Eficacia-de-la-toxina-botulinica-tipo-A-en-pacientes-portadores-de-espasmo-hemifacial-del-Hospital-Gral-Tacuba

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
“HOSPITAL GENERAL TACUBA” 
I.S.S.S.T.E. 
 
 
“EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN 
PACIENTES PORTADORES DE ESPASMO HEMIFACIAL DEL 
HOSPITAL GRAL TACUBA” 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN 
 
 MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
 
DRA. MARTHA CRUZ GARCIA 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
 
DR. OSCAR ERIK RAMIRO GUERRERO 
 
 
2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 
 
“HOSPITAL GENERAL TACUBA” 
I.S.S.S.T.E. 
 
 
“EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN 
PACIENTES PORTADORES DE ESPASMO HEMIFACIAL DEL 
HOSPITAL GRAL TACUBA” 
 
 
 
 
Autor de tesis: 
 
DRA. MARTHA CRUZ GARCIA 
Residente de 4° año de la Especialidad de Medicina Interna 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
 
DR OSCAR ERIK RAMIRO GUERRERO 
 
Neurólogo, Hospital General Tacuba 
 
 
2008 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
 
 
Vo.Bo. 
DR.JESUS CRUZ SANTOS 
COORDINADOR DE LA DIVISION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION HOSPITAL 
GENERAL TACUBA 
 
 
 
 
 
Vo.Bo. 
DR ENRIQUE RODRIGO JIMENEZ 
COORDINADOR DE LA DIVISION DE MEDICINA INTERNA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL 
GENERAL TACUBA 
 
 
 
 
Vo.Bo. 
DR OSCAR ERIK RAMIRO GUERRERO 
ASESOR DE TESIS Y NEUROLOGO 
HOSPITAL GENERAL TACUBA 
GRACIAS 
A DIOS POR DARME LA VIDA 
 
 
A mis esposo Israel 
 por su confianza, apoyo, cariño y comprensión 
que me brinda siempre 
Te amo. 
 
 
A mis padres: por brindarme su apoyo 
 y ser mi motor 
para seguir adelante. 
 
 
A mis Hermanos, 
Antonio, Valentina, Araceli, Hermilo, 
Dolores, Gilberto, Miguel, 
por su gran amor que me brindan siempre. 
 
 
A mis sobrinos: 
Carlos, Hermilo. Celia Gpe. Antonio. José Ramón, 
Francisco Javier, George 
 los quiero mucho. 
 
 
 
Al Dr. Ramiro, Ceron 
 por sus consejos, comprensión y apoyo 
para seguir adelante, solo les puedo decir 
 Gracias. 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
INTRODUCCION………………………………………………………... 1 
 
DEFINICION DE PROBLEMA…………………………………………. 6 
 
OBJETIVO GENERAL..…………………………………………………. 7 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………….. 7 
 
HIPOTESIS………………………………………………………………. 8 
 
MATERIAL Y METODOS………………………………………………. 9 
 
RESULTADOS…………………………………………………………... 15 
 
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………. 19 
1 
 
INTRODUCCION: 
 
 
El espasmo hemifacial es un trastorno crónico que se caracteriza por 
contracciones unilaterales involuntarias, irregulares, crónicas o tónicas de los 
músculos inervados por el nervio facial: compromete los músculos orbiculares y 
luego se extiende a los músculos de la parte inferior de la cara. En algunos 
casos puede hacerse bilateral. Los movimientos se agravan con ansiedad. 
fatiga, lectura, conducción y movimientos voluntarios de la cara. En algunos 
casos con la progresión del cuadro puede afectarse casi todos los músculos de 
la cara y los músculos superficiales del cuello. Los músculos que más se 
comprometen son el orbicular de los ojos, frontales, zigomático mayor y menor, 
orbicular de los labios y borla del mentón (1). Si bien es cierto la causa por la 
cual se produce el espasmo hemifacial no está bien dilucidada, en la mayoría 
de los casos se sabe que la irritación del nervio facial por vasos sanguíneos 
tortuosos aberrantes que lo comprimen en la fosa posterior después de su 
salida al tronco cerebral, producen un área focal de desmielinizaciòn que 
genera impulsos ectópicos de transmisión factible del impulso a lo largo del 
nervio facial, que es el que genera los movimientos sincrónicos de la cara 
observados en el examen físico. Otras causas que pueden explicar su fisiología 
incluyen: estimulación aberrante de los núcleos del nervio facial, presencia de 
aneurismas, malformaciones arteriovenosas, infarto lacunar de la 
protuberancia, tumores, alteraciones óseas que compriman el nervio, 
traumatismo, parálisis facial, esclerosis múltiple y hasta causas familiares y 
psicógenas (2). 
El blefarospasmo es una distonía craneal que se caracteriza por 
espasmos repetidos y prolongados del músculo orbicular de los parpados. La 
contracción de este músculo origina el cierre palpebral, provocando dificultad 
para la visión. También es común el parpadeo frecuente, que dificulta las 
actividades de la vida diaria del paciente (5). 
El tratamiento con toxina botulínica para este tipo de patologías y el 
síndrome de Meige, fue uno de los primeros en mostrar su eficacia en 
distonías. La inyección subcutánea en los extremos de los parpados resulto de 
mucha utilidad para evitar el cierre ocular y el parpado excesivo (4). 
2 
 
Las causas del blefaroespasmo aún no han sido dilucidadas del todo, 
permaneciendo en la mayoría de casos como idiopática, sin embargo se ha 
mencionado trastorno genético y pérdida neuronal y gliosis en el núcleo 
caudado y cuerpo estriado como posibles causas (6). El síndrome de Meige, se 
caracteriza por blefaroespasmo junto con espasmos de la musculatura facial 
inferior considerado como distonía craneal mas frecuente, responde 
adecuadamente al tratamiento de toxina botulínica (4). 
La distonia cervical es una distonia focal de torsión que afecta los 
músculos que controlan la posición de la cabeza, es mas frecuente en adultos y 
es la segunda indicación en frecuencia de aplicación detoxina botulínica con 
relativo éxito. La hiperhidrosis palmar es un fenómeno mal adaptativo en el cual 
se secreta una cantidad de sudor anormalmente superior a la requerida por el 
balance térmico normal. Resulta de una sobreactividad de las glándulas 
sudoríparas exocrinas que, en éste caso afectan las palmas de las manos. La 
infiltración de toxina botulínica tipo A a nivel subcutáneo en diferentes puntos 
de la palma de la mano han mejorado en cuanto a la disminución de la 
sudoración (7). 
La espasticidad es un desorden del sistema sensitivo motor 
caracterizado por el incremento del tono muscular con reflejos tendinosos 
exagerados, resultado de la hiperexitabilidad del reflejo de estiramiento. Es un 
componente de signo positivo del síndrome de primera neurona motora. Se 
produce por hiperexitabilidad de la motoneurona alfa al producirse algún tipo de 
lesión a nivel de la vía piramidal, uno de los tratamientos mas efectivos es la 
toxina botulínica (8). 
La toxina botulínica tipo A (BTX) es una de las diferentes toxinas 
producidas por el clostridium botulinum, esta purificada y compuesta por dos 
cadenas polipeptídicas vinculadas por un puente disulfuro cadena H (85-105 
kDa) y cadena L (50-59 K Da). Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en 
la Proción pre sináptica de la placa motora, produciendo una denervación 
funcional y reversible del músculo afecto (3). 
La toxina botulínica es una exotoxina citoplasmática que se presenta 
bajo múltiples serotipos. El tipo A es el serotipo más potente y el utilizado con 
mayor profusión y se consigue en forma cristalizada y purificada como (botox). 
3 
 
 La toxina Botulinica se une a unos receptores celulares específicos, penetrando 
mediante un proceso de endocitosis en las terminaciones nerviosas (9).El uso de la toxina botulínica en el tratamiento de diversas enfermedades se 
ha ido extendiendo en los últimos años gracias a sus propiedades de 
bloqueador reversible de la transmisión colinérgica (1). 
Desde su utilización por primera vez por Scout para algunas 
enfermedades neurooftalmològicas (5), en 1970, hasta nuestros días, se ha 
reportado sus múltiples usos en distintas patologías con relativo éxito. Dentro 
de las principales enfermedades en las cuales se utiliza la toxina botulínica se 
encuentra el espasmo hemifacial, la distonía cervical, la espasticidad, el 
blafaroespasmo, la hiperhidrosis palmar y otras distonías más raras, como la 
distonía oro mandibular (9). 
Las nuevas y aplicadas indicaciones incluyen usos tanto cosméticos , 
tratamientos incruentos de la acalasia, dolor cronico sialorrea y gastroparesia, 
la curación de las heridas puede mejorarse mediante la parálisis de la 
musculatura subyacente, en zonas tales como la fisura anal crónica así como 
en la reconstrucción quirúrgica micrográfica de Mohs (10). La sialorrea, es 
involuntaria, con excesiva producción de saliva es extremadamente común en 
niños con parálisis cerebral en los cuales se ha utilizado toxina botulínica tipo 
A, entre los 15 a 18 meses de edad aplicando a nivel de la glándula salival en 
la cual existe mejoría importante (11). 
Tabla Número 1 
 
Área  Músculo  Unidades 
Glabela  Orbicular del ojo (fibras internas)  20‐40 
Frente  Frontal  30‐50 
Párpado inferior  Orbicular del ojo  1‐3/lado 
"Patas de gallo"  Orbicular del ojo (fibras externas)  15/lado 
Surco nasolabial  Elevador del labio superior  2.5‐5/lado 
Mentón  Mentoniano  5.0‐10 
Labios  Orbicular de los labios  3.0‐5 
Cuello  Platisma  30‐60 
Arrugas comisurales  Depresor de la comisura bucal  5.0‐10 
Hiperhidrosis  Bloqueo simpático de las glándulas sudoríparas ecrinas  50‐100/I. 
Hipertrofia maseterina  Masetero  2.5‐5/lado 
4 
 
La primera vez que se aplica la toxina botulínica no se conoce con 
exactitud la dosis adecuada, por lo que se administra una dosis baja. La 
preparación de la toxina botulínica se utiliza con la solución salina normal, con 
conservantes con el fin de prolongar la actividad de la toxina una vez 
reconstituida. Las recomendaciones relativas a las dosificaciones generales así 
como la amplitud de las diluciones se muestran en la tabla número 1. Se 
podrán establecer dosificaciones específicas al comparar las dosis de toxina 
con la masa muscular, el resultado deseado y las variables que presente cada 
determinado paciente en concreto (10). 
 La fibromialgia es una forma de dolor musculoesquelético generalizado, crónica 
y benigna de origen no articular. Presenta una exagerada sensibilidad en 
múltiples puntos sin alteraciones orgánicas demostrables. Además se 
acompaña de fatiga, rigidez matutina y trastornos del sueño. Esta entidad 
clásicamente se ha definido como de origen musculo esquelético, pero en la 
actualidad cada vez existen más estudios que sugieren que su etiología es un 
trastorno del procesamiento sensorial. Tiene una prevalencia del 1-5% en la 
población general y es mucho más frecuente en mujeres que en hombres, 
sobre todo en el rango de edad de los 30 a 60 años. La terapia con 
antidepresivos tricíclicos mejorará el estado de ánimo y los trastornos del 
sueño, ambos factores de vital importancia en esta patología. El tratamiento no 
farmacológico con programas de estiramiento y relajación junto a la terapia 
psicológica, ayudarán a disminuir la intensidad de los síntomas. Estudios 
recientes sugieren que la toxina botulínica posee efectos analgésicos de forma 
independiente a su acción como agente que provoca denervación química 
sobre el músculo. Esta acción analgésica parece estar mediada por la 
inhibición de liberación de glutamato y la reducción en la producción de 
sustancia P. La inyección de toxina botulínica para el tratamiento del dolor 
lumbar en el que existe un componente muscular asociado es un tratamiento 
de eficacia. En el dolor miofascial del síndrome piramidal, su inyección en el 
mencionado músculo es más eficaz que la inyección con placebo o con 
anestésicos locales junto a corticoides. Lo mismo ocurre en el dolor crónico 
facial y en el originado en el escaleno anterior y en el iliopsoas. En conclusión, 
5 
 
su eficacia ha sido demostrada en los síndromes dolorosos asociados a 
espasticidad (12). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBLEMA 
 
 
El espasmo hemifacial es un trastorno neuromuscular que provoca que 
ocurran frecuentes contracciones involuntarias en los músculos en un lado 
del rostro o bilateral. 
 
7 
 
 OBJETIVO GENERAL: 
 
 
Identificaré la eficacia de la toxina botulínica tipo A, en pacientes portadores de 
espasmo hemifacial de la consulta externa del servicio de Neurología del hospital 
general Tacuba ISSSTE. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
 
 
Comprobaré el uso de toxina botulínica en pacientes con espasmo hemifacial por 
deferentes causas. 
Aplicaré toxina botulínica en los músculos afectados por espasmo hemifacial en 
pacientes de diferentes edades. 
Identificaré la frecuencia de espasmo hemifacial con respecto al grupo de edad y 
género. 
7 
 
 OBJETIVO GENERAL: 
 
 
Identificaré la eficacia de la toxina botulínica tipo A, en pacientes portadores de 
espasmo hemifacial de la consulta externa del servicio de Neurología del hospital 
general Tacuba ISSSTE. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
 
 
Comprobaré el uso de toxina botulínica en pacientes con espasmo hemifacial por 
deferentes causas. 
Aplicaré toxina botulínica en los músculos afectados por espasmo hemifacial en 
pacientes de diferentes edades. 
Identificaré la frecuencia de espasmo hemifacial con respecto al grupo de edad y 
género. 
8 
 
HIPOTESIS 
 
 
 La frecuencia de espasmo hemifacial es un trastorno neuromuscular que 
provoca que ocurran frecuentes contracciones involuntarias en los 
músculos en un lado del rostro o bilateral pacientes que al sido 
multitratados con diferentes medicamentos como complejo B, 
carbamacepinas y los anticolinérgicos, La toxina botulinica es el 
tratamiento de elección. 
9 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 Se estudian 57 pacientes a quienes se les aplicó toxina botulínica tipo A, en el servicio 
de Neurología de la consulta externa del Hospital General Tacuba. En su aplicación se 
utilizó toxina botulinica tipo A (BOTOX). 
 
 
 
 
 
 
GRUPO PROBLEMA 
 
 
 Pacientes adultos de 20-80 años de edad, procedentes de la consulta externa de 
neurología con espasmo hemifacial. 
 
10 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
 
57 Pacientes 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSION 
 
 
1 Pacientes portadores de espasmo hemifacial 
2 Femenino o masculino 
3 Pacientes mayores de 20 años 
4 Pacientes que aceptan la aplicación. 
 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION 
 
 
Pacientes que presenta reacción al fármaco 
Pacientes que no aceptan la aplicación de toxina botulínica 
 
 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION 
 
 
1. Quienes no autoricen por escrito su inclusión al protocolo 
2. Abandono a la aplicación de la toxina botulínica 
 
11 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
Hospital General Tacuba, Lago Ontario 119 Colonia Tacuba Del. Miguel Hidalgo 
 
Nombre del paciente Sr. (a) _______________________________ sexo 
______________ Edad_________ años, No. De Expediente 
Clínico:_________________ con domicilio en 
______________________________________________________________________ 
Nombre del representante Legal, Tutor, Familiar o allegado Sr. (a) 
___________________________________ de _______años de edad, con domicilio 
________________________________________________________________ 
Declaro: 
Que el Doctor (a). ______________________ me ha explicado que es conveniente, en 
mi situación la realización de aplicación de toxina botulínica tipo A, en losmúsculos 
afectados mismo que puedo presentar efectos colaterales, y que me doy por enterado en 
mi declaración en plena conciencia y uso de mis facultades mentales. 
México D.F. a _________ de ________________ de 2008. 
 
12 
 
TIPO DE LA INVESTIGACION 
 
 
 El presente protocolo corresponde a un trabajo de investigación de tipo descriptivo con 
nivel exploratorio con seguimiento longitudinal. 
 
 
 
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO 
 La muestra selecciona a partir de los pacientes que acuden a la consulta externa de 
neurología con datos de espasmo hemifacial derivados de la consulta externa de 
diferentes unidades de Medicina Familiar, solicitando atención medica con el propósito 
de disminuir los movimientos involuntarios de la cara. A cada paciente se le realiza una 
historia clínica completa que incluya la exploración física habitual, adema de la 
exploración neurológica. La selección de pacientes se realiza con base en las 
características durante la exploración y la entrevista. Los pacientes que luego de ser 
informados consientan por escrito su inclusión al protocolo de investigación se inician 
con la aplicación de toxina botulínica, en los músculos correspondientes, y si se 
presenta alguna reacción al medicamento se suspende el mismo. Los pacientes serán 
valorados cada semana. 
 
13 
 
METODOS ESTADISTICOS 
 
La dosis de aplicación de toxina botulínica tipo A. Varia para cada paciente 
 
 
 
RECURSOS HUMANOS 
 
Valoración médica y recolección de datos: Investigador principal 
Valoración neurológica en conjunto con asesor experto 
Enfermedad general de consulta externa 
Archivo. 
 
 
 
RECURSOS FISICOS 
 
Jeringa 
Alcohol 
Algodón 
Toxina Botulinica tipo A. 
Agua inyectable 
Refrigerador 
 
 
 
FINANCIAMIENTO 
COSTO DE LA INVESTIGACION 
 
Medicamento del cuadro básico en el instituto ISSSTE 
14 
 
AUTORIZACIONES 
 
 
Autorizaciòn de las autoridades del servicio de Medicina Interna 
 
 
 
Vo.Bo. Dr. Enrique Rodríguez Jiménez 
Coordinador del servicio de Medicina Interna 
Profesor titular del curso de postgrado en Medicina Interna 
 
Autorización de las autoridades del Hospital General Tacuba 
Dr. Jesús Cruz Santos 
Coordinador del servicio de enseñanza e investigación 
Hospital General Tacuba I.S.S.S.T.E 
 
Dr Oscar Eric Ramiro Guerrero 
Medico Neurólogo del Hospital General Tacuba 
15 
 
 
RESULTADOS: 
 
 
En pacientes con espasmo hemifacial que han sido tratados con otras alternativas 
terapéuticas son menos eficaces como esteroides, carbamacepina y los anti colinérgicos, 
Se les ha iniciado manejo con toxina botulínica tipo A en los cuales presentaron mejoría 
un día después de la aplicación de la misma. El tratamiento se llevó a cabo aplicando la 
toxina en los músculos que se contraen en exceso, habitualmente se aplica en diferentes 
puntos de uno o más músculos. La toxina actúa impidiendo la liberación de acetilcolina, 
la sustancia que interviene en la contracción muscular produciendo una parálisis parcial 
del musculo y evitando de esa manera el exceso de contracción. La mejoría obtenida 
que habitualmente se manifiesta entre el primer y tercer día, es transitoria, es decir 
solamente se mantiene durante un tiempo determinado que suele ser de 5 meses en el 
espasmo hemifacial. Esto explica que no es un tratamiento definitivo, sino que debe 
administrarse periódicamente. La primera vez que se aplica la toxina botulínica a un 
paciente no se conoce con exactitud la dosis adecuada, por lo que se administra una 
dosis baja. Esta dosis en general corresponde con la dosis eficaz pero en ocasiones es 
insuficiente y hay que aumentarla en la siguiente revisión. A veces la dosis a pesar de 
ser baja, es excesiva para el paciente y le aparecen efectos secundarios. 
 
 
REL
HEM
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LACION D
MIFACIAL
E FRECUE
L CON RES
SE
FE
M
  
F
ENCIA DE
SPECTO A
EXO 
EMENINO
MASCULINO 
MASCULINO
26%
FRECUE
E PACIENT
AL GÉNER
NUMERO 
CASOS
O 
NCIA DE
TES CON 
RO. 
DE 
%
42
15
57
FEMEN
74%
E CASOS
ESPASMO
74% 
26% 
100% 
INO
%
S
O 
 
16 
 
REL
COM
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LACION D
MPROMET
E NÚMER
TIDO 
45%
L
LADO COMP
DERECHO 
IZQUIERDO 
BILATERAL 
TOTAL 
RO DE CAS
%
LADO CO
DERECHO
PROMETIDO
SOS EN CU
5%
OMPRO
IZQUIERDO
NUMERO
UANTO AL
5
OMETIDO
O BILATER
O DE CASOS
28
26
3
57
L LADO 
50%
O
RAL
%
50%
45%
5%
100%
 
% 
% 
% 
% 
17 
18 
 
RELACION DE NÚMERO DE CASOS EN CUANTO A LOS EFECTOS 
SECUNDARIOS. 
 
 
 
 
 
 
RELACION DE CASOS EN CUANTO A EDAD. 
 
 
 
 
 
 
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
20 30 40 50 60 70 80
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
FRECUENCIA
FRECUENCIA
EFECTOS SECUNDARIOS NUMERO DE CASOS %
PTOSIS PALPEBRAL  3 5% 
EQUIMOSIS  12 21% 
DOLOR EN SITIO DE 
INFILTRACION  14 24% 
OJO SECO  16 28% 
CEFALEA 6 11% 
MALESTAR, DEBILIDAD 6 11% 
TOTAL  57 100% 
19 
 
BIBLIOGRAFIA: 
 
 
1 – Venegas E. Hemiespasmo facial primario y sincinesias postparalíticas tratados con toxina 
botulínica. Rev Chilena Neuropsiquiatr. 2002;33 Supl 7:S130. 
 
2 – López del Val LJ. Castro García A. Toxina botulínica: Aplicaciones terapéuticas. Barcelona: 
masson;2003. 
 
3 – Dressler D. Tratamiento con toxina botulínica. México: Masson Doyman:2003. 
 
4 – Nussgens Z. Roggenkamper P. Long term treatment of blepharoespasm with botulinum 
toxin type A. Ger J Ophtalmol. 2003;4:363-7. 
 
5.-Humeau, Y., Doussau, F., Grant, N. J., and Poulain, B. How botulinum and tetanus 
neurotoxins block neurotransmitter release. Biochimie 82:427,2000. 
 
6.- Berardelli A. Rothewell JC, Day BI, Marsden CD. Pathophisiology of 
blepharoespasm and oromandibular dytonia. Brain. 2001;108:593-608. 
 
7.- Calne S. Local treatmentof distonia and spasticity with inyections of botulinum-A 
toxin. Axone. 2001;14:85-88. 
 
8.- Gracies J. Elovic E. Mc Guire JM. Simpson DM. Tradicional pharmacological 
treatment for spasticity. Etiology, evaluation, management and role of Botulinum 
toxin. New York: We move;2002. 
 
9.- Glickman, S., and Deancy, G.N. Treatment of relative sialorrhea with botulinum 
toxin type A: Description and rationale for an injection procedure with case report. 
Eur. J. Neurol.2005 8: 567-598. 
 
10.- Miller, L. S. Szych, G. A., Kantor, S. B.,et al. Treatment of idiopathic 
gastroparesis with injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. 
Am. J. Gastroenterol. 2005:97; 1653-1665. 
 
11.- Dana. L. Suskind, MD; Ann Tilton, MD clinical study of Botulinum-A Toxin in 
the treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy., Laryngoscope 112: 
January 2005:73-81. 
20 
 
12.- Roberto Casale and Valeria Tugnoli, Botulinum Toxin for Pain. Departament of 
clinical Neurophysiology and pain Rehabilitation Unit, Fundation Salvatore Maugeri, 
IRCCS, Scientific Institute of Montescano, Italy 2008;9(1):11-27. 
	Portada 
	Índice 
	Texto