Efecto-de-la-vitamina-K-en-las-pruebas-de-funcionamiento-hepatico-y-desenlace-clinico-en-pacientes-con-insuficiencia-hepatica-Child-Pugh-C-con-hemorragia-de-tubo-digestivo-alto

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
F A C U L T A D D E M E D I C I N A 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS 
 
 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
M E D I C I N A I N T E R N A 
 
 
 
EFECTO DE LA VITAMINA K EN LAS PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO 
HEPÁTICO Y DESENLACE CLÍNICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA 
HEPÁTICA CHILD PUGH C CON HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO 
 
 
 
 
 
T R A B A J O D E I N V E S T I G A C I Ó N C L Í N I C A 
 
 
PRESENTADO POR DR. OSORIO ESPINO EDUARDO ALBERTO 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN 
 
M E D I C I N A I N T E R N A 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS DR. JOSÉ JUAN LOZANO NUEVO 
 
 
2007 
 
 
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Gracias a Dios por el regalo de la vida y 
porque me ha concedido hacer realidad mi 
gran sueño... ser médico. 
 
 
 
A los pacientes –fuente de desafío y 
motivación- de quienes he aprendido los 
significados de la palabra atención. 
 
 
 
A mi familia por todo su amor y el apoyo 
incondicional. A mis amigos por serlo. 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
Resumen...................................................................................................................1 
Introducción..............................................................................................................3 
Planteamiento del problema y pregunta de investigación......................................10 
Justificación........................................................................................................... 11 
Propósito............................................................................................................... 12 
Hipótesis................................................................................................................ 12 
Objetivos.................................................................................................................13 
Material y Métodos..................................................................................................14 
Selección de la muestra..........................................................................................17 
Procedimientos.......................................................................................................19 
Plan de análisis estadístico.....................................................................................19 
Resultados..............................................................................................................20 
Cuadros y gráficas..................................................................................................22 
Discusión................................................................................................................26 
Conclusiones......................................................................................................... 28 
Bibliografía..............................................................................................................29 
 
 
RESUMEN 
Se ha mencionado que la administración intramuscular de vitamina K en 
pacientes con insuficiencia hepática Child Pugh C no tiene efecto sobre los 
tiempos de coagulación o es transitorio. El objetivo de este estudio fue determinar 
el efecto de la vitamina K sobre las pruebas de funcionamiento hepático, tiempos 
de coagulación y desenlace clínico de pacientes con insuficiencia hepática Child 
Pugh C con hemorragia activa de tubo digestivo alto. 
Se realizó un estudio clínico controlado que incluyó 40 pacientes con 
insuficiencia hepática Child Pugh C con hemorragia activa de tubo digestivo alto 
que se aleatorizaron en dos grupos para recibir vitamina K o placebo. Se hicieron 
pruebas de funcionamiento hepático, cuenta plaquetaria y coagulograma al 
ingreso y después de 3 días de tratamiento con 10 mg diarios de vitamina K 
intramuscular o placebo. Los resultados se analizaron con prueba de t para 
muestras independientes y prueba exacta de Fisher. 
Hubo resangrado en 3 pacientes del grupo placebo y 2 del de vitamina K sin 
diferencia estadísticamente significativa; se presentó una defunción en cada 
grupo. En el grupo de vitamina K disminuyó el tiempo de protrombina (TP) (media 
de 3.45 segundos con t de 3.99) y el international normalized ratio (INR) (media de 
0.32 con t de 6.62) en el grupo de vitamina K, con significancia estadística con P< 
0.05. Paradójicamente en este grupo disminuyo la cuenta plaquetaria (media de 
40800/cm3 con t de 13.13), sin modificarse el desenlace clínico. 
Por lo tanto la vitamina K es útil para corregir los tiempos de coagulación en 
estos pacientes. 
 
1 
ABSTRACT 
It has been mentioned that the administration of vitamin K in patients with 
hepatic failure Child Pugh C doesn't have effect on the coagulation times or it is 
transitory. The objective of this study was to determine the effect of the vitamin K 
on the tests of hepatic function, coagulation times and clinical outcome of patients 
with hepatic failure Child Pugh C with active hemorrhage of high gastrointestinal 
tract. 
It was carried out a clinical controlled study that included 40 patients with 
hepatic failure Child Pugh C with active hemorrhage of high gastrointestinal tract 
which were randomized in two groups to receive vitamin K or placebo. Tests of 
hepatic function, platelet counts and coagulation times were made at the entrance 
and after 3 days of treatment with 10 mg daily of vitamin K or placebo. The results 
were analyzed with t test for independent samples and Fisher´s exact test. 
There was blooding in 3 patients of the group placebo and 2 of the vitamin K 
group, without significant difference statistically, a death was presented in each 
group. In vitamin K group diminished both protrombin time (PT) (mean of 3.45 
seconds with t of 3.99) and international normalized ratio (INR) (mean of 0.32 with t 
of 6.62) with statistical significance with P <0.05. Paradoxically, platelet count 
diminished also in this group (mean of 40800/cm3 with t of 13.13), without 
modifying the clinical outcome. 
Therefore, vitamin K should be used to correct the coagulation times in 
these patients. 
 
 
INTRODUCCIÓN 
La cirrosis es una enfermedad hepática irreversible con una mortalidad 
anual de 22/100.000 habitantes. Sus causas son múltiples, sin embargo, el origen 
de la mayoría de ellas se encuentra en el alcohol y en las hepatitis virales. 60-70 
por ciento de las cirrosis en nuestro país tienen origen alcohólico (1). 
La célula estrellada o perisinusoidal ha sido implicada en el inicio y 
mantenimiento de los cambios fibróticos que llevan en ultimo término a la cirrosis, 
que se caracteriza por necrosis de los hepatocitos, fibrosis extensa y nódulosde 
regeneración, que alteran la arquitectura vascular y la función del hígado 
representando el estadio final común de muchas enfermedades hepáticas (2,3). 
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la lesión hepatocelular e 
hipertensión portal e incluyen ginecomastia, eritema de eminencias tenar e 
hipotenar y pérdida de caracteres sexuales secundarios (vello axilar y púbico y 
barba en hombres), atrofia testicular, por hiperestrogenismo dada la disminución 
del metabolismo hepático; teleangiectasias, acropaquias, borramiento de lúnulas, 
estrías, fragilidad y opacidad ungueales; petequias, equímosis, hematomas ante 
traumatismos mínimos, epistaxis y gingivorragias; fetor hepático por exhalación de 
derivados de metionina (metilmercaptán) por defecto en su desmetilación; ascitis, 
esplenomegalia y red venosa colateral. A todos lo expuesto se suele añadir 
desnutrición con disminución de la masa muscular y del panículo adiposo (4). 
 
La alteración del funcionamiento hepático traduce elevación de bilirrubina a 
expensas de sus dos fracciones directa e indirecta, debido tanto al déficit en su 
conjugación como a las dificultades de su excreción. Las transaminasas suelen 
estar moderadamente elevadas o incluso normales, suele encontrarse un cociente 
aspartato aminotransferasa / alanino aminotransferasa por encima de dos, y 
elevación de inmunoglobulina A. La fosfatasa alcalina está ligeramente elevada y 
aumenta de forma significativa en caso de coexistencia de hepatocarcinoma; este 
camino suele ser paralelo al de la gammaglutamil transpeptidasa, ya que también 
está elevada en las colestasis y específicamente en los pacientes alcohólicos 
activos. La hipoalbuminemia es frecuente y conlleva mal pronóstico cuando es 
importante. El tiempo de protrombina está alargado como resultado del déficit de 
síntesis hepática de los factores de la coagulación y es característico que no se 
corrija con vitamina K(3). 
Actualmente la técnica de estudio más importante es la ultrasonografía con 
Doppler, en la que se visualiza un hígado heteroecogénico de contornos 
irregulares y esplenomegalia. Esta técnica permite además objetivar pequeñas 
cantidades de ascitis y la presencia de hipertensión portal con una disminución del 
flujo por la porta y un aumento de su calibre. Por otra parte, la ecografía es uno de 
los métodos de elección en el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma –una de 
las complicaciones de la cirrosis-, postulándose la realización de ecografías 
seriadas cada 6 meses en estos pacientes (3). 
 
La tomografía axial computada también puede ser de utilidad en el 
diagnóstico de la cirrosis hepática, pero no aporta grandes ventajas respecto a la 
ecografía, salvo en el estudio de las lesiones focales hepáticas donde sí podría 
aportar información o en pacientes en los que la ecografía no ha sido concluyente; 
sin embargo, esta técnica está siendo desplazada hoy en día por la resonancia 
magnética nuclear que aporta mas información sobre las lesiones focales, donde 
la ecografía pierde definición, permitiendo además el estudio de la vía biliar y de la 
vascularización hepática; En los pacientes con cirrosis debe investigarse también 
la presencia de várices esofágicas mediante panendoscopia oral, de cara a la 
profilaxis primaria del sangrado (3). 
El diagnóstico definitivo de cirrosis se establece mediante la laparoscopia 
con visualización directa del hígado y toma de muestras, o a través de la biopsia 
hepática percutánea. Es importante destacar que en la práctica clínica habitual, la 
biopsia puede no ser necesaria o incluso ser peligrosa (ascitis, alteraciones de la 
coagulación…) y se puede llegar a un diagnóstico de presunción mediante la 
combinación de los datos clínicos, analíticos y de imagen sobre todo en los casos 
de cirrosis descompensada en los que las alteraciones son más floridas (3). 
El índice de disfunción hepática mas empleado y que se ajusta de una 
manera más clara a la supervivencia en la cirrosis es el establecido por Child-
Pugh en 1985, que toma en cuenta el grado de encefalopatía y ascitis y valores de 
bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina (TP) para estadificar según 
severidad creciente en A, B o C, en el que un estadio C representa alta mortalidad 
(más de 35% anual). Por el contrario, 95% de los enfermos con estadio A seguirán 
vivos al cabo de un año. Otro índice de alta predictividad es el Model for End-
stage Liver Disease (MELD), sin que ofrezca ventajas sobre el de Child-Pugh (5). 
Existen algunas pruebas de funcionamiento hepático como la 
monoetilglicinexilidida (MEGX) que depende del flujo sanguíneo hepático y la 
actividad del citocromo P450 para cuantificar la reserva funcional hepática, pero 
su complejidad y la ausencia de ventajas frente a las pruebas de laboratorio 
rutinarias y a la clasificación de Child Pugh las han relegado al margen de la 
práctica clínica (6). 
Las causas más frecuentes de muerte son insuficiencia hepática, 
hemorragia digestiva, infecciones y hepatocarcinoma (1). 
Los pacientes con cirrosis suelen demostrar diversas alteraciones 
hemáticas, en concreto de la hemostasia, tanto celulares como humorales. Puede 
aparecer leucopenia y trombocitopenia como consecuencia de hiperesplenismo. 
Anemia normocítica normocrómica, macrocítica e incluso microcítica, como 
resultado de pérdidas digestivas por hipertensión portal, hemólisis por 
hiperesplenismo y anemia por déficit de folato y Vitamina B12 o acción tóxica 
directa del alcohol. La reducción de la síntesis de proteínas de la coagulación 
puede producir disminución en la síntesis de fibrinógeno (factor I), protrombina 
(factor II), y de los factores V, VII, IX y X. La disminución de los niveles de todos 
los factores, exceptuando el factor V, puede incrementarse por la coincidencia de 
malaabsorción de la vitamina k como consecuencia de la colestasis (2,4). 
La vitamina K es un cofactor para la carboxilación postranslacional de 
residuos de glutamato a carboxiglutamato en las regiones terminales de proteínas 
dependientes de vitamina K. Estos factores de la coagulación (II, VII, IX y X) y las 
proteínas reguladoras anticoagulantes C y S requieren gammacarboxilación para 
su actividad biológica. En la presencia de iones de calcio la carboxilación produce 
un cambio conformacional en las proteínas de coagulación que promueve su unión 
a fosfolípidos de superficie. La reacción de carboxilación requiere la forma 
reducida de vitamina K (vitamina KH2) O2, CO2 y está ligado a la oxidación de 
vitamina KH2 a epóxido de vitamina K. El epóxido es luego reciclado a vitamina 
KH2 a través de dos pasos de la reductasa. Los pacientes tratados con amplias 
dosis de vitamina K pueden acumularla en el hígado y hacer insensible a la 
reductasa (7,8). 
Estos trastornos favorecen el sangrado en diversas localizaciones, siendo la 
más frecuente la del tracto digestivo superior por hipertensión portal, várices 
esofágicas, gastropatía hipertensiva, lesiones agudas de la mucosa gástrica entre 
otros (9). 
La hemorragia activa de tubo digestivo alto constituye una complicación 
grave y requiere, por tanto, una atención prioritaria y urgente. El pronóstico de 
estos enfermos no sólo dependerá de la severidad de la hemorragia sino también 
del grado de función hepática, del desarrollo de complicaciones en el transcurso 
del sangrado y de la recidiva hemorrágica precoz (1ª semana) (9). 
La anamnesis y la exploración física correcta del enfermo orientan hacia el 
origen de la hemorragia. En enfermos con cirrosis el 70% de las hemorragias 
gastrointestinales superiores se originan por várices esofágicas (10% gástricas) y 
el resto otras causas como úlcera péptica, lesión de Mallory-Weiss, lesiones 
agudas de la mucosa gástrica y gastropatía de la hipertensión portal. En un 40-60 
por ciento de los casos, la hemorragia cede espontáneamente, facilitado por la 
vasoconstricciónrefleja producida por la hipotensión debida al sangrado (9). 
El diagnóstico de la hemorragia de tubo digestivo alto habitualmente no 
ofrece dudas, al referir el paciente hematemesis, melanemesis y/o melena. 
Cuando la hemorragia es masiva se puede presentar en forma de rectorragia. El 
20 por ciento de las rectorragias importantes se deben a una hemorragia digestiva 
alta masiva o hematoquezia. Por último, síntomas como la palidez, síncope, 
disnea, angina o incluso el shock (9). 
El plasma fresco congelado todavía se evoca para prevenir el sangrado 
aunque la completa normalización del efecto hemostático no siempre ocurre, así 
que la rutina de uso de plasma fresco congelado es cuestionable siendo más 
importante la cuenta plaquetaria, la integridad vascular (10). 
La respuesta al plasma fresco congelado en la enfermedad hepática es 
impredectible y los méritos de diferentes regímenes de infusión como 5ml/kg/h vs. 
bolos intermitentes no ha sido expuesto su papel y la evidencia sugiere que la 
enfermedad hepática y tiempo de protrombina más largo que 4 segundos que el 
control no se beneficia del plasma fresco congelado y se ha demostrado que el 
plasma fresco congelado contiene insuficiente concentración de factores K 
dependientes -especialmente factor 9-. (10) 
Se ha publicado que la deficiencia de factores procoagulantes (II, VII, IX y X) así 
como las anticoagulantes proteínas C y S debe ser tratada con 10 mg de vitamina 
K con corrección del INR a las 48 hs, aunque Shirakawa et al no encontraron 
diferencias en los tiempos de coagulación tras la administración parenteral de 
vitamina K(11,12). 
Wright et al estudiaron los cambios en los niveles de factores II, VII, IX y X 
tras la administración de 10 mg de vitamina K o placebo en un grupo de 
voluntarios sanos previo a un procedimiento quirúrgico y no encontraron diferencia 
significativa para ningún factor concluyendo que en estos pacientes sanos la 
vitamina K no aumenta los factores de la coagulación y no reduce el sangrado y la 
necesidad de transfusión (13). 
Así mismo, Chordary et al analizaron pruebas de coagulación y niveles de 
factores en pacientes críticos y evaluaron la eficacia de plasma fresco congelado 
encontrando que los niveles de factores y las pruebas de coagulación no se 
incrementan significativamente de los de la línea de base concluyendo que los 
incrementos en los niveles de factores de coagulación con 15ml/kg de plasma 
fresco congelado resulta en una mínima corrección de los parámetros 
hemostáticos (14). 
Chee et al buscaron la predictividad del riesgo de sangrado de acuerdo a 
las pruebas de coagulación y encontraron que su sensibilidad y especificidad es 
limitada con alta prevalencia de falsos positivos y negativos (15). 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El daño hepatocelular en los pacientes con insuficiencia hepática Child 
Pugh-C produce déficit en la síntesis de proteínas -entre ellas las de la 
coagulación- y en la absorción intestinal y almacenamiento hepático de vitamina 
K; con esto, depleción de factores procoagulantes K dependientes -factores II, VII, 
IX y X-, pero también de dos factores anticoagulantes -proteína C y proteína S-. 
 También ha sido publicado que los pacientes tratados con amplias dosis de 
vitamina K pueden acumularla en el hígado e insensibilizar a la reductasa de 
epóxido de vitamina K -enzima necesaria en la carboxilación de proteínas de la 
coagulación-. Sin embargo, hasta este momento no se ha establecido de forma 
clara si en estos pacientes con daño hepatocelular la administración de vitamina K 
realmente corrige o altera aún mas la coagulación y el funcionamiento hepático. 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuál es el efecto de la vitamina K en las pruebas de funcionamiento 
hepático y desenlace clínico de pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh C 
con hemorragia de tubo digestivo alto? 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
La hemorragia gastrointestinal del tracto superior constituye una de las 
complicaciones mas frecuentes de los pacientes con insuficiencia hepática Child-
Pugh C, y su desenlace en ocasiones es la muerte. A menudo se logra cohibir la 
hemorragia, sin embargo por sus transtornos de la coagulación la recidiva dentro 
de la primera semana los pone nuevamente en alto riesgo, habiendo demostrado 
su valor pronóstico la actividad de protrombina. 
Entre las estrategias para corregir la actividad de protrombina se 
encuentran la administración de plasma fresco congelado y de vitamina K, aunque 
se menciona que el primero es deficiente en factores de la coagulación K 
dependientes y respecto a la segunda algunos autores han referido únicamente la 
corrección transitoria de los tiempos de coagulación y otros autores han sugerido 
incluso la ausencia de respuesta a la administración de vitamina K. 
Es por ello que resulta interesante conocer si la administración de vitamina 
K tiene un papel real en el terapéutica de la hemorragia gastrointestinal en 
pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh C o bien si ésta deteriora aún mas 
el funcionamiento hepático. 
 
 
 
 
 
PROPÓSITO 
 
Es importante determinar si la administración parenteral de vitamina K tiene 
algún efecto sobre la coagulación y funcionamiento hepático en los pacientes con 
insuficiencia hepática Child-Pugh C con hemorragia activa de tubo digestivo alto, 
para ofrecer evidencia que la justifique como estrategia terapéutica o sea 
abandonada esta práctica 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS. 
 
La administración parenteral de vitamina K modifica los tiempos de 
coagulación, pruebas de funcionamiento hepático y desenlace clínico de pacientes 
con insuficiencia hepática Child-Pugh C que presentan hemorragia activa de tubo 
digestivo alto. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
General: 
� Determinar el efecto que tiene la administración parenteral de vitamina K 
sobre las pruebas de funcionamiento hepático y desenlace clínico en 
pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh C que presentan 
hemorragia de tubo digestivo alto activa. 
 
 
 
Específicos: 
� Determinar si la administración parenteral de vitamina K modifica las 
pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y cuenta 
plaquetaria en pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh C que 
presentan hemorragia de tubo digestivo alto activa. 
 
� Determinar si la administración parenteral de vitamina K modifica el 
desenlace clínico y complicaciones en pacientes con insuficiencia hepática 
Child-Pugh C que presentan hemorragia de tubo digestivo alto activa. 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
DISEÑO EXPERIMENTAL: Estudio clínico controlado 
VARIABLES INDEPENDIENTES: 
� Insuficiencia hepática Child-Pugh C: estadio de la cirrosis hepática que 
cumple con 10 a 15 puntos de la clasificación de Child Pugh. 
� Hemorragia de tubo digestivo alto activa: es aquel sangrado originado 
proximal al ligamento de Treitz y clínicamente se puede manifestar como 
hematemesis, melanemesis, melena o hematoquezia. 
� Vitamina K: vitamina liposoluble que se absorbe en el intestino a partir de 
los alimentos y se transporta al hígado donde es almacenada y convertida 
en los microsomas hepáticos en un epoxido activo que actúa como cofactor 
en la carboxilación enzimática de las proteínas del complejo protrombótico. 
VARIABLES DEPENDIENTES: 
� Aspartato amino trasferasa: aminotransferasa producida en orden 
decreciente de concentración en hígado, músculo cardiaco, músculo 
esquelético, riñón, cerebro , páncreas, pulmón, leucocitos y eritrocitos, 
liberada a la sangre por lesión en mayores cantidades por lesiones de la 
membrana de la célula hepática. Sus valores normales son de 0-40mg/dl. 
� Alanino aminotransferasa: aminotransferasa que se localiza principalmente 
en el hígado y que es indicador sensible de la lesión a la célula hepática. 
Sus valores normales se encuentran entre 0 a 40U/lt. 
� Fosfatasa alcalina: enzima formadapor distintas isoenzimas procedentes 
de hígado, hueso, placenta y menos a menudo intestino delgado su 
elevación no es totalmente específica de colestasis y un incremento inferior 
a 3 veces puede observarse en cualquier enfermedad hepática como las 
elevaciones mayores de cuatro se producen en trastornos hepáticos 
colestásicos, por elevación de la isoenzima hepática, sus valores normales 
son 25-115U/lt. 
� Gamaglutamil traspeptidasa: enzima que se localiza en el retículo endotelial 
y células epiteliales de los conductos biliares. Por su localización difusa no 
es especifica de colestasis y su valoración se ha recomendado para 
identificar la ingesta de alcohol. 
� Bilirrubina total: producto de la ruptura del anillo de la porfirina de las 
proteínas que contienen Hemo. Se encuentra en 2 fracciones, indirecta y 
directa, la hiperbilirrubinemia directa casi siempre implica enfermedad 
hepática o de las vías biliares. Sus valores normales son considerados 
entre 0.00 a l.0 para la bilirrubina total y de 0.0 a 0.3 para la fracción directa. 
� Albúmina: proteína sintetizada exclusivamente en los hepatocitos con vida 
media de 15 a 20 días. Sus valores normales son de 3.4 a 5.4 gr/dl. Dada 
su recambio lento la hipoalbuminemia es más frecuente en trastornos 
hepáticos crónicos y refleja lesión grave, no es específica de lesión 
hepática. 
 
� Tiempo de protrombina: explora la activación extrínseca de la coagulación y 
la vía común. Se prolonga en casos de insuficiencia hepática. Y sus 
valores normales son de 11-13 segundos. 
� Tiempo de tromboplastina parcial activado: explora las vías extrínseca y 
común de la coagulación se prolonga en caso de deficiencia de alguno de 
esos factores y se considera como valor normal de 25 a 35 segundos. 
� International normalized ratio (INR): método de estandarización de las 
cuantificaciones de TP se calibra comparándolo con la tromboplastina de 
referencia de la organización mundial de la salud. 
� Plaquetas: células que provienen de la fragmentación del citoplasma de los 
megacariocitos de la médula ósea que miden 1 a 3 micras y sobreviven de 
9 a 19 días. Contribuyen a la hemostasia. Y su déficit se puede deber a 
producción deficiente, destrucción o utilización acelerada o 
almacenamiento inadecuado. Su valor normal es de 150 000 a 450 
000/mm3. 
 
Para este estudio las variables operacionales se conceptualizaron de acuerdo a la 
definición de las variables temáticas convencionales 
 
 
 
 
 
 
SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
 
Se llevó a cabo un muestreo aleatorio simple. 
 
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: 
Se realizó cálculo del tamaño de la muestra de acuerdo a la formula que 
corresponde a un estudio clínico controlado (16) 
 
n= (Zα/2+Zβ)2 p (1-p) (r+1) 
 (d2)xr 
 Z: l.96 para un valor alfa de 0.05 
P2. Proporción de individuos en el peor tratamiento que no se recuperan. 
P1. Es la proporción de individuos en el mejor tratamiento que no se 
recuperan. 
P. Promedio ponderado de P2 y P1. 
d: Diferencia entre el valor esperado y el error aceptable. 
r: Razón entre el número de individuos con el mejor tratamiento contra el 
peor tratamiento. 
n= (7.849) 0.5 (1-0.5) (2) 
 (0.44)2x 1 
 n= 3.9245 
 0.1936 
 n= 20.2 
n= 20 pacientes en cada grupo. 
 
Criterios de inclusión 
- Mayor de 18 años 
- Insuficiencia hepática Child-Pugh B o C 
- Hemorragia de tubo digestivo alto activa al ingreso 
- Registro de hemoderivados administrados 
 
Criterios de no inclusión: 
- Falta de registro de datos 
- Otro grados de insuficiencia hepática 
- Hemorragia de tubo digestivo alto inactiva 
- Hepatitis alcohólica 
 
Criterios de exclusión: 
- Deseo expreso del paciente de no continuar participando en el estudio 
- Presencia de efecto adverso a la administración de vitamina K 
- Necesidad de otras intervenciones terapéuticas que alteren los resultados 
del estudio 
- Maniobras por parte del paciente que perpetúen o reactiven la hemorragia 
de tubo digestivo alto 
 
 
 
PROCEDIMIENTOS 
 
Previa autorización del Comité de Ética del Hospital General Ticomán y 
consentimiento informado de los pacientes se realizó un estudio clínico controlado 
que incluyó 40 pacientes portadores de insuficiencia hepática en estadio C de la 
clasificación de Child Pugh, que habían ingresado al servicio de medicina interna 
por hemorragia de tubo digestivo alto activa. 
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos para 
recibir vitamina K o placebo, llevándose a cabo la medición de pruebas de 
funcionamiento hepático, cuenta plaquetaria y coagulograma al ingreso y después 
de 3 días de tratamiento con 10 mg de vitamina K intramuscular diarios o placebo. 
Durante el periodo de intervención se vigiló la presencia de complicaciones, 
efectos adversos al fármaco, resangrado o muerte. 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se realizó análisis estadístico por medio de prueba t para muestras 
independientes con la siguiente fórmula: (17) 
t= media de la diferencia de controles – media de la diferencia de casos 
 (S2 controles + S2 casos) (1/casos + 1/controles) 
 
donde S corresponde a la desviación estándar 
Los resultados fueron procesados con el paquete Excel 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron 20 pacientes en cada grupo –ambos con 18 hombres y 2 
mujeres- (figura 1), de edades entre 25 y 65 años con media de 51.2 años para el 
grupo de vitamina K y 46.2 años para el grupo placebo. Todos los pacientes se 
encontraron en estadio C de la clasificación de Child-Pugh con puntaje promedio 
de 12.1 para el grupo de vitamina K y 11.65 para el grupo placebo y todos los 
pacientes tuvieron el antecedente de ingesta etílica en los 7 días previos. 
 
El análisis de la cuenta plaquetaria, pruebas de funcionamiento hepático y 
coagulograma mediante prueba de t para muestras independientes con P<.05 que 
corresponde a 2.2, mostró cambios estadísticamente significativos. En la cuenta 
plaquetaria tuvo mayor disminución el grupo de vitamina k en relación al grupo 
placebo (media de 40800 y 16090 celulas/mm3, respectivamente) con t de 13.13. 
 
Las enzimas hepáticas no especificas tuvieron mayor normalización en el 
grupo placebo que en el de vitamina K: la aspartato aminotransferasa tuvo una 
disminución media de 22.0 vs 43.36 mg/dL en el grupo de vitamina K y placebo 
respectivamente (t de 17.29), la gamaglutamil transpeptidasa con una media de 
disminución de 42.3 vs 201.7 mg/dL en el grupo de vitamina K y placebo 
respectivamente (t de 9.35), la fosfatasa alcalina con media de disminución de 
25.6 vs 44.87 mg/dL en el grupo de vitamina K y placebo respectivamente (t de 
2.6). 
La alanino aminotransferasa tuvo una media de disminución de 19.19 
mg/dL en el grupo placebo y una media de elevación de 42.7 mg/dL en el grupo 
de vitamina K (t de 5.04). 
 
 Los niveles de albúmina disminuyeron una media de 0.3 y 0.1 g/dL en el 
grupo de vitamina K y placebo respectivamente sin diferencia estadística, la 
bilirrubina total disminuyó 1.1 mg/dL en el grupo de vitamina K y aumentó 1.0 en 
el grupo placebo sin diferencia estadística. 
 
El tiempo de protrombina disminuyó 3.45 segundos en el grupo de vitamina 
K y aumentó 0.14 en el grupo placebo (t de 3.94). El international normalized ratio 
disminuyó 0.32 en el grupo de vitamina K y aumentó 0.04 en el grupo placebo (t 
de 6.62). El tiempo parcial de tromboplastina activada disminuyó 4.17 segundos 
en el grupo de vitamina K y aumentó 1.5 segundos en el grupo placebo (t de 1.57) 
sin diferencia estadística. 
 
Ninguno de los pacientes mostró reacciones locales a la administración 
intramuscular de vitamina K. El desenlace clínico fue el resangrado en 3 pacientes 
del grupo placebo y 2 del grupo de vitamina K, sin haber tenido diferencia 
estadísticamente significativa mediante el análisis con pruebaexacta de Fischer 
(P de 0.329). Se presentó una defunción en cada uno de los grupos. Cabe 
destacar que ambas defunciones ocurrieron en pacientes que tenían un puntaje 
de 15 según la clasificación de Child-Pugh. 
 
TABLAS Y GRAFICAS. 
 
 
Composición por sexo del grupo de vitamina K y placebo
Hombres del grupo placebo
Mujeres del grupo placebo
Hombres del grupo de vitamina 
 
 
0
5
10
15
20
25
GRUPO PLACEBO GRUPO VITAMINA K
Figura:Comparación de valores de TP entre el grupo de Vitamina K y placebo, 
condiciones basales y al 4o día
BASAL
4o DIA
 
 
 
 
Curva de distribución de diferencia Curva de distribución de diferencia 
TP en el grupo placebo de TP en el grupo de vitamina K 
 
-5.00 0.00 5.00 10.00 15.00
TP (en segundos)
0
1
2
3
4
5
6
n
u
m
er
o
 d
e 
ca
s
os
 
 
 
 
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
GRUPO PLACEBO GRUPO VITAMINA K
Figura:Comparación de cuenta plaquetaria entre el grupo con 
vitamina K y placebo, basal y al 4o día
BASAL
4o DIA
 
 
 
-20.00 -15.00 -10.00 -5.00 0.00 5.00 10.00
TP (en segundos)
0
2
4
6
8
10
n
ú
m
er
o
 d
e 
ca
s
os
 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
GRUPO PLACEBO GRUPO VITAMINA K
Figura:Comparación de valores de INR entre el grupo de Vitamina K y 
placebo, condiciones basales y al 4o día
BASAL
4o DIA
 
 
 
 
Curva de distribución de la diferencia de Curva de distribución de la diferencia de 
cuenta plaquetaria del grupo placebo cuenta plaquetaria del grupo de vitamina K 
 
-300.00 -200.00 -100.00 0.00 100.00 200.00
cuenta plaquetaria
0
2
4
6
8
n
ú
m
er
o
 d
e
 c
as
o
s
 
-300.00 -200.00 -100.00 0.00 100.00
cuenta plaquetaria
0
2
4
6
8
10
n
ú
m
er
o
 d
e
 c
as
o
s
 
 
 
 
 
 
 
 Diferencia de IC IC 
Variable medias totales menor mayor 
Plaquetas 24.72 18.53 30.91 
Bilirrubina total 2.22 1.77 2.67 
AST -21.28 -26.68 -15.87 
ALT -61.9 -68.55 -55.24 
ALP 70.47 32.33 108.62 
GGT -158.36 -195.79 -120.93 
Albúmina 0.21 0.09 0.33 
TP 3.59 2.41 4.78 
INR 0.28 0.2 0.36 
TPT 5.72 3.34 8.1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSIÓN: 
En esta investigación se demuestra mejoría en las pruebas de coagulación, 
con acortamiento del tiempo de protrombina y normalización del INR en el grupo 
de vitamina K con valores estadísticamente significativos. Aunado a esto hubo 
mayor incidencia de resangrado en el grupo placebo, con lo que se apoyaría el 
empleo de vitamina K intramuscular en pacientes con insuficiencia hepática Child-
Pugh C con hemorragia de tuvo digestivo alto activa. Sin embargo la incidencia de 
complicaciones no tuvo diferencia significativa. 
En otro aspecto de la coagulación, hubo disminución en la cuenta 
plaquetaria del grupo al que se le administró vitamina K, lo cual pudiera estar 
relacionado con la formación de trombo hemostático, pero el análisis de este 
aspecto escapa de los objetivos de este estudio. Finalmente como se ha 
comentado, fue menos frecuente el resangrado en el grupo de vitamina K a pesar 
de tener menor cuenta plaquetaria. 
En cuanto a las pruebas de funcionamiento hepático se observó 
disminución en los niveles de aspartato aminotransferasa y gamaglutamil 
transpeptidasa, aclarándose que todos los pacientes habían tenido ingesta etílica 
previa y era esperable la disminución al suspenderse el consumo de bebidas 
alcohólicas durante la hospitalización. Aún así, se destaca que ambas enzimas 
tuvieron mayor descenso en el grupo placebo en comparación con aquellos que 
recibieron vitamina K. Aunado a esto llamó fuertemente la atención la disociación 
en el cambio de los niveles de la alanino aminotransferasa hacia la disminución en 
el grupo placebo y elevación en el de vitamina K lo cual mostró significancia 
 
estadística. Como se sabe la alanino aminotransferasa se considera una 
transaminasa de localización casi exclusivamente hepática y su elevación se 
asocia a lesión o toxicidad directa, infiriéndose que la administración de vitamina K 
podría ejercer toxicidad probablemente por su transporte y localización en el 
sistema microsomal hepático y que esto en parte explique la lentificación en el 
desenso de aspartato aminotransferasa y gamaglutamil transpeptidasa en quienes 
recibieron vitamina K. 
Por todo lo comentado se identifica la necesidad de realizar más estudios a 
fin de que se pueda determinar si la vitamina K se relaciona directamente con las 
modificaciones descritas en el funcionamiento hepático y en tal caso investigar si 
existe una dosis con la que además de corregirse el tiempo de protrombina e INR, 
se disminuya la incidencia de resangrado sin que repercuta a nivel hepatoceular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIÓN 
 
En el presente estudio la administración de vitamina K intramuscular en 
pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh C con hemorragia de tubo 
digestivo alto modificó las pruebas de funcionamiento hepático y mejoró los 
parámetros de coagulación. A pesar de esto, no hubo cambios significativos en la 
incidencia de resangrado comparado con el grupo que recibió placebo. 
Probablemente se requiera una n calculada mayor a la empleada en este estudio 
para los grupos de vitamina K y placebo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cap. 8. 
 
 
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