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7/10/2022

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS
RESILENTES PARA LA REHABILITACIÓN MEDIANTE
PRÓTESIS MIXTA CON EXTENSIÓN DISTAL.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

ISMAEL ALTAMIRANO ESCAMILLA

TUTOR: MTRO. IGNACIO VELÁZQUEZ NAVA

MÉXICO, D.F. 2008

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
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A mi Dios y a la fe que encontré en el, por que en los momentos de soledad,
frió y cansancio me dio la fortaleza para salir adelante y poder lograr tan
anhelado sueño de todo ser humano, que es el de buscar de un mejor
mañana.

A mis padres que fueron el pilar indispensable durante mi formación
profesional ya que sin su apoyo esto no hubiera sido posible, por sus sabios
consejos y que cuando, me vieron caer estuvieron a mi lado para darme la
motivación que necesitaba.

A mi padrino por que, aunque ya no se encuentre con nosotros, siempre me
estuvo guiando y cuidando.

A mis hermanos y hermanas por que cuando volvía a casa me hicieron
sentir lo reconfortable que es estar de regreso.

A mis amigos y amigas pero en especial a rene que sin mirar a quien, me
abrió la puerta de su casa y la de su apreciable familia.

A Laura que es mi inspiración, ya que estando a su lado los momentos
difíciles parecieran no tener importancia, por el apoyo incondicional que me
brindo ya que sin su ayuda este trabajo no hubiera sido posible.

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………………...................... 5

CAPÍTULO I CLASIFICACIÓN DE LOS ADITAMENTOS

1.1 De a cuerdo a su ubicación…………………………………………………. 9
- Aditamentos intracoronarios
- Aditamentos extracoronarios

1.2 De acuerdo a su fabricación………………………………………………. 12
-Aditamentos de semipresición
- Aditamentos de presición

1.3 De acuerdo a su función…………………………………………………….. 15
-Aditamentos rígidos
-Aditamentos resilentes

1.4 Ventajas……………………………………………………………………… 18

1.5 Desventajas………………………………………………………………….. 19

1.6 Indicaciones…………………………………………………………………. 20

1.7 Contraindicaciones…………………………………………………………… 21

CAPÍTULO II PRÓTESIS MIXTA CON EXTENSIÓN DISTAL

2.1. Prótesis mixta……………………………………………………………….. 23

2.2. Soporte………………………………………………………………………. 24

2.3 Estabilidad …………………………………………………………………… 27

2.4. Retención…………………………………………………………………… 28

2.5 Retención Indirecta…………………………………………………………… 29

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

CAPÍTULO III ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS
RESILENTES

3.1 Generalidades..................................................................................... 32

3.2 Clasificación............................................................................................ 34
-Resilentes vertical
-Resilentes de bisagra
-Resilentes vertical y de bisagra
-Resilentes vertical y rotacional

3.3 Ventajas................................................................................................... 42

3.4 Desventajas............................................................................................. 43

3.5 Indicaciones............................................................................................ 43

3.6 Contraindicaciones.................................................................................. 43

CAPÍTULO IV PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS

4.1 Preparación de los dientes pilares......................................................... 44

4.2 Proceso de selección del aditamento…………………………………… 51

4.3 Obtención del modelos de trabajo………………………………………….. 56

4.4. Prueba de ajuste de la estructura removible y sus aditamentos………. 60

4.5 Cementado de la estructura fija y la colocación de la estructura
removible……………………………………………………………………..
61

4.6 Indicaciones profilácticas al paciente portador de la prótesis…………… 62

CONCLUSIONES……………………………………………………………. 64

FUENTES DE INFORMACIÓN…………………………………………. 65

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON

INTRODUCCIÓN

En la actualidad la búsqueda del perfeccionamiento en odontología nos ha llevado
a intensificar nuevas restauraciones para el paciente y que estas se adapten a
sus necesidades individuales, es por ello que a través de los años han surgido un
sin numero de técnicas protésicas de las cuales, algunas han tenido poca difusión
ya sea por su limitado contenido bibliográfico o por falta de habilidad para su
manejo, por una parte del técnico protesista dental y por otro lado la falta de
conocimiento del cirujano dentista para la utilización que en este caso es el uso
de los aditamentos extracoronarios resilentes.

Cabe mencionar que el aditamento es un mecanismo retentivo que está a
disposición como una alternativa de los retenedores tradicionales. Los cuales
constan de dos partes el macho o patrix y la hembra o matrix, que pueden ser
preformas colables o mecanizadas.

Este tipo de aditamentos fueron mencionados por primera vez por el doctor
Herman E. S. Chayes en 1906 y a lo largo del tiempo se le ha denominado de
diferentes maneras como: aditamentos acanalados o aditamento friccional.

En 1978 Boitel reviso el desarrollo de los aditamentos. Desde su principio, en el
año 1915 hasta 1925, existían pocos aditamentos en forma de T y en barra. Los
primeros inventores vivían y trabajaban principalmente en Estados Unidos algunos
de los nombres asociados con esta primera etapa de desarrollo fueron Bennett,
Brown, Bryant, Chayes, Condit, Fossume, Golobin, Nelly, McCollum, Morgan,
Peeso, Roaach.Sorenson y Suplee.

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON

En 1951 en el primer volumen del Jornal Of. Prosthetec Dentristry, Terrel discute
el uso de los aditamentos y concede el mayor crédito de su progreso a Herman
Chayes (Nueva York) y a B.B.McCollum (Los Ángeles) (1).

La retención mecánica de las prótesis parciales removibles se realiza pormedio
de retenedores directos de diferentes tipos. Un retenedor directo es la unidad de
una prótesis dental removible que se vincula con un diente pilar de manera que
pueda resistir el desplazamiento de la prótesis.
Esto se logra por fricción, por ocupación de una depresión en el diente pilar o por
ajuste a un socavado del diente que se situe hacia cervical de su línea de mayor
contorno.

Existen dos tipos básicos de retenedores. Uno es el retenedor intracoronario
colado o fijado totalmente dentro del contorno natural de un diente pilar. Este tipo
de retenedor esta compuesto por piezas macho y hembra, con paredes paralelas
verticales opuestas, que sirven para limitar el movimiento y para resistir la
remoción de la prótesis parcial mediante la resistencia a la fricción.
El otro tipo es el retenedor extracoronario que usa la resistencia mecánica al
desplazamiento por componentes ubicados o fijados sobre la superficie externa de
un diente pilar.

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON

Los aditamentos protésicos están expuestos a fuerzas considerables, tales como:
-Tracción
- Presión
- Empuje
- Horizontales.
- Rotaciones
- Basculaciones.

Estas fuerzas son, por término medio, de 196N (1 kg = 9.81 N) en función y de 295
N en parafunciones.

Los aditamentos de anclaje deben ser realmente resistentes y reunir
determinados requisitos: tamaño adecuado, dureza elevada, resistencia al
desgaste, elasticidad.(3)

La utilización de un aditamento se plantea en el momento en el que se diagnostica
al paciente la utilización de una prótesis parcial removible y se le ofrece como una
excelente alternativa el uso de aditamentos con el cual obtendremos una mejora
en la estética superior que la que nos daría una prótesis convencional removible,
es obvio que la visión de un retenedor no es nada gratificante por lo que los
aditamentos consiguen solventar este problema de forma satisfactoria.

Una de las mayores preocupaciones a las que se enfrenta el paciente es el tipo de
rehabilitaciones que se utilizarán en el y si el grado estético de estas se acata a
sus demandas personales es por esto, que uno de los mayores

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON

retos en la odontología moderna es el obtener mejores resultados que le brinden
una mayor adaptación y confort al paciente cuando este tiende a utilizar una
prótesis dental de cualquier índole.

Una de las limitaciones a las que se enfrentan el cirujano dentista es el grado de
complejidad que representa el rehabilitar utilizando este tipo de prótesis ya que se
requieren de varias pruebas y por lo consiguiente un mayor tiempo invertido y la
posibilidad de que en alguna de estas etapas se presenten dificultades y con ello
aumente nuestro tiempo de trabajo.

El propósito de esta tesina es mencionar los aditamentos más utilizados que a
través del paso del tiempo han permanecido vigentes por su versatilidad y en
algunos casos por su costo, y por otra parte dar a conocer de manera clara,
sencilla y concisa las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de
este tipo de aparatología, es por ello que surge la inquietud y el interés acerca de
este tema.

Agradezco al Mtro. Ignacio Velázquez Nava por su apreciable ayuda y por el
tiempo que le presto a la realización de esta tesina, por sus consejos no solo
acerca de este tema sino también acerca de la vida misma.
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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

CAPÍTULO I
CLASIFICACIÓN DE LOS ADITAMENTOS.

1.1 De a cuerdo a su ubicación.

Aditamentos intracoronarios.
El retenedor intracoronario, toma las paredes verticales confeccionadas
dentro de las coronas del diente pilar, para crear una resistencia friccional a
la remoción.

Los aditamentos intracoronarios son aquellos que se encuentran dentro del
perímetro de la corona y se sitúan cercanos al eje axial del diente, con el fin
de transmitir de forma mas fisiológica las cargas al diente pilar. Los
aditamentos intracoronarios suelen ser anclajes rígidos.

El retenedor intracoronario consiste en una llave y una cerradura con una
tolerancia extremadamente pequeña. La cerradura debe ser colocada
íntegramente dentro de la corona metálica sobre el diente pilar y la llave debe
ser unida al armazón de la prótesis parcial removible. Hay una resistencia
friccional a la remoción e instalación como así también una limitación del
movimiento de la prótesis además de la instalación y remoción. (3) (Figura 1 a
la 4)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Figura 1. Aditamento en forma de T. (3) Figura 2 .Aditamento en forma de cola de milano.(3)

Figura 3.Aditamento en forma ovalada (3). Figura 4. Aditamento en forma de H (3).

El retenedor intracoronario es habitualmente conocido como aditamento
interno o aditamento de presición. El principio del aditamento interno fue
formulado originalmente por el Dr. Herman E Chayes, en 1906 y el
aditamento manufacturado comercialmente lleva su nombre. Aunque puede
ser confeccionado por el mecánico dental como una cola de milano colada
que calza en un receptáculo en la corona pilar. Las aleaciones usadas en la
confección de los aditamentos y la presición con la que están construidos,
hacen mucho más preferible al aditamento prefabricado que cualquier otro
tipo que puede ser fabricado en el laboratorio dental.(1)

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EXTENSIÓN DISTAL.

Aditamentos extracoronarios.

Los aditamentos extracoronarios son aquellos que se hallan por fueran del
perímetro dentario. Suelen ser resilentes y actúan como rompefuerzas
aunque esto último no es norma y hay excepciones. (4) (figura 5).

Figura 5 aditamento extracoronario. (4)
El aditamento extracoronario, toma una superficie externa del diente pilar en
una zona cervical respecto a la convexidad mayor o en una depresión
preparada para tal fin. Más que crear una resistencia friccional a la remoción,
un brazo flexible es forzado a deformarse o un dispositivo en forma de
resorte se comprime, generando así la resistencia al retiro de la prótesis
(figura 6).

Figura 6 componentes de un aditamento resilente. (5)

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EXTENSIÓN DISTAL.

Al desplazar el fulcro hacia gingival las fuerzasque transmiten la base a la
mucosa subyacente son más verticales y se reduce el riesgo de maltratar la
encía por distal del diente pilar. Presentan como desventaja el hecho de que
provocan un desplazamiento hacia gingival del plano oclusal, con lo que la
oclusión solo será mantenida por los dientes remanentes. Además, producen
una sobrecarga en el diente pilar por lo que obligan a preparar dos e incluso
tres dientes pilares para ser ferulizados. Desde el punto de vista periodontal
dificultan la higiene por debajo del anclaje y a la vez favorecen la hipertrofia
gingival. Las prótesis con aditamentos extracoronarios requieren mayores
cuidados de mantenimiento obligando a rebases periódicos pero todo ello es
debido ala propia biomecánica de la prótesis y no al tipo del aditamento.

1.2 De a cuerdo a su fabricación.

Aditamento de semipresición.
Son los que se elaboran totalmente dentro del laboratorio dental, realizando
una caja en forma de cola de milano, en la superficie proximal del patrón de
cera, la porción macho se fabrica como parte integral del esqueleto(2).
(figura 7)

Figura 7. Aditamento de semipresición. (6)

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EXTENSIÓN DISTAL.

El metal de la cofia deberá engrosarse para resistir los esfuerzos internos
producidos por el aditamento de lo contrario la fuerza será suficiente para
fracturar la porcelana, dejando por lo menos 0.6mm entre el metal del
aditamento y la porcelana (7) (figura 8, 9 y 10).

Figura 8. Aditamento de semipresición.(3) Figura 9. Aditamento de semipresición. (3)

Figura 10. Aditamento de semipresición. (3)

Estos se confeccionan ya sea mediante el encerado de la corona con el
mandril en posición o también el aditamento hembra se prepara directamente
en la aleación una vez colocada la corona.

La función general de todos los aditamentos será retener la prótesis en
condiciones relativamente inmóviles durante las funciones normales de
masticación, fonética y deglución. No deberá removerse con desesperación,
se debe advertir al paciente sobre la necesidad de colocación cuidadosa al
igual que de la maniobra para extraer el aparato removible. (7)

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Aditamento de presición.
Los aditamentos de precisión son retenedores de prótesis removibles y
dentaduras parciales. Y son elaborados previamente por el fabricante.

Se le llama aditamento de precisión al elaborado por el fabricante y de
semipresición al elaborado por el laboratorio.

El aditamento prefabricado se elabora con metales preciosos y como su
nombre lo indica la adaptación de los dos elementos de trabajo es muy
íntima y por lo tanto más exacta en su construcción que el aditamento
manufacturado en el laboratorio. Por lo general la porción macho adopta la
forma de T o de H que se adapta perfectamente a una porción acanalada.
El aditamento hembra se elabora dentro de la restauración del diente ya sea
vaciando una aleación semipreciosa sobre esta o colocándolo en un
receptáculo en la restauración uniendo ambas partes con soldadura. (7)
(Figuras 11 y 12)

Figura 11.Aditamento de presición. (6) Figura 12. Aditamento de presición. (6)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

En la actualidad se utilizan mayormente aditamentos de precisión ya que sus
diseños nos facilitan de alguna manera la fabricación de la prótesis mixta,
ahora son diseñados en plástico que pueden ser fundidos junto con la parte
encerada de la corona y otra parte en el removible, también pueden ser
construidos de metales, con aleaciones semipreciosas proporcionando una
mejor adaptación.

1.3 De a cuerdo a su función.

Aditamentos rígidos.
Este tipo de aditamentos solo permite el movimiento en una solo dirección
que es la de la inserción-desinserción, por lo tanto el macho como la hembra
presentan paredes paralelas y totalmente congruentes. Pueden ser
activables o no activables. Los no activables, interlocks o rieleras son un tipo
de aditamento utilizado sobre todo en prótesis fija cuando hay pilares
intermedios, hay falta de paralelismo entre pilares o queremos ferulizar
diferentes segmentos de una prótesis larga. En prótesis parcial removible
tienen un uso mas limitado.

Los aditamentos rígidos están indicados en prótesis parcial removible
interdental es decir en aquel tipo de prótesis en que la responsabilidad del
soporte recae en los dientes. (6)

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EXTENSIÓN DISTAL.

El caso de los aditamentos activables existe la posibilidad de activarlos en el
supuesto de que pierdan retención por efecto del desgaste (por ejemplo,
McCollum o el Biloc, ambas de Cendres & Metaux). (Figura 13)

Figura 13. Aditamento rígido. (3)

Son de elección en prótesis parcial removible dentosoportada. Es
conveniente acompañar estos aditamentos rígidos activables con un brazo
reciproco por lingual o palatino que acabe en el espacio proximal mesial por
medio de una bola o un estabilizador cilíndrico. Este brazo no solo aporta
estabilidad horizontal disminuyendo las exigencias funcionales del
aditamento sino que además colaborará en el soporte y ayudara durante la
inserción del removible guiándolo hasta su ubicación final. Hay que tener
presente que cuando se colocan anclajes rígidos con ranura de activación
siempre debe de orientarse hacia vestibular ya que en caso contrario
pueden ser muy difícil de proceder a activarlos.

No hay que olvidar que por lingual o palatino siempre se debe colocar un
brazo reciproco rígido para dar estabilidad y este puede ser un impedimento
para activar el anclaje en caso de que la ranura no se oriente hacia
vestibular

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Aditamento resilentes.

Los aditamentos resilentes no presentan paredes paralelas totalmente
congruentes ya que ello impediría la rotación sino que suelen incorporar
machos esféricos o semiesféricos que a modo de rotula, permiten que se
produzca esa rotación durante la función. (figura14)

Figura 14. Aditamento resilente. (7)

Se ha planteado a veces la utilización de anclajes rígidos en extremos libres
cuando se dispone de pilares potentes una mucosa de soporte estable y fija y
si se realiza una impresión funcional e individualizada que proporcione una
prerfecta adaptación de la prótesis, sin posibles desplazamientos verticales
durante la función. Se trata de condiciones ideales pero es conocido que los
pacientes en el momento en que van bien con la prótesis no se suelen
preocupar por acudirpuntualmente a las citas de revisión. La reabsorción
ósea progresiva lleva a una desadaptación de las bases y hasta que no llega
a ser ostensible no suele ser motivo de preocupación por parte del paciente.
Durante este tiempo, el anclaje rígido habrá ido sobrecargando los pilares
siendo frecuente la aparición de movilidad en ellos y llegando al extremo de

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desalojar las coronas de los pilares o incluso provocar la fractura de la
corona en alguno de ellos. Este proceso aparece independientemente de
que se trate del maxilar superior o mandíbula aunque en esta aparece más
rápidamente. Hay cierta tendencia a pensar que la presencia del paladar y de
conectores mayores amplios en las prótesis superiores evita estas
consecuencias, la experiencia clínica demuestra que no es así. Si acaso se
retrasa y reduce la velocidad de todo el proceso, pero con el tiempo el
resultado final es el mismo. Por todo ello, aunque en condiciones ideales
pueda parecer una opción perfectamente valida, la realidad indica a
descartar el uso de anclajes rígidos en extremos libres, más aun cuando
están a disposición aditamentos resilentes capaces de afrontar los
problemas que genera este tipo de prótesis.

1.4 Ventajas

La principal ventaja de los aditamentos, según la opinión de muchos
defensores de las dentaduras parciales removibles, es la estética, ya que
elimina el brazo retentivo del retenedor vestibular visible. De esta manera se
produce una mejoría definida en la cosmética de la prótesis, particularmente
en el maxilar.

La otra ventaja no tan obvia, se basa en el concepto de que el aditamento de
precisión produce menor fuerza sobre el diente pilar que el retenedor
convencional. Esto se origina por el hecho de que el estar localizado en la
porción profunda dentro de los limites del diente, todas las fuerzas se dirigen
a través del eje longitudinal del diente, siendo resistidas prácticamente por
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todas las fibras del tejido periodontal. Las fuerzas dirigidas en esta forma se
concentran cerca del centro de rotación del diente lo que sucede en menor
escala en el caso de un retenedor convencional, lo cual resulta menos
conveniente desde el punto de vista de la acción de palanca. Además la
reciprocidad obtenida es tal que no existe problema de efecto de látigo que
por lo general suele generar el retenedor convencional. En forma evidente si
se dispone de cuatro dientes estratégicamente localizados (en los cuatro
cuadrantes de la boca) las fuerzas masticatorias se regulan casi siempre en
forma ideal con aditamentos de precisión. (2)

1.5 Desventajas.

Aunque los aditamentos tengan una sola ventaja principal existen
posibilidades de numerosas desventajas. El valor del servicio es el factor
primordial, ya que los dispositivos son costosos, pero no hay razón para
aumentar los honorarios. El tiempo adicional en el consultorio dental y la
duración del proceso en el laboratorio, así como la atención adicional durante
la post-inserción, aumentan el costo de la prótesis. La experiencia y los
considerables conocimientos del odontólogo y del técnico de laboratorio son
esenciales.

Los aditamentos son dispositivos mecánicos que sufren desgaste y daños,
por lo que necesitan ser reemplazados. Algunos son bastantes simples y
fáciles de sustituir.

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Determinados aditamentos contienen resortes y partes móviles que tienden
al desgaste y necesitan ser reparados o reposicionados. La restitución de
estos componentes incrementa el costo. (1)

Es necesario preparar el diente completo con el fin de obtener el espacio
suficiente para colocar el aditamento. Por otra parte la prominencia en la
corona creada por el aditamento, puede eliminar el masaje acostumbrado de
los alimentos sobre el tejido gingival.

La presencia de la más mínima interferencia de las dos partes origina que no
exista la higiene correcta del aditamento. (2)

1.6 Indicaciones.

Las principales indicaciones para el empleo del aditamento de precisión
corresponden a la prótesis parcial totalmente soportada por dientes en los
siguientes casos: 1) cuando se dispone de cuatro pilares de tamaño y forma
adecuados y 2) cuando los brazos del retenedor son visibles empleando otro
tipo de aparato en la porción anterior de la boca lo cual resultaría
desagradable pare el paciente. (2)

El aditamento puede usarse en algunos casos cuando existen dientes pilares
alineados en forma incorrecta (por ejemplo, el canino superior inclinado
hacia la palatino) con el fin de eliminar la necesidad de llevar a cabo
preparaciones extensas de la estructura dentaria que se requieren para los
aditamentos convencionales.

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

El aditamento de precisión, suele emplearse por lo general, con un retenedor
lingual convencional, este tipo de construcción es muy recomendable. El
brazo del retenedor lingual ayuda a guiar el aditamento a su lugar, facilitando
al paciente la inserción de la prótesis. (Figura 15)

Figura 15 Brazo lingual. (6)

En consecuencia se reduce el desajuste del aditamento ya que la mayor
parte de este sucede durante la inserción y remoción y no durante la función.
(2)

1.7 Contraindicaciones.

Una actitud mental negativa del paciente es definitivamente una
contraindicación, ya que este tipo de tratamiento requiere la cooperación de
su parte. Además, se le debe advertir acerca de los problemas potenciales
implicados en las prótesis retenidas mediante aditamentos y debe estar
dispuestos a aceptarlos. Los aditamentos son costosos, por lo tanto debe
existir por parte del paciente cierto deseo y compromiso para cuidar y
mantener su inversión.

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Una mala higiene bucal, debida con frecuencia a la falta de motivación o a
una instrucción mal impartida, contraindica normalmente esta forma de
tratamiento. La inserción y remoción de ciertos aditamentos son arduas. Se
debe enseñar al paciente el método para asentar la prótesis en posición.
Generalmente la colocación de los aditamentos extracoronarios en posición
es más fácil que la de los intracoronarios.
Una de las contraindicaciones principales para estas prótesis es el espacio,
bien sea vertical, bucolingual, mesiodistal e ínterproximal.
Las preparaciones coronarias se deben reducir lo suficiente para alojar los
retenedores intracoronarios. La misma prótesis debe tener espacio suficiente
para los aditamentos extracoronales. (1)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

CAPÍTULO II
PRÓTESIS MIXTA CON EXTENSIÓN DISTAL.

2.1 Prótesis mixta

Debido a que toda prótesis removible con aditamentos obliga a realizar
prótesis fija en los dientes pilares surge este término de prótesis mixta.

Han aparecido sistemas de anclajesque tratan de romper con este concepto
de prótesis mixta, ya que ofrecen la posibilidad de cementarlos directamente
en los dientes pilares sin realizar prótesis fija. Es un error, sobre todo en
extremos libres, ya que un solo diente carga con todas las fuerzas y las
exigencias mecánicas que genera un aditamento son mucho mayores que
las generadas por un retenedor convencional. Además, al colocarse siempre
en la cara distal, la probabilidad de que se abra el punto de contacto mesial
es muy alta, por lo que con toda seguridad se producirá un desplazamiento
distal de toda la prótesis. A todo ello hay que añadir que los márgenes de la
preparación para el anclaje serán claramente susceptibles de sufrir caries y,
en caso de que esto se produzca, el reposicionamiento correcto del
aditamento será difícil. Así que lo mejor será rechazar de forma tajante este
tipo de aditamentos. (6)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

2.2 Soporte

Las zonas edéntulas sin pilar posterior son difíciles de restaurar.
Afortunadamente no siempre son requeridas, pero cuando lo son, el soporte
y la retención brindan grandes problemas.

El soporte es necesario para impedir las fuerzas oclusales y parece ser que
la reducción de esas fuerzas simplificaría la construcción de la prótesis. Esta
reducción puede ser llevada a cabo atendiendo las superficies oclusales
artificiales y por un meticuloso estudio de los registros de relaciones
intermaxilares.

La nueva prótesis deberá ocluir con dientes naturales, artificiales, o ambos.
Como resultado de la perdida dentaria, los dientes opuestos tenderán a
sobreerupcionar y en casos extremos no habrá o será escaso el espacio
disponible para la prótesis. La sobreerupción se ve acompañada
generalmente por una malposición dentaria, así que una o dos cúspides se
volverán indebidamente prominentes. Por ejemplo los molares superiores
aparecen sobreerupcionados e inclinados hacia vestibular, de esta forma las
cúspides mesiopalatinas se vuelven prominentes. Aunque fuera posible
encontrarle lugar a la prótesis, las cúspides jugarían un papel perturbador
cuando la mandíbula se mueva de un lado a otro. Es necesario evaluar la
arcada opuesta y decidir si se requiere o no el remodelado de los dientes
naturales. El remodelado oclusal involucra la reducción de una cúspide o de
otro modo requeriría extracciones aisladas, la confección de coronas o la
construcción de una prótesis. El planeamiento de las superficies oclusales es
importante y no debe ser considerado como trabajo perdido. (5)

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EL USO DE ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES PARA
LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Una prótesis completa ofrecerá comparativamente una carga menor. Se
asume que una prótesis a extensión distal se planea para oponerse a una
prótesis completa superior ya que pocas de ellas cumplen correctamente su
función opuesta a dientes naturales. Sin embargo, hay otros problemas para
ser considerados. Una prótesis completa superior define el plano oclusal que
puede no ser satisfactorio para la nueva prótesis inferior, la cual alterara la
forma de la superficie oclusal respectiva. Esto difícilmente le dará un buen
resultado al paciente ya que tendrá una compleja prótesis inferior que hará
inestable la existencia de la prótesis completa superior. Por lo dicho si se
decide la conveniencia de rehacer la prótesis superior ya que el tiempo extra
requerido no es grande y se simplifica el tratamiento brindando mejores
resultados. Lo antes mencionado es valido para el caso de una prótesis
parcial ya que esta definiría la porción posterior del plano oclusal. En la
mayoría de los casos es más rápido y mejor rehacer la prótesis opuesta
antes que tratar de acomodar los dientes artificiales y naturales de la nueva
rehabilitación a una prótesis probablemente hecha por alguien que encontró
en el paciente condiciones dentarias totalmente distintas. (5)

Las cargas oclusales aplicadas a la prótesis se verán influidas por la forma y
medida de los dientes artificiales, y por el paciente mismo. Es dificultoso
hacer una evaluación cuantitativa de estas cargas pero es evidente que una
persona fuerte aplicara mas fuerza a sus dientes que otra que no lo es tanto.
Los dientes naturales opuestos deberán ejercer fuerzas mayores que los
dientes protésicos. Tomando una superficie oclusal artificial, lo mas pequeña
posible las fuerzas requeridas para la masticación se verán reducidas. Si
además el plano oclusal se hace corto y estrecho el brazo de palanca
generado es menor. (5) (Figuras 16 y 17)

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EXTENSIÓN DISTAL.

Figura 16 Superficie oclusal reducida. (5) Figura 17. Plano oclusal corto. (5)

Para resistir las fuerzas oclusales debe obtenerse soporte de los dientes
pilares. La extensión a cantilever es bien vista en una prótesis fija y cuando
los dientes naturales son los que se oponen, las cargan generadas son de
consideración; en estas circunstancias aun cantilever de corta extensión
tienen un pronostico limitado (Schweitzer y otros. 1968; Henderson y otros.
1970) Isikowirz (1966,1971) y Hilderbrand (1968) describieron prótesis fija
para las cuales se obtenía un soporte adicional de la mucosa, pero este
método tiene fallas y es difícil que gane una amplia aceptación. El soporte
obtenido por los implantes también ha obtenido considerable interés.
La mayoría de las prótesis a extensión distal requieren soporte de los dientes
y de la mucosa.

Comparados con los dientes naturales, la mucosa de la zona de soporte de
la prótesis es relativamente desplazable. Steinger (1959) sugirió que bajo
una carga la mucosa se desplazara cuatro veces mas que un diente sano, no
importa cuan amplia sea la cubierta mucosa de la prótesis, ya que en
consideraciones teóricas tendría tendencia a rotar bajo las cargas oclusales.
Esta tendencia es más notable en prótesis inferiores debido a la limitada
zona a cubrir. La base protésica tiende a hundirse bajo la acción de las
cargas ya que las fuerzas que resisten este movimiento son iguales a las de

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EXTENSIÓN DISTAL.

desplazamiento. La resistencia de la mucosa será mas efectiva y requerirá
menor movimiento de la base protésica si la superficie de impresión se hace
corresponder con la forma de la superficie de la mucosa cuando esta sujeta
a fuerzas de desplazamientos leves. (5)

Tomando en cuenta que las fuerzas dislocantes se han llevado a su menor
expresión y que se han empleado un máximo de soporte, la prótesis no
requerirá realizar movimientos perceptibles. Se puede pasar luego a
considerar la estabilidad, un requisito esencial de toda prótesis.

2.3 Estabilidad

Una prótesis estable resiste las fuerzas aplicadas en todas las direcciones.
Las fuerzas oclusales posteriores serán resistidas por los componentes
rigidos del esqueleto tanto como sea posible. Algunas formas de retenedores
se adaptaran pobremente al encuentro de estas fuerzas, ya que tienden a
abrirse ante cargas distales. Si se incorporan aditamentos se podrá evitar
este dislocamiento distal. Las fuerzas aplicadas sobre las cúspides
vestibulares de los dientes protésicos pueden causar la rotación completa de
la prótesis; aditamentoso retenedores sobre el lado de aplicación de la
fuerza pueden solamente resistir con una pobre ventaja mecánica.
Retenedores directos sobre el lado opuesto del arco pueden resistir esa
fuerza con una apreciable ventaja, y se puede ver que el conector mayor
juega un papel importante en este aspecto.

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EXTENSIÓN DISTAL.

Este también previene cualquier tendencia de la prótesis a desalojarse. Ya
que la extensión distal de la base es realmente para resistir las fuerzas
aplicadas en todas direcciones generalmente se requiere de un soporte
adicional proveniente de otro cuadrante de la boca. (5)

La extensión distal de la prótesis gana soporte para sus dientes pilares por
varios caminos. Henderson y otros (1970) han puntualizado que las prótesis
fijas a extensión distal transmiten las fuerzas inclinadas con respecto al eje
de los dientes pilares; aparte de los efectos sobre los mismos, estas fuerzas
contribuirán a desalojar alguna de las coronas de retención. Las prótesis
removibles ganan soporte de algunas de las formas de los descansos
oclusales o de los aditamentos. El diseño de estas estructuras tiene
influencias sobre las fuerzas que deberán soportar los dientes pilares y
afecta la manera en la cual la base tendera a moverse frente a una carga.

Un retenedor de una prótesis parcial removible a extensión distal, tiende a
rotar alrededor de su apoyo oclusal cuando es sometida a una carga.
Los aditamentos pueden transmitir las fuerzas oclusales verticales en el
sentido del eje longitudinal de los dientes pilares. Los aditamentos
extracoronarios son particularmente favorables. (5)

2.4 Retención.

La retención de una prótesis se puede considerar como la habilidad de
resistir los desplazamientos de las estructuras de soporte.
La retención mecánica se puede proveer por retenedores o aditamentos.

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EXTENSIÓN DISTAL.

El retenedor logra retención en términos de su flexibilidad por medio de un
extremo flexible colocado en un lugar retentivo. Estos extremos deberán ser
pasivos cuando la prótesis esta en posición aunque este estado ideal rara
vez se da en la practica. Sin embargo se requiere una fuerza desplazante
para causar la deformación del retenedor antes que la prótesis pueda ser
desplazada y esta fuerza es una medida de la retención que provee el
retenedor.

El diseño y construcción cuidadosa de un brazo de retenedor se vera
premiado con la flexibilidad requerida paro los extremos del mismo, pero este
tipo de retenedor será solo efectivo cuando se pueda aprovechar la forma del
perfil dentario. No solo la profundidad del estrangulamiento que se observa
debajo del ecuador dentario es importante sino también su ubicación.

Los aditamentos brindan retención en términos de fricción o de cierre
mecánico, algunas unidades emplean ambos. La retención es generalmente
en extremo efectiva y se lleva a cabo prescindiendo del contorno del diente
natural. (5)

2.5 Retención indirecta.

La remoción de una prótesis a extensión distal con respecto a sus tejidos de
soporte podrá ocurrir como una rotación alrededor de un eje, o como un
desplazamiento de toda la prótesis a lo largo de su eje de inserción. Este
ultimo se podrá prevenir por medio de retenedores indirectos pero los
movimientos de rotación ofrecen un verdadero problema.

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Cuando una base protésica se inclina fuera de la mucosa, tiende a rotar
alrededor de los retenedores directos. (Figura 18)

Figura 18. A menos que se incorpore un efectivo retenedor indirecto, hay poco para prevenir la
rotación de las sillas de las secciones posteriores de la prótesis alrededor de los extremos libres de los
retenedores. (5)

La prótesis tiende a rotar en realidad por un eje que pasa por los extremos
de los retenedores distales, los cuales son virtualmente menos poderosos
para prevenir este movimiento. Sin embargo, esto puede prevenirse por
medio de un componente rígido de la base protésica ubicado en un plano
anterior al eje de rotación, basándose en el principio de la palanca de
segundo genero. La retención indirecta elimina al retenedor como centro de
rotación, y los extremos del mismo se ubican en una posición tal que pueda
prevenir este movimiento.( Figura 19)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Figura 19. Muestra que el retenedor indirecto reemplaza al extremo del retenedor como centro
rotacional de movimientos de la base fuera de la mucosa. El extremo del retenedor es por lo tanto
ubicado en un lugar retentivo con respecto al movimiento, el cual posteriormente puede prevenirse
dicho movimiento. (5)

Los aditamentos presentan grandes ventajas con respecto a la retención
indirecta; los aditamentos intracoronarios poseen un eje preciso de inserción,
lo que hace que existan pocas posibilidades de rotación de la base. Las
unidades extracoronarias generalmente incorporan un dispositivo efectivo
para impedir el balanceo. Sin embargo, las fuerzas adicionales transmitidas
a los dientes pilares normalmente requieren dos pilares ferulizados de cada
lado de los dientes remanentes. En lugar de estas complicaciones extras, se
puede ver que los aditamentos pueden brindar retención invisible y más
efectiva donde los retenedores serian antiestéticos e ineficaces.

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EXTENSIÓN DISTAL.

CAPÍTULO III
ADITAMENTOS EXTRACORONARIOS RESILENTES.

3.1 Generalidades.

El termino aditamento extracoronario se puede aplicar a aquellas unidades
que tiene una parte o todo su mecanismo. Fuera del contorno del diente. Su
principal aplicación se verifica en las prótesis parciales a extensión distal,
auque en espacios cortos pueden ser restaurados con ellos. Con propósitos
descriptivos se dividen en tres grupos:

Unidades de proyección.
La mayoría de los aditamentos extracoronarios son unidades de proyección,
y pueden ser usados donde hay insuficiente espacio buco-lingual para poder
acomodar una unidad intracoronaria. No se requiere la preparación de una
caja en lo dientes pilares.
Por otro lado, la proyección permanente cerca del margen gingival de este
diente brinda un foco permanente de irritación gingival. El aditamento Dalbo
es un ejemplo de este tipo.

Unidades de conexión.
Estas unidades posibilitan la unión entre las dos secciones de una prótesis
removible; no fijan la prótesis a un diente. La unión generalmente permite
algún movimiento entre las dos secciones de la prótesis. Las juntas de
rotación Axial y las de Rotación diseñadas por Steiger y Boitel representan
este tipo de aditamento.
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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Unidades combinadas.
Las unidades combinadas consisten en dos aditamentos; uno de tipo bisagra
con elemento de conexión por fuera del diente unido directamente a un
aditamento intracoronal.

La sección macho de los aditamentoscombinados son generalmente
intercambiables con la de un aditamento intracoronario equivalente. Cuando
se saca la prótesis no hay ningun vestigio de proyección pero se requiere la
preparación de cajas en los dientes pilares. Las unidades rompefuerzas
Stern y las unidades Crismani combinadas, son buenas ilustraciones de este
tipo de aditamentos. (5)

Dentro de los diferentes tipos de aditamentos resilentes es aconsejable
utilizar aquellos que presenten un menor número de componentes y sean
más sencillos. No hay que olvidar que cuanto más complejo sea el
aditamento mas complejo y exigente será su mantenimiento, por lo que
siempre serán de elección los anclajes mas sencillos, a continuación se
detalla una clasificación de los aditamentos resilentes y una serie de ellos,
que son los más representativos. (6)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

3.2 Clasificación.

Dentro de esta clasificación también mencionaremos aquellos aditamentos
que han permanecido a lo largo del tiempo de manera que, a pesar de que
los años vayan pasando seguirán siendo vigentes.

Resilentes vertical

Es el aditamento que solo permite movimiento en el plano vertical. (4) (figura
2O)

Figura 20. Movimiento solo en el plano vertical. (4)

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EXTENSIÓN DISTAL.

Resilentes de bisagra.
Aditamento resilente que permite movimientos alrededor de un punto dado.
(Figura 21)

Figura 21.Movimiento alrededor de un punto dado. (4)

Mini- Dalbo
Mini- Dalbo es un ejemplo de los aditamentos extracoronarios que entran en
esta clasificación, es de igual similitud al aditamento Dalbo S pero de
dimensiones reducidas y elimina el muelle. Por ello, solo ofrece movimiento
de bisagra y desaparece la resilencia vertical. El macho mide 6.5mm en
sentido oclusogingival y la hembra 3mm, mientras que todo el conjunto mide
8.1mm en sentido mesiodistal. (6) (Figura 22)

Figura 22. Esquema de los dos componentes principales del mini Dalbo (6)
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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Resilente vertical y bisagra.

Aditamento que permite dos movimientos en el plano del eje de bisagra y el
plano vertical. (4)(Figura 23)

Figura 23. Movimiento en sentido vertical y de bisagra. (4)

Dalbo-S

Es un aditamento con movimiento de bisagra y resilencia vertical. El
movimiento de bisagra se consigue a través del extremo del macho que tiene
forma de bola, mientras que la resilencia se obtiene a través de un muelle
flexible que se sitúa encima de esa bola. El macho aporta una superficie guía
para inserción de la prótesis y que a la vez aseguran su estabilidad en
sentido horizontal. Además, lleva un tope protector para evitar que reciba
sobrecargas oclusales.

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EXTENSIÓN DISTAL.

La altura del vástago que sujeta al macho es de 7.5 mm, pero puede
acortarse a conveniencia hasta alcanzar la cara oclusal del diente pilar, la
altura de la hembra es de 5mm y el conjunto mide 8.1mm en sentido
mesiodistal. (6) (Figura 24)

Figura 24.Esquema de los componentes principales del Dalbo Small (6)

Resilente vertical y rotacional.

Este aditamento permite movimientos rotatorios y verticales
simultáneamente. (4) (Figura 25)

Figura 25. Movimientos verticales y rotacionales. (4)
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Bola de Roach.

Es un anclaje que se emplea para casos con un espacio interoclusal mínimo
en el que difícilmente se puede utilizar algún otro aditamento. Esta
confeccionada en una aleación de Au-Pt-Pd y si se gasta puede
compensarse activando la bola por la ranura que presenta. La bola debe
orientarse de manera que la ranura quede vertical en el momento de soldarla
a la corona del diente pilar. La hembra tiene forma acanalada, una vez
ajustada es necesario colocar un tope colado en la parte oclusal de ella y
puede acortarse a voluntad según el espacio disponible (un máximo de 1.2m
por gingival). La bola de Roach tiene un diámetro de 2.5mm y el macho mide
4.8mm en sentido oclusogingival y 3.7mm en sentido vestibulolingual. (6)

Existe una variante llamada Plastic Roach que se diferencia, en que el
macho es de resina calcinable y la hembra lleva una vaina interna de fricción,
que se puede cambiar cuando se desgasta, ya que el macho no se puede
activar. Se debe elegir la aleación para colar el macho y es importante que
presente una elevada resistencia al desgaste. la bola tiene también 2.5mm
de diámetro y el anclaje, en conjunto, mide 3.9mm en sentido vestibulolingual
y 5.3mm en sentido oclusogingival aunque, si es necesario, la hembra se
puede acortar 1.5mm por la parte que se orienta hacia gingival.(6) (Bola de
Roach figura 26 y Plastic Roach figura 27, figura del activador 28)
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EXTENSIÓN DISTAL.

Figura 26. Aditamento Bola de Roach (4) Figura 27. Aditamento Plastic Roach (6)

Figura 28. Activador (6)

ASC-52.
Se trata de un aditamento extracoronario resilente que combina las ventajas
de una bola de Roach y la posibilidad de variar el grado de retención a través
de un muelle regulable que se halla en el macho. Presenta unas dimensiones
reducidas lo que le convierte en el aditamento resilente idóneo cuando el
espacio en sentido oclusogingival es escaso. Existe en dos tamaños
distintos, uno de 2.8mm de altura figura 30 y otro de 3mm de altura. (Figura
29)

Figura 29. Aditamento de 3mm de altura (6) Figura 30. Aditamento de 2.8mm de altura (6)
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Sistema Mini- SG.

Presenta como principal peculiaridad el hecho que consta de un macho con
el que pueden encajar varias hembras diferentes, pudiendo aportar rigidez o
resilencia en función de la hembra escogida. La gran ventaja surge en
aquellas situaciones en las que hay un tramo edéntulo interdental en el cual
al pilar distal no le pronosticamos muchos años de servicio, pero aun puede
aportar soporte y cierta retención. Si se parte del espacio edentulo para elegir
el aditamento, se optara por uno rígido, pero cuando se pierda el pilar
posterior este aditamento rígido será extremadamente nocivo para los pilares
anteriores. Si se decide cambiar el anclaje se deberá retirar la prótesis fija de
los pilares con todo el perjuicio que ello conlleva. Ahora bien, si de entrada se
pone ya uno resilente en previsión de la futura perdida, la propia resilencia
que aportael aditamento someterá a fuerzas de torsión al pilar posterior
acelerando la sobrecarga y su perdida. Es aquí donde entra la genialidad de
este sistema: con el mismo macho que estará soldado a la corona del diente
pilar se puede poner tanto una hembra rígida como una resilente. Así en el
caso citado se empezara con una hembra rígida y en el momento de
perderse el pilar distal se cambiara esa hembra por una de resilencia sin
tener por ello que tocar para nada las coronas de los dientes pilares.

Esta es la principal ventaja que aporta este sistema. Aparte hay otra hembra
con retención que se puede variar a través de un tornillo, otra con un pasador
la presión que fija el aditamento, otras cambiando la vaina interna de
poliacetal.

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EXTENSIÓN DISTAL.

Las dimensiones son las siguientes: 4mm en sentido oclusogingival, 5.5mm
en sentido mesiodistal y 3.5mm en sentido vestibuloligual. (Figura 31)

Figura 31. Aditamento Mini SG. (4)

Ceka Revax extracoronario.

Es un aditamento extracoronario capaz de trabajar como una unión rígida o
como una unión resilente. Se compone de una hembra con una concavidad
que queda justo por encima de la mucosa y que esta sostenida por un
vástago que la une a la corona del diente pilar justo por debajo del punto de
contacto.

Este vástago no esta horizontal sino que presenta una angulación variable
(15°,30°, 45° y 60°) en función de la distancia existente entre el punto de
contacto y la mucosa.

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EXTENSIÓN DISTAL.

Con este diseño se busca facilitar la higiene por debajo del aditamento a la
vez que se genera un contorno lo más parecido al de los dientes. En la
hembra entra un macho que lleva una ranura para activarlo o desactivarlo a
conveniencia y que va roscado a una parte metálica que los unirá a la
prótesis removible. Es posible intercambiar entre macho y hembra un
espaciador de 0.30mm de grosor que aportará resilencia al sistema. Si se
quiere que trabaje como aditamento rígido no se colocará el espaciador.(6)
(Figuras 32 y 33)

Figura 32. Aditamento Ceka (5) Figura 33. Aditamento Ceka(8)

3.3 Ventajas.

No requiere de preparaciones amplias y son relativamente simples de
preparar. Pueden distribuir fuerzas oclusales para soportar estructuras si las
brechas son incorporadas en estos diseños, utilizados para casos de
extensión distal.

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3.4 Desventajas.

Carecen de estabilidad, control inadecuado de la distribución de las fuerzas
entre las áreas dentadas y edéntulas, problemas de rebasado y problemas
de mantenimiento, por lo tanto aumenta el gasto para el paciente. (5)

3.5 Indicaciones

Esta indicado colocarlos en pacientes periodontalmente sanos, cuando los
caninos inferiores son elegidos como pilares, ya que por su forma es difícil la
colocación de un intracoronario.

3.6 Contraindicaciones

Cuando el espacio vertical disponible desde la cresta del reborde edéntulo
hasta la oclusal antagonista es menor de 3.5mm. Esta contraindicado colocar
un extracoronario cuando el paciente tiene una deficiente coordinación
motriz. (9)

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CAPÍTULO IV.
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS.

4.1 Preparación de los dientes pilares.

El primer paso es decidir si los dientes que limitan con el tramo edéntulo, que
de hecho son los susceptibles de llevar los aditamentos, están en buenas
condiciones de soporte para poder ser utilizados, de esta forma, se valorara
el estado periodontal de los dientes pilares, su movilidad, la proporción
corono-raíz y el estado de los demás dientes por si es, necesario planificar
una ferulización parcial o total. Una ortopantomografía dará información
adicional del soporte óseo de toda la boca, permitirá descartar la presencia
de restos radiculares u otros procesos en las zonas edéntulas mientras que
las radiografías dentoalveolares aportarán mas precisión sobre el estado de
los dientes pilares y el grado de hueso a su alrededor. Finalmente, se
observara el estado actual de las obturaciones existentes y se hará una
aproximación al riesgo de caries del paciente. Con los datos obtenidos, ya se
podrá decidir si los dientes son aptos para llevar aditamentos o, en caso
contrario, es preferible colocar en ellos retenedores con el fin de no
sobrecargarlos.

Antes de preparar los dientes tenemos que decidir cuantos de ellos
utilizaremos como pilares. La respuesta difiere en función del tipo de prótesis
a realizar, es decir, en función de si se trata de una prótesis dentosoportada
o de una extensión distal.

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EXTENSIÓN DISTAL.

Cuando se planifica una prótesis dentosoportada es suficiente con un solo
pilar. (Figura 34)

Figura 34. Aditamento rígido. (6)

En estos casos, la prótesis no esta sometida a ningún tipo de rotación y el
pilar no recibirá fuerzas torsionales, no habrá tendencia alguna a desplazar el
pilar cada vez que ocluya el paciente. Por ello, no hay que preparar mas
dientes para ferulizarlos con el diente pilar a pesar de que este lleve el
aditamento.

Además. Los aditamentos que se suelen utilizar son intracoronarios y la
transmisión de las cargas se realiza muy cerca del eje mayor dentario.
En las prótesis a extensión distal, hay dos hechos que son potencialmente
negativos; la utilización de aditamentos extracoronarios (se sitúa el fulcro por
fuera del contorno dentario) y la rotación de la prótesis. Todo ello lleva a que
el riesgo de distalización del pilar sea muy grande. Incluso, no es extraño que
si solo se ha preparado el diente, por efecto de la torsión acabe
produciéndose una fractura coronaria horizontalmente. (6)

Es por ello que en los extremos libres es indispensable ferulizar siempre y es
un gran error no hacerlo, cuyas consecuencias desagradables son mas que
predecibles. (Figura 35 y 36)
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EXTENSIÓN DISTAL.

Figura 35. Ferulización de un solo diente. (6)

Figura 36. Ferulización de dos dientes. (6)

La cuestión que se puede plantear a continuación es si hay que ferulizar dos
dientes, tres o más. Preiskel (1969) preconizaba la ferulización de todos los
dientes anteriores cuando se utilizaban aditamentos extracoronarios en
extensiones distales. En cambio Kratochvil et al (1981) aconsejaba ferulizar
un número menor de dientes ya que este proceso obliga a preparar dientes
que con frecuencia están completamente sanos en un estudio relativamente
reciente. El Charkawi et al (1996)observaron que se veían afectadas las
tensiones sobre el diente pilar y sobre la mucosa al pasar de uno a dos y de
dos a tres dientes ferulizados. Los resultados demostraron que las tensiones
sobre el diente pilar disminuían en un 51.06% al pasar de uno a dos dientes,
mientras que solo se reducían de una 6.82% al pasar de 2 a 3 dientes.

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Además las tensiones transmitidas a la mucosa del extremo libre se
incrementaban en un 10.45% al pasar de 3 a 2 dientes ferulizados y en
56.67% al pasar de 2 a 1. es obvio que las conclusiones que se puedes
extraer de este estudio son que hay una ganancia clara al ferulizar el diente
pilar con el diente adyacente y que raramente es preciso ferulizar 3 dientes
ya que la ganancia suplementaria es poco significativa. De esta forma,
siempre que se planifiquen aditamentos para extremos libres se deberá
preparar dos dientes como pilares y ferulizarlos.

Hay una variable más cuando se trata de extremos libres y es la calidad del
soporte periodontal. Los estudios que se han hecho al respecto de la
ferulización de dientes pilares han partido siempre de dientes con un buen
soporte periodontal, pero ¿Qué ocurre si hay una perdida del hueso de
soporte? Y sobre todo, ¿es suficiente ferulizar solo dos dientes?
Al respecto, Itoh et al (1998) valoraron el efecto de la ferulización en prótesis
con extensión distal cuando el diente mas distal presentaba una perdida de
4mm tanto por mesial como por distal (la bolsa mesial era compartida por el
diente adyacente). Los resultados demostraron que la disminución en la
transmisión de carga al hueso se reducirá de forma importante al ferulizar el
diente más distal con el adyacente y la mejora se mantenía, aunque no en la
misma proporción, al añadir un tercer diente a la ferulización. Lo que también
quedaba claro era que no se conseguía ninguna mejora añadiendo un cuarto
pilar. (6)

Una vez queda claro el número de dientes pilares que hay que preparar se
pasara a describir los principios de tallado que hay que tener presente:

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EXTENSIÓN DISTAL.

Reducción dentaria.
En el caso de coronas totalmente metálicas es necesario preparar las
paredes axiales al meno 0.3mm si se trata de aleaciones no nobles y 0.5mm
cuando se trate de aleaciones nobles, si se quiere conseguir la suficiente
resistencia mecánica y que no se produzcan sobrecontorneos. (Figura 37)

Figura 37 Reducción dentaria óptima. (6)

En caso de tratarse de coronas de metal-porcelana se deben preparar
1.5mm las paredes axiales, mientras que tanto los bordes incisales como las
superficies oclusales se podrá preparar hasta 2mm con el fin de disponer de
grosor suficiente para aportar resistencia mecánica, estética y reproducir la
anatomía oclusal.(6) Cuando las coronas deben incluir aditamentos
intracoronarios es preciso realizar una mayor reducción de la pared axial que
mira a la zona edéntula. (Figura38)

Figura 38 Reducción óptima para aditamentos intracoronario. (6)

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LA REHABILITACIÓ MEDIANTE PRÓTESIS MIXTA CON
EXTENSIÓN DISTAL.

Ahora bien es conveniente conocer con antelación cual es el grosor de esas
paredes con el fin de evitar una exposición pulpar y además en función de
este dato se elegirá un aditamento mayor o menor. Lo ideal es realizar una
radiografía en proyección orto para conocer ese grosor.

Convergencia.
Aunque se aconseja que las paredes axiales tengan un ángulo de
convergencia de unos 6° se ha visto que en clínica no suelen prepararse
pilares con ángulos de convergencia inferiores a 10°. (Figura 39)

Figura 39. Convergencia optima (6)
Es conveniente el paralelismo entre las paredes axiales con el fin de conferir
la máxima retención a las coronas y que estará sometida a las tensiones
generadas por los aditamentos que favorecerán su desalojo. Esto será tanto
mas importante cuanto mas bajo sea el pilar. Lógicamente teniendo presente
la necesidad de una máxima retención se descartan las coronas parciales y
son de elección las coronas completas como la metaloceramica.

La mayor o menor convergencia de las paredes axiales dependerá de la
longitud del diente en el sentido de una mayor convergencia si el diente es
mas largo y de paredes mas paralelas si es bajo y corto.

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Retención.

Se aconseja preparar rieleras con fresas cilíndricas pequeñas de diamante
de grano fino y de tungsteno que irán colocadas preferentemente en las
caras vestibulares o linguales. Aunque suele ser mas fácil tallarla en las
caras proximales debido a la disposición anatómica de la pulpa, hay que
tener presente que el desplazamiento que genera la prótesis removible en la
prótesis fija se produce básicamente en una dirección mesiodistal, por lo que
será en esas caras donde las rieleras serán mas eficaces. (Figura 40)

Figura 40. Rieleras por proximal (6)

Por lo que respecta a la rugosidad o pulido de la superficie del muñón, un
muñón rugoso y sin pulir ofrece una mayor retención si el cemento utilizado
es de fosfato de zinc. En cambio, si el cemento utilizado es de
policarboxilato, de ionómero de vidrio o de resina no parece mejorar la
retención. Además las coronas confeccionadas sobre muñones pulidos
parecen presentar un mejor ajuste marginal.

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Tipo de acabado marginal.
El chaflan es el acabado marginal de elección. No ha demostrado, en los
distintos estudios realizados al respecto, ser superior al hombro, pero
presenta una serie de ventajas: es fácil de tallar, es fácilmente identificable y
visible tanto en boca como en el modelo de yeso, permite disponer de
suficiente volumen de material para aportar la necesaria rigidez y aporta
suficiente espacio para desarrollar un buen perfil de emergencia, sin generar
sobrecontorneos. También puede utilizar hombro puro, pero este caso el
acabado debe ser metálico y hasta el borde de la preparación ya que la
presencia del aditamento genera mayores tensiones que suelen concentrarse
en el margen. (Figura 41)

Figura 41. Línea de terminación en chaflan (6)

4.2 Proceso de selección del aditamento.

En el momento de decidir que aditamento será el mas idóneo hay que tener
presento toda la información proporcionada sobre los aditamentos y sus
particularidades. Igualmente, hay que tomar unas impresiones para obtener
los modelos de estudio que serán montados en un articulador simiajustable.

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Observando directamente los modelos se podrá determinar las dimensiones
máximas que pueden tener los aditamentos en función del espacio
oclusogingival y de la anchura vestibulolingual. Estos datos ya permitirán un
primer acercamiento al aditamento que se va a utilizar. De todas formas, el
proceso lógico de selección deberá seguir los pasos citados a continuación:
Lo primero a valorar es que tipo de prótesis se deberealizar y cual será su
soporte. Así, puede ser que se trate de una prótesis dentosoportada (clases
III y IV de Kennedy ).dentomucosoportada (clase I, Y II de Kennedy) o
dentosoportada con la previsión de que en un futuro no muy lejano ser
dentomucosoportada. En el primer caso, el aditamento de elección será
rígido mientras que en el segundo será resilente. El tercer caso, ya
comentado con anterioridad, hacer referencia a las situaciones interdentales
en las cuales el pilar distal es el último diente de la arcada y su futuro a
medio plazo es dudoso. Con el objetivo de fabricar una prótesis que sea
valida incluso en el supuesto de que este pilar se pierda, se optara por un
anclaje resilente. (Figura 42 y 43)

Figura 42. Prótesis con aditamento resilente interdental (6)

Figura 43. Prótesis con aditamento resilente interdental (6)

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A pesar de que en tramos interdentales un aditamento resilente puede
perjudicar el pilar distal, es peor el daño que puede provocar a los pilares
anteriores el hecho de colocar un aditamento rígido que mas adelante trabaje
con un extremo libre. Una alternativa es utilizar el sistema Mini- SG que
permitira adaptarse a las contingencias cambiando simplemente de hembra
rígida a resilente. Si es una clase III con zonas edentulas bilateral es
preferible poner solo aditamentos en los pilares anteriores, donde prevalece
la estética y colocar retenedores en los posteriores ya que de poner cuatro
aditamentos podría ser realmente difícil conseguir la inserción de la prótesis.
No se debe olvidar que siempre hay un error inherente a cualquier fase de
confección de una prótesis y en caso de pequeñas discrepancias, estas
pueden ser absorbidas mejor por los retenedores, no por elementos de alta
precisión.

El siguiente paso es valorar el espacio en sentido oclusogingival y en sentido
vestibulolingual. En principio no es necesario conocer el espacio en sentido
mesiodistal, a menos que entre el pilar que soporta el aditamento y el
extremo libre quede un diente intermedio que de momento se quiera
conservar, aunque en el futuro sea probable su pérdida. Por que se refiere al
espacio en sentido oclusogingival, se debe medir desde la encía adyacente
por distal al diente pilar hasta la cara oclusal del antagonista al aditamento.
No tomaremos como referencia la cara oclusal del diente pilar ya que puede
ser que el antagonista del aditamento se haya extruido, de ahí la importancia
de valorar el espacio estando los modelos montados en el articulador. Habrá
aditamentos en los cuales la altura no puede ser modificada mientras que
otros pueden ser acortados a conveniencia sin perder por ello propiedades

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retentivas. En cuanto a la anchura en sentido vestibulolingual, se medirá el
espacio que separa la cara vestibular de la lingual pero teniendo en cuenta
que el aditamento se pocisionara aproximadamente en mitad de la cara
distal. (Figura 44 y 45)

Figura 44. Posicionamiento del aditamento (6) Figura45. Posicionamiento del aditamento (6)

Teniendo en cuenta las dimensiones del espacio disponible, ya se puede
descartar buena parte de los aditamentos y quedarse con aquellos que
realmente utilizaran. Si el espacio es tan reducido que colocando el
aditamento casi no queda espacio para el pontico, hay que confeccionar la
cara oclusal en metal que fijara a la prótesis removible a través de un
conector menor. Colocar un diente de acrílico en una zona donde el espacio
por oclusal es excesivamente reducido conducirá irreversiblemente a su
fractura al poco tiempo de utilizar la prótesis.

El tercer paso será decidir si lo queremos colado o mecanizado. En algunos
casos, ambas partes, macho y hembra, son colables; en otros, solo uno de
los componentes colable, mientras que en los demás ambas partes son
mecanizadas. (Figura 46y 47)

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Figura 46. Presición (6) Figura 47. Semipresición (6)

Lo ideal es trabajar con aditamentos prefabricados ya que son los que
aportarán la mayor precisión y exactitud. No hay que olvidar que además de
las dificultades inherentes a un colado, hay otro factor que a veces se
subestima y es que al final todo colado siempre se pule. Durante el pulido, es
muy probable que se induzca un desajuste en el aditamento que le haga
perder parte de la precisión y exactitud que son necesarias. Solo hay una
situación en la cual puede ser preferible utilizar un aditamento colado y será
cuando se utilicen interlocks o rieleras en prótesis fija o en casos muy
concretos de prótesis removible intercalar (como ya se ha descrito al tratar
los aditamentos rígidos no activables). Una ventaja adicional de esta opción
es utilizar una misma aleación tanto para el armazón metálico de la prótesis
fija como para el aditamento. (6)

Con estos tres parámetros ya se puede elegir adecuadamente el aditamento
para cada situación y si en algún caso hubiera dos opciones posibles el
cuarto criterio que regirá en la elección será la simplicidad, o sea siempre se
optara por el aditamento mas sencillo ya que será el que menos
complicaciones presentara y cuyo mantenimiento será mas fácil. Como se
puede observar tras esta exposición, el que un aditamento sea
extracoronario o intracoronario no es determinante para la elección, sino que

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son los cuatro factores citados los que llevaran a concretar cual es el
aditamento más idóneo. Por ello, toda clasificación de aditamentos debe
realizarse siempre en función de si son rígidos o resilentes ya, que este
punto es el mas importante a la hora de elegir.

4.3 Obtención de modelos de trabajo.

Una prótesis a extensión distal necesita un gran soporte de la mucosa,
aspecto que deberá considerarse en detalle. Como la mucosa es
desplazable, la base es propensa a hundirse bajo las cargan oclusales
hasta que se encuentre un equilibrio entre las fuerzas de desplazamiento y
una combinación de la resistencia de la mucosa y el soporte dentario. La
mucosa del área de apoyo de la prótesis rara vez presenta una deformidad o
espesor uniforme y allí tiene su base sustanciales movimientos de la base en
la zona en que la mucosa esta pobremente soportada.

El movimiento potencial de la prótesis puede reducirse utilizando una técnica
de impresión que adapte la superficie de impresión de la prótesis a la forma
que la mucosa asumirá bajo cargas oclusales. La base tendrá que recorrer
menor distancia antes de que se desarrolle la resistencia de la mucosa. De
otro modo seria indeseable tener a la mucosa sujeta a la continua carga que
proviene de la base protésica.

El uso de elastómeros como material de impresión ha hecho que esto sea
posible, produciendo excelentes impresiones de las preparaciones pilares y
de las estructuras circundantes en su correcta relación de unas con otras. Ya
que la viscosidad de los materiales varia, la cantidad del desplazamiento