Desempeno-de-la-escala-de-NOSEP-en-recien-nacidos-de-alto-riesgo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
 
SERVICIO DE NEONATOLOGIA 
 
DESEMPEÑO DE LA ESCALA DE NOSEP EN RECIEN 
NACIDOS DE ALTO RIESGO 
 
Dr. Carlos Vega Gómez 
 
Dra. Leticia I. Sollano Carranza 
 
2005 
 
 
 
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA
Lorenap
Texto escrito a máquina
Lorenap
Texto escrito a máquina
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTE TRABAJO FUE REALIZADO EN EL SERVICIO DE CUIDADOS 
INTENSIVOS NEONATALES DEL C.M.N 20 DE NOVIEMBRE 
ISSSTE 
 
DEDICATORIAS: 
A todos los niños que atendimos en la UCIN, gracias a ellos completo mi 
enseñanza como medico neonatólogo. 
 
A todos los médicos de UCIN y Neonatología del CMN 20 de Noviembre 
por su tiempo, enseñanza y sabiduría. 
 
AGRADECIMIENTOS: 
Nuevamente te agradezco Dios el permitirme completar otra 
etapa de mi vida. 
A mi familia por estar siempre a mi lado. 
A mi esposa Yazmín, quien me ha dedicado su amor, su paciencia 
y su vida. 
A mi hijo Carlos Armando, quien da alegría y tranquilidad a mi 
vida. 
A mi hijo Rodrigo, que igual que Carlos Armando llega en el 
momento indicado. 
A la Dra. Leticia Sollano Carranza por su amistad, paciencia y 
orientación durante el desarrollo de este trabajo 
 
 
 
México DF, 22 de Septiembre de 2005 
 
 
INDICE: 
- Abreviaturas……………………………………….. 5 
- Resumen en ingles………………………………… 6 
- Resumen en español……………………………….. 8 
- Antecedentes………………………………………. 10 
- Justificación……………………………………….. 17 
- Objetivos…………………………………………... 18 
- Hipótesis…………………………………………… 19 
- Metodología……………………………………… .. 20 
o Criterios de inclusión………………………. 21 
o Criterios de exclusión………………………. 21 
o Criterios de eliminación……………………. 21 
- Diseño……………………………………………... 22 
- Resultados:……………………………………….... 23 
o Características de los pacientes……………... 23 
o Desarrollo de la escala de NOSEP………….. 25 
- Discusión…………………………………………... 26 
- Conclusiones……………………………………….. 28 
- Anexos……………………………………………… 29 
- Bibliografías……………………………………...… 30 
 
 
RESUMEN EN INGLES: 
Objective: To evaluate the performance of the scale of NOSEP in the 
population of the UCIN of CMN 20 of November as tool for diagnosis of 
nosocomial sepsis. 
 
Design: We used demographic variables, variable clinics, factors of 
maternal risk, data of neonative morbidity, tests of laboratory, and 
bacteriological factors of risk. We applied the scale of NOSEP in RN of 
UCIN and analyzed the data in the statistical program EPI info 06, making 
statistical descriptive (frequencies and percentage), quantitative and 
predictive value. 
 
Methods: We made observacional, longitudinal, prospective, descriptive 
and opened study, analyzing clinical data and of laboratory of RN entered 
in UCIN and with suspicion of nosocomial sepsis, we took examinations 
from laboratory to value the syndrome of systemic inflammatory answer: 
BH, PCR and central and peripheral Hemocultivo. 
In a period of the month of November of 2004 to July 2005. 
 
Conclusion: Scale NOSEP requires adjustments of its variables and later 
validation. The predictive power of the original NOSEP is good in RN of 
the UCIN where I am created. In other UCIN, their accomplishment she is 
satisfactory but it can be improved with modifications of variables, adding 
variable that we considered equipment for each unit. In our UCIN we 
required a greater number of patients to validate the scale. I diagnose early 
of nosocomial sepsis, its implications to improve the quality of the care and 
their possible applications of the scale of sepsis in oriented studies to the 
treatment of neonative sepsis sufficiently justify extending the study a 
greater population of newborn. 
 
RESUMEN EN ESPAÑOL: 
 
Objetivo: Evaluar el desempeño de la escala de NOSEP en la población de 
la UCIN del CMN 20 de Noviembre como herramienta para el diagnostico 
de sepsis nosocomial. 
 
Diseño: Utilizamos variables demográficas, variables clínicas, factores de 
riesgo materno, datos de morbilidad neonatal, exámenes de laboratorio, 
factores de riesgo bacteriológicos. Aplicamos la escala de NOSEP en RN 
de UCIN y analizamos los datos en el programa estadístico EPI info 06, 
realizando estadística descriptiva (frecuencias y porcentajes), cuantitativa y 
valor predictivo. 
 
Métodos: Realizamos un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, 
descriptivo y abierto, analizando datos clínicos y de laboratorio de RN 
ingresados en UCIN y con sospecha de sepsis nosocomial, tomamos 
exámenes de laboratorio para valorar el síndrome de respuesta inflamatoria 
sistémica: BH, PCR y Hemocultivo central y periférico. 
En un período del mes de Noviembre de 2004 a Julio 2005. 
 
Conclusión: La escala NOSEP requiere ajustes de sus variables y 
validación posterior. El poder predictivo del NOSEP original es bueno en 
RN de la UCIN donde se creo. En otras UCIN, su realización es 
satisfactoria pero puede ser mejorada con modificaciones de variables, 
agregando variables que consideramos útiles para cada unidad. En nuestra 
UCIN requerimos un mayor número de pacientes para validar la escala. El 
diagnostico temprano de sepsis nosocomial, sus implicaciones para mejorar 
la calidad del cuidado y sus posibles aplicaciones de la escala de sepsis en 
estudios orientados al tratamiento de sepsis neonatal justifican 
suficientemente extender el estudio una mayor población de neonatos. 
ANTECEDENTES: 
La sepsis bacteriana es uno de los desafíos más comunes para el 
diagnóstico médico en el recién nacido y una importante causa de 
morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal. Su identificación precoz es 
un reto hasta para los neonatólogos con mayor experiencia ya que los 
signos y síntomas pueden ser sutiles e inespecíficos. La definición que se 
ha establecido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades 
(CDC) es que se requiere de un cultivo positivo a más de 48 hrs de vida y 
signos y síntomas de infección. Su incidencia ocurre del 15-20% de los 
neonatos menores de 1500 grs y hasta un 40% en los neonatos menores de 
1000 grs o menores de 28 semanas de gestación. El organismo causante 
mas común es el Staphylococcus epidermidis, seguido del Staphylococcus 
aureus, Enterococcus sp., bacilos gram negativos como es la Klebsiella sp. 
y Pseudomonas aeuroginosa, así como se ha incrementado la infección con 
Candida sp. 
(1)
 La instauración precoz del tratamiento antibiótico adecuado 
es muy importante para mejorar la evolución y el pronóstico de esta entidad 
clínica. El aislamiento del germen en el hemocultivo confirma la infección. 
Un diagnóstico basado en los cultivos de sangre, del líquido 
cefalorraquídeo (LCR), o de la orina se obtiene después un tiempo de 48 a 
72 hrs., y la progresión rápida de la infección no tratada puede aumentar 
grandemente la morbilidad o mortalidad. El inicio de la terapia antibiótica 
se inicia antes de que los resultados de los cultivos de sangre se tengan y se 
recomienda para los recién nacidos con los datos clínicos o con factores 
epidemiológicos asociadosa sepsis neonatal. Los datos clínicos son 
diversos, a menudo sutiles, y no específicos, así que la terapia empírica 
puede dar lugar al tratamiento de 30 recién nacidos no infectados por cada 
1 niño a quién se determina en última instancia sí haber sido infectado
(2)
. 
Por ello existen muchas tentativas de desarrollar los sistemas de valoración 
que pueden identificar a niños infectados a la hora de iniciar el 
padecimiento, ahorrando otros procedimientos de diagnóstico invasivo, 
terapia antibiótica intravenosa, la separación de la madre-recién nacido, y 
el aumento de la ansiedad de los padres. Se han evaluado varios estudios de 
laboratorio, pero no hay prueba o combinación de resultados 
suficientemente sensible que permita el esperar el tratamiento de niños en 
riesgo en base a resultados negativos, o suficientemente específico para 
evitar el tratamiento innecesario de niños no infectados con resultados 
fuera de rango. La sensibilidad de los métodos del laboratorio esta limitada 
a la hora de la obtención, pero puede mejorar substancialmente en el plazo 
de 12 a 24 horas de la sospecha de infección. La sepsis nosocomial en el 
recién nacido se apoya básicamente de cuatro pilares: la historia clínica 
(para investigar los factores de riesgo infeccioso), la evaluación clínica, las 
pruebas complementarias y los datos bacteriológicos. Es por tanto que 
cuando el riesgo de un desenlace final fatal es posible por la sospecha de 
sepsis nosocomial, es comprensible que la menor duda diagnostica lleve a 
instaurar un tratamiento antibiótico. Por esta razón es necesario encontrar 
una prueba o pruebas diagnosticas con adecuada sensibilidad, especificidad 
y valor predictivo negativo, que permitan identificar al neonato infectado, 
evitando la antibióticoterapia en el neonato no infectado. La cuenta de 
leucocitos puede ser normal en la tercera parte de los recién nacidos 
infectados.
 (3)
 La neutropenia es el dato del recuento leucocitario que mejor 
predice la sepsis, no obstante, su sensibilidad no supera el 70%.
(4)
 El 
estudio de neutrófilos o el índice de neutrófilos inmaduros/neutrófilos 
totales presenta gran variabilidad en la utilidad diagnostica en los distintos 
estudios. Su máxima utilidad se debe a su alto valor predictivo negativo. La 
trombocitopenia puede estar presente en la infección pero su sensibilidad 
como prueba diagnostica única puede ser muy baja.
 (5)
 Entre los reactantes 
de fase aguda los más usados han sido la velocidad de sedimentación 
globular (VSG) y la Proteína C reactiva (PCR). La VSG es una prueba 
barata y fácil de realizar, que mide los eritrocitos depositados en un capilar, 
en el transcurso de una hora. Como prueba en el diagnostico de infección 
bacteriana neonatal, tiene baja sensibilidad aunque alta especificidad (82-
97%) 
(6,7)
. La PCR es, en la actualidad, una de las pruebas mas usadas tanto 
para establecer el diagnostico de respuesta inflamatoria sistémica como 
para evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico. Su valor diagnostico 
aumenta con determinaciones seriadas. 
(8,9) 
La proteína C- reactiva (PCR) es una proteína importante del plasma que 
en la fase aguda de la inflamación su concentración se eleva de manera 
súbita, rápida y pronunciadamente en respuesta a la infección o a lesión del 
tejido fino. La PCR es sintetizada por los hepatocitos e inducida 
generalmente por citokinas. Sin embargo, la síntesis extrahepática se ha 
documentado recientemente y se ha demostrado que su gen está expresado 
en células epiteliales. 
(2, 7,9) 
 
Los últimos estudios indican que los niveles séricos seriados de la proteína 
C- reactiva (PCR) pueden ser útiles durante las 72 hrs siguientes a la 
sospecha de infección para identificar con anticipación a los niños a 
quienes la terapia antibiótica puede ser suspendida con seguridad. 
Obteniendo informes de los altos valores predictivos negativos (VPN) de 
los niveles séricos normales seriados de la PCR, se adopto un acercamiento 
estandardizado a la evaluación de niños con sospecha de sepsis. Los niveles 
de PCR fueron obtenidos para todos estos niños, con una evaluación de 
diagnóstico inicial de probable sepsis y a las 24 y 48 hr siguientes. Para 
determinar si la sensibilidad de los niveles seriados normales de la PCR es 
suficiente para justificar el retiro de la terapia antes de que los resultados 
finales de los cultivos estuvieran disponibles, estudiaron la experiencia 
acumulada en más de 1000 niños. La sensibilidad de PCR a la hora 
diagnóstico de sepsis fue revalorada (sensibilidad 60% y especificidad 
96%), y cuatro estrategias diversas para el uso de la medición de la PCR 
fueron comparadas. La medición de PCR al mismo tiempo que el inicio de 
la terapia empírica no es lo suficientemente sensible para permitir 
suspender el tratamiento, pero los niveles determinados a las 24 hrs 
(sensibilidad 82% especificidad 93%) y a las 48 hrs (sensibilidad 84% 
especificidad 95%) posteriores a la sospecha de sepsis son suficientes para 
indicar la suspensión del tratamiento antibiótico. 
(7-9, 24) 
 
Otras pruebas como la determinación de los niveles de fibrinógeno, 
haptoglobulina, fibronectina, inmunoglobulina M o el estudio de enzimas 
intragranulocitarios no han demostrado, como pruebas aisladas, adecuada 
sensibilidad para identificar al recién nacido infectado. 
La procalcitonina es una molécula precursora de la calcitonina que ha sido 
utilizada en los últimos años como marcador de infección en el recién 
nacido, niños y adultos. Presenta buena sensibilidad según Gendrel et al. 
(10)
 
y un valor limitado según Monneret et al. 
(11)
. El estudio de marcadores de 
membrana linfocitarios, como el CD14 o CD11b pueden elevarse en la 
infección neonatal al igual que las moléculas que median la adhesión de los 
leucocitos al endotelio vascular como la ICAM o las selectinas E y L.
 
Las citocinas son pequeñas moléculas que se producen como mediadores 
endógenos de la respuesta inmune a la infección bacteriana. 
(12) 
 
La unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) es un área de alto riesgo 
para el desarrollo y la extensión de bacterias resistentes a antibióticos. El 
no presentar una unificación en el diagnostico temprano de sepsis 
nosocomial, el uso indiscriminado de antibióticos, problemas de 
sobrepoblación, el frecuente contacto de recién nacidos normalmente 
inmunodeficientes, el personal medico, paramédico y los visitantes son 
razones por las que la sepsis y la resistencia antimicrobiana son amenazas 
verdaderas en la UCIN.
(13,23)
 El riesgo de la resistencia bacteriana en recién 
nacidos debe ser reducido al mínimo mejorando medidas higiénicas, tales 
como el lavado de las manos y aplicación terminante de procedimientos 
estériles, así como reduciendo el uso innecesario de antibióticos. El 
establecer marcadores tempranos y exactos de la infección bacteriana en 
recién nacidos puede ayudar a racionalizar prácticas antibióticas actuales.
 
(14-16)
 Actualmente ningún marcador rutinariamente usado solo o en la 
combinación con los índices C-reactivos [e.g. de la proteína (PCR) o de 
neutrófilos tales como el cociente y la cuenta absoluta de neutrófilos 
(ANC)], ha tenido la sensibilidad ideal para dirigir la terapia 
antimicrobiana. Además aunque la medición de estas pruebas de 
laboratorio puede tomar < 1 h, en realidad los resultados son obtenidos en 
un tiempo mucho más largo en la mayor parte de los hospitales. 
(17) 
Las 
características ideales de un marcador de sepsis serian que se defina como 
un valor de corte optimo que sea comparable entre las diferentes unidades 
de terapia neonatal, con una sensibilidad 100% y especificidad >85% con 
un valor predictivo negativo de 100%, que detecte infección en un estadio 
rápido y que pueda realizar diferencia entre los diferentes tipos de 
gérmenes ya sean virales o bacterianos y que sirva de valor pronostico,,por 
lo que un solo marcador no representa una sensibilidad o especificidad 
adecuada y es necesario combinarlos con otros marcadores de infección o 
con datos clínicos y factores de riesgo que complementen e incrementen su 
sensibilidad y especificidad 
(25) 
 
Entre el 1 de diciembre de 1995 al 30 de noviembre de 1996, Mahieu et al., 
desarrollaron un sistema de valoración fácil, compuesta de variable 
clínicas, variables hematológicas y factores de riesgo de infección, para 
predecir la sepsis nosocomial en las unidades de cuidados intensivos 
neonatales del Hospital Universitario y del Instituto de Medicina Tropical 
de Antwerp, en Bélgica, ellos analizaron dos grupos de pacientes, primero 
prospectivamente estudiaron 104 episodios de probable sepsis nosocomial, 
y después retrospectivamente estudiaron 50 episodios en 39 neonatos. 
 
Ellos definieron la sepsis nosocomial como la presencia de un patógeno 
reconocido en los cultivos de sangre obtenidos no antes de las 48 horas de 
ingreso y estudiaron 15 variables clínicas: temperatura mínima y máxima 
del paciente, temperatura máxima y mínima de la incubadora, episodios de 
apnea, necesidad extra de oxigeno, ventilación mecánica, bradicardia, 
hipotensión y administración de drogas cardiotónicas, intolerancia a la 
alimentación, distensión abdominal, enterocolitis necrotisante. Los datos 
de laboratorio fueron: cuenta de leucocitos, cuenta de trombocitos, cuenta 
total de polimorfonucleares inmaduros, proteína C reactiva, fracción de 
neutrófilos, cuenta absoluta de neutrófilos, fracción de bandas, pH máximo 
y mínimo, exceso de base máximo y mínimo, calcio sérico máximo y 
mínimo, glucosa en sangre máximo y mínimo y como factores de riesgo: 
peso actual, duración de la ventilación, días de la nutrición parenteral, edad 
gestacional, peso al nacer, tipo de catéter y duración, días de estancia 
hospitalaria, displasia broncopulmonar y tratamiento con corticoesteroides. 
Se tomo cultivos de sangre a todos los pacientes. 
 
Desarrollaron dos versiones del sistema de valoración para predecir sepsis 
nosocomial en neonatos enfermos. El primero NOSEP 1 se baso en 15 
variables clínicas, 12 de laboratorio y 17 históricas las cuales están 
potencialmente relacionadas con infección, la segunda valoración NOSEP 
2 también incluía el resultado de los cultivos del catéter venoso central. 
Basándose en el odds ratio de todas las variables independientes, se 
desarrollo y valido en una cohorte de 39 pacientes la búsqueda de sepsis 
nosocomial. El NOSEP 1 consistió en 3 variables de laboratorio (proteína 
C reactiva > 14 mg/L, trombocitopenia < 150 x 10
9
/L, y fracción de 
neutrófilos > 50%), un factor clínico (fiebre > 38.2 C), y un factor de riesgo 
(nutrición parenteral >14 días). El NOSEP 2 consistió en las mismas 
variables más la colonización el sitio de inserción del catéter. 
 
Finalmente ellos mostraron que el desarrollo del sistema de valoración es 
un buen predictor potencial para sepsis nosocomial (chi
2
 [19]= 16.34, p> 
0.75). Y que este puede ser incrementado con el resultado del cultivo del 
sitio de colonización del catéter. 
(18,19) 
 
 
Las infecciones de inicio temprano y su la identificación correcta a 
provocado que se introduzcan un número importante de valoraciones; sin 
embargo, la experiencia con las valoraciones se restringe en sepsis 
nosocomial. La finalidad del estudio es detectar la sepsis nosocomial de 
manera rápida y sencilla a través de una valoración confiable y predictiva 
de sepsis. Los parámetros estudiados son los usados comúnmente para 
identificar infecciones de inicio temprano.
 (20)
 Las características clínicas no 
son específicas. Encontramos que por lo menos un episodio de fiebre (> 
38.2 en las 24 horas era el mejor dato clínico asociado a la sepsis 
nosocomial, presentándose en niños pretérmino). 
La hipertermia se presenta en recién nacidos con sepsis en las primeras 
horas de vida. Aunque la hipotermia (< 36.5) ocurre en niños en un 28% 
con sepsis o meningitis. De acuerdo con evidencia, se concluyó que en 
recién nacidos de peso muy bajo al nacimiento en quienes se sospechaba de 
sepsis nosocomial, la fiebre era un parámetro predictor pobre de sepsis. Los 
resultados de este estudio demuestran que la inestabilidad de la 
temperatura, definida como la diferencia entre la temperatura del cuerpo 
mínima y máxima fue asociada a sepsis nosocomial. Los datos apoyan la 
hipótesis que la fiebre es un dato cardinal de sepsis nosocomial en recién 
nacidos de pretérmino y de término.
 (14, 21,22)
 Usar parámetros hematológicos 
como el número de los trombocitos, leucocitos, cociente de I:T, neutrófilos, 
y PCR., hasta ahora, estos valores no han sido establecidos para la sepsis 
nosocomial en recién nacidos. En la sepsis del inicio temprano (< 48 horas 
de la presentación), se ha demostrado que una cuenta de trombocitos < 150 
x 10 
9 
/ L, una cuenta < 5.0 x 10 
9 
/ L de leucocitos, y un cociente > el 12% 
de I:T son valores exactos.
 (18,22) 
Encontramos que la fracción de neutrófilos de las células 
polimorfonucleares es el índice de mejor alcance para la detección de 
sepsis nosocomial. Este estudio indicó que una PCR (> 14 mg/l) tiene 
mucho valor en la detección de sepsis nosocomial. No hay datos 
disponibles de factores de riesgo neonatales que se pueden utilizar para el 
diagnostico temprano de sepsis nosocomial. El estudio demostró que la 
presencia de un CVC, la estancia prolongada en el hospital, la exposición a 
NPT y las emulsiones de lípidos (> 14 días) están asociadas fuertemente a 
sepsis nosocomial.
(18)
 
 
Con fin de encontrar los criterios hematológicos que no son fiables en 
sepsis de inicio temprano, la combinación de dos o más de estas pruebas 
mejora la valoración predictiva. Se desarrolló una escala global (escala 
Nosep-1) basada en los datos clínicos, hematológicos y anamnésis, 
seleccionados que fueron asociados perceptiblemente e 
independientemente a sepsis nosocomial. Una valoración de Nosep-1 > 8 
tenía una alta sensibilidad (el 95%) y un alto valor predictivo negativo (el 
93%). Los cultivos seriados del catéter central son predictivos de sepsis 
nosocomial. Encontrando colonizado el sitio de la inserción del catéter y la 
colonización de las llaves del catéter a la hora de presentar síntomas 
clínicos se asocia fuertemente a sepsis nosocomial. La valoración de 
Nosep-1 es fácil de realizarse, puede ser usada en las 24 horas sin técnicas 
de laboratorio o cálculos complejos, y por lo tanto aumenta la valoración 
del médico. Por otra parte, la valoración Nosep-1 se basa en criterios 
objetivos y es independiente de la experiencia del médico. Si se pone en 
práctica la valoración Nosep-1 (y posiblemente la valoración Nosep-2) 
reducirá perceptiblemente el uso inapropiado de los antibióticos en la 
UCIN y disminuirá la duración de la terapia antibiótica en el recién nacido 
no infectado. Las implicaciones con respecto a costos financieros, efectos 
secundarios, y a la aparición de organismos resistentes también podrán ser 
estudiadas.
 (18,19) 
 
Hay, sin embargo, un número de limitaciones a este sistema. Primero, los 
resultados se basan en datos estudiados solamente en la UCIN con un 
tamaño de muestra limitado y relativamente pocos pacientes con 
infecciones Gram-negativas. Por lo tanto, la finalidad de nuestro estudio 
sobre la valoración de NOSEP es desempeñar este estudio en otras salas de 
terapia intensiva neonatal y así tratar de unificar criterios ante la sospecha 
de sepsis nosocomial, además de realizar una detección temprana del 
problema. En segundo lugar, los factores de riesgo maternos que precedían 
la administración de los antibióticos y a la duración de la ventilación no 
fueron investigados, aunque puede ser que sean asociados a sepsis 
nosocomial. Finalmente, debemos mencionar que la cuenta de NOSEP, 
como cualquiercuenta de valoración, tiene límites a su sensibilidad; por lo 
tanto, una cuenta negativa en un paciente individual no debe imposibilitar 
el uso de antibióticos cuando hay evidencia de una situación clínica de 
deterioro del paciente. 
JUSTIFICACION: 
La sepsis nosocomial es una causa importante de morbilidad y mortalidad 
en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. 
No existe unificación de criterios para el diagnostico de sepsis nosocomial 
en la UCIN y esta falta de unificación de criterios deriva en un retardo en la 
detección o un sobrediagnóstico, el uso indiscriminado de antibióticos, la 
generación de resistencias bacterianas y por lo tanto repercusión en la 
morbilidad y mortalidad, así como incremento en el tiempo de estancia 
hospitalaria y un incremento en los costos de atención. 
Existe en la literatura reportes sobre la alta sensibilidad y especificidad de 
algunos marcadores para infección de los cuales solo contamos con la PCR 
que por si sola no es un marcador idóneo, por lo que se piensa que la escala 
de NOSEP seria un complemento útil para realizar el diagnostico de sepsis 
nosocomial en UCIN de este hospital, ya que sus parámetros son accesibles 
en la unidad del C.M.N 20 de Noviembre 
OBJETIVOS: 
Evaluar el desempeño de la escala de NOSEP en la población de la UCIN 
del CMN 20 de Noviembre como herramienta para el diagnostico de sepsis 
nosocomial. 
HIPOTESIS: 
La escala de NOSEP es una herramienta útil para hacer el diagnostico 
temprano de sepsis nosocomial en la unidad de cuidados intensivos 
neonatales del CMN 20 de Noviembre. 
 
 
METODOLOGIA: 
Se realizó un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, descriptivo y 
abierto, analizando los datos clínicos y de laboratorio de todos los recién 
nacidos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y 
que por sospecha medica tenían el diagnóstico de sepsis nosocomial, 
monitorizando signos vitales cada hora por enfermería y los monitores de la 
unidad, se tomaron exámenes de laboratorio para valorar el síndrome de 
respuesta inflamatoria sistémica: 
- BH completa 
- Cuantificación de proteína C reactiva y, 
- Cultivo de sangre periférica y central en aquellos pacientes que 
contaron con catéter venoso central 
 
Durante un período comprendido del mes de Noviembre de 2004 hasta 
Julio 2005. 
CRITERIOS DE INCLUSION: 
Se incluyeron todos los recién nacidos en quienes se estableció sospecha 
diagnostica de sepsis nosocomial. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION: 
Se excluyeron niños con diagnostico de sepsis neonatal temprana y a niños 
con diagnostico previo de sepsis nosocomial a su ingreso en la UCIN. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION: 
Recién nacidos que una vez enrolados no tengan sus estudios de laboratorio 
completos. 
DISEÑO: 
Se utilizaron variables demográficas como son la edad gestacional, peso al 
nacimiento, género, días de estancia al momento de la sospecha de sepsis, 
procedimientos como cirugías. Variables clínicas como fiebre > 38.2º o 
hipotermia < 36º, frecuencia cardiaca > 170 x´, taquipnea, alteraciones 
neurológicas e hiperglicemia > 120 mg/dl. Factores de riesgo materno 
(ruptura de membranas y tiempo de duración, hipertensión materna, 
diabetes gestacional), datos de morbilidad neonatal (asfixia perinatal, 
ventilación mecánica, SDR y grado de severidad, hemorragia intracraneal, 
PCA y malformaciones congénitas). Y por exámenes de laboratorio 
utilizamos como variables a la PCR > 14 mg/dl, leucocitosis > 12 000 o 
leucopenia < 4 000, cuenta total de neutrófilos > 50% y plaquetopenia < 
150 000. Y factores de riesgo como fueron días de nutrición parenteral y 
tiempo de colocación de catéter venoso central. Hemocultivo o urocultivo 
con germen aislado. Se aplicó la escala de NOSEP en todos los paciente 
ingresados y se analizaron los datos en el programa estadístico EPI info 06, 
realizando estadística descriptiva (frecuencias y porcentajes), cuantitativa y 
valor predictivo. 
 
RESULTADOS: 
Características de los pacientes: 
Se analizaron de manera prospectiva 16 casos de recién nacidos que 
ingresaron en la UCIN del C.M.N 20 de Noviembre los cuales presentaron 
sospecha de sepsis nosocomial. En sus características demográficas 
encontramos una frecuencia igual en cuanto al género presentándose 8 
pacientes del sexo masculino (50%) y 8 del sexo femenino (50%). Con una 
edad gestacional al nacimiento entre 29 semanas y 42.4 semanas, de los 
cuales 13 fueron menores de 36 semanas de gestación (<36 semanas 
81.2%, >32 semanas 18.8%). La edad de vida al momento de la sospecha 
fue de 5 a 62 días con una frecuencia mayor presentada antes de los 15 días 
de vida (< 15 días de vida 62.5%, > 15 días 37.5%), el peso al nacimiento 
oscilo entre los 860 grs y los 4110 grs, presentándose la sospecha de sepsis 
nosocomial mayor en pacientes menores de 1500 grs (< 1500 grs 56.2%, > 
1500 grs 43.8%), los días de estancia intrahospitalaria al momento de la 
sospecha fue de 3 a 42 días, presentándose con mayor frecuencia dentro de 
los primeros 15 días (68.7%), en 11 (68.8%) de ellos se presentaron 
cardiopatías congénitas, siendo las mas frecuentes la Comunicación 
Interventricular y la Persistencia del conducto arterioso (36.3% y 36.3%) 
las alteraciones neurológicas tales como crisis convulsivas se presentaron 
en 3 de los recién nacidos (18.7%), y 56.3% presentaron síndrome de 
dificultad respiratoria al nacimiento (síndrome de adaptación pulmonar 
44.4%, taquipnea transitoria del recién nacido 22.2%, enfermedad de 
membrana hialina 33.3% y neumonía intrauterina 11.1%), 3 pacientes 
(18.8%) desarrollo hemorragia intracraneana, y el 62.5% requirió en algún 
momento de ventilación mecánica (10 pacientes), 14 contaban con catéter 
venoso central (87.5%) al momento de la sospecha y en 7 (43.8%) 
pacientes se registro positivo el hemocultivo. Se confirmo sepsis 
nosocomial en 9 (56.3%) de los 16 recién nacidos analizados en el estudio. 
Solo 3 de los 16 pacientes admitidos (18.8%) murieron a consecuencia de 
la sepsis nosocomial confirmada. 
La tabla 1 muestra la frecuencia de agentes causales que se aislaron en los 
hemocultivos: 
 
Tabla 1. Agentes causales aislados en los hemocultivos de pacientes con sospecha de 
sepsis nosocomial. 
Agente causal frecuencia Porcentaje 
Estafilococo epidermidis 4 57.1% 
klebsiella oxicata 1 14.2% 
Pseudomonas aeruginosa 1 14.2% 
klebsiella pneumoniae 1 14.2% 
 
 
Desarrollo de la escala NOSEP: 
Se desarrollo la escala de NOSEP en 16 pacientes de la UCIN del C.M.N 
20 de Noviembre en los cuales se sospecho de sepsis nosocomial como se 
muestra en la tabla 2 se aplicaron las 5 variables individuales: índices 
hematológicos (% neutrófilos, plaquetopenia, PCR), fiebre y exposición 
prolongada a NPT, en donde se les da un valor predictivo positivo y 
negativo como variables únicas, pero al agregar en la valoración los 
cultivos de catéter se incrementa significativamente el valor predictivo para 
sepsis nosocomial. 
La tabla 2. muestra las variables y valoración del NOSEP-1 de donde 
tomamos el desarrollo de nuestro estudio. 
Se realizo una prueba matemática de 2 x 2 en donde el análisis demostró 
una Chi cuadrada por el método de Mantel-Haenszel = 0.04 y un valor de 
P = 0.84352587 en estudio de sospecha de sepsis y hemocultivos. 
Y en relación de sospecha de sepsis y sepsis confirmada el análisis 
demostró una Chi cuadrada por el método de Mantel-Haenszel = 0.73 y 
Un valor de p = 0.39236450
 
Tabla 2.Validación de las variables y escala de NOSEP 1 
Variables puntos Sens 
% 
Espec % VPP % VPN 
% 
Clasificación 
correcta 
Az 
ROC 
PCR 
(>14mg/L) 
5 79 54 55 79 64 0.68 
Neutrófilos 
(>50%) 
3 74 46 49 72 58 0.60 
Plaquetopenia 
(<150 x 10
9
/L) 
5 44 70 51 64 60 0.61 
NPT (>14 días) 6 47 85 69 69 69 0.66 
Fiebre (>38
o
C) 5 40 84 63 66 65 0.61 
Escala 
NOSEP -1 
> 8 95 43 54 93 64 
(rango 0-24)> 11 
> 14 
60 
26 
84 
100 
72 
100 
75 
66 
74 
69 
0.82 
Sens., sensibilidad; Espec. especificidad; VPV, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo; 
Az ROC, área basal de las características de las variables operadas en la escala continua; PCR, proteína C 
reactiva; NPT, nutrición parenteral total; NOSEP-1, escala para sepsis nosocomial sin resultados de 
cultivos de catéter. 
 
 
DISCUSION: 
La sepsis nosocomial es un evento frecuente en los neonatos admitidos en 
la UCIN, pero el diagnostico temprano certero persiste siendo difícil. En las 
infecciones de inicio temprano, la identificación correcta ha aumentado de 
forma importante debido a variables y escalas que se han introducido. Sin 
embargo, experiencia en la sepsis de aparición tardía esta restringida para 
la sepsis nosocomial. 
El escala de NOSEP esta basado en datos clínicos y de laboratorio, que 
representan indicadores de respuesta inflamatoria sistémica asociada con 
sepsis nosocomial: aumento de la fracción de neutrófilos, proteína C 
reactiva y trombocitopenia. La activación de citocinas proinflamatorias 
juega un papel central en las alteraciones de las dos primeras variables, 
pero la trombocitopenia temprana puede también estar asociada con un 
aumento del factor estimulador de colonias de macrófagos. Un aumento 
del riesgo de sepsis tardía asociada con un aumento de nutrición parenteral 
total puede ser el resultado de ambos el número de días y la exposición a 
catéter venoso central y la NPT por si sola, como se ha comentado en 
algunos estudios. Otros factores, como ventilación mecánica, parecen no 
aumentar el riesgo de sepsis nosocomial, sin embargo esto es difícil de 
determinar, ya que a nivel pulmonar los cambios inflamatorios no se 
pueden diferencias en su origen, ya sea por la ventilación mecánica o por 
infección. 
 
 El NOSEP fue validado en 80 neonatos con 104 periodos presumibles de 
sepsis nosocomial, tomados de un cohorte de 559 recién nacidos aceptados 
en la unidad de UCIN durante 2 anos en el Hospital Universitario de 
Antwerp en Antwerp, Bélgica. El propósito principal del presente estudio 
prospectivo fue validad esta escala. Sin embargo por el número tan 
pequeño de pacientes, nos enfocamos hasta el momento a ver el 
comportamiento de esta escala en nuestros pacientes. 
En los estudios reportados del NOSEP los factores de riesgo maternos que 
precedían la administración de los antibióticos y a la duración de la 
ventilación no fueron investigados, y consideramos que sean asociados a 
sepsis nosocomial. Finalmente, debemos mencionar que la escala de 
NOSEP, como cualquier escala de valoración, tiene límites en su 
sensibilidad; por lo tanto, una cuenta negativa en un paciente individual no 
debe imposibilitar el uso de antibióticos cuando hay evidencia de una 
situación clínica de deterioro del paciente. 
El poder predictivo de la escala de NOSEP original fue muy bueno en los 
neonatos de la unidad de cuidados intensivos en donde se realizo. En 
nuestra UCIN su desempeño fue aplicable para determinación de sospecha 
de sepsis nosocomial, pero no es satisfactoria para confirmación de sepsis 
nosocomial, por lo que consideramos necesario la modificación del modelo 
original y agregar más variables a la valoración para confirmación de sepsis 
nosocomial así realizar un estudio con un mayor número de pacientes.
CONCLUSIONES: 
El uso de la escala de NOSEP en otras unidades neonatales requiere 
ajustes de sus variables y validación posterior. Si nuevos requerimientos 
modifican la escala original los resultados del reporte, las modificaciones 
pueden hacer perder los aspectos más remarcables: determinaciones 
sencillas de sepsis nosocomial usando un número pequeño de variables 
objetivas 
El poder predictivo de la escala de NOSEP original es muy bueno en los 
neonatos de la terapia intensiva en donde se creo. En otras terapia 
intensivas neonatales, su realización discriminatoria es satisfactoria pero 
puede ser mejorada después de modificaciones de las variables en el 
modelo o agregando variables que nosotros consideramos útiles, como son 
días de ventilación, numero de procedimientos, días de estancia. 
La escala de NOSEP debe de ser utilizada con precaución en la UCIN, 
antes de validar y eventualmente modificar, dependiendo de las 
necesidades de cada terapia. 
En nuestra terapia requerimos un mayor número de pacientes para validar 
la escala. 
El diagnostico temprano de sepsis nosocomial, sus implicaciones para 
mejorar la calidad del cuidado y sus posibles aplicaciones de la escala de 
sepsis en estudios orientados al tratamiento de sepsis neonatal justifican 
suficientemente extender el estudio una mayor población de neonatos.
GRAFICAS: 
Tabla 1. Agentes causales aislados en los hemocultivos de pacientes con sospecha de sepsis 
nosocomial. 
Agente causal frecuencia Porcentaje 
Estafilococo epidennidis 4 57.1% 
Klebsiella oxicata 1 14.2% 
Pseudomonas aeruginosa 1 142% 
Klebsiella pneumoniae 1 14.2% 
- 21 -
Tabla 2.Validación de las variables y escale de NOSEP 1 
Variables puntos Sens Espec % VPP% VPN Clasificación Az 
% % correcta ROC 
PCR 5 79 54 55 79 64 0.68 
(>14mg/L) 
Neutrófilos 3 74 46 49 72 58 0.60 
(>50%,) 
Plaquetopc:nia 5 44 70 51 64 60 0.61 
(<150 X )09/L) 
NPT (> 14 dles) 6 47 85 69 69 69 0.66 
Fiebre (>38°C) 5 40 84 63 66 65 0.61 
Escala >8 95 43 54 93 64 
NOSEP -1 
(mn¡o 0-24) > 11 60 84 72 75 74 0.82 
>14 26 100 100 66 69 
.. . . 
Sens., 11~slbilldad; fa.pee. especlflculad; VPV, valor prod1ct1vo posmvo; VPN, valor predlcnvo nc¡¡atlvo; Az 
ROC, érea basal de hu can,.cterlsticas de las vllrillhles operadas en 111 escala continua; PCR, protelna C 
reactiva; NPT, nutrición pu-cnteral total; NOSEP-1, escllla plll'll sepsls no!IOootnial sin resultados de cultivo~ 
de catéter. 
• ?4. 
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