Tratamiento-ambulatorio-secuencial-parenteral-oral-de-antibioticos-en-ninos-con-neutropenia-y-fiebre-de-bajo-riesgo-de-mortalidad

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES 
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
CENTRO MEDICO NACIONAL 
20 DE NOVIEMBRE 
“TRATAMIENTO AMBULATORIO SECUENCIAL PARENTERAL 
ORAL DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS CON NEUTROPENIA 
Y FIEBRE DE BAJO RIESGO DE MORTALIDAD” 
 
 
 
T E S I S 
 
 
QUE PRESENTA 
DRA. MARIA MORA TORRES 
 
 
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN: 
HEMATOLOGIA PEDIATRICA 
 
ASESOR: 
DR. JOSÉ DE DIEGO FLORES CHAPA 
 
 
MÉXICO, D. F. 2007 
REG: 392.2007
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. MAURICIO DI SILVIO LOPEZ 
SUDIRECTOR DE ENSEÑANZA 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
 
 
DR. JOSE DE DIEGO FLORES CHAPA 
TITULAR DEL CURSO DE HEMATOLOGIA PEDIATRICA 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
DR. JOSE DE DIEGO FLORES CHAPA 
ASESOR DE TESIS 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
DRA. MARIA MORA TORRES 
RESIDENTE DE HEMATOLOGIA PEDIATRICA 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
______________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
 
RESUMEN ……………………………………………………… 1 
 
ABSTRACT……………………………………………………… 2 
 
INTRODUCCION……………………………………………….. 3 
 
PACIENTES Y METODOS………………………………….... 6 
 
RESULTADOS …………………………………………………. 8 
 
DISCUSION……………………………………………………. 11 
 
CONCLUSIONES …………………………………………….12 
 
BIBLIOGRAFIA………………………………………………... 13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN: 
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes que desarrollan neutropenia y fiebre posterior al 
tratamiento con quimioterapia son tratados con internamiento hospitalario, si 
consideramos que no todos los pacientes neutropénicos tienen el mismo riesgo 
de infección, entonces comprendemos la necesidad de identificar a aquellos que 
pueden permanecer clínicamente estables como para llevar a cabo un tratamiento 
domiciliario y evitar el ambiente hospitalario que incremente los periodos de estrés 
y disminuir el costo del manejo en la unidad. 
OBJETIVO: Evaluar la eficacia del tratamiento ambulatorio parenteral oral en 
niños con neutropenia y fiebre post quimioterapia y bajo riesgo de mortalidad. 
PACIENTES Y METODOS: Se incluyeron pacientes menores de 14 años de edad, 
con leucemia aguda linfoblástica (LAL), con fiebre y neutropenia de bajo riesgo de 
mortalidad, secundaria a quimioterapia, del 1 de agosto del 2006 al 30 de junio 
del 2007, se aleatorizaron en 2 ramas, la rama A con tratamiento durante 3 días 
con ceftazidime y amikacina intravenosos y posteriormente 5 días con tratamiento 
ambulatorio con ciprofloxacina y la rama B con tratamiento parenteral 
convencional que incluía ceftazidime y amikacina hasta completar 4 días afebril. 
RESULTADOS: Se incluyeron 20 pacientes, 10 en cada rama, con una edad 
promedio de 5.3 años en rama A y 6.2 años en rama B. El promedio de 
hospitalización fue de 3 días en rama A y 6.4 días en rama B, con un éxito del 
100% en ambas ramas. El ahorro en costo de hospitalización y de medicamentos 
fue del 52.4% en pacientes que se trataron en forma ambulatoria. 
 
 
 
 1
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
INTRODUCTION: The patients who develop neutropenia and fever after the 
treatment with chemotherapy are treated with hospital internment, if we consider 
that not all the neutropenical patients have the same risk of infection, then we 
understand the necessity to identify those who cannot stay stables as the way to 
keep a treatment at home and to avoid a hospital ambience that increase the 
stress periods and decrease the cost of the management unit. 
 
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of the oral parenteral ambulatory treatment 
in children with neutropenia and fever post chemotherapy and low risk of mortality. 
 
PATIENTS AND METHODS: 
20 patients younger than 14 years with diagnostics of leukemia linfoblastic acute 
with fever and neutropenia of low risk of mortality were included of 1 of august 
2006 to 30 of June 2007. 
they were randomized into 2 branches, “A” branch with treatment for 3 days with 
ceftazidime and amikacine intravainnal and posterior 5 days an ambulatory 
treatment with ciprofloxacin. The “B” branch with a conventional parenteral 
treatment that included ceftazidIme and amikacine until the accomplishment of 4 
days without fever. 
 
RESULTS: The 100% of the cases presented Acute Lymphoblastic Leukemia as a 
diagnosis basis. The hospitalization average was 3 days on “A” branch and 6.9 
days on “B” branch, with a success of 100% on both. The costs save on the 
hospitalizations and medicines were 52.4% in patens that were treated on an 
ambulatory way. 
 2
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La actitud ante un paciente con leucemia aguda que presenta fiebre y neutropenia 
(FYN) por quimioterapia, ha cambiado en los últimos años. El avance de los 
métodos diagnósticos de la microbiología, el progreso de nuevos y mas eficaces 
antibióticos y el mejor conocimiento de los factores de riesgo en cada paciente, 
permite el desarrollo de un tratamiento más individualizado, pero, por otro lado, la 
utilización de terapéuticas con un mayor riesgo de inmunodepresión y mas 
invasivas, así como la aparición de resistencia a los antimicrobianos ocasionan 
incremento en la frecuencia de eventos de fiebre y neutropenia. Los episodios con 
neutropenia febril en los pacientes con leucemia obedecen a tres grandes causas: 
infecciones bacterianas, infecciones virales agudas, y con menor frecuencia 
infecciones por hongos. Otro grupo se cataloga como fiebre de origen 
desconocido, en el cual no se llega a una interpretación clínica satisfactoria y su 
exploración etiológica es negativa (2). El conocimiento de neutropenia como el 
factor que más frecuentemente predispone a infección en el paciente con cáncer 
fue reconocido en los años 60 (2). La concurrencia de otros factores como son la 
alteración de barreras muco-cutáneas, la exposición a patógenos hospitalarios y 
la alteración de otros mecanismos del sistema inmune celular o humoral, la 
quimioterapia y la enfermedad de base aumenta este riesgo y agrava el 
pronostico. Entre 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un 
síndrome febril sufren una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de 
neutrófilos menor de 500/mcl presentan bacteriemia. Debido al riesgo de infección 
grave los pacientes con cáncer que desarrollan FYN son tratados con 
internamiento hospitalario; si consideramos que no todos los pacientes 
neutropénicos tienen el mismo riesgo de infección entonces comprendemos la 
necesidad de identificar a aquellos que pueden permanecer clínicamente estables 
 3
como para llevar a cabo un tratamiento domiciliario. La necesidad de medir estos 
riesgos con cierta precisión esta relacionado con la oportunidad de aumentar la 
efectividadde la atención al paciente critico, los factores de riesgo pueden ser 
causa o indicadores y su importancia radica en que son observables o 
identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen(1,2) . Los criterios 
para catalogar a un paciente como de bajo riesgo de morbi-mortalidad de FYN, 
son aquellos que tengan fiebre por no mas de 48 horas, evidencia de 
recuperación en medula ósea, diez o mas días transcurridos desde la ultima 
sesión de quimioterapia, y que no existan factores de comorbilidad, mayores 
1 año de edad, tolerancia a la vía oral y cualquier infección localizada bajo 
control(1,7) . Uno de los desafíos de la medicina ambulatoria es poder desarrollar 
estrategias que permitan movilizar los esquemas de tratamiento hospitalario a un 
ambiente externo fundamentalmente domiciliario. El tratamiento empírico inicial se 
debe considerar gérmenes gram positivos y gérmenes gram negativos con 
diferentes opciones terapéuticas (tratamiento combinado, monoterapia, manejo 
domiciliario intravenoso u oral). Modificación empírica del régimen inicial 
dependiente de los resultados de los estudios de laboratorio, de los cultivos y de la 
duración de la neutropenia, continuación o suspensión del tratamiento empírico, 
guiada por pautas tales como recuperación hematológica, persistencia de la fiebre, 
definición clínica o microbiológica de un foco infeccioso. La importancia del 
tratamiento empírico radica en instituirlo antes de poder obtener los resultados de 
los análisis microbiológicos. Si consideramos que la fiebre en un paciente 
neutropénico es la antesala de una infección se comprende entonces la prioridad 
de un tratamiento empírico inicial. La selección del antibiótico empleado puede ser 
un aminoglucósido con un betalactamico antipseudomonal, o combinación de dos 
beta lactamicos como una cefalosporina con una penicilina, o la combinación de 
un beta lactamico anti pseudomona con un aminoglucósido mas vancomicina. Se 
recomienda evaluar la eficacia del tratamiento antimicrobiano luego de 72 hrs. de 
instaurado y luego al día 5 y 7. La evolución debe ser catalogada como favorable o 
desfavorable, de acuerdo a los siguientes parámetros como son el estado 
hemodinámico, curva térmica, hallazgos del examen físico y evaluación de los 
 4
niveles séricos de proteína C reactiva(1,2,3) . La evolución favorable incluye todos 
los siguientes requisitos: estabilización hemodinámica, curso afebril o caída 
paulatina significativa de la fiebre, resolución progresiva de los focos infecciosos 
presentes al ingreso, y ausencia de nuevos focos de infección, descenso 
significativo de PCR sérica a partir del tercer día, negatividad de los cultivos de su 
ingreso. Los pacientes continuaran su terapia antimicrobiana en curso 
dependiendo de la resolución del o los focos infecciosos hasta completar un 
mínimo de 7 días el cual puede cumplirse con tratamiento oral. La perspectiva de 
poder ofrecer un tratamiento domiciliario y en cierto caso por vía oral mejorara el 
cumplimiento de los esquemas de tratamiento y permitirá una mejor calidad de 
vida. En nuestro medio hospitalario esta alternativa de tratamiento seria un gran 
beneficio para nuestro sistema debido a que por los recursos limitados es difícil 
cumplir con las normas internacionales de atención medica para pacientes con 
cáncer que presentan fiebre y neutropenia (6,7) . La ciprofloxacina es uno de los 
antibióticos mas utilizados para este tipo de tratamiento, son antibióticos de 
espectro dirigido a bacilos gramnegativos y con acción variable sobre 
grampositivos. En un comienzo no se utilizaban en pacientes pediátricos debido a 
que en ratones lactantes producía alteración en el cartílago de crecimiento y 
detención del desarrollo de los animales estudiados. Posteriormente se pudo 
comprobar que este efecto era dependiente de la especie, así como dependía de 
la dosis 10 veces mayores a las terapéuticas, así como la duración del 
tratamiento, la toxicidad es mayor cuanto mas prolongada es la utilización. No hay 
reportes de alteraciones que demuestren la afectación en forma reversible del 
cartílago de crecimiento en seres humanos (4,5). 
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia del tratamiento ambulatorio 
parenteral oral en niños con neutropenia y fiebre pos quimioterapia y bajo riesgo 
de mortalidad y compararlo con el tratamiento parenteral, así como cotejar el costo 
del programa ambulatorio parenteral-oral con el parenteral. 
 
 
 5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PACIENTES Y MÉTODOS 
 
Se trató de una investigación experimental, longitudinal, prospectiva, comparativa 
y abierta, en el Servicio de Hematología del CMN “20 de Noviembre”, del 1 de 
agosto del 2006 al 31 de junio del 2007. En pacientes con leucemia aguda 
linfoblástica (LAL), menores de 15 años de edad, que recibieron quimioterapia de 
consolidación y mantenimiento del programa LAL6(9), y que presentaron neutrófilos 
menores de 1 000/mcl y 38oC o más de temperatura. Se les realizó biometría 
hemática (BH), cultivo de exudado faríngeo, narinas, ótico, urocultivo, coprocultivo, 
hemocultivo periférico y de catéter, radiografía de tórax al primer día y BH al 4º y 
7º día. Se incluyeron en programa de FYN, en aislamiento, administrando 
ceftazidima 100 mg/kg/día en 3 dosis cada 8 hrs. y amikacina 15 mg/kg/día, en 
infusión continua de 24 hrs., colutorios con nistatina 300 mil UI y de bicarbonato 
cada 4 hrs. Filgastrim 5 mcg/k al día. Aquellos pacientes que a las 76 hrs. de 
iniciado el programa de FYN cumplieron con criterios de riesgo bajo de mortalidad: 
fiebre igual o mayor a 38 grados por no mas de 48 hrs., evidencia de recuperación 
en medula ósea (monocitos y/o formas jóvenes de serie granulocítica en sangre 
periférica), 10 o mas días transcurridos desde la ultima sesión de quimioterapia, 
no factores de comorbilidad (compromiso cardiopulmonar, hipotensión, disfunción 
orgánica), no evidencia de mucositis, diarrea, infección peri anal, celulitis extensa 
o neumonía), mayores a 12 meses de edad, tolerancia a la vía oral, cualquier 
infección localizada bajo control y consentimiento informado de los padres al 
tratamiento. Se aleatorizaron para recibir una de las dos ramas: rama A, 
tratamiento ambulatorio (egreso a su domicilio o pacientes foráneos, al albergue 
de la Institución, con ciprofloxacina 10 mg/kg/día, en 2 dosis vía oral durante 5 
 6
días). Rama B, tratamiento hospitalizado (mismo programa parenteral, hasta 
completar 4 días sin fiebre y se suspendió). Todos los pacientes continuaron con 
colutorios de nistatina y aplicación de Filgastrim hasta completar el programa 
terapéutico. Se consideró éxito cuando no se presentó fiebre en los siguientes 7 
días después de la inclusión y fracaso en caso contrario. El análisis de datos 
estadísticos se realizó con prueba de Chi cuadrada para análisis comparativo 
entre los dos grupos problemas estudiados y “t” de Student para comparar los 
promedios de variables entre los dos grupos, se consideró significativa p= < 0.05. 
El tratamiento de quimioterapia instituido en los pacientes es el siguiente, 
de acuerdo a nuestro protocolo de manejo: 
Quimioterapia de consolidación: 
1. Vincristina 1.5 mg/m2 sc IV un día previo a paso de metotrexate. 
2. metotrexate 1.0 g/m2sc IV 
3. acido folinico 25 mg m2sc (seis dosis). 
A la semana: 
1. Vincristina 1.5 gr /m2sc IV 
2. Prednisona 180 mg/m2 sc día VO por 7 días 
Quimioterapia de mantenimiento 
Día 0 Quimioterapia intratecal con metotrexate y dexametasona 
Día 0.1,2 y 3 Mercaptopurina 300 mg/m2sc día VO 
Día 4 ciclofosfamida 1200 mg/m2 sc IV 
Día 11,18, y 25 Vincristina 1.5 mg/m2 sc IV 
Día 18 Prednisona 180 mg /m2sc día VO por 7 días 
Día 25 Metotrexate 650 mg/m2 sc 
Acido folinico 15 mg/ m2 sc vo por 6 dosis 
Día 40 Daunorrubicina 40 mg/m2 sc IV 
Ciclofosfamida 1200 mg M2 SC iv 
Día 42 Ara-C 100 mg m2sc IM cada 12 hrs. por 3 dosis 
Mercaptopurina 50mg/m2 sc VO 
 
 
 7
 
 
 
 
 
RESULTADOS: 
 
El total de episodios de fiebre y neutropenia que se presentaron fueron de 100, de 
los cuáles, 20 eventos (20%) correspondieron a bajo riesgo de mortalidad. Diez en 
cada una de las ramas. 
Todos los pacientes solamente se incluyeron una vez en el programa. 
Se identifico foco infeccioso de vías aéreas superiores en 2 pacientes de la rama 
A y uno de rama B. El total de cultivos negativos es del 70% y positivos 30% 
correspondiendo a la rama A fue 15 % y rama B 15 %.los gérmenes aislados 
comensales, o Gram positivos se anotan en el cuadro 2, siendo positivos en vías 
aéreas superiores. El promedio de neutrófilos al día 4 fue de 667/mcl en rama A y de 
510/mcl en rama B y al día 7 de 3710/mcl y 2680/mcl, respectivamente. 
El promedio de días con fiebre en la rama A fue de 1.8 días y en la rama B de 3 
días y el promedio de días de hospitalización en la rama B fue de 7 días y en la rama 
A de 3 días. El costo promedio por paciente por días de hospitalización y 
medicamentos fue en rama A: $3 911.00 MN, y en rama B: $8 218.00 MN, con un 
ahorro de $4 307.00 MN por paciente ambulatorio correspondiendo al 52.4% del 
total de costos por paciente (Subdirección de planeación y presupuesto ISSSTE 
CMN 20 de Noviembre) . 
 
Los 10 pacientes con tratamiento ambulatorio hospital, permanecieron en sus 
domicilios particulares. 
 
 
 
 
 
 
 8
Cuadro 1 
 
Variable Rama A Rama B p= 
Género 
Femenino 
Masculino 
 
6 
4 
 
5 
5 
0.62 
Edad (años): (mínima-máxima) 
Promedio 
2-14 
5.3 
2-12 
6.2 1.0 
Quimioterapia 
Consolidación 
Mantenimiento 
 
5 
5 
 
7 
3 
0.36 
Días término QT(promedio) 
(minima-maxima) 
10.6 
(9-12) 
10.1 
(7-15) 0.4 
Infección identificada 2 0 0.53 
Neutrófilos (mcl) (promedio) 
(mínimo-maximo) 
 
144 
(16-1000) 
116 
(0-400) 0.17 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuadro 2 
 
 
Germen Rama A Rama B p= 
Streptococcus viridans 7 5 0.36 
Neisseria sp 6 3 0.17 
Corynebacterium sp 4 3 0.63 
Escherichia coli 2 6 0.06 
Staphylococcus coag 
neg 
7 6 0.63 
Klebsiella sp 0 1 0.30 
Citrobacter 0 1 0.30 
Enterobacter cloacae 0 1 0.30 
Streptococcus 
pneumoniae 
0 1 0.30 
Micrococcus sp 1 0 0.30 
 
 
 
 
 9
 
 
Cuadro 3 
 
Variable 
 
Rama A 
Promedio 
Min- Max 
Rama B 
Promedio 
Min- Max 
p= 
Neutrófilos (mcl) Dia 4 
 
667 
(152-450) 
510 
(0-4800) 0.08 
Neutrófilos (mcl) Dia 7 
 
3710 
(1053-6600) 
2680 
(1200-6400) 0.39 
Días con fiebre 
 
1.8 
(1-3) 
3 
(1-4) 0.18 
Días hospitalización 
Promedio 
3 5.9 
(4-7) 0.003 
 
 
 
 
 10
 
 
DISCUSIÓN 
 
En los últimos años, se han establecido protocolos de tratamiento para fiebre y 
neutropenia en pacientes de bajo riesgo que sean eficaces y seguros de manejar 
de forma ambulatoria debido a que es necesario disminuir la estancia hospitalaria 
en estos pacientes para evitar que el ambiente hospitalario incremente los 
periodos de estrés en los niños, el riesgo de infecciones nosocomiales así como el 
disminuir los costos de manejo de estos pacientes en las unidades, sobre todo en 
los países subdesarrollados en los que los presupuestos de salud se ven 
limitados, siendo de beneficio incuestionable en los países carentes de recursos 
en los que es muy difícil cumplir con los grupos internacionales de atención 
medica para pacientes con cáncer que presentan neutropenia y fiebre(10) . 
En el presente estudio se demostró que el éxito del tratamiento es igual tanto en la 
forma ambulatoria como en los pacientes hospitalizados con neutropenia de bajo 
riesgo. 
Estadísticamente no hay significancia estadística en cuanto la duración de la fiebre 
en ambas ramas. 
Comparado con estudios previos realizados en otros centros hospitalarios 
nuestros resultados son similares, coincidiendo que el tratamiento ambulatorio es 
igual de efectivo que el hospitalario(1,5) no así los recursos que se utilizan 
disminuyendo hasta en un 52% de costo por paciente. 
En forma comparativa con reportes presentados en otros protocolos, nuestro 
tratamiento instituido es eficaz y seguro para manejo de fiebre y neutropenia en 
niños con bajo riesgo existiendo un ahorro significativo en cuanto a costo por 
paciente, con lo cual estos recursos se pueden emplear en otros programas. 
El nivel socioeconómico no influyo en el resultado del manejo extrahospitalario 
debido a que el nivel es similar en todos nuestros pacientes por ser una institución 
gubernamental. 
 11
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 
A través de el presente estudio podemos concluir que es segura la utilización de 
tratamiento ambulatorio parenteral-oral en pacientes con fiebre y neutropenia de 
riesgo bajo de mortalidad, y que se logran disminuir de forma considerable los 
costos tanto de hospitalización como de medicamentos, ya que el índice de éxito 
es el mismo en ambos grupos de pacientes. 
 
 
 
 
 
 12
 
 
BIBLIOGRAFIA: 
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10. Nangi Lo, Michael Cullen. Antibiotic prophylaxis in chemotherapy-induced 
neutropenia:time to reconsider. Haematological oncology 2006;24:120-1. 
 
 
 13
	PORTADA
	ÍNDICE
	RESUMEN
	PACIENTES Y MÉTODOS
	RESULTADOS
	DISCUSIÓN
	CONCLUSIONES
	BIBLIOGRAFÍA