Resultado-funcional-a-5-anos-en-fractura-luxacion-de-Lisfranc-mediante-reduccion-abierta-y-osteosintesis-con-tornillos

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONOMA DE MEXICO. 
 
 
SERVICIO DE ORTOPEDIA 
HOSPITAL GENRAL DE MEXICO SSA. 
 
 
 
TESIS DE POSTGRADO 
 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. 
 
 
TRABAJO: 
 
RESULTADO FUNCIONAL A 5 AÑOS EN FRACTURA 
LUXACIÓN DE LISFRANC, MEDIANTE REDUCCIÓN ABIERTA 
Y OSTEOSINTESIS CON TORNILLOS. 
 
 
DR. CARLOS ROBERTO MACÍAS CERVANTES. 
 
 
 
 
 
MÉXICO, DF. SEPTIEMBRE DEL 2006 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 2
 
 
JEFE DE SERVICIO. 
 
DR. CARLOS F. BELLOC IBARRA. 
 
 
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ASESORES DE TESIS: 
 
 
DR. MARCOS ALFONSO FUENTES NUCAMENDI. 
 
JEFE DE ENSEÑANZA SERVICIO DE ORTOPEDIA. 
 
 
_______________________________________________ 
 
 
 
 
DR. JOSÉ ANTONIO ENRÍQUEZ CASTRO. 
 
JEFE DEL MÓDULO DE PIE Y TOBILLO, ORTOPEDIA. 
 
 
____________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
 
 
DR. RAÚL SIERRA CAMPUZANO. 
 
 
__________________________________________ 
 
 
 
 
 
 4
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Un agradecimiento especial a mi padrino el Dr. Jaime H. Micher Camarena, por su 
influencia y ejemplo para escoger esta carrera tan apasionante como es la medicina. 
 
 
Al Dr. José A. Enríquez Castro, por transmitirnos sus experiencias y conocimientos de una 
forma tan “ peculiar “, a la cual no todos hemos sabido dar el valor que merece, y sobre 
todo por su amistad. 
 
 
Al Dr. Marcos A. Fuentes Nucamendí, y al Dr. Raúl Sierra Campuzano, por su entrega 
desinteresada a la enseñanza y su apoyo incondicional. 
 
 
A mis maestros, que por espacio me es imposible anotarlos a todos; Gracias por su 
paciencia y todas sus enseñanzas, base para formar mi criterio médico profesional. 
 
 
A mis padres, en especial a mi madre, por ser un ejemplo de vida, de humildad, trabajo, 
pero principalmente agradecido siempre por su cariño y apoyo. 
 
 
De forma muy especial, quiero agradecer a mi esposa Gaby, por ser mi fuerza e inspiración 
para continuar día con día con el mismo deseo de superación. 
 
 
Y finalmente quiero agradecer a todos mis pacientes por su confianza, porque a pesar de mi 
corta carrera, a ellos debo mi trabajo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 El médico no es un mecánico que deba 
Arreglar un organismo enfermo como se 
Arregla una maquina descompuesta. Es una 
persona que se asoma sobre otra, con 
Un afán de ayuda, ofreciendo un poco de 
conocimiento y un mucho de comprensión y 
simpatía. 
 
Anónimo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
 
 
Í N D I C E 
 
5. Agradecimientos. 
 
6. Pensamiento anónimo. 
 
7. Marco de referencia. 
 
10. Pregunta de estudio. 
 
11. Justificación, objetivos. 
 
12. Hipótesis, material y métodos. 
 
13. Clasificación de Myerson ( tabla ). 
 
14. Clasificación de Myerson ( figura ). 
 
15. Escala de valoración funcional de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo. 
 
16. Resultados. 
 
18. Gráficas, y tabla de características generales del estudio. 
 
19. Figuras ( fotografías ) de casos clínicos. 
 
20. Figuras ( fotografías ) de casos clínicos. 
 
21. Discusión. 
 
24. Referencias. 
 
 
 
PALABRAS CLAVE 
 
 
Fractura, Luxación, Pie, Metatarso, Tornillos, Función, Evolución. 
 
 
 
 
 
 
 6
RESULTADO FUNCIONAL A 5 AÑOS EN FRACTURA LUXACIÓN DE 
LISFRANC MEDIANTE REDUCCIÓN ABIERTA Y OSTEOSÍNTESIS CON 
TORNILLOS. 
 
 
MARCO DE REFERENCIA. 
 
El complejo de Lisfranc, llamado así por Jacques Lisfranc ( 1790-1847 ) un cirujano 
del ejército de Napoleón Bonaparte, el cual describió una amputación a nivel de las 
articulaciones tarsometatarsianas (1,2). Dicho complejo es una estructura complicada del 
mediopié que actúa para transferir el peso del retropié al antepié durante la deambulación y 
proporcionar apoyo adecuado para el peso del cuerpo en la postura y la marcha, por 
consiguiente la alteración del mediopié da por resultado un deterioro grave en esta función, 
por lo cual resulta necesario diagnosticar y tratar adecuadamente (3). La luxación y fractura 
luxación a este nivel se consideran raras, y varios reportes mencionan una incidencia entre 
1 por cada 5,500 fracturas por año, una persona por cada 60 000 por año, lo cual nos arroja 
un promedio de 0.2% del total de las fracturas (2). Aunque el primer reporte significativo 
fue hecho por Quenu y Kuss en 1909, en los últimos años se ha notado un renovado interés 
por conocer más sobre esta lesión. Una de las causas es el ser señalada como poco 
frecuente entrando en controversia con otros autores ( Del Sel, Enríquez ) que la consideran 
más común de los que se supone y aseguran que aproximadamente un 20% pasan 
desapercibidas, principalmente en pacientes politraumatizados (3,4). 
 
 
 Las fracturas luxaciones de Lisfranc constituyen un alto riesgo de dolor crónico e 
inestabilidad funcional sino es reconocida y por consiguiente no se brinda el tratamiento 
oportuno y adecuado, por tal motivo, en los servicios de urgencias se debe tener alto índice 
de sospecha ante una lesión del medio y antepié. Comúnmente las lesiones a esta región 
son resultado de accidentes automovilísticos y laborales primordialmente (3), en el siglo 
XIX esta lesión se debía a accidentes durante la práctica de la equitación, por un 
mecanismo de flexión del antepié al quedar atrapado en el estribo; hoy en día, los 
accidentes de tránsito, principalmente, motocicleta, ocupan el primer lugar con 64% de las 
causas, seguida de accidentes laborales y deportivos (4). 
 
 La compleja anatomía osteoligamentaria de esta articulación y los múltiples 
patrones de mecanismos de lesión originan dificultad de interpretación radiográfica y por 
consiguiente de diagnóstico (3). El mecanismo de lesión puede ser directo o indirecto. 
El primero puede ser producido por una fuerza en dirección dorsoplantar, ejercida sobre la 
articulación, que origina fracturas atípicas (4). Además este mecanismo de lesión sobre el 
dorso del pie puede ir acompañado de complicaciones ulteriores como pueden ser 
contaminación, compromiso vascular y síndrome compartimental. El desplazamiento de la 
base de los metatarsianos puede ocurrir en dirección dorsal o plantar, esto va depender de 
la dirección de la fuerza. Algunos autores señalan que no existe un patrón característico 
en este mecanismo de lesión. Las fuerzas indirectas constituyen la vasta mayoría de estas 
lesiones (3).7
El diagnóstico es auxiliado por radiografías de alta calidad, en proyecciones 
dorsoplantar, lateral y oblicua a 30°. El diagnóstico es a menudo pasado por alto 
principalmente en pacientes multilesionados en los cuales coexisten otras lesiones a las 
cuales por su evidencia clínica y muchas veces por su gravedad se les presta mayor 
atención, con lo cual los resultados funcionales de las fracturas luxaciones de Lisfranc 
pueden llegar a ser significativamente pobres, con discapacidad funcional a largo plazo; la 
reducción espontánea parcial o completa no es factible por lo cual acusan de 
complicaciones sino se lleva a cabo una valoración precisa (2). Un alto índice de 
sospecha debe ser mantenido en estas lesiones y adicionalmente se requieren estudios de 
imagen, radiografías simples pasivas y con estrés, radiografías con apoyo de ambos pies, 
estas en la mayoría de los casos son suficientes para corroborar el diagnóstico, aunque están 
descritas la tomografía axial computarizado y la resonancia magnética nuclear para llevar a 
cabo un diagnóstico correcto (2). 
 
 El objetivo del tratamiento en las lesiones articulares tarsometatarsales es lograr una 
reducción anatómica precisa, pues sólo así se logra un apoyo plantígrado estable y no 
doloroso, se considera que un desplazamiento menor de dos milímetros, comparado con el 
pie contralateral es aceptable (4). O´connor y cols. Señalan que existe controversia acerca 
del método de tratamiento óptimo para estas lesiones, actualmente muchos autores 
defienden la reducción abierta y la fijación interna; describiéndola como la más eficaz (2). 
 
 Las lesiones de Lisfranc son raras, y tradicionalmente van asociadas a un pronóstico 
pobre. Se ha propuesto que la reducción abierta y la fijación interna puede disminuir el 
riesgo de una artrosis dolorosa. Algunos autores han señalado que no existe diferencia 
significativa entre el método de tratamiento y los resultados funcionales así como, con el 
tipo de lesión y los resultados (2). La reducción abierta y la fijación interna temporal con 
tornillos, han incrementado su aceptación en los últimos tiempos, con el rol del segundo 
metatarsiano frecuentemente siendo la piedra angular en la reducción. La calidad y el 
mantenimiento de la reducción inicial parece ser la parte más importante de los factores 
determinantes en los resultados satisfactorios a largo plazo, en lugar del tipo de tratamiento 
específico. Kuo, Tejwani y Cols. Han reportado estudios en los cuales se describen 
resultados adecuados a largo plazo, evaluados desde el punto de vista funcional en base a 
escalas de medición ampliamente utilizadas, una de ellas es la escala de valoración 
funcional propuesta por la Sociedad Americana de Pie y Tobillo ( AOFAS ), con 
disminución en el riesgo de artrosis postraumática; dichos autores señalan como ventajas de 
la reducción abierta el que se ponga de manifiesto a visión directa la fractura luxación de 
Lisfranc, con lo que se precisa una mejor reducción retirando así los fragmentos 
osteocondrales y tejido blando interpuestos, además de la facilidad de remover fragmentos 
muy pequeños en fracturas conminutas (5). 
 
 La controversia acerca de cuál es el método de fijación más conveniente persiste 
hasta hoy. Merchan y Blanco R.P. recomiendan la fijación con alambre de Kirschner, 
mientras que otros confían en la fijación con tornillos. Kuo y Tejwani encontraron un alto 
índice de fracaso cuando se utilizaban alambres de Kirschner, por lo cual decidieron el 
manejo con tornillos mediante la fijación rígida en la columna medial, señalando que la 
fijación con este método es más fuerte y deja una reconstrucción más aceptable. En un 
estudio que ellos realizaron describen no haber colocado los tornillos mediante compresión, 
 
 
 8
ya que esta fue innecesaria y con ello se hubiese aumentado el riesgo de desarrollar 
cambios degenerativos, por lo cual, se utilizaron los tornillos únicamente para mantener la 
reducción; así también, señalan una consolidación adecuada de las fracturas y sin 
presentar complicaciones de cicatrización, describen que en lesiones puramente 
ligamentarias no siempre se llevó a cabo una cicatrización adecuada de estas estructuras 
propiciando tendencia hacia los cambios degenerativos (5). Otros autores como O´connor 
y Yeap, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el método de 
tratamiento y el resultado funcional, así como también entre el tipo de lesión y los 
resultados a largo plazo, basados en la escala de valoración clínica de la AOFAS, en el que 
estudiaron 24 pacientes con 25 lesiones con un periodo de seguimiento de 36 meses (2). 
 
 El tipo de lesión no parece influenciar en los resultados clínicos finales. A pesar de 
la reducción anatómica, una parte de los pacientes puede desarrollar síntomas degenerativos 
postraumáticos, y estos parecen ser relacionados con el grado de compromiso articular (2). 
Esto es apoyado por algunos estudios entre los cuales señalan que el grado de artrosis 
postraumática va en proporción con el grado de severidad de la lesión articular, la cual fue 
identificada transoperatoriamente (5). 
 
 Aunque un número significativo de estas lesiones desarrolla evidencia radiográfica 
de artritis, no se ha establecido relación entre cambios degenerativos y resultados 
funcionales (2). Ciertamente las lesiones directas establecen un resultado funcional por lo 
general malo, independientemente del tipo de lesión, además las lesiones ligamentarias 
puras y las subluxaciones menores pueden ser asociadas a un pobre pronóstico (2). 
 
 Kuo y Tejwani compararon los resultados funcionales de dos grupos de pacientes, 
uno con lesión osteoligamentaria y el segundo con lesiones ligamentarias puras, ambos 
tratados con reducción abierta y fijación con tornillos, encontrando que el segundo grupo 
tuvo tendencia superior a las secuelas degenerativas, por lo cual ellos señalan que, más que 
el tratamiento, el tipo de lesión es la que ejerce mayor influencia sobre el resultado, ellos 
utilizaron la escala de la AOFAS para medir sus resultados, encontrando que estos en 
general son satisfactorios después del tratamiento quirúrgico, y usualmente los pacientes 
tienen pocas limitaciones, aunque señalan que los pacientes tuvieron una disminución de la 
puntuación en la escala debido al dolor leve, a la disminución de la función recreativa y a la 
necesidad de utilizar calzado ortopédico, señalan en sus resultados de acuerdo a la medición 
clínica un puntaje con una media de 77, describiéndolo como bueno, encontrando como 
factor principal determinante en los resultados a la reducción anatómica (5). 
 
 Algunos autores han descrito como complicación, la ruptura de los tornillos, a pesar 
de la fuerza de los mismos de 3.5 milímetros, esta ocurrió aún después de la consolidación, 
señalan como posible causa el sitio de colocación de los tornillos a través de la tercera 
articulación tarsometatarsal debido a su proximidad con la cuarta y por esta última ser más 
móvil. El segundo índice de fracaso fue el tornillo colocado en la primera articulación 
cuniometatarsal, ya que en un principio se colocó un solo tornillo de distal a proximal, 
posteriormente se adicionó un segundo tornillo de proximal a distal lo cual añadió 
estabilidad rotacional, con lo que se disminuye la hendidura plantar así como el riesgo de 
ruptura de los tornillos (5). 
 
 
 
 9
De acuerdo a los resultados de Kuo y Tejwani, 6 de los 48 pacientes de su serie los 
cuales presentaron un resultado pobre obteniendo un puntaje de 58.2, y que presentaron 
osteoartrosis postraumática requirieron de artrodesis. Overall, señala que los resultadosde 
la artrodesis no son excelentes. Myerson, reportó buenos resultados pero sólo a largo plazo. 
Komenda y cols. Reportaron una puntuación de 78 para la escala de la AOFAS, en un 
estudio de 32 pacientes, seguidos por un promedio de 50 meses después de tratamiento de 
las lesiones de Lisfranc con artrodesis (5). 
 
 
PREGUNTA DE ESTUDIO. 
 
 
 Se han reportado series de estudios cuyos resultados han sido evaluados de acuerdo 
a escalas de valoración funcional, de las cuales una de las más utilizadas es la de la AOFAS 
(5). Kuo y Tejwani compararon los resultados funcionales de dos grupos de pacientes, uno 
con lesión osteoligamentaria y el segundo con lesiones ligamentarias puras, ambos tratados 
con reducción abierta y fijación con tornillos, apreciando mejores resultados funcionales 
en el primer grupo basados en la escala de la AOFAS, dichos resultados, en general son 
satisfactorios y usualmente tienen pocas limitaciones, aunque la puntuación disminuyó 
debido al dolor leve, a la disminución de la actividad recreativa y a la necesidad de utilizar 
tratamiento ortopédico (5). Otros autores como O´connor y Yeap, no encontraron 
diferencias estadísticamente significativas entre el método de tratamiento y el resultado 
funcional, así como también entre el tipo de lesión y los resultados a largo plazo, en su 
serie de 24 pacientes con 25 lesiones analizados mediante la escala de la AOFAS. 
 
 Lo anterior, nos lleva a la siguiente pregunta de estudio: ¿ los pacientes con 
diagnóstico de fractura luxación de Lisfranc tratados por medio de osteosíntesis con 
tornillos, tienen buenos resultados funcionales a mediano plazo ?. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10
 
JUSTIFICACIÓN. 
 
 Las llesiones de Lisfranc son raras, y tradicionalmente son asociadas a pobre 
pronóstico. Se ha propuesto que la reducción abierta y fijación interna puede disminuir el 
riesgo de artrosis dolorosa. Pero aunque la controversia existe aún, ahora la mayoría de los 
estudios reportan mejores resultados mediante la reducción abierta y osteosíntesis con 
tornillos (5). 
 
 De acuerdo a lo anteriormente señalado para las lesiones de Lisfranc, es importante 
realizar un diagnóstico oportuno, clasificar correctamente el tipo de lesión y en base a esto 
ofrecer el tratamiento adecuado. Esto mejorará el pronóstico y los resultados funcionales a 
mediano y largo plazo. Está descrito que el diagnóstico inadecuado y por consiguiente un 
retrazo en el tratamiento aunado a una mala aplicación del mismo, traen como consecuencia 
alteraciones en la biomecánica del pie y por consiguiente en la forma del arco longitudinal 
plantar produciendo así un pie inestable y doloroso. 
 
 Se justifica este estudio ya que consideramos importante realizar un seguimiento 
periódico de los pacientes con fractura luxación de Lisfranc tratados mediante reducción 
abierta y fijación con tornillos, basado en una escala de valoración funcional y control 
radiográfico, que nos permitan comprender mejor la evolución a mediano y largo plazo en 
este grupo de pacientes. 
 
 
 
OBJETIVOS. 
 
1. GENERAL: 
El objetivo de este estudio es valorar los resultados funcionales a mediano plazo de 
pacientes con diagnóstico de fractura luxación de Lisfranc tratados por medio de 
reducción abierta y osteosíntesis con tornillos. 
 
 
2. ESPECIFICOS: 
Valorar la función de la extremidad afectada en base a: 
A) VALORACIÓN FUNCIONAL ( ESCALA DE LA AOFAS ). 
B) ALINEACIÓN RADIOLÓGICA. Ángulos de Costa Bertani A y B ( 128-130° y 
145° ), así como en proyección dorsoplantar con apoyo el ángulo de la primera cuña 
con el 1er metatarsiano ( 18° ), además del ángulo intermetatarsiano ( 8-10° ) y el 
cierre de la “ llave “ del complejo articular de Lisfranc medida en mm. ( 
desplazamiento menor a 2 mm ). 
 
 
 
 
 
 
 11
HIPOTESIS: 
 
Los pacientes con diagnóstico de fractura luxación de Lisfranc tratados por medio 
de reducción abierta y osteosíntesis con tornillos tienen a mediano plazo buen resultado 
funcional de acuerdo a la escala funcional de la AOFAS. 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
 
Se realizó un estudio cohorte, ambispectivo, longitudinal, observacional, en el 
Hospital General de México, de Enero de 1998 a Diciembre del 2003, ingresando 17 
pacientes con fractura luxación de Lisfranc, de los cuales 10 cumplieron los criterios de 
inclusión y 7 fueron excluidos del estudio, entre las causas fueron el no haber acudido a su 
control y fractura expuesta y un paciente que falleció durante el seguimiento. Los 10 
pacientes incluidos fueron tratados con reducción abierta y osteosíntesis con tornillos. 
Encontrándose 7 pacientes del sexo masculino ( 70% ) ( media de 31 y desviación estándar 
de 7.2 ) 3 de sexo femenino ( 30% ) ( media 53.66, desviación estándar 4.14 ), con una 
edad máxima de 56 años y mínima de 19 años ( con una media de 37.8 desviación estándar 
de 11.72 ), con una Razón masculino femenino 3:1. Encontrando 10 pies, 5 derechos 
( 50% ), 5 izquierdos ( 50% ), se excluyeron 2 pacientes con fractura luxación de Lisfranc 
expuesta. Se eliminaron del estudio a 5 pacientes , de los cuales uno de ellos falleció por 
complicaciones cardiovasculares y los otros 4 no acudieron a su control. Con un periodo 
de seguimiento final promedio de 36 a 84 meses ( media de 60 meses y una desviación 
estándar de 29.53 ). A las dos semanas del postoperatorio se cambio el vendaje de Jones, 
por una bota corta de yeso hasta completar 12 semanas, periodo en el cual iniciamos la 
marcha de los pacientes. Las revisiones periódicas se realizaron a los 3, 6, 9, 12, 24, 36, 
48, 60, 72 y 84 meses. 
 
Se realizó valoración radiológica en proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicuas 
simples, y con apoyo de peso, de ambos pies. Se tomaron las mediciones radiográficas de 
los ángulos de Costa bertani A y B ( 128° - 130°, y 145° ), así como en proyecciones 
dorsoplantar con apoyo el ángulo de la primera cuña con el primer metatarsiano ( 18° ), 
además del ángulo intermetatarsiano ( 8 – 10° ) y el cierre de la “ llave” del complejo 
articular de Lisfranc medida en mm. ( desplazamiento menor a 2 mm ). 
 
La escala de valoración clínico funcional utilizada, fue la propuesta por la Sociedad 
Americana de Pie y Tobillo ( AOFAS ) (Tabla 2), tomando los siguientes datos: edad, 
género, fecha de lesión, pie afectado, momento del diagnóstico en relación con la fecha de 
lesión, sitio de ocurrencia de la lesión, clasificación de la lesión ( clasificación de 
Myerson ) y lesiones asociadas. 
 
Los resultados funcionales en relación con la edad y la alineación radiológica fueron 
analizados mediante la prueba de correlación de Spearman, así como también se utilizó ji2 
para analizar el resultado funcional en relación con el sexo, el mecanismo y el grado de 
lesión ( clasificación de Myerson ). 
 
 
 12
 
TIPO DE 
LESIÓN 
 
 
CARAC-
TERÍSTICA 
 
 
DIRE- 
CCIÓN 1 
 
DIRE- 
CCIÓN 2 
 
DIRE- 
CCION 3 
 
A 
 
LESION 
TOTAL 
 
 
1 INTERNA 
 
2 EXTERNA 
 
 
 
B 
 
LESIÓN 
PARCIAL 
 
1 INTERNA 
 
2 EXTERNA 
 
 
 
 
C 
 
DIASTASIS 
1A AGUDA 
1B SUBAGUDA 
1C CRÓNICA 
 
 
2 TOTAL 
 
3 PARCIAL 
 
 
Tabla 1 clasificación de Myerson. 
 
 
 Desde su descripción original a inicios de los 1800s, la evaluación y el tratamiento 
de la fractura luxación de Lisfranc se ha basado en la comprensión de la biomecánica y el 
patrón traumático de la lesión. Varios investigadores han esbozado esquemas de 
clasificación para descubrir la mayoría de las fracturas luxaciones de esta articulación. Sin 
embargo sonocasionalmente encontradas variantes de estas lesiones, que no entran dentro 
de alguno de los sistemas actuales de clasificación (10). 
 
 En el presente estudio, se utilizó la clasificación de Myerson ( tabla 1 ) ( fig. 1 ), ya 
que es la más utilizada y toma en cuenta el mecanismo de lesión, las características de las 
mismas y la influencia de la gravedad de la lesión sobre el tratamiento y el pronóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 Clasificación de Myerson. A) lesión total: 1. interna, 2. externa; B) lesión parcial: 1. 
interna, 2. externa; C) Diastasis: 1ª aguda, 1b subaguda, 1c crónica, 2. total, 3. parcial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL 
DE LASOCIEDAD AMERICANA DE PIE Y TOBILLO 
 
 
CRITERIO 
 
PUNTAJE 
 
PUNTAJE 
TOTAL 
POSIBLE 
 
DOLOR 
1. NINGUNO 
2. LEVE, OCASIONAL 
3. MODERADO, DIARIO 
4. SEVERO, CASI SIEMPRE 
 
40 
30 
20 
10 
 
40 
FUNCION. 
LIMITACIÓN DE ACTIVIDAD, REQUIERE APOYO. 
1. SIN LIMITACIÓN, SIN APOYO EXTERNO. 
2. SIN LIMITACIÓN EN ACTIVIDAD DIARIA, SI EN 
ACTIVIDAD RECREACIONAL, SIN APOYO 
EXTERNO. 
3. LIMITACIÓN EN ACTIVIDAD DIARIA Y 
RECREACIONAL, REQUIERE BASTÓN. 
4. LIMITACIÓN SEVERA DIARIA Y 
RECREACIONAL, USO DE MULETAS, SILLA DE 
RUEDAS, ANDADERA. 
 
 
 
10 
 
7 
 
4 
 
 
0 
50 
DISTANCIA MÁXIMA CAMINADA EN CUADRAS 
1. MÁS DE 6. 
2. DE 4 A 6. 
3. DE 3 A 1. 
4. IGUAL O MENOR A 1. 
 
5 
4 
2 
0 
 
 
SUPERFICIE PARA CAMINAR 
1. SIN DIFICULTAD EN CUALQUIER SUPERFICIE. 
2. ALGUNA DIFICULTAD EN TERRENO TORTUOSO, 
ESCALERAS, PENDIENTES, LADERAS. 
3. DIFICULTAD SEVERA EN TERRENO TORTUOSO, 
ESCALERAS, PENDIENTE, LADERAS. 
 
 
5 
3 
 
0 
 
ANORMALIDAD EN LA MARCHA 
1. NULO, LEVE. 
2. OBVIO. 
3. MARCADO. 
 
8 
4 
0 
 
 
MOVILIDAD SAGITAL ( FLEXIÓN, EXTENSIÓN ). 
1. NORMAL, RESTRICCIÓN LEVE ( IGUAL / MAYOR 
 
 
 
 
 
 15
A 30° ). 
2. RESTRICCIÓN MODERADA ( 15 – 29° ). 
3. RESTRICCIÓN SEVERA ( IGUAL / MENOR A 15° ) 
8 
4 
0 
 
INVERSIÓN, EVERSIÓN. 
1. NORMAL, RESTRICCIÓN LEVE ( 75 – 100% ) 
2. MODERADA RESTRICCIÓN ( 25 – 74 % ) 
3. RESTRICCIÓN MARCADA ( IGUAL / MENOR 
25% ). 
 
 
6 
3 
0 
 
ESTABILIDAD DEL TOBILLO ( ANTEROPOSTERIOR, 
VARO, VALGO ). 
1. ESTABLE 
2. INESTABILIDAD DEFINITIVA 
 
 
8 
0 
 
 
ALINEACIÓN 
1. BUENA, PIE PLANTÍGRADO 
2. REGULAR 
3. POBRE 
 
10 
5 
0 
 
10 
TOTAL 100 100 
 
 Tabla 2. Escala de valoración clínica funcional de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo 
( AOFAS ) (7). 
 
 
RESULTADOS. 
 
 Durante el periodo de Enero de 1998 y Diciembre del 2003 se incluyeron 10 
pacientes con fractura luxación de Lisfranc aguda clasificadas según Myerson, encontrando 
que el tipo de lesión más frecuente fue la B2 ( 60% ), B1 (30% ) y A2 ( 10% ) ( fig. 2 ), 
tratados con reducción abierta y osteosíntesis con tornillos. El pie izquierdo se vio afectado 
en 5 pacientes y en los otros 5 el pie derecho. El mecanismo de lesión incluyo accidentes 
laborales en 4 pacientes, accidente automovilístico en 4, caída de altura en 1, y 1 durante la 
práctica del karate ( tabla 3 ). Las complicaciones que se presentaron posterior al evento 
quirúrgico incluyeron dehiscencia parcial de herida en un paciente la cual fue resuelta con 
tiras adhesivas, y un paciente con infección de la herida, siendo resuelta con antibiótico por 
dos semanas. 
 
 De acuerdo a la puntuación de la AOFAS ( tabla 2 ), se clasificó los resultados en 
bueno ( 70 – 90 ), regular ( 50 – 69 ), malo ( 49 ó menos ). Encontrando 7 pacientes con 
buenos resultados ( Figs. 3, 4, 5, 6 y 7 ) y 3 con un resultado regular. El resultado 
funcional en relación con la edad se analizó mediante prueba de correlación de Spearman 
arrojando un resultado de -.1636, con una significancia de p.001, con lo cual se concluye 
que la edad no influye de forma determinante con los resultados, así como también, el 
 
 
 16
resultado funcional en relación con la alineación radiológica se analizó de igual manera 
con una correlación de Spearman, arrojando un resultado de .6974, con una p.001, con lo 
cual se concluye que existe una relación directamente proporcional entre la alineación 
radiológica y el resultado, encontrando así que en todos los casos se conservó la reducción 
lograda tras la cirugía. Se encontró además mediante el análisis de ji2, que el grado de 
lesión interviene directamente en el resultado funcional, apreciando buenos resultados en 4 
pacientes con fractura luxación B2; 3 con tipo B1; y 2 pacientes con resultado regular con 
tipo B2, el único paciente que presentó una lesión de tipo A2 obtuvo un resultado regular, 
logrando así una significancia estadística de p< .005. El sexo también es un factor que 
influyó en los resultados, ya que se observó que 2 de los 3 pacientes con un resultado 
regular son mujeres, obteniendo así una p< .005. Y por último, el mecanismo de lesión 
influye directamente en el resultado, teniendo que 2 de los3 pacientes con resultado regular 
fue por accidente automovilístico, y el tercero por caída de altura; los restantes buenos 
resultados fueron 1 por lesión deportiva, 2 por accidente automovilístico y 4 por accidente 
laboral, encontrando una significancia estadística de p < .005. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17
 
 
 10% 
A2 B1
B2
 
 60% 30% 
 
 
Fig. 2 Tipo de lesión y frecuencia. 
 
 
 
 
 
GENERO 
 
EDAD 
 
PIE 
AFECT. 
 
CLASIF 
 
SITIO DE 
OCURREN- 
CIA 
 
AOFAS 
 
ALINEAC. 
RADIOLÓG 
1 MASC. 40 IZQ. B2 TRABAJO 80 REGULAR 
2 MASC. 19 DER. B2 ACCIDENTE 
TRÁFICO 
58 REGULAR 
3 FEM. 47 IZQ. A2 CAIDA DE 
ALTURA 
53 REGULAR 
4 MASC. 39 DER. B1 TRABAJO 81 BUENA 
5 MASC. 34 IZQ. B2 TRABAJO 70 REGULAR 
6 MASC. 23 DER. B1 ACCIDENTE 
TRÁFICO 
81 BUENA 
7 FEM. 58 IZQ. B2 ACCIDENTE 
TRÁFICO 
53 REGULAR 
8 MASC. 32 IZQ. B2 DEPORTE 84 BUENA 
9 MASC. 30 DER. B1 TRABAJO 85 BUENA 
10 FEM. 56 DER. B2 ACCIDENTE 
TRÁFICO 
90 BUENA 
 
 
 
Tabla 3. Características y resultados generales del estudio. 
 
 
 
 18
 
 
 
 
Fig. 3,4 radiografías dosroplantar pre y postquirúrgicas de masculino 39 años de edad, el 
cual presenta lesión de Lisfranc tipo B1. 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 5 Proyección lateral del caso anterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19
 
 
 
 
 
 
 
Figs. 6 y 7 radiografías dorsoplantares de masculino 30 años de edad con fractura luxación 
de Lisfranc B2 ( se aprecia la adecuada reducción y cierre del complejo de Lisfranc ). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20
 
DISCUSIÓN 
 
 
 La fractura luxación de Lisfranc, tradicionalmente ha sido asociada a un pobre 
pronóstico ya que ha sido catalogada como una lesión grave del pie. El propósito de la 
reducción anatómica de forma abierta asociado a la fijación con tornillos, es reducir al 
máximo las secuelas en la función y la marcha. Se realizó el presenteestudio 
diagnosticando clínica y Radiográficamente cada una de las lesiones, basadas en la 
clasificación de Myerson, la cual en su estudio O´connor (2) utiliza para clasificar las 25 
lesiones de sus 24 pacientes. Este estudio evaluó el resultado funcional a mediano plazo 
de las lesiones de Lisfranc tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos, 
por lo cual es importante hacer un diagnóstico correcto y oportuno de este tipo de lesión. 
Así como también, es de suma importancia contar con una escala de valoración clínica que 
englobe los parámetros más importantes a considerar en la evolución de estos pacientes 
( AOFAS ), además de llevar a cabo una reducción anatómica seguida de una fijación 
estable, y para ello durante el seguimiento se realizaron valoraciones radiográficas basadas 
en los ángulos de Costa Bertani A y B, ángulo intermetatarsiano, ángulo cuneometatarsiano 
del primer rayo, y desplazamiento del complejo articular de Lisfranc. En base a estas 
valoraciones clínico radiológicas se encontró que el tratamiento a base de reducción abierta 
y fijación con tornillos ofrece buenos resultados a mediano y largo plazo, dichos resultados 
fueron analizados estadísticamente mediante la prueba de correlación de Spearman, además 
de utilizar el análisis de distribución de ji2. 
 
 
 El manipular o intentar una reducción cerrada mediante tracción está justificada, si 
ésta se logra, se debe mantener mediante fijación con clavillos percutáneos, teniendo en 
cuenta que la base del 2do. Metatarsiano es la piedra angular de dicha reducción, en este 
caso es recomendable proteger la reducción con una bota de yeso corta; sin embargo los 
problemas de esta forma de tratamiento son la migración de los clavillos, y la pérdida de la 
corrección (4). A este respecto kuo y Tewjani encontraron un alto índice de fracaso 
cuando se utilizaban alambres de Kirschner (5); 2 pacientes del presente estudio acudieron 
tras recibir tratamiento en otro centro hospitalario a base de reducción cerrada y fijación 
percutánea con clavillos, ambos presentaban pérdida de la reducción, motivo por el cual 
fueron reintervenidos. Sin embargo O´connor (2) en su serie de 25 lesiones tratadas con 
diferente forma de reducción, no encontró diferencias significativas entre el tipo de lesión y 
el resultado funcional, así como entre el tipo de tratamiento y el resultado, en su estudio se 
basó en la escala clínica de la AOFAS, y la escala de Baltimore sobre pie doloroso, para el 
seguimiento de sus pacientes, pero no describe un seguimiento tomando en cuenta el 
aspecto radiográfico. Consideramos de suma relevancia hacer una correlación entre 
alineación radiológica y evolución clínica, por tal motivo en el presente estudio fue uno de 
los parámetros importantes a tomar en cuenta. Mantas (8) señala que ante un 
desplazamiento mayor a 2mm del complejo articular de Lisfranc se requiere de una 
reducción abierta y fijación interna, disminuyendo así el riesgo de malos resultados sobre 
todo en atletas, apoyando esta postura en este estudio se encontró que un desplazamiento 
menor a 2mm postreducción es compatible con un resultado funcional aceptable. 
 
 
 21
Enriquez, Myerson (4 – 9) señalan que la reducción cerrada y la fijación con clavillos no 
ofrecen una reducción anatómica ni estabilización adecuadas, ellos recomiendan la 
reducción abierta y fijación con tornillos. Berg y Jeffrey (9), reportan buenos resultados 
con seguimiento a tres años mediante reducción abierta y fijación interna con placa tercio 
tubular y tornillos cerrando así el complejo de Lisfranc, aplicando además clavillos de 
Kirschner cuando se asocia a fractura de 4to y 5to metatarsianos. Sands y Grose (11), 
señalan que el tipo de reducción se basa en comprender la biomecánica del pie y la 
restauración de la anatomía funcional es el parámetro más importante en el tratamiento, por 
lo cual se debe recuperar la integridad de las columnas medial y central, y esto se logra con 
mayor facilidad mediante la reducción abierta y fijación con tornillos. 
 
 En lo que respecta al tipo de lesión Peicha y Labovitz (10) encontraron el tipo B2 
como la lesión más frecuente, la cual se presentó en 29 de su serie de 33 pacientes, en los 
cuales analizaron la compleja anatomía de la articulación de Lisfranc asociada a este tipo de 
lesiones, de igual manera a este reporte y al de la literatura en general, se encontró en el 
estudio que, la lesión más frecuente fue la de tipo B2 (60%). Hardcastle (1) en su estudio 
retrospectivo de 119 pacientes, encontró que el mecanismo de lesión más frecuente implicó 
lesiones de tráfico pero con poco rango de diferencia de las lesiones laborales ( 48 por 45 
respectivamente ), el resto implicaron caídas de altura y accidentes dentro del hogar. De 
éstos, 69 pacientes recibieron manejo con reducción cerrada y fijación percutánea con 
clavillos de Kirschner, a 43 se les realizó reducción abierta y fijación con tornillos y 7 
pacientes no recibieron tratamiento. El tipo A, fue un total de 22 pacientes en los cuales se 
encontró en general buenos resultados con la reducción cerrada y fijación con clavillos de 
Kirschner; en la tipo B, fueron un total de 43 casos obteniendo buenos y regulares 
resultados en 41 casos, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a la reducción 
cerrada con fijación percutánea contra la reducción abierta y fijación con tornillos; la tipo 
C fue la menos frecuente, encontrando sólo 3 pacientes de los cuales 1 obtuvo buenos 
resultados mediante reducción abierta y fijación con tornillos, los restantes 2 reportaron 
malos resultados debido a conminución que envolvía el complejo de Lisfranc, además de 
haberse intentado reducción cerrada y fijación percutánea con clavillos, sin embargo, no fue 
posible realizar una reducción anatómica adecuada requiriendo de reintervención siendo 
ésta de forma abierta asociada a la fijación con tornillos, pero sin lograr mejorar de forma 
relevante los resultados. En el presente estudio se encontró que los 2 mecanismos de 
lesión principales fueron los accidentes de tráfico y laborales ( 4 casos respectivamente ), 
por lo cual, se confirma lo anteriormente descrito por Hardcastle, considerando este tipo de 
eventos como la causa más frecuente de las lesiones de Lisfranc. 
 
 En base al seguimiento y al análisis estadístico realizado a la evolución de cada uno 
de los pacientes, podemos concluir que la reducción abierta y fijación interna con tornillos 
ofrece buenos resultados a mediano y largo plazo en pacientes con fractura luxación de 
Lisfranc. Una de las ventajas ya mencionadas de la reducción abierta es el observar la 
lesión directamente con lo cual se favorece una reducción más anatómica, y la fijación con 
tornillos ofrece una estabilidad adecuada la cual se mantuvo durante toda la evolución en 
los 10 casos que se analizaron en este estudio. Se requirió retirar los tornillos a lo 18 
meses del postoperatorio en uno de los pacientes, por dolor atribuido a ellos, sin que esto 
haya repercutido en la función o el bienestar del paciente. Para el seguimiento 
consideramos que es necesario de una valoración clínica basados en una escala de medición 
 
 
 22
funcional, además de radiografías de control para valorar el mantenimiento de una 
reducción adecuada, logrando con ello un seguimiento y valoración integral y de forma 
objetiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
REFERENCIAS 
 
 
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