ebstein en menor de 30 días de vida. 
Reparación de arteria coronaria anómala sin túnel intrapulmonar. 
Reparación de arteria coronaria anómala con túnel intrapulmonar (Takeuchi). 
Conducto de ventrículo derecho a arteria pulmonar. 
Conducto de ventrículo izquierdo a arteria pulmonar. 
Reparación de la doble salida del ventrículo derecho 
Reparación del canal atrio ventricular transicional o completo. 
Cerclaje de arteria pulmonar. 
Reparación de tetralogía de Fallot con atresia pulmonar 
Cor Triatriatum. 
 30
Fístula sistémico pulmonar. 
Switch atrial (Mustard o Senning). 
Switch arterial (Jatene). 
Reimplante de arteria pulmonar anómala. 
Anuloplastía. 
Reparación de coartación aórtica mas CIV 
 Resección de tumor intracardiáco. 
 
 
CATEGORIA 4 
Valvulotomía o valvuloplastía en menores de 30 días. 
Procedimiento de Konno. 
Reparación de anomalía compleja (ventrículo único) con ampliación de CIV 
Septectomía atrial. 
Cirugía de Rastelli. 
Switch atrial y CIV 
Switch atrial y reparación de estenosis subpulmonar. 
Jatene y CIV 
Colocación de injerto en el arco transverso.. 
Unifocalización para tetralogía de Fallot y atresia pulmonar. 
Doble switch. 
 
CATEGORIA 5 
Doble reposicionamiento de la válvula tricúspide para Ebstein neonatal en menores de 30 
días y reparación de tronco arterioso mas interrupción de arco aórtico. 
 
 31
CATEGORIA 6. 
Estado uno de Norwood para reparación de síndrome de corazón izquierdo hipopásico o 
Norwood para otras patologías. 
Cirugía de Damus-Kaye-Stansel. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32
Apendice II. Método Aristóteles 
Cuenta Básica Del Procedimiento 
Máximo 15 Puntos 
Operaciones Principales Cuenta 
Básica 
Mortalidad Morbilidad Dificultad
 
 
Foramen oval persistente, cierre directo 3.0 1.0 1.0 1.0 
CIA, cierre directo 3.0 1.0 1.0 1.0 
CIA, cierre con parche 3.0 1.0 1.0 1.0 
CIA, tabicación de una aurícula única 3.8 1.0 1.0 1.8 
CIA, creación, ampliación 4.0 2.0 2.0 1.0 
CIA, cierre parcial 3.0 1.0 1.0 1.0 
Fenestración interatrial 5.0 2.0 2.0 1.0 
CIV, cierre directo 6.0 2.0 2.0 2.0 
CIV, cierre con parche 6.0 2.0 2.0 2.0 
CIV múltiple, cierre directo o con parche 9.0 3.0 2.5 3.5 
CIV, creación, ampliación 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fenestración del septo ventricular 7.5 3.0 2.0 2.5 
CAV completo, reparación 9.0 3.0 3.0 3.0 
CAV intermediario, reparación 5.0 1.5 1.5 2.0 
CAV parcial, reparación 4.0 1.0 1.0 2.0 
Fístula aorto-pulmonar, reparación 6.0 2.0 2.0 2.0 
Origen de une rama pulmonar de la aorta ascendente (Hemitruncus), 
reparación 
9.0 3.0 3.0 3.0 
Tronco arterial común, reparación 11.0 4.0 3.0 4.0 
Válvula truncal, valvuloplastía 7.0 2.0 2.0 3.0 
Válvula truncal, recambio 6.0 2.0 2.0 2.0 
Drenaje venoso anómalo pulmonar parcial, reparación 5.0 2.0 1.0 2.0 
Síndrome de la cimitarra, reparación 8.0 3.0 2.0 3.0 
Drenaje venoso anómalo pulmonar total, reparación 9.0 3.0 3.0 3.0 
Corazón triatrial, reparación 6.0 2.0 2.0 2.0 
Estenosis de venas pulmonares, reparación 12.0 4.0 4.0 4.0 
Tunelización intra-atrial (otra que Mustard o Senning)7.8 2.8 2.0 3.0 
Anomalía del retorno venoso sistémico, reparación 7.0 2.0 2.0 3.0 
Estenosis de una vena sistémica, reparación 8.0 3.0 2.0 3.0 
Tetralogía de Fallot, reparación sin ventriculotomía 8.0 3.0 2.0 3.0 
Tetralogía de Fallot, reparación con ventriculotomía, sin parche 
transanular 
7.5 2.5 2.0 3.0 
Tetralogía de Fallot, reparación con ventriculotomía, con parche 
transanular 
8.0 3.0 2.0 3.0 
Tetralogía de Fallot, reparación con conducto VD-AP 8.0 3.0 2.0 3.0 
Tetralogía de Fallot con agenesia de la válvula pulmonar, reparación 11.0 4.0 3.0 4.0 
Tetralogía de Fallot + CAV completo, reparación 9.3 3.0 3.0 3.3 
Atresia Pulmonar con CIV 9.0 3.0 3.0 3.0 
Atresia Pulmonar con CIV y colaterales aortopulmonares 11.0 4.0 3.0 4.0 
Unifocalización colaterales aortopulmonares 11.0 4.0 3.0 4.0 
Oclusión colaterales aortopulmonares 7.0 2.0 2.0 3.0 
 33
Valvuloplastía tricúspide 7.0 2.0 2.0 3.0 
Recambio tricúspide 7.5 2.5 2.0 3.0 
Cierre orificio tricúspide 9.0 4.0 3.0 2.0 
Resección de válvula tricúspide 6.0 2.0 2.0 2.0 
Obstrucción VD, reparación 6.5 2.0 2.0 2.5 
1 ½ reparación ventricular 9.0 3.0 3.0 3.0 
Reconstrucción arteria pulmonar – tronco 6.0 2.0 2.0 2.0 
Reconstrucción arteria pulmonar - rama central (extrahiliar) 7.8 2.8 2.0 3.0 
Reconstrucción arteria pulmonar - rama distal (intrahiliar) 8.8 2.8 2.5 3.5 
Ventrículo derecho bicameral, reparación 7.0 2.0 2.0 3.0 
Conducto valvulado (o no valvulado), reintervención 8.0 3.0 2.0 3.0 
Válvula pulmonar, reparación 5.6 1.8 1.8 2.0 
Válvula pulmonar, recambio 6.5 2.0 2.0 2.5 
Conducto VD-AP 7.5 2.5 2.0 3.0 
Conducto VI-AP 8.0 3.0 2.0 3.0 
Válvula aórtica, reparación 8.0 3.0 2.0 3.0 
Válvula aórtica, recambio, Mecánica 7.0 2.0 2.0 3.0 
Válvula aórtica, recambio, Bioprótesis 7.0 2.0 2.0 3.0 
Válvula aórtica, recambio, Homoinjerto 8.5 3.0 2.0 3.5 
Raíz aórtica, recambio con conservación de la Válvula aórtica 8.5 2.0 2.0 4.5 
Raíz aórtica, recambio, Mecánica 8.8 3.3 2.0 3.5 
Raíz aórtica, recambio, Homoinjerto 9.5 3.5 2.0 4.0 
Ross 10.3 4.0 2.3 4.0 
Cono 11.0 4.0 3.0 4.0 
Ross-Konno 12.5 4.5 3.0 5.0 
Estenosis aórtica, subvalvular, reparación 6.3 2.0 1.8 2.5 
Estenosis aórtica, supravalvular, reparación 5.5 1.5 2.0 2.0 
Aneurisma del Seno de Valsalva, reparación 7.5 2.5 2.0 3.0 
Tunel VI-aorta, reparación 8.3 3.0 2.3 3.0 
Valvuloplastia mitral 8.0 3.0 2.0 3.0 
Estenosis mitral, anillo supravalvular, reparación 8.0 3.0 2.0 3.0 
Recambio valvular mitral 7.5 2.5 2.0 3.0 
Norwood 14.5 5.0 4.5 5.0 
Reparación biventricular de un ventrículo izquierdo hipoplásico 15.0 5.0 5.0 5.0 
Transplante Cardíaco 9.3 3.0 3.3 3.0 
Transplante Corazón-Pulmón 13.3 4.0 5.0 4.3 
Plastia de reducción del ventrículo izquierdo (Batista) 12.0 4.0 4.0 4.0 
Drenaje pericárdico 3.0 1.0 1.0 1.0 
Decorticación pericárdica 6.0 2.0 2.0 2.0 
Fontan, conexión atriopulmonar 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fontan, conexión atrioventricular 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fontan, conexión cavopulmonar total, túnel lateral, fenestrado 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fontan, conexión cavopulmonar total, tunel lateral, no fenestrado 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fontan, extracardíaco, fenestrado 9.0 3.0 3.0 3.0 
Fontan, extracardíaco, no fenestrado 9.0 3.0 3.0 3.0 
TGA corregida, doble switch (switch arterial + atrial) 13.8 5.0 3.8 5.0 
TGA corregida, switch atrial + Rastelli 11.0 4.0 3.0 4.0 
TGA corregida, cierre de CIV 9.0 3.0 3.0 3.0 
TGA corregida, cierre de CIV y conducto VI-AP 11.0 4.0 3.0 4.0 
Switch arterial 10.0 3.5 3.0 3.5 
Switch arterial + cierre de CIV 11.0 4.0 3.0 4.0 
Senning 8.5 3.0 2.5 3.0 
Mustard 9.0 3.0 3.0 3.0 
 34
Rastelli 10.0 3.0 3.0 4.0 
REV 11.0 4.0 3.0 4.0 
Ventrículo derecho a doble salida, tunelización intraventricular 10.3 3.3 3.0 4.0 
Ventrículo izquierdo a doble salida, reparación 11.0 4.0 3.0 4.0 
Coronaria anómala, origen de la arteria pulmonar, reparación 10.0 3.0 3.0 4.0 
Fístula coronaria, ligadura 4.0 1.0 2.0 1.0 
Bypass coronario 7.5 2.5 2.0 3.0 
Coartación, reparación termino-terminal 6.0 2.0 2.0 2.0 
Coartación, reparación termino-terminal con anastomosis extendida 8.0 3.0 2.0 3.0 
Coartación, reparación con pared de arteria subclavia (Waldhausen) 6.0 2.0 2.0 2.0 
Coartación, reparación con parche 6.0 2.0 2.0 2.0 
Coartación, reparación con conducto protésico 7.8 2.8 2.0 3.0 
Arco aórtico, reconstrucción 7.0 2.0 2.0 3.0 
Interruption del arco aórtico, reparación 10.8 3.8 3.0 4.0 
Persistencia del conducto arterioso, tratamiento quirúrgico 3.0 1.0 1.0 1.0 
Doble arco aórtico, reparación 6.0 2.0 2.0 2.0 
Arteria pulmonar de trajecto anormal (sling AP), reparación 9.0 3.0 3.0 3.0 
Aneurisma aórtico, reparación 8.8 3.0 2.8 3.0 
Disección aórtica, reparación 11.0 4.0 3.0 4.0 
Biopsia Pulmonar 5.0 1.5 2.0 1.5 
Transplante Pulmonar 12.0 4.0 4.0 4.0 
Pectus excavatum, reparación 5.3 2.0 1.0 2.3 
Marcapasos, implantación permanente 3.0 1.0 1.0 1.0 
Marcapasos, implantación previa, cirugía 3.0 1.0 1.0 1.0 
Desfibrilador implantación 4.0 1.5 1.0 1.5 
Desfribrilador, implantación previa, cirugía 4.0 1.5 1.0 1.5 
Arritmia atrial, corrección quirúrgica 8.0 3.0 2.0 3.0 
Fístula sistémico pulmonar, Blalock modificado 6.3 2.0 2.0 2.3 
Fístula sistémico pulmonar, central 6.8 2.0 2.0 2.8 
Fístula sistémico pulmonar, ligadura y/o sección-sutura 3.5 1.5 1.0 1.0 
Banding AP 6.0 2.0 2.0 2.0 
Retirada banding AP 6.0 2.0 2.0 2.0 
Anastomosis AP-Ao (Damus-Kay-Stansel) (sin reconstrucción del 
arco) 
9.5 3.0 3.0 3.5 
Glenn bidireccional 7.0 2.5 2.0 2.5 
Glenn unidireccional 7.0 2.5 2.0 2.5 
Glenn bidireccional bilateral 7.5 2.5 2.0 3.0 
Hemifontan 8.0 3.0 2.0 3.0 
risma VD, reparación 8.0 3.0 2.0 3.0 
Aneurisma VI, reparación 9.0 3.0 2.5 3.5 
Aneurisma de AP, reparación8.0 3.0 2.0 3.0 
Tumor cardíaco, resección 8.0 3.0 2.0 3.0 
Fístula arteriovenosa pulmonar, reparación 5.0 1.5 2.0 1.5 
Embolectomia pulmonar 8.0 3.0 3.0 2.0 
Drenaje pleural 1.5 0.5 0.5 0.5 
Ligadura del canal torácico 4.0 1.0 2.0 1.0 
Decorticación pleural 5.0 1.0 1.0 3.0 
Implantación de un balón de contrapulsación intraaórtica 2.0 0.5 1.0 0.5 
ECMO 6.0 2.0 3.0 1.0 
Asistencia circulatoria ventricular derecha (sin oxigenador) 7.0 2.0 3.0 2.0 
Broncoscopia 1.5 0.5 0.5 0.5 
Plicatura de diafragma 4.0 1.0 2.0 1.0 
Cierre diferido del esternon 1.5 0.5 0.5 0.5 
 35
Exploración mediastinal 1.5 0.5 0.5 0.5 
Recuperación y drenaje de esternotomía 1.5 0.5 0.5 0.5 
Cierre de CIV y reparación de coartación 10.0 2.5 3.0 3.5 
Cierre de CIV y reparación del arco aórtico 10.0 3.0 3.0 4.0 
Raíz aórtica, recambio, bioprótesis 9.5 3.5 2.0 4.0 
Arritmia ventricular, corrección quirúrgica 8.0 3.0 2.0 3.0 
Recuperación tunelización atrial, después Senning o Mustard 7.0 2.0 2.0 3.0 
Cierre de fenestración interatrial 3.0 1.0 1.0 1.0 
Conducto VI-aorta 9.0 3.0 3.0 3.0 
Ebstein, valvuloplastía 10.0 3.0 3.0 4.0 
Fontan, recuperación o conversión en conexión cavopulmonar total 12.5 4.0 4.0 4.5 
Embolectomia Pulmonar, aguda 8.0 3.0 3.0 2.0 
Embolectomia Pulmonar, crónica 9.0 3.0 3.0 3.0 
 
 Puntos 
Cuenta Mortalidad Morbosidad Dificultad 
1 pt <1% ICU 0-24H elemental 
2 pt 1-5% ICU 1D-3D simple 
3 pt 5-10% ICU 4D-7D promedio 
4 pt 10-20% ICU 1W-2W importante 
5 pt > 20% ICU > 2W principal 
 
ICU: Unidad de cuidados intens 
 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Material y Método
	Resultados
	Conclusiones
	Figuras
	Bibliografía
	Apéndices
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 <<
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 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
 ]
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