ES0042~1

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FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ” 
“ESCALAS DE RIESGO EN SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS 
TIPO INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO 
ST/ANGINA INESTABLE; USO Y APLICACIÓN EN EL INSTITUTO 
NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA 
P R E S E N T A : 
DR. LUIS ROBERTO ÁLVAREZ CONTRERAS 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA: 
DR. JOSÉ FERNANDO GUADALAJARA BOO 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. ÚRSULO JUÁREZ HERRERA 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
MÉXICO, D. F. AGOSTO 2008 
 
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 ii
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. José Fernando Guadalajara Boo 
Director General de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cardiología 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Úrsulo Juárez Herrera 
Médico Adscrito de la Unidad de Cuidados Coronarios 
Instituto Nacional de Cardiología 
Asesor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Luis Roberto Álvarez Contreras 
Residente de Cardiología 
Instituto Nacional de Cardiología 
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 iii
 
 
 
 
 
 
“-Doctor ¿por qué piensa lo peor? 
Porque, a veces, lo peór también sucede.” 
 
Alberto Barrera Tyska 
 
 
 
 
“Pero a nadie se le ocurre ocultarle la verdad a un cardíaco: 
Un ataque al corazón no tiene nada de vergonzoso.” 
 
Susan Sontag 
 
 
 
 
“Seamos realistas...soñemos lo imposible” 
 
Ernesto Guevara 
 
 
 
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 iv
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para Ada Esmeralda y Héctor 
Mis mejores alas, mis firmes pilares, mis mejores sueños. 
Mis papás. 
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 v
Agradecimientos 
 
Gracias a mis papás quienes han sido ejemplo de sabiduría, unión, virtud y amor. 
Al tiempo que han dedicado a enseñarme, por la fuerza que son, por la vida tan 
buena que he tenido gracias a ustedes. El ejemplo de quien construyo su casa en 
roca firme. 
 
A mis hermanos Héctor, Itzel. Silvia; soporte de mi estructura. Gracias por 
cuidarme, ser inspiración y mares de sabiduría. He aqui que soy resultado de 
ustedes. Fernando y Mark inclusiones elementales en la aleación de la família. 
 
Como estrellas que brillan son mis sobrinos Fernando, Ivana, Gabriel, Leonardo, 
Sofía y Hectorín. 
 
A mi Irma, la muchacha de los fuegos artificiales y las indicaciones con iniciales 
(JTA). Con quien se vive el amor de manera sencilla e inmensa. Gracias por ser 
complemento perfecto, mi amiga y con quien descubro que todo lo que necesitas 
es amor. 
 
Tierra fertíl fue la que prepararon Mariquita y Benjamín, Elvirita y Serafín mis 
abuelos. 
 
A mis tíos y tías en especial a Silvia, Elizabeth, Edith, Miguel, Daniel y Luis 
Roberto; sin esos cariños no se puede. A mis primos Daniel, Rodrigo, Silvia, Luis 
Roberto y Juan Andrés por enseñarme que la vida es muy divertida. 
 
Carlos, Fernando y Guillermo, que diferente sería el mundo sin ustedes; que 
crecer juntos nos ha llevado lejos. 
 
Adriana, Enrique, Ivan, Daniel, Christian y Omar, por aquellos días donde las risas 
era la constante y la medicina la consecuencia. 
 
Juan Pablo, Nino y Wolf, por enseñarme que aquel Frankistein llamado la 
Malinche sigue vivo, se alimenta de música y las mejores baquetas siempre 
estaran a su lado. 
 
Al Centro Médico ABC donde descubrí la dicha de ser doctor, gracias en especial 
al Dr. Francisco Moreno, Dr. Hugo Zulaica, Dra. Laura Jauregui y Dr. Víctor 
Manuel Angel. Así también a aquellos con quienes aprendí que las ocho es una 
hora difícil; Irma, Raquel, Gaby, Daniel, Manuel y Armando. Por que siempre hay 
cosas mejores como el futbol de medianoche gracias Rocio. 
 
A Atala, Claudia, Gustavo, Pedro, Carlos, Omar y Gerardo, con quienes se 
entiende mejor el corazón. 
 
A Héctor y Victor estos años no serían tan sabrosos sin su amistad, son la sal de 
estos días. 
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 vi
 
A los doctores quienes sirven de ejemplo no solo a mí sino a los que vienen, Dr. 
Salazar, Dr. López Meneses, Dr. Mendoza, Dr. Vieyra, Dr. Gonzalez Pacheco, Dr. 
Ortíz, Dra. Patiño, Dr. Calderon, Dra. Avila, Dr. Kuri, Dr. Sandoval y Dr. Santos. 
Especial atención me merecen el Dr. Rodrigo Pale y el Dr. Francisco Azar. Gracias 
al Dr. Arias y a Tere por su especial ayuda. 
 
Al Dr. Úrsulo Juárez agradezco su enseñanza y paciencia al conducir esta tesis 
por un buen camino, pero más que nada por su confianza desde que ingresé al 
hospital. 
 
Gracias especiales al Dr. Mariano Ledesma quien me indujo en este mundo del 
corazón y al Dr. Jaime Gutierrez mi tutor desde que inicié en la medicina. 
 
Gracias a los pacientes cuya condición enseña y reta al conocimiento. 
 
Y a quien me enseño a ser agradecido: Dios. 
 
 
 
 
 
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 vii
ÍNDICE 
 
 
1.- ANTECEDENTES 1 
 
 A. Planteamiento del problema 
 B. Marco teórico. 
 C. Justificación del estudio. 
 
2.-OBJETIVOS 11 
 
3.-DISEÑO METODOLÓGICO 12 
 
A. Sede 
B. Diseño 
C. Selección de la muestra 
D. Criterios de Inclusión 
E. Definiciones operacionales 
F. Variables 
G. Descripción del estudio 
 
4.- RECURSOS 17 
 
5.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO 18 
 
6.- RESULTADOS 20 
 
7.- DISCUSIÓN 28 
 
8.- CONCLUSIONES 31 
 
9.- BIBLIOGRAFÍA 33 
 
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 1
1.- ANTECEDENTES 
 
1.A PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 Datos epidemiológicos en México establecen a la cardiopatía isquemica 
como primera causa de mortalidad en mayores de 60 años, es la segunda causa 
en la población en general. En el año del 2003 fue responsable de 50 000 
muertes, contribuyendo así al 10% de todas las causas de mortalidad.1,2 Conforme 
a lo reportado en los registros actuales, el año 2003 se calcularon más de 6 
millones de personas con síndrome coronario agudo (SICA).1 
 
La evaluación del riesgo en los pacientes con SICA tiene como objetivos 
identificar a los pacientes con un riesgo elevado de muerte o infarto, susceptibles 
de mejorar su pronóstico con un tratamiento adecuado; identificar a los pacientes 
con un riesgo muy bajo que no requieren estudios invasivos, evitando así los 
costos y los riesgos innecesarios de estas técnicas; y planificar la rehabilitación 
cardiaca y la prevención secundaria tras el episodio agudo. Además la 
estratificación del riesgo es útil también en los ensayos terapéuticos cuando se 
trata de conocer la eficacia de un tratamiento o técnica nueva, ya que la eficacia y 
la relación costo-efectividad suelen estar en relación con el pronóstico: a peor 
pronóstico, mayor eficacia.3 
 
De acuerdo con los datos proporcionados por el Registro Nacional de 
Síndromes Isquémicos Coronarios de la Sociedad Mexicana de Cardiología 
(RENASICA) se identificó en un periodo de aproximadamente un año en su 
segunda fase el diagnostico de 3 445 pacientes con el diagnóstico de síndrome 
coronario sin elevación del segmento-ST (SICA SEST) que representó el 43% de 
la población estudiada.1,2 
 
Los pacientes con SICA SEST son una población heterogénea con una 
proporción variable de riesgo de muerte y de eventos cardiacos, demostradoen 
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 2
pacientes a corto y largo plazo.3,4 En estos pacientes la estratificación temprana 
del riesgo juega un papel determinante, debido a que el beneficio de estrategias 
de tratamiento nuevas y mas agresivas es proporcional al riesgo de eventos 
cardiovasculares adversos.5-8 Se han descrito la escala de Trombolisis In 
Myocardial Infarction (TIMI)9, y la escala de Platelet Glycoprotein Iib/IIIa In 
Unstable Angina: Receptor Suppresision Using Integrilin (PURSUIT)10 
desarrollados con bases de datos de grandes estudios aleatorizados en el 
tratamiento de los SICA SEST. Las más recientes son la escala del Global 
Registry of Acute Coronary Events (GRACE) que se desarrollo de este registro11 y 
la Escala de la Clínica Mayo desarrollada con el registro de la Unidad Coronaria 
de la Clínica Mayo.12 
 
Se ha demostrado que una estrategia de intervención temprana tiene un 
beneficio respecto a la evolución a largo plazo. Recientemente la escala de riesgo 
de GRACE se validó como predictor de mortalidad o infarto del miocardio (IM) a 6 
meses. 11,13 
 
 Sin embargo los instrumentos de evaluación del riesgo en pacientes 
coronarios se han evaluado en poblaciones bien definidas, y su validación en 
población abierta no ha sido completamente estudiada. El objetivo de este trabajo 
es comparar la eficacia de las escalas de riesgo TIMI, GRACE, PURSUIT y de la 
Clínica Mayo en la estratificación de riesgo de los pacientes admitidos con el 
diagnóstico de SICA SEST a 30 días; así como evaluar su capacidad de predecir 
el abordaje diagnóstico y terapéutico. 
 
 
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 3
1.B MARCO TEÓRICO 
 
Escalas de Estratificación del Riesgo 
 
 La estratificación del riesgo tiene relación directa con la mortalidad, marca 
una dirección en el tratamiento y establece la posibilidad de complicaciones en la 
hospitalización.14,15 Los estudios que han validado predictores y escalas de 
mortalidad en los SICA SEST fueron concebidos inicialmente en poblaciones 
selectas y como parte de estudios aleatorizados, multicentricos cuyo propósito era 
determinar las variables, probar nuevos fármacos en el tratamiento de los SICA y 
valorar el desarrollo de complicaciones. 
 
Escala de Riesgo TIMI 
 La escala TIMI es el instrumento más comúnmente usado en nuestro medio 
para estimar la mortalidad de pacientes con SICA SEST. Publicada por Atnman y 
colaboradores en el 2000 con la finalidad de desarrollar una escala simple con una 
aplicación sencilla, de calculo fácil , que no requiriera el uso de una computadora y 
que identificara respuestas en pacientes con SICA SEST. Evaluada en 1957 
pacientes pertenecientes a los estudios TIMI 11B y ESSENCE.9 
 
Consta de las siguientes variables clínicas: edad 65 años o más, por lo 
menos 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria, estenosis conocida de 
más del 50% o más, desviación del segmento ST en el ECG de presentación; por 
lo menos 2 episodios de angina en las 24 hrs. previas a la presentación, uso de 
aspirina en los 7 días previos y elevación de marcadores cardiacos. En base a la 
presencia o ausencia de las variables antes mencionadas se asignan puntos, los 
cuales se suman para estimar la mortalidad a 14 días. 12,21,31,32. (Figura 1) 
 
 
 
 
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 4
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Escala de Riesgo de TIMI 
 
Escala de Riesgo TIMI
4.7
8.3
13.2
19.9
26.2
40.9
0
10
20
30
40
50
0\1 2 3 4 5 6\7
Escala de Riesgo (Puntos)
M
or
ta
lid
ad
 a
 1
4 
dí
as
 (%
)
 
Figura 2. Mortalidad de acuerdo al puntaje obtenido por la escala TIMI. 
 
Escala de Riesgo GRACE 
 El grupo del Global Registry of Acute Coronary Events desarrolló en 2003 
una guía de acuerdo al riesgo estimado de 11 389 pacientes en un estudio 
multicéntrico, internacional de Abril de 1999 a Marzo del 2001, donde se 
encontraron 8 factores de riesgo independientes que tienen implicación pronostica; 
estos son: en edad, clasificación Killip-Kimbal, presión arterial sistólica, desviación 
del segmento ST, paro cardiorrespiratorio en la presentación, niveles de 
creatinina, positividad de las enzimas cardiacas y la frecuencia cardiaca. Una de 
las limitantes a mencionar es ser un estudio multicéntrico internacional, donde los 
protocolos de abordaje son distintos para cada país de acuerdo a lo que 
mencionan sus autores. 11,13 
TIMI (0-7) Edad más de 65 años 1 punto 
 Más 3 factores de riesgo cardiovascular 1 punto 
 Uso de aspirina (7 días previos) 1 punto 
 Estenosis coronaria conocida de más de 50% 1 punto 
 Más de un episodio de angina (24hrs previas) 1 punto 
 Desviación del segmento ST 1 punto 
 Elevación de marcadores cardiacos 1 punto 
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 5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Escala de Riesgo de GRACE 
Figura 3. Escala de Riesgo de GRACE. 
GRACE (0-258 puntos) 
Edad (años) 
menos de 40 años 0 puntos 
 40-49 años 18 puntos 
 50-59 años 36 puntos
 60-69 años 55 puntos 
 70-79 años 73 puntos
 más de 80 años 91 puntos 
 
Frecuencia Cardiaca (latidos por minutos [lpm]) 
 Menos de 70 lpm 0 puntos 
 70-89 lpm 7 puntos
 90-109 lpm 13 puntos 
 110-149 lpm 23 puntos
 150-199 lpm 36 puntos
 más de 200 lpm 46 puntos 
 
Presión arterial sistólica (mmHg) 
 Menos de 80 mmHg 63 puntos
 80-99 mmHg 58 puntos 
 100-119 mmHg 47 puntos 
 120-139 mmHg 37 puntos 
 140-159 mmHg 26 puntos
 160-199 mmHg 11 puntos
 más de 200 mmHg 0 puntos 
 
Creatininta (mg/dl) 
 0.039 mg/dl 2 puntos 
 0.4-0.79 mg/dl 5 puntos
 0.8-1.19 mg/dl 8 puntos 
 1.2-1.59 mg/dl 11 puntos 
 1.6-1.99 mg/dl 14 puntos 
 2-3.99 mg/dl 23 puntos 
 más de 4 mg/dl 31 puntos 
 
Clasificación Killip-Kimball 
 Clase I 0 puntos 
 Clase II 21 puntos
 Clase III 43 puntos 
 Clase IV 64 puntos 
 
Paro cardiorrespiratorio al ingreso 43 puntos 
Elevación de marcadores cardiacos 15 puntos 
Desviación del Segmento-ST 30 puntos 
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 6
 
 
Figura 4. Mortalidad de acuerdo al puntaje obtenido. 
 
 
Figura 5. Instrumento de Internet para obtener la Escala de Riesgo GRACE. 
 
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 7
Escala de Riesgo de la Clínica Mayo 
 
 En el 2006 se publicó por parte del grupo de la Clínica Mayo una nueva 
escala de estratificación de riesgo en el infarto agudo del miocardio. 17Esta nueva 
escala fue valorada en una cohorte que incluyó 1212 pacientes admitidos a la 
Unidad de Cuidados Coronarios de la Clínica Mayo de 1988 al 2000. Se realizó un 
modelo de escala predictora de mortalidad a 30 días con parámetros disponibles 
desde el ingreso en el servicio de urgencias. Los parámetros determinados fueron: 
la edad, el sexo, la presión sistólica al ingreso, la creatinina de ingreso, la 
desviación del segmento ST, la duración del QRS, la clasificación Killip-Kimball y 
la localización del infarto. 17 
 
 
Figura 6. Escala de la Clínica Mayo 
 
Escala de Riesgo de la Clínica Mayo (0-10 o más puntos) 
 
Edad más de 80 años 2 puntos 
Sexo femenino 3 puntos 
Presión arterial sistólica menos de 140 mmHg 3 puntos 
Creatinina más de 1.4 mg/dl 1 punto 
Depresión del segmento ST 1-2 mVolts. 1 punto 
Depresión del segmento ST más de 2 MVolts. 3 puntos 
Duración del QRS más de 120 mseg. 1 punto 
Clasificación Killip-Kimball más de I 3 puntos 
Localización anterior del infarto 1 punto 
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 8
Mortalidad Escala Clínica Mayo
0\1
2\5
6\7
8\9
10+
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
Puntos
M
or
ta
lid
ad
 a
 3
0 
dí
as
 
Figura 7. Mortalidad de acuerdo al puntaje de la Escala de la Clínica Mayo. 
 
Escala PURSUIT 
 
Boersma y colabores en el 2001 concluyeron en una escala de 
estratificación de riesgode acuerdo a los hallazgos encontrados en el estudio 
PURSUIT donde se valoró la efectividad del tratamiento con inhibidores IIb/IIIa en 
pacientes con Angina Inestables. Se analizaron las características básales y la 
incidencia de muerte y reinfarto a 30 días en 9641 pacientes con SICA SEST/AI, 
las variables que se tomaron en cuenta como predoctores de mortalidad fueron 
edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, depresión del segmento ST, 
datos de falla cardiaca y la positividad de las enzimas cardiacas. 10 
 
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 9
 
Figura 8. Escala de Estratificación de Riesgo PURSUIT 
 
Mortalidad de Escala PURSUIT
0
5
10
15
20
25
30
0\4 5\8 9\12 13\16 20+
Puntos
Po
rc
en
ta
je
 d
e 
M
or
ta
lid
ad
 
30
 d
ía
s
 
Figura 9. Mortalidad de Escala PURSUIT 
 
De acuerdo a lo previamente descrito existen suficientes instrumentos 
descritos que permiten estratificar a los pacientes de acuerdo a la mortalidad y con 
esto definir al guía terapéutica en paciente con SICA SEST/AI. No hay reportes de 
la comparación de las escalas de estratificación de riesgo en población mexicana. 
Por tanto es necesario identificar los factores asociados a la mortalidad en nuestra 
población, las consecuencias que tienen estos en la terapéutica aplicada y evaluar 
la posibilidad de definir cuales criterios son más fidedignos en nuestra población. 
 
Escala PURSUIT (0-18 puntos) 
 
Edad (años) 50-59 años 8 puntos 
 60-69 años 9 puntos 
 70-80 años 11 puntos 
 más de 80 años 12 puntos 
 
Sexo masculino 1 punto 
Clasificación Canadiense de Angina III-IV 2 puntos 
Datos de falla cardiaca (estertores al ingreso) 2 puntos 
Depresión del segmento ST al ingreso 1 punto 
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 10
1.C- Justificación 
 
a.) No hay reportada en la literatura la estimación de las variables 
asociadas a la mortalidad en pacientes con SICA SEST/AI en población 
mexicana. 
b.) Este trabajo pretende ofrecer una revisión de los instrumentos de 
evaluación del riesgo en pacientes coronarios y su aplicación en 
población mexicana. 
c.) Evaluar su capacidad de estratificación en un registro y no en una 
población seleccionada de SICA SEST. 
d.) Valorar su efectividad de predecir la mortalidad en la población de la 
Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez”; y que permita identificar de manera confiable cuales 
son los determinantes más comunes de mortalidad. 
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 11
2.- OBJETIVOS 
 
GENERAL 
 
1.- Definir las características clínicas y demográficas en pacientes con Síndrome 
Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST/ Angina Inestable en el Instituto 
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. 
 
 
ESPECÍFICOS 
 
1.- Hacer un comparativo de las distintas escalas de estratificación de riesgo en 
pacientes con SICA SEST/AI en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio 
Chávez”. 
 
2.- Comparar la terapéutica empleada de acuerdo a la estratificación de riesgo 
obtenida por cada una de las escalas en pacientes con SICA SEST/AI en el 
Instituto Nacional del Cardiología “Ignacio Chávez”. 
 
3.- Describir predictores significativos de mortalidad en pacientes con SICA 
SEST/AI en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. 
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 12
3. DISEÑO METODOLÓGICO 
 
3.A.- Sede 
 
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, hospital de tercer nivel de 
atención en la Ciudad de México, DF. 
 
3.B.- Diseño 
 
Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo, de tipo retrospectivo. 
 
3.C.- Selección de la Muestra 
 
Se incluyeron a todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados 
Coronarios con el diagnóstico de SICA SEST/AI en el periodo de tiempo 
comprendido entre Octubre del 2006 y Julio del 2007. 
 
3.D.- Criterios de Inclusión 
 
Pacientes mayores de 18 años, ambos géneros, no embarazadas, con dolor 
torácico que tenga las siguientes características: 1) en reposo o con mínimos 
esfuerzos de más de 20 minutos; 2) de intensidad importante y con una duración 
de menos de un mes; 3) que ocurra con un patrón progresivo; con ECG sin 
alteraciones, con depresión del segmento ST de al menos 0.1 mV en 2 
derivaciones del ECG, elevación transitoria del segmento ST de menos de 20 
minutos; inversión de las ondas T de más de 0.3 mV; con enzimas cardiacas 
positivas. 
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 13
3.F.- Definiciones Operacionales 
 
Variables Estudiadas 
 
a.) Escala de Riesgo TIMI 
a. Tipo: Cuantitativa. 
b. Escala: Categórica. 
c. Unidad de Medición: Grados 
d. Definición operacional: De acuerdo al puntaje obtenido por cada una 
de sus variables se estableció en bajo riesgo (0-2 puntos con una 
mortalidad de 4.7-8.3%), riesgo intermedio (3-4 puntos con una 
mortalidad de 13.2-19.9%); y riesgo alto (5-7 puntos con una 
mortalidad de 26.2 y 40.9%). 
 
b.) Escala de Riesgo GRACE 
a. Tipo: Cuantitativa: 
b. Escala: Categórica. 
c. Unidad de Medición: Grados. 
d. Definición operacional: De acuerdo al puntaje obtenido por medio de 
la pagina de Internet y el formato para PDA se estableció de acuerdo 
al número de puntos totales en bajo riesgo (108-180 puntos con una 
mortalidad menor del 10%), riesgo intermedio (181-220 puntos con 
una mortalidad del 10 al 30%) y riesgo alto (más de 220 puntos con 
una mortalidad superior al 30%). 
 
c.) Escala de Riesgo PURSUIT 
a. Tipo: Cuantitativa. 
b. Escala: Categórica. 
c. Unidad de Medición: Grados. 
d. Definición operacional: De acuerdo al número de puntos totales en 
bajo riesgo (menos de 12 con una mortalidad de 12%), riesgo 
intermedio (de 9-20 puntos con una mortalidad entre 12-25%) y de 
riesgo alto (más de 20 puntos con una mortalidad mayor al 25%). 
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 14
d.) Escala de Riesgo de la Clínica Mayo 
a. Tipo: Cuantitativa. 
b. Escala: Categórica. 
c. Unidad de Medición: Grados. 
d. Definición operacional: De acuerdo al número de puntos totales en 
bajo riesgo (de 0-5 puntos con una mortalidad menor del 5%), riesgo 
intermedio (de 6-10 puntos con una mortalidad del 5-25%) y riesgo 
alto (más de 10 puntos con una mortalidad de más del 25%). 
 
e.) Mortalidad 
a. Tipo: Cuantitativa 
b. Escala: Categórica. 
c. Unidad de medición: Presencia o ausencia. 
d. Definición operacional: Persistencia de asistolia a pesar de 30 
minutos de RCP avanzado. 
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 15
3.G.- Descripción del Estudio. 
 
Se calculó el riesgo estimado en 4 escalas distintas de estratificación de 
riesgo: TIMI, PURSUIT, GRACE y Clínica Mayo a partir de los datos obtenidos en 
la historia clínica, la presentación en el servicio de Urgencias, el ECG de admisión 
y el laboratorio inicial. 
 
A pesar que este es un estudio retrospectivo, los datos fueron obtenidos de 
la base de datos de la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez” cuya recolección es de manera prospectiva. Así ningún paciente 
fue excluido por falta de datos. 
 
Para el calculo del riesgo por el TIMI en aquellos pacientes quienes no se 
contaba con la historia de una coronariografìa previa para la variable “estenosis en 
coronariografìa previa de más del 50%, se les otorgó un punto en aquellos 
pacientes con historia de IM o de CRVC previa; esto de acuerdo a lo reportado y 
validado por sus autores previamente. 28,29 
 
Los valores fueron obtenidos conforme a los siguientes parámetros; para la 
escala de riesgo TIMI las siete variables son de igual magnitud, el resultado de 
cada paciente es la suma aritmética de todas las variables y se asignó en riesgo 
bajo, intermedio y alto de acuerdo al puntaje recibido.20,21,22 
 
Para la escala de riesgo GRACE se utilizaron las variables descritas en el 
estudio original, dividiendo a los grupos en bajo, mediano y alto riesgo de acuerdo 
a lo publicado en el articulo original, se utilizóel formato disponible en la página de 
internet (http//:www.umassmed.edu/outcomes/gracel).11 
 
El formato de la escala de la Clínica Mayo se obtuvo del articulo original de 
acuerdo a las 8 variables, se dividió conforme al puntaje obtenidode 0-5 en riesgo 
bajo, de 6-9 en riesgo intermedio y más de 10 en riesgo elevado. Para las 
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 16
variables de duración del QRS de más de 100 mseg de se definió para efectos del 
registro aquellos pacientes que contaban con BCRDHH o BCRIHH ya conocido. 
Respecto a la localización del infarto se tomo en cuenta aquellos con definición del 
registro como anterior extenso y anteroseptal. 
 
Una vez divididas las escalas en los distintos grupos de riesgo, bajo, 
intermedio y alto se realizó una comparativa de cada una de ellas con la 
mortalidad total de la población y se evaluó si había una diferencia 
estadísticamente significativa correspondiente. Posteriormente se evaluó la 
mortalidad conforme a cada grupo. 23,24 
 
Posteriormente se evaluó el abordaje de estudio y la terapéutica empleada 
de acuerdo al riesgo obtenido en bajo, intermedio y alto con pacientes llevados a 
coronariografìa de manera temprana definido en menos de 72 hrs a su ingreso 
para nuestra población, aquellos en quienes se realizó intervencionismo y aquellos 
que requirieron tratamiento quirúrgico de revascularización. Todos los pacientes 
fueron seguidos a 30 días por medio del Expediente Clínico del Instituto Nacional 
de Cardiología “Ignacio Chávez”. 
 
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 17
4. RECURSOS 
 
1.- Materiales: hojas de recolección de datos, computadoras con hojas de cálculo, 
procesador de texto e impresora, expediente clínico, calculadora, programa para 
realizar los cálculos estadísticos. 
 
2.- Humanos: el investigador principal para recolección de datos tanto del 
expediente clínico como del paciente, que en conjunto con otra persona realizaron 
el análisis de resultados y una persona más para el estudio estadístico. 
 
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 18
5.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 Las características clínicas y demográficas se resumieron con estadística 
descriptiva (frecuencias y/o proporciones para variables nominales u ordinales; 
promedio y desviación estándar para variables numéricas con distribución 
Gaussiana o mediana con mínimos y máximos, cuando no tuvo esta distribución). 
 
 Las variables independientes continuas son expuestas en medidas de 
tendencia central y de dispersión, las variables categóricas son expresadas en 
frecuencias y porcentajes. 
 
 Se realizó estadística comparativa entre la estimación de mortalidad por las 
distintas escalas de riesgo, la estimación de la mortalidad de acuerdo a los grupos 
de bajo, intermedio y alto riesgo. Además se realizó el análisis estadístico de 
acuerdo al riesgo establecido en bajo, intermedio y alto en aquellos pacientes 
llevados a coronariografìa temprana (menos de 72hrs), a intervencionismo o a 
cirugía de revascularizaciòn coronaria. Se compararon los estimados de 
mortalidad obtenidos por cada una de las escalas con la mortalidad global 
obtenida por medio de la base de datos del registro de la Unidad de Cuidados 
Coronarios para poder precisar cual es la que se ajustó mejor a nuestra población. 
 
 Además se realizó análisis divariado con índice de Pearson para las 
variables continuas y correlación de Spearman para las variables cateogóricas 
determinando una p significativa menor de 0.05 y una correlación importante con 
una r mayor de 0.60 y menor de -0.60. 
 
Este estudio incluyó a todos los pacientes ingresados a la Unidad de 
Cuidados Coronarios del Instituto Nacional de Cardiología en el periodo 
comprendido entre Octubre del 2006 y Julio del 2007. 
 
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 19
 Se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social 
Sciences) versión 13.0 para Windows. 
 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y FACTIBILIDAD DEL ESTUDIO 
 
 Por ser un estudio observacional, cuyos datos de obtuvieron de una base y 
registros ya existentes no se requiere de consentimiento informado ni implica un 
costo para el paciente ni para la institución donde se realizó. 
 
 
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 20
6.- RESULTADOS 
 
Estadística descriptiva y comparativa 
 
 Se incluyeron un total de 888 pacientes con el diagnóstico de SICA 
SEST/AI que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto Nacional 
de Cardiología “Ignacio Chávez”. Las características básales de nuestra población 
se muestran en la tabla 1. 
 
 
Tabla 1. Características Basales 
 
 
Edad (años) 63 años +/- 11.2. 
Sexo (%) 
 Masculino 73 
 Femenino 26 
Factores de Riesgo (%) 
Tabaquismo activo 20 
Hipertensión 64 
Dislipidemia 52 
Historia Cardiovascular (%) 
Historia de Infarto del Miocardio (%) 42 
Angioplastía coronaria previa (%) 19 
Historia Insuficiencia Cardiaca (%) 5.3 
Historia de Evento Vascular Cerebral (%) 2.8 
Cirugía de revascularizaciòn coronaria previa (%) 9.5 
Angina en las 24 hrs prevías (%) 51 
Consumo de Aspirina en la semana previa (%) 59 
Presentación Clínica 
Paro cardiorrespiratorio con maniobras de RCP (%) 1 
Killip-Kimball I (%) 81 
Killip-Kimball II (%) 14 
Killip-Kimball III (%) 3.2 
Killip-Kimball IV (%) 1 
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) 76 +/- 18 
Presión arterial sistólica (mmHg) 128 +/- 21 
Presión arterial diastólica (mmHg) 78 +/- 13 
Creatinina (mg/dl) 1.6 +/- 1.2 
Cambios en el segmento ST (%) 38 
Marcadores cardiacos positivos (%) 75 
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 21
La distribución del riesgo de acuerdo a los puntajes obtenidos por medio de 
las distintas escalas se muestra en la tabla 2. 
 
(%) BAJO INTERMEDIO ALTO 
TIMI 41.1% 
(n=365) 
45.3% 
(n=403) 
10% 
(n=88) 
GRACE 65.7% 
(n=584) 
28.4% 
(n=253) 
5.7% 
(n=51) 
PURSUIT 77.3% 
(n=687) 
12.7% 
(n=113) 
10% 
(n=88) 
MAYO 40.1% 
(n=355) 
37.3% 
(n=332) 
22.6% 
(n=201) 
 
 
Tabla 2. Distribución del Riesgo de acuerdo a cada escala. 
 
Protocolo de Estudio y Terapéutica Asociada a Riesgo 
 
 Por medio de esta distribución se definió cual fue el protocolo de estudio 
para cada una de las escalas conforme al riesgo estimado, de tal manera que 
aquellos pacientes que fueron llevados a coronariografía de manera temprana 
(menos de 72 hrs) en nuestra institución de acuerdo al riesgo estimado mostró una 
diferencia en aquellos pacientes con riesgo alto en las cuatro escalas con 
significancia estadística solamente en la estratificación de riesgo elevado por la 
escala GRACE donde solamente el 42% de los pacientes con un riesgo elevado 
fueron llevados a coronariografía temprana y con una p de 0.001. (Grafico 1) 
 
Neevia docConverter 5.1
 22
0 20 40 60 80
Porcentaje de pacientes llevados a Coronariografíaa
Mayo
PURSUIT
GRACE
TIMI
Distribución de los pacientes llevados a Coronariografia de acuerdo a la 
Estratificación del Riesgo
Alto
Intermedio
Bajo
 
Grafico 1. Distribución de los pacientes llevados a coronariografìa de acuerdo a la 
Estratificación del Riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 23
Se determinó cuales de los pacientes llevados a coronariografìa de manera 
temprana se les realizó un intervencionismo coronario. En este grupo de pacientes 
las escalas que mostraron una significancia estadística en relación al riesgo con 
una p menos de 0.005 fueron la escala de la Clinica Mayo con una p < 0.005 y la 
escala PURSUIT con una p de 0.001. (Gráfico 2) 
 
0 10 20 30 40 50
Porcentaje de los pacientes llevados a intervencionismo 
coronario de acuerdo al riesgo
Mayo
PURSUIT
GRACE
TIMI
Distribución de los pacientes llevados a intervencionismo 
coronario de acuerdo al riesgo
Alto
Intermedio
Bajo
 
Grafico 2. Distribución de los pacientes llevados a intervencionismo coronario de 
acuerdo al riesgo.Neevia docConverter 5.1
 24
Los pacientes que se llevaron a cirugía de revascularización coronaria hubo 
una distribución mas heterogénea en los pacientes de mediano y bajo riesgo en 
las cuatro escalas. Sin embargo fue la escala de PURSUIT la que mejor definió en 
aquellos pacientes de riesgo elevado, el mayor porcentaje de los pacientes 
llevados a este procedimiento terapéutico en un 15% los pacientes de riesgo alto. 
(Grafico 3) 
0 5 10 15 20
Porcentade de pacientes llevados a cirugía de 
revascularización coronaria de acuerdo al riesgo.
Mayo
PURSUIT
GRACE
TIMI
Distribución de pacientes llevados a cirugía de revascularización 
coronaria de acuerdo al riesgo.
Alto
Intermedio
Bajo
 
Grafico 3. Distribución de los pacientes llevados a cirugía de revascularizaciòn 
coronaria de acuerdo al riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 25
De acuerdo a la distribución del riesgo en las distintas escalas de riesgo se 
comparó la mortalidad observada por grupo de riesgo, en donde el mejor 
instrumento para predicción de mortalidad de acuerdo al riesgo, fue la escala de 
GRACE, con una mortalidad del 27% en aquellos pacientes catalogados como 
riesgo alto. (Grafico 4) 
 
0 10 20 30
Mortalidad
Mayo
PURSUIT
GRACE
TIMI
Distribución de la Mortalidad de Acuerdo al 
Riesgo
Alto
Intermedio 
Bajo
 
Grafico 4. Distribución de la Mortalidad de Acuerdo al Riesgo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 26
La mortalidad del Registro de la Unidad Coronaria del Instituto Nacional de 
Cardiología a 30 días es del 6.4% para los SICA SEST. Por tanto se realizó un 
comparativo la mortalidad predicha de cada escala con la mortalidad real 
reportada previamente. Donde se demostró que todas ellas presentaban 
significancia estadística. (Grafico 5) 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
M
or
ta
lid
ad
Mayo PURSUIT GRACE TIMI Registro
Comparativo de la Mortalidad Total
 
Grafico 5. Comparativo de la mortalidad total de acuerdo a cada escala y la 
mortalidad obtenida del registro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 27
La evaluación de un modelo de predicción debe hacerse calculando su capacidad 
de discriminación. Esta se realiza por medio de una ROC (receiving-operator 
curve), que es una función de la sensibilidad y la especificidad, y el calculo del 
índice “c” o área bajo la curva. Para una población determinada el índice “c” 
equivalente a 1 indica una predicción perfecta. Un índice “c” se considera bueno si 
es entre 0.8 y 0.9. 33,40 Se les aplico este análisis a las 4 escalas en nuestra 
población para las cuales el índice “c” se reportó de la siguiente manera: 
 
------- Escala de la Clínica Mayo: 0.86 
------- Escala GRACE: 0.857 
------- Escala PURSUIT: 0.803. 
------- Escala TIMI: 0.617 
Neevia docConverter 5.1
 28
7.- DISCUSIÓN 
 
 Existen diversas escalas y factores predictores de mortalidad en los SICA 
SEST/AI descritos en la literatura, inclusive su aplicación se ha distribuido y 
desarrollado en distintos escenarios mas allá de la aplicación en la estratificación 
de riesgo, inclusive como herramientas diagnósticas en distintos escenarios, 
principalmente en el servicio de urgencias como ayuda suplementaria en la 
evaluación del dolor torácico.25,26,27 Además que han sido modificadas en distintas 
publicaciones con la finalidad de hacerlas más sencillas aunque esto no con 
mejores resultados. 30,32,33 
 
 En nuestro medio la escala más ampliamente usada en la estratificación de 
riesgo y predicción de la mortalidad en los SICA SEST/AI es la escala TIMI. 1,2 Los 
grupos poblacionales incluidos en la elaboración de dicha escala fueron en su 
mayoría pacientes nativos de países indrustializados, y son pacientes incluidos en 
protocolos de estudio farmacológico. Al analizar las características demográficas 
de los pacientes incluidos en el estudio de validó dicha escala encontramos varios 
factores clínicos y demográficos diferentes a lo observado y reportado en la 
literatura de nuestra población. Se ha demostrado una menor edad, mayor 
proporción de pacientes diabéticos 37% contra 21% y pacientes hipertensos 64% 
contra 54%; y menor proporción de pacientes con historia de falla cardiaca con un 
5.3%, la cual es definida de manera vaga en los estudios TIMI 11B y ESSENCE 
que sirvieron para la validación de la escala TIMI. 6,7,12 
 
 De las escalas evaluadas, la Escala de la Clínica Mayo se encuentra 
validada en una población homogénea, caucásica una situación demográfica 
especifica la comunidad de Olmsted County en Minnesota, EU; donde los servicios 
de salud son accesibles y forman parte de un grupo de estudio bien definido por 
parte de los autores. 
 
Neevia docConverter 5.1
 29
 El estudio PURSUIT tiene como objetivo la valoración de la efectividad de 
Eptifibatide (inhibidor de las glicoproteínas plaquetarias Iib/IIIa) en pacientes con 
diagnóstico de SICA SEST/AI; por lo que el sub-estudio donde se evaluaron los 
predoctores de mortalidad se limita a una población bien definida de sus 
características a pesar de ser un estudio en 28 países y aproximadamente 700 
hospitales. Aquí también existen diferencias significativas con nuestra población al 
ser de origen caucásico el 88% de sus pacientes, un 22% diabéticos contra 37% 
en nuestra población y un 55% contra 64% de hipertensos; además de presentar 
una historia de IM en un 32% contra el 41% de los pacientes en nuestra 
población.10 
 
 El registro GRACE actualmente es el registro mundial más grande que 
existe, que al mes de Julio del 2008 incluye 247 hospitales en 30 países alrededor 
del mundo, con una población de 102,341 pacientes, donde existe la participación 
de países de Latinoamérica como lo son Guatemala, El Salvador, Perú, Brasil y 
Argentina, sin embargo sin la representación de población mexicana y que 
muestra una población con el diagnóstico de SICA SEST/AI en el 60%, una 
mortalidad del 4% para SICA SEST y del 3% para SICA AI. Sin embargo con una 
diferencia significativa para la presencia de DM con 27% de su población contra 
37% de nuestra población; sin embargo cifras muy similares en la presencia de 
HAS e historia de IM. Además que de acuerdo al mismo registro, fueron llevados 
solamente a coronariografía en los pacientes con SICA SEST IM y AI el 57% y 
49% respectivamente en comparación con nuestra población donde el 68% de los 
pacientes con diagnóstico de SICA SEST IM/AI fue llevada a coronariografía. Asi 
mismo en SICA SEST IM y AI el 31% y 23% fueron llevados a intervencionismo en 
comparación con 37% de los pacientes de nuestra población. Finalmente en un 
análisis comparativo igual hay una diferencia entre el SICA SEST IM y AI donde el 
7% y 6% fueron llevados a CRVC y en nuestra población 9.2% se llevaron a este 
mismo procedimiento. 11,13 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 30
 Las variables asociadas a mayor mortalidad fueron edad mayor a 65 años, 
presencia de diabetes mellitus tipo 2, antecedente de insuficiencia cardiaca, la 
escala Killip-Kimball al momento de ingreso, la presencia de QRS más de 100 
mseg, caracterizada en nuestra población como BCRDHH y BCRIHH, el nivel de 
creatinina basal y la positividad de enzimas cardiacas. En caso de un paciente 
presentar todas las variables previamente descritas existe una probabilidad de 
más de 90.4% de fallecer en el internamiento. Por lo anterior a más de estas 
variables se identifiquen en un paciente con diagnóstico de ingreso SICA SEST 
IM/AI se deberá considerar llevarlo a un estudio angiografico en menos de 72hrs, 
con la posibilidad de realizar intervencionismo. 
 
 La mortalidad de las cuatro escalas calculada para el grupo de pacientes 
estudiados mostró una mortalidad predicha entre el 3.1 % y el 3.3%, lo cual 
contrastó ampliamente con la mortalidad real obtenida en la población que fue del 
6.4%, que concuerda con la mortalidad global publicada en la literatura. Lo anteriorsugiere que es necesario identificar la herramienta que más se apegue a nuestra 
población, siendo la escala de la Clínica Mayo o la del registro GRACE una 
posibilidad.30,38 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 31
8.- CONCLUSIONES 
 
 Las variables que contribuyeron a una mayor mortalidad en el presente 
estudio fueron edad mayor a 65 años, presencia de diabetes mellitus tipo 2, 
antecedente de insuficiencia cardiaca, la escala Killip-Kimball al momento de 
ingreso, la presencia de QRS más de 100 mseg, caracterizada en nuestra 
población como BCRDHH y BCRIHH, el nivel de creatinina basal y la positividad 
de enzimas cardiacas. La presencia de todas estas variables en un paciente 
predice con 90.4% de certeza la probabilidad de muerte en un subanálisis de las 
variables más comunes. 
 
De estas variables, la edad, el antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y la 
positividad de las enzimas cardiacas pertenecen a la escala TIMI, que a la fecha 
es el instrumento pronóstico de mortalidad más ampliamente usado en pacientes 
con SICA SEST. La presencia de QRS más de 100 mseg, la elevación de 
creatinina y la escala de Killip-Kimball mayor de grado I, son variables de la escala 
de la Clínica Mayo. Esta tiene como limitante en general el haber sido realizada y 
validada en población principalmente caucásica de la comunidad de Olmstand 
Minnesota.17 La elevación de creatinina, la edad, la escala de Killip-Kimball, la 
positividad de las enzimas cardiacas se encuentran presentes en la escala de 
GRACE, proveniente de un registro multinacional, instrumento actualmente 
difundido y de fácil acceso por medio de las páginas de internet. Respecto a la 
escala del grupo PURSUIT solamente la edad se encontró dentro de las variables 
predoctoras de mortalidad en nuestra población. 
 
El reconocimiento de un mayor número de los factores asociados a 
mortalidad previamente descritos sugieren al clínico la necesidad de ser agresivo 
en el manejo de estos pacientes, demostrando la necesidad de ser llevados a una 
coronariografìa en las primeras 72hrs con la finalidad de definir su anatomía 
coronaria, evaluar la posibilidad de ser llevado a intervencionismo y en caso de ser 
necesario proponer su caso a tratamiento quirúrgico.40 
Neevia docConverter 5.1
 32
Es de considerar, que deberán de utilizarse en estudios a posteriori para 
determinar la mortalidad a un mayor plazo de tiempo; y para determinar la 
efectividad de distintos grupos de fármacos como sería el uso de antitrombínicos, 
inhibidores IIb/IIIa, antiagregantes plaquetarios, IECA´s, beta-bloqueadores, 
protocolos de manejo de diabetes mellitus tipo 2 en la población mexicana.40,41,42 
 
No existe una escala de estratificación de riesgo ideal para la población 
mexicana, como se ha comprobado en este estudio ninguna de las escalas 
probadas contribuye a una estratificación real del riesgo de muerte a 30 días en 
nuestra población.43,44 Sin embargo permite identificar un grupo de variables 
predictoras de mortalidad en nuestra población que de manera prospectiva y 
controlada deberán ser validadas a posteriori, con la finalidad de definir como en el 
planteamiento inicial de cada una de estas escalas una guía terapéutica en los 
distintos grados de riesgo de mortalidad. 44 
 
Neevia docConverter 5.1
 33
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	Portada
	Índice
	1. Antecedentes
	2. Objetivos
	3. Diseño Metodológico
	4. Recursos
	5. Análisis Estadístico
	6. Resultados
	7. Discusión
	8. Conclusiones
	9. Bibliografía
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