Ecopuntaje-como-predictor-ultrasonografico-de-la-maduracion-pulmonar-fetal

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ISSSTE 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL REGIONAL LICENCIADO ADOLFO LÓPEZ MATEOS 
COORDINACIÓN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
SERVICIO DE MEDICINA MATERNO FETAL 
l.S.S.S.T.E. 
ECOPUNTAJE COMO PREDICTOR ULTRASONOGRÁFICO 
DE LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL 
TESIS DE POSGRADO 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
ESPECIALISTA EN 
MEDICINA MATERNO FETAL 
P R E S E N T A 
DR. PABLO EMILIO HERNÁNDEZ ROJAS 
ASESOR DE TESIS: 
DR. EDUARDO MEJÍA ISLAS 
PROFESOR TITULAR DE LA UNAM 
DE MEDICINA MATERNO FETAL 
MÉXICO, D.F. 2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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\ctJrizo e 111 D1:<?1~:u· G0,·;.·rni ~ii fü~iiotecas da ¡¿ 
UNAM a difun~ir an fonr,.¡¡to al-3clrónico e impreso el 
contenido mi trabajo r~p(fionJI. 
NOMBRE:_ ~ · t"VÓJl\.d-, 
Dame Señor: 
Agudeza para entender, 
método y facultad para aprender, 
sutileza para interpretar, 
gracia y abundancia para hablar. 
Dame: 
Acierto para empezar, 
dirección para progresar Y 
perfección para acabar. 
Santo Tomás de Aquino 
2 
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:¡ ·~ • S . S. S . ..-r. E - 1 
1 HOSPITAL REGION AL l 
LI C. AOOLFO LÓPE'l "1 \T EOS 
3 1 AGO 2005 * 
COORDINACIÓN DE CAPACITACION 
DESARROLLO E INVESTIGACION 
FIRMAS 
Dr. Sergio R Barragán Padilla 
Coordinador del Departamento de 
Capacitación, Desarrollo e Investigación del 
HRLALM 
Dr. Sergio Pérez Arauz 
Jefe de Enseñanza 
Dr. Osear A Trejo Solórzano 
1 * FAGo. 81 zoo5 l * 
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SUE/·•1f,-:.t ,r..:~C1N Oc , • .::~1t.í:.J·\CJ0~1 
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ENYR1~D A 
Coordinador del Departamento de Ginecología y Obste 
.. i:n:; FA':'' 1 f'~1 \ i)E 
g¡.¡-i ·;;-;::;r ~/,C;GN 
Jefe de Investigación del HRLALM --+---3_ 0_A_G _D _2_D_D5_--;1-
3 
Dr. Eduardo Me_jía Islas 
Vocal de Investigación 
Dr. Eduardo Mejía bias 
Jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal del 
Profesor Titular del Postgrado en Medicina Mate 
Dr. Eduardo Mejía Islas 
Asesor de la Tesis. 
4 
INDICE 
Página 
Dedicatoria 6 
Resumen 7 
Summary 9 
Introducción 1 O 
Marco Teórico 11 
Antecedentes 14 
Ecopuntaje 19 
Marco Metodológico 20 
Título de la investigación 20 
Pregunta de Investigación 20 
Hipótesis 20 
Objetivos 20 
Justificación 21 
Diseño de la Investigación 21 
Intención clínica 21 
Variables en estudio 21 
Descripción de las variables 22 
Criterios de inclusión 23 
Criterios de exclusión 24 
Criterios de no - inclusión 24 
Tamaño de Ja muestra 24 
Análisis estadístico 24 
Aspectos éticos 24 
Descripción del estudio 24 
Resultados 26 
Conclusiones 30 
Anexos 32 
Parámetros de madurez fetal (ecopuntaje) 33 
Factor Biparieto femoral 34 
Test de Capurro 35 
Hoja de recolección de datos 36 
Hoja de consentimiento de participación 37 
Bibliografía 38 
5 
DEDICATORIA 
Dedico este trabajo con el cual busco el título de especialista en Medicina 
Materno Fetal, a: 
• Dios. Gracias a ti he podido llegar a este nivel, me diste Ja 
oportwlidad de crecer y me sigues dando todo. Gracias Dios núo. 
Espero ser tu mano cuando trate a mís pacientes. 
• La Virgen de Guadalupe, San Charvel, el Divino Niño. .. en 
diferentes ocasiones les he pedido que me ayuden, que estuvieran 
connligo, y nunca me abandonaron. Gracias. Este trabajo es de 
ustedes. 
• Mi bella esposa Cachi . Eres la mujer de mi vida. Gracias a ti estoy 
aquí, gracias a tu visión me empujaste hacia delante. Gracias a tu 
trabajo me mantuve en México y gracias a tu apoyo ahora no tengo 
límites. Te amo más que a Ja vida misma. 
• A mís padres Pedro y Chalo, son mi ejemplo de vida. Me dieron las 
herramientas para surgir y aquí estoy tratando de cumplirles. Los 
amo. Necesitaría muchas vidas para agradecerles todo lo que han 
dado y siguen dando por mí. 
• A mís suegros Rafael y Soledad. Han sido un apoyo incondicional en 
Jos momentos más dificiles de mí estancia en México. A ustedes les 
debo tantos momentos de solidaridad y tantos buenos recuerdos. Los 
amo. Esta tesis es fruto del amor que ustedes me han brindado. 
• Al Dr. Eduardo Mejía Islas. Además de mi Profesor Titular y Jefe ha 
sabido ganarse mi admiración y rni aprecio. Siempre contará usted en 
mí con w1 amigo y siempre le estaré agradecido por la oportmlidad de 
seguir nlis estudios en el Servicio de Medicina Materno Fetal del 
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. 
• A nlis bellas pacientes. Me dieron Ja oportwlidad de aprender a través 
de sus situaciones personales. Espero no defraudarlas nunca y les 
prometo seguiré mi búsqueda de la verdad en la medicina. 
6 
RESUMEN 
ECOPUNTAJE COMO PREDICTOR ULTRASONOGRAFICO DE LA 
MADURACION PULMONAR FETAL 
Realizado por: Dr. Pablo Emilio Hernández Rojas, residente de 2º afio de la 
Subespecialidad de Medicina Materno Fetal del Hospital Regional "Licenciado 
Adolfo López Mateos" del ISSSTE. 
El presente trabajo se trata de un estudio transversal con intención clínica de 
prueba diagnóstica en Ja que se realiza un examen al que llamamos ecopuntaje, 
el cual es la suma de varios parámetros ultrasonográficos que nos sirven para 
determinar el grado de madurez pulmonar fetal , llevada a cabo en pacientes de 
bajo riesgo obstétrico. 
El trabajo fue realizado en el Servicio de Medicina Materno Fetal del Hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, incentivados por la búsqueda 
de métodos alternativos de diagnóstico de madurez fetal que no sean invasivos, 
por lo que surge Ja opción ultrasonográfica como principal herramienta 
diagnóstica. 
Métodos: Se realizaron 124 ultrasonidos buscando marcadores de madurez 
pulmonar fetal . De estos, 32 pacientes fueron excluidos por no llenar los 
criterios de inclusión. Una vez dentro del estudio, hubo que excluir a 6 
pacientes por falta de seguimiento, lo que da una muestra total estudiada ( n) de 
86 pacientes las cuales te1úan una edad promedio de 33.94 afios(rango entre 18 
- 42 afios). Todas con edades gestacionales menstruales mayores de 36 
semanas, O días al igual que por ultrasonidos realizados durante el primer 
trimestre del embarazo (media de 36.77 semanas). Los parámetros 
ultrasonográficos estudiados fueron: el factor Biparieto - FemornJ (suma del 
diámetro Biparietal más la longitud del fémur fetal), presencia de núcleos de 
osificación del fémur, tibia y húmero, grado de madurez placentario, grado de 
madurez intestinal, grosor del panículo adiposo fetal y presencia de partículas 
ecogénicas en el líqtúdo anmiótico. Cada uno de estos parámetros recibió un 
puntaje, y Ja suma final de dicho sistema de puntuación, conocido como 
ecopuntaje, sirvió para determinar Ja madurez fetal (mayor de 12 puntos) o 
inmadurez (menor de 12 puntos). Esta prueba fue comparada con el Test de 
Capurro, tomado como estándar de oro en esta investigación. También se 
analizaron aquellas pacientes escogidas en el estudio que se llevaron a realizar 
el Test de Clements, prueba esta invasiva que nos sirvió para comparar ambos 
resultados comparándolas con el mismo estándar de oro. Como análisis 
estadístico se organizaron los datos obtenidos en cuadros de 2 x 2 para poder 
determinar los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos 
positivos y negativos y las razones de verosimilitud positivas y negativas del 
ecopuntaje, del Test de Clements, así como de cada parámetro del ecopuntajepor separado. 
Resultados: la sensibilidad del ecopuntaje fue del 92,6% y la especificidad del 
83,3%. Los valores propios de eficacia de la prueba, tales como el Valor 
predictivo positivo y el negativo dieron como resultado 95 ,5 y 75% 
respectivamente. un LR+ de 5,55 nos habla de que la prueba es un buen método 
7 
para detectar madurez fetal, con una probabilidad de error (LR-) de 0.08. Con 
respecto al Test de Clements, observamos valores de sensibilidad, 
especificidad, VPP y VPN mucho menos eficaces que el ecopuntaje. Los 
valores de eficacia de cada parámetro del ecopuntaje por separado resultaron de 
mucho menor significancia estadística como para ser utilizados 
individualmente. 
Se concluye que el ecopuntaje es una herramienta di.agnóstica válida, con 
buenos márgenes de eficacia que permitirian su uti.li.z.ación en la evaluación 
clínica di.aria, y podría ser utilizado con confianza a la hora de tomar decisiones 
que incluyan la madurez fetal como problema principal. Instamos a más 
investigaciones sobre el tema que comparen al ecopuntaje con otros estándares 
de oro (índice LE, fosfatidilglicerol), así como su utilización en poblaciones de 
nesgo. 
Palabras Clave: Ecopuntaje, Ultrasonido, madurez pulmonar fetal, ecografia. 
8 
SUMMARY 
ECOPUNTAJE AS PREDICTOR OF FETAL LUNG MATURATION 
Author: Dr. Pablo Emilio Hemandez Rojas, 2nd year resident ofMatemal Fetal 
Medicine. 
The current investigation is a transversal study with clinical intention of 
diagnostic test, made in the Hospital Regional "Licenciado Adolfo Lopez 
Mateos" of Mexico City, in the Department of Maternal Fetal Medicine, where 
an ultrasound - based test named "ecopuntaje" was made to detennine fetal 
lung maturity. The purpose of this study was to detennine its clinical efficacy 
compared with capurro test as gold standar for fetal maturation. 
Methods: 124 U1trasound evaluations were perfom1ed searching fetal 
maturation parameters in a 2 month study period, and only 86 patients were 
selected (11=86) who fulfilled the inclusion criteria, and who agreeded to 
participate. Media age was 33.94 years old (rank 18 -42), all of them with 
gestational menstrual ages above 36 weeks and with low obstetric risk. The 
study was perfonned with the Hospital Ethics Nonnative, according to Helsinki 
Declaration. Studied paramelers were: Biparieto femoral factor (Swn of 
Biparietal dian1eler with femur length), placenta! maturity i.ndex (Grarmwn), 
Bowel maturity i.ndex (Zilianti & Feruandez), ossification nuclei of femur, tibia 
and hwnerus, Adipose tissue thickness and presence of ecogenic particles in the 
anmiotic fluid. Each of these parameters gol a pum;tuation and the final score 
was known as ecopuntaje, which determined fetal maturation if the final score 
was above 12 points. This test was compared with Capurro Test as gold 
standard for fetal lung maturation, and data were organized in 2 x 2 tables in 
order to detennine specificity, sensibility, Positive and negative predictive 
values and likelihood ratios with its re~--pective 95% Cl. Sorne of the studied 
patients also had Clements test for evaluation of fetal maturation, so we 
compared its results with the same gold standard in order to compare both 
evaluations, also, each of the parameters of ecopuntaje was studied separately 
as diagnostic test of fetal maturation. 
Results: Ecopuntaje efficacy parameters were: Sensibility: 92.6% (95% CJ: 
83.9 - 96.8), specificity: 83.3% (95% CT 60.8 - 94.2) PPV: 95.5% (95% CI: 
87.5 - 98.4) NPV: 75.0% (95% CI: 53.I - 88.8) LR+: 5.55 (95% CI: 1.97 -
15 .65) and LR-: 0.08 (95% CT: 0.03 - 0.21). Compared to Clernents Test, 
ecopuntaje showed to be a better diagnostic test, as compared with each 
ecopuntaje parameter alone. We think it is necessary further investigations with 
difterent gold standards, as LE index or fosfatidilglicerol, and also in high risk 
population. 
Nevertheless Ecopuntaje showed to be a good diagnostic too! with excellent 
efficacy parameters, so it can be used in daily clinical practice. 
Mesh Words: ECOPUNTAJE, FETAL LUNG MATURITY 
9 
INTRODUCCIÓN 
El diagnóstico de madurez fetal es de clave importancia a Ja hora de tomar 
decisiones en la práctica obstétrica diaria. Inicialmente se tomó como único 
parámetro para tomar decisiones a Jos métodos clínicos que nos podrían indicar 
cierto grado de madurez fetal, tal es el caso de la detenninación de la edad 
gestacional a través de la fecha de última menstruación, la altura uterina, la 
circunferencia abdominal o a través del tacto de la cabeza fetal por vía cervical. 
Estos datos, si bien se utilizan hoy día de una manera generalizada, son poco 
sensibles a la hora de predecir madurez pulmonar fetal , lo que nos ha obligado a 
buscar métodos paraclínicos coadyuvantes. 
Es así como se buscaron pruebas en el líquido amniótico que nos ayudan con 
cierta precisión al diagnóstico de madurez pulmonar, tal como la prueba de 
Clements y el ú1dice LE del liquido anmiótico, así como su cromatografia y 
otros estudios, que si bien dan m1 diagnóstico mucho más sensible y específico 
que sólo los parámetros clínicos, tienen la desven~ja de ser obtenidos a través 
de una técnica invasiva como lo es la anmiocentesis, con todos los riesgos para 
la madre y el feto que representa este tipo de procedimientos. 
Es entonces cuando el ultrasonido ayuda al obstetra moderno a poder tomar 
decisiones adecuadas con bajo riesgo y con bajo costo, y con beneficios grdndes 
para el binomio materno fetal. Se han estudiado ciertos parámetros que nos 
sirven como marcadores de madurez pulmonar fetal, especialmente por el hecho 
de que aparecen a detenninadas edades gestacionales, lo que nos sirve como 
guía para poder hacer un diagnóstico ultrasonográfico de madurez pulmonar a 
través del hallazgo de estos marcadores, tal y como son: Fetometria simple a 
través de la medición del Diámetro Biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF), 
estadío de madurez de la placenta, estadío de madurez del intestino fetal, 
aparición de Jos núcleos de osificación del fémur, tibia y húmero, Ja presencia 
de partículas ecogénicas en el líquido anmiótico y el grosor de la pared 
abdominal fetal . 
Para cada uno de estos parámetros ultrasonográficos existe documentación 
abundante que apoya Ja tesis de ser marcadores de madurez fetal , y en este 
trabajo se le dará una puntuación a cada parámetro para así sacar ooa 
puntuación con el que se realizará el diagnóstico de madurez pulmonar fetal , lo 
cual servirá en un funrro a reducir la cantidad de pruebas invasivas con este 
propósito. 
Dr. Pablo Hernández Rojas 
10 
MARCO TEORICO. 
El estudio del feto ha avanzado en decenios de forma impresionante, gracias al 
uso de técnicas encaminadas a evaluar la edad gestacional, el estado del feto o 
la madurez pulmonar del mismo. Hablando de la madurez del feto, son los 
métodos bioquímicos los más comfurn1ente empleados, tales como el estudio de 
la relación de lecitina y esfingomielina, prueba de Clements y la dosificación de 
fosfatidil-glicerol en el líquido amniótico, para la realización de tales pruebas 
hay un problema comÚil, el cual es el hecho que se debe obtener muestra para 
su estudio de la obtención de liquido amniótico a través de una amniocentesis, 
lo cual lleva de por sí w1 riesgo de pérdida del embarazo de alrededor de 1 %, 
entre otras complicaciones dentro de las que nombraré ruptura de membranas 
ovulares, aparición de dinámica uterina, sangrado, entre otras2. 
Además, la incidencia de partos preténnino ha awnentado de manera 
considerable al existir mayores opciones diagnósticas, pudiendo el perinatólogo 
detectar con gran avidez estados patológicos fetales que en otras épocas 
hubieran tenninado tales embarazos en muertes fetales. Obviamente, esto ha 
traído como consecuencia que el nacimiento de nifios preténnino continúe 
siendo una de las causas más importantes de morbi-mortalidad perinatal. A 
pesar de los avances en la atención de recién nacidos preténninos mediantela 
creación de unidades de cuidado intensivo neonatal, el parto preténnino 
representa, aproximadamente, el 75% de todas las causas de morbi-mortalidad 
neonatal en fetos sin anomalías congénitas, cifra que ha permanecido sin 
cambio a lo largo de mucho tiempo1. 
El riesgo principal de la prematuridad en el recién nacido lo representa la 
aparición de Síndrome de Distrés respiratorio, síndrome de membrana hialina 
ambas condiciones causadas por tma insuficiente madurez del pulmón fetal. 
Maduración de los pulmones. 
El desarrollo pulmonar se divide en cuatro etapas: pseudoglandular, canalicular, 
de saco terminal y alveolar5. 
Periodo pseudoglandular (semana 5 a la 17). Durante este período, el pulmón en 
desarrollo se asemeja un poco a una glándula exocrina. Hacia la semana l 7, se 
han furmado todos los elementos mayores del pulmón excepto los que se 
relacionan con el intercambio de gases. No es posible la respiración. 
Periodo Canalicular (semana 16 a la 25). Esta fase se superpone con el periodo 
pseudoglandular, debido a que los segmentos craneales de los pulmones 
maduran con mayor rapidez que los caudales. Durante este período, la luz de los 
bronquios y bronqtúolos terminales crece y el tejido pulmonar se toma muy 
vascularizado. Hacia las 24 semanas, cada bronquiolo terminal se divide para 
formar dos o más bronqillolos respiratorios, que a continuación se dividen en 
tres a seis conductos tubulares llamados conductos alveolares. 
Hacia el final del período canalicular es posible la respiración, debido a que se 
desarrollan algunos sacos terminales (alvéolos prúnitivos) de pared delgada en 
los extremos de los bronquíolos respiratorios y estas regiones se vascularizan 
bien. Un teto que nace hacia el final de este periodo puede sobrevivir si recibe 
11 
cuidados intensivos, sin embargo, con frecuencia muere por inmadurez no solo 
del aparato respiratorio, sino de otros sistemas de su organismo. 
Periodo de saco terminal (de la semana 24 hasta el nacimiento). En este período 
se desarrollan muchos sacos terminales más y el epitelio se adelgaza mucho. 
Los capilares comienzan a abultarse hacia estos alvéolos primitivos. Hacia las 
24 semanas, de manera principal, los sacos tenninales se revisten con células 
epiteliales escamosas de origen endodérmico, conocidas como neumocitos tipo 
I. Con rapidez, la red capilar prolifera en el mesénquima que rodea a los 
alvéolos en formación y hay un desarrollo activo concurrente de capilares 
linfáticos. Entre las células epiteliales escamosas se encuentran diseminadas 
células epiteliales redondas, secretorias, conocidas como neumocitos tipo Il. 
Estas células secretan el factor tensoactivo pulmonar o surfactante, el cual es 
una combinación compleja de fosfolípidos que se dispone como una película 
monomolecular sobre las paredes internas de los sacos terminales. La 
producción de surfactante aumenta ante varias condiciones: a mayor número de 
newnocitos tipo Il, a mayor edad gestacional, bajo la presencia de fármacos que 
inducen su multiplicación y el aumento de su función, tales como esteroides, 
hormonas tiroideas, entre otros. 
El factor tensoactivo o surfactante contrarresta las fuerzas de tensión superficial 
y facilita la expansión de los sacos terminales (alvéolos primitivos). En 
consecuencia, los fetos que nacen de manera prematura pueden sobrevivir si 
lienen surfactante en sus alvéolos. 
Periodo alveolar (período fetal tardío hasta la niñez). El recubrimiento epitelial 
de los sacos terminales se atenúa hasta una capa epitelial escamosa 
extremadamente delgada, lo cual permite con facilidad el intercambio gaseoso 
que se llevará a cabo en la vida extrauterina. Los alvéolos maduros 
característicos se forman después del nacimiento, aumentan en tamaño sino en 
número, lo cual hace más fácil el proceso de respiración. 
De lo anterior podemos recalcar que la maduración pulmonar comienza desde la 
semana 24 menstrual y se extiende hasta después del nacimiento, siendo la 
formación del surfactante la clave esencial para la sobrevida del recién nacido 
en el mundo extrauterino. Su falta ocurre generalmente en fetos prematuros, que 
es cuando aparece la entidad patológica conocida como Enfermedad de la 
Membrana Hialina7. 
Podemos describir dos situaciones clínicas de suma importancia donde es útil 
contar con una evaluación precisa de la madurez pulmonar fetal in útero, dado 
que ambas pueden provocar un Síndrome de Distrés Respiratorio secundario a 
un parto pretérmino. Una es el pretérmino de alto riesgo de parto inminente por 
trabajo de parto prematuro o en el que se impone la interrupción del embarazo 
por causas maternas o fetales (ejm. Embarazo de 32 semanas con eclampsia). 
La segunda categoría es el embarazo con pocas complicaciones o los no 
complicados con fechas gestacionales desconocidas en el que es necesaria la 
interrupción del embarazo. Es en este caso cuando el conocimiento de la 
madurez pulmonar del feto se hace una prioridad para tomar conductas 
obstétricas evitando un síndrome de dificultad respiratoria del RN yatrógeno 
debido a un parto prematuro innecesario2. 
Tenemos actualmente a la disposición dos maneras principales para evaluar la 
madurez pulmonar fetal: 
Estudio de la bioquímica del líquido anmiótico. 
Estudio de los marcadores ultrasonográficos de madurez pulmonar fetal6. 
12 
Obviamente, al hablar del estudio del liquido anmiótico estamos nombrando a 
un método invasivo como es la anmiocentesis, el cual es un procedimiento 
relativamente sencillo, pero que hasta en las mejores manos conlleva a una serie 
de complicaciones serias, como DPPNI, ruptura de membranas, trabajo de parto 
prematuro, hemorragia fetal o materna, pinchamiento fetal e incluso muerte del 
feto8. Las pruebas bioquímicas principales utilizadas en el líquido anmiótico 
son las siguientes: 
Indice Lecitina / Esfingomielina (LE). Su determinación en el líquido anmiótico 
es w1 indicador sensible de la madurez pulmonar fetal, pues anlbas sustancias 
provienen principalmente del pulmón. Durante el desarrollo del feto y hasta la 
semana 16, las concentraciones de esfingomieli.na son mayores que las de 
leciti.na, relación esta que can1bia confonne avanza el embarazo hasta hacerse 
francamente inversa posterior a la semana 34, cuando existe w1a elevación 
franca de los niveles de lecitina. Un índice menor de 1,5 corresponde a 
üm1adurez y uno mayor a 2 indica madurez pulmonar fetal. Un indice LE 
mayor de 2,3 predice con 95% de seguridad la ausencia de membrana hialina. 
Sus falsos positivos son de un 3 a 5% y aumenta a un 7% en las gestantes 
diabéticas. La prueba pierde su exactitud al contamillarse con sangre o 
meconio6'8. 
Fosfatidilglicerol: representa el 10% de los surfactantes del pulmón maduro y 
aparece en el liquido anmiótico a partir de la semana 36, aumentando a medida 
que avanza la edad gestacional. Cuando existe alguna patología materna, fetal o 
placentaria que pueda acelerar la madurez pulmonar, la aparición de FG se 
puede incrementar con respecto a lo nom1al . La detemlinación se realiza a 
través de cromatografía bidimensional de capa delgada o a través de tiras 
inmunológicas6'8. 
Prueba de Clements. Es llamada también prueba de aglutinación de la espuma, 
está basada en la propiedad del surfactante pulmonar de disminuir la tensión 
superficial. La prueba se realiza mezclando LA con una solución con etanol al 
95%, en donde la formación de burbujas estables son indicativos de madurez 
pulmonar fetal. La presencia de sangre o meconio mcrementa los falsos 
positivos en un 3% de los casos y a los falsos negativos en nn 200/o de los casos. 
Cuando la solución es positiva en lllla dilución del 44% de alcohol (prueba 
positiva en 2 de 5 tubos), puede aparecer SDR del recién nacido en un 73% de 
los casos6. 
Dipalmitoil-fosfatidilcolina (DPPC). Es el método ideal cuando la muestra de 
LA está contaminada con sangre, meconio o por secreciones vaginales porque 
no está presente en estos líquidos. Una concentración deDPPC mayor de 500 
~tg/dl predice madurez pulmonar fetal6. 
Prueba de Abbott-TDx. Es otra aplicación de la polarización por fluorescencia, 
la cual se ba.sa en la unión competitiva entre la albúmina y el surfactante a un 
elemento llamado PC-16. Esta sustancia muestra gran polarización por 
13 
fluorescencia cuando se une a la albúmina, la cual dismümyc cuando se une al 
surfactante. Una concentración superior a 70 mg/cc tiene w111 utilidad predictiva 
del 95% para maduración pulmonar fetal6. 
Prueba de Sbarra. Se basa en la medida densitométrica del LA centrifugado, 
contra un blanco de solución fisiológica a 650 mn. La técnica consiste en 
centrifugar el liquido obtenido por punción a 3000 rpm durante 15 minutos, 
luego se lee en un espectrofotómetro a longitud de onda de 650 nm y en la 
escala de absorbencia teniendo como blanco un tubo de solución fisiológica al 
0,9%. Si los valores son iguales o superiores a O, 15, las posibilidades de que el 
pulmón fetal esté maduro son altas. No se utiliza cuando hay contaminación 
con sangre o con meconio6. 
El propósito de esta investigación es determinar la eficacia de una técnica 
u.ltrasonográfica poco estudiada conocida como ecopuntaje para predecir la 
madurez pulmonar fetal in útero10. 
ANTECEDENTES 
Los parámetros que quizás han tenido mayor difusión orientados al diagnóstico 
de edad gestacional y madurez fetal, han sido el Diámetro Biparietal ( DBP), la 
Longitud del Fémur ( LF), el Factor Biparietofemoral ( BPF), el Núcleo de 
Osificación de la Epífisis Distal del Fémur ( NODF) y el Proximal de la Tibia 
(NOPT), el tipo de placenta, el grado de madurez intestinal, las partículas 
ecogénicas en el líquido anmiótico y el grosor del pruúculo adiposo fetal. 
Algunos de los trabajos encontrados en la literatura han presentado limitaciones 
en cuanto al diseño experimental seguido, al haber problemas en cuanto a la 
escogencia del estándar de oro o en cuanto a los criterios de inclusión de los 
individuos en estudio, a~í como en el número de muestra. 
En el trabajo de Grannum se reportó una especificidad del 100%, al encontrar 
que 23/23 placentas Tipo ID se asociaron con índices de lecitina I 
esfingomielina igual o superior a 3 3 y posteriormente, Kazzi y cols., 
encontraron que el Tipo m de placenta no sólo podía estar asociado con índices 
LE menores de 3, sino que fetos en los que se había reportado ese tipo 
placentario, presentaron Síndrome de Dificultad Respiratoria ( SDR) en la etapa 
neonatal. 
Por otra parte, debemos señalar que la placenta Tipo ill no está presente en 
todos los embarazos de términos, Hill y cols. , la encontraron en el 39% de los 
embarazos con 37 ó más semanas de amenorrea3•12, cifra que se aproxima con el 
27% reportado por Blanco en la Unidad de Perinatología de la Universidad de 
Carabobo, en Valencia, Venezuela. 
En un trabajo original realizado en la década de los noventa en Venezuela se 
encontró que el grado de madurez placentaria demostró una sensibilidad de un 
94%, una especificidad de 18%, con falsos positivos de un 84% y con un grado 
de acuerdo muy bajo (Índice de Youden y Kappa menores de 0,2) y una 
exactitud de un 45% 2. 
Para el Factor Biparietofemoral ( BPF) se encontró una especificidad del 84%, 
con una sensibilidad de un 43%, WlH exactitud de un 68% y un grado de 
acuerdo malo (Índice Kappa de 0,3)9. 
14 
La presencia de Intestino I y II se asoció con fetos inmaduros en un 78%, 
mientras que el Tipo III y IV estuvo presente en el 69"/o de los fetos maduros, 
siendo la exactitud del parámetro de un 73% 4. 
La ausencia del Núcleo de Osificación de la Epífisis Distal del Fémur (NODF), 
fue factor común en el 75% de los fetos inmaduros, mientras que su presencia 
fue detectada en el 98% de los fetos maduros, con w1 índice de falsos positivos 
de 2%, una exactitud de 86% y un grado de acuerdo entre las variables de 
(Kappa), 0,72 lo cual es estadísticamente significativo13.1 4. 
En la Unidad de Perinatología de la Universidad de Carabobo (UPUC) de 
Venezuela se ha ideado un sistema de puntuación para las variables obtenidas 
mediante ultrasonidos y que fue denominada por los autores como Ecopw1taje, 
el que se ha puesto en practica de fonna experimental obteniéndose resultados 
muy interesantes y que en la actualidad alcanzan mas de 2300 casos, 
observándose una sensibilidad ( pun~je menor de once e inmadurez fetal) de un 
96%, una especificidad ( puntaje igual o mayor de once y madurez fetal) de 
94%, falsos positivos ( puntaje menor de 11 y maduros) de 6% y falsos 
negativos ( puntaje igual o mayor de 11 e inmadurez fetal) de un 4%. El Índice 
Kappa fue 0,90 lo cual evidencia un excelente acuerdo entre el Ecopuntaje y la 
madurez fetal, con una exactitud de 95%15. 
En México no se conocen datos ni estudios que hablen o se refieran a este lema, 
lo que hace nuestra investigación interesante pw1to de encuentro para validar la 
experiencia sudamericana. 
En nuestro trabajo pretendemos además modificar los paránletros que se 
estudiaron en Venezuela, por cuanto anexarnos el grosor del panículo adiposo 
fetal y tomamos como referencia w1 puntaje diferente, el cual describiremos 
más adelante. 
PARÁMETROS ULTRASONOGRÁFICOS DE MADUREZ PULMONAR 
FETAL 
El precisar con la mayor exactitud posible el grado de madurez alcanzado por el 
feto mediante métodos no invasivos como la ultrasonografia ha sido uno de los 
imperativos de mayor prioridad formulados a la perinatología por todos 
aquellos profesionales encargados de la atención del embarazo de alto riesgo y 
en los que se plantea la interrupción electiva del mismo12•16. 
Este recurso ha ido sustituyendo en forma paulatina a la arnniocentesis, cuya 
utilidad no dudamos en avalar, sobre todo en aquellos casos donde los datos 
aportados por la ultrasonografia no resultan concluyentes o presentan cierta 
contraindicación entre sí o con la clínica16·n En un principio se aceptó como 
válido para el diagnóstico de madurez fetal la existencia de w1 diánletro 
biparietal de 9 ó más centímetros, pero tardó muy poco en aparecer la 
evidencia, muchas veces trágica, de que tal criterio no era cierto del todo18. La 
búsqueda de otros paránletros continúo y aparecieron las circunferencias 
cefálica y abdominal, la longitud de la diáfisis femoral , los diánletros ínter 
orbitarios e intercerebelar, longitud del pie y finalmente el núcleo de osificación 
de la epífisis distal del fémur (NODF), el proximal de la tibia ( NOPT) y del 
húmero (NOPH)13' 14' 15. 
A los paránletros biométricos se fueron añadiendo los datos ftmcionales fetales 
y placentarios y es así como surge la tipificación de los cambios sónicos de la 
placenta, la del intestino fetal y la del líquido arnniótico4' 11 •19·w Desde hace 
15 
algún tiempo se ha venido sosteniendo que como mejor alternativa para el 
abordaje, no sólo de la madurez fetal sino para el estudio de su bienestar, resulta 
indispensable la integración de parámetros aportados por diversos 
procedimientos, a fin de acercarnos el máximo posible a la verdad que 
buscamos9' 1o,n La evaluación de la eficacia diagnóstica de los diferentes 
parámetros propuestos varía ampliamente según los autores que se han ocupado 
del tema, lo cual contribuye a un incremento en la incertidumbre y la 
desconfianza en el procedimiento propuesto. En esto incide en forma muy 
significativa el diseño sobre el cual descansan los resultados obtenidos, la 
precisión de la terminología, la escala de medición y el "estándar de oro" 
escogido para evaluar madurez fetal. 
El no observar estas nonnativas conduce a las amplias diferencias obtenidas por 
los investigadores en cuanto a la sensibilidad, especificidad, falsos positivos y 
negativos y los valores predictivos10. 
MADUREZ FETAL 
Se entiende por madurez fetal a una condición derivada de un proceso complejo 
de crecimiento y desarrollo de órganos, aparatos y sistemas que culmina con el 
acondicionamiento del feto para sobrevivir fuera del claustro matemo 12. 
El interés del obstetra y del perinatólogopor conocer el grado de madurez fetal 
surge como wia consecuencia directa del nacimiento de 1lliios que han perdido 
la vida en la etapa neonatal o han quedado con graves secuelas, consecuencias 
ambas de haber nacido antes de alcanzar el grado de madurez que les pennitiera 
sobreponerse, sin ningún tipo de contratiempo, al periodo transicional entre la 
vida intra y extrauterina9. Es por ello que el tratar de despejar la incógnita de la 
existencia o no de inmadurez fetal , ha ocupado importante lugar en las 
publicaciones científicas dedicadas al área obstétrica y perinatológica9. 
Hoy en día podemos señalar que la modulación del proceso de maduración 
requiere de un sistema muy integrado de comunicación con una regulación, 
tanto central como periférica, de acontecimientos neuro - endocrino-
metabólicos.( 4) Las transmisiones neuronales, humorales o mixtas constituyen 
la base fundamental de este sistema comunicacional21. Son múltiples los 
factores capaces de detenninar e influenciar en la maduración del feto. Así 
encontramos que la capacidad genética de cada célula para su desarrollo y 
diferenciación puede ser influenciada por factores que la impactan por diversas 
vías: tlujo sanguíneo, neurotransmisores, oxígeno, etcn Los neuropéptidos 
capaces de influenciar el proceso son la hormona liberadora de gonadotropina, 
la liberadora de tirotropina, la somatostatina, el factor liberador de 
corticotropina, ACTH, beta endorfinas y relaxina23 . 
Por otra parte, dentro del grupo de hormonas capaces de intervenir activamente 
en el proceso de maduración figuran la somatomamotropina coriónica humana ( 
Hlp) y pro lactina, cuya acción estaria mediada por las somatomedinas. Para los 
andrógenos el factor mediador sería el de crecimiento epidérmico y la 
eritropoyetina, para la hormona tiroidea el factor de crecimiento nervioso y para 
los glucocorticoides el factor neumocítico y fibroblástico. 
A la luz de los conocimientos actuales podemos señalar que son la corteza 
suprarrenal del feto y la placenta los que, actuando conjm1tamente, se 
convierten en los principales reguladores esteroideos que controlan el 
crecimiento intrauterino, la maduración de los órganos y el parto22•23. 
16 
La masa total de las suprarrenales se incrementa progresivamente durante el 
embarazo, pero se acentúa considerablemente entre las 32 y 37 semanas, lo cual 
coincide con la aceleración de la madurez fetal . En la suprarrenal fetal podemos 
observar que la zona interna o fetal ( ZF) es mayor que la externa o definitiva ( 
ZD) ocupando un 80% de toda la masa glandular. Dicha proporción cambia 
rápidamente luego del nacimiento, lo que orienta hacia la existencia en la etapa 
intrauterina de sustancia específicas cuyos receptores se encuentran en dicha 
zona24. 
Es entonces el metabolismo de los corticoides el que juega un papel más 
importante en la maduración de los diferentes órganos. La conversión periférica 
de cortisol a cortisona ocurre en casi todos los tejidos de la econonúa fetal ( 
pulmón, páncreas, intestino, piel, bazo y riñón)22·B A nivel metabólico 
pulmonar fetal existe en fonna predominante actividad 11 - deshidrogenasa, la 
cual convierte fundamentahnente el cortisol a cortisona. Indudablemente que la 
calificación óptima de la madurez fetal para el momento del nacimiento 
involucra al mayor número de órganos, pero tal vez el de mayor importancia 
sea el aparato respiratorio, siendo el producto final de los acontecimientos 
madurativos del mismo la existencia de un órgano con superficie adecuada, 
aporte sanguíneo suficiente y capacidad metabólica para mantener la 
oxigenación y la ventilación durante el período neonatal . 
Desde el punto de vista bioquímico, resulta de particular importancia la 
capacidad de síntesis de fosfolípidos tenso activos (dipalmitoil - lecitina, 
fosfatidil - glicerol), los cuales serían los responsables de la estabilidad 
alveolar, luego de la primera respiración22•23•25. 
El proceso de maduración fetal se traduce en una serie de cambios que pueden 
ser evaluados mediante diversos procedimientos. En el líquido amniótico 
pueden ser detectadas 
células y sustancias químicas que reflejan el nivel a que se encuentra dicho 
proceso madura.ti vo y es así como observamos la existencia de procedimientos 
tales como el contaje de células naranja, el de las células caoba, la prueba de la 
burbuja, el acortamiento del tiempo de coagulación, la medición de la densidad 
óptica del líquido amniótico a 650 milimicras, el índice lecitina / 
esfingomielina, la determinación del fosfatidilglicerol y la pmeba del molibdato 
de amonio. Se han utilizado ademá'i la detenninación de creatinina y el 
incremento de densidad óptica a 450 milimicras26•27,28. 
Todas estas pruebas han demostrado que el líquido amniótico constituye un 
excelente mensajero de las condiciones de salud y madurez fetal , no existiendo 
dudas hoy en día en la existencia de indicaciones precisas para la obtención de 
muestras mediante la amniocentesis. 
La radiología fue utilizada durante algún tiempo para la evaluación de la 
madurez fetal, pero ha sido totalmente sustituida por la ultrasonografia la cual, 
con menos riesgos, aporta un caudal importante de datos que penniten la 
predicción de la madurez fetal. 
Los criterios empleados por la ultrasonografia para la evaluación del grado de 
madurez alcanzado por el feto son en primer lugar los biométricos, en segundo 
lugar los datos placentarios, en tercer lugar los de madurez intestinal y más 
recientemente el Doppler pulsado10. 
De trabajos investigativos realizados en la década del 70, se pretendió inferir 
que la medición del DBP constituía una herramienta útil en la predicción de la 
17 
madurez fetal , lo cual fue descartado posteriormente en vista de los resultados 
reportados por otros estudios28. 
Cuando las técnicas de laboratorio destinadas a evaluar el surfactante pulmonar 
en muestras de líquido amniótico comenzaron a tomar importancia se comparó 
el valor predictivo del DBP con el de la relación lecitina / esfingomielina ( 1 /e) 
y encontraron que aw1que un DBP de 9,0 cm era muy aproximado a una 
relación 1 /e indicativa de madurez su presencia no era garantía absoluta de la 
rnisma29.3o 
Otros estudios encontraron que el 71% de los casos con DBP de 9,2 cm 
estuvieron asociados a la existencia de fosfatidilglicerol (FG) en el líquido 
amniótico25. En relación con la placenta, debemos señalar que Grammm y cols, 
encontraron que el 100% de las placentas grado 3 presentaban ú1dices 1 / e 
indicativos de madurez, contrastando estos resultados con otros estudios, en que 
dicha asociación se presentó en el 93% de los casos, y cuando el parámetro 
evaluado fue el fosfatidilglieerol el porcentaje descendió a 75% 4. 
La idea de integrar di versos parámetros ultrasonográficos para abordar el 
problema de Ja madurez fetal mediante recursos no invasivos, parte de diversos 
trabajos realizados Jos cuales reportaron casos con DBP de 9,2 ó más cm y 
placenta grado 3, que no presentaron membrana hialina, a pesar de que varios 
de ellos tenían w1 perfil pulmonar francamente inmaduro31 . Lamentablemente, 
Ja simultaneidad de ambos parámetros no es lo habitual, ya que la placenta 
grado 3 se presenta sólo entre w1 200/o a w1 57% de los embarazos de término y 
hasta en W1 15% de los de pretérmino, en especial aquellos que cursan con 
factores de compromiso vascular materno - fetal ( hipertensión arterial asociada 
al embarazo, diabetes avanzada, placentitis, etc). La cantidad y caracteristica 
del meconio resulta un elemento importante en la detenninación de la madurez 
intestinal del feto; su formación y desplazamiento gradual hacia el colon donde 
se distribuye genera Wla peristalsis progresivamente mas efectiva a medida que 
avanza la edad gestacional lo que pennüe determinar a través de la 
ultrasonografia imágenes sónicas caracteristicas de diferentes estados o etapas 
de maduración del tracto digestivo inferior del feto; en las primeras etapas la 
caracteristica principales la w1ifonnidad gris del intestino con pequeñas áreas 
de ecos libres; para el final del embarazo lo mas relevante es la presencia de las 
haustras intestinales que se forman a partir de la peristalsis y el contenido 
meconial existente que es mas denso y abundante2º. 
Los núcleos de osificación son estructuras dinámicas que tienen diferentes 
grados de evolución y velocidad de crecimiento, siendo utilizados con mucha 
frecuencia en la practica de la radiología obstétrica con fines diagnósticos y 
para detenninar la edad gestacional, dejándose de usar por Jo agresivo y lesivo 
de las radiaciones para el producto, sin embargo el advenimiento y desarrollo 
del ultrasonido vino a darle un nuevo empuje a la búsqueda de los núcleos de 
osificación siendo uno de los mas estudiados el Núcleo de Osificación de la 
Epífisis Distal del Fémur32• El NODF representa un buen marcador que inicia 
su aparición hacia las 32 semanas promedio, teniendo diferentes formas y 
tamaños a medida que va alcanzando mas edad gestacional; observándose desde 
muy pequeños, menor de 3 mm y lineal durante las etapas inmaduras hasta muy 
grandes mayores de 6 mm en embarazos de ténninorn 
El Ecopuntaje es W1 método ultrasonográfico ideado y puesto en práctica en la 
Unidad de Perinatología de la Universidad de Carabobo de Valencia, Venezuela 
y consiste en un sistema de ptmtuación para variables seleccionadas como mas 
18 
representativas, que han revelado a través de estudios tener capacidad de hacer 
diagnostico lo más cercano a la realidad10. 
ECOPUNTAJE 
La suma de los puntos de cada una de los parámetros ultrasonográficos se hace 
con el objetivo de obtener w1 puntaje y determinar así la madurez del producto. 
El método tiene como valor crítico de lectura los 10 puntos, considerándose 
como maduro aquel feto cuya puntuación es ignal o superior a dicha cifra. 
En nuestro trabajo, y debido a que anexan10s una variable más la cual es el 
grosor del panículo adiposo de la pared abdominal fetal modificamos este 
sistema de puntuación, considerando como maduro a todo resultado superior a 
los 12 puntos, con lo cual intentamos hacer la prueba más fuerte, aumentando 
de esta manera su sensibilidad y disminuyendo su valor predictivo negativo. 
Modificamos de esta manera el trabajo original venezolano, en el que toman 
como maduro a aquellas pruebas con puntaje mayor a diez ( 1 O) puntos, y donde 
no se toma en consideración el grosor del panículo adiposo fetal. 
Consideramos entonces como feto maduro a aquel cuyo ecopuntaje sea mayor a 
12 puntos, a~i como inmaduro a aquel cuyo valor sea menor a los 11 puntos. 
19 
MARCO METODOLOGICO 
TITULO DE LA INVESTIGACIÓN 
ECOPUNTAJE COMO PREDICTOR UL TRASONOGRAFICO DE LA 
MADURACION PULMONAR FETAL 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
Al saber que existen hallazgos ultrasonográficos que aparecen a diversas edades 
gestacionales, puede la suma de estos hallazgos servirnos como predictores de 
madurez pulmonar fetal, en una población de embarazadas del Hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos, en México, DF? 
ffiPÓTESIS 
Teniendo en cuenta el hecho que algunos hallazgos ultrasonográficos 
obstétricos aparecen a determinadas edades gestacionales, y como el embarazo 
es un proceso dinámico en el que se observan períodos de madurez diferentes 
de algunos órganos fetales y ovulares, la suma de un puntaje otorgado a cada 
parámetro deberá por lo tanto predecir de manera satisfactoria la madurez 
pulmonar fetal a quienes sean sometidos a dicha prueba con wm sensibilidad 
mayor al 90% y con falsos positivos menores al 10%. La combinación de estas 
pruebas en su conjunto sirven como prueba diagnóstica única, y es un examen 
confiable para predecir madurez pulmonar fetal. 
OBJETIVO GENERAL 
Utilizar el ecopuntaje como prueba diagnóstica de madure-.i; pulmonar fetal 
aplicada en una población de embara?..adas de edades comprendidas entre los 18 
y los 45 años de edad, pacientes del Servicio de Perinatología del Hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
Determinar los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo 
y valor predictivo negativo del ecopuntaje al compararlo al capurro como 
estándar de oro de edad gestacional al nacimiento y al test de Clements previo 
al mismo. 
Determinar los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos 
positivo y negativo de los siguientes parámetros por separado: madurez 
placentaria, madurez intestinal fetal, presencia de núcleos de osificación 
femoral , tibia! y humeral fetales, presencia de partículas ecogénicas en el 
líquido amniótico, grosor de la pared abdominal fetal . 
20 
JUSTIFICACIÓN 
El hecho de tener una prueba diagnóstica no invasiva que sirva de apoyo al 
clínico para decidir o no la culminación de un embarazo justifica con creces la 
presente investigación. Además, es de interés común el tener a la mano armas 
diagnósticas eficaces que nos ayuden ética, legal y científicamente a 
diagnosticar de manera oportuna la madurez de un niño. 
El hecho de poder tener una nueva arma diagnóstica hecha solo con nuestra 
investigación ayudará también a disminuir los gastos por concepto de 
amniocentesis (material médico quirúrgico, personal calificado, gastos de 
hospitalización) en estas pacientes. 
Además, las pruebas bioquhnicas disponibles tienen rangos de especificidad y 
sensibilidad diferentes que cursan con una lasa de falsos negativos 
considerable, por lo que al tener un método ultrasonográfico, no invasivo, con 
alta sensibilidad y especificidad para detectar a fetos maduros, hará disminuir 
los fulsos negativos (que actualmente están en un 20% para la prueba más 
utilizada en nuestro servicio, el Test de Clements) a Ja hora del diagnóstico 
certero de madurez pulmonar fetal. 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: 
Transversal. 
INTENCIÓN CLINICA DE LA INVESTIGACIÓN: 
Prueba Diagnóstica. 
VARIABLES EN ESTUDIO: 
Ecopunlaje de Madurez Pulmonar fetal 
Edad gestacional 
Madurez Placentaria 
Madurez del Intestino Fetal 
Aparición de núcleos de osificación fetales: Distal del fémur, proximal de la 
tibia y proximal del húmero. 
Grosor del panículo adiposo fetal 
Capurro al nacimiento. 
Resultado de la Prueba o Test de Clements 
21 
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES EN ESTUDIO: 
Ecopuntaje de Madurez Pulmonar fetal: 
Definición conceptual y operacional: Método en el que se llevan a cabo varias 
observaciones y mediciones a las que sus propias características se les da un 
puntaje, descrito en detalle en el cuadro Nº 1 del anexo, y en el que un puntaje 
de 12 o más significa madurez pulmonar fetal . 
Tipo de Variable: ordinal. 
Nivel de Medición: pWltuación mayor de 12 puntos para madurez pulmonar 
fe tal. 
Edad Gestacional : 
Definición Conceptual y operacional: Determinación de la duración probable de 
embarazo realizadas por las técnicas habituales de fecha de última menstruación 
o por ultrasonido gestacional a través de la medida de la longitud cráneo caudal 
realizada durante el primer trimestre de la gestación. 
Tipo de Variable: Continua 
Nivel de Medición: Número de semanas y días cumplidos. 
Factor Biparieto-femoral 
Definición conceptual y operacional: Sumatoria de las medidas del Diámetro 
Biparietal más la longitud femoral. 
Tipo de variable: Continua 
Nivel de Medición: semanas de amenorrea según tabla del anexo N"2 
Madurez Placentaria: 
Definición conceptual y operacional: Estadías de maduración placentaria según 
Grannum y col. 
Tipo de Variable: Ordinal . 
Nivel de Medición: Grados del O al ill. 
Madurez intestinal fetal : 
Definición conceptual y operacional : Patrón de maduración del intestino fetal 
según Zilianti y Femández 
Tipo de variable: Ordinal. 
Nivel de medición. Grados del l al 4, a saber: Grado 1: Intestino ecogénico. 
Grado 2: Intestino hipoecogénico. Grado 3: Una o dos asas intestinales de 
apariencia anecoica. Grado 4: Asas intestinales totales anecoicas. 
Núcleo de Osificación Distal del Fémur 
Definición conceptual y operacional: Aparicióndel núcleo de osificación distal 
del fémur adyacente al transductor del ultrasonógrafo. 
Tipo de variable: Ordinal 
Nivel de Medición: Grados: Lineal (<3mm) Oval (3-S mm) Grande (>6mm). 
Núcleo de osificación Proximal de la Tibia 
Definición conceptual y operacional: Aparición del núcleo respectivo de la tibia 
adyacente al transductor del ultrasonógrafo. 
Tipo de variable: Dicotómica. 
22 
Nivel de Medición: Ausente o presente. 
Núcleo de osificación proximal del Húmero 
Definición conceptual y operacional: Aparición del núcleo respectivo del 
húmero adyacente al transductor del ultrasonógrafo. 
Tipo de variable: Dicotómica. 
Nivel de Medición: Ausente o presente. 
Grosor del panículo adiposo abdominal fetal 
Definición conceptual y operacional: Medición del panículo adiposo realizado 
en un corte axial alto del abdomen fetal , a rúvel del diámetro abdominal. 
Tipo de variable: Dicotómica. 
Nivel de Medición: delgado(< 5rnm), grueso (>5mm). 
Medición de la edad gestacional al nacimiento según Capurro. 
Definición conceptual y operacional: Determinación de la edad gestacional del 
recién nacido según los parámetros establecidos en el anexo Nº 3. 
Tipo de Variable: Contínua 
Nivel de medición: Edad gestacional en semanas al nacimiento. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
Pacientes que se realizaron ultrasonidos gestacionales en el Servicio de 
Perinatología del Hospital Regional del ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos con 
el personal de médicos adscritos y residentes de segtmdo afio de la 
Subespecialidad de Medicina Materno Fetal, personal previamente entrenados 
para ultrasonidos de segundo nivel. 
Pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 45 años de edad, 
derechohabientes del ISSSTE y a quienes va a ser atendido el término de su 
embarazo en el mismo Hospital López Mateos. 
Pacientes con embarazo de bajo riesgo obstétrico, o cuyo único factor de riesgo 
haya sido la edad materna avanzada, pero sin otras patologías concmnitantes. 
Embarazos mayores de 36 semanas de gestación por fecha de última 
menstruación o por illtrasonido gestacional a quienes se intemnnpió el 
embarazo en los siguientes siete días posteriores a la aplicación del ecopuntaje. 
Temporalidad: del 01-05-05 al 06-07-05, ambas fechas inclusive. 
Pacientes a quienes se les solicitó pruebas de madurez pulmonar fetal por 
ul trasonografia. 
Pacientes que aprobaron por escrito el participar en el estudio. 
23 
CRITE~OS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes con las siguientes enfermedades crónicas degenerativas: Hipertensión 
Arterial Sistémica crónica, Lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus 
pregestacional, sindrome antifosfolípidos, desnutrición materna e insuficiencia 
renal crónica. 
Pacientes que no acepten participar en el estudio. 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
Pacientes con patologías placentarias que no permitan la interpretación del 
ecopuulaje: senectud placentaria. 
Pacientes que gestan fetos con malformaciones esqueléticas o fetos con 
cromosomopatías. 
Pacientes con embarazos múltiples o ectópicos abdominales. 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Se confonnó wia base de datos, por lo cual se tomó la totalidad de las pacientes 
que se realizaron ultrasonido de JI nivel durante el período de tiempo descrito 
en el Servicio de Perinatología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López 
Mateos del ISSSTE. Por esta razón, se trabajó con el universo de estudio. 
ANÁUS.JS ESTADÍSTICO 
Se realizó estadística descriptiva para las características de la población. 
Se crearon tablas de contingencia de 2 x 2 parn el anáh~'is de las diferentes 
variables, así como la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y 
valor predictivo negativo para cada variable estudiada. 
Se calcularon las razones de verosimilitud para cada variable, determinadas a 
través de los mismos valores obtenidos de la tabla de 2x2. 
ASPECTOS ETICOS 
Riesgo igual al mínimo por cuanto se trató de la aplicación de ultrasonido, 
método este inocuo para el embarazo. 
El estudio siguió las normas institucionales del ISSSTE, la norma oficial 
mexicana para trabajos científicos y el Protocolo de Helsinski para la 
realización de trabajos científicos en humanos. 
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO. 
Se trata de un estudio transversal en el que se tomó la totalidad de pacientes 
embarazadas que aceptaron entrar en el estudio y que cumplieron con los 
criterios de inclusión, exclusión y no inclusión antes descritos, y a quienes se 
les realizó una evaluación ultrasonográfica para someterlas al sistema de 
ecopuntaje para detenninar la madurez pulmonar fetal , lo cual se comparó con 
el Test de Clements y con el examen de Capurro realizado por el personal de 
24 
pediatría en la sala de partos, la cual se utilizó como estándar de oro para luego 
realizar el análisis estadístico antes descrito. 
La determinación del ecopuntaje se realizó cuando la paciente tuvo una edad 
gestacional de 36 semanas o mayores, y cuya culminación del embarazo no 
excedió los siete días posteriores a la realización de dicho examen. 
El ecopuntaje fue realizado por el personal del Servicio de Medicina Materno 
Fetal del Hospital Regional Licenciado López Mateos, previa estandarización 
entre los observadores para disminuir las variaciones interobservadores. 
Los datos obtenidos se analizarán en cuadros de dos por dos de acuerdo al 
siguiente esquema: 
Positivo >37s 
Positivo Verdaderos 
Ecopuntaje >12 Positivos 
VP 
Negativa Falsos negativos 
<12 FN 
Donde la Sensibilidad = VP/ VP + FN 
Especificidad= VN/ FP + VN 
Valor Predictivo Positivo= VP/ VP + FP 
Valor Predictivo Negativo= VN/ FN + VN 
Negativo<37 s 
Falsos Positivos 
FP 
Verdaderos 
Negativos 
VN 
25 
RESULTADOS 
a. - Población Estudiada. 
Durante el período de estudio se realizaron 124 ultrasonidos buscando 
marcadores de madurez pulmonar fetal en el Servicio de Medicina Materno 
Fetal de Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE. De 
estos, 32 pacientes fueron excluidos por no llenar los criterios de inclusión. Una 
vez dentro del estudio, hubo que excluir a 6 pacientes por falta de seguimiento, 
lo que da una muestra total estudiada ( n ) de 86 pacientes las cuales tenían una 
edad promedio de 33.94 afios(rango entre 18 - 42 años). Todas con edades 
gestacionales menstruales mayores de 36 semanas, O días al igual que por 
ultrasonidos realizados durante el primer trimestre del embarazo (media de 
36.77 semanas). El número de evaluaciones ultrasonográficas realizadas en el 
último mes de embarazo fue de dos ultrasonidos, con w1a variación 
intraobservador de 1.2 de promedio para los datos biométricos e 
interobservador de 2.3. Tres médicos residentes del último año de medicina 
materno fetal llevaron a cabo la evaluación ultrasonográfica de las pacientes. 
Todos los nacimientos ocurrieron dentro de la Unidad Tocoquirúrgica del 
Hospital Regional "Lic. Adolfo López Mateos" y los recien nacidos fueron 
todos evaluados por el personal de pediatría quienes sometieron a dichos nifios 
al Test de Capwro para detenninar la edad gestacional Post nacimiento. 
b.- Ecopuntaje total 
El primer cuadro de 2 x 2 que estudia el ecopuntaje como técnica de evaluación 
de la madurez pulmonar fetal, comparada con el capurro, quedó de la siguiente 
manera: 
Positivo 
Ecopuntaje >12 
Negativ 
a 
<12 
Sensibilidad: 
Especificidad: 
VPP: 
VPN: 
LR+: 
LR-: 
Ca purro 
Positivo> 37s 
Verdaderos 
Positivos 
63 
Falsos negativos 
92.6 
83.3 
95.5 
75.0 
5.55 
0.08 
FN 
5 
Negativo<37 s 
Falsos Positivos 
FP 
3 
Verdad. 
Negativos 
VN 
15 
95%IC 
83.9 - 96.8 
60.8-94.2 
87.5-98.4 
53.1 - 88.8 
1.97 - 15.65 
0.03 - 0.21 
26 
c.- Prueba de Clements: 
Del total de pacientes que se sometieron a la evaluación ultrasonográfica, sólo 
30 pacientes se sometieron a amniocentesis para realización de la Prueba de 
Clements y de las cuales hubo que excluir a 5 por ser amniocentesis fallidas o 
contaminadas con sangre. No hubo ninguna contaminada con meconio. 
Quedaron entonces seleccionadas 25 pacientes las cuales quedarondistribuidas 
de la siguiente manera: 
Clements 
Sensibilidad: 
Especificidad: 
VPP: 
VPN: 
LR+: 
LR-: 
Positivo 
>415 
Negativa 
<3/5 
68.8% 
83.3 
97.1 
25 
4.12 
0.37 
\ Ca.purro 
Positivo > 37s 
Verdaderos 
Positivos 
16 
Falsos negativos 
FN 
7 
Negativo<37 s 
Falsos Positivos 
FP 
o 
Verdad. Negativos 
VN 
2 
IC 95% 
48.8-83% 
31 - 98.2 
77.1-99.7 
8.1 - 55.8 
0.32- 52.5 
0 .17-0.81 
27 
d.- Variables estudiadas en el ecopuntaje, valores individuales de eficacia para 
madurez fetal . 
Sensibilidad Especificidad VPP VPN 
FactorBPF 74.6 90.5 95.9 54.3 
MadurPlac. 55.6 76.2 87.5 36.4 
Madur Intest 77.8 76.2 90.7 53.3 
Paníc. Adipo 95.1 56.5 85.3 813 
NODF 92. 1 66.7 89.2 73.7 
NOPT 63.5 66.7 85.1 37.8 
NOPH 18.2 88.9 85.7 22 .9 
Part ecogén 86.2 52 .6 86.2 52.6 
Fuente: Base de Datos. 
Valores de eficacia de las variables del ecopLlllaje 
1 1 
Part ecogé!l 
1 
1 1 \ 
NOPH 
1 
1 1 1 
NOPT 
1 
1 1 1 
NODF 
1 1 1 1 
Pan ic . Adpo 
1 1 
1 1 
l 1 1 1 
Maó.Jr r.test 
1 1 
1 1 
Ma<iJrP~c. 
Faaor BPF 
1 
20 40 60 80 100 
Fuente: Datos obtenidos de la investigación 
LR+ 
7.83 
2.33 
3.26 
2.18 
2.76 
1.9 
1.63 
1.81 
120 
LR-
0.28 
0.58 
0.29 
0.08 
0. 11 
0.54 
0.92 
0.26 
DVPN 
DVPP 
•E~ficidad 
DSensibiidad 
28 
Es de hacer notar que el Factor Biparieto Femoral, el cual lo habíamos definido 
como la suma del Diámetro Biparietal y la Longitud del Fémur, fue considerada 
como positiva cuando resultaba mayor a 158 mm. Para el grado de madurez 
placentario, se tomó la escala de Grannum, y se consideró la madurez fetal con 
mm placenta grado III. El grado de madurez intestiml se consideró maduro 
desde el grado 3. El pmúculo adiposo fetal se consideró maduro si su medición 
era mayor a los 3 mm. El NODF se consideró maduro cuando su forma era 
oval, o su medición era mayor a Jos 3 mm. El NOPT se consideró como maduro 
sólo si estaba presente, así como el NOPT y las partículas ecogénicas. 
Ninguno de los recién nacidos considerados como maduros a través de las 
pruebas antes citadas requirió hospitalización en terapias neonatales ni 
tratamiento de soporte ventilatorio. 
Eficacia del Ecopuntaje versus el Test de Clements 
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. 
a VPN 
avw 
• Espec1fic1dad 
D S90SiDlldaO' 
29 
CONCLUSIONES 
Es el ultrasonido un método diagnóstico que todavía sorprende a muchos, por 
cuanto su practicidad ocupa casi todas las áreas del quehacer médico. A través 
de nuestra investigación podemos dar cuenta de la valiosa herramienta 
diagnóstica que representa el ecopuntaje a la hora de tomar decisiones 
obstétricas importantes para la interrupción del embarazo, basados en la 
seguridad de la madurez pulmonar fetal. En la actual investigación, revelamos 
un excelente resultado de eficacia del ecopuntaje, superando inclusive a un 
método invasivo como lo es el test de Clements. 
Podemos observar que la sensibilidad del ecopw1taje (capacidad de la prueba de 
detectar los casos positivos, es decir, los productos maduros) fue del 92,6% y la 
especificidad (capacidad de la prueba para detectar los casos negativos, es decir, 
los fetos inmaduros) fue del 83,3%. Los valores propios de eficacia de la 
prueba, tales como el Valor predictivo positivo y el negativo dieron como 
resultado 95,5 y 75% respectivan1ente, lo cual nos dice que esta prueba es capaz 
de discriminar con tales porcentajes a los productos maduros e inmaduros. 
Con respecto a los valores de verosimilitud (likelihood ralios o LR), lo 
calculamos como método alternativo para verificar la eficacia del ecopuntaje 
como prueba diagnóstica, se define como la probabilidad de un resultado dado a 
una persona positiva para la erifermedad (en nuestro caso, madurez fetal) 
dividido por la probabilidad de que el test de un resultado sin la enfermedad (en 
nuestro caso, inmadurez fetal). Esta prueba nos indica la probabilidad de que un 
resultado positivo sea realmente positivo (LR+) y la probabilidad de que un 
resultado negativo sea realmente negativo. En nuestro caso, un LR+ de 5,55 nos 
habla de que la prueba es un buen método para detectar madurez fetal, con una 
probabilidad de error (LR-) de 0.08. 
Con respecto al Test de Clements, observamos valores de sensibilidad, 
especificidad, VPP y VPN mucho menos eficaces que el ecopuntaje, claro está 
dejando claro que el número de individuos estudiado fue mucho menor, lo que 
nos deja unos intervalos de confianza del 95% muy amplios. Serán necesarios 
estudios con más individuos para dejar claro este aspecto. Sin embargo, las 
razones de verosimilitud, las cuales son independientes del tamaño de la 
muestra, nos revelan mayor eficacia del ecopuntaje con respecto al Test de 
Clements. 
Dentro de los resultados de las variables individuales estudiadas cada wrn como 
pmeba diagnóstica podemos dar cuenta de lo siguiente: 
El factor Biparietofemoral es altamente específico para determinar la edad 
gestacional, por cuanto es la suma de dos parámetros biométricos ampliamente 
estudiados, pero no es tan sensible para determinar madmez fetal , por cuanto 
nos resultó una sensibilidad del 74,6%. Es de hacer notar que los LR 
demuestran que es una prueba muy buena a la hora de tomar decisiones. 
Obviamente, como prueba diagnóstica sola, es ampliamente superada por el 
ecopuntaje tanto en sensibilidad, como en valores predictivos. 
30 
La madurez placentaria como método único de madurez fue ampliamente 
superada por el ecopuntaje. Esto lo vemos en el hecho que una placenta grado II 
es frecuentemente encontrada en embarazos de término, lo cual disminuye la 
eficacia del Grannum como método diagnóstico aislado de madurez pulmonar 
fetal. 
La madurez intestinal por si misma tiene baja sensibilidad y especificidad, 
debido tal vez a que muchos fetos maduros llegan a nacer con una madurez 
intestinal grado 2 y J. 
El parúculo adiposo del abdomen fetal resultó ser una prueba altamente sensible 
pero poco específica, esto debido a que el feto logra los J mm de grosor del 
panículo adiposo alrededor de la semana 34, por cuanto es obvio esperar 
encontrar a casi todos los fetos mayores de 36 semanas con más de 3 nun de 
grosor del panículo. Esto queda demostrado en los valores de los LR. 
La misma situación ocurre con la determinación del NODF, por cuanto este se 
hace presente en el feto alrededor de la semana 32 post:menstrual, lo cual le 
hace altamente sensible a la hora de tomarlo como método aislado para 
determinar madurez fetal. Las razones de verosimilitud encontradas dan prueba 
inequívoca de nuestra aseveración. 
El NOPT resultó ser una prueba intermedia de madurez, con bajos valores de 
eficacia en general, esto es debido a lo que dice la literatura, que se hace 
presente alrededor de la semana 35, por lo que como método aislado no sirve 
para determinar madrnez pulmonar. 
El Núcleo de Osificación proximal del húmero resultó ser ampliamente 
específica y poco sensible, por cuanto aparece cuando se ha alcanzado las 39 
semanas de gestación, lo cual es casi patognomónica de madurez fetal. Sin 
embargo, las razones de verosimilitud nos demuestran que resulta una prueba 
ineficaz, por cuanto aparece en un número de casos muy bajo. 
Las partículas ecogénicas, al igual que el parúculo adiposo, es una prueba más 
sensible que específica, esto también es debido a que su aparición se remonta al 
segundo trimestre del embarazo, por cuanto su utilización como técnica de 
di.agnóstico de madurez pulmonar fetal es poco eficaz. 
Con lo antes dicho, podemos concluir que el ecopuntaje es una muy buena 
herramienta diagnóstica de madurez pulmonar fetal, lo cual recomendarnos 
puede ser tomada por los centros de diagnóstico perinatal como un parámetro a 
considerar para las decisiones obstétricas derivadas de la determinación de la 
madurez pulmonar del feto. Claro está, este estudio fue realizado en población 
de bajo riesgo, por lo que si se quiere realizar el ecopuntaje en pacientes 
diabéticas, hipertensas, y pacientescon otras patologías, considerarnos 
necesarios más estudios en estas poblaciones específicas para determinar su 
eficacia. En las pacientes sin riesgos, es un método que obliga al clínico a 
pensar mejor la utilización de técnicas invasivas para el diagnóstico de madurez 
fetal. 
Invitamos, gracias a los resultados de este estudio, a utilizar diferentes 
estándares de oro (tales como la determinación del índice LE o la determinación 
de fosfatidilglicerol en líquido amniótico) para evaluar mejor la eficacia de esta 
prueba diagnóstica, así como su utilización en pacientes con patologías de base 
que afecten la madurez fetal o su crecimiento. 
31 
Cuadro Nº 1 
Parámetros de madurez fetal 
Parámetros 
Suma de DBP y LF (Factor BPF) 
Placenta 
Intestino 
Panículo Adiposo fetal 
NODF 
NOPT 
NOPH 
Presente 
Partículas ecogénicas 
INTERPRETACIÓN: + 12 puntos: Feto Maduro 
- 12 puntos: Feto lrunaduro 
Punta je 
o 
10 
1 
14.1 
< 3mm 
3rnm 
ausente 
ausente 
ausentes 
2 
15.1 
lineal 
3-5 mm 
Presentes 
3 
15.8 
>3mm 
oval 
> 6mm 
Presente 
4 
16.3 
grande 
33 
Anexo Nº 2 
Factor Biparietofemoral y Tiempo de amenorrea 
Semanas de amenorrea Media 
12 3.3 
13 4.6 
14 5.1 
15 5.3 
16 6.2 
17 6.6 
18 7.4 
19 7.9 
20 8.2 
21 10.0 
22 10.6 
23 11.2 
24 11.7 
25 12.4 
26 12.7 
27 13.1 
28 13.8 
29 14.1 
30 14.8 
31 15.1 
32 15.3 
33 15.6 
34 15.8 
35 16.1 
36 16.3 
37 16.5 
38 16.7 
39 16.9 
34 
Anexo Nº3 
METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD 
GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO. 
PUNTOS. 
l) TEXTURA DE LA PIEL (TP) 
Muy fina, gelatinosa. O 
Fina y lisa. 5 
Más gruesa, discreta descamación superficial. 1 O 
Gruesa, grietas superficiales, descamación 
en manos y pies. 15 
Gruesa, apergaminada con grietas profundas. 20 
2) FORMA DE LA OREJA (FO) 
Aplanada, infom1e, incurvación escasa o nula 
del bote del pabellón. O 
Incurvación de parte del borde del pabellón. 8 
Pabellón parcialmente incurvado en toda la 
parte superior. 16 
Pabellón totalmente incurvado. 24 
3) TAMAÑO DE LA GLANDULA MAMARIA (TGM) 
No palpable. O 
Palpable menor de 5 mm de diámetro. 5 
Diámetro entre 5 y 1 O mm 1 O 
Diámetro mayor de 1 O mm 15 
4) FORMACION DEL PEZON (FP) 
Apenas visible, no areola. O 
Pezón bien definido, areola lisa y chata, 
<7.5 mm 5 
Pezón bien definido, areola punteada, 
borde levantado, < 7.5 mm 1 O 
Pezón bien definido, areola puntea~ 
borde levantado> 7.5 mm 15 
5) PLIEGUES PLANTARES. 
Sin pliegues. O 
Marcas mal definidas en parte superior 
de la planta. 5 
Marcas bien definidas en parte anterior y 
surcos en tercio anterior. JO 
Surcos en la mitad anterior de la planta. 15 
Surcos en más de la mitad anterior de la planta. 20 
EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS== K(204 )+TP+Fo+ TGM+FP+PP 
35 
Anexo Nº 4 
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 
Fecha: -----
Paciente: Nº Nombre: 
Edad: años -----
Fecha de inicio de la última menstruación: / - ------
Fecha de realización de primer ultrasonido: / / -------
Semana: ___ _ 
Edad Gestacional por FUM: 
Edad Gestacional por USG: 
Resultado de Test de Clements: ____ _ 
u 1 L , 4 
Punt 
Suma de DBP y LF (F< ctor BPF) 10 14.1 15.1 15.8 16.3 
Placenta o 1 2 3 
Intestino 1 2 3 ~ 
Panículo Adiposo fetal < 3mm >3mm 
NODF o lineal oval grande 
3mrn 3-Smm > 6 mm 
NOPT ausente Presente 
NOPH ausente resente 
Partículas ecogénicas ausentes Presente 
Total: 
1n1eJJ>retación: Feto Maduro: ___ Madurez Transicional : ___ Feto 
Inmaduro: ----
Capurro: ________ semanas 
Observaciones: 
36 
Anexo Nº 5 
Hoja de consentimiento firmado para participar en el estudio. 
Yo, identificada con el RFC: 
Pacienle del Servicio de Medicina Materno Fetal del I-Iospilal Regional 
Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE, doy mi autorización para que se 
realice en mi persona la evaluación ultrasonográfica conocida como 
ECOPUNTAJE, el cual se realizará con fines de investigación y no será tomada 
en cuenla a la hora de decidir cualquier aspecto relacionado con mi embarazo. 
Entiendo, según lo explicado por el Dr. Pablo Hemández, responsable del 
estudio, que esla evaluación no conlleva a ningún riesgo ni para mí ni para mi 
bebé. 
En la Ciudad de México, a los __ días del mes de _____ de 2005. 
37 
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39 
Por mi raza hablará el espíritu ... 
Lema de la UNAM 
40 
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