Efectos-de-la-estimulacion-magnetica-transcraneal-repetitiva-EMTr-sobre-la-excitabilidad-cortical-en-pacientes-con-epilepsia-parcial

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
INSTITUTO DE NEUROBIOLOGÍA 
 
 
 
“Efectos de la Estimulación Magnética Transcraneal 
Repetitiva (EMTr) sobre la Excitabilidad Cortical en 
Pacientes con Epilepsia Parcial” 
 
 
Tesis que presenta para obtener el grado de 
Maestra en Ciencias (Neurobiología): 
Lizbeth Karina Cárdenas Morales 
 
Director de Tesis 
Dr. Efraín Santiago Rodríguez 
 
 
 
 
 Juriquilla, Querétaro, Diciembre de 2006. 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A la UNAM, por haberme brindado la oportunidad de iniciarme en el 
campo científico y de desarrollarme académicamente en él. 
Al CONACYT, por otorgarme su ayuda para sostener mis estudios. 
Al INB por aceptarme como alumna y contribuir a mi formación, 
especialmente a la Dra. Thalía Harmony, por todas las facilidades que me 
otorgó para realizar este trabajo. 
A mis padres, por todo su amor y apoyo incondicional a lo largo de estos 
años. 
Al Dr. Efraín Santiago Rodríguez, por despertar en mí la curiosidad por 
el tema de la estimulación magnética transcraneal, por haberme trasmitido tan 
pacientemente sus conocimientos en el campo de las neurociencias y 
brindarme su amistad. 
A los doctores Gina Lorena Quirarte, Ataulfo Martínez Torres, Hugo 
Merchant Nancy, Bruno Estañol Vidal y Miguel Condés y Lara, por haber 
revisado mi trabajo y señalarme sus observaciones para mejorar mi 
desempeño en esta investigación. 
A los doctores Thommas Kammer y Carlos Schönfeldt-Lecuona de la 
Universidad de Ulm, Alemania, por haber revisado mi trabajo y haber aportado 
ideas para la presentación. 
 A la M. en C. Leonor Casanova, por todo su apoyo y orientación durante 
mi estancia en el INB. 
 A los Ingenieros Héctor Belmont y Bruno Argueta, así como al M. en C. 
Juan José y David Ávila, por todo el apoyo técnico que me brindaron a lo largo 
del estudio. 
A mis amigos y compañeros Alma Delia, Alma Janeth, Argel, Bruno, 
Christie, David, Gloria, Héctor, Mayra, Miguel, Pablo y Tere por haberme 
ayudado a estudiar y a realizar este proyecto. 
A todos las personas que ingresaron a este estudio y creyeron en la 
estimulación magnética transcraneal, por su constancia, disciplina y fé. 
 
ÍNDICE 
RESUMEN……………………………………………………………………… .. i 
SUMMARY ………………………………………………………………………...ii 
AGRADECIMIENTOS ……………………………………………………………iii 
INTRODUCCION ………………………………………………………………….1 
I.ANTECEDENTES ………………………………………………………………..3 
A. CONCEPTO DE EPILEPSIA ………………………………………………3 
B. CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPLÉPTICAS ……………………… 3 
1. Crisis Parciales………………………………………………………………..3 
2. Crisis generalizadas ………………………………………………………….4 
C. SÍNDROMES EPILÉPTICOS ………………………………………………5 
D. MECANISMOS BÁSICOS DE LA EPILEPSIA ……………………………5 
E. DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………..7 
1. Estudios de imagen …………………………………………………………..7 
2. Electroencefalograma (EEG) ………………………………………………..8 
3. Análisis de fuentes de corriente …………………………………………….10 
F. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO …………………………… …….11 
1. Fenitoina (5,5-difenilhidantoina) y Carbamazepina (5H-dibenz(b,f)azepin-5- 
carboxamida) ……………………………………………………………………11 
2. Oxcarbazepina (10,11-dihidro-10-oxo-carbamazepina) .................................12 
3. Lamotrigina 3,5,-diamino-6-(2,3-icloro-fenil)-1,2,4-triazina ........................12 
4. Etosuximida (2-etil-2-metilsuxinamida) y Trimetadiona ……………………12 
5. Benzodiazepinas ……………………………………………………………...13 
6. Ácido Valproico (2-ácido propilpentanoico) ....................................................13 
7. Gabapentina (Acido ciclohexanoacético ……………………………………..13 
8. Vigabatrina (γ-vinil GABA; VGB, 4-amino-hex-5-ácido enoico) …………….14 
G. OTRAS MODALIDADES DE INTERVENCIÓN ………………………….14 
1. Estimulación del nervio vago (ENV) ...............................................................14 
2. Estimulación eléctrica cerebral ………………………………………………..15 
3. Liberación focal de fármacos ………………………………………………….15 
4. Tratamiento quirúrgico ………………………………………………………..16 
H. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL …………………….16 
1. Historia ………………………………………………………………………16 
2. Tipos de EMT ………………………………………………………………...16 
3. Formas de bobinas y mecanismos de la EMT………………………………...17 
4. Mecanismos de la EMT………………………………………………………..19 
4. Análisis de la Excitabilidad Cortical con EMT………………………………..21 
6. Aspectos de seguridad de la EMT……………………………………………...23 
7. Tratamiento de la Epilepsia con EMTr …………………………………………23 
II. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………25 
III. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ……………………………………….25 
IV. HIPÓTESIS ……………………………………………………………………25 
V. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………25 
A. TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………………26 
B. SUJETOS ………………………………………………………………………26 
C. CRITERIOS DE INCLUSIÓN …………………………………………………26 
D. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ………………………………………………..26 
E. CRITERIOS DE ELIMINCACIÓN ……………………………………………27 
F. DEFINICIÓN DE VARIABLES ……………………………………………….27 
G. DEFINICIÓN OPERACIONAL ………………………………………………27 
H. MATERIAL ……………………………………………………………………28 
I.PROCEDIMIENTO ……………………………………………………………..28 
J. ANÁLISIS DE RESULTADOS ………………………………………………..30 
VII. RESULTADOS ………………………………………………………………31 
A. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS …………… 32 
B. LOCALIZACIÓN Y ANÁLISIS DE FUENTES DE CORRIENTE DE LA 
ACTIVIDAD PAROXÍSTICA EPILEPTIFORME ………………………………...34 
C. ACTIVIDAD PAROXÍSTICA EPILEPTIFORME EN EL EEG ……………….36 
D. UMBRAL MOTOR ……………………………………………………………..37 
E. CURVA ESTÍMULO-RESPUESTA ……………………………………………38 
F. PERIODO DE SILENCIO CORTICAL …………………………………………39 
 G. REACCIONES ADVERSAS Y ASPECTOS ÉTICOS …………………………40 
VIII. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………. 41 
A. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS ……………..41 
B. ACTIVIDAD PAROXÍSTICA EPILEPTIFORME EN EL EEG ……………….43 
C. UMBRAL MOTOR EN REPOSO, CURVA ESTÍMULO RESPUESTA Y 
PERIODO DE SILENCIO CORTICAL ……………………………………………45 
D. ASPECTOS ÉTICOS Y DE SEGURIDAD …………………………………….48 
IX. CONCLUSIONES …………………………………………………………………49 
X. REFERENCIAS ……………………………………………………………………50 
XI. ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS ……………………………………………...59 
XII. LISTA DE ABREVIATURAS ...............................................................................60 
APENDICE 1 .................................................................................................................61 
APENDICE 2 ………………………………………….………………………………62 
APENDICE 3 …………...……………………………………………………………..65 
RESUMEN 
 
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) de baja frecuencia es 
una técnica no-invasiva y su potencial terapéutico en varias alteraciones 
neurológicas como la epilepsia se ha incrementado en los últimos años. Su 
mecanismo consiste en una reducción de la excitabilidad cortical. El objetivo de 
este estudio fue evaluar su efecto sobre la excitabilidad cortical, el número y 
duración de crisis epilépticas en 12 pacientes con epilepsia parcial. Los 
pacientes registraron sus crisis durante un mes previo al estudio. 
Posteriormente, se realizó un EEG de 120 canales y se determinó el foco 
epileptogénico por medio del método Variable Resolution Electromagnetic 
Tomography (VARETA). Se aplicó EMTr durante 12 sesiones en dos semanas, 
cada una de 900 pulsos a 0.5 Hz, con la bobina colocada en el foco 
epileptogénico. Para analizar la excitabilidad cortical, se obtuvieron el umbral 
motor (UM),la curva estímulo-respuesta y el periodo de silencio cortical (PSC) 
un día antes, un día después y 60 días después de la aplicación de EMTr. Se 
midieron el número de crisis y los eventos paroxísticos y su duración en el 
EEG. Se encontró disminución significativa en la frecuencia de crisis 
(p=0.0036), mientras que las demás variables no se modificaron. Se concluyó 
que dos semanas de EMTr a 0.5 Hz disminuye la frecuencia de crisis durante 
su aplicación y hasta tres semanas después, pero no modifica la actividad 
epileptiforme del EEG, el UM, la curva estímulo-respuesta ni el PSC en este 
grupo de pacientes. 
 
SUMMARY 
 
Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) is a non-
invasive technique with a potential therapeutic role in several diseases such as 
epilepsy. Its mechanism consists in a reduction of cortical excitability. The aim 
of this study was to evaluate its effect on cortical excitability and the number 
and duration of seizures. We evaluated 12 patients affected with partial 
epilepsy. All patients registered the number of seizures for one month before 
the study. A 120 channels electroencephalogram (EEG) was recorded and to 
identify the origin of epileptiform activity, an electrical source analysis of spikes 
was carried out with Variable Resolution Electromagnetic Tomography 
(VARETA) method. Patients underwent daily sessions of rTMS for two weeks, 
consisted of 900 pulses, 0.5 Hz, with the coil placed at the epileptogenic focus. 
We recorded a second EEG immediately after rTMS and a third one 60 days 
after. To analyze cortical excitability, the resting motor threshold (RMT), the 
stimulus-response curve (SRC) and the cortical silent period (CSP) were 
obtained one day before rTMS, one and 60 days after rTMS. The number of 
seizures per week, the epileptiform discharges per minute and its duration were 
measured and compared in the three evaluations. There was a significant 
decrease in the number of seizures after rTMS (p=0.0036) whereas the other 
variables did not change. We conclude that two weeks of rTMS at 0.5 Hz 
decreases the number of seizures during the application and after three weeks, 
but does not modify the epileptiform discharges, the RMT, the SRC and neither 
the CSP. 
 
INTRODUCCIÓN 
La epilepsia es una alteración crónica, de etiología diversa, 
caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga anormal, 
exagerada e hipersincrónica de un grupo de neuronas localizadas 
predominantemente en la corteza cerebral, asociada con diversas 
manifestaciones clínicas (Engel y Pedley, 1998). En México se ha registrado 
una prevalencia de 11.4 por cada 1000 habitantes en edad escolar y de 5.9 
por cada 1,000 habitantes en la Ciudad de México (Corona-Vázquez, Campillo-
Serrano, López, Mateos y Soto-Hernández, 2002; Rubio, García y Velasco, 
1999). Hasta el momento el tratamiento más empleado para su control es el 
farmacológico, aunque existen otras modalidades terapéuticas como son la 
estimulación del nervio vago y la estimulación eléctrica cerebral (Macdonald, 
1998; Salinsky y Burchiel, 1993; Koo, 2001; Santiago-Rodríguez, Alonso-
Vanegas, Cárdenas-Morales, Harmony, Bernardino y Fernández-Bouzas, 
2006). Sin embargo, dichas técnicas implican procesos invasivos y no todos los 
pacientes son candidatos para ser sometidos a tales métodos de intervención. 
La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) se aplicó por primera 
vez en 1985 e implica la estimulación del cerebro utilizando un campo eléctrico 
inducido por un campo magnético, mediante la colocación de una bobina o 
“coil” sobre el cuero cabelludo (Barker, Freestone, Jalinous y Jarrat, 1985). El 
campo magnético induce cambios en el potencial de membrana de las células 
corticales y genera un potencial de acción. Se ha observado que la EMT puede 
ser utilizada como herramienta no-invasiva para el diagnóstico clínico de 
enfermedades neurodegenerativas, para evaluar posibles cambios en la 
excitabilidad cortical inducidos por fármacos como la vigabatrina, 
carbamazepina y ácido valproico entre otros (Pierantozzi et al., 2004; Ziemann, 
Steinhoff, Tergau y Paulus, 1998) y como tratamiento coadyuvante de diversos 
padecimientos como trastornos del movimiento, lesiones cerebrales, trastornos 
mentales como depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, síndrome de estrés 
postraumático, esquizofrenia, ansiedad, etc. (Hoffmann y Carvus, 2002; 
Ilmoniemi et al., 1997; Puri, 2002;). 
En los últimos años se han encontrado datos que indican que, si la EMT 
es aplicada de manera repetitiva (EMTr) a baja frecuencia, puede tener efectos 
inhibitorios sobre la excitabilidad cortical (Paulus, 1998; Tassinari, Cincotta, 
Zaccara y Michelucci, 2003; Theodore et al. 2002; Cincotta, Borgheresi, 
Balestrieri, Rossi, Zaccara y Ulivelli, 2003; Meenakshi, Sleper y Wassermann, 
2003; Epstein y Rothwell, 2003). 
El objetivo de este estudio fue analizar en pacientes con epilepsia 
parcial los efectos a corto y mediano plazo de la EMTr sobre la excitabilidad 
cortical, la frecuencia y la duración de las crisis. Para ello, se determinó el 
umbral motor (UM), la amplitud del potencial motor evocado (PEM), la curva 
estímulo-respuesta, el periodo de silencio cortical (PSC), la frecuencia de crisis 
epilépticas, el tipo, la cantidad y la duración de la actividad paroxística. 
Con lo anterior, se espera obtener datos que contribuyan a determinar 
si la EMTr está relacionada con la disminución de la excitabilidad cortical y si 
es posible aplicarla con fines terapéuticos, ya que hasta el momento no se han 
realizado estudios controlados concluyentes en los que se utilicen bobinas en 
forma de 8 y evalúen las modificaciones de la excitabilidad cortical. 
I. ANTECEDENTES 
A. CONCEPTO DE EPILEPSIA 
El término se deriva del griego epilamvanein que significa “sorprender” y 
ha sido descrito a lo largo de la historia como una tendencia a experimentar 
crisis recurrentes de mayor o menor intensidad con características variables. 
Hipócrates en el siglo V AC escribió acerca de diferentes aspectos que 
caracterizan a la epilepsia, posteriormente en un texto de Babilonia del año 
500 DC y en la Biblia también se describieron episodios en los que se 
presentan crisis epilépticas. Durante la edad media se le atribuyeron causas 
mágicas y religiosas, que en la etapa renacentista poco a poco fueron 
adquiriendo un sentido más fisiológico. En 1861, Hughlings Jackson postuló 
que las crisis epilépticas se originan a partir de un foco anormal que produce 
una descarga eléctrica excesiva en la sustancia gris del cerebro. 
Posteriormente, en 1881, William Gowers describió una variedad de síndromes 
epilépticos (Glaser, 1993). 
Actualmente, la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) clasifica a 
las epilepsias en diferentes tipos de crisis y síndromes. Ambos, de manera 
general pueden ser clasificados en focales (parciales), generalizados e 
indeterminados en su inicio. 
 
B. CLASIFICACIÓN DE CRISIS EPILÉPTICAS 
El objetivo de agrupar a las diferentes crisis epilépticas es el de 
identificar claramente las manifestaciones clínicas que presenta cada una de 
ellas para diseñar el tratamiento más adecuado (Commission on Classification 
and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1981). 
1. Crisis parciales 
Se caracterizan por tener un foco de activación inicial en una zona limitada de 
un hemisferio cerebral, que posteriormente puede propagarse y abarcar los 
dos hemisferios. Se dividen en cuatro grupos: 
a. Simples. Se caracterizan porque el paciente no presenta alteración de la 
conciencia. Sin embargo, pueden presentar diversos síntomas que 
dependen de la zona donde se localice el foco; éstos pueden ser motores, 
autonómicos, posturales, sensoriales (visuales, olfatorios, auditivos, 
gustativos, propioceptivos, etc) y/o psíquicos como déja vu y jamais vu.b. Complejas. Implican alteración de la conciencia, pueden presentarse 
automatismos, que son movimientos relativamente coordinados que se 
presentan de manera involuntaria como caminar o quitarse la ropa, seguidos 
de amnesia del evento. En algunos casos, las crisis inician como parciales 
simples y evolucionan a complejas sin llegar a ser generalizada. 
c. Parciales que evolucionan a crisis tónico-clónica generalizadas. Pueden 
iniciar como simples o complejas y evolucionar a generalizadas. 
d. Crisis no clasificadas. Carecen de datos para su correcta determinación. 
En algunos pacientes con crisis parciales, la manifestación más 
temprana de la crisis va acompañada de síntomas como náuseas, percepción 
de olores o sensación de temor a este grupo de síntomas se le denomina auras 
y no están presentes en las crisis generalizadas primarias. 
 
2. Crisis Generalizadas 
 Presentan pérdida de conciencia, involucran a ambos hemisferios, las 
manifestaciones clínicas son bilaterales y se subdividen en: 
a. Crisis de ausencia. Se caracterizan por una interrupción súbita de la 
actividad previa y posiblemente acompañada de movimientos rotatorios 
oculares, alteración de la conciencia y su duración es de 
aproximadamente 10 segundos. 
b. Tónicas. En ellas se presentan contracciones musculares sostenidas, 
inhibición respiratoria y en ocasiones micción involuntaria. 
c. Clónicas. Implica movimientos repetitivos bilaterales usualmente 
simétricos. 
d. Tónico-clónicas. Inician con una contracción muscular sostenida de 
diversos grupos musculares, seguida de movimientos clónicos bilaterales. 
e. Mioclónicas. Son contracciones musculares bruscas y rápidas 
generalmente asincrónicas, ya sea generalizadas o de un grupo específico 
de músculos. 
f. Atónicas. En éstas, hay pérdida completa del tono muscular, seguida de 
una pronta recuperación del paciente, puede haber pérdida total o parcial 
de la conciencia. 
 
C. SÍNDROMES EPILÉPTICOS 
Los síndromes epilépticos pueden ser clasificados en focales, 
generalizados, indeterminados en su inicio y especiales. Los indeterminados 
pueden incluir crisis focales y generalizadas. Los síndromes especiales se 
relacionan a una situación como factores tóxicos, crisis febriles, 
malformaciones o errores congénitos del metabolismo. A diferencia de la 
clasificación de las crisis, los síndromes se dividen de acuerdo a su etiología 
en primarios y secundarios. En el primer grupo se encuentran los idiopáticos 
con inicio en la infancia y asociados a factores genéticos. En el segundo grupo 
están los síndromes secundarios o sintomáticos, en los que la etiología es 
conocida (ILAE, 1989). 
 
D. MECANISMOS BÁSICOS DE LA EPILEPSIA 
A pesar de la diversidad de síndromes epilépticos y de su etiología, 
existen alteraciones comunes entre ellos, como la hiperexcitabilidad neuronal 
en una o varias regiones del sistema nervioso central y la presencia de 
descargas de las redes neuronales con una sincronía anormal. Esto, puede 
ser generado por un desbalance entre los mecanismos excitatorios e 
inhibitorios (Browne y Holmes, 2000). 
De manera general, los receptores postsinápticos son la estructura básica 
para interpretar la comunicación interneuronal. Una vez que el neurotransmisor 
se une al receptor en la membrana postsináptica, se generan potenciales 
postsinápticos excitatorios (PPSE) o potenciales postsinápticos inhibitorios 
(PPSI) respectivamente. Ambos mecanismos mantienen un equilibrio que, en 
el caso de los pacientes con epilepsia está alterado. 
En las crisis parciales, el grupo de neuronas del foco epileptogénico 
(frecuentemente asociado al hipocampo y la amígdala) presenta de manera 
sincronizada, despolarizaciones repentinas de larga duración seguidas de una 
hiperpolarización. Este fenómeno es llamado desplazamiento despolarizante 
paroxístico (DDP) y genera desbalance entre los PPSE y los PPSI de los 
circuitos corticales involucrados (Westbrook, 2000). 
Existen tres mecanismos que subyacen al desarrollo de las crisis parciales 
y por consiguiente al desbalance entre la despolarización y la 
hiperpolarización. El primero es un incremento de la aferencia excitatoria en el 
hipocampo. El segundo es la pérdida de neuronas cuya función es activar a 
otras células inhibitorias; esta pérdida conduce a un incremento en la 
excitabilidad del hipocampo. El tercer mecanismo es la reorganización 
sináptica de células granulosas y excitatorias, ya que esto favorece el estado 
de hiperexcitabilidad (Engel, Dichter y Schwartzkroin, 1998). 
A nivel molecular, el potencial de acción depende de las concentraciones 
extra e intracelulares de iones que generan despolarización o hiperpolarización 
al abrirse los canales membranales. Cuando éstos son permeables a Cl-, 
incrementa la carga negativa intracelular y la neurona se hiperpolariza, cuando 
la carga positiva aumenta por la entrada de iones de Na+, se despolariza y 
dispara un potencial de acción. 
La apertura de canales iónicos depende de la presencia de 
neurotransmisores tales como: el GABA (ácido γ-amino butírico) y el glutamato. 
El GABA es inhibitorio y produce hiperpolarización en la neurona mediante la 
interacción con tres tipos de receptores. El primer tipo es el de los receptores 
ionotrópicos GABAA que activan la apertura de canales para Cl-, el segundo es 
un grupo de receptores metabotrópicos GABAB que se unen a una cascada de 
segundos mensajeros como los iones de Ca++ o de K+ y los receptores 
ionotrópicos GABAC, cuyo significado fisiológico se desconoce hasta el 
momento (Czapinski, Blaszczkk y Czuczwar, 2005). El glutamato es un 
neurotransmisor excitatorio que produce despolarización al permitir la entrada 
de Ca++, mediante la apertura de los receptores α-amino-3-hidroxi-
metilisozaxil-4-propionato (AMPA) y N-metil-D-aspartato (NMDA). Por lo tanto, 
las crisis suelen iniciar por un DDP dependiente de glutamato y una 
disminución de la transmisión GABAérgica. La propagación de la actividad 
paroxística sucede en pocos segundos. El cese de la actividad anormal sucede 
cuando se activan los circuitos inhibitorios y se restablece el equilibrio entre 
excitación e inhibición. 
Las crisis generalizadas primarias involucran actividad hipersincrónica de 
circuitos de neuronas corticales piramidales y núcleos talámicos 
principalmente. La despolarización depende de receptores de AMPA y de 
canales de Ca++ de tipo T (transitorios). La repolarización se debe a inhibición 
del GABA y a conductancias de K+ dependientes de Ca++, que eliminan la 
inactivación de los canales tipo T (Westbrook, 2000). 
 
E. DIAGNÓSTICO 
Las crisis pueden deberse en algunos casos a otros padecimientos ajenos 
a los síndromes epilépticos, por esto es necesario determinar su causa, el tipo 
al que pertenecen y posteriormente establecer su tratamiento. 
El diagnóstico adecuado del tipo de crisis en cada paciente es 
importante para poder establecer el tratamiento y el pronóstico. A pesar de 
que los fármacos antiepilépticos tienen funciones comunes, su mecanismo es 
variable y puede no ser eficaz en todos los casos. Asimismo, no todos los 
pacientes pueden ser candidatos para otras modalidades de tratamiento si no 
han sido diagnosticados correctamente. 
Para realizar el diagnóstico de las epilepsias, es necesario contar con: 
historia clínica detallada, examen neurológico, electroencefalograma (EEG), 
estudios de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC), 
resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de fotón único (SPECT) o 
la tomografía por emisión de positrones (PET). 
 
1. Estudios de Imagen 
La TAC y la RM permiten identificar lesiones cerebrales que pudieran 
ser causantes de un síndrome epiléptico o de otras enfermedades 
neurológicas y permiten determinar en qué casos es viable realizar una cirugía 
para su tratamiento. El grado de resolución de la TAC no es suficiente paramostrar lesiones en el área media del lóbulo temporal, por lo que la RM es más 
útil para la localización de focos epilépticos. Adicionalmente, la PET 
proporciona información sobre algunos cambios metabólicos y de alteraciones 
del flujo sanguíneo cerebral que están asociadas a algunas crisis como sucede 
en la epilepsia de lóbulo temporal (Moshé y Pedley, 1998; Del Valle-Robles y 
Alvarado-Calvillo, 1997). 
 
2. Electroencefalograma (EEG) 
El EEG es una técnica de registro de la actividad eléctrica cerebral 
mediante la colocación de electrodos de superficie en el cuero cabelludo. A 
pesar de que la señal registrada es atenuada, permite efectuar el diagnóstico 
diferencial de la epilepsia y otros padecimientos además de confirmar la 
existencia de actividad paroxística (Goldensohn, 1998). El EEG registra la 
actividad sincronizada de grandes cantidades de células nerviosas de la 
corteza cerebral. La suma de dicha actividad es conocida como potencial de 
campo y se representa en forma de ondas en el EEG. La forma que tiene cada 
onda depende de la orientación y la distancia de la fuente eléctrica con 
respecto al electrodo. 
El EEG de un adulto sano presenta un rango de frecuencias y amplitud 
que se dividen en cuatro grupos que se describen en la Tabla 1: 
 
 
Actividad 
 Frecuencia Amplitud Características 
Delta 1– 4 Hz 30- 100 μV Se presenta en recién nacidos y en adultos 
durante el sueño de ondas lentas. 
Theta 4-8 Hz 5- 30 μV Presente en la infancia y durante el sueño 
en zonas frontomediales en adultos. 
Alfa 8-13 Hz 10-50 μV Presente durante estados de vigilia con ojos 
cerrados en zona occipital, temporal 
posterior y parietal. 
Beta 13-40 Hz 2-10 μV Predominancia en regiones frontocentrales. 
Tabla 1. Características, rangos de frecuencia y amplitud de cada una de las 
frecuencias cerebrales (tomado de Niedermeyer, 1993). 
 
El registro del EEG en un paciente con epilepsia presenta diferencias con 
respecto a los sujetos sanos. El inicio de una crisis se caracteriza por un 
incremento en la sincronización neuronal, por lo que las corrientes se suman y 
se observan como variaciones bruscas en la frecuencia. Esta alteración se 
observa como actividad paroxística epileptiforme y puede adoptar diversas 
formas, en función de su amplitud y morfología. Al tiempo que dura esta 
actividad se le denomina periodo ictal, el periodo posterior a la crisis es 
postictal y la actividad registrada entre una crisis y otra es el periodo interictal, 
que en ocasiones va acompañado de actividad paroxístia epileptiforme, 
aunque sin presencia de crisis. Existen varios patrones de actividad 
epileptiforme que están presentes durante el periodo ictal o interictal, que a 
continuación se describirán: 
a. Punta. Es una actividad transitoria con una duración entre 20 y 70 mseg, 
de amplitud variada y presenta forma de pico que la distingue de la 
actividad de base. En los montajes monopolares, su principal componente 
es negativo. Se ha postulado que son generadas por descargas 
neuronales hipersincrónicas que alternan entre la excitación y la 
inhibición. Las puntas representan el elemento básico de la actividad 
paroxística de tipo epileptiforme en el EEG. 
b. Onda aguda. Se distingue de la actividad de base porque su duración es 
de 70-200 mseg. y su principal componente es negativo. Su fase 
ascendente puede ser similar a la de las puntas, pero su fase descendente 
es más prolongada y puede adoptar una morfología trifásica. 
Neurofisiológicamente la onda aguda es similar a la punta ya que ambas 
sugieren la presencia de epilepsia. 
c. Polipuntas. Este tipo de descarga representa un complejo de puntas. Los 
disparos de polipuntas son generados bilateralmente y de manera 
excepcional en focos bien definidos. 
d. Punta-onda lenta. Se caracteriza por la presencia de una punta seguida de 
una onda lenta de aproximadamente 100-250 mseg. Al igual que las 
polipuntas, se presenta con mayor frecuencia de manera bilateral 
(Niedermeyer, 1993). 
 Existen diversos procedimientos mediante los cuales es posible inducir 
actividad epileptiforme e inclusive crisis durante el periodo interictal. Estos 
deben ser realizados en una etapa avanzada del registro para que se 
comparen con la actividad de base anterior y contribuyan al establecimiento 
del diagnóstico. Entre los mas empleados se encuentran la estimulación fótica 
intermitente a una frecuencia de 2-30 Hz, la hiperventilación con los ojos 
cerrados durante tres minutos, el registro EEG después de un periodo de 
privación de sueño y durante el mismo (Verrotti, Trotta, Sallandini, Di Corcia y 
Chiarelli, 2004; Drury, 1993) . 
 El patrón característico del EEG en epilepsias parciales presenta 
puntas, ondas agudas y ondas lentas principalmente en zonas temporales. 
Durante las crisis generalizadas primarias se presentan complejos polipunta, 
punta-onda lenta, onda aguda-onda lenta y ondas lentas en ambos hemisferios 
cerebrales desde su inicio (Engel y Pedley, 1998). 
 
3. Análisis de Fuentes de Corriente 
Debido a que el EEG sólo permite determinar la actividad cerebral 
desde la superficie del cuero cabelludo, se han desarrollado técnicas como el 
Análisis de Fuentes de Corriente, para tratar de resolver el problema inverso y 
así conocer el origen de las corrientes responsables de la distribución del 
voltaje registrada en el cuero cabelludo. Para realizar este análisis, existen 
varios métodos, uno de ellos es VARETA (Variable Resolution Electromagnetic 
Tomography), que restringe las posibles fuentes de corriente únicamente a la 
sustancia gris, descarta la posibilidad de identificar fuentes en otros sitios tales 
como el cráneo, líquido cefalorraquídeo y sustancia blanca (Valdés-Sosa, 
1996). Asimismo, proporciona una localización tridimensional del origen de la 
actividad eléctrica cerebral en pacientes con epilepsia, tumores cerebrales, 
trastornos de aprendizaje, etc. Esta precisión se debe a que utiliza un modelo 
cerebral aproximado al real, basado en la promediación de las medidas 
cerebrales de 211 personas y no en modelos esféricos como hacen otros 
programas de análisis de fuentes de corriente (Fernández-Bouzas et al., 1999; 
Santiago-Rodríguez et al., 2002). Este método podría ser útil para determinar 
el sitio de estimulación cuando se aplica EMTr en pacientes epilépticos. 
 
 
F. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 
El tratamiento debe iniciarse con un fármaco antiepiléptico a manera de 
monoterapia, que sea eficaz para el tipo específico de crisis que padezca el 
paciente. Sin embargo, en algunas ocasiones, las crisis son refractarias a la 
administración del primer fármaco y es necesario recurrir a dos o tres 
medicamentos, por lo que se sugiere la terapia combinada en estos casos 
(Spencer y Nguyen, 2003). 
Los fármacos antiepilépticos son aquellos que detienen o disminuyen 
las crisis y se basan en tres mecanismos de acción: la inhibición de la 
excitación, la activación de la inhibición y la modificación de la excitabilidad 
neuronal mediante la alteración de los canales iónicos dependientes de voltaje 
que regulan la ritmicidad celular. Existen tres receptores a neurotransmisores 
o canales iónicos en los que actúan los fármacos antiepilépticos, los canales 
de receptores a GABAA, los canales de sodio dependientes de voltaje y los 
canales de calcio de bajo umbral dependientes de voltaje (Macdonald, 1998) . 
Los primeros medicamentos antiepilépticos que se emplearon fueron el 
fenobarbital en 1912 y la fenilhidantoina en 1938, posteriormente aparecieron 
otros como la carbamazepina, etosuximida, clonazepam y ácido valproico. En 
las décadas de 1980 y 1990 se desarrollaron nuevos medicamentos como la 
oxcarbazepina, felbamato, gabapentina, lamotrigina, topiramato y vigabatrina, 
que han contribuido en el aumento del control de la epilepsia (Porter,1998). A 
continuación se describirán las principales características de algunos de los 
medicamentos antiepilépticos más empleados: 
1. Fenitoina (5,5-difenilhidantoina) y Carbamazepina (5H-
dibenz(b,f)azepin-5-carboxamida) 
Bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje. Una 
característica de estos medicamentos es que no disminuyen la amplitud o la 
duración de un potencial de acción, sino que reducen la habilidad de las 
neuronas para disparar trenes de potenciales de acción a alta frecuencia. A 
pesar de que son fármacos generalmente bien tolerados, la carbamazepina 
puede provocar reacciones adversas como síntomas gastrointestinales y 
nistagmus, por otra parte, la difenilhidantoina produce engrosamiento de 
labios, acné e hiperplasia gingival. Ambas pueden provocar disminución de los 
niveles séricos de hormonas sexuales como la testosterona y el estradiol. La 
difenilhidantoína administrada por vía intravenosa es eficaz en el tratamiento 
del estatus epilepticus, crisis generalizadas y parciales. La carbamazepina se 
administra principalmente en epilepsia parcial y secundariamente generalizada 
con crisis tónico-clónicas (Isojarvi, Tauboll y Herzog, 2005; Mattson, 1998). 
 2. Oxcarbazepina (10,11-dihidro-10-oxo-carbamazepina) 
Es un derivado de las dibenzazepinas y tanto su estructura como su 
mecanismo son similares a los de la carbamazepina, ya que se desarrolló a 
partir la manipulación de la fórmula química de ésta. Reduce el disparo 
repetitivo de alta frecuencia de los potenciales de acción generados por 
canales de sodio dependientes de voltaje. Sus efectos colaterales son 
reducidos en comparación a la carbamazepina, los más frecuentes son mareo, 
dolor de cabeza y en algunos casos hiponatremia. Es eficaz para tratar crisis 
parciales y tónico-clónicas (Gram, 1998). 
3. Lamotrigina 3,5,-diamino-6-(2,3-dicloro-fenil)-1,2,4-triazina 
Inhibe la apertura de canales de sodio dependientes de voltaje mediante 
una interacción específica con ellos. Estos canales al abrirse, inducen la 
liberación de glutamato y aspartato, por lo que de manera indirecta, la 
lamotrigina disminuye la liberación del glutamato y aspartato. Actúa de manera 
similar a la difenilhidantoina y carbamazepina. No se han encontrado efectos 
colaterales más que cefalea y somnolencia, no existen contraindicaciones 
para su empleo y se administra principalmente en epilepsia generalizada, 
aunque resulta eficaz para todos los tipos de epilepsia (Baxter, 1992). 
4. Etosuximida (2-etil-2-metilsuxinamida) y Trimetadiona 
Se administran principalmente para tratar crisis de ausencia infantiles y 
resultan poco efectivas para las crisis parciales. Actúan mediante el bloqueo 
de los canales de calcio tipo T, relacionados con una elevada excitabilidad 
tálamo-cortical, por lo que generan una disminución de la hiperexcitabilidad en 
esta zona. Aparentemente, ningún neurotransmisor subyace a la actividad de 
estos dos fármacos. La etosuximida provoca diversos efectos colaterales 
como náuseas, irritación en la piel, diarrea, vómito, mareo, fatiga, alteraciones 
del sueño, depresión e incluso episodios psicóticos (Isojarvi et al., 2005). 
5. Benzodiazepinas 
Activan la inhibición GABAérgica. Interactúan con los receptores GABAA 
e incrementan la posibilidad de apertura de los canales de cloro. Las 
benzodiazepinas más empleadas son el diazepam y clonazepam, que pueden 
provocar depresión cardiovascular y respiratoria, además si se administran 
durante varios años pueden ser causantes de ataxia, disartria, mareo, 
disminución de funciones cognitivas e hipotonía. Se ha observado en algunos 
casos que el uso del diazepam durante el primer trimestre del embarazo 
genera malformaciones musculares y disminución en el perímetro del corazón 
del feto. Se emplean para controlar el estatus epilepticus (Sankar y Holmes, 
2004; Ko, De Giorgio y Sato, 1998). 
 
 
6. Ácido Valproico (2-ácido propilpentanoico) 
Es un medicamento con un amplio espectro de actividad antiepiléptica. 
Su mecanismo de acción exacto es desconocido, incrementa los niveles de 
GABA posiblemente mediante la inhibición de la GABA transaminasa o la 
disminución en la transmisión del glutamato, generada por la activación de la 
descarboxilación del ácido glutámico (por la glutamato descarboxilasa). Se 
emplea tanto para epilepsias parciales como generalizadas, es especialmente 
efectivo para controlar crisis de ausencia y epilepsia mioclónica juvenil. Como 
reacciones adversas puede generar pérdida de cabello, ganancia de peso, 
alteraciones endócrinas reproductivas y temblor. Si se administra durante el 
embarazo puede alterar la formación del tubo neural del embrión (Rowan, 
1998). 
7. Gabapentina (Acido ciclohexanoacético) 
Es un derivado del GABA, capaz de atravesar la barrera 
hematoencefálica. Incrementa la liberación del GABA mediante un mecanismo 
intracelular y no por medio de interacciones con canales unidos a ligando o 
dependientes de voltaje. Se emplea tanto para crisis parciales como 
generalizadas de tipo tónico-clónico. Las reacciones adversas que puede 
generar son mareo y somnolencia, que generalmente aparecen sólo al inicio 
del tratamiento. 
8. Vigabatrina (γ-vinil GABA; VGB, 4-amino-hex-5-ácido enoico) 
Es un derivado sintético del GABA. Se desarrolló con el fin de inhibir a la 
GABA- transaminasa, una enzima que degrada al GABA a nivel pre-sináptico. 
Al inhibirla, incrementan los niveles de GABA en el cerebro y por consiguiente, 
también se activa la transmisión GABAérgica. Resulta efectiva para el 
tratamiento de crisis parciales, sean o no, secundariamente generalizadas. 
Sus efectos secundarios son fatiga, depresión, mareo y somnolencia (Ben-
Menachen y French, 1998). 
 
G. OTRAS MODALIDADES DE INTERVENCIÓN 
A pesar de que el tratamiento farmacológico es el más empleado para 
controlar las crisis epilépticas, alrededor del 5 y 10% de los pacientes no 
pueden ser controlados mediante éste (Hauser, 1993). Tales casos se 
consideran refractarios, ya que la administración de uno o varios fármacos 
antiepilépticos resulta poco eficaz. Por ello, se han desarrollado otras formas 
de intervención que contribuyen a disminuir la frecuencia de crisis y otras 
manifestaciones clínicas, cuando éstas son refractarias a los fármacos 
antiepilépticos. Algunas de ellas pueden sustituir al tratamiento farmacológico 
en algunos casos y otras se utilizan como tratamiento adjunto. 
 
1. Estimulación del Nervio Vago (ENV) 
Esta técnica se emplea como terapia adjunta en algunos casos de 
epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico. Se ha observado que 
contribuye a disminuir la frecuencia y duración de las crisis tanto en modelos 
experimentales con animales como en humanos (Fernández-Guardiola, 
Martínez, Valdéz-Cruz, Magdaleno-Madrigal y Fernández-Mas, 1999). La ENV 
implica la colocación de un dispositivo electrónico alrededor del nervio vago 
izquierdo y su mecanismo aún no es conocido completamente. El nervio vago 
tiene conexiones con el núcleo del tracto solitario, que se proyecta hacia 
áreas relacionadas tanto con la localización del foco epileptogénico como con 
la propagación de la actividad eléctrica anormal, tales como el hipotálamo, el 
tálamo y la amígdala (De Giorgio, Schachter y Handforth, 2000). Se ha 
postulado que la ENV desincroniza la actividad eléctrica cerebral 
hipersincrónica que caracteriza las crisis en modelos experimentales de 
epilepsia en animales. Sin embargo, en humanos existen hallazgos 
contradictorios con relación al EEG, los primeros estudios no revelaron 
cambios en éste y los más recientes reportan disminución de la actividad 
epileptiforme algunos meses después de haber colocado el dispositivo 
(Salinsky y Burchiel, 1993; Koo, 2001; Santiago-Rodríguez et al., 2006). 
 
2. Estimulación eléctrica cerebral 
Involucra la estimulación directa de estructuras profundas como el 
hipocampo, tálamoy el núcleo caudado. Implica la colocación de electrodos 
que pueden ser removidos de la corteza cerebral, por lo que tiene la ventaja 
de ser reversible. El núcleo caudado está relacionado con la propagación de 
crisis a nivel subcortical, además de tener contacto con el tálamo, que influye 
en la actividad eléctrica cortical. Se ha reportado que si se estimula a 
frecuencias entre 4 y 6 Hz, contribuye a interrumpir el estatus epilepticus y 
genera cambios en el EEG (Spencer y Nguyen, 2003). La estimulación del 
núcleo centromedial del tálamo ha resultado efectiva para disminuir las crisis 
focales motoras, las generalizadas tónico clónicas y las ausencias (Velasco et 
al., 2001). 
 
3. Liberación focal de fármacos 
 Esta técnica implica la liberación de un fármaco antiepiléptico 
directamente en zonas involucradas con la generación o propagación de las 
crisis. Para ello, se realiza una cirugía, mediante la cual se coloca un 
dispositivo que provee dosis específicas del fármaco que se distribuyen a lo 
largo de los circuitos involucrados, sin llegar a todo el cerebro. En la mayoría 
de los estudios se ha investigado el efecto de la administración focal de 
agonistas GABAérgicos como el diazepam o de bloqueadores de los canales 
de sodio como la lidocaína, sobre la actividad eléctrica cerebral interictal y se 
ha observado que disminuye. También existen hallazgos que sugieren que la 
duración de las crisis y la propagación es menor si se aplica diazepam en el 
foco epileptógeno, aunque no las detiene (Nilsen y Cock, 2004). 
 
 4. Tratamiento quirúrgico 
Existen diversos procedimientos quirúrgicos para tratar la epilepsia, entre 
ellos se encuentran la callosotomía y la corticotomía. Su realización depende 
del tipo de crisis, la localización del foco epileptógeno y del estado cognitivo y 
neurológico del paciente. La epilepsia del lóbulo temporal asociada a 
esclerosis hipocampal es el síndrome más común que puede ser tratado con 
cirugía cuando las crisis son refractarias a medicamentos. Algunos tipos de 
epilepsia parcial asociados con lesiones neocorticales como tumores o 
malformaciones vasculares también pueden controlarse con procedimientos 
quirúrgicos (Palmini et al., 1994). 
 
H. EMT 
1. Historia 
En 1831, Michel Faraday descubrió cómo un campo magnético puede inducir 
una corriente eléctrica en un objeto conductor. Basado en los estudios de 
Faraday, Barker et al. (1985) comenzaron a investigar la estimulación 
magnética con el propósito de aplicarla al campo clínico y en 1985 presentaron 
un estudio en el cual se llevó a cabo la primera estimulación magnética de la 
corteza motora humana. A partir de ése momento, el interés en la EMT creció y 
se han realizado diversas investigaciones sobre ella. 
 2. Tipos de EMT 
La activación neuronal inducida por EMT depende del tamaño, forma, 
orientación e intensidad del estímulo producido por el estimulador magnético. 
Actualmente, existen 3 modalidades de EMT que a continuación se 
describirán: 
a. Pulso Único. Es la más antigua de las formas de EMT, por medio de ésta, 
se obtienen el UM, el PEM, el PSC y se pueden determinar cambios en la 
excitabilidad cortical del sitio de estimulación o de otros sitios más 
distantes. 
b. Pulsos Pareados. Implica la aplicación de 2 estímulos (llamados 
condicionante y de prueba) a la misma intensidad, o bien, el primero a una 
intensidad subumbral y el segundo supraumbral. Ambos pulsos van 
separados por un intervalo variable en milisegundos. Este tipo de EMT, 
evalúa el efecto del primer pulso sobre la amplitud del potencial evocado 
motor del segundo. Se emplea para estudiar conexiones corticales y 
mecanismos inhibitorios de la corteza cerebral. 
c. EMT repetitiva (EMTr). Utilizada para estudiar los efectos que perduran 
por minutos u horas después de su aplicación (Rothwell, 2003). Se ha 
observado que si se aplica la EMTr a baja frecuencia (1 Hz) tiende a 
disminuir la excitabilidad cortical, mientras que a alta frecuencia (5 ó más 
Hz) la incrementa (Chen et al., 1997). 
 
Existe una variante de la EMTr que ha sido desarrollada recientemente 
en sujetos normales. Se le ha nombrado estimulación Theta-burst (TBS) e 
implica un cambio muy rápido de la corteza motora humana mediante la 
aplicación de pequeños trenes de baja intensidad (80% del umbral motor) a 
frecuencias mezcladas (5 y 50 Hz). Puede provocar alteraciones en la 
fisiología de un grupo específico de neuronas de manera rápida, controlable, 
segura y consistente. Se ha observado que si se aplica de manera constante 
durante 40 seg, puede provocar disminución inmediata en la amplitud del 
potencial evocado motor y ésta se prolonga hasta por periodos de una hora 
(Huang, Edwards, Rounis, Bathia y Rothwell, 2005). 
 
 
3. Formas de bobinas 
Un factor que influye para determinar la amplitud y distribución de la 
estimulación es la forma de la bobina que se utilice. Principalmente se 
emplean dos formas: la circular y la de figura de 8. La circular fue la primera en 
utilizarse, tiene un diámetro de 70 a 100 mm, se puede colocar fácilmente 
sobre diversas partes del cuerpo, paralelamente a la piel (figura 1). El sitio de 
estimulación que abarca corresponde al área de la bobina, excepto en el 
centro, su campo de acción es amplio y por lo tanto poco selectivo. La bobina 
en forma de 8 fue introducida en 1988, está constituida por dos bobinas 
colocadas una junto a la otra, conectadas de tal manera que la corriente de 
una pasa en dirección contraria a la otra. Al igual que la circular, se coloca en 
la superficie de la piel del sitio a estimular, sin embargo, tiene una ventaja 
sobre ésta, ya que su principal área del campo de estimulación es menor. 
Dicho campo magnético se genera justo en la línea media que se forma en el 
punto de unión de las dos bobinas, por lo que incrementa la selectividad del 
sitio de estimulación a un área de aproximadamente 2-3 cm 2 (Barker, 2002). 
 Recientemente se ha utilizado un tercer tipo de bobina en forma de H, 
que permite la estimulación de regiones más profundas del cerebro. A 
diferencia de las bobinas convencionales, dicha bobina puede estimular a una 
distancia de 5.5 cm del cráneo sin la necesidad de incrementar demasiado la 
intensidad del equipo. Sin embargo, hasta ahora se ha empleado 
principalmente en animales y sólo existe un estudio exploratorio con humanos 
que sugiere su posible utilidad terapéutica (Zangen, Roth, Voller y Hallet, 
2005). 
 
 
 
 
Figura 1. Tipos de bobinas 
circular y en forma de ocho, 
así como el campo magnético 
que crea cada uno. 
 
 
 
4. Mecanismos de la EMT 
Los mecanismos responsables de los efectos posteriores a la aplicación 
de la EMT no se conocen en su totalidad (Muller, Toschi, Kreese, Post y Keck, 
2000). La bobina se coloca de manera tangencial con respecto al cráneo para 
que pueda inducir un campo magnético. Este campo, se desvanece 
rápidamente con la distancia, por lo que las estructuras subcorticales no 
pueden ser estimuladas directamente. Una vez que el campo magnético 
atraviesa el cráneo y llega a la corteza, se distribuye paralelamente con 
respecto a la bobina (figura 2). 
 
 
Figura 2. Representación de la forma en 
que atraviesa el cráneo el campo 
magnético para inducir una corriente 
eléctrica en el cerebro. 
 
 
 
Las respuestas que induce el campo magnético, se han estudiado 
principalmente en la corteza motora primaria y son de dos tipos: una directa, 
sobre elementos neuronales como axones, dendritas y somas, así como una 
indirecta de elementos presinápticos, ya sea excitatorios o inhibitorios (Lemon, 
2002). 
 La respuesta directa involucra principalmente a los conos axónicos de 
neuronas piramidales de las capas III y V, que están orientadosperpendicularmente a la corteza cerebral. El resultado de la estimulación de 
pulso único, es una despolarización y un potencial de acción postsináptico 
excitatorio, o bien, una hiperpolarización generada por la sinapsis entre una 
colateral del axón e interneuronas inhibitorias que retroalimentan a la misma 
neurona piramidal. La razón por la que el cono axónico es la principal 
estructura de la neurona en la que se genera una despolarización, es que 
contiene una alta concentración de canales de sodio. 
Por otra parte, la respuesta indirecta, implica la activación de 
interneuronas que hacen sinapsis con las neuronas piramidales, su latencia de 
respuesta es más variable y aproximadamente 1-2 ms mayor que la de la 
directa (Stuart, Sciller y Sakmann, 1997). Existen varios tipos de respuestas 
indirectas, clasificadas de acuerdo a su latencia de aparición, denominadas I1, 
I2, I3, etc. 
 La EMTr de baja frecuencia tiene un mecanismo de acción similar al de 
la estimulación eléctrica cerebral directa. Se ha postulado que induce una 
disminución de la eficacia sináptica en determinados circuitos, fenómeno que 
se conoce como depresión a largo plazo (LTD). El tiempo de estimulación de 
EMTr que se requiere para inducir la LTD, o bien, un mecanismo similar al de la 
LTD, es igual al de la estimulación eléctrica, aproximadamente de 15 min. Se 
ha observado que, si se aplica la estimulación a una frecuencia de 0.9 o 1 Hz, 
en forma espaciada y repetida durante varios días, la respuesta de LTD 
generada en la corteza cerebral es más estable. Tal efecto es evaluado 
mediante la obtención de la amplitud de los potenciales evocados motores, en 
los que se ha encontrado una disminución (Chen et al., 1997; Maeda, Keenan, 
Tormos, Topka y Pascual-Leone, 2000; Froc, Chapman, Trepel y Racine, 2000; 
Pascual-Leone, Walsh V, Rothwell J, 2000). 
En estudios de resonancia magnética funcional realizados con pacientes 
con estrés postraumático y depresión, los resultados sugieren que cuando se 
aplica la EMTr a 1 Hz la activación cortical disminuye no de manera inmediata, 
sino horas o días después de haber aplicado la estimulación (McCann, 
Kimbrell, Morgan, Geraci, Benson y Wassermann,1998; Speer et al., 2000). 
Recientemente, se ha postulado que la estimulación tipo TBS puede disminuir 
la amplitud del potencial evocado motor en sujetos normales, si se aplica de 
manera constante durante 40 segundos. Se ha sugerido que dicha disminución 
podría ser generada mediante un mecanismo de LTD de conexiones sinápticas 
excitatorias y se ha observado que perdura una hora después de la 
estimulación (Huang et al., 2005). 
 
 5. Análisis de la Excitabilidad Cortical con EMT 
Es posible evaluar la excitabilidad cortical mediante la determinación de 
varias respuestas anteriormente mencionadas y que a continuación se 
describirán: 
a. UM. Es la cantidad mínima de estimulación requerida para generar un 
potencial motor en el músculo blanco a una amplitud de 50 a 100 μv y 
puede ser evaluado en reposo o con una facilitación leve muscular. Es 
común obtener el UM de los músculos de la mano, ya que requieren de 
menor intensidad de estimulación en comparación con otros. La 
variabilidad intra-sujeto es mínima, por lo que facilita los estudios 
longitudinales (Wassermann, McShane, Hallet y Cohen, 1992). El UM 
refleja la excitabilidad tanto de un grupo de interneuronas excitatorias 
intracorticales como de motoneuronas espinales y depende del balance de 
la actividad de los canales de sodio y calcio (Ziemann et al., 1998). 
Algunos fármacos antiepilépticos tales como la carbamazepina y la 
fenilhidantoína incrementan el UM de los pacientes (Ziemann, Lonneker, 
Steinhoff y Paulus, 1996). 
b. PEM. Es la distancia pico a pico de la respuesta del umbral motor (figura 
3). La curva estímulo-respuesta (también llamada de reclutamiento) se 
refiere al incremento en la amplitud del potencial motor evocado en función 
de la intensidad de la EMT. Refleja la respuesta del UM a diferente 
intensidad de estimulación hasta llegar a un punto máximo mediante una 
curva sigmoidal (Tassinari et al., 2003). Se ha observado que la amplitud 
del PEM es normal en pacientes medicados con epilepsia del lóbulo 
temporal, a diferencia de aquellos con epilepsia idiopática generalizada, 
en quienes es menor la respuesta emitida (Cantello, Gianelli, Civardi, y 
Mutani, 1997). 
c. PSC. Es una medida de inhibición en la que hay una pérdida transitoria de 
la actividad electromiográfica de un músculo previamente contraído, 
después de haber aplicado EMT de pulso único (Figura 3). Su origen ha 
sido atribuido a diversos mecanismos en un inicio corticales, seguidos de 
activación de células de Renshaw a nivel medular, que culminan con la 
inhibición muscular transitoria. A pesar de que esta medida involucra 
distintos mecanismos, se le ha denominado periodo de silencio cortical, ya 
que es el componente de su fase inicial. 
 A diferencia del PEM, el PSC puede producirse si se estimula a una 
intensidad subumbral y su duración se incrementa con la intensidad del 
estímulo. Se ha propuesto que refleja la integración de mecanismos 
inhibitorios mediados por GABAB a nivel cortical, aunque aún no ha sido 
totalmente comprendido dicho mecanismo (Tassinari et al., 2003; Reid, 
Keith y Cros, 2002). Hasta ahora, existe controversia en relación a su 
medición. Se han establecido varios criterios para su obtención y el más 
aceptado es el que considera su inicio al terminar el PEM y su fin al 
reiniciarse la actividad muscular registrada en el electromiograma. En un 
estudio se evaluaron 8 pacientes con epilepsia parcial y se observó 
incremento del PSC durante el periodo interictal, esto sugiere la activación 
de mecanismos inhibitorios entre una crisis y otra (Cincotta, 1997). 
 
µV
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 3. Representación de la señal de un pulso único de EMT (flecha), el 
PEM, el PSC y la recuperación de la 
actividad muscular después éste (línea 
punteada) al estimular al 110% del UM 
en reposo. Tomado de Fecteau et al., 
(2006). 
6. Aspectos de seguridad de la EMT 
Se ha observado que la EMT de pulso único resulta ser una técnica 
segura en sujetos normales y en pocas ocasiones se ha reportado inducción de 
convulsiones en pacientes con alteraciones neurológicas (Bridgers, 1991). Se 
ha encontrado que la EMTr puede inducir crisis epilépticas aisladas que no 
ocasionan efectos secundarios. Sin embargo, existen hallazgos en pacientes 
con epilepsia parcial o generalizada en los que no se registró ninguna crisis 
durante la aplicación de la EMTr (Tassinari, Cincotta, Zaccara y Michelucci, 
1990; Steinhoff, Zivcec, Schreiner, von Maffei y Paulus, 1993). 
 
7. Tratamiento de la Epilepsia con EMTr 
Hasta el momento no se han realizado suficientes estudios controlados 
en los que se utilice la EMTr en casos de pacientes con epilepsia. 
En uno de los primeros estudios se aplicó EMTr a una frecuencia de 
0.33 Hz durante 5 días consecutivos en 9 pacientes con epilepsia focal 
refractaria. Se realizaron evaluaciones antes y después de la intervención. Se 
utilizó un estimulador circular de 9 cm de diámetro, se colocó en el vertex y se 
aplicaron dos trenes de 500 pulsos en cada sesión. La frecuencia de crisis 
disminuyó un 36.8% cuatro semanas después de haber realizado la 
intervención y regresaron al promedio inicial 6 semanas después, por lo que se 
concluyó que la EMTr puede ser un tratamiento coadyuvante a los fármacos 
antiepilépticos (Tergau, Nauman, Paulus y Steinhoff, 1999). 
Menkes y Gruenthal (2000), aplicaron 100 pulsos a una frecuencia de 
0.5 Hz dos veces por semana durante 4 semanas consecutivas en un paciente 
con crisis parciales refractarias. Se empleó un estimulador circular con una 
bobina de 9 cm de diámetro y se realizó un EEG 30 minutos antes de iniciarla 
primera sesión de EMTr. Se hizo una comparación entre el promedio de crisis 
y los eventos epileptiformes en el EEG antes de la intervención y durante las 
cuatro semanas de la EMTr. Encontraron una disminución de las crisis del 
70% después de la intervención y del 77% en los eventos epileptiformes. 
Theodore et al., (2002) llevaron a cabo un ensayo clínico controlado en 
24 pacientes con epilepsia focal a quienes se estimuló a 1 Hz dos veces al día 
durante una semana. Se realizó una evaluación 8 semanas antes de iniciar la 
intervención y otra una semana después de haber concluido. No encontraron 
diferencias significativas entre los grupos experimental y control, por lo que 
concluyeron que no hubo efecto de la EMT sobre la frecuencia de crisis 
epilépticas, pero reconoció que tal vez se debió al tamaño reducido de su 
muestra. 
Cincotta et al., (2003) investigaron los efectos de una sesión de 30 
minutos de EMTr a 0.3 Hz sobre los mecanismos excitatorios e inhibitorios a 
nivel de la corteza motora primaria en 9 sujetos sanos. La estimulación se 
realizó con una bobina circular de 14 cm de diámetro externo y a una 
intensidad del 115% del umbral motor. Evaluaron el UM, la curva estímulo 
respuesta y el PSC, inmediatamente después de estimular y 90 minutos más 
tarde. Observaron aumento en el periodo de silencio cortical, sin embargo, no 
se presentaron cambios en las demás variables. Concluyeron que si se aplica 
a bajas frecuencias, la EMTr puede tener efectos inhibitorios a largo plazo y 
podría ser utilizada con fines terapéuticos en pacientes con epilepsia. 
 Fregni, Thome-Souza, Bermpohl, Marcolin, Herzog y Pascual-Leone 
(2005) analizaron los efectos de una sesión de EMTr (0.5 Hz) de 20 min. 
sobre la actividad epileptiforme del EEG y la frecuencia de crisis, en 8 
pacientes con epilepsia y malformaciones corticales. Estimularon con una 
bobina en forma de ocho en el foco epileptogénico y realizó un EEG de línea 
base, otro inmediatamente después de la estimulación y dos más de 
seguimiento a 15 y 30 días después. Encontraron disminución en la frecuencia 
de crisis en 7 de los 8 pacientes en un 57.3% a los 15 días y del 51.2% a los 
30. Asimismo, la frecuencia de descargas epileptiformes disminuyó en un 
46.4% y 42.1% respectivamente. Estos hallazgos sugieren que una sesión de 
EMTr puede tener efectos inhibitorios sobre la actividad eléctrica cerebral 
registrada en el EEG en pacientes con epilepsia parcial y malformaciones 
corticales. 
 
II. JUSTIFICACIÓN 
Debido a que cerca de un 10% de los pacientes con epilepsia son 
refractarios al tratamiento farmacológico, es necesario el desarrollo de nuevas 
técnicas de intervención que contribuyan a mejorar su control. La EMT al ser 
una técnica no-invasiva, evita causar efectos colaterales y su potencial 
terapéutico representa una alternativa para elevar la calidad de vida de los 
pacientes con epilepsia parcial. 
 
IIIIII.. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 
1.¿Genera la EMTr disminución en la excitabilidad cortical evaluada 
mediante EMT de pulso único en pacientes con epilepsia parcial? 
2.¿Existe disminución en la frecuencia y duración de la actividad 
paroxística registrada en el EEG? 
3.¿Existe disminución en la frecuencia de crisis epilépticas por semana 
después de haber aplicado EMTr en pacientes diagnosticados con epilepsia 
parcial? 
IV. HIPÓTESIS 
1. La EMTr de baja frecuencia genera disminución en la excitabilidad 
cortical evaluada mediante el UM, la amplitud del PEM, la curva estímulo-
respuesta y el periodo de silencio cortical. 
2. La EMTr de baja frecuencia disminuye la frecuencia y duración de 
eventos paroxísticos registrados en el EEG. 
3. La EMTr de baja frecuencia disminuye la frecuencia de crisis en 
pacientes con epilepsia parcial. 
 
V. OBJETIVO 
Analizar los cambios en la excitabilidad cortical, el número y duración de 
eventos paroxísticos y la frecuencia de crisis epilépticas en pacientes con 
epilepsia parcial, generados por la EMTr de baja frecuencia. 
 
 
VI. MATERIAL Y MÉTODOS 
A. TIPO DE ESTUDIO 
Estudio prospectivo, longitudinal, de un grupo modalidad pretest- postest 
(A-B-A). Para la realización del estudio se seleccionó un grupo experimental 
que recibió EMTr durante dos semanas. Se realizaron tres evaluaciones, una 
previa a la intervención (pretest) y dos posteriores a ésta (postest) para 
posteriormente comparar resultados. En cada una de las evaluaciones se 
obtuvo el registro electroencefalográfico, se establecieron los valores de los 
parámetros de la EMT y se llevó un registro de la frecuencia de crisis. Además, 
en la primera evaluación se realizó un análisis de fuentes de corriente de la 
actividad paroxística registrada en el EEG con el fin de determinar el foco 
epileptogénico de cada paciente. 
 
B. SUJETOS 
Ingresaron al estudio 12 pacientes con epilepsia parcial con tratamiento 
farmacológico a quienes se les aplicó EMTr durante dos semanas (seis 
sesiones por cada una) de 30 minutos a una intensidad del 110 % de su 
umbral motor del músculo abductor del pulgar. 
 
C. CRITERIOS DE INCLUSION 
1. Ser diagnosticados con epilepsia parcial. 
2. Ser mayores de 12 años de edad. 
3. Tratamiento farmacológico estable antes y durante la realización del 
estudio. 
4. Presentar por lo menos una crisis epiléptica cada quince días. 
 
D. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
1. Tener algún otro padecimiento neurológico o psiquiátrico. 
2. Tener marcapasos o prótesis metálicas. 
3. Tener una resonancia magnética con lesiones cerebrales no 
relacionadas a epilepsia. 
 
E. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
1. Desarrollar otros trastornos psiquiátricos o neurológicos durante la 
realización del estudio 
2. El embarazo durante le realización del estudio 
3. Abandonar el estudio o la no asistencia a todas las sesiones 
4. Desarrollar alguna reacción adversa durante el estudio. 
 
F. DEFINICIÓN DE VARIABLES 
1.0 VARIABLES INDEPENDIENTES 
 1. 1 La aplicación de EMT repetitiva a baja frecuencia 
 1.2 La intensidad de la EMTr 
2.0 VARIABLES DEPENDIENTES 
 2.1 Frecuencia de crisis epilépticas por semana. 
 2.2 Número y duración de eventos paroxísticos 
2.3 El grado de excitabilidad cortical 
 
G. DEFINICIÓN OPERACIONAL 
La frecuencia utilizada de la EMTr fue de 0.5 Hz durante 30 minutos por 
cada sesión, la intensidad del 110% del umbral motor del músculo abductor 
del pulgar para cada paciente. 
La excitabilidad cortical se evaluó por medio de la EMT y el EEG antes y 
después de la intervención. Los parámetros de EMT de pulso único que se 
emplearon fueron el establecimiento del umbral motor, la amplitud del 
potencial evocado motor, la curva estímulo-respuesta y el periodo de silencio 
cortical. 
El registro del EEG se realizó en las siguientes condiciones: ojos 
cerrados, ojos abiertos periodo de hiperventilación, recuperación y 
estimulación fótica. Se cuantificaron los eventos paroxísticos por minuto, así 
como la duración y el tipo de cada uno de ellos. Posteriormente, se realizó un 
análisis de fuentes de corriente de cada paciente en el primer EEG para 
determinar la zona que se estimulará posteriormente. 
La frecuencia del número de crisis por semana fue evaluada mediante una 
hoja de registro semanal (anexo 1) que contestó un familiar cercano al 
paciente. 
 
H. MATERIAL 
Un estimulador magnético Magstim Superrapid con una bobina en forma 
de 8, de 90 mm de diámetro y 1.8 Tesla. 
Un electroencefalógrafo Neuronic Medicid Multichannel de 128 canales 
Electro cap con 120 electrodos 
Electrodos de disco 
Gel conductor 
Pasta conductora 
Alcohol 
Gasas 
Marcador 
Cinta micropore 
Programa VARETA 
Programa Track Walker 
 
I. PROCEDIMIENTO 
El estudio estuvo constituido por tres etapas que a continuación se 
describirán: 
Etapa 1. La selección de pacientes se realizó por medio de una 
entrevistainicial (anexo 2) además de una valoración neurológica. A aquellos 
pacientes que cubrieron los criterios de inclusión se les explicó en qué 
consistía el estudio y los que aceptaron participar, firmaron la carta de 
consentimiento informado (anexo 3). 
Una vez seleccionada la muestra se estableció la línea base. Para ello, 
se realizó una evaluación electroencefalográfica a cada paciente con una 
duración de treinta minutos conformada por las siguientes condiciones: ojos 
cerrados, ojos abiertos, periodo de hiperventilación, periodo de recuperación 
de la hiperventilación y fotoestimulación. Durante todo el registro la intensidad 
de la luz de la cámara donde se realizó el estudio se mantuvo atenuada y se le 
pidió a cada paciente permanecer sentado, relajado y en silencio. 
Al finalizar la sesión de EEG, se le dio a cada paciente la hoja de 
registro de crisis, en la que anotó día a día, la frecuencia de éstas durante las 
últimas cuatro semanas. Se analizó la frecuencia, duración y tipo de actividad 
epileptiforme del EEG. También se realizó el análisis de fuentes de corriente 
mediante VARETA, para especificar posteriormente la zona en la que el 
paciente recibiría la EMTr en la fase de intervención. 
Durante la segunda sesión de línea base, se realizó la primera 
evaluación de la excitabilidad cortical con mediciones de EMT de pulso único 
(UM, PEM, curva estímulo-respuesta y PSC). Se le pidió al paciente 
permanecer sentado cómodamente en un sillón y se le colocaron tres 
electrodos en el músculo abductor del pulgar de la mano del lado contrario al 
foco epileptogénico determinado por el análisis de fuentes de corriente. 
Posteriormente se determinó la zona específica de estimulación 
correspondiente al músculo abductor del pulgar y se aplicó el pulso de EMT. 
Se utilizó un brazo sujetador del estimulador para evitar que el movimiento 
desviara el sitio de estimulación. El establecimiento del umbral motor, inició 
con una intensidad del 30% y fue incrementando de un 5% hasta el 100%. Se 
consideró el UM cuando la respuesta en el PEM fue igual o mayor a 50 μV. La 
amplitud del PEM y la curva E-R se obtuvieron con las respuestas a los 
diferentes porcentajes de intensidad. El PSC se midió estimulando a cuatro 
diferentes intensidades, que fueron el 10% subumbral de cada paciente, el 
porcentaje correspondiente al umbral motor, 10% supraumbral y al 100% de 
intensidad del equipo. Se consideró el inicio del PSC en el momento justo 
donde terminó el PEM y su final se midió cuando la actividad EMG se 
recuperó. Una vez obtenidos los parámetros de EMT, inició la siguiente fase 
del estudio. 
 Etapa 2. Se llevó a cabo la aplicación individual de la EMTr con una 
frecuencia de 0.5 Hz. e intensidad variable dependiendo del UM de cada 
paciente (110%). La intervención tuvo una duración de 12 sesiones de 30 
minutos a cubrir en un periodo de dos semanas (seis veces por semana). El 
total de pulsos emitidos por el estimulador en cada sesión fue de 900. Se 
colocó la bobina de manera fija sobre el sitio previamente marcado e 
identificado en el análisis de fuentes de corriente del EEG. Cuando había más 
de un foco en un paciente el sitio de estimulación correspondió al de mayor 
predominio. Se le pidió al paciente permanecer sentado y relajado durante 
todas las sesiones. 
 Al finalizar el periodo de aplicación de la EMTr, se realizó otro EEG y se 
obtuvieron nuevamente el UM, la curva estímulo-respuesta y el PSC. Se 
cuantificó el registro de crisis de las dos semanas previas y se entregaron 
hojas de registro de crisis a cada paciente para las 8 semanas de seguimiento, 
evaluadas en la última fase del estudio. 
Etapa 3. A las 8 semanas después de haber concluido las sesiones de 
EMTr, se llevó a cabo el tercer EEG y la obtención del UM, la curva estímulo 
respuesta y el PSC mediante EMT de pulso único. Asimismo, se les pidió a los 
pacientes la hoja de registro de crisis. El procedimiento se llevó a cabo de la 
misma forma que en las dos evaluaciones previas. 
 
 
 
 
J. ANÁLISIS DE RESULTADOS 
Se creó la base de datos y se realizaron las pruebas de curtosis y sesgo 
(Excel 2003) para cada una de las variables estudiadas. Con esto, se 
determinó que la mayoría de los datos tuvieron una distribución cercana a la 
de una curva normal. Posteriormente se analizaron los resultados mediante la 
prueba de ANOVA de medidas repetidas con el programa STATISTICA (’99 
Edition) para cada variable y una prueba post hoc de Least Significant 
Difference (LSD) en el caso de las diferencias que resultaron significativas. 
Asimismo, se obtuvieron las medias y errores estándar de cada variable (Excel 
2003). Se compararon los resultados de las tres evaluaciones para saber si 
existían cambios en la excitabilidad cortical y en la frecuencia de crisis 
epilépticas debidos a la aplicación de la EMTr. 
VII. RESULTADOS 
Se evaluaron 29 pacientes, de los cuales 20 se diagnosticaron con 
epilepsia parcial, 2 con generalizada y 7 con otras patologías. De los pacientes 
con epilepsia parcial, uno se eliminó por no acudir a las sesiones de EMTr, otro 
por suspender la administración de su fármaco antiepiléptico y 6 no cumplieron 
con la frecuencia mínima de crisis requerida, o bien, no tuvieron actividad 
paroxística de tipo epileptiforme en el EEG. 
Ingresaron al estudio 12 pacientes referidos de hospitales públicos de 
Querétaro (7 hombres y 5 mujeres) con un rango de edad entre 14 y 54 años y 
una media de 29.3 + 15.8. Todos los pacientes presentaron crisis parciales 
complejas secundariamente generalizadas (PCSG) con focos en diferentes 
áreas y tratamiento farmacológico que incluía de uno a tres medicamentos. 
Todos concluyeron la fase de intervención con EMTr, sin embargo, uno de 
ellos (paciente 4) abandonó el estudio después de ésta y no fue posible 
realizar la evaluación de seguimiento. En la Tabla 2 se muestran algunos datos 
de los pacientes, el tipo de crisis y la administración de fármacos 
antiepilépticos de cada uno de ellos.
Paciente Edad Sexo Tipo de crisis Tratamiento 
Farmacológico 
1 44 M PCSG Clonazepam, oxcarbazepina 
2 17 M PCSG Valproato de magnesio y 
fenilhidantoína 
3 54 F PCSG Fenobarbital, topiramato y 
fenilhidantoína 
4 14 M PCSG Carbamazepina y valproato de 
magnesio 
5 43 F PCSG Valproato de magnesio y 
carbamazepina 
6 25 M PCSG Valproato de magnesio, fenilhidantoína 
y levetiracepam 
7 15 M PCSG carbamazepina 
8 14 M PCSG Topiramato y fenilhidantoína 
9 34 M PCSG Valproato de magnesio y 
fenilhidantoína 
10 14 F PCSG Valproato de magnesio 
11 54 F PCSG Clonazepam, topiramato, 
12 24 F PCSG Fenobarbital 
 Tabla 2. Datos sobre el tipo de crisis y tratamiento farmacológico de cada paciente 
 
 
A. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS 
El promedio de la frecuencia de crisis epilépticas por semana fue de 
2.25 durante las cuatro semanas previas a la EMTr. Todos los pacientes 
(n=12) presentaron crisis durante este periodo de línea base. En la etapa de 
intervención con EMTr, 6 pacientes no tuvieron crisis en la semana 5 y en la 
semana 6, 7 de ellos continuaron libres de crisis. En los pacientes que si 
presentaron crisis durante la EMTr la frecuencia de éstas disminuyó entre el 50 
y el 66%. Se observó un promedio de 0.66 crisis por semana en esta etapa de 
intervención (semanas 5 y 6) que correspondió a un 70.5% de disminución. En 
las semanas posteriores a la EMTr (7 a 14), la frecuencia se mantuvo en 
porcentajes menores a la línea base. En ninguno de los pacientes se presentó 
incremento en la frecuencia de crisis al final del periodo de seguimiento. 
Durante las semanas 5 y 6 que correspondieron a las sesiones de 
EMTr, se pudo observar una disminución en la frecuencia de las crisis hasta 
alcanzar un promedio de 0.50 durante la semana 5, equivalente a un 77.78% 
de reducción. Durante la semana 6 el promedio de crisisfue de 0.83, que 
equivale a un 63.12% de reducción. 
En las semanas posteriores a la EMTr se conservó un promedio menor 
al inicial con una media total 1.14 crisis por semana y un 49.87% de reducción 
en comparación al periodo de línea base. El decremento mayor en el número 
de crisis del periodo de seguimiento correspondió a la semana 8 (75%), en la 
que 9 pacientes estuvieron libres de crisis, así como a la 7 con una 
disminución del 70% (Figura 4). Durante la semana 11 la frecuencia de crisis 
aumentó a 1.73 debido a que sólo 2 pacientes estuvieron libres de crisis, este 
valor fue menor al basal en un 23.2%. 
La disminución en el número de crisis por semana fue significativa entre 
la línea base y las semanas posteriores (F=2.825; p=0.0036). Al correr la 
prueba post hoc de LSD, las diferencias se observaron al comparar la línea 
base con la fase inmediata a la intervención (p= 0.0002 en la semana 5 y 
p=0.0031 en la 6) y las semanas de seguimiento 7, 8, 9, 13 y 14 (p=0.0009, 
p=0.0003, p=0.0052, p=0.0160 y p= 0.0269). 
Durante las semanas 10, 11 y 12 comparadas con la línea base no 
tuvieron diferencias significativas (p=0.1554, p=0.3074 y p=0.1049 
respectivamente). No se encontró incremento significativo entre el periodo 
correspondiente a la EMTr y las semanas de seguimiento (p= 0.39). 
 
1.73
1.45
0.91
2.25
0.55
0.50
2.50
1.09
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
Semana
Fr
ec
ue
nc
i
0.83
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a 
 
 * * 
 
 
 * * * * * 
 
Línea Base EMTr Seguimiento
 
 Figura 4. Promedio de la frecuencia de crisis por semana y su error estándar. Se 
 observó decremento significativo (*) en el número de crisis en las fases de EMTr y 
 seguimiento. 
 
La duración media aproximada de las crisis durante las cuatro semanas 
previas a la EMTr fue de 2.27 minutos. En las sesiones de EMTr y en las 
semanas de seguimiento, la duración disminuyó en comparación a la línea 
base. Los valores medios fueron de 2.05 y 1.60 min respectivamente. 
 El porcentaje de duración disminuyó un 12.80% tanto durante la fase 
de EMTr como en las semanas de seguimiento (Figura 5). La duración menor 
correspondió a la semana 8, en la que disminuyó un 97% con respecto a la 
línea base y coincide con la reducción en la frecuencia de crisis, ya que 
solamente en 3 pacientes se presentaron. En la semana 13 se registró la 
mayor duración, inclusive 15% más prolongada que en la línea base. No fue 
posible realizar el ANOVA en esta variable ya que algunos pacientes no 
presentaron crisis en varias semanas. 
2.34 2.23
1.02
2.63
1.99
2.27 1.73
0.16
1.125 2.05
1.63
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Semana
D
ur
ac
ió
n 
en
 M
in
ut
os
 
 Línea Base EMTr Seguimiento 
 Figura 5. Media y error estándar de la duración de las crisis por semana 
 Se observó el mayor decremento durante la semana 8 de seguimiento. 
 
B. LOCALIZACIÓN Y ANÁLISIS DE FUENTES DE CORRIENTE DE LA 
ACTIVIDAD PAROXÍSTICA EPILEPTIFORME 
Después de obtener el registro del primer EEG, se realizó el análisis de fuentes 
de corriente por medio de VARETA (Figuras 6 y 7). Con esto, fue posible 
determinar la localización tridimensional del origen de la actividad paroxística 
epileptiforme de cada paciente. Con respecto a la localización de la actividad 
registrada en el EEG, las fuentes se ubicaron en el mismo hemisferio en todos 
los casos excepto en la paciente 12. El 66% de los pacientes tuvo el foco 
epileptogénico en el hemisferio derecho y sólo el 33% de ellos del lado 
izquierdo. En tres casos (pacientes 4, 5 y 9) coincidió el área del foco 
epileptogénico del EEG y del VARETA (Tabla 3). Las regiones más frecuentes 
fueron la fronto-temporal, con 5 casos en el hemisferio derecho y 1 en el 
izquierdo y la región frontal, donde se encontró el foco epileptogénico de 2 
pacientes del lado derecho y de otros 2 del izquierdo. Sólo en un caso 
(paciente 7) se registraron dos focos en el EEG, uno en cada hemisferio, sin 
embargo, se consideró el del lado derecho por ser el predominante. Una vez 
obtenidas las fuentes, se determinó el sitio de estimulación adecuado para 
cada paciente. 
 
 Tabla 3. Sitio de origen de la actividad paroxística epileptiforme de cada pacientes en el 
EEG y en el VARETA. 
Paciente Localización del foco epileptogénico 
con VARETA 
Sitio de foco 
epileptogénico en el EEG 
1 Fronto-temporal derecho Frontal derecho 
2 Fronto-temporal derecho Frontocentral derecho 
3 Frontal derecho Temporal anterior derecho 
4 Frontal derecho Frontal derecho 
5 Frontal izquierdo Frontal izquierdo 
6 Fronto-temporal derecho Frontal derecho 
7 Fronto-temporal derecho Frontal bilateral con 
predominio derecho 
8 Fronto-temporal derecho Frontal derecho 
9 Frontal izquierdo Frontal izquierdo 
10 Fronto-temporal izquierdo Fronto-temporal izquierdo 
11 Temporal derecha Fronto-temporal derecha 
12 Temporal derecha Frontal izquierda 
 
 
 
Figuras 6 y 7. Localización del foco epileptogénico con VARETA en cortes axial, sagital y 
coronal en región temporal izquierda mediante el análisis de fuentes de corriente de la paciente 
10. La zona de mayor activación está indicada en color amarillo, mientras que la de menor con 
azul. 
 
 
C. ACTIVIDAD PAROXÍSTICA EPILEPTIFORME EN EL EEG 
Se evaluaron dos variables en el EEG, la primera fue el número de 
eventos paroxísticos de tipo epileptiforme por minuto y la segunda la duración 
de cada uno de éstos. Se observaron puntas, ondas agudas y ondas lentas en 
regiones frontales y fronto-temporales en ambos lados durante las tres 
evaluaciones. 
 En la evaluación inicial se registraron 11.94 eventos por minuto en promedio 
(Figura 8). En los registros post-test (al final de la fase de EMTr) y de 
seguimiento la frecuencia de dichos eventos disminuyó un 22% y 31.5% 
respectivamente, sin embargo, esta disminución no fue significativa (F= 1.7924, 
p=0.1900). 
 
 
8.199.32
11.94
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pre-test Post-test Seguimiento
Condición
Fr
ec
ue
nc
ia
 
 Figura 8. Promedio de eventos paroxísticos epileptiformes durante 
 las tres fases. No se observaron cambios significativos. 
 
 
La duración de los eventos paroxísticos epileptiformes no disminuyó 
inmediatamente después de haber aplicado la EMTr (Figura 9). Sólo se 
observó decremento del 19% en la sesión de seguimiento con respecto a las 
dos evaluaciones previas. Sin embargo, dicha disminución no fue significativa 
(F= 2.4236, p=0.1118). 
 
 
0.41
0.510.5
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Pre-test Post-test seguimiento
Evaluación
D
ur
ac
ió
n 
en
 s
eg
un
do
s
 
 Figura 9. Duración promedio de cada evento paroxístico epileptiforme 
 en las tres evaluaciones. 
 
 
D. UMBRAL MOTOR 
Para obtener el UM se aplicaron pulsos únicos de EMT a diferentes 
porcentajes de intensidad del estimulador, desde el 30% hasta el 100% con 
registro del PEM en el músculo abductor del pulgar del lado contrario al foco 
epileptogénico. El umbral motor se localizó en la intensidad en la cual apareció 
una respuesta mayor a 0.05 mV. Los valores obtenidos fueron similares en las 
tres evaluaciones y a pesar de que se observó un ligero decremento en la 
evaluación postest y de seguimiento, no se encontraron diferencias 
significativas entre ninguno de ellos F= 0.4994, p=0.6135 (Figura 10). 
 
 
69.17 67.92 67.27
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
pretest postest seguimiento
Evaluación
Po
rc
en
ta
je
 
Figura 10. Media de la intensidad