Reseccion-de-adenoma-paratiroideo-con-cirugia-de-minima-invasion-con-marcaje-preoperatorio

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
FACULTAD DE MEDICINA 
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
RESECCIÓN DE ADENOMA PARATIROIDEO CON 
CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN CON MARCAJE 
PREOPERATORIO 
 
 
 
TESIS DE POSTGRADO 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN: 
CIRUGÍA GENERAL 
PRESENTA: 
DR. MAURICIO SUASTEGUI DAHDAH 
 
 
ASESOR: 
DR. ANTONIO CASTILLO MAGAÑA 
JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
MÉXICO, D. F. 2008 
S
E
HOSPITAL ESPAÑOL
B
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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  II
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
 
TEMA 
 
RESECCIÓN DE ADENOMA PARATIROIDEO CON CIRUGÍA DE MÍNIMA 
INVASIÓN CON MARCAJE PREOPERATORIO 
 
Presenta para obtener el Diploma de Especialista en 
CIRUGÍA GENERAL 
Dr. Mauricio Suastegui Dahdah 
 
2004-2008 
 
Asesor de Tesis 
Dr. Antonio Castillo Magaña 
 
SEDE: 
Hospital Español de México 
 
 
  III
 
 
 
 
 
Dr. Alfredo Sierra Unzueta 
Jefe de Enseñanza 
Hospital Español de México 
 
 
 
 
Dr. Armando Baqueiro Cendón 
Jefe Servicio y de curso de Cirugía General 
Hospital Español de México 
 
 
 
 
Dr. Antonio Castillo Magaña 
Jefe de Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello 
Hospital Español de México 
Y asesor de Tesis 
  IV
DEDICATORIA 
 
 
 
 
A mi familia, 
Amigos y compañeros. 
Al Dr. Antonio Castillo, Dr. Luís Alonso S., Dr. Jerónimo García, 
un millón de gracias. 
A “M” la más extraña de las inspiraciones. 
Que Dios los cuide a Todos.
  V
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXCIO 
 
 
 
 
 
TESIS 
 
“Resección de adenoma paratiroideo con cirugía de mínima 
invasión con marcaje preoperatorio” 
 
 
 
 
 
 
Dr. Mauricio Suastegui Dahdah 
 
  VI
ÍNDICE 
1. INTRODUCCIÓN 1 
2. MARCO TEÓRICO 2 
2.1 Historia 2 
2.2 Anatomía 2 
2.3 Epidemiología 3 
2.4 Etiología 3 
2.5 Fisiopatología 4 
2.6 Clínica y diagnóstico 4 
2.7 Estudios de laboratorio 4 
2.8 Imaginología 5 
2.9 Tratamiento 6 
3. JUSTIFICACIÓN 8 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8 
5. OBJETIVO 8 
6. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 8 
7. MATERIAL Y MÉTODOS 9 
8. ASPECTOS ÉTICOS 9 
9. RESULTADOS 10 
9.1 Análisis Estadístico 12 
10. DISCUSIÓN 17 
11. CONCLUSIONES 19 
12. BIBLIOGRAFÍA 20 
13. ANEXOS 22 
 
  1
1. INTRODUCCIÓN 
 
El hiperparatiroidismo primario (HPP), es una enfermedad causada por un 
hiperfuncionamiento en las glándulas paratiroides, es relativamente común 
reportándose en un 1% de la población general. Hay evidencia de que el 
tratamiento de elección es el quirúrgico siendo que se ha observado en 
decremento sustancial en los valores de PTH y Ca post operatorio, existiendo duda 
y controversia en el abordaje de pacientes con PTH elevada y CA elevado pero sin 
ningún síntoma [1]. También se ha buscado una manera de identificar con mayor 
claridad la presencia o no de HPP con una nueva clasificación de síntomas como 
clásicos y no clásicos, así como una mayor exactitud en la localización del 
adenoma hiperfuncionante con diversa metodología de imagen [14, 15]. 
 
En relación al tratamiento quirúrgico, y pese a que los resultados son 
claramente satisfactorios ha sido de un interés general la realización de un 
procedimiento que signifique resolución del problema, así como mejores 
condiciones perioperatorias a las ya existentes. 
  2
2. MARCO TEÓRICO 
 
 2.1 Historia 
El hiperparatiroidismo (HPP) fue descrito por primera vez por Fuller Albright 
en la década de los 30´s, sin embargo en pocas ocasiones se ven cuadros clínicos 
tan floridos como los descritos por éste médico americano en la Universidad de 
Massachussets hace más de 60 años, una de las razones es la medición de las 
cifras de calcio sérico como parte de los estudios de rutina en pacientes sanos o 
con una patología diferente y otra es la búsqueda intencionada de esta alteración 
metabólica en pacientes con sospecha clínica de la enfermedad. [1-4] 
 
2.2 Anatomía 
Glándulas paratiroideas. 
a. Estructura: Son glándulas de muy pequeño tamaño, de color 
rodado-café secundario a su vasculatura, localizadas normalmente 
en la cara posterior de los lóbulos laterales de la glándula tiroides. 
Pueden ser extremadamente difíciles de encontrar. Existen en 
número de 4 normalmente, superior e inferior de cada lado. [4] 
b. Desarrollo: Superiores, derivan del cuarto saco branquial y las 
inferiores derivan del 3er saco branquial y secundario a esto, 
pueden acompañar al timo en su trayecto hasta el mediastino 
anterior [4] 
c. Soporte: Las glándulas paratiroideas están sostenidas por tejido 
del parénquima de la tiroides. Las superiores están situadas 
posterior al apex de cada lóbulo de la glándula y las inferiores 
están relacionadas con la base de cada lóbulo [4] 
  3
2.3 Epidemiología 
El hiperparatiroidismo es conocido como una de las causas mas frecuentes de 
hipercalcemia, su incidencia en estados unidos de 1:1000[1,5] y se sabe que es 
mas común entre la 5ta y 6ta décadas de la vida aunque puede presentarse a 
cualquier edad, generalmente el género femenino se encuentra afectado 3 veces 
mas que el masculino en una relación 3:2 y aproximadamente en la mitad de los 
casos se trata de mujeres en etapa postmenopáusica. [1-3] 
 
2.4 Etiología 
 Las causas de Hipercalcemia pueden ser divididas en 2 grupos: dependientes 
de paratiroides e independientes de paratiroides. En el primer grupo podemos 
dividir al hiperparatiroidismo en primario, terciario o causado por litio, del primario 
la causa más frecuente es un adenoma paratiroideo único en el 80% de los casos , 
adenomas múltiples en 15% e hiperplasia en 15%,esta última puede ser 
esporádica o estar asociada a Hiperparatiroidismo familiar o a las neoplasias 
endócrinas múltiples I y IIA, se ha descrito una incidencia de adenomas ectópicos 
en 6 a 10% [2,4,5], Phitayakorn et al en su serie de 231 pacientes encontraron 
una incidencia del 16% [6]. En una minoría de casos, aproximadamente 1%[1,8] 
se han encontrado carcinomas paratiroideos como causantes de 
hiperparatiroidismo, algunas series de Japón reportan una incidencia de hasta 
5%[7]. Del segundo grupo, independientes de paratiroides, podemos encontrar 
varias causas de hiperparatiroidismo secundario como: uso de medicamentos como 
diuréticos tiazídicos, vitamina D o suplementos de calcio, producción exógena de 
Paratohormona como en el caso de algunas neoplasias (orofaringe, nasofaringe, 
laringe, esófago, pulmón y cérvix) algunas enfermedades granulomatosas 
(Sarcoidosis, Tuberculosis) y endocrinopatías (hipertiroidismo, insuficiencia 
adrenal) principalmente.[9,10]. 
 
  4
2.5 Fisiopatología 
La sobreproducción de hormona paratifoidea resulta en la movilización del 
calcio óseo y la inhibición de la reabsorción de fosfato a nivel renal. Esto causa una 
excreción excesiva calcio y fósforo, junto con la pérdida mineral ósea,osteoporosis, y otros padecimientos relacionados. [3] 
 
 2.6 Clínica y diagnóstico 
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos, sin embargo podemos 
encontrar afección a diferentes órganos y en base a esta, los síntomas y 
complicaciones son variados y pueden incluir: Fatiga, osteopenia y osteoporosis, 
litiasis renoureteral, nefrocalcinosis, insuficiencia renal, hipertensión, alteraciones 
psiquiátricas, debilidad muscular ,poliuria , polidipsia, constipación, pérdida de 
memoria, pérdida de peso, dispepsia y úlcera péptica, gota, pancreatitis, prurito , 
alteraciones cardiovasculares, oculares, etc.[1,3,4,12]. 
 
2.7 Estudios de laboratorio 
 El diagnóstico se hace por medio de mediciones de laboratorio básicas que 
incluyen: calcio sérico y urinario, cuantificación de paratohormona (PTH), 
creatinina, fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, cloro [3,11,13] existen otras 
pruebas mas especializadas que pueden medir la cantidad de calcitriol y 
colecalciferol [13] incluso podemos saber el grado de reabsorción y formación de 
hueso mediante niveles de fosfatasa alcalina específica de hueso, osteocalcina, 
deoxipiridinolina urinaria y el telopéptido N de la colágena [1,11], sin embargo 
estos estudios no son de rutina y generalmente son utilizados en protocolos de 
investigación. 
 
 
  5
2.8 Imagenología 
 
 Los estudios de imagen son importantes en la valoración de los pacientes 
con hipercalcemia incluso forman parte esencial de la planeación prequirúrgica de 
estos. El ultrasonido tiene una sensibilidad de 70%-80% para la detección de 
adenomas paratiroideos y cuando se cuenta con niveles de PTH puede alcanzar 
una especificidad de 90%-100% , además es útil como herramienta diagnóstica al 
poderse realizar aspiración con aguja fina de lesiones sospechosas con mayor 
precisión que en un procedimiento a ciegas, permite también estudiar la anatomía 
tiroidea y nos ayuda , mediante el modo Doppler color, a distinguir entre lesiones 
sólidas, quísticas , vascularizadas o no , incluso las características ecosonográficas 
en manos expertas pueden orientar al diagnóstico diferencial con otras patologías 
del cuello.[5,11,14,15]. Otros estudios que se han utilizado son la Tomografía 
Computarizada (TC), la Resonancia Magnética(RMN) en la valoración de estos 
pacientes, sin embargo los estudios de medicina nuclear con radioisópos ,como es 
el caso del gammagrama con tecnecio-99(99-Tc) sestamibi (MIBI), son ahora una 
herramienta importante desde el advenimiento de la cirugía mínima invasiva para 
el tratamiento del hiperparatiroidismo primario ,además de tener una sensibilidad y 
especificidad superior para la detección de adenomas paratiroideos, nos permiten 
conocer su localización, tamaño e incluso en la planeación de cirugías de menor 
duración , morbilidad y de invasión mínima, con resultados equiparables e incluso 
superiores a las exploraciones de cuello realizadas años atrás, siempre y cuando se 
tengan en cuenta las indicaciones precisas para la realización de este tipo de 
cirugía mínimo-invasiva y sabiendo de antemano las patologías que pueden 
aumentar el número de falsos positivos de estos estudios de medicina 
nuclear.[8,15,16,17,18,24]. La densitometría ósea es un método diagnóstico 
efectivo que permite valorar la presencia de osteopenia y osteoporosis, aunque no 
es un estudio para diagnosticar directamente el hiperparatiroidismo , nos permite , 
de manera objetiva, evaluar las condiciones óseas de los pacientes con este 
problema.[1,2,3,7,11] 
  6
2.9 Tratamiento 
 
 El manejo del paciente con hiperparatiroidismo debe de ser individualizado, 
además de estar encaminado a la disminución o corrección de los síntomas y a la 
prevención de daños estructurales y metabólicos o a la detención de los mismos 
cuando ya han ocurrido. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario debe 
ser directamente enfocado a la causa del problema, en el caso del 
hiperparatiroidismo primario hay que tener en cuenta si el paciente está o no 
sintomático e investigar si tiene o no alteraciones orgánicas a consecuencia del 
mismo. Se han utilizado medicamentos como , fosfatos orales, estrógenos, 
bifosfonatos, calciomiméticos etc ,todos con resultados variables, sin embargo la 
única manera de tratar al paciente sintomático es con tratamiento quirúrgico , la 
decisión sobre que paciente asintomático debe ser sometido a cirugía y quién no, 
es complicada, en el 2002 la NIH Workshop publicó unas recomendaciones sobre 
que pacientes asintomáticos debían ser tratados mediante cirugía al momento de 
diagnosticarse y son las siguientes: 
 
1. Calcio sérico >1mg/dl por arriba de lo normal, 
 
2. Excreción de calcio en orina de 24hrs >400mg/dia, 
 
3. Aclaramiento de creatinina <30%, 4.Densidad ósea disminuída con un valor de 
T<-2.5, 5.Edad menor de 50 años.[1] 
 
 Sin embargo un estudio prospectivo a 2 años y randomizado en 191 
pacientes realizado por Bollerslev y cols, publicado este año, concluye en sus 
resultados preliminares que no encuentra diferencia estadística entre los pacientes 
tratados medicamente y los manejados con cirugía.[19] 
 
  7
a. Tratamiento quirúrgico 
 
 Los procedimientos quirúrgicos descritos para el tratamiento quirúrgico del 
hiperparatiroidismo primario son variados y van desde las clásicas exploraciones 
bilaterales de cuello con identificación y resección de la mayoría del tejido 
paratiroideo con la típica incisión en collar ,descrita por Kocher, hasta las nuevas 
técnicas de mínima invasión y exploración unilateral de cuello como: 
paratiroidectomía radioguiada, por mínima invasión con anestesia local, video-
guiada o paratiroidectomía endoscópica [20-24]. Estudios recientes en los que se 
han comparado estas técnicas concluyen que la paratiroidectomía de mínima 
invasión con o sin medición transoperatoria de hormona paratiroidea es una opción 
viable en comparación con la exploración bilateral, con buenos resultados a corto 
plazo en cuanto a: relación costo-beneficio , cicatriz más estética, bajos índices de 
morbilidad trans y postoperatoria, tiempo quirúrgico y días de estancia 
intrahospitalaria, pero también concuerdan en que el riesgo de dejar sin resecar un 
adenoma paratiroideo u otra glándula hiperplásica también es mayor que con la 
técnica original. [8,20-24] Teniendo en cuenta lo anterior, podemos decir que la 
técnica quirúrgica a realizar debe ser escogida de acuerdo a cada caso en 
particular por las ventajas y desventajas que presenta cada una y debe tomarse en 
cuenta la experiencia que el cirujano tenga en la realización de las mismas, con la 
experiencia obtenida hasta el momento no podemos confirmar que alguna de ellas 
sea el estándar de oro en el manejo de este tipo de pacientes. 
 
 
  8
3. JUSTIFICACIÓN 
Se tomó la decisión de realizar esta investigación como producto del análisis 
en la resolución quirúrgica del Hiperparatiroidismo primario en este Hospital por 
parte del departamento de Cirugía de cabeza y cuello, el cual se ha caracterizado 
por su continua actualización en beneficio de los pacientes que acuden a esta 
Institución 
 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La mayoría de los casos de Hiparparatiroidismo primario llegan al Servicio 
por referencia de otras especialidades, siendo que el tratamiento quirúrgico mejora 
o resuelve la enfermedad en el 80% de los casos, se planteó el análisis para una 
mayor efectividad en el tratamiento marcando al “blanco” causante del problema 
preoperatoriamente, disminuyendo la agresión quirúrgica, estancia hospitalaria y 
ofreciendo una recuperación más pronta. 
 
5. OBJETIVOS 
El objetivo es revisar a los pacientes que ingresaron al Hospital Español de 
México por cualquier vía con diagnostico de hiperparatiroidismo primario y 
resolución quirúrgica de mínima invasión y marcaje preoperatorio con medicina 
nuclear yel análisis de dichos casos en un periodo de 5 años. 
 
6. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 
Este estudio se realizó de manera retrospectiva, longitudinal y descriptiva, 
con investigación clínica, revisando todos los procedimientos realizados en 
pacientes con diagnostico clínico, de laboratorio y de imagen de 
Hiperparatiroidismo primario, con marcaje previo a la cirugía por medicina nuclear 
y que se haya realizado cirugía de mínima invasión en ellos. 
  9
7. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se integraron el numero de pacientes operados con técnica de mínima 
invasión y marcaje preoperatorio con medicina nuclear ya sea Tecnecio 99 o MiBii 
en el Hospital Español de México durante el periodo comprendido entre marzo del 
2002 a noviembre del 2007, en el cual se incluyeron 49 pacientes. El único criterio 
de inclusión fue el diagnóstico de Hiperparatiroidismo primario, clínico y 
paraclínico. 
 
Se realizó marcaje en dos planos, anterior y lateral con Tecnecio 99 o MiBi 2 
horas previas al procedimiento quirúrgico, se localizo punto exacto de mayor 
captación con anillos de plomo de manera concéntrica. Se analizó tiempo de 
cirugía, abordaje, localización, tamaño y peso de la pieza quirúrgica, diagnóstico 
histopatológico definitivo, valores de PTH pre y postquirúrgica, y evolución 
intrahospitalaria. 
 
Fueron excluidos los casos en que los expedientes se encontraban 
incompletos. Se realizó el análisis estadístico de datos con el programa SPSS 
versión 13. 
 
8. ASPECTOS ÉTICOS 
 
 Se mantuvo la confidencialidad de los pacientes en todo momento. 
  10
9. RESULTADOS 
 
En el Hospital Español se intervino quirúrgicamente a 49 pacientes en el 
periodo comprendido de marzo 2002 a Noviembre del 2007 con el diagnostico de 
Hiperparatiroidismo primario. De los cuales 40 son mujeres y 9 hombres, con una 
edad promedio de 59.5 años (M) y 56 años (F), que varia de los rango de 90 años 
(f)/ 84años (m) y 22 años (f)/ 35 años (m) 
 
 
Dentro de la sintomatología predominante se encontró Litiasis reno ureteral 
en 18 casos, Osteopenia 18 casos, enfermedad ácido péptica en 6 de los casos, 
hipercalcemia en 9 casos, depresión y ansiedad en 5 casos, como factor co-
morbilidad HTAS (hipertensión arterial sistémica) en 18 de los casos y pancreatitis 
aguda 2 de los casos. 
 
 
A todos los pacientes se les realizó Gammagrama con tecnecio 99 o MiBiDiPi 
2 horas previas a su intervención quirúrgica, se localizo el punto de mayor 
captación con anillos de plomo en forma concéntrica y se marco con tinta indeleble 
y se envió a quirófano con la distancia entre el punto hipercaptante y la piel. Se 
tomaron muestras séricas para medición de Ca++ y PTH preoperatorio. 
 
 
Los valores de Ca preoperatorio se encontraron entre los rangos de 12.9 y 
8.3; el valor de PTH preoperatorio varió desde 1909 hasta 66.4. 
 
 
La técnica quirúrgica se basó en una incisión no mayor de 2cm. de longitud, 
por arriba exactamente del punto previamente marcado, con un margen de error 
en la localización transoperatoria de 0.5mm en el plano anterior y de 0.7mm en el 
plano lateral. La duración de la cirugía en minutos fue de 117 minutos promedio 
con valores máximos y mínimos de 205 y 30 minutos respectivamente. Se reporta 
un caso de tiempo quirúrgico de 6 horas, sin embargo el paciente fue intervenido 
previamente de necrosectomía pancreática secundario a cuadro de pancreatitis 
aguda. 
 
  11
 El Calcio sérico post operatorio inmediato fue de 11.3 y 7.3, valores 
máximo y mínimo respectivamente, el valor post operatorio de PTH fue de 5.9 y 
132.4 como mínimo y máximo respectivamente. 
 
 
Hubo 2 casos que presentaron hipocalcemia moderada, en un caso acidosis 
respiratoria postquirúrgica y se reintervino a un solo paciente por la presencia de 
un 2º adenoma previamente no documentado. Se reporta, sin embargo una 
incidencia del 7% a nivel internacional de la presencia de un 2º adenoma inactivo 
que empieza a hiperfuncionar al ser resecado el 1er adenoma. [16] 
 
 
La localización de la tumoración varió de la siguiente manera: Inferior 
derecha (19 casos), inferior izquierda (11 casos), superior derecha (3 casos), 
superior izquierda (3 casos), en 1 solo caso fue bilateral superior izquierda e 
inferior derecha y en 11 de los casos no se reporto localización en la nota post 
operatoria. Pese a que por error humano de no especificar la localización 
transoperatoria del adenoma, si se verificó que la pieza quirúrgica fuera enviada al 
servicio de patología en el 100% de los casos. 
 
 
El tamaño de la pieza extraída expresada en centímetros varía desde 
0.8X0.5X0.3 hasta 11.5X1X0.6, y el peso expresado en miligramos varió desde 15 
hasta 5000. 
 
 
El servicio de Patología quirúrgica reportó del total de las muestras 
enviadas, 34 adenomas, 11 hiperplasias, 1 Adenocarcinoma y 3 con presencia de 
tejido normal, con referencia a lo antes citado se reporta un 6% del total de los 
casos en la literatura universal, que el patólogo no es capaz de identificar tejido 
paratifoideo debido a la complejidad celular mostrada, sin embargo en estos tres 
casos antes mencionados hubo remisión de los síntomas. 
 
 
  12
9.1 Análisis estadístico 
 
a) Descripción de la muestra: 
 
La muestra se compuso de 49 pacientes, la cual se distribuyó en mayor 
porcentaje para mujeres siendo de un total de (81.63%) y para hombres (18.37%) 
Tabla (1). 
 
La muestra mostró una concentración de edad entre los rangos de 22 años 
90. La edad promedio fue de 60años. La edad mínima observada fue de 22 
mientras que la máxima fue de 90 años. Figura 2. 
 
 El índice de sobre vida fue del 100% a 5 años en el grupo de estudio. 
 
 
b) Otras variables de interés: 
 
Antecedentes: en el 14% de los pacientes se observo enfermedad ácido 
péptica. Tabla 3. 
 
 Como antecedentes psiquiátricos se observo depresión en el 8.16% de los 
pacientes y ansiedad + depresión en el 2%. Tabla y figura 4. 
 
El 26.53% presento Hipertensión arterial sistémica como otro antecedente. Otras 
variables de menor porcentaje como síntomas ostomusculares, polidipsia y 
síntomas neurológico se muestran en la tabla 5. 
 
El 26.53% presento Litiasis renourtereal, 36.7% ostopenia y 4.08% pancreatitis 
aguda. Tablas 6,7. Figura 6. 
 
  13
Diagnóstico: 
 
En el 57% de los pacientes se observaron niveles de parathormonoa (PTH) entre 
100 y 200. El valor promedio de PTH fue de 190.9, el mínimo de 66.4 y el máximo 
de 1909 Tabla 10 Figura 8. 
 
Los niveles de calcio observados fueron principalmente de 10 a 10.5 en el 40% de 
los casos y de 10.6 a 11 en el 20% de los pacientes. El valor promedio fue de 
10.93, el mínimo de 8.3 y el máximo de 17. Tabla 11 Figura 9. 
 
 
c) Estudios: 
 
Se realizó EKG preoperatorio a todos los enfermos, sin importar rango de 
edad. Se encontró solamente 2 casos en los que se encontraron cambios 
inespecíficos previamente no documentados, y 17 con cambios referentes a 
patologías previamente documentadas y consistentes en ese momento. No 
representaron contraindicación para la realización de la cirugía. 
 
Tomografía Axial computada de cuello en 3 pacientes que corresponde al 
42.86% del total de estudios realizados. 
 
Ultrasonograma de cuello y tiroides en 3 pacientes. 
 
Resonancia magnética de rodilla izquierda en 1 paciente. 
 
Se expresa en el cuadro 12 la relación más exacta de la distribución de 
estudios realizados. 
 
 
  14
d) Cirugía 
 
Al 32.5% de los pacientes se les practicó cirugía en el 2005, al 26.1% en el 
2007. En resumen al 73% de los pacientes se les practicó cirugía en el transcurso 
de los últimos 2 años. Tabla 13. Figura 10 
 
Se realizó un total de 49 cirugías, con una reintervención por presentar un 
segundo adenoma que inició actividad al momento de la resección del adenoma 
documentado. La duración de la cirugía fue de 20-60 minutos en el 27.7% de los 
casos, de 61-90 minutos en el21.3% de los casoss y de 91 a 120 minutos en el 
27.7% de los casos. En resumen el 76.6% de las cirugías duraron menos de 120 
minutos. Figura 11 
 
 El paciente fue colocado previamente en hiperextensión del cuello y 
Rossiere, misma posición que se imitó en la realización del marcaje preopoeratorio. 
En los casos en lo que hubo diferencia en el marcaje preoperatorio y el hallazgo 
transquirúrgico se entiende por la falta de similitud en la posición. La anestesia fue 
de tipo general balanceada, con paciente orointubado en el 44 de los casos, más 
por elección del paciente o del médico que refería, que por indicación del 
procedimiento (local). En un paciente se realizó previamente a la cirugía resección 
parcial del páncreas secundario a necrosis. El resto de los pacientes (4) se le 
realizó el procedimiento con anestesia local, infiltrando lidocaina simple 2%. Cabe 
mencionar que estos cuatro pacientes son los últimos descritos en la muestra y 
que persiste la intención de seguir realizando este procedimiento con este tipo de 
anestesia. 
 
La incisión no excedió los 2cm. de longitud, siguiendo la técnica habitual de 
disección por planos, hemostasia, localización del tumor, pinzamiento del pedículo 
y arteria, ligadura con seda 2.0, extracción de la pieza y cierre de herida. En 
ninguno de los casos se dejo alguna clase de drenaje. 
  15
e) Post operatorio 
 
Posterior a cirugía los niveles de PTH disminuyeron considerablemente, 
siendo valor promedio de 42.45. En el 89% de los pacientes se observaron niveles 
inferiores a 100, comparado con los niveles iniciales (20% de los pacientes con 
niveles menores de 100. Tabla 15. 
 
Respecto a los valores de calcio, el valor promedio observado después de la 
cirugía fue menor respecto al valor inicial. En el 74.46% de los casos presentaron 
valores menores a 10 después de la cirugía, mientras que antes de esta se observo 
que un 11% de los pacientes se encontraban en dicho rango. Tabla 16 
 
Posterior a la cirugía se observaron complicaciones en el 8.16% de los 
casos, entre ellas: 2 pacientes se observo Hipocalcemia moderada que remitió a 
tratamiento medico sin ninguna otra complicación. Se reintervino un paciente por 
persistencia de Ca elevado, después de documentar la presencia de un segundo 
adenoma, el cual se extrajo con la misma técnica. 
 
La localización de los adenomas fue en la siguiente distribución: Superior 
derecha (6.1%%), Superior izquierda (6.1 %), Inferior izquierda (22.4 %), Inferior 
derecha (40.8 %), en el caso de la reintervención quirúrgica secundaria a un 
segundo adenoma corresponde a superior izquierda para el primero e inferior 
derecha para el segundo (2%). Tabla 21 
 
Los pacientes estuvieron en estancia hospitalaria 24 horas más después de 
la cirugía, con observación clínica y manejo habitual del dolor con AINES, dándose 
de alta del hospital para se seguimiento por consulta externa. Excepto los 4 
últimos pacientes que se dieron de alta hospitalaria en un lapso no mayor a las 8 
horas. No se observaron complicaciones inmediatas o tardías del sitio quirúrgico 
 
  16
f) Patología: 
 
De acuerdo al reporte de patología, el 63% de los casos se reporta como 
adenoma. Tabla 18 
 
El tamaño se especifica en 41 casos en total, de los cuales el 82.93% fue 
menor o igual a 2.5cm (25mm) Tabla 19. El peso promedio reportado es de 110mg 
mientras que el mínimo de 11mg. Tabla 20 
 
 
  17
10. DISCUSIÓN 
 
Desde que la medida de Ca sérico en pacientes hospitalizados y no 
hospitalizados se ha vuelto mas rutinaria entre la práctica médica, es posible 
detectar con mayor prontitud cualquier manifestación inherente al mal 
funcionamiento de las glándulas paratiroides [25]. Y aunque existe discrepancia 
en el tratamiento entre los diversos grupos de especialistas todos tienen la misma 
finalidad: Remisión de los síntomas y mejoramiento en la calidad de vida del 
paciente. 
 
Actualmente existe una nueva clasificación que se divide en síntomas 
clásicos y síntomas no clásicos que, aunque no sean específicos o sólo existe la 
presencia de 1 o mas de ellos, debe alertar al clínico e iniciar el protocolo de 
estudio adecuado para documentar cualquier anomalía y tomar las medidas 
necesarias. 
 
Sin embargo el objetivo del estudio dista de ser un análisis en el diagnóstico 
de hiperparatiroidismo primario (HPP), sino más bien un análisis en el abordaje 
quirúrgico, en la remisión de los síntomas y en la regularización de los niveles 
séricos de PTH y calcio. Se han publicado numerosos artículos que describen 
numerosas técnicas con respecto al abordaje quirúrgico de los enfermos con HPP. 
Colin Russel et al. describe una exploración unilateral del cuello, en el área donde 
se sospecha la presencia del adenoma, previamente documentado por vía 
ultrasónica, técnica que resulta en una mayor agravante al trauma quirúrgico, 
aunque con resultados satisfactorios en la remisión de los síntomas [8]. Todd 
Beber y colaboradores, así mismo reportan los distintos resultados postoperatorios 
dependiendo de la técnica elegida, concluyendo en un mejor resultado para el 
enfermo cuando la agresión quirúrgica es menor y el tiempo quirúrgico mas corto. 
[20]. Saaristo y colaboradores realizaron un estudio prospectivo con la utilización 
  18
de la gamma sonda (Gamma Counter Probe) durante el transoperatorio con 
resultados clínicos satisfactorios pero con aumento en el coste intrahospitalario 
debido al uso de la sonda, así como incisiones poco especificas que requerían 
ampliación en un 40% de los casos y mayores tiempos de recuperación. [23] 
 
En la experiencia obtenida en este estudio se pudo observar la evolución en 
el manejo quirúrgico de los pacientes con HPP, siendo así que apoyados en los 
estudios realizados por Chung-Ya y Moshe Melloul comparando el uso de 
medicina nuclear con el ultrasonido y una localización y tamaño más exacto de la 
lesión antes de la realización de la cirugía [15, 18] y todos aquellos que sugieren 
o realizan un abordaje mínimo [20, 21, 22, 23, 24], se ha llegado hasta el 
momento un abordaje más claro, con un trauma quirúrgico más controlado, 
remisión de los síntomas, estancias hospitalarias más cortas, integración del 
paciente a la vida diaria mas pronta y costos disminuidos para el mismo. Siendo 
así, el abordaje al paciente con HPP en esta institución es de la siguiente manera: 
Referencia clínica con valores preoperatorios de CA y PTH, valoración 
cardiovascular si es requerida, marcaje bidimensional con Tc 99 y localización 
concéntrica 2 horas previas a la intervención, sitio quirúrgico de no mas de 2cm, 
resección de la lesión, envío de la pieza a patología, toma post operatoria de Ca y 
PTH, y alta hospitalaria en un lapso < de 24 hrs. Del mismo modo se realizaron en 
los últimos 4 casos del estudio abordaje quirúrgico con anestesia local previo 
interrogatorio para alergias a la lidocaína y de manera ambulatoria o corta 
estancia sin ninguna complicación y eliminando así el factor de riesgo anestésico y 
horas intra hospitalarias. 
 
  19
11. CONCLUSIONES 
 
El análisis hecho en este estudio nos llevo a identificar y tratar de purificar 
el abordaje quirúrgico en pacientes con HPP, siendo de primordial importancia la 
remisión de los síntomas así como de los valores de Ca y PTH postoperatorios y 
con un seguimiento ambulatorio satisfactorio, que concuerdan con la mayoría de la 
literatura. Sin embargo también se llega a la conclusión de que minimizando los 
estudios diagnósticos, la exclusión de equipo de apoyo como la gamma sonda, y 
un abordaje quirúrgico dirigido y poco invasivo llevan a una mejor evolución a 
corto y mediano plazo del paciente, estancia hospitalaria mas corta, disminución 
de riesgos anestésicos y trauma quirúrgico, integración a la vida diaria con mayor 
prontitud, y eliminación de gastos inútiles o excesivos que incrementan el costopara el enfermo. 
 
  20
12. BIBLIOGRAFÍA 
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Otolaryngol Cil N Am, Vol 37, 2004, 819-831. 
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Hyperparathyroidism, Shonni J Silverberg, endocrinology and Metabolism Clinics Vol 29, 
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4. Cummings: Otolaryngology: Head and Neck Surgery: Parathyroid Anatomy and 
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Am, Vol 37, 2004, pp 763-778. 
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  21
14. Image in Endocrinology:Giant Mediastinal Cystic Parathyroid Adenoma, Makoto 
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response. Johan Westerdahl, Anders Bergenfelz, 2004, World J. Surg. 28, pp 1132–1138. 
 
18. 99mTc-MIBI scintigraphy of parathyroid adenomas and its relation to tumour size and 
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Feinmesser, Rivka Gal, Eur J Nucl Med ,2001,Vol 28:209–213. 
 
19. Medical Observation, Compared with Parathyroidectomy, for Asymptomatic Primary 
Hyperparathyroidism: A Prospective, Randomized Trial Jens Bollerslev, Svante Jansson, 
Charlotte L. Mollerup, Jo¨rgen Nordenstro¨m, Eva Lundgren, Ove Tørring,Jan-Erik 
Varhaug, Marek Baranowski, Sylvi Aanderud, Celina Franco, Bo Freyschuss, Gunhild A. 
Isaksen. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(5):1687–1692. 
 
20. Parathyroidectomy outcomes according to operative approach, Todd D Beyer, Carmen 
C Solorzano, Fred Starr, Naris Nilubol, Richard A Prinz, The American Journal of surgery, 
2007, Vol 193, pp 368-373. 
 
21. Minimal-access/minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism, 
F Fausto Palazzo, Leigh W Delbridge, Surg Clin N AM, Vol 84, 2004, pp 717-734. 
 
22. Selective unilateral parathyroid exploration: an effective treatment for primary 
hyperparathyroidism. Christopher R Baliski, James K Stewart, Donald W Anderson, Sam M 
Wiseman, Samuel P Bugis, The American Journal of Surgery, 2000,Vol 189, 596-600. 
 
23. Intraoperative localization of Parathyroid glands with Gamma Counter Probe in primary 
Hyperparathyroidism: A Prospective study. Rauni A Saaristo, Jorma JO Salmi, Tit Koobi, 
Vaino Turjanmaa, Juhani A Sand, Isto H Nordback, The American Collegue of Surgeons, 
2002, pp 19-22. 
 
24. Parathyroidectomy outcomes according to operative approach. Todd D Beyer, Carmen 
C Solorzano, Fred Starr, Naris Nilubol, Richard A Prinz, The American Journal of Surgery, 
Vol 193, 2007, pp 368-373. 
 
25. Prospective surgical outcome study of relief of symptoms following surgery in patients 
with primary hiperparathyroidism. Janice L Pasieka MD et al. World Journal of surgery 
1998 Vol 22. pp 513-519. 
  22
13. ANEXOS 
 
Tabla 1 
Distribución por Sexo
Casos %
Femenino 40 81.63%
Masculino 9 18.37%
Total 49 100.00%  
Figura 1 
Femenino
82%
Masculino
18%
 
Tabla 2 
Distribución por grupo de edad
Grupo de edad Casos %
Menos de 40 3 6.12%
De 40 a 50 9 18.37%
De 51 a 60 15 30.61%
De 61 a 70 7 14.29%
De 71 a 80 10 20.41%
Más de 80 5 10.20%
Total 49 100%  
Figura 2 
Menos de 40
6%
De 40 a 50
18%
De 51 a 60
32%
De 61 a 70
14%
De 71 a 80
20%
Más de 80
10%
 
  23
Tabla 3 
Enfermedad Ácido-Péptica
Casos %
Si 7 14.29%
No 40 81.63%
Se desconoce 2 4.08%
Total 49 100.00%  
Figura 3 
Si
14%
No
82%
Se desconoce
4%
 
Tabla 4 
Psiquiátricos
Casos %
Ninguno 44 89.80%
Depresión 4 8.16%
Ansiedad,depresión 1 2.04%
Total 49 100.00%  
Figura 4 
Ninguno
90%
Depresión
8%
Ansiedad,depresión
2%
 
 
  24
Tabla 5 
Otros
Casos %
Hipertensión Arterial Sistémica 13 26.53%
Artralgias 1 2.04%
Calambres musculares, 
Hipertensión Arterial Sistémica 1 2.04%
Desorientación 1 2.04%
Fasciculaciones 1 2.04%
Parestesias 1 2.04%
Polidipsia 1 2.04%
Temblor miembros pélvicos 1 2.04%
Ninguno 29 59.18%
Total 49 100.00%  
Tabla 6 
Litiasis Renoureteral
Casos %
Si 13 26.53%
No 36 73.47%
Total 49 100.00%  
Figura 5 
Si
27%
No
73%
 
Tabla 7 
Óseo
Casos %
Ninguno 29 59.18%
Osteopenia 18 36.73%
Mialgias,artralgias 1 2.04%
Mialgias,parálisis 1 2.04%
Total 49 100.00%  
  25
Figura 6 
Ninguno
59%
Osteopenia
37%
Mialgias,parálisis
2%
Mialgias,artralgias
2%
 
Tabla 8 
Pancreatitis
Casos %
Si 2 4.08%
No 47 95.92%
Total 49 100.00%  
 
Figura 7 
Si
4%
No
96%
 
Tabla 9 
Otros
Casos %
Ninguno 29 59.18%
Hipercalcemia 9 18.37%
Hipofosfatemia, fosfatasa alcalina elevada 2 4.08%
Tumor 2 4.08%
Bocio 1 2.04%
Calciuria 1 2.04%
Hipertiroidismo 1 2.04%
Hipotiroidismo 1 2.04%
Hipotiroidismo,hipercalcemia 1 2.04%
Pérdida de peso, astenia, adinamia 1 2.04%
VIH 1 2.04%
Total general 49 100.00%  
  26
Tabla 10 
Parathormona
Casos %
Menos de 100 10 20.4%
De 100 a 200 28 57.1%
De 201 a 300 8 16.3%
De 300 a 600 1 2.0%
Más de 600 2 4.1%
Total 49 100.0%  
 
 
Figura 8 
20.4%
57.1%
16.3%
2.0% 4.1%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
Menos de 100 De 100 a 200 De 201 a 300 De 300 a 600 Más de 600
 
 
 
Tabla 11 
Calcio
Casos %
Menos de 10 5 11.11%
De 10 a 10.5 18 40.00%
De 10.6 a 11 9 20.00%
De 11.01 a 11.5 4 8.89%
De 11.6 a 12 1 2.22%
De 12.01 a 12.5 4 8.89%
De 12.6 a 13 1 2.22%
Más de 13 3 6.67%
Total 45 100%  
 
  27
Figura 9 
11.11%
40.00%
20.00%
8.89%
2.22%
8.89%
2.22%
6.67%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Menos de 10 De 10 a 10.5 De 10.6 a 11 De 11.01 a
11.5
De 11.6 a 12 De 12.01 a
12.5
De 12.6 a 13 Más de 13
 
 
Tabla 12 
Otros
Casos %
Tomografía Axial Computada 3 42.86%
Resonancia magnética nuclear de rodilla 1 14.29%
Tomografía Axial Computada y 
Ultrasonografía:bocio multinodular 1 14.29%
Ultrasonografía:nódulo lóbulo superior 
derecho 1 14.29%
Ultrasonografía:Probable adenoma 
paratiroideo 1 14.29%
Total 7 100.00%Tabla 13 
Año de cirugía
Casos %
2002 2 4.3%
2003 5 10.9%
2004 5 10.9%
2005 15 32.6%
2006 7 15.2%
2007 12 26.1%
Total 46 100.0%  
 
 
 
 
  28
Figura 10 
4.3%
10.9% 10.9%
32.6%
15.2%
26.1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2002 2003 2004 2005 2006 2007
 
Tabla 14 
 
Duración de la cirugía (mins)
Casos %
30-60 13 27.7%
61 a 90 10 21.3%
91 a 120 13 27.7%
121 a 150 4 8.5%
151 a 180 5 10.6%
Más de 180 2 4.3%
Total 47 100.0%  
Figura 11 
27.7%
21.3%
27.7%
8.5%
10.6%
4.3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
30-60 61 a 90 91 a 120 121 a 150 151 a 180 Más de 180
 
 
Tabla 15 
Parathormona
Promedio Máximo Mínimo
42.45 408 5.90  
  29
Tabla 16 
Calcio
Promedio Máximo Mínimo
9.33 14 7.30  
 
 Tabla 17 
Complicaciones
Casos %
Si 4 8.16%
No 45 91.84%
Total 49 100.00%  
 
Tabla 18 
Reporte de Patología
Casos %
Adenoma 31 63.3%
Hiperplasia comportamiento de adenoma 5 10.2%
Hiperplasia Verdadera 5 10.2%
Adenoma (revisión) 3 6.1%
Normal 3 6.1%
AdenoCa 1 2.0%
Hiperplasia (revisión) 1 2.0%
Total 49 100.0%  
 
Tabla 19 
Tamaño
Casos %
adenoma <= 2.5 cm, 34 82.93%
adenoma > 2.5 cm 7 17.07%
Total 41 100.00%  
 
Tabla 20 
Peso
Promedio Máximo Mínimo
1.10 5 0.11  
 
  30
Tabla 21 
Lado
Casos %
inferior derecho 20 40.8%
inferior izquierdo 11 22.4%
superior derecho 3 6.1%
superior izquierdo 3 6.1%
superior izquierdo e inferior derecho 1 2.0%
Total 49 100.0%  
Tabla 21 
Seguimiento
Casos %
Si 7 21.2%
No 26 78.8%
Total 33 100.0%  
 
 
 
	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Marco Teórico
	3. Justificación 4. Planteamiento del Problema 5. Objetivos 6. Diseño de la Investigación
	7. Material y Métodos 8. Aspectos Éticos 
	9. Resultados
	10. Discusión
	11. Conclusiones
	12. Bibliografía
	13. Anexos
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
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 /ErrorControl /WarnAndContinue
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 /IncludeNonPrinting false
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
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 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
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 /AddCropMarks false
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 >>
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 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
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 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
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 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [2400 2400]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice
<<
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 /AutoRotatePages /All
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 /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
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 /CompressObjects /Tags
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 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
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 /DetectCurves 0.0000
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 /EmbedAllFonts true
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 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
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 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
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 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
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 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
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 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /GrayImageMinResolution 300
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
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 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 300
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 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
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 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
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 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
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 /K -1
 >>
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 /None
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 0.00000
 ]
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 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
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 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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