Evaluacion-de-la-disautonomia-en-la-fibromialgia-mediante-el-instrumento-composite-autonomic-symptom-scale-COMPASS

Vista previa del material en texto

UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
Dr. Manuel Martínez-Lavín 
Asesor de tesis 
Profesor titular del curso 
Jefe del departamento de Reumatología 
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” 
 
 
 
 
 
 
Dr. Fernando Guadalajara Boo 
Jefe de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” 
 
 
 
II. AGRADECIMIENTOS 
 
A DIOS por permitirme una vez mas cumplir mis anhelos. 
 
A mi papá y mamá, por su apoyo incondicional, paciencia y amor. Sin su ayuda 
este logro no sería una realidad. Que Dios los bendiga. 
 
A mis hermanas: por su apoyo y palabras de aliento. 
 
Doctores: Manuel Martínez-Lavín, Luis Humberto Silveira Torre, Luis Manuel 
Amezcua Guerra y Angélica Vargas Guerrero, por el apoyo, paciencia y 
enseñanzas. Admirables por ser un ejemplo de excelencia profesional y calidad 
humana. 
 
A mis compañeros de promoción: Angélica, Lizbeth, Montserrat y Pedro, por 
nuestra amistad y compañerismo. 
 
III. ÍNDICE PÁGINA 
I. Firmas 1. 
II. Agradecimientos 2. 
III. Índice 3. 
IV. Resumen 4. 
V. Introducción 6. 
VI. Objetivos 9. 
VII. Diseño y Métodos 10. 
VIII. Resultados 12. 
IX. Discusión 14. 
X. Conclusiones 16. 
XI. Anexos 17. 
XII. Referencias bibliográficas 23. 
 
 
4 
 
IIVV.. RREESSUUMMEENN 
Se ha sugerido que la disfunción del sistema nervioso autónomo puede explicar 
todas las características multisistémicas de la fibromialgia. Tal propuesta surge 
principalmente de los resultados de diversos análisis de la variabilidad de la 
frecuencia cardiaca. La Escala Compuesta para Síntomas Autonómicos 
(COMPASS) es un método diferente, validado para reconocer disautonomía. 
 
Objetivos: El objetivo principal de este estudio fue evaluar la presencia de 
disfunción autonómica en pacientes con fibromialgia mediante la aplicación del 
COMPASS. 
Un objetivo secundario fue definir si existe una correlación entre el puntaje del 
COMPASS y el del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) en las 
pacientes con esta enfermedad. 
 
Métodos: Diseño: estudio transversal, analítico 
La población de estudio incluyó tres grupos diferentes de mujeres: treinta 
pacientes con fibromialgia, 30 pacientes con artritis reumatoide y 30 mujeres que 
se consideraron sanas. Todas las participantes completaron versiones validadas al 
español de los cuestionarios COMPASS y FIQ. 
 
Resultados: Las pacientes con fibromialgia obtuvieron puntajes significativamente 
mayores en los 10 dominios del COMPASS. El puntaje total del COMPASS (54.6 ± 
20.9 media ± desviación estándar) claramente diferenció a las pacientes con 
5 
 
fibromialgia del grupo de artritis reumatoide, y aún más del grupo de controles 
sanos (21.6 ± 16.5 y 9.5 V 10.2 respectivamente). p<0.0001. La mayoría de las 
pacientes con fibromialgia brindaron respuestas afirmativas a las preguntas 
relacionadas con disfunción ortostática, digestiva, sudomotora, de mucosas o del 
sueño. 
Hubo una correlación significativa entre los puntajes del COMPASS y el FIQ (r de 
Spearman =0.5 p<0.005) 
 
Conclusión: Los pacientes con fibromialgia poseen múltiples síntomas no 
dolorosos relacionados a diferentes expresiones de la disfunción autonómica. 
Existe una correlación entre un cuestionario que mide la gravedad de la 
fibromialgia (FIQ) y un cuestionario de disfunción autonómica (COMPASS). Tal 
correlación sugiere que la disfunción autonómica es inherente a la fibromialgia. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
V. INTRODUCCIÓN 
La fibromialgia es una enfermedad reumática muy común que afecta entre el 1 y 4 
% de la población general. La prevalencia ha variado mucho y va desde 0 al 4% 
en hombres, y de 2.5 a 10.5% en mujeres. Se ha estimado que aproximadamente 
el 75% de los individuos afectados con esta enfermedad son mujeres. La edad 
media del paciente al momento del diagnóstico se encuentra en la quinta década 
de la vida, con un incremento en la prevalencia directamente proporcional al 
incremento en la edad. La prevalencia y las manifestaciones clínicas de la 
fibromialgia en niños varía entre 1 y 7%.1 Esta enfermedad afecta gravemente la 
calidad de vida de las mujeres en edad productiva e impone una alta carga 
económica a la sociedad. 
Las características principales de la fibromialgia son dolor y alodinia 
generalizados. Estas características centrales se ven acompañadas por otros 
síntomas independientes del dolor. De acuerdo al estudio prospectivo del Colegio 
Americano de Reumatología, otras características distintivas de la fibromialgia 
son: fatiga, trastornos del sueño, rigidez matutina, parestesias, ansiedad, cefalea, 
intestino irritable, sequedad de ojos y/o boca, intolerancia al calor o frío, y 
fenómeno de Raynaud. Además, se ha observado una mayor incidencia de 
“alergias”, las cuales se consideran más bien hipersensibilidades que reacciones 
inmunológicas mediadas por IgE. La presencia de síncope y hipotensión han sido 
descritas en pacientes con fibromialgia, y en algunos casos serán acompañados 
de hipotensión mediada neurológicamente o taquicardia postural ortostática.2 
El examen físico de estos pacientes corrobora la presencia de dolor generalizado, 
no sólo en los puntos referidos, sino también en otros puntos llamados “puntos 
7 
 
control”, donde normalmente no debe percibirse dolor alguno con la misma presión 
con la cual se presenta dolor en los puntos establecidos. (Figura 1). Los estudios 
de laboratorio generalmente son útiles solamente para realizar diagnóstico 
diferencial. 
En 1990, el ACR desarrolló un grupo de criterios de clasificación para poder 
homogenizar los pacientes incluidos en el diagnóstico de fibromialgia. De acuerdo 
con estos criterios, los pacientes deben de presentar dolor generalizado con una 
duración mayor de tres meses y 11 de 18 puntos dolorosos específicos para 
fibromialgia.2 
El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ por sus siglas en inglés) es el 
instrumento mayormente utilizado para graduar la gravedad de la fibromialgia.El 
FIQ fue diseñado para definir numéricamente el impacto general de la fibromialgia 
en muchas dimensiones: función, nivel de dolor, fatiga, alteraciones del sueño e 
impacto psicológico entre otras. (Anexo 1)3 
Se ha propuesto que la disfunción del sistema nerviosos autónomo puede explicar 
todas las características multisistémicas de la fibromialgia. Esta propuesta está 
basada principalmente en los resultados de estudios de la variabilidad de la 
frecuencia cardiaca4, así como estudios de neuroimagen funcional5. 
La Escala Compuesta para Síntomas Autonómicos (COMPASS por sus siglas en 
inglés) es un instrumento utilizado para evaluar disfunción autonómica en 
diferentes enfermedades neurológicas. Es un cuestionario auto-administrable que 
comprende 169 preguntas relacionadas a 10 diferentes ámbitos de la función 
autonómica: ortostático, secretomotor, disfunción sexual masculina, urinario, 
gastrointestinal, pupilomotor, vasomotor, síncope reflejo y trastornos del sueño. El 
8 
 
cuestionario considera también preguntas para valoración psicosomática y 
subestimada. Algunas de las preguntas, en caso de ser afirmativas, vas seguidas 
de preguntas condicionadas de gravedad de los síntomas. La puntuación máxima 
para los hombres es de 200 y para mujeres de 170 puntos, ya que las mujeres no 
contestan el área de disfunción sexual. Esta puntuación no toma en cuenta las 
preguntas psicosomáticas ni subestimadas. (Anexo 2) 
El cuestionario COMPASS fue validado en un estudio comparativo que abarcó 
pacientes con neuropatía periférica y pacientes con falla autonómica neurogénica, 
comparados contra controles sanos. Los pacientes con falla autonómica 
neurogénica obtuvieron puntajes generales mucho mayores (52.3 ± 24.2 (media ± 
DE), que los pacientes con neuropatía periférica (25.9 ± 17.9) y que los controles 
normales (9.8 ± 9)5. 
 
9 
 
VI. OBJETIVOS 
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la presencia de disfunción 
autonómica en los pacientes con fibromialgia por medio del COMPASS. 
Como objetivo secundario se plateó el definir si existe una correlación entre el 
COMPASS y el FIQ, el cual es el instrumento validado para evaluar el impacto de 
la fibromialgia en dichos pacientes. 
 
 
10 
 
VII. DISEÑO 
Es un estudio transversal, analítico. 
 
MÉTODOS 
La población en estudio incluyó tres grupos de mujeres: 
1. Pacientes con fibromialgia que cumplieran los criterios del ACR2. 
2. Pacientes con artritis reumatoide de acuerdo a los criterios modificados del 
la ARA6, con enfermedad activa (definida como más de 8 articulaciones 
inflamadas), y sin fibromialgia concomitante (definida como menos de 9 
puntos dolorosos) 
3. Mujeres que se consideraban a sí mismas sanas. 
Criterios de exclusión: presencia de co-morbilidades que pudieran afectar la 
función autonómica, particularmente enfermedad cardiovascular, trastornos 
tiroideos o diabetes mellitus. 
Se obtuvo consentimiento informado de todas las participantes. 
 
A todas las participantes se les realizó una historia clínica y examen físico 
completos, para corroborar sus diagnósticos o estado de salud. Todas las 
participantes completaron versiones validadas al español de los cuestionarios FIQ7 
y COMPASS. Debido a que todos los participantes de este estudio fueron mujeres, 
el dominio del COMPASS de “disfunción sexual masculina” no fue incluido en el 
análisis. 
 
11 
 
Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Se utilizó la 
prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad en la distribución de 
los datos. Se utilizó ANOVA con corrección de Bonferroni para comparar las 
variables con distribución normal. La prueba de Kruskal-Wallis se utilizó para 
variables sin distribución normal. La correlación entre el COMPASS y el FIQ se 
realizó con una prueba de Spearman. 
La significancia estadística se estableció con un valor de p < 0.05. 
Para el análisis de los datos se utilizó el programa para Windows SPSS versión 
15.0 (Statistical Package for the Social Sciences) 
 
12 
 
VIII. RESULTADOS 
El la tabla 1 se muestran los resultados principales del estudio. Cada grupo 
estuvo compuesto por 30 mujeres que tenían un rango de edad similar. Como era 
esperado, el puntaje del FIQ fue mayor en las pacientes con fibromialgia que en 
los otros dos grupos. Cuando se compararon con los controles sanos, las 
pacientes con fibromialgia tuvieron valores significativamente mayores en todos 
los dominios del COMPASS. Así mismo, hubo diferencias significativas entre las 
pacientes con fibromialgia y las pacientes con artritis reumatoide en todas las 
subescalas del COMPASS a excepción de las áreas “vasomotor” y “diarrea”. El 
puntaje total del COMPASS (54.6 ± 20.9 media ± desviación estándar) claramente 
diferenció a las pacientes con fibromialgia de los otros dos grupos (21.6 ± 16.5 y 
9.5 ± 10.2 respectivamente) con un valor de p < 0.0001. 
La tabla 2 contiene las preguntas que más del 50% de las pacientes con 
fibromialgia respondieron de manera afirmativa. La gran mayoría de las pacientes 
tienen síntomas no relacionados con dolor, en diferentes ámbitos asociados con 
disautonomía. 
La figura 2 correlaciona el puntaje total del FIQ con el COMPASS de las pacientes 
con fibromialgia. Existe una asociación entre estos dos cuestionarios de acuerdo a 
la prueba de Spearman (Rho= 0.51 p 0.003). Dicha correlación persiste cuando 
se calculan todos los participantes como un solo grupo (Rho= 0.74 p<0.0001) 
(Figura 3) Adicionalmente, existe cierto grado de correlación entre el dominio de 
“ortostatismo” del COMPASS y el de “fatiga” del FIQ (Rho=0.4 p=0.01). 
Las preguntas relacionadas con características psicosomáticas y subestimadas en 
el COMPASS son evaluadas de manera independiente al resto del cuestionario. 
13 
 
Las pacientes con fibromialgia presentan puntajes mucho mayores en el área 
psicosomática (1.1 ± 1.5 (rango 0-5.4)) vs las pacientes control (0.06 ± 0.3 (rango 
0-1.8)) p=0.0001. La subestimación de los síntomas es mayor en los controles (3.2 
± 2.9 (rango 0-10)) cuando se comparan con las pacientes con fibromialgia (1.1 ± 
1.1 (rango 0-3-3)) 
 
14 
 
IX. DISCUSIÓN 
La propuesta que la disfunción autonómica juega un papel principal en la 
patogénesis de la fibromialgia está basada en varias piezas de investigación. Las 
mas consistentes se apoyan en el análisis de la variabilidad de la frecuencia 
cardiaca. Este tipo de análisis se basa en una técnica computarizada novedosa 
que es capaz de seguir el comportamiento caótico del sistema nervioso autónomo. 
Varios grupos independientes de investigadores han demostrado que los 
pacientes con fibromialgia tienen cambios en la variabilidad de la frecuencia 
cardiaca consistentes con hiperactividad simpática implacable. Esta actividad 
simpática excesiva se acompaña por una respuesta inhibida a diferentes tipos de 
estresares. Se ha propuesto que esta forma de disfunción autonómica puede 
explicar muchos de los síntomas desconcertantes y que el dolor que presentan los 
pacientes con fibromialgia es mantenido por el sistema simpático8. 
La presente investigación utilizó un método diferente para evaluar la disfunción 
autonómica en los pacientes con fibromialgia: el cuestionario COMPASS. Los 
resultados demostraron que los pacientes con fibromialgia tienen puntajes altos en 
todos los dominios de disfunción autonómica evaluados. Como se muestra en la 
tabla 2, la mayoría de pacientes con fibromialgia proporcionaron respuestas 
afirmativas a preguntas relacionadas con disfunción ortostática, digestiva, 
trastornos del sueño, alteraciones sudomotoras o relacionadas con mucosas. 
En el grupo de las pacientes con fibromialgia, el puntaje total del COMPASS (56 ± 
20.9) fue similar al puntaje descrito en los pacientes con falla autonómica 
neurogénica (52.3 ± 24.2)5 
15 
 
La correlación existente entre los puntajes delFIQ y e COMPASS sugieren que la 
disfunción autonómica en una característica esencial de la fibromialgia. 
Las pacientes con fibromialgia tienen puntajes mayores en el área psicosomática 
del COMPASS, reflejando probablemente el hecho que la ansiedad y la depresión 
generalmente acompañan a la fibromialgia. Este componente psicosomático 
puede conducir a los pacientes a sobre-expresar sus síntomas. Debe hacerse 
notar, sin embargo, que el sistema nervioso autónomo es precisamente la 
interfase entre las funciones mentales y corporales. A través de la activación 
autonómica, las emociones (miedo, ira) presentan consecuencias biológicas 
(taquicardia, dilatación pupilar, hiperhidrosis, etc.) 
El síndrome de fatiga crónica es una entidad cercanamente relacionada con la 
fibromialgia. Newton y col. reportaron una correlación entre el puntaje del 
COMPASS y una escala que mide fatiga en los pacientes con síndrome de fatiga 
crónica9. 
Los mecanismos mediante los cuales la disfunción autonómica puede causar las 
características multisistémicas de la fibromialgia ya fueron discutidos. Se propone 
que el dolor generalizado, la alodinia y las parestesias son mantenidos por el 
sistema simpático. La fatiga crónica puede ser explicada por el “efecto de techo” 
de la hiperactividad simpática, además de la desensibilización de los receptores 
adrenérgicos. Se ha demostrado que los individuos con fibromialgia tienen una 
respuesta simpática inhibida a diferentes tipos de estresores3. La correlación 
entre el puntaje del dominio ortostático del COMPASS y el puntaje de fatiga del 
FIQ están de acuerdo con esta hipótesis. 
 
16 
 
X. CONCLUSIONES 
Los pacientes con fibromialgia tienen múltiples síntomas no dolorosos 
relacionados a diferentes expresiones de disfunción autonómica. Existe una 
correlación entre un cuestionario que mide la gravedad de la fibromialgia (FIQ) y 
un cuestionario de disfunción autonómica (COMPASS). Tal correlación sugiere 
que la disfunción autonómica es inherente a la fibromialgia. Los resultados de este 
estudio pueden ser utilizados para desarrollar un elemento mixto que estime el 
impacto multisistémico de la fibromialgia. 
 
 
17 
 
XI. Anexos 
 Figura 1. Puntos dolorosos en los pacientes con fibromialgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anex
 
 
 
 
o 1. Cuesttionario de impacto dde la Fibromialgia: Sppanish FIQQ (S-FIQ) 
18 
 
19 
 
 Tabla 1. Puntajes obtenidos en FIQ y COMPASS y sus diferentes dominios. 
 
 
 FM 
n = 30 
AR 
n = 30 
Valor de p 
FM vs. RA
Control 
n = 30 
Valor de p 
FM vs. 
Control 
p 
FM-AR-
Control 
Edad (años) 47.1 ± 11.2 42.9 ± 14.7 0.164 39.4 ± 10.7 0.052 0.058 
FIQ 60.5 ± 13.3 32.3 ± 17.3 <0.0001 9.5 ± 10.2 <0.0001 <0.0001
COMPASS 
total 
54.6 ± 20.9 21.6 ± 16.5 <0.0001 10.9 ± 10.7 <0.0001 <0.0001
Dominios de COMPASS 
Ortostático 21.9 ± 9.7 7.9 ± 6.5 0.0001 3.7 ± 5.9 <0.0001 <0.0001
Vasomotor 2.5 ± 2.8 1.8 ± 2.6 0.264 0.45 ± 1.4 0.004 <0.005 
Secretor 6.9 ± 3.9 2.6 ± 3.4 <0.0001 0.97 ± 1.9 <0.0001 <0.0001
Gástrico 2.5 ± 2.2 0.88 ± 1.4 0.001 0.38 ± 0.71 <0.0001 <0.001 
Diarrea 4.4 ± 5.1 3.2 ± 4.3 0.341 1.06 ± 2.08 0.01 <0.05 
Constipación 5.0 ± 3.9 1.7 ± 1.7 0.001 0.76 ± 1.53 <0.0001 <0.01 
Vejiga 4.6 ± 4.1 1.9 ± 2.9 0.001 0.66 ± 1.3 <0.0001 <0.005 
Pupilas 2.5 ± 1.5 0.75 ± 0.87 <0.0001 0.66 ± 0.93 <0.0001 <0.0001
Sueño 3.4 ± 2.4 0.60 ± 0.88 <0.0001 0.82 ± 1.2 <0.0001 <0.0001
Sincope 0.53 ± 1.3 0 ± 0 0.016 0 ± 0 0.016 <0.05 
20 
 
Tabla 2. Preguntas con respuesta afirmativa por las pacientes con 
fibromialgia. 
 
 
 
% Resp 
afirmativa Pregunta 
93.3 
18.- Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez se ha sentido mareado, atontado 
 ó con dificultad para pensar inmediatamente después de levantarse de la cama o 
de una silla? 
80.0 94. Durante los últimos 12 meses, ¿ha estado estreñido? 
73.4 31.- Sensación de debilidad? 
66.7 
66.- Durante los últimos 5 años, ¿qué cambios ha notado (si es que ha notado) 
en la sudoración general de su cuerpo? 
66.6 33.-Sensación ansiedad o nerviosismo? 
63.3 53.- En su vida adulta, ¿alguna vez ha tenido un ataque de vértigo? 
63.3 74.- ¿Siente sus ojos excesivamente secos? 
63.3 75.- ¿Siente su boca excesivamente reseca? 
63.3 
145.- ¿Cómo describiría su consumo de alcohol durante el último año? 
(marque todas las opciones que lo describan) 
60.0 111.- ¿Cómo describiría su deseo sexual actual? 
56.7 
80.- Durante los últimos 12 meses, ¿ha notado algún cambio en cuanto a qué tan 
pronto se 
 “llena” al comer? 
56.7 87.- Durante los últimos 12 meses, ¿ha tenido algunos ataques de diarrea? 
56.7 
124.- Durante los últimos 12 meses, sin usar lentes oscuros o de color, ¿le ha 
molestado la 
 Luz brillante? 
56.7 
137. Durante los últimos 12 meses, ¿alguna vez ha notado o le han dicho que al 
dormir 
usted ronca fuerte? 
56.7 141. Actualmente, ¿qué tan refrescante y reparador es su sueño? 
21 
 
Figura 2. Correlación entre el grado de síntomas de disautonomía evaluados 
por COMPASS y la severidad de fibromialgia evaluadas por FIQ en las 
pacientes con fibromialgia. 
 
 
 
Spearman’s Rho = 0.51
p = 0.003 
FIQ 
COMPASS 
22 
 
Figura 3. Correlación entre el grado de síntomas de disautonomia evaluados 
por COMPASS y la severidad de fibromialgia evaluadas por FIQ en los tres 
grupos de pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
Spearman’s Rho = 0.742
p < 0.0001 
COMPASS 
FIQ 
 23
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
1. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L: The prevalence and 
characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 
1995;38:19-28. 
2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg D et 
al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of 
fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 
1999;33:160-171. 
3. Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The fibromyalgia impact questionnaire: 
development and validation. J Rheumatol 1991;18:728-733. 
4. Martinez-Lavin M, Hermosillo AG: Autonomic nervous system dysfunction may 
explain the multisystem features of fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum 
2000;29:197-199. 
5. Suarez GA, Opfer-Gehrking TL, Offord KP, Atkinson EJ, O’Brien PC, Low PA. 
The Autonomic Symptom Profile: a new instrument to assess autonomic 
symptoms. Neurology. 1999;52:523-528. 
6. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. 
The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification 
of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum. 1988;31:315-324. 
7. S. Monterdea, I. Salvata, S. Montulla y J. Fernández-Ballartb. Validación de la 
versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol 
2004;31(9):507-13. 
8. Martinez-Lavin M. Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress 
response system, and fibromyalgia. Arthritis Res Ther. 2007;9:216. 
9. Newton JL, Okonkwo O, Sutcliffe K, Seth A, Shin J, Jones DE. Symptoms of 
autonomic dysfunction in chronic fatigue syndrome. QJM. 2007;100:519-526. 
 
	Portada
	Índice
	Texto