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Futuro Medico

6/10/2022

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Medicina

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO
“DETECCIÒN DE ENFERMEDAD CORONARIA MULTIVASCULAR EN
PACIENTES QUE INGRESAN AL SERVICIO DE URGENCIAS CON
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST”

TESIS DE POSTGRADO
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
PRESENTA:
DR. JUAN DANIEL MICHER ESCALANTE

ASESOR:
DR. EDUARDO VIVEROS RENTERÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
MÉXICO, D. F. AGOSTO 2008
S
E
HOSPITAL ESPAÑOL
B

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

VALIDACIÓN DE TESIS

____________________________
DR. ALFREDO SIERRA UNZUETA
JEFE DEL SERVICIO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

____________________________
DR. EDUARDO VIVEROS RENTERIA
ASESOR DE TESIS
ADSCRITO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

____________________________
DR. JOSÉ MANUEL PORTOS SILVA
JEFE DEL CURSO DE CARDIOLOGÍA
JEFE DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

____________________________
DR. JUAN DANIEL MICHER ESCALANTE

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a todos mis maestros que me han acompañado pacientemente a lo
largo de estos cinco años, a todas sus enseñanzas en los diferentes campos de mi
formación como especialista.
Agradezco al Dr. Eduardo Viveros por ser mi asesor y mi amigo y por haberme
apoyado en la elaboración de esta tesis.
Agradezco al Dr. Víctor Jiménez por haberme asesorado en el análisis
estadístico.

DEDICATORIA

A Alexandra, La Chwe, mi amiga, mi esposita, mi compañera de vida que
pacientemente me ha dedicado su tiempo, su cariño, su amor y sobre todo su
paciencia en todo momento.

A mi madre, pilar de apoyo y guía en todos los proyectos que he realizado,
siempre pendiente de mi y de mi bienestar.

A mi padre, por su apoyo en mi camino de vida, sus sabios consejos y
puntuales recomendaciones.

A mis amigos, mis hermanos, por haberme dado el privilegio de conocerlos ya
desde hace tantos años y seguir al pie del cañón: Daniel Hurtado, Francisco
Aguirre, Mauricio Caraza, Klever Bastar, Paul Cuevas, Daniel Castañeda,
Didanwee Kent, Ximena Rodríguez.

A Ernesto y Adrián, compañeros de vuelo a los que les agradezco haber
cumplido su promesa de apoyarnos hasta el final.

A todos aquellos que volaron en algún momento a mi lado, Fabiola Barbosa,
Eduardo Canseco, Jorge Berzunza, Miguel Martínez, Carlos Contreras, Jorge
Maciá, Xavier Merelles, Víctor Jiménez, Edgar López.

A la vida por dejarme dar un paso más…
CONTENIDO

RESUMEN………………………………………………………………………………….1

1. INTRODUCCIÓN.................................................................................................................. 2
2. MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 5
3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 19
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 20
5. HIPÓTESIS ......................................................................................................................... 21
5.1 HIPÓTESIS NULA.......................................................................................................... 21
6. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 22
7. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 23
7.1 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................................ 23
7.2 UNIVERSO Y MUESTRA DEL ESTUDIO .................................................................. 23
7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................................................ 23
7.4 DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................................ 24
7.5 VARIABLES..................................................................................................................... 25
7.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................. 26
8. RESULTADOS ................................................................................................................... 27
9. DISCUSIÓN......................................................................................................................... 31
10. CONCLUSIONES............................................................................................................... 34
11. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 35
12. ANEXOS .............................................................................................................................. 37

CONTENIDO DE GRÁFICAS.

GRÁFICA 1 ............................................... 37
GRÁFICA 2 ............................................... 37
GRÁFICA 3 ............................................... 38
GRÁFICA 4 ............................................... 38
GRÁFICA 5 ............................................... 39
GRÁFICA 6 ............................................... 39
GRÁFICA 7 ............................................... 40
GRÁFICA 8 ............................................... 40
GRÁFICA 9 ............................................... 41
GRÁFICA 10 ............................................... 41
GRÁFICA 11 ............................................... 42
GRÁFICA 12 ............................................... 42
GRÁFICA 13 ............................................... 43
GRÁFICA 14 ............................................... 43
GRÁFICA 15 ............................................... 44
GRÁFICA 16 ............................................... 44
GRÁFICA 17 ............................................... 45
GRÁFICA 18 ............................................... 45
GRÁFICA 19 ............................................... 46
GRÁFICA 20 ............................................... 46

1
RESÚMEN

La cardiopatía isquémica es una enfermedad que afecta mundialmente a
millones de personas y consume una gran cantidad de recursos de países tanto
en vías de desarrollo como en países desarrollados.

El presente estudio trató de identificar determinados factores de riesgo
previamente validados en estudios anteriores para crear una escala objetiva que
permitiera identificar a una población en alto riesgo de desarrollar enfermedad
multivascular para permitir tomar decisiones clínicas como la carga de clopidogrel.

El estudio involucró a 60 pacientes, dentro de los cuales casi el 70% fueron
hombres y la edad promedio fue casi 70 años.

Algunas de las variables tales como la hipertensión, el tabaquismo, la inversión
de la onda T, la desviación máxima del ST y Ei2l Killip-Kimball, mostraron una
significancia estadísticay otras solo una tendencia, sin embargo, otras no tuvieron
ese poder estadístico por lo que no fue posible crear la escala objetiva que se
tenía planeada.

Los resultados del presente estudio proponen la realización de un estudio
prospectivo, transversal, longitudinal, con un mayor número de pacientes que
permita validar dicha escala y así establecer una herramienta útil que ayude al
clínico para la toma de decisiones en el departamento de urgencias.

2
1. INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Vascular Coronaria es un verdadero problema de salud
mundial que afecta cada año a millones de personas. Esta patología tiene varias
presentaciones clínicas, desde formas silentes que corresponden al 75% de todos
los eventos isquémicos (1) y que pueden manifestarse sólo por cambios en el
electrocardiograma (depresión del segmento ST) mediante una prueba de estrés,
hasta formas clínicas muy variables que incluyen síndromes coronarios agudos
con o sin elevación del segmento ST totalmente sintomáticos.
Se calcula que la prevalencia de Cardiopatía Isquémicas en los Estados
Unidos de Norteamérica es de 13.7 millones de personas. Aproximadamente el
50% de estas personas cursan con Infarto del Miocardio y la otra mitad con
Angina. La prevalencia por sexo según el grupo de edad es de: 7% de 40 a 49
años, 13% de 50 a 59 años, 16% de 60 a 69 años y del 22% de 70 a 79 años en
hombres y 5, 8, 11 y 14 % respectivamente en mujeres.
El seguimiento de los primeros 20 años de observación del estudio de
Framingham ha permitido de una forma más certera evaluar la verdadera
incidencia de los eventos coronarios documentados como los no documentados
incluyendo el infarto, el ángor pectoris, la angina inestable y la muerte tanto súbita
como no súbita de origen cardiaco.

3
Dentro de los pacientes del estudio de Framingham que tuvieron su primer
infarto, solo 21% de los hombres y 25% de las mujeres habían tenido antecedente
de angina previamente. Aproximadamente 10% habían tenido claudicación
intermitente, 5 a 8% un Evento Vascular Cerebral y 3 a 10% Insuficiencia
Cardiaca.
Por debajo de los 65 años de edad, los principales factores de riesgo
(Hipertensión, Dislipidemia, Diabetes Mellitus y Tabaquismo) impactan
significativamente en la incidencia de Enfermedad Arterial Coronaria y Periférica.
Después de los 65 años de edad, el colesterol total predice de una forma menos
certera que el índice de colesterol total/colesterol HDL.
El riesgo a lo largo de la vida para desarrollar Enfermedad Coronaria en
pacientes mayores a 40 años es de 49% en hombres y 32% en mujeres. Para
aquéllos que alcanzan los 70 años de edad, el riesgo es de 35% en el sexo
masculino y 24% en el femenino. Posterior a la menopausia el riesgo de presentar
Enfermedad Coronaria se triplica.
Por otra parte, dentro de los Síndromes Coronarios, aquéllos que se presentan
con Elevación del Segmento ST, han disminuido su incidencia al pasar de los
años. Sin embargo, los que se presentan sin Elevación de Segmento ST se han
incrementado de 45% en 1994 a 63% en el año de 1999.
Así se demuestra que la Enfermedad Cardiovascular es un verdadero
problema de salud mundial que afecta a millones de personas anualmente.
4
El desarrollo de estrategias de prevención es el enfoque principal de las
autoridades de salud para tratar de frenar esta pandemia mundial.
Así mismo es importante establecer nuevas y más efectivas estrategias de
tratamiento para los pacientes que sufren esta enfermedad.
Dentro de las estrategias actuales la detección oportuna y temprana juega un
importante papel en el pronóstico de los pacientes que se presentan con un
Síndrome Coronario Agudo en el Departamento de Urgencias. Las medidas y
decisiones que se toman en éste constituyen el principal armamento del médico
para brindar al paciente la mejor estrategia de tratamiento, sin exponerlo a
escenarios adversos que retrasen la evolución de un enfermo. Por ejemplo, el uso
del clopidogrel es importante en un paciente con Síndrome Coronario Agudo sin
Elevación del ST, sin embargo, la utilización de este fármaco, sobretodo en dosis
de carga (alrededor de 600 mg) previo a una coronariografía, podría exponer al
paciente a un mayor riesgo de sangrado si será sometido a revascularización
coronaria con colocación de puentes. Por tal razón se debe tratar de encontrar el
perfil del paciente que potencialmente pudiera contar con Enfermedad Coronaria
Multivascular desde su llegada al Servicio de Urgencias y que será sometido a una
coronariografía.

5
2. MARCO TEÓRICO
El electrocardiograma es la herramienta principal para el diagnóstico del infarto
agudo del miocardio. Los hallazgos dependen de varios factores clave como la
duración, la extensión y la localización de la isquemia o el infarto, así como la
presencia de alteraciones subyacentes. Así mismo el electrocardiograma provee
información pronóstica.
Además de los hallazgos en el electrocardiograma, hay una serie de
parámetros que también son de importancia pronóstica en pacientes con un infarto
miocárdico. Estos factores incluyen el choque cardiogénico, la fracción de
expulsión reducida y algunos tipos de arritmias.
El proceso de la estratificación del riesgo en un paciente que ha tenido un
infarto miocárdico incluye la identificación de los pacientes con riesgo
incrementado para nuevos eventos isquémicos, para desarrollar insuficiencia
cardiaca o arritmias letales.
El grado de severidad de la isquemia es el principal factor determinante para
los cambios del ST que ocurren en un síndrome coronario agudo (SCA). La
elevación del ST está asociada primordialmente a una isquemia transmural,
mientras que la depresión del ST se relaciona con isquemia subendocárdica. La
elevación o depresión del segmento ST en múltiples derivaciones generalmente
indica isquemia severa o generalizada lo que confiere un peor pronóstico.
La extensa necrosis miocárdica puede ocasionar una disminución en la
amplitud de la onda R u ondas Q francas, debido a la pérdida de fuerzas eléctricas
6
y mecánicas en el área infartada. La aparición de ondas Q está directamente
relacionada con la duración de la oclusión, el área en riesgo del miocardio y el
tiempo en el que el miocardio permanece viable gracias a la circulación colateral
con flujo anterógrado. La arteria responsable del infarto esta ocluida en el 90% de
los casos. En contraste cuando se realiza una angiografía en el periodo agudo del
infarto sin elevación del ST, la arteria responsable del infarto se encuentra
parcialmente permeable en un 60 a 85% de los pacientes (1, 2, 3).
El pronóstico a corto plazo es mucho mejor en pacientes con angina inestable
que en pacientes con infarto miocárdico. Dentro de los pacientes con infarto, el
grupo de pacientes con infarto sin elevación del segmento ST tienen menor
mortalidad intrahospitalaria, pero a largo plazo, el pronóstico es igual o incluso
peor que los pacientes con elevación del segmento ST. El mal pronóstico a corto
plazo en los pacientes con infarto con elevación del ST, refleja un infarto más
grande debido a una mayor incidencia de oclusión de la arteria relacionada al
infarto en los pacientes con elevación del ST comparados con aquéllos sin
elevación del ST. El pronóstico a largo plazo que tiende a ser igual o peor en los
pacientes con infarto sin elevación del ST es debido a la alta prevalencia de
Enfermedad Multivascular que es mayor al 50% (3) y a una taza mayor de
isquemia recurrente y re-infarto que los pacientes con infarto con ST elevado. (4)

Una análisis multivariado de la base de datos del GUSTO-I de 41,021
pacientes, encontró que las siguientes variables electrocardiográficas predecían la
7
mortalidad a 30 días: suma absoluta de la desviación del segmento ST (tanto
elevación como depresión), de 19 mm (razón de momios1.53). Evidencia de
infarto previo o infarto inferior nuevo (razón de momios 2.47). Frecuencia cardiaca
> 84 lpm (razón de momios 1.49). Duración del QRS 100 mseg para infartos
anteriores (razón de momios 1.55). (5)
Cada uno de estos parámetros, particularmente los primeros dos, están
relacionados, por lo menos en una parte, con la extensión del daño miocárdico.
Esto se demostró en un análisis del estudio GISSI-1 que confirmó que los valores
de la elevación del ST en el electrocardiograma de admisión predecían la
mortalidad hospitalaria así como lo sobrevida a 30 días y a largo plazo en
pacientes con un primer infarto miocárdico. Se dividió a los pacientes en grupos
dependiendo del número de derivaciones afectadas: dos a tres derivaciones,
cuatro a cinco derivaciones, seis a siete derivaciones y ocho o más. La mortalidad
hospitalaria, a 30 días y a 10 años se incrementó progresivamente conforme había
mayor número de derivaciones afectadas, aunque no todas las diferencias fueron
estadísticamente significativas.
El infarto anterior se asocia a un peor pronóstico que el infarto inferior
principalmente debido a una mayor extensión del infarto. Un reporte que incluyó
pacientes con infarto con y sin elevación del ST demostró que los infartos
anteriores tenían las siguientes diferencias significativas: menor fracción de
expulsión (38 vs. 15%), mayor incidencia de insuficiencia cardiaca (41 vs. 15%),
arritmias ventriculares serias, mayor mortalidad intrahospitalaria (11.9 vs. 2.8%) y
8
en una media de seguimiento a 30 días mayor mortalidad cardiovascular (27 vs.
11%).
El registro SPRINT mostró resultados similares en pacientes con infarto sin
elevación del ST. Los pacientes con infartos anteriores tuvieron mayor índice de
complicaciones intrahospitalarias (insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico) y
mayor mortalidad intrahospitalaria (15 vs. 10%) cuando se comparó con aquellos
pacientes que tuvieron un infarto inferior o lateral. También tuvieron mayor índice
de infarto recurrente o muerte de origen cardíaco a un año de seguimiento (14.2
vs. 4.8%) y a cinco años de seguimiento (36 vs. 22%). Después de ajustar los
datos a otros factores de riesgo, la mayoría de estas diferencias no alcanzaron
significancia estadística, excepto el índice de eventos cardiacos a un año (razón
de momios 3.15, 95% de intervalo de confianza 1.59 a 6.78).
Como resultado de estos estudios, los infartos anteriores fueron incluidos en el
riesgo TIMI en los infartos con elevación del ST así como en los infartos sin
elevación del ST. (6)
La extensión del infarto también tiene importancia en los infartos inferiores. El
estudio GUSTO-I evaluó 16,521 pacientes con infarto inferior. La depresión del
segmento ST se asoció a infartos más grandes, más complicaciones post infarto
(insuficiencia cardiaca, bloqueo AV de segundo o tercer grado y choque) y una
mayor mortalidad a 30 días pequeña pero estadísticamente significativa cuando se
compararon con los pacientes que no tuvieron estos cambios. Después del ajuste
para los factores de riesgo clínico, la magnitud del la depresión del segmento ST
9
agregó importancia pronóstica independiente ya que la mortalidad a 30 días se
incrementó un 36% por cada 0.5 mV de incremento en la suma de la depresión del
ST en derivaciones precordiales. Los pacientes con depresión del segmento ST en
las derivaciones V4 a V6 tuvieron mayor riesgo de tener enfermedad de tres vasos
que los que tuvieron depresión de V1 a V3 o que no tuvieron depresión del
segmento ST en derivaciones anteriores (36 vs. 16 y 14%). Ese grupo de
pacientes se benefició mucho más de la terapia trombolítica o la angioplastía ya
que tenían mayor cantidad de miocardio en riesgo.
La morfología del QRS también provee información relacionada con el tamaño
del infarto y el pronóstico. Datos del estudio TIMI-4 sugieren que las siguientes
alteraciones en la porción terminal del complejo QRS en dos o más derivaciones
contiguas pueden ser de particular importancia: ondas T positivas simétricas en
derivaciones con configuración QR con un punto J elevado 50% de la amplitud de
la onda R (medido desde la línea isoeléctrica y ausencia de onda S en
derivaciones sin onda Q (configuración Rs).
Los pacientes con esta anormalidad en el electrocardiograma tuvieron infartos
más grandes y mayores defectos en la centellografía con sestamibi Tc-99m.
Estos pacientes tuvieron mayor mortalidad a un año (18 vs. 6%, p=0.03) y un
incremento en la tendencia de los puntos finales de muerte, reinfarto, insuficiencia
cardiaca y fracción de expulsión menor a 40%. El riesgo fue aún mayor en los
pacientes que tuvieron un infarto anterior.
10
Aunque el infarto con elevación del ST se asocia a la aparición de ondas Q, no
todos los pacientes las desarrollan. En un reporte inicial de 150 pacientes, 115
pacientes (77%) desarrollaron ondas Q durante la hospitalización; ninguno fue
tratado con terapia de reperfusión (trombolisis o angioplastía percutánea). Los
pacientes que no desarrollaron ondas Q tuvieron mayor probabilidad de tener
permeable la arteria culpable del infarto (57 vs. 24%), un infarto más pequeño
demostrado por el pico de CPK sérica (664 vs. 1372 UI/L) y una mejor fracción de
expulsión al egreso hospitalario (54 vs. 46%).
La ausencia persistente de ondas Q posterior a la terapia trombolítica también
predice un infarto menos severo y mejor pronóstico. Esto fue demostrado en un
subanálisis del estudio GUSTO-I de trombolisis. En 21,570 pacientes que no
tuvieron un infarto previo, las ondas Q no se presentaron en 4,601 pacientes
(21.3%). Comparado con el grupo de pacientes que desarrollaron ondas Q estos
pacientes tuvieron menor incidencia de insuficiencia cardiaca (8.5 versus 13.9%) y
una reducción significativa en la mortalidad a 30 días (mortalidad ajustada 4.8 vs.
5.3%) y a un año.
Este grupo también tuvo mejor resultado y un infarto menos severo. Los
pacientes sin ondas Q también tuvieron mejor fracción de expulsión (66 vs. 57%)
y tasa de sobrevida más alta en todos los puntos incluido a dos años de
seguimiento (6.3 vs. 10.1%). La arteria relacionada al infarto fue menos probable
que fuera anterior (33 vs. 42%) y más distal. El grado de reperfusión también fue
mayor evidenciado por una más temprana (77 vs. 65% a los 90 minutos) y
completa permeabilidad de la arteria relacionada al infarto (54 vs. 44%).
11
La pérdida extensa de ondas R en el EKG está comúnmente presente en
infartos anteriores y hay una correlación en la suma de voltaje de la onda R y la
fracción de expulsión. Los pacientes con disminución del voltaje total de las ondas
R, definido como menos de 4 mm totales en las derivaciones aVL, aVF y V1 a V6
en ausencia de bloqueo de rama, tienen una función del ventrículo izquierdo más
reducida de forma significativa y peor pronóstico. Existe una fórmula más compleja
que emplea la sumatoria de ondas R y ondas Q que predice de una forma más
exacta la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
La evolución de los pacientes que tienen resolución de la elevación del
segmento ST posterior a un infarto también es mucho mejor.
En la era de la terapia trombolítica y la angioplastia coronaria transluminal
percutánea, la resolución de la elevación del ST en pacientes con infarto con
elevación del segmento ST es un marcador de reperfusión exitosa con
permeabilidad de la arteria culpable del infarto (estimada por el flujo TIMI) y se
asocia con un infarto de menor extensión. La falta de resolución del segmento ST
dentro de los 90 a 180 minutos y el grado de desviación del ST a los 90 minutos
en un predictor clínico potente de mortalidad a los 35 días, un año y a largo plazo.
La depresión del segmento ST (en derivaciones en donde no había elevación
del segmento ST previamente) se observa comúnmente en pacientes con infarto
con elevacióndel ST. Esto puede indicar isquemia en otra región del miocardio o
bien simplemente cambios recíprocos. La presencia de estos cambios se asocia a
12
infartos de mayor extensión y peor pronóstico. La evolución de estos cambios
posterior al infarto también es de importancia pronóstica.
Esto fue demostrado en una serie de 261 pacientes que se presentaron con
infarto agudo del miocardio que evaluó el tiempo de resolución de la depresión del
ST con respecto a la elevación del ST. La mortalidad intrahospitalaria fue
significativamente mayor en los pacientes en los que la depresión del ST persistió
posterior a la resolución de la elevación del ST, comparado con aquellos pacientes
en que la resolución de la depresión y la elevación fue simultánea o en aquéllos
que no presentaron depresión del ST (13 vs. 1 y 0% respectivamente, p=0.002).
La incidencia de angina recurrente, reinfarto e insuficiencia cardiaca fue similar en
los tres grupos (7).
En otro reporte, la persistencia de la depresión del ST en V5 y V6 por más de 6
meses posterior a un infarto anterior fue asociada a disfunción diastólica.
La evolución elecrtocardiográfica también predice la remodelación post infarto.
La falta de resolución de la inversión de la onda T y la aparición tardía de nuevas
ondas T negativas predice una mayor dilatación del ventrículo izquierdo y deterioro
progresivo de la función ventricular. En contraste, la normalización de las ondas T
está relacionada a una recuperación funcional del miocardio viable y puede tener
un valor predictivo mayor que los cambios en el complejo QRS (8).
Las alteraciones de la conducción en el contexto del infarto también tienen un
valor pronóstico.
13
Como ya se mencionó anteriormente, los pacientes con un infarto sin elevación
del ST tienen una mortalidad intrahospitalaria menor pero una evolución similar a
largo plazo que los pacientes con infarto con elevación del ST. Los pacientes con
angina inestable sin evidencia de infarto tienen un mejor pronóstico que cualquiera
de los dos grupos anteriores. Dentro de los pacientes con síndromes coronarios
agudos sin elevación del ST, el electrocardiograma puede identificar a pacientes
con diferente riesgo. Los factores principales son la presencia, extensión y
localización de la depresión del ST.
La depresión del segmento ST se asocia a un peor resultado que únicamente
la inversión de la onda T o la ausencia de cambios electrocardiográficos y es uno
de los factores de riesgo adversos en la escala de riesgo TIMI. La depresión del
segmento ST también identifica a los pacientes que más se benefician de una
estrategia invasiva temprana (9).
La importancia de la depresión del segmento ST para pronóstico fue
demostrada en un análisis de estudio GUSTO-IIb de más de 12,000 pacientes que
se presentaron con síntomas de isquemia cardiaca en reposo que fue confirmada
con electrocardiograma. Sólo cerca de una tercera parte fue sometida a
revascularización, un valor muy por debajo de la práctica clínica actual. La
incidencia de muerte o re infarto a 30 días fue significativamente mayor pacientes
con depresión del segmento ST (10.5 vs. 5.5% en aquéllos con únicamente
inversión de la onda T, razón de momios ajustada 1.62). Esta diferencia en la
mortalidad persistió a los seis meses (15.4 vs. 8.1%) (10).
14
La depresión del segmento ST también tiene un valor predictivo a largo plazo.
Esto fue mostrado en una revisión de 1,416 pacientes con un síndrome coronario
agudo sin elevación del ST en el estudio TIMI-III. La muerte o infarto recurrente en
el seguimiento a un año fue significativamente mayor en los pacientes con
desviación del segmento ST (elevación o depresión) de 1 mm comparado con
aquéllos que únicamente presentaron inversión de la onda T o que no tuvieron
cambios en el electrocardiograma (11 vs. 6.8 y 8.2%). Los cambios en el
segmento ST en la cara anterior fueron los que tuvieron peor pronóstico, mientras
que la localización de la inversión de la onda T no tuvo correlación con la
evolución del paciente. Los pacientes con bloqueo de rama izquierda y la
presencia de tan solo 0.5 mm de desviación del segmento ST también tuvieron un
mayor riesgo.
Además de la presencia de la desviación del segmento ST, la extensión de la
depresión también mostró una significancia pronóstica.
La recurrencia o persistencia en la depresión del segmento ST también parece
predecir una peor evolución. En una revisión de 515 pacientes que sobrevivieron a
la hospitalización posterior a un infarto sin elevación del segmento ST confirmado,
la mortalidad durante el seguimiento a un año fue 5.5% en los pacientes sin
depresión del segmento ST, 10% en aquéllos con depresión del segmento ST en
el electrocardiograma basal o al ser egresado y 22% en aquéllos con depresión
del segmento ST en el electrocardiograma basal y al ser egresado (depresión
persistente del segmento ST) (11).
15
Dentro de los pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST, el pronóstico a corto plazo parece ser mejor en aquellos pacientes
que se presentan únicamente con inversión de la onda T comparados con
aquéllos que tienen depresión del segmento ST. Esto fue demostrado en el
estudio GUSTO-IIb en el que la incidencia de a 30 días de muerte o reinfarto en
pacientes que solo presentaron inversión de la onda T en el electrocardiograma
inicial (22% de los pacientes) fue significativamente menor que aquéllos con
depresión del segmento ST (5.5 versus 10.5%, razón de momios ajustada de 0.62)
(12).
Dentro de los pacientes con angina inestable o infarto sin elevación del
segmento ST, la magnitud, localización y extensión de la depresión del segmento
ST, que reflejó la extensión de la isquemia miocárdica, se asociaron a un
incremento en la mortalidad. Esto se demostró en un modelo de regresión logística
que se utilizó en el estudio PARAGON-A y que posteriormente fue utilizado en
8,001 pacientes del estudio GUSTO-IIb. La presencia de depresión del segmento
ST de 2 mm fue asociado a un incremento significativo de muerte a un año (14
versus 4.4%, razón de momios ajustada 5.73) mientras que la presencia de la
depresión del segmento ST en más de una región fue asociada a una mortalidad
del 20% (razón de momios ajustada 9.2).
Otros indicadores de pronóstico a corto plazo que están relacionados con la
isquemia miocárdica han sido identificados en otros estudios. En una revisión de
los electrocardiogramas de ingreso de casi 5,200 pacientes en el estudio GUSTO-
IIb, la suma de la depresión del segmento ST en todas las precordiales, fue un
16
potente factor independiente para predecir la mortalidad a 30 días (13). El riesgo
aumentó de forma continua con el incremento en la depresión del segmento ST: la
mortalidad a 30 días en la cuartila superior (>6mm) comparado con la cuartila
inferior (0 a 2 mm) fue 6.3 y 1.6% respectivamente. Cambios mínimos en el
segmento ST (<1 mm) de elevación en las derivaciones anteriores o inferiores
fueron también un predictor adverso. En una serie de 516 pacientes con
enfermedad coronaria inestable, la depresión del segmento ST o la inversión de la
onda T en 5 o más derivaciones al momento de admisión al hospital fue el único
factor predictor independiente de muerte o infarto agudo del miocardio a 30 días
(14). En un reporte de 432 pacientes con un primer infarto agudo del miocardio sin
elevación del segmento ST, el único hallazgo en el electrocardiograma predictor
de la evolución intrahospitalaria fue la depresión del segmento ST en una o más
derivaciones laterales (I, aVL, V5 y V6). Estos pacientes tuvieron índices más altos
de mortalidad intrahospitalaria (14.3 vs. 4.1%) y más enfermedad del tronco de la
coronaria izquierda o enfermedad de tres vasos en aquéllos que fueron sometidos
a cateterismo cardiaco (60 vs. 22%)
La extensión de la isquemia miocárdicadeterminada por la medición de la
depresión del segmento ST también predice qué pacientes con un síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST se beneficiarían más de una
estrategia invasiva temprana. En un análisis del electrocardiograma de 2201
pacientes que participaron en el estudio FRISC-II, los pacientes fueron
estratificados de acuerdo a la suma de la desviación del segmento ST en todas las
derivadas (0 a 2.5 mm, 3 a 5.5 mm o 6 mm) y de acuerdo al número de
17
derivaciones con desviación del segmento ST (0 a 4, 5 a 7 y 8 derivaciones) (15).
A un año, la taza de muerte o infarto miocárdico fue significativamente menor con
una estrategia invasiva para aquellos pacientes con mayor extensión de la
isquemia miocárdica determinada por la suma de la desviación del segmento S; no
hubo beneficio estadístico de una estrategia de tratamiento invasivo en pacientes
con una extensión de la isquemia miocárdica menor determinado por la suma de
la desviación del segmento ST.
La mayor parte de los reportes que han evaluado la incidencia y significancia
pronóstica de un bloqueo AV de alto grado posterior a un infarto agudo del
miocardio, no han distinguido entre el infarto con elevación del segmento ST o sin
elevación del segmento ST. En una revisión de 610 pacientes con un primer
infarto sin elevación del segmento ST, el bloqueo AV de segundo o tercer grado se
presentó en 7% de los pacientes. El bloqueo AV de alto grado se asoció a infartos
más grandes y más complicados, similar a lo observado en infartos con elevación
del segmento ST.
Los pacientes con un infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento
ST, pueden desarrollar nuevas ondas Q, lo cual está asociado a un peor
pronóstico. Esta relación se observó en una revisión de 10.501 pacientes que
sobrevivieron 30 días: el electrocardiograma a los 30 días (comparado con el
electrocardiograma basal) reveló nuevas ondas Q de 30 a 40 mseg en 7% y ondas
Q de 40 mseg en 3% (16). A los seis meses, hubo un incremento no significativo
de la mortalidad en los pacientes con nuevas ondas Q de 30 a 40 mseg (3.2 vs.
2.4% sin nuevas ondas Q, razón de momios ajustada 1.30, intervalo de confianza
18
95% 0.85-1.30) y un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con
nuevas ondas Q de 40 mseg (5.3 vs. 2.4% sin nuevas ondas Q, razón de momios
ajustada 1.87, intervalo de confianza 95% 1.13-3.09)
Otro factor de importancia para el desarrollo de un síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST es el síndrome metabólico. Un estudio reciente que
evaluó la asociación del síndrome metabólico con el infarto sin elevación del
segmento ST demostró que aproximadamente el 79% de los pacientes con infarto
sin elevación del segmento ST tienen síndrome metabólico. Los pacientes con
síndrome metabólico tienen una edad de presentación menor, peor fracción de
expulsión y angiográficamente enfermedad ateroesclerótica más severa, por lo
que requieren más comúnmente de revascularización quirúrgica (18).

19
3. JUSTIFICACIÓN
La cardiopatía isquémica es una de las patologías a las que el cardiólogo se
enfrenta día con día. La predicción de la enfermedad multivascular en la era de la
reperfusión percutánea ha cobrado importante papel en la práctica diaria del
cardiólogo. Los antiagregantes son parte del arsenal de tratamiento en el contexto
de los síndromes coronarios agudos, sin embargo, su uso tiene un impacto directo
en los pacientes que se presentan con enfermedad multivascular y que requieren
de la revascularización quirúrgica, ya que en este contexto, el uso de este grupo
de medicamentos, específicamente el clopidogrel, incrementa de forma importante
el riesgo de sangrado tanto durante la cirugía como en el postquirúrgico inmediato.
Debido a esto la predicción oportuna desde el departamento de urgencias de la
enfermedad multivascular, basado en los factores de riesgo y en los cambios
electrocardiográficos podría guiar al cardiólogo en su práctica clínica diaria para
poder administrar estos medicamentos de forma oportuna en aquellos pacientes
que tienen un perfil de riesgo bajo de enfermedad multivascular y así mismo
reservarlo en aquellos pacientes que por sus factores de riesgo y los cambios en
el electrocardiograma inicial los ubican en un grupo de alto riesgo para
enfermedad multivascular.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad ya hay varios estudios validados que determinan los factores
de riesgo que aumentan la probabilidad de enfermedad trivascular, sin embargo
no existe una escala objetiva que permita al médico establecer de forma confiable
y rápida la probabilidad de enfermedad trivascular en pacientes que ingresan al
servicio de urgencias de un hospital con un síndrome coronario agudo.
La incidencia de enfermedad coronaria difusa es mucho mayor en los
pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo sin elevación del
ST, es por este motivo que en este grupo pacientes la predicción de enfermedad
trivascular es de gran importancia para poder de forma segura administrar
antiagregantes como el clopidogrel.
En la actualidad no existe una escala objetiva, que permita al médico predecir
en el departamento de urgencias la incidencia aproximada de la enfermedad
trivascular en un paciente determinado basado en sus antecedentes médicos, los
signos y síntomas clínicos y los datos electrocardiográficos para utilizar
antiagregantes como el clopidogrel sin afectar de manera adversa la evolución de
un paciente que por sus características angiográficas, tenga que ser
revascularizado de forma quirúrgica.

5. HIPÓTESIS
La creación de una escala objetiva que permita predecir de forma confiable y
rápida la incidencia de enfermedad trivascular en un paciente determinado que se
presenta en el departamento de urgencias, puede ser basada en los antecedentes
médicos, los signos y síntomas clínicos y los datos electrocardiográficos que se
obtienen en los primeros minutos de su arribo a este departamento.
5.1 HIPÓTESIS NULA
Basados en factores de riesgo ya conocidos y validados, se puede crear una
escala objetiva que permita predecir la probabilidad de un paciente determinado
para presentar enfermedad trivascular, mediante la suma de un puntaje cuyo valor
esté establecido en cada uno de los antecedentes médicos, los signos y síntomas
de presentación y los datos electrocardiográficos de un paciente que se presente
en el departamento de urgencias con un síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST.
22

6. OBJETIVOS

1. Reconocer al paciente que cuenta con factores de riesgo para presentar
Enfermedad Coronaria Multivascular a su llegada al Servicio de
Urgencias con un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del
Segmento ST.
2. Crear una escala objetiva que permita identificar este tipo de pacientes.
3. Determinar en qué pacientes podría ser contraproducente el uso de
clopidogrel, en dosis de carga, ante la posibilidad de contar con
Enfermedad Coronaria Multivascular que amerite tratamiento quirúrgico.
4. Estudiar la posibilidad de realizar un estudio prospectivo y longitudinal
que abarque un mayor número de pacientes que permita validar el
retraso o empleo de clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario
Agudo Sin Elevación del Segmento ST.
23
7. MATERIAL Y MÉTODOS

7.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente es un estudio retrospectivo, observacional, transversal, en
donde se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron
al servicio de urgencias del Hospital Español con el diagnóstico de
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tomando en
cuenta los antecedentes médicos, algunos signos y síntomas así como las
características electrocardiográficas ya validados como factores de riesgo
para enfermedad trivascular.

7.2 UNIVERSO Y MUESTRA DEL ESTUDIOEl presente estudio fue realizado con pacientes consecutivos que
ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Español de México con un
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST desde marzo del
2007 hasta julio del 2008.

7.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Hombres y mujeres sin importar la edad, que se presentaron en el
servicio de urgencias del Hospital Español de México con un síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST y que fueron sometidos a
una angiografía coronaria durante su internamiento.
24
Fueron excluidos aquellos pacientes con infarto con elevación del
segmento ST, angina crónica estable, pacientes que ingresaron a un
cateterismo cardiaco electivo.
Así mismo, se excluyó a los pacientes que se presentaron con un
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST pero que tuvieran
en el electrocardiograma de base un bloqueo de rama derecha o izquierda,
antecedente de marcapasos definitivo, o bien, que no se les hubiera
realizado una angiografía coronaria durante su internamiento y pacientes
con datos incompletos en el expediente.

7.4 DISEÑO DEL ESTUDIO
Se captaron los pacientes que llegaron al servicio de urgencias del
Hospital Español de México con diagnóstico de síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST en el tiempo comprendido entre marzo del
2007 y julio del 2008 y se obtuvo el universo de estudio. Se revisaron los
expedientes y se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, obteniendo
la muestra de trabajo.
Se documentaron las variables previamente establecidas y se
ingresaron a una base de datos para su análisis estadístico mediante el
programa SPSS versión 12.0

25
7.5 VARIABLES
Para la creación de la escala objetiva se tomaron en cuenta las
siguientes variables:
a) Características del paciente: Edad, género, diagnóstico (infarto
agudo del miocardio sin elevación del segmento ST y angina
inestable).
b) Antecedentes del paciente: Historia familiar de cardiopatía
isquémica, tabaquismo (solo se tomó en cuenta si el paciente
había fumado en algún momento de su vida de forma habitual, no
se calculó el índice tabáquico), diagnóstico previo de hipertensión
arterial sistémica, diabetes mellitus (tipo 1 y tipo 2), dislipidemia
documentada (con o sin tratamiento con estatinas), cardiopatía
isquémica documentada (cualquier síndrome coronario agudo
documentado previamente o antecedente de ángor pectoris).
c) Variables Electrocardiográficas: Se obtuvieron del
electrocardiograma realizado en el departamento de urgencias la
localización electrocardiográfica del síndrome coronario agudo, el
número de derivaciones involucradas, la desviación máxima del
segmento ST, si había o no inversión de la onda T y si existía
supradesnivel del segmento ST en la derivación aVR.
d) Características clínicas del paciente: Se registró la presión arterial
sistólica y diastólica, la frecuencia cardiaca y el resultado de la
26
escala de Killip-Kimball a su ingreso al departamento de
urgencias.
e) Características angiográficas: Se tomaron en cuenta lesiones
angiográficamente significativas en arterias principales (tronco
coronario izquierdo, descendente anterior, circunfleja, coronaria
derecha y ramus intermedio si es que estaba presente) así como
en las ramas secundarias (diagonales, obtusas marginales y
descendente posterior). Las lesiones angiográficamente
significativas fueron aquéllas que se reportaron mayor o igual al
70%, sólo en el tronco de la coronaria izquierda se consideró una
lesión significativa cuando esta fue mayor o igual al 50%.

7.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico de los resultados fue realizado con el programa
SPSS versión 12.0. Los resultados fueron expresados como medias ±
desviación estándar para las variables continuas y como frecuencias
absolutas y relativas para variables categóricas, siendo los resultados
estadísticamente significativos con un valor de p <0.05.
27
8. RESULTADOS
De 70 pacientes ingresados al servicio de urgencias del Hospital Español con
diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el periodo
comprendido de marzo del 2007 a julio del 2008, fueron excluidos 10 pacientes
por no cumplir los criterios de inclusión o falta de datos en el expediente clínico,
contando con 60 pacientes como la población de estudio (Gráfica 1).
El promedio de edad fue de 67.5 ± 10.3 años (Gráfica 2). Diecinueve pacientes
fueron mujeres (31.7%) y 41 hombres (68.3%) (Gráfica 3). Cincuenta por ciento
(30 pacientes) contaron con el diagnóstico de ingreso de infarto agudo sin
elevación del segmento ST (Gráfica 4). Del total de nuestra población, 33
pacientes (55%) contaban con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica,
38 pacientes (63.3%) con antecedente de tabaquismo, 38 pacientes (63.3%) con
antecedente de hipertensión arterial sistémica, 14 pacientes (23.3%) con
antecedente de diabetes mellitus, 17 pacientes (28.3%) con antecedente de
dislipidemia, 17 pacientes (28.3%) con enfermedad coronaria previa (Gráfica 5).
La principal localización electrocardiográfica fue la antero-lateral con 30% (18
pacientes) seguida de la cara ínfero-lateral con 20% (12 pacientes), la lateral
13.3% (8 pacientes) y la antero-septal con 11.7% (7 pacientes) (Gráfica 6).
El 28.3% (17 pacientes) se presentó con afección de cinco derivaciones, el
16.7% (10 pacientes) con tres derivaciones y dos derivaciones y el 15% (9
28
pacientes) con cuatro derivaciones. Solamente cinco pacientes (8.3%) se
presentaron a su ingreso con cambios en ocho derivaciones (Gráfica 7).
El 26.6% (16 pacientes) presentó una desviación máxima del segmento ST de
1mm, 15% (9 pacientes) con desviación máxima de 2 mm, solamente un paciente
(1.7%) con 3 mm de desviación máxima. El 34% de los pacientes (56.7%) no tuvo
desviación del segmento ST en el electrocardiograma de urgencias (Gráfica 8). El
71.7% (43 pacientes) se presentó con inversión de la onda T (Gráfica 9).
El 10% (6 pacientes) presentó en el electrocardiograma de urgencias además
de los cambios en otras derivaciones, un desnivel positivo del segmento ST en la
derivación aVR (Gráfica 10).
La presión arterial sistólica promedio fue de 126.5 ± 15.14 mmHg y la diastólica
de 77.10 ± 11.68 mmHg. La frecuencia cardiaca promedio fue de 68.6 ± 20.84
latidos por minuto (Gráfica 11). El 76.6% (46 pacientes) se presentaron con un
Killip-Kimball 1, 21.7% (13 pacientes) con Killip-Kimball 2 y solo un paciente
(1.7%) con un Killip-Kimball 3 (Gráfica 12).
Cinco por ciento (3 pacientes) tuvieron afección de tronco mayor o igual al
50%, 53.3% (32 pacientes) tuvieron lesión angiográficamente significativa (≥ 70%)
en la descendente anterior, 36.7% (22 pacientes) en la circunfleja, 60% (36
pacientes) en la coronaria derecha, 3.3% (2 pacientes) en el ramus intermedio,
30% (18 pacientes) en alguno de los ramos diagonales, 30% (18 pacientes) en
alguna marginal obtusa. No se reportó ninguna lesión en la descendente posterior
(Gráfica 13).
29
Del total de pacientes, 20% (12 pacientes) tenía enfermedad de 3 vasos
principales (tronco de la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja y
coronaria derecha) y 31.7% (19 pacientes) tenía enfermedad de tres o más vasos
tomando en cuenta también los vasos secundarios (ramus intermedio, diagonales
y marginales obtusas) (Gráfica 14).
Al realizar la correlación de las variables encontramos que los pacientes con el
antecedente de hipertensión arterial sistémica tenían mayor porcentaje de vasos
afectados (p=0.042). Dentro del grupo de pacientes hipertensos un paciente solo
tuvo ectasia coronaria (Gráfica 15). No se encontró una relación directa entre el
antecedente de hipertensión y la lesión de alguna arteria en particular.
Los pacientes con inversión de la onda T tuvieron una mayor incidencia de
enfermedad coronariaasí como mayor número de vasos coronarios afectados que
los pacientes sin inversión de la onda T. Esta tendencia no logró alcanzar la
significancia estadística (p=0.091) (Gráfica 16).
Los pacientes con antecedente de tabaquismo tuvieron una mayor incidencia
de enfermedad coronaria, así como mayor número de vasos coronarios afectados,
en comparación de los pacientes no fumadores (p=0.002) (Gráfica 17).
La arteria descendente anterior se vio más afectada en el sexo masculino (22
pacientes) correspondiente a 68.8%, comparado con 31.3% del sexo femenino (10
pacientes). Tres de cada cuatro pacientes que presentaron inversión de la onda T
tuvieron lesiones significativas en la DA. Estos últimos sin ser estadísticamente
significativos.
30
Los pacientes que llegaron al servicio de urgencias con un Killip-Kimball de 2 o
más, tuvieron con mayor frecuencia lesiones significativas en la descendente
anterior (p=0.02) (Gráfica 18). Esta relación no se observó en los pacientes que
llegaron a urgencias con un Killip-Kimball 1.
La mayoría de los pacientes con un Killip-Kimball 2 ó 3 tenían mayor
porcentaje de afección de tres o más vasos totales (p=0.001) (Gráfica 19). Esta
relación no se observó al hacer el ajuste para vasos los principales.
Los pacientes con tres o más factores de riesgo cardiovascular, mostraron una
mayor propensión a tener enfermedad ateroesclerótica generalizada, mostrando
sólo una tendencia estadística (p=0.094) (Gráfica 20).
31

9. DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontraron varios marcadores que correlacionaron
de forma estadísticamente significativa con la predicción de la enfermedad
multivascular, sin embargo, a pesar de haber utilizado variables previamente
validadas en estudios previos, muchos otros no lograron este objetivo.
La muestra de estudio solo incluyó a 70 pacientes de los cuales diez fueron
excluidos. La edad promedio fue de 67.5 ± 10.3 que refleja una población mayor
que es la mayor parte de la población de pacientes en nuestro hospital.
Casi el 70% de los pacientes pertenecían al género masculino lo cual coincide
con la distribución general de la cardiopatía isquémica descrita en la literatura
internacional.
De una forma completamente aleatoria el 50% de los diagnósticos
correspondió a infarto sin elevación del segmento ST y el otro 50% de los casos a
angina inestable.
Dentro de los antecedentes, el que más prevaleció fue el de la Hipertensión
Arterial Sistémica, seguido en orden descendente del antecedente familiar de
cardiopatía isquémica, el tabaquismo, la dislipidemia, la enfermedad coronaria
previa y por último la diabetes mellitus.
32
La localización electrocardiográfica más frecuente fue en la cara antero-lateral,
con cinco derivaciones afectadas, sin desviación del segmento ST y onda T
positiva en la mayor parte de los casos.
La arteria mayormente afectada en nuestra población fue la Coronaria
Derecha, seguida estrechamente de la Descendente Anterior. La prevalencia de
enfermedad de tres vasos principales fue de 20% y tomando en cuenta los vasos
secundarios fue de un poco menos del 30%.
Dentro de las variables que correlacionaron directamente con la enfermedad
multivascular con poder estadístico significativo o por lo menos con una tendencia
estadística establecida, se encontró el antecedente de Hipertensión Arterial
Sistémica, la inversión de la onda T en el electrocardiograma de ingreso al servicio
de urgencias, el tabaquismo o un Killip-Kimball elevado así como el tener tres o
más factores de riesgo.
Otros factores de riego se identificaron para mayor probabilidad de tener
afección de la Descendente anterior, como el sexo masculino o un Killip-Kimball
igual o mayor de dos.
Como ya se mencionó, muchas de las variables previamente validadas no
alcanzaron un nivel estadísticamente significativo en este estudio. El motivo
probablemente fue que la muestra de estudio fue muy reducida, sin embargo
aumentándola quizá podría incrementar su poder estadístico logrando así alcanzar
la significancia estadística.
33
Debido a que muchas variables no adquirieron el poder esperado, no fue
posible diseñar la escala objetiva que se planteó como objetivo de estudio, pero el
hecho de que algunas de las variables hayan podido demostrar un factor de riesgo
para enfermedad multivascular, fomenta el hecho de que es necesario realizar un
estudio con una población mucho más grande que permita catalogar todas estas
variables y de esta forma se pueda realzar una escala con un puntaje determinado
dependiendo del poder de cada variable y su poder estadístico y de esta manera
poder establecer una escala que pueda ser consultada desde el servicio de
urgencias para tomar las decisiones clínicas pertinentes en aquellos pacientes que
se presentan en el servicio de urgencias con un síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST.
34
10. CONCLUSIONES
Aunque el presente estudio no logró alcanzar significancia estadística en
muchas de las variables, si mostró tendencias evidentes de algunos antecedentes
del paciente o bien de características en cuanto a la presentación del cuadro y
localización y características electrocardiográficas, que están relacionadas con la
enfermedad multivascular.
Es por esto que sería importante realizar un estudio prospectivo, longitudinal
con un número mayor de pacientes que permitieran realmente establecer el poder
estadístico de cada una de las variables para poder validar una escala objetiva.
Con la ayuda de esta escala objetiva, el clínico podría aumentar sus
herramientas para la toma de decisiones en el departamento de urgencias para
beneficio del paciente mediante la optimización de tiempos que permitan al médico
dar oportunamente la dosis de carga de clopidogrel en los casos en los que los
factores de riesgo no incrementen la probabilidad de enfermedad multivascular y
por otro lado, en el caso de aquellos pacientes que tienen un riesgo incrementado
de enfermedad multivascular por sus características clínicas, sus antecedentes y
los hallazgos electrocardiográficos, se retrase de forma oportuna la dosis de carga
de clopidogrel hasta establecer si ese paciente necesita revascularización
quirúrgica.

35
11. BIBLIOGRAFÍA

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36
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37
12. ANEXOS
GRÁFICA 1
60
10
Total de la muestra
Incluidos
Excluidos

GRÁFICA 2

GRÁFICA 3
50% 50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Diagnóstico
Po
rc
en
ta
je
Distribución según diagnóstico
IAM sin elevacion del ST
Angina inestable

39
GRÁFICA 4

GRÁFICA 5

40
GRÁFICA 6

GRÁFICA 7

41
GRÁFICA 8

GRÁFICA 9

42
GRÁFICA 10

GRÁFICA 11

43
GRÁFICA 12

GRÁFICA 13

44
GRÁFICA 14
0 1
19
31
3 50 1
0
5
10
15
20
25
30
35
No Hipertensos Hipertensos
N
úm
er
o
de
p
ac
ie
nt
es
Hipertensión y vasos afectados
Ectasia
1 a 3 vasos
4 o 5 vasos
6 o más vasos

GRÁFICA 15

45
GRÁFICA 16
3 3
27
15
8
4
0
5
10
15
20
25
30
Tabaquismo (+) Tabaquismo (‐)
%
p
ac
ie
nt
es
Tabaquismo y vasos afectados
0 vasos
1 a 2 vasos
3 ó más vasos

GRÁFICA 17
20
28
12
2
0
5
10
15
20
25
30
Con lesiones significativas en
DA
Sin lesiones significativas en
DA
N
úm
er
o
de
p
ac
ie
nt
es
Killip‐Kimball y lesión en DA
Killip‐Kimball 1
Killip‐Kimbal 2 ó más

46
GRÁFICA 18

GRÁFICA 19

Portada
Contenido
1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Justificación
4. Planteamiento delo Problema
5. Hipótesis
6. Objetivos
7. Material y Métodos
8. Resultados
9. Discusión
10. Conclusiones
11. Bibliografía
12. Anexos
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(Adobe)
(Common)
(1.0)
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(Adobe)
(InDesign)
(4.0)
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>>
<<
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(CreativeSuite)
(2.0)
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>>
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]
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>>
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