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Futuro Medico

6/10/2022

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Medicina

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SISTEMA NACIONAL DIF

DIRECCIÓN DE REHABILITACIÓN Y ASISTENCIA SOCIAL
DIRECCIÓN DE REHABILITACIÓN

CENTRO NACIONAL MODELO DE ATENCIÓN, INVESTIGACIÓN Y
CAPACITACIÓN PARA LA REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN EDUCATIVA
“GABY BRIMMER”

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“EFECTO DEL TENS EN EL MANEJO DEL PRURITO EN
PACIENTES CON QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN FASE
DE CICATRIZACIÓN”

INVESTIGADOR

Dr. Manuel Teodocio Gaspar
Médico Residente de 3° año de la especialidad en Medicina de Rehabilitación
ASESORES

______________________________

Dra. Grisel Lupercio Morales
Jefa del Departamento de Enseñanza e Investigación
Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la
Rehabilitación e Integración Educativa “Gaby Brimmer”
Sistema Nacional para el Desarrollo de la Familia

______________________________

Dr. Francisco Hernández Jiménez
Jefe del Servicio de Cirugía Plástica
Hospital General “Xoco”
Secretaría de Salud del Distrito Federal

AGRADECIMIENTOS

A mis asesores por colaborar de manera
directa en la realización del presente trabajo.

A la Dra. Maricela Hernández, adscrita al servicio de Rehabilitación Pediátrica
CNMICRIE “Gaby Brimmer”, por el apoyo brindado y el tiempo dedicado para
lograr la conclusión de este trabajo

A mis compañeros y amigos: Humberto, Lorena, Nallely, Ivonne y
Rosaura porque estuvieron en el momento justo para brindarme su apoyo.

A mis pacientes, que sin ellos no hubiera
sido posible la realización de este trabajo.

DEDICATORIA

A mis padres, Anselmo y Patricia, porque todos mis éxitos siempre serán suyos
y en especial a mi madre que me enseñó a disfrutar cada momento de mi vida.

A mis hermanos, Enrique y Julieta,
por todo el apoyo incondicional que me han brindado.

A mi pequeño Pirut, por haberme cedido gran parte de tu niñez
para lograr mis objetivos como profesionista. Esperando ser un orgullo
para ti en un futuro, hijo mío.

A Pao, Almeka y Bojito, porque siempre han sido y serán el motor que me ayuda a
llegar cada vez más lejos y me permiten disfrutar cada mañana de mi vida. Nunca
olviden que todo lo que tengo y soy es para ustedes.
INDICE
INTRODUCCION 1
ANTECEDENTES 4
JUSTIFICACION 30
OBJETIVOS 33
HIPOTESIS 35
MATERIAL Y METODOS 36
RESULTADOS 39
DISCUSION 42
CONCLUSIONES 46
CUADROS Y GRAFICAS 49
ANEXOS 61
REFERENCIAS 71

INTRODUCCION
Las lesiones por quemadura tienen una alta incidencia. En nuestro país se
hospitalizan un promedio de 2,000 pacientes al año y el doble en forma
ambulatoria. Podemos calcular que al año hay más de 10,000 pacientes
quemados según los reportes de los sistemas automatizados de egresos
hospitalarios del 2005. (1)

Las quemaduras son lesiones que implican la destrucción de la piel y su contenido
por calor, frío, agentes térmicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de
sus combinaciones. Las causas más frecuentes de quemadura en adultos son por
fuego directo y por quemaduras eléctricas, asociado en la mayor parte de los
casos a accidentes en el área laboral.

Se clasifican de acuerdo a su profundidad en quemaduras de 1er grado, en donde
sólo se encuentra afectada la epidermis, quemaduras de 2do grado que abarca la
dermis y epidermis, y por último en quemaduras de 3er grado donde se afecta
todo el espesor de la piel, grasa y fascia subcutánea, músculos, tendones,
periostio y/o hueso.

El período de cicatrización de este tipo de lesiones es variable, dependiendo de la
extensión, profundidad, y de los procesos patológicos asociados inherentes al
paciente. (2)

Los pacientes con quemaduras en fase de cicatrización constantemente presentan
prurito intenso, el cual en algunos casos llega a ser incontrolable. Esto sucede
porque el proceso de reparación de la piel emite estímulos sensitivos por
reinervación y estímulos químicos relacionados con los cambios en el
metabolismo del área afectada. La severidad del prurito en relación con las áreas
afectadas, el porcentaje de superficie corporal afectada, la profundidad de las
quemaduras y el tipo de cicatrización, no ha sido del todo estudiado. El prurito de
gran intensidad afecta el proceso de cicatrización, ya que aumenta el riesgo de
infecciones en el área implicada por el rascado intenso. También aumenta la
posibilidad de formación de cicatrices hipertróficas por un proceso irregular de
cicatrización al lesionar el tejido que se encuentra en proceso de remodelación.

El manejo convencional del prurito en este tipo de pacientes se limita a la
aplicación tópica de soluciones emolientes, aceites y cuidados generales de la
piel. En caso de no presentar mejoría, se emplean antihistamínicos orales como la
difenhidramina, hidroxizina, entre otros. Sin embargo, el fracaso terapéutico es alto
debido que se presenta mejoría parcial o nula en los casos con prurito intenso. (3)

La necesidad de buscar nuevas y efectivas alternativas para el manejo del prurito
en los pacientes quemados hizo posible la realización de este estudio en donde se
aplicó electroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) por 15 minutos a través
de 10 sesiones diarias (con una frecuencia de 150 Hz y pulsos de 250 mseg de
duración) basándose en los mecanismos fisiopatológicos del prurito.

Los 10 pacientes que participaron en este estudio, presentaron prurito de alta
intensidad con fenómenos de alokinesis o hiperkinesis que provocaron trastornos
en el ciclo sueño-vigilia, incomodidad para realizar algunas de sus actividades
cotidianas y discomfort al tener que utilizar mallas o prendas elásticas para
prevenir la formación de cicatrices queloides. Al concluir el tratamiento, el 100% de
los pacientes presentó remisión total de la sintomatología pruriginosa.

Por lo anterior, el presente trabajo aporta información sobre las características del
prurito en los pacientes quemados en fase de cicatrización y la respuesta al
tratamiento con TENS en pacientes sin terapia antihistamínica. Con ello, podemos
ofrecer una opción terapéutica de bajo costo la cual puede estar al alcance del 2°
nivel de atención hospitalaria y de los centros de rehabilitación como parte del
manejo integral de las lesiones por quemaduras.
ANTECEDENTES

Las lesiones térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del
fuego. Por eso, es fácil deducir que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla
paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de
nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos
dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas por quemaduras
se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de
cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones
a deidades curativas.

Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos
principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy
mantienen vigencia: lavar las heridaspara mantenerlas limpias, utilizando agua
hervida o vino, evitar la presencia de pus y mantener la herida siempre seca.

El siglo XX ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana
hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la
actualidad. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes
pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las
víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha
disminuido de manera significativa. (7)

LA PIEL
Es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 17 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilaminal
conformada por la epidermis y la dermis. Cada una aporta funciones específicas a
la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe
sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis
muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta
barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio
interno.
Epidermis: Es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa.
Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: estrato córneo, estrato
lúcido, estrato granuloso, estrato espinoso, estrato germinativo. El estrato córneo y
el germinativo son los de mayor significado para el tratamiento de las quemaduras.

Dermis: Segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso.
Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.

Tejido subcutáneo: Llamado fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis
mediante fibras colágenas. (8)

Funciones de la piel.
Protección: Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas,
incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
Inmunológicas: Ayuda en la presentación de antígenos a las células inmunes. La
secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas debido a su elevado nivel
de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel
previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la
capa queratínica.

Barrera funcional: Previene pérdida excesiva de líquidos, proteínas y controla la
excreción de agua y electrólitos.

Termorregulación: Junto con sus anexos, previene pérdida de calor, pero también,
permite un enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de la
evaporación del sudor y la vasodilatación de los capilares dérmicos.

Neurosensorial: Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten
al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frío y calor) del
medioambiente.

Interacción Social: Cuando se encuentra intacta, contribuye en las relaciones
interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)

Metabolismo: En la piel se produce parte del metabolismo de la vitamina D. (9)

LAS QUEMADURAS
Las quemaduras representan un máximo de lesión biológica que causan severas
alteraciones metabólicas, son propensas a infección secundaria y dan lugar a
severos síndromes de desacondicionamiento. Las secuelas pueden causar graves
deformidades y limitaciones funcionales.

Definición.
Se entiende por quemadura un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que
resultan de la acción de una temperatura muy alta, electricidad o algunos agentes
químicos. Las quemaduras se pueden producir en cualquier lugar del organismo,
pero son mucho más frecuentes en la piel. La lesión por quemaduras implica
riesgos que ponen en peligro la vida en los días posteriores al trauma inicial.

Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tísulares son raros; de
45°C a 50°C se presentan daños celulares, pero reversibles, por encima de 50°C
los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las
proteínas tisulares.
La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente
relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se
producirá una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50°C
(122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C (140°F). (7, 9)

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto
significa que una herida por quemadura presenta en el mismo plano, extensión y
profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por
cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedentes psiquiátricos, la
desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la pobreza y
deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión,
profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con
magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de
éstas tres variables y su interacción en un individuo dado. (10)

Profundidad.
Epidérmicas o de 1er. Grado: En esta quemadura, solamente está lesionada la
capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la
piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las
lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones
sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco
días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma
característica por exposición prolongada al sol (Rayos Ultravioletas A o tipo B) o
por exposición brevísima de una llama o flash. Puede estar acompañada de algún
tipo de deshidratación sistémica o de choque térmico. (7)

Dérmicas o de 2° grado: Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis.
En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración
del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En
este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular,
Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe
destrucción de mucho de estos elementos. Las quemaduras de 2° grado se
subdividen:

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial: Este tipo de quemadura
sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras
son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a
flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales
constituyen el factor diagnóstico más influyente.

El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de
retorno capilar en tiempo normal y cuando se jala del pelo, este levanta una
sección de piel. Estas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14
a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como
desecación.
En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el
aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara vez obliga a
realizar escarotomías.

Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación
de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación
podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico
puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran
parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto
normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si
evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos,
como serían cicatrices hipertróficas.

2do. grado profundo o deespesor parcial profundo: Las quemaduras profundas de
2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se
asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera
característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie
ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado
o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno
de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el
pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea
pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres
semanas.
Si en tres semanas, (dependiendo de la magnitud) esta quemadura no cura
espontáneamente, es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-
mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2° grado
profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos. Además de
cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir
contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo
esqueléticas. (2, 9)

Quemaduras de 3° Grado o de espesor total: Estas quemaduras son fáciles de
reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy
calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su
aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada.
No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área y
la trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico.

Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a
“carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se
presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel, llegando a
quemarse la grasa y la fascia subcutánea, músculos, tendones, periostio y/o
hueso.

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico
desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante
desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas post-quemaduras de tercer
grado incluyen: cosméticas, funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.

Extensión.
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se
relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente,
tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser
instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada
en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras
extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que
deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en
áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal
total. (2)

REHABILITACIÓN INTEGRAL DESPUÉS DE LAS QUEMADURAS

El manejo del paciente quemado requiere de un enfoque multidisciplinario que
garantice la estabilidad hemodinámica del paciente, la prevención de infecciones
nosocomiales, el manejo temprano de las heridas en forma quirúrgica y el
seguimiento de las secuelas estéticas que conlleva la cicatrización en este tipo de
pacientes.

No es el objetivo de este trabajo dar una descripción detallada del manejo
intrahospitalario del paciente quemado, pero si es importante ubicar cuáles son los
objetivos del área de rehabilitación para manejar las secuelas que presentan estos
pacientes sobre todo aquellos que requieren manejo hospitalario.

Hay muchos principios que hay que aplicar tempranamente después de la lesión
para asegurar la rehabilitación más pronta y óptima del paciente quemado. Se
definen los objetivos de muchas maneras pero hasta ahora básicamente consisten
en limitar o prevenir la pérdida de movimientos, evitar o reducir al mínimo las
deformidades anatómicas, no permitir la pérdida de peso corporal (especialmente
de masa muscular) y hacer que el paciente retorne al trabajo y a la actividad tan
temprana y completamente como sea posible.

Control de la cicatrización.
Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre
la herida puede reducir la hipertrofia cicatrizal que normalmente se presentará en
una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se
define como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de
cicatriz es consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro
de la herida durante la cicatrización. (11)

Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este
fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa
fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas
lesionadas para minimizar la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión
sobre la herida permite que las fibras colágenas desorganizadas se ordenen en
forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así
hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer de forma temprana
en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los
apósitos. Los stokinnettes con refuerzos elásticos pueden utilizarse cuando la
herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser
utilizada justo antes del egreso del paciente.

La ropa elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas
quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener,
por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio
diariamente.

La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18
meses) pos-quemadura, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica
cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no
madure la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y
contracturas, sobre todo, en articulaciones. (12)

En el siguiente cuadro podemos resumir el tiempo de epitelización y la calidad de
la cicatriz dependiendo del grado de la quemadura.

Grado Tiempo epitelización Calidad de la cicatriz
Grado I 7-10 días No hay cicatriz
Grado II superficial 12-15 días Cicatriz mínima
Grado II intermedio 18-21 días Cicatriz hipertrófica
Grado III No Epiteliza Cicatriza por segunda intención
Grado IV No Epiteliza Cicatriza por segunda intención

Entre los métodos que se emplean para la valoración de la cicatrización de los
pacientes con quemaduras, se encuentra la escala para cicatrices de Vancouver.
Esta escala evalúa cuatro aspectos en las cicatrices: la vascularidad, la
pigmentación, la plegabilidad y la altura, la escala brinda un puntaje de 0 a 15 en
el cual un puntaje menor a 6 es la normal y mayor de 6 equivale a una cicatriz
queloide. Las evaluaciones se realizan de manera sistemática para poder realizar
las intervenciones pertinentes que incluso pueden llegar a ser quirúrgicas. (13, 14)

EL PRURITO EN EL PACIENTE QUEMADO

Las quemaduras tienen efectos adversos sobre los pacientes y se afectan las
áreas física, mental y psicosocial. Una de las complicaciones más comúnmente
reportada como resultado de la reparación del tejido quemado es la aparición de
prurito. Basado en lo reportado por la literatura, los pacientes quemados padecen
prurito severo, con una incidencia reportada mayor al 87%.(4, 15) Aunado a esto, los
niveles más severos de prurito están asociados a las quemaduras que se
encuentran en las extremidades.El tratamiento del prurito en este tipo de pacientes es una prioridad en el
seguimiento que se les da a este tipo de pacientes. La presencia de un prurito
difícil de controlar complica los estadios tempranos de la remodelación de las
quemaduras al aumentar el riesgo de infecciones por rascado, o bien en la
formación correcta del tejido cicatrizal lo cual conlleva a un mayor riesgo de
formación de cicatrices hipertróficas. (10,16)

El arsenal terapéutico va de la aplicación de lociones tópicas, medicamentos
antihistamínicos H1 - H2 y algunos de nueva generación. (3, 17) La efectividad de
este manejo en ocasiones es deficiente por lo que el enfoque que se da en el
tratamiento del prurito debe contemplar las bases fisiopatológicas que lo producen
para poder establecer estrategias en el manejo de esta complicación. Los
medicamentos tópicos de nueva generación como la doxepina o la mezcla de
sustancias antipruriginosas tópicas demuestran su eficacia pero solo de forma
parcial según el reporte de estudios en pacientes quemados (18, 19)

Inervación cutánea.
La mayor función de los axones somáticos cutáneos es la sensación. Muchos
tipos de receptores sensoriales transducen formas específicas de energía en
potenciales de acción para notificar al sistema nervioso central de todos los
eventos que ocurren. Todos estos receptores sensoriales deben ser
especializados para poder proveer una modalidad específica de comunicación con
el sistema nervioso.
Como ejemplo, se pueden mencionar los receptores nociceptivos que se
especializan en la percepción de sensaciones térmicas (calor y frío) que trasducen
sensación dolorosa como primer signo, así como los mecanorreceptores que
trasducen el contacto o deformidad en la piel mediante potenciales de acción
porque para estos receptores el tacto es importante, esto permite diferenciar tipos
específicos de tacto.

En el caso de las quemaduras, los productos químicos resultantes de la
inflamación causan dolor mediante dos grandes vías. Una ocurre por la activación
de potenciales de acción en la neuronas nociceptivas, siendo un punto importante
en la relación dolor-prurito. En la piel normal el dolor y/o el prurito pueden ser
disparado por la capsaicina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, serotonina,
histamina, protones, sustancia P, tromboxanos, factor activador de plaquetas,
radicales libres y citocinas.(20)

El prurito ha sido considerado una parte continua en las sensaciones dolorosas
por la semejanza en la respuesta dolorosa-pruriginosa por los mecanismos que
disparan esas sensaciones y que les son comunes. Pero la percepción de estas
sensaciones es diferente y los mecanismos reflejos implicados nos hablan de dos
diferentes vías que están muy interrelacionadas entre sí. El dolor se vuelve
consciente y dispara el reflejo de retirada, mientras que el prurito provocado por
una estimulación mecánica que afecta el área provoca el reflejo de rascado.

La otra manera de inducir prurito es mediada por un estimulo químico
(pruritogénico), este químico puede ser exógeno como las toxinas de las plantas o
bien endógeno como la histamina, acetilcolina, productos de los eosinófilos o
degradación de los mastocitos. (21,22)

Neurofisiología del prurito.
Las neuronas sensoriales o neuronas aferentes primarias tienen un cuerpo celular
localizado en el ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales y del ganglio
sensorial de los nervios craneales. Los axones de las neuronas que conducen el
prurito son fibras C amielínicas que terminan en la piel en la unión dermo-
epidermal y algunas veces penetran dentro de la epidermis como terminaciones
nerviosas libres. Este tipo de fibras son peptidérgicas, cuyos transmisores son la
sustancia P, la calcitonina y el gen relacionado con los péptidos. Las fibras C que
median el prurito tiene velocidades lentas de conducción (0.5 m/s) y una
inervación de territorios amplia. (23)

Muchos de los aferentes nociceptivos terminan en la región superficial del asta
posterior medular. Recientemente neuronas selectivamente sensitivas a la
histamina llamadas “neuronas especificas del prurito” ha sido identificadas en
gatos. Las neuronas sensitivas a la histamina fueron localizadas en la parte más
superficial del asta posterior en la lamina I del tracto espinotalámico. Estas
neuronas tienen proyecciones que terminan en la parte lateral del tálamo.
Mediante tomografías con emisión de positrones se identificó que las áreas que
participan en el prurito son la corteza frontal, parietal y del cíngulo. Se tienen
proyecciones hacia el núcleo ventro-medial del tálamo. (24)

Es importante mencionar los fenómenos de máxima expresión del prurito y que
son conocidos como hiperkinesis y alokinesis. La hiperkinesis es definida como el
estado sensorial patológico en el que el prurito es desencadenado por un estimulo
bajo que normalmente no produce prurito. La alokinesis es definida como un tipo
de hiperkinesis en la que un estimulo que usualmente no produce prurito, por
ejemplo, el calor o la presión en la piel causa una gran respuesta pruriginosa. (25,26)

Por último, el conocimiento acerca de la fisiopatología del prurito y los grados más
intensos de la misma permiten realizar una clasificación del mismo. (27) Según la
causa que lo desencadena puede dividirse en cutáneo (de tipo neoplásico,
mecánico, inflamatorio, inmunológico, entre otros); neurogénico-neuropático
(neuroanatómico o neuroquímico), y por último se encuentra el psicógeno, en el
cual las alteraciones emocionales serían un factor desencadenante.

Se puede apreciar que el prurito que presentan los pacientes quemados tiene las
siguientes características: ser de origen dermatológico por la lesión primaria,
inflamatorio por los cambios metabólicos y de regeneración de la piel, además de
la gran cantidad de estímulos químicos. Todo esto sumado al estado anímico del
paciente que aporta un componente psicógeno para la presentación del prurito. (28)

Como conclusión, en el abordaje del prurito en el paciente quemado debe tomarse
en cuenta los elementos anteriormente mencionados para logar un manejo
adecuado que evite las fallas terapéuticas secundarias a la gran cantidad de
factores agregados que desencadenan el prurito en estos pacientes. (29)

El área de rehabilitación cuenta con algunos recursos que pueden incidir en el
manejo del prurito de este tipo de pacientes tomando en cuenta su fisiopatología,
uno de ellos es la estimulación eléctrica transcutánea. Los estudios acerca del uso
de esta terapia en los pacientes con secuelas por quemadura abarcan sólo el
reporte de un caso, así como un estudio piloto donde se reportan resultados
positivos pero con el uso muy prolongado de esta terapia y sin una propuesta de
los parámetros más eficaces para el tratamiento de acuerdo a un razonamiento
clínico aplicable a la mayoría de los pacientes.

ESTIMULACION NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS)

Melzack y Wall en 1965 fueron los primeros en interesarse en el uso de la
electricidad para el alivio del dolor y fueron ellos quienes lograron un razonamiento
fisiológico sobre los efectos electroanalgésicos. Ellos propusieron que la
transmisión de estímulos tóxicos puede ser inhibida por la actividad de las fibras
aferentes periféricas de gran diámetro o por la actividad de las vías inhibitorias
descendentes que vienen desde el cerebro.
Wall y Sweet en 1967 usaron estimulación eléctrica percutánea para activar los
aferentes de gran diámetro y encontraron que esto produjo alivio del dolor en los
pacientes estudiados.
Reynolds demostró en 1969 que se presentaba alivio del dolor al estimular el área
periacueductal del cerebro medio mediante corrientes eléctricas que es la zona
por donde atraviesa la vía descendente inhibitoria del dolor.
Más tarde Shealy, Mortimer y Reswick(1967) encontraron que la estimulación
eléctrica en las columnas dorsales también producía alivio del dolor, al pasar por
esa zona los aferentes periféricos de gran diámetro.

Definición.
Por definición, cualquier dispositivo de estimulación que libere corriente eléctrica a
través de la superficie intacta del la piel es TENS. Actualmente existen una gran
variedad de dispositivos en el mercado y desafortunadamente esto crea confusión
y ambigüedad en los términos utilizados así como en su nomenclatura. Los tipos
de TENS que se pueden clasificar hasta el momento son: TENS convencional,
TENS tipo acupuntura, y TENS de gran intensidad. El más reciente es el TENS en
trenes o tipo “burst”.

Principios físicos.
Dependiendo de las características eléctricas del TENS se puede encontrar una
acción selectiva sobre determinado tipo de fibras nerviosas que son
selectivamente activadas.

El TENS convencional provee una variedad de vías en las que la corriente puede
actuar. Las fibras nerviosas de gran diámetro como las Aβ y Aα tienen umbrales
bajos a la activación con estímulos eléctricos cuando son comparadas por sus
contrapartes las fibras de pequeño diámetro (Aδ y C). La amplitud de corriente que
se necesita para excitar a las fibras nerviosas declina con el aumento en la
duración del pulso e incrementando la frecuencia del pulso. Las duraciones del
pulso de 10-1000 µs proveen una gran separación de las amplitudes del pulso que
se requieren para activar las fibras nerviosas aferentes de gran diámetro,
aferentes de pequeño diámetro y las fibras motoras eferentes.

De esta forma, para activar la fibras nerviosas aferentes de gran diámetro pero sin
activar las de pequeño diámetro debe seleccionarse corrientes de baja intensidad
y alta frecuencia (10 – 250 p.p.s.) con duración del pulso entre 10 a 1000 µs.
Incrementando la duración del pulso pueden activarse las fibras de pequeño
diámetro con amplitudes de pulso bajas.

En la práctica, es muy difícil predecir la naturaleza exacta y distribución de las
corrientes cuando éstas pasan a través de la piel dada la compleja y no
homogénea impedancia de éste tejido. Por esa razón los diferentes dispositivos de
TENS poseen diversas formas de onda, generalmente se dividen en monofásicas
y bifásicas. Cuando se coloca el cátodo (usualmente la terminal de color negro)
para excitar el axón en la práctica, es colocado de manera proximal al ánodo para
prevenir el bloqueo de la transmisión nerviosa y causar hiperpolarización.
La introducción de nuevos dispositivos han permitido modular la amplitud, modular
la frecuencia y modular la duración: Aunque en la práctica al contar con tantas
modificaciones al dispositivo crea la duda sobre qué tipo de TENS debe aplicarse.

El objetivo del TENS convencional es activar selectivamente las fibras Aβ de gran
diámetro sin activar simultáneamente las fibras de pequeño diámetro Aδ y C.
Existe evidencia en modelos animales y en estudios en humanos que respaldan la
hipótesis que el TENS convencional produce analgesia segmentaria localizada por
dermatoma. Teóricamente, una corriente de alta frecuencia y baja intensidad es
más efectiva en activar selectivamente las fibras de gran diámetro, esto se reporta
en la práctica como una fuerte pero confortable parestesia no dolorosa alrededor
de los electrodos.

Durante el uso del TENS convencional, usualmente se liberan entre 10 a 200
p.p.s. y la duración de la amplitud del pulso es de 100-200 µs logrando producir
una fuerte pero confortable sensación de parestesia no dolorosa. Las fibras de
gran diámetro tienen un período refractario corto el cual puede generar impulsos
nerviosos a altas frecuencias.

El patrón del pulso es usualmente continuo, aunque también el TENS
convencional puede modificarse para liberar pulsos en “burst” o trenes. Tanto el
TENS convencional como el TENS en trenes producen efectos similares. (31)

Efectos biológicos.
Los efectos del TENS pueden subdividirse en efectos analgésicos y no-
analgésicos. En la práctica clínica, es más frecuente su uso para el control
sintomático del dolor, aunque se ha incrementado su uso como antiemético,
restaurador del flujo sanguíneo en tejidos isquémicos.

Mecanismos de acción: La analgesia producida puede ser categorizada
dependiendo del sitio de acción en periférica, segmentaria y extrasegmentaria. En
general la acción principal del TENS convencional es una analgesia segmentaria
mediada por la actividad de las fibras Aβ. La acción principal del TENS tipo
acupuntura es una analgesia extrasegmentaria mediada por la actividad del
ergoreceptores. Finalmente el TENS intenso produce una analgesia
extrasegmentaria por medio de las aferentes cutáneas de pequeño diámetro tanto
Aδ y fibras C, produciendo un bloqueo periférico de la información aferente en los
tipos de fibras sobre la que actúan.

Mecanismos periféricos: La acción de las corrientes eléctricas sobre las fibras
nerviosas provoca impulsos que viajan en ambas direcciones a lo largo del axón
del nervio, llamado activación antidrómica. El TENS induce impulsos nerviosos
que viajan hacia el sistema nervioso central lo cual extingue los impulsos aferentes
que provienen de tejido dañado. Para el TENS convencional la activación
antidrómica ocurre preferentemente en las fibras de gran diámetro, y en el tejido
dañado se produce un bloqueo de la transmisión de la fibra nerviosa periférica. Se
ha encontrado que la liberación del TENS a 110 p.p.s. incrementa
significativamente el pico de latencia negativo del potencial de acción compuesto y
esto sugiere que el retrasa la transmisión en el nervio periférico.

Mecanismos segmentarios: El TENS convencional produce analgesia
predominantemente por mecanismos segmentarios cuando la actividad de las
fibras Aβ inhiben la actividad de un nociceptor de segundo orden de las neuronas
que se encuentran en el cuerno posterior de la médula espinal. Garrison and
Foreman (1994) mostraron que el TENS disminuye significativamente la actividad
nociceptora neuronal en las células del asta dorsal, hallando una inhibición pre y
postsináptica.

Existen estudios donde se utilizan antagonistas de los receptores de opioides
como la naloxona, estos fármacos fallan en revertir la analgesia lograda con el uso
de TENS a alta frecuencia, lo cual sugiere que los transmisores opioides pueden
estar envueltos en esta inhibición sináptica.
En el caso del TENS intenso se produce una larga depresión en la actividad
celular nociceptora por una o 2 horas. Se sugiere que el glutamato y el GABA
están relacionados con la larga depresión inducida por el TENS.

Mecanismos extrasegmentarios: El TENS induce la actividad de aferentes de
pequeño diámetro lo cual se ha visto produce analgesia extrasegmentaria por
estructuras que forman parte de las vías descendentes inhibitorias de dolor, como
la sustancia gris periacueductal, núcleo magno del rafé y el núcleo gigantocelular
del rafé. Las contracciones musculares fásicas producidas por el TENS tipo
acupuntura genera actividad en las fibras aferentes de pequeño diámetro lo cual
deriva en la activación de las vías inhibitorias descendentes del dolor mediante los
ergoreceptores.

Ha crecido la evidencia de que el TENS tipo acupuntura tiene efectos mediados
por endorfinas. Slojünd, Terenius y Eriksson reportaron que el TENS tipo
acupuntura incrementa los niveles de endorfinas cerebroespinales. En el caso del
TENS convencional se relaciona con aumento en los niveles plasmáticos de β
endorfinas aunque esto no se ha confirmado a nivel cerebral.

Indicaciones: Entre las indicaciones del TENS podemos mencionar algunas de las
más estudiadas y revisadas: artritis reumatoide, osteoartritis, dismenorrea, dolor
antes y después del parto, dolor post-cirugía abdominal, dolor post-cirugía
torácica, dolorlumbar, síndromes dolorosos crónicos, hiperactividad del músculo
detrusor de la vejiga, dolor miofascial, dolor central, distrofia simpática refleja,
síndrome de hombro doloroso post-EVC, neuralgia post-herpética, neuropatías
periféricas, neuralgia del trigémino, migraña, dolor por “miembro fantasma”, dolor
agudo postraumático.

Prescripción.
La prescripción de las diferentes modalidades de TENS puede ser en base a los
estudios que se han hecho al momento sobre las patologías en donde está
indicado, o bien, de acuerdo a las bases fisiológicas que tiene cada modalidad. A
continuación se describirán algunas de las características a tomar en cuenta para
cada variedad de TENS.

TENS convencional:
• La colocación de los electrodos se hará en el sitio de dolor, o bien, en el
área cercana al nervio que inerva esa región y proximal al sitio de dolor.
• El patrón de pulso se sugiere continuo.
• Frecuencia del pulso de 80 – 100 p.p.s.
• Duración del pulso de 100-200 µs
• Amplitud del pulso (Intensidad), se debe aumentar la intensidad a lo
máximo tolerable sin dejar de percibir una sensación agradable.
• Duración de la sesión no menor a 30 minutos.

TENS tipo acupuntura:
• Colocación de electrodos sobre el músculo o sobre un punto motor
miotomal relacionado con el sitio de dolor.
• Patrón de pulso en trenes o “burst”
• Frecuencia del pulso 80 – 100 p.p.s.
• Duración del pulso 100-200 µs
• Amplitud del pulso, debe incrementarse la intensidad lo mayormente posible
hasta producir contracción muscular agradable.
• Duración de la sesión no mayor a 20 min.
TENS intenso:
• Colocación de electrodos en el sitio de dolor o sobre el nervio próximo que
inerva esa región.
• Patrón de pulso continuo.
• Frecuencia de pulsos mayor a 100 Hz
• Duración del pulso mayor de 200 µs
• Intensidad, ir aumentando la intensidad al máximo pero sin dejar de percibir
un cosquilleo agradable.
• Aplicación no mayor a 15 minutos.

Contraindicaciones.
Pacientes que presenten epilepsia, mujeres que se encuentren en el primer
trimestre de embarazo por el riesgo de producir anomalías fetales, pacientes
cardiópatas que utilicen marcapasos, enfermedades cardiacas.
Recomendaciones para no aplicar TENS: Sobre el seno carotídeo, sobre tejidos
lesionados, en pacientes con dificultades para percibir sensaciones táctiles.
Precauciones: Cuando se realiza de manera incorrecta la aplicación puede
ocasionar irritación en el área donde se colocan los electrodos. (32)

De acuerdo a todo el marco conceptual mencionado, podemos resumir que la
histamina es el principal mediador del prurito, la inhibición del acoplamiento a sus
receptores específicos mediante el uso de antihistamínicos debería controlar este
síntoma, pero el fracaso de la terapéutica contra el prurito en los pacientes
quemados es debido a que no solo la histamina participa en la producción de
señales pruritogénicas, sino que la interrelación de factores pueden desencadenar
prurito mediante otro tipo de sustancias presentes durante la etapa de
cicatrización.

Por ello, es posible eliminar el prurito en los pacientes con quemaduras en fase de
cicatrización con la estimulación eléctrica transcutánea, mediante el bloqueo de
los impulsos nerviosos a través de las fibras Aδ y C quienes son las encargadas
de trasducir las señales pruritogénicas hacia la médula espinal antes de continuar
su integración por la vía espinotalámica lateral.

JUSTIFICACIÓN
En México egresaron 12,308 pacientes por quemaduras según los últimos
reportes estadísticos (2004), del total 6,890 son atendidos por hospitales de la
Secretaría de Salud, esto es, población no asegurada. De este total 2,672
pacientes pertenecen al grupo de edad comprendido entre los 15 a 65 años. Esto
nos da una idea de la gran cantidad de pacientes que requieren manejo por
secuelas de quemadura y en este caso, el manejo para una de las complicaciones
más frecuentes que se presentan en la fase de cicatrización como lo es el
prurito.(1)

El 87% de los pacientes con secuelas por quemaduras de segundo grado, cursan
con prurito durante la fase de cicatrización. (4) Esto repercute en complicaciones
de la cicatrización como infecciones o aumento en la formación de cicatrices
hipertróficas, acentuación en los trastornos emocionales que presentan este tipo
de pacientes, y en los casos de alokinesis, se afectan las actividades laborales por
exacerbación de la sintomatología pruriginosa debido al medio ambiente laboral.

Se ha observado que el manejo conservador a base de antihistamínicos no
presenta buenos resultados en muchas de las ocasiones, esto puede ser
explicado tomando en cuenta la disminución del umbral de excitación (por
reinervación en las fibras nerviosas Aδ y C) y la transmisión de impulsos por otras
substancias como bradicinina, leucotrienos, serotonina, sustancia P entre otros
mediadores de la inflamación.(18)
Existe el reporte de un caso en el 2001 (5) (Unidad de quemados del Hospital
Chelsea y Westminster en Londres, Reino Unido) donde se aplicó TENS a una
paciente con afectación del 70% de superficie corporal con prurito intenso en el
área lumbar que no respondió a los antihistaminínicos. Los electrodos se
colocaron laterales a la 2° vértebra lumbar y con una separación de 30
centímetros en el área de mayor prurito. Se aplicó diario en un promedio de 9 hrs,
con una intensidad aproximada entre 5 y 8 mA, sin embargo, el tratamiento fue
suspendido al desaparecer el prurito después de 2 semanas y porque la paciente
no podía colocarse sola los electrodos en casa debido a restricción en los rangos
de movilidad de sus extremidades superiores. En el 2004 (6) se realizó un estudio
piloto en 20 pacientes con quemaduras en fase de remodelación en el Hospital
William Randolph Hearst Burn Center at New York Presbyterial, EUA. A los
pacientes se les colocaron los electrodos en el área pruriginosa previa aplicación
de gel conductor pudiendo abarcar zonas reepitelizadas, la intensidad se fijaba de
acuerdo a la percepción del paciente sin dejar de ser agradable, el tratamiento se
aplicó todos los días, durante 1 hora por 3 semanas de manera domiciliaria y
autónoma, previa capacitación para el uso del equipo de TENS.

Por lo anterior, se decidió explorar esta modalidad terapéutica debido a que en el
primer estudio se realizó un adecuado seguimiento, pero solo a un paciente. En el
segundo estudio, la cantidad de pacientes aumentó, pero el tratamiento fue
aplicado en casa por el paciente y pudieron presentarse variaciones que los
investigadores no pudieron controlar como la técnica de aplicación, duración de la
aplicación, horario, etc.
Los estudios previos sobre el control del prurito en el paciente quemado quedan
inconclusos al no determinar la mejor modalidad a utilizar en base a los
fundamentos fisiopatológicos. Además, las características del prurito en este tipo
de pacientes, es desconocido en nuestro medio siendo una complicación muy
frecuente en el proceso de cicatrización de estos pacientes.

OBJETIVO GENERAL
Valorar el efecto de la electroneuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) en
el control del prurito en los pacientes con quemaduras de segundo grado que se
encuentran en fase de cicatrización.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Caracterizar la población a estudiar mediante la edad, sexo, tiempo de evolución
de las quemaduras y tiempo de evolución del prurito.

Describir las características generales del prurito en los pacientes con
quemaduras de segundo grado que se encuentran en proceso de cicatrización.

Demostrar que la aplicación de TENS mediante un programa de 10 sesiones
disminuye la intensidad del prurito en los pacientes con quemaduras de 2° grado
en fase de cicatrización.

Demostrar que la aplicación del TENS disminuye de forma inmediata la intensidad
delprurito en pacientes con quemaduras de 2° grado en fase de cicatrización.

Correlacionar el porcentaje de área corporal afectada con la intensidad del prurito.

Correlacionar el tipo de cicatrización y la intensidad del prurito.

Correlacionar el número de sesiones de terapia recibidas y la intensidad del prurito
posterior a la aplicación del TENS.

Correlacionar la duración del efecto posterior a la inmediata aplicación del TENS y
el número de sesiones aplicadas.

HIPOTESIS

Hipótesis Nula: “La aplicación de TENS mediante un programa de 10 sesiones no
disminuye la intensidad del prurito en los pacientes con quemaduras de 2° grado
en fase de cicatrización”

Hipótesis Alterna: “La aplicación de TENS mediante un programa de 10 sesiones
disminuye la intensidad del prurito en los pacientes con quemaduras de 2° grado
en fase de cicatrización”

MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y comparativo (pre y
post-tratamiento)

El universo de estudio abarcó adultos con lesiones por quemadura en fase de
cicatrización atendidos en forma ambulatoria en el Hospital General de Xoco y en
el Hospital General Rubén Leñero (S. S. D. F.) canalizados al Centro Nacional
Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la Rehabilitación e
Integración Educativa “Gaby Brimmer” perteneciente al Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF) en el período comprendido de Julio a
Octubre del 2006.

El total de pacientes ingresados al estudio fueron 10 y ninguno fue dado de baja
mientras se llevó a cabo el estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
presentar quemaduras de 2do grado, superficiales y/o profundas, en fase de
cicatrización con o sin injerto cutáneo, con presencia de prurito y sin tratamiento
farmacológico para prurito, ser mayor de 18 años y residir en el D. F. o área
conurbada. Los criterios de exclusión fueron: presentar lesiones por quemadura
eléctrica, pacientes embarazadas, padecer algún tipo de cardiopatía, uso de
marcapasos o presentar crisis convulsivas.

Los pacientes fueron seleccionados mediante muestreo no probabilístico, no
secuencial.
Se realizó una valoración clínica que incluyó la evaluación del porcentaje de
superficie corporal afectado, utilizando el esquema de superficie corporal
aplicando la regla de los “nueves” (ver anexo 1). Después se valoró el tipo de
cicatrización que presentaban los pacientes mediante la escala de cicatrización de
Vancouver (ver anexo 2). Se aplicó el Cuestionario para la Valoración del Prurito
desarrollado en este estudio para estudiar las características del prurito que
presentan este tipo de pacientes, basado en el Eppendorff Itch Questionaire (33) el
cual es un instrumento validado para el estudio del prurito en pacientes
dermatológicos (ver anexo 3). La valoración de la intensidad antes y después de
completar el programa de tratamiento se hizo con la Escala de Evaluación Verbal
del Prurito (ver anexo 4). Para valorar la intensidad del prurito se utilizó la escala
análoga visual (34) del prurito antes y después de cada sesión del programa,
además de consignar la duración del efecto utilizando el calendario para la
evaluación del prurito (ver anexo 5).

Cada sesión de tratamiento consistió en realizar la valoración de la intensidad del
prurito (antes y después de la sesión) mediante la Escala Análoga Visual de
Prurito, posteriormente, se aplicó TENS en modalidad intensa (frecuencia de 150
Hz y duración de onda de 250 μseg) con un equipo portátil marca Intelect de 2
canales colocando electrodos cuadrangulares auto adheribles de 4X4 cm. Los
electrodos fueron colocados sobre el área pruriginosa a una distancia no mayor de
15 cm. tratando de seguir una distribución centrípeta y/o disto-proximal
dependiendo del área topográfica afectada (ver anexo 6); en el caso de los pacientes
con más de dos áreas afectadas, el tratamiento se aplicó en el sitio donde tuvieron
prurito de mayor intensidad. La aplicación de la corriente fue durante 15 minutos y
la intensidad se moduló hasta que el paciente percibiera una parestesia agradable.

Mediante el calendario de evaluación del prurito se registró la duración del efecto
benéfico del TENS en horas posterior a cada sesión de tratamiento.

El análisis estadístico para valorar el efecto del TENS sobre la intensidad del
prurito se llevó a cabo mediante la Prueba T para muestras relacionadas (prueba
T dependiente). Las correlaciones entre porcentaje de superficie corporal
afectada-intensidad de prurito, puntaje en la escala de Vancouver-prurito, número
de sesiones aplicadas-intensidad de prurito y número de sesiones-duración del
efecto del TENS, fueron analizadas utilizando prueba r de Spearman. Esto se llevó
a cabo mediante el Software Estadístico SPSS versión 15.

En cuanto a las consideraciones éticas aplicables al estudio, la investigación se
realizó en base a lo acordado en la declaración de Helsinki de 1975, revisada en
Edimburgo en el año 2000, así como lo dispuesto en la Ley General de Salud en
su Titulo Quinto de acuerdo a los artículos 96 a 102 en materia de Investigación en
Salud. Además, el estudio se realizó con apego a los procedimientos
institucionales autorizados vigentes en materia de investigación y bioética. Todos
los pacientes firmaron una carta de consentimiento informado (ver anexo 7)

RESULTADOS
Se incluyeron un total de 10 pacientes, ninguno de ellos fue eliminado del estudio
ya que todos completaron el 100% de asistencias. La distribución de género fue la
siguiente: 8 hombres (80%) y 2 mujeres (20%). La edad promedio de los pacientes
fue de 39 años ubicándolos en un rango de edad de 23 a 54 años. El tiempo de
evolución de las quemaduras en promedio fue de 3.7 meses con un rango que va
de los 2 a los 6 meses. El porcentaje de superficie corporal afectado en promedio
fue de 28% con un rango del 9 al 54% (ver cuadro 1)
Los pacientes que participaron en el estudio presentaban secuelas por
quemaduras de 2° grado superficiales y/o profundas. Todos ellos presentaban
prurito sin haber recibido tratamiento farmacológico.
La valoración del tipo de cicatriz se hizo con la Escala de Cicatrización de
Vancouver, arrojando un puntaje de 7.9 promedio, con un rango de 4 a 11 puntos
(ver cuadro 2).
La aplicación del Cuestionario de Evaluación del Prurito arrojó los siguientes
resultados de acuerdo al área evaluada: el tiempo de evolución del prurito fue en
promedio de 2.3 meses, el 60% de los pacientes describió la comezón como
piquetes (gráfica 1) y el 70% refirió el prurito como molesto (gráfica 2).
En cuanto al inicio del prurito, el 60% de los pacientes lo refirieron como constante
(gráfica 3), siendo en un 53% más frecuente por la noche (gráfica 4) lo que condiciona
trastornos en el sueño, referidos en un 55% de los casos como dificultad para
conciliar el sueño y en el 45% de los casos los pacientes despertaban debido a la
intensidad del prurito (gráfica 5). Entre los factores que desencadenan o exacerban
el prurito, en el 56% de los casos fue causado por la fricción con la ropa (gráfica 6),
además en el 58% de los casos el prurito interfería con las actividades laborales
(gráfica 7), por ello las acciones más comunes tomadas contra el prurito fue en un
29% frotar la zona pruriginosa, seguido del rascado con uñas y objetos (gráfica 8).
La localización fue descrita en un 70% de los casos a un solo sitio, siendo el área
con mayor afectación el miembro superior derecho en un 31% y de manera global
los miembros inferiores y superiores (ver gráfica 9).
Los resultados obtenidos con la Escala de Evaluación Verbal del Prurito fue una
puntuación media al inicio del estudio de 4 y al finalizar una media de 0.1 (ver
cuadro 3), para revisar con mayor detalle la distribuciónde los datos obtenidos
véase la gráfica 10.
La evaluación del prurito al inicio y al final de cada sesión de tratamiento muestran
una distribución lineal (ver gráfica 11), esto debido a que los resultados promedio
antes del tratamiento en la primera sesión tuvo una media de 7.4 y en la última
sesión de 1.4, lo que contrasta con la media en la primera sesión después del
tratamiento que fue de 3.4 y en la última sesión de 0.1 (ver cuadros 4 y 5).
Finalmente, la duración del efecto del TENS sobre el prurito tuvo una media de
10.7 horas en la primera sesión y en la última sesión de 20.2 hrs, el promedio
global de horas efectivas por paciente y sesiones fue de 15.87 hrs (ver cuadro 6).
Se realizó el análisis estadístico mediante la Prueba T para muestras relacionadas
(prueba T dependiente) encontrando significancia estadística en ambos casos
(p<0.05)
• Valores obtenidos por paciente en la Escala de Evaluación verbal del prurito
al inicio y al término del programa. EE = 0.2215, TC = 17.6, TT = 3.25,
p = 0.005
• Promedio de valores obtenidos por paciente con la Escala Análoga Verbal
al inicio y al término de cada sesión de tratamiento. EE = 0.2670, TC = 9.88,
TT = 3.25, p = 0.005
Las correlaciones en este estudio fueron realizadas mediante la prueba r de
Spearman, obteniendo los siguientes resultados:
• Correlación entre el porcentaje de superficie corporal afectado y la
intensidad del prurito. r = 0.200401204 (correlación débil)
• Correlación entre el puntaje obtenido en la Escala de Vancouver y la
intensidad del prurito. r = -0.229014306 (correlación débil)
• Correlación entre el número de sesiones y la intensidad del prurito posterior
a la aplicación del tratamiento. r = -0.97968981 (correlación perfecta) ver
grafica 12.
• Correlación entre la duración del efecto posterior (hrs) a la inmediata
aplicación del TENS y el número de sesiones aplicadas. r = 0.9837745
(correlación perfecta) ver grafica 13.
DISCUSION
La edad promedio de los pacientes fue de 39 años lo cual concuerda con lo
reportado en la literatura acerca de su mayor incidencia en personas en edad
económicamente activa (2). El tiempo de evolución de la quemaduras en la
población estudiada fue de 3.7 meses y el tiempo de evolución del prurito 2.3
meses, lo cual indica que en promedio, a partir del primer mes post-quemadura
comenzó la aparición del prurito. Esto concuerda con lo descrito en la literatura
médica que refiere la aparición del prurito en las primeras 2 a 4 semanas post-
quemadura (15).
Las características del prurito encontradas muestran que el 70% de la población
estudiada lo describen como molesto debido a que se presentaba de forma
constante, la importancia de estos datos radica en el hecho que este tipo de
presentación afectaba directamente las actividades diurnas (como las actividades
laborales o del hogar) y también se vieron afectados los hábitos del sueño del
100% de los pacientes. Además, el prurito interfirió con el uso adecuado de las
prendas elásticas en un 56% de los casos al exacerbarse la sintomatología debido
a la fricción con las ropas. Las medidas empleadas para mitigar la sintomatología
fue principalmente el trauma mecánico directo por rascado lo cual condiciona
mayor riesgo de formación de una cicatriz hipertrófica (35)
La distribución por segmentos corporales fue referida en las extremidades
superiores e inferiores de manera similar lo que pudiera sugerir que debido al tipo
de inervación en dichas zonas son mayormente afectadas por el prurito. Esta
distribución, el horario, la afectación del sueño coinciden plenamente con lo
reportado en la literatura (4, 5, 6)
Conviene aclarar que ninguno de los pacientes que participaron en el estudio
tuvieron manejo previo para el prurito, por lo que el TENS fue el único medio
terapéutico empleado.
Los resultados obtenidos con la valoración de intensidad del prurito al inicio y al
término del programa fueron estadísticamente significativos con una TC (T
calculada) > TT (T tabla) lo cual rechaza la hipótesis nula. Whitaker (5) y Hettrick (6)
obtuvieron resultados similares en muestras no homogenizadas (grado de
quemadura), además que la modalidad de TENS utilizado, la duración del
tratamiento, y la manera de aplicación fueron diferentes a este estudio. (Ver cuadro
7)
Por lo anterior, se realizó también la valoración de la intensidad del prurito al inicio
y al final de cada sesión de terapia para conocer los efectos inmediatos del TENS
encontrando estadísticamente una TC (T calculada) > TT (T tabla) lo que rechaza la
hipótesis de nulidad para el evento estudiado, permitiendo establecer un mayor
nivel de significancia en los resultados obtenidos en este estudio que los descritos
previamente, ya que conocer los efectos inmediatos nos permitió determinar que
el efecto sobre la intensidad del prurito era directamente por la aplicación del
TENS con lo que descartamos algún factor externo que modificara la variable
estudiada.
La correlación entre el porcentaje de superficie corporal y la intensidad del prurito
no arrojó resultados significativos por lo que nuestra variable en estudio no se vio
afectada por las variaciones en el porcentaje de superficie que tenían los
pacientes que ingresaron al estudio lo cual nos permitió descartar un factor que
pudiera modificar la intensidad del prurito permitiéndonos tener una muestra más
homogénea.

Encontramos diferencias con Mathesson y cols. (21) quienes comentan que existe
un prurito más intenso en las cicatrices hipertróficas. La correlación entre el tipo de
cicatrización (hipertrófica y normal) mediante la Escala de Vancouver y la
intensidad del prurito encontrado en este estudio no fue estadísticamente
significativa ya que se encontró una asociación débil entre ambas variables, pero
hay que tomar en cuenta que la cantidad de pacientes no es suficiente para negar
en su totalidad la asociación entre ambas variables ya que el 80% de los pacientes
presentaron en promedio una puntuación de 7.9 y de acuerdo a esta escala un
puntaje mayor a 6 nos habla de que la población estudiada tenía como
característica una cicatrización de tipo hipertrófica.

Al realizar la correlación entre el número de sesiones de TENS aplicadas y la
intensidad del prurito encontramos una correlación negativa con lo cual podemos
afirmar que la intensidad del prurito es inversamente proporcional al número de
sesiones aplicadas, esto nos sugiere que el efecto del TENS se convierte en
acumulativo, lo cual disminuye de forma gradual la sintomatología pruriginosa. En
este estudio la sintomatología desapareció por completo en el 90% de los
pacientes.
La duración del efecto por la aplicación del TENS es desconocido en nuestro
medio y no existen reportes en la literatura mundial, por este motivo se realizó una
valoración para conocer la duración (en horas) del efecto del TENS en la
intensidad del prurito posterior a su aplicación. La correlación obtenida entre
ambas variables fue perfecta lo que nos permite realizar una asociación de
proporcionalidad positiva que nos indica que a mayor número de sesiones de
terapia mayor será la duración del efecto del TENS, siendo que se obtuvo un
promedio final de 20.2 hrs en la última sesión de tratamiento.
CONCLUSIONES
1. Se encontró que el prurito que presentan los pacientes con quemaduras de
2do grado en proceso de cicatrización permanece sin manejo médico.
2. Las características del prurito encontradas nos permiten ubicar que esta
complicación tiene un gran impacto en las actividades del paciente
quemado, afectando desde el área laboral y del hogar, hasta causar
transtornos en el ciclo sueño vigilia, por lo que el manejo del mismo posee
una gran relevancia en el manejo integral del paciente quemado.
3. La aplicación de TENS mediante un programa de 10 sesiones diarias
disminuye y remiteel prurito en los pacientes con quemaduras de 2° grado
en fase de cicatrización.
4. La aplicación del TENS disminuye de forma inmediata la intensidad del
prurito en pacientes con quemaduras de 2° grado en fase de cicatrización.
5. No existe correlación entre la intensidad del prurito y el porcentaje de área
corporal afectada, ni con el tipo de cicatrización que presentan los
pacientes con quemaduras de 2° grado.
6. Existe correlación negativa entre el número de sesiones de terapia recibidas
y la intensidad del prurito posterior a la aplicación del TENS, por lo tanto, a
mayor número de sesiones recibidas menor intensidad del prurito,
contrastando con la correlación positiva entre la duración del efecto
posterior a la inmediata aplicación del TENS y el número de sesiones
aplicadas, por lo que a mayor número de sesiones recibidas mayor es la
duración del efecto del TENS.
Se encontró que en base a la fisiopatología del prurito, es posible inferir que el
mecanismo de acción del TENS posiblemente actúe de manera local, a nivel de
los receptores específicos del prurito (fibras Aδ y sobretodo de las fibras tipo C)
aumentando su umbral de excitación a la aplicación local, así como el bloqueo
temporal en la transmisión de las aferencias a través de esas fibras al sistema
nervioso central.
Se demostró que es posible incidir en la sintomatología pruriginosa en ausencia de
tratamiento farmacológico en este tipo de pacientes, por lo que es factible su
aplicación junto con los programas de manejo rehabilitatorio del paciente quemado
y cuidados de la cicatriz, debido a que los recursos y tiempos que maneja pueden
ser aplicados desde el 2do Nivel de atención.
Por lo anterior, este tipo de manejo puede establecerse de manera experimental
en otras patologías en las cuales el prurito local es el síntoma principal, siendo que
a veces es el único síntoma y que muchas veces resulta ser “intratable” con el
manejo farmacológico común, como es el caso de muchas de las patologías
dermatológicas (por ejemplo, psoriasis, neurodermatitis atópica, etc.) Por ello, este
trabajo deja abierta esta línea de investigación para explorar su uso como
indicación del manejo del prurito en otro tipo de patologías, así como la valoración
de la duración a largo plazo del efecto benéfico una vez suspendido el tratamiento
en una población mayor.
Esto permitiría que los recursos del área de rehabilitación puedan extenderse
hacia campos de la medicina aún no explorados, y con una base científica que lo
avale para esperar resultados satisfactorios, pero lo más importante, puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes que es una de las principales premisas
para el médico rehabilitador.

CUADROS Y GRAFICAS
CUADRO 1. Resumen de los datos generales de los pacientes con quemaduras de segundo
grado superficial y profundas incluidos en el estudio.
Paciente Sexo Edad Tiempo de evolución de la quemadura
Porcentaje de superficie
corporal afectada
1 M 40 4 18%
2 M 41 6 27%
3 M 36 4 18%
4 F 45 4 9%
5 M 36 2 9%
6 M 54 4 27%
7 F 38 2 36%
8 M 46 5 54%
9 M 23 2 36%
10 M 31 4 45%
µ 39 3.7 28%

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media

CUADRO 2. Puntaje obtenido en la Escala de Cicatrización de Vancouver.
Paciente Puntaje obtenido¶
1 9
2 11
3 7
4 8
5 10
6 9
7 5
8 4
9 9
10 7
µ 7.9

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media
¶= Un puntaje menor a 6 hace alusión a una cicatrización normal, un puntaje por arriba de 6 significa
cicatrización de tipo queloide.
CUADRO 3. Puntaje obtenido en la Escala de Evaluación Verbal del Prurito.
Paciente Antes del tratamiento Después del tratamiento
1 4 0
2 3 0
3 4 1
4 4 0
5 4 0
6 5 0
7 3 0
8 5 0
9 4 0
10 4 0
µ 4 0.1

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media

CUADRO 4. Puntaje obtenido en la Escala Análoga Visual del Prurito antes de cada sesión
de tratamiento.
Pacient
e
Sesión
1
Sesión
2
Sesión
3
Sesión
4
Sesión
5
Sesión
6
Sesión
7
Sesión
8
Sesión
9
Sesión
10 µ
1 8 4 2 3 2 1 3 2 1 1 2.7
2 3 1 2 2 4 4 2 2 1 1 2.2
3 8 5 8 8 6 6 6 6 6 4 6.3
4 8 8 8 4 4 3 3 1 1 1 4.1
5 8 8 6 6 4 3 3 3 2 2 4.5
6 10 10 7 8 6 6 3 3 2 2 5.7
7 5 5 3 2 2 1 1 2 1 1 2.3
8 9 9 7 7 6 5 3 3 2 1 5.2
9 7 6 6 4 4 3 5 2 1 0 3.8
10 8 8 8 5 4 3 3 2 2 1 4.4
µ 7.4 6.4 5.7 4.9 4.2 3.5 3.2 2.6 1.9 1.4 4.12

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media
CUADRO 5. Puntaje obtenido en la Escala Análoga Visual del Prurito después de cada
sesión de tratamiento.
Pacient
e
Sesión
1
Sesión
2
Sesión
3
Sesión
4
Sesión
5
Sesión
6
Sesión
7
Sesión
8
Sesión
9
Sesión
10 µ
1 2 2 1 1 1 0 0 1 0 0 0.8
2 1 1 1 3 1 1 1 0 0 0 0.9
3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2.1
4 4 4 2 0 2 1 0 0 0 0 1.3
5 2 1 2 2 1 0 0 0 1 0 0.9
6 7 5 5 5 2 2 0 1 1 0 2.8
7 3 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0.6
8 7 5 6 5 2 2 1 0 1 0 2.9
9 2 2 2 1 1 2 2 1 0 0 1.3
10 2 3 2 1 2 2 0 0 0 0 1.2
µ 3.4 2.7 2.3 2.1 1.4 1.2 0.6 0.5 0.5 0.1 1.48

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media

CUADRO 6. Duración del efecto del TENS posterior a su aplicación por sesión.
Pacient
e
Sesion
1
(hrs)
Sesion
2
(hrs)
Sesion
3
(hrs)
Sesion
4
(hrs)
Sesion
5
(hrs)
Sesion
6
(hrs)
Sesion
7
(hrs)
Sesion
8
(hrs)
Sesion
9
(hrs)
Sesion
10
(hrs)
µ
1 21 20 21 22 24 20 22 22 23 20 21.5
2 6 5 2 4 7 6 6 4 6 12 5.8
3 20 20 15 20 21 18 20 20 20 22 19.6
4 12 12 20 20 22 22 23 23 23 23 20
5 10 12 20 20 20 22 22 22 21 20 18.9
6 8 10 12 12 20 20 22 23 22 22 17.1
7 9 8 12 13 12 20 22 21 22 22 16.1
8 3 3 6 8 12 12 12 12 12 15 9.5
9 8 10 10 12 12 16 16 14 24 24 14.6
10 10 12 12 10 14 14 18 22 22 22 15.6
µ 10.7 11.2 13 14.1 16.4 17 18.3 18.3 19.5 20.2 15.87

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
µ= Media
CUADRO 7. Descripción entre los estudios realizados para el tratamiento del prurito.

WHITAKER ¶ HETTRICK Y COLS. ® TEODOCIO
TIPO DE
PACIENTES Adultos Adultos Adultos
PACIENTES 1 19 10
TIPO DE
QUEMADURA ?????? 70% DE SC ESPESOR PARCIAL Y TOTAL
2DO GRADO
SUPERFICIAL Y
PROFUNDO
MANEJO HOSPITALARIO-AMBULATORIO
2 GRUPOS CONTROL 10 ESTUDIO
9 AMBULATORIO CON
DIFERENTES INTENSIDADES
AMBULATORIO
PRURITO PRESENTE PRESENTE PRESENTE
DOSIFICACION
DEL TENS TIPO ?????? 5 - 8 mA 180 Hz, <150 µseg, 150 Hz, 250 µseg
SESIONES 2 semanas 3 semanas 10 sesiones
TIEMPO DE
APLICACIÓN 9 hrs diario 1 hr diaria 15 min diario
MODO DE
APLICACIÓN
30 cm de distancia,
electrodos sobre el área
pruriginosa x terapeuta y
paciente
Convencional sobre el área, paciente Convencional, Médico
EVALUACIONE
S
Diarias con una a las 4 hrs
después de aplicar TENS Diaria
Inicial-Final;
Diaria Pre y
Postratamiento;

Fuente: “Hoja de captación de datos 2006”
¶ Whitaker C. The use of TENS for pruritus relief in the burn patient: an individual case report. J Burn Care
Rehabil 2001; 22: 274-276.
® Hettrick H, O´Brien K, Laznick H. Effect of transcutaneus electrical nerve stimulation for management of
burn pruritus: A pilot study. J Burn Care Rehabil 2004; 25: 236-240
GRAFICA 1. Descripción del prurito por parte de los pacientes incluidos en el estudio.

GRAFICA 2. Percepción del prurito por parte de los pacientes incluidos en el estudio.