Evaluacion-de-la-funcion-de-la-auricula-y-orejuela-izquierdas-por-ECO-transesofagico--implicaciones-para-el-desarrollo-deL-trombo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISION DE ENSEÑANZA Y ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIBLO XXI 
U.M.A.E. 
HOSPITAL DE CARDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
EVALUACION DE LA FUNCION DE LA 
AURICULA Y OREJUELA IZQUIERDAS POR 
ECO TRANSESOFAGICO : IMPLICACIONES 
PARA EL DESARROLLO DEL TROMBO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 
P R E S E N T A 
 
DRA. ELIZABETH PEREZ AGUILAR 
 
 
 
 
 
 
TUTOR DE TESIS 
DRA. ALICIA CONTRERAS RODRIGUEZ 
 
 
 
 
 
 
 
MEXICO., D.F. 2006 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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“EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA AURÍCULA Y OREJUELA IZQUIERDAS 
POR ECO TRANSESOFÁGICO: IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE 
TROMBO” 
 
 
 
 
 
 
 
_____________________________ 
Dr. Rubén Argüero Sánchez 
Director 
UMAE, Hospital de Cardiología 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
____________________________ 
Dr. Armando Mansilla Olivares 
Director de Educación e Investigación en Salud 
UMAE, Hospital de Cardiología 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
___________________________ 
Dr. Rodolfo Castaño Guerra 
Profesor Titular del Curso de Cardiología 
UMAE, Hospital de Cardiología 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
__________________________ 
Dra. Alicia Contreras Rodríguez 
Tutor de Tesis 
Médico Adscrito al Servicio de Gabinetes 
UMAE, Hospital de Cardiología 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRIMERAMENTE A DIOS, PORQUE EL ESPÍRITU DE DIOS ME HIZO, Y EL SOPLO 
DEL OMNIPOTENTE ME DIÓ VIDA, Y SU PALABRA DICE: 
HIJO MÍO, NO TE OLVIDES DE MI LEY Y TU CORAZÓN GUARDE MIS 
MANDAMIENTOS; PORQUE LARGURA DE DÍAS Y AÑOS DE VIDA Y PAZ TE 
AUMENTARÁN. NUNCA SE APARTE DE TI LA MISERICORDIA Y LA VERDAD; 
ÁTALAS A TU CUELLO; ESCRÍBELAS EN LA TABLA DE TU CORAZÓN; Y 
HALLARÁS GRACIA Y BUENA OPINIÓN ANTE LOS OJOS DE DIOS Y DE LOS 
HOMBRE. Job 33:4, Pr 3:1-4 
 
 
 
 
A MIS PADRES, A MI HERMANA CELIA, A ZENAIDITA, A MI HERMANO Y A TODA 
MI FAMILIA, PORQUE HAN SIDO UN APOYO INCONDICIONAL DURANTE TODA MI 
VIDA 
 
 
 
 
A TODOS LOS MÉDICOS, QUE COMPARTIERON SUS ENSEÑANZAS PARA 
CONMIGO 
 
 
 
ASI COMO A LOS PACIENTES DEL HOSPITAL PORQUE ELLOS SON EL MOTIVO DE 
ESTE ESTUDIO, PARA MEJORAR LA ATENCIÓN HACIA ELLOS 
 
 
 
 
A MIS AMIGOS MUY ESPECIALES, MIL GRACIAS. PERO SIN OLVIDAR A: 
EDUARDO, ARENAS, ROSALBA Y MARGARITA, A NICOLÁS, LUIS Y MORALES 
QUE TAMBIÉN SON IMPORTANTES EN MI VIDA PROFESIONAL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 1
ÍNDICE 
 
 
 
1. Resumen 2 
 
2. Antecedentes 4 
 
3. Justificación 7 
 
4. Planteamiento del problema 9 
 
5. Hipótesis 9 
 
6. Objetivos 9 
 
7. Material y métodos 9 
 
8. Variables 10 
 
9. Análisis estadístico 14 
 
10. Consideraciones éticas 14 
 
11. Resultados 16 
 
12. Tablas y gráficas 19 
 
13. Discusión 31 
 
14. Conclusiones 32 
 
15. Bibliografía 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
“EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA AURÍCULA Y LA OREJUELA IZQUIERDAS POR 
ECO TRANSESOFÁGICO: IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE TROMBO”. 
Pérez Aguilar E, Contreras Rodríguez A. 
Hospital de Cardiología, CMN SXXI, IMSS. Servicio de Gabinetes 
 
Objetivo. 
Determinar la asociación y magnitud de la misma entre el contraste espontáneo en aurícula izquierda, 
velocidad de entrada en la orejuela izquierda, gradiente medio transmitral, disfunción del anillo mitral y 
doppler tisular atrial, con el desarrollo de trombo intracavitario y/o eventos embólicos. 
Material y métodos. 
Se incluyeron todos los pacientes programados para cambio valvular mitral, mayores de 18 años, con 
diagnóstico de estenosis mitral pura (EM) o doble lesión mitral con predominio de la estenosis [DLM (E)] 
por medio de ECOTT, que estuvieran en ritmo sinusal /RS) o fibrilación auricular (FA), en el Hospital de 
Cardiología del CMN Siglo XXI que aceptaron ingresar al protocolo, desde Enero 06 hasta septiembre 
2006, con un seguimiento clínico de 1,2,3 y 6 meses. Se les realizó Ecocardiograma transtorácico (ECO 
TT) y Ecocardiograma transesofágico (ECOTE), entre 1 a 3 días máximo previo a su cirugía. Se 
excluyeron los pacientes con diagnóstico de DLM (I). 
A todos los pacientes se les midió por ECOTE: contraste espontáneo (CE) en aurícula izquierda (AI) por 
grados considerando leve (GI-GII) y severo (GIII-IV), diámetros de la AI (transversal y anteroposterior) 
considerando < 40 mm y < 50 mm respectivamente lo normal y mayor a estos AI dilatada, presencia de 
trombo en AI, presencia de trombo en orejuela izquierda (OI). En la OI se midió: área (considerando que 
si era > 3 cm2, estaba dilatada, diámetro (considerando > 10 mm dilatada) y velocidad de entrada (< 0.30 
cm/seg se considera como factor predictivo para formación de trombo). A la válvula mitral se midió: área 
(< 1 cm2, es estenosis severa), velocidad de entrada (< 1.5 cm/seg se consideró anormal), y gradiente 
medio (> 10 mmHg se consideró estenosis severa). El Doopler tisular se midió solo en 30 pacientes, ya 
que no se contaba con los médicos adscritos, para poder realizar las mediciones. Pero el Doopler se midió 
en el septum interauricular, en la pared lateral de la AI y en el anillo mitral. El punto final fué muerte, 
trombosis y/o embolismo sistémico. 
Resultados. 
Se estudiaron un total de 53 pacientes, de enero 2006 hasta septiembre 2006, procedentes de la Consulta 
Externa del Hospital de Cardiología CMN SXXI, con edad promedio de 54.96 ± 11.21 años. La relación 
masculino/femenino fué de 11(20.8%)/42(79.2%) respectivamente. Ocho pacientes tenían ritmo sinusal 
(15.1%) y 45 pacientes (84.9%) tenían fibrilación auricular. El contraste espontáneo se consideró leve 
(Grado I-II) en 18 pacientes (34%) y severo (Grado III-IV) en 35 pacientes (66%). El trombo en aurícula 
izquierda, se presentó en 5 pacientes (9.4%) y en orejuela izquierda 3 (5.7%), la velocidad de entrada en 
orejuela izquierda menor de 0.3 cm/seg se presentó en 44 pacientes (83%), la trombosis de prótesis se 
presentó en 2 pacientes (3.8%). El desenlace que consistió en muerte mas trombosis intracavitaria mas 
embolia sistémica ocurrió en 10 pacientes (18.9%) Tabla 1. 
El seguimiento a un mes reveló importantes diferencias entre los pacientes que desarrollan trombo 
intracavitario y embolia y aquellos que no. 
Se encontró diferencia significativa entre la presencia de contraste espontáneo severo (GIII-GIV) y 
trombo intracavitario mas embolia y sin trombo intracavitario y sin embolia. Para los pacientes con 
trombo intracavitario y embolia sistémica, el contraste espontáneo se presentó en 10 pacientes (83.3%), 
para los pacientes sin trombo intraca- 
vitario y sin embolia sistémica, el contraste espontáneo se presentó en 25 pacientes (61%) (p < 0.04) 
(Tabla 2 y 3, Gráfica 1) 
Con respecto a la orejuela izquierda, se observó diferencia significativa entre un área ≥ 3 cm2, diámetro ≥ 
10 mm y una velocidad de entrada ≤ 0.3 cm/seg con respecto al trombo intracavitario mas embolia y sintrombo intracavitario y sin embolia (Tabla 2). Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia 
sistémica, el área > 3 cm2 se presentó en 8 pacientes (66.7%) y para los pacientes sin trombo 
intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 26 pacientes (63.4%) (p < 0.035) (Gráfica 4). Para 
los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el diámetro ≥ 10 mm se presentó en 12 
pacientes (100%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 41 
pacientes (100%) (p < 0.018), aclarando que a pesar de que ambos grupos tienen una orejuela dilatada, en 
el grupo de trombo intracavitario y embolia sistémica, es aun mayor el diámetro y es significativamente 
estadístico. Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, la velocidad de entrada ≤ 
0.30 cm/seg, se presentó en 11 pacientes (91.7%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
embolia sistémica, se presentó en 33 pacientes (80.5%) (p < 0.024) (Gráfica 4) 
Con respecto a la válvula mitral, se observó diferencia significativa entre un área ≤ 1 cm2, velocidad de 
entrada ≥ 1.5 cm/seg y un gradiente medio ≥ 10 mmHg con respecto al trombo intracavitario mas embolia 
 
 3
y sin trombo intracavitario y sin embolia (Tabla 2). Para los pacientes con trombo intracavitario y 
embolia sistémica, el área ≤ 1cm2 se presentó en 7 pacientes (58.3%) y para los pacientes sin trombo 
intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 16 pacientes (39%) (p < 0.04). Para los pacientes 
con trombo intracavitario y embolia sistémica, la velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg se presentó en 8 
pacientes (66.7%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 20 
pacientes (48.8%) (p < 0.025). Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el 
gradiente medio ≥ 10 mmHg , se presentó en 5 pacientes (41.7%) y para los pacientes sin trombo 
intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 5 pacientes (12.2%) (p < 0.02)( Gráfica 2) 
Hubo diferencia significativa en los eventos de desarrollo de trombo intracavitario y/o eventos embólicos 
y/o muerte. Se encontró este desenlace combinado en 33% vs 4.9 % (p < 0.001) (Tabla 2, Gráfica 3) 
En el análisis de regresión logística (Tabla 4)se encontró que el gradiente medio transmitral permanece 
como predictor de desarrollo de trombo intracavitario y/o embolia sistémica (p = 0.02) (Gráfica 3) 
mientras que el resto de las variables incluidas (fibrilación auricular, cardiopatía reumática inactiva, doble 
lesión mitral, diámetro anteroposterior de AI y diámetro transversal de la AI, contraste espontáneo leve y 
severo, área de la orejuela izquierda > 3 cm2, velocidad de entrada en orejuela izquierda < 0.30 cm/seg, 
área valvular mitral < 1 cm2) no mostraron resultados significativos. 
Con respecto al riesgo relativo para el desarrollo de trombo intracavitario y/o eventos embólicos 
sistémicos, estos se encuentran reportados en la (Fig. No 1) 
Los pacientes que tienen velocidad de entrada en la orejuela izquierda < 0.30 cm/seg, tienen 2.6 veces 
mas riesgo de desarrollar trombo intracavitario y/o embolia sistémica que aquellos que no lo tienen. 
Los pacientes que tiene un área valvular mitral ≤ 1 cm2 así como una velocidad de entrada < 1.5 cm/seg 
en la válvula mitral, ambos tiene 2.1 veces mas riesgo de desarrollar trombo intracavitario y/o embolia 
sistémica que aquellos que no lo tienen. 
Los pacientes que tiene un gradiente medio transmitral > 10 mmHg tienen 5.14 veces mas riesgo de 
desarrollar trombo intracavitario y/o embolia sistémica que aquellos que no lo tienen.. 
También se realizo Doopler tisular a 30 pacientes, con los resultados que se observan en la Tabla 5, sin 
encontrarse significancia estadística, ya que se requiere un mínimo de 100 pacientes para poder valorar 
estos parámetros. 
Conclusiones. 
El resultado de este estudio indica que el gradiente medio de la válvula mitral es un predictor 
independiente para trombo intracavitario y/o eventos embolitos y habrá que realizar el estudio con mas 
pacientes, mínimo 100 para determinar si hay otros predictores independientes con el análisis de regresión 
logística. En este estudio se encontraron otros parámetros ecocardiogarficos como predictores 
independientes para desarrolllo de trombo y/o embolismo que antes no se habían reportado. 
El resultado de este estudio indica que el área válvula mitral ≤ 1 cm2 unido a un gradiente medio ≥ de 
10mmHg y una velocidad de entrada ≥ de 1.5 cm/seg son predictores independientes para la formación de 
trombos intracavitarios y el desarrollo de embolismo sistémico en pacientes con cardiopatía reumática 
inactiva con doble lesión mitral (DLM) y estenosis mitral pura (EMP) y que pueden ser obtenidos en un 
estudio de ECOTT y que si estos pacientes además son llevados a la realización de un ECOTE para 
complementar su protocolo de estudio previo a la cirugía para cambio valvular mitral, se podrán obtener 
otros parámetros que nos identificarán a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones en el 
transoperatorio inmediato y en el postoperatorio tardío de trombosis valvular, embolismo sistémico y 
muerte . Entre ellos encontramos una significancia estadística el área de la orejuela izquierda ≥ de 3 cm2, 
velocidad de la misma ≤ de 0.30 cm/seg y la presencia de contraste espontáneo severo (GIII-GIV) que 
podrían indicarnos la necesidad de excluir la orejuela izquierda y vigilar mejor los niveles de 
anticoagulación en este periodo transoperatorio mas vulnerable a complicaciones. 
En nuestro estudio también valoramos que el Doopler tisular del anillo y la aurícula no alcanzaron 
significancia estadística , como para considerarlos predictores probablemente por falta de muestra , o por 
que la mayoría de nuestra población estudiada estaba en fibrilación auricular, esto no apoya lo observado 
en otros estudios, en donde el miocardio aturdido auricular en la actualidad se considera un factor 
independiente. Esto queda para continuar su estudio en el hospital y posteriormente corroborar esta 
asociación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA AURÍCULA Y LA OREJUELA 
IZQUIERDAS POR ECO TRANSESOFÁGICO: 
IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE TROMBO 
 
 
ANTECEDENTES. 
La predilección de la orejuela izquierda para la formación de trombo ha sido bien 
conocida desde inicio del siglo pasado (1). Y se ha relacionado principalmente a 
patología valvular mitral de origen reumático como se describe en la primera serie de 
pacientes por Jordan (2). Shrestha reportó 293 pacientes con estenosis mitral el 
hallazgo quirúrgico de trombos en 51 pacientes en aurícula izquierda, 11 pacientes con 
trombos confinados a la orejuela izquierda y en 21 pacientes en ambas estructuras. (3) 
Dentro de las causas involucradas en la formación de trombos en la aurícula izquierda 
en pacientes con valvulopatía mitral se encuentra la presencia e intensidad de contraste 
espontáneo (CE), también llamado “efecto de humo” evaluado por ecocardiografía. Este 
fenómeno bien conocido se presenta en aquellas enfermedades que se asocian con 
éstasis sanguínea y/o producen lentitud del flujo sanguíneo. Fueron descritos por 
primera vez en 1975 por Feigenbaum, quien los definió como acumulaciones 
intracavitarias de ecos. Se han observado en varias entidades como: disfunción del 
ventrículo izquierdo, estenosis mitral, disección aórtica, pericarditis constrictiva, 
enfermedad de Kawasaki, fibrilación auricular ( en la aurícula y orejuela izquierda) y en 
pacientes con trasplante cardíaco. La visualización de CE por ecocardiografía 
transtorácica no es común, mientras que con la técnica transesofágica se encuentra en un 
mayor número de pacientes. Se ha relacionado con la formación de trombos 
intracavitarios y fenómenos embólicos con varios factores predisponentes como son: 
 
 5
dilatación del atrio izquierdo, fibrilación auricular, estenosismitral y estados de bajo 
gasto cardíaco. A pesar de la asociación de CE con trombos, varios estudios han 
evidenciado que la presencia de CE es un factor de riesgo independiente para 
fenómenos embólicos., lo que sugiere que estos pacientes tienen riesgo de 
tromboembolismo, aunque no se detecten trombos en el estudio ecocardiográfico y en 
ellos se debe de valorar la anticoagulación . 
Ecocardiográficamente se define como CE o “efecto de humo” la presencia de ecos de 
movimiento lento circular espiral o serpenteante, con pobre definición de sus contornos, 
de gran intensidad acústica, que pueden cambiar en períodos cortos de tiempo y se 
diferencian claramente de los trombos. Se debe siempre descartar que estos hallazgos 
sean debido al exceso de ganancias o a una infusión rápida de líquidos intravenosos. El 
método de gradación más empleado es una clasificación semicuantitativa graduada de 0 
a 4. 
Otra causa involucrada es el tamaño y función de la orejuela izquierda, misma que 
puede ser medida por planimetría, aunque la variabilidad interobservador es 
relativamente alta y debido a la complejidad de la anatomía de la orejuela (la cuál 
ocasionalmente se puede ver en el Ecocardiograma transtorácico), se debe llevar a cabo, 
un estudio de Ecocardiografía Transesofágica, que permite la obtención de imágenes de 
gran calidad debido a la proximidad de esta estructura al esófago. Se identifica toda la 
orejuela fácilmente en el plano transverso y en eje corto, con la sonda transesofágica 
(TEE) a 30 cm de la arcada dental y con giros de 45 a 90 grados. El estudio de la 
función de la orejuela se debe realizar en el plano con mejor alineamiento del Doppler 
con el flujo en Doppler color y en el punto de máxima velocidad, generalmente en el 
tercio proximal de la orejuela 
 
 6
En la actualidad el estudio de la disfunción contráctil se ha extendido a la aurícula y no 
solo a la orejuela con el estudio de imágenes en Doppler tisular ( DTI) que permite 
analizar cuantitativamente la función miocárdica regional auricular y del tejido 
adyacente ventricular a través de la velocidades tisulares del anillo mitral. Estas 
velocidades se obtienen regionalmente en el septum interauricular y la pared libre con 
Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT) y Ecocardiograma Transesofágico(ECOTE). 
Existen estudios que comparan los cambios en las velocidades tisulares antes y después 
del evento quirúrgico de corrección en Estenosis mitral y la probabilidad de desarrollar 
trombos en el postoperatorio inmediato. Observándose asociación con la disminución 
de la velocidad en el pico sistólico regional del DTI del anillo mitral (P≤0.01) y de la 
velocidad de la onda diastólica temprana (P≤0.01). Así como la velocidad en la onda 
tardía A en el DTI de la aurícula izquierda. También demuestra que la función 
longitudinal ventricular medida por DTI del anillo se ve afectado en forma inmediata 
post-cirugía. Estas fibras son particularmente susceptibles al efecto deletéreo de la 
derivación cardiopulmonar sobre la pared lateral del ventrículo en el procedimiento 
intraoperatorio. Acorde con el deterioro de la función ventricular se presenta también en 
la función auricular una disminución en las velocidades del pico sistólico, pico 
diastólico temprano y tardío que se refleja con una disminución de la bomba auricular y 
un aumento en la rigidez de la misma aurícula, e incrementando la posibilidad de 
desarrollar trombos en el postoperatorio inmediato. 
Este fenómeno conocido como aturdimiento auricular es probablemente el responsable 
de los eventos cardioembóligenos en este grupo de pacientes y que se observa en el 15% 
de los pacientes postoperados de cardiopatía valvular mitral. 
El ECO TT detecta trombos en la aurícula izquierda con una sensibilidad del 60% (3,4) 
pero es menos sensible para detectarlo en la orejuela. Herzog et al (5) demuestran que el 
 
 7
ecocardiograma transesofágico permite estudiar con detalle la aurícula y orejuela 
izquierda, y ha mejorado de forma notable el diagnóstico de trombo en la orejuela. En 
un estudio realizado en 1469 pacientes (5) con accidente cerebrovascular o embolia 
arterial , sólo un trombo de los 183 detectados con ecocardiograma transesofágico había 
sido diagnosticado mediante ecocardiograma transtorácico. 
 El trombo en la orejuela izquierda así como en aurícula izquierda, es un potente factor 
de riesgo para evento vascular cerebral (EVC). La evidencia patológica del embolismo 
sistémico se ha encontrado en diferentes series hasta en 32 de 51 casos de estenosis 
mitral (1), El trombo en la orejuela izquierda se encontró en 13(41%), tanto en aurícula 
como orejuela izquierda 8 (25%) y solo en aurícula izquierda en 5 (16%). Malone y 
colaboradores (7) examinaron la aurícula izquierda en 63 pacientes con fibrilación 
auricular no valvular; grupo 1 consistió de 11 pacientes con embolismo sistémico y el 
grupo 2 de 52 pacientes sin embolismo sistémico reciente. El trombo en aurícula 
izquierda se detectó en 4 (36%) del grupo 1, y 3 (6%) en el grupo 2 (p< 0.005). Todos 
estos trombos se encontraron en la orejuela izquierda y ninguno fue detectado por ECO 
TT. Mugge et al (8) estudiaron 1910 pacientes con ECO TE y detectaron trombo en la 
orejuela izquierda en 68 (3.6%); 19 estaban en ritmo sinusal y 49 en fibrilación 
auricular. De los 68 pacientes , 38 (56%) tenían historia compatible con embolismo 
arterial (16 tenían EVC no hemorrágico, 19 tenían embolismo periférico y 3 pacientes 
ambos). El contraste espontáneo en la aurícula izquierda, está también asociada con un 
incremento en la incidencia de trombo y episodios de embolismo arterial (9). 
 
JUSTIFICACIÓN. 
En 1983 el grupo Español de Cardiología no intervencionista describió el hallazgo de 
imágenes ecogénicas intracavitarias en la aurícula izquierda mediante ECO TT en 
 
 8
pacientes con valvulopatía mitral (10,11). Con la llegada del ECO TE el contraste 
espontáneo se ha convertido en un hallazgo mucho mas frecuente (en el 30-70 % de los 
pacientes con estenosis mitral en fibrilación auricular). La prevalencia de contraste 
espontáneo en la aurícula izquierda se reporta actualmente de 19-59% dependiendo de 
las series y las circunstancias clínicas de los pacientes en estudio (12,13). Se han 
descrito como factores asociados a la existencia de contraste espontáneo, a la fibrilación 
auricular, la dilatación y disfunción de la aurícula y orejuela izquierda. 
En otros estudios, se encontró que el contraste espontáneo, la presencia de trombo y la 
velocidad de entrada en la orejuela izquierda < 0.3 cm/seg (14,15,16) son predictores 
ecocardiográficos independientes para tromboembolismo en pacientes con valvulopatía 
mitral. 
Se conoce que una de las complicaciones en el postoperatorio inmediato de los 
pacientes operados por cardiopatía valvular mitral son los eventos trombo-embolígenos 
hasta en un 15% y que se presentan en el transcurso de los primeros 5 días 
probablemente asociada a alguno o varios de los parámetros ya descritos. Y que su 
identificación oportuna podría indicarnos el grupo de mayor riesgo de formación de 
trombos y condicionar que en estos pacientes la anticoagulación se instale en forma más 
temprana y tratando de alcanzar los niveles de anticoagulación terapéuticos. AsÍ como 
también poder determinar en nuestro medio la importancia de retirar la orejuela 
izquierda en el mismo evento quirúrgico, en caso de determinarse una disfunción 
importante de la orejuela izquierda. En nuestro medio, en el Hospital de Cardiología del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI (HC CMN SXXI), se realizan aproximadamente 
entre 20 a 25 cirugías de válvula mitral al mes de las cuáles en el 65% de los casos no se 
retira la orejuela izquierda salvo cuando se documenta trombo en la misma. Por tal 
motivo en este estudio se evaluarán estos predictores ecocardiográficos por medio de 
 
 9
ECOTTy ECOTE, para poder tomar posteriormente decisiones con respecto a dejar o 
no la orejuela izquierda. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
¿Tienen valor predictivo independiente la velocidad de entrada en la orejuela izquierda, 
el contraste espontáneo, el gradiente transmitral, la disfunción del anillo mitral y de la 
aurícula izquierda, medidos por Doopler para tromboembolismo en pacientes con 
Estenosis mitral? 
 
HIPÓTESIS. 
Se encontrará al menos una de las variables de estudio (velocidad de entrada de la 
orejuela izquierda, contraste espontáneo en aurícula izquierda, disfunción del anillo 
mitral, disfunción de la pared lateral de la AI y gradiente medio transmitral) como 
predictores independientes para el desarrollo de trombo y/o embolia sistémica en 
pacientes con estenosis mitral. 
 
OBJETIVO. 
Determinar la asociación y magnitud de la misma entre el contraste espontáneo en 
aurícula izquierda, velocidad de entrada en la orejuela izquierda, gradiente medio 
transmitral, disfunción del anillo mitral y doppler tisular atrial, con el desarrollo de 
trombo intracavitario y/o eventos embólicos. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
Diseño estudio. De cohorte 
 
 10
Universo de estudio. Todos los pacientes que se presentan en la Consulta externa de 
HC CMN SXXI con diagnóstico de estenosis mitral y que van a ser sometidos a 
cambio valvular mitral. 
Criterios de inclusión. Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico 
de estenosis mitral pura (EMP)y doble lesión mitral con predominio de la estenosis 
[DLM (E)] por medio de ECOTT, en ritmo sinusal (RS)o fibrilación auricular (FA), que 
estén programados para cambio valvular mitral. 
Criterios de exclusión. Pacientes con diagnostico de DLM (I) y que no estén 
programados para cambio valvular 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA. 
Se calculó un tamaño de muestra en base a la diferencia para medias teóricas en el área 
valvular mitral, la velocidad de entrada en la orejuela izquierda (OI), el flujo Doopler en 
aurícula y orejuela, concluyendo en el número muestral mayor de todos los calculados y 
con incremento en el 20% por potenciales perdidas durante el seguimiento. El numero 
necesario de pacientes es de 60 
Durante el estudio se incluirán 50 pacientes portadores de cardiopatía reumática 
inactiva con lesión predominante sobre la válvula mitral del tipo estenosis mitral pura, 
doble lesión mitral con predominio de la estenosis. 
 
 
VARIABLES. 
Independientes 
1. Velocidad de entrada en orejuela izquierda 
 Definición conceptual. Con el flujo en Doppler color y en el punto de máxima 
 
 11
 velocidad, que se localiza a 1 cm por dentro de la orejuela izquierda. Se mide la ve- 
 locidad en cm/seg 
 Definición operacional. Se medirá la velocidad de entrada en la orejuela izquierda 
 Tipo de variable. Cuantitativa 
 Escala de medición. Continua 
2. Contraste espontáneo en aurícula izquierda 
 Definición conceptual. Presencia de contraste espontáneo o fenómeno de humo 
 Definición operacional. Se reportará si esta presente o no y el grado en base s su in- 
 tensidad 
 Tipo de variable. Cualitativa nominal 
 Escala de medición. En grados establecidos de I a IV 
 
3. Ritmo cardiaco 
 Definición conceptual. El ritmo que marca cada uno de los latidos cardiacos y que es 
 predominante en caso de haber mas de uno en un mismo paciente. 
 Definición operacional. Ritmo sinusal cuando a cada complejo QRS del electrocar- 
 diagrama lo antecede una onda p con conducción entre 12 y 20 milisegundos. 
 Fibrilación auricular identificada en el electrocardiograma por ondas f y complejos 
 De despolarización ventricular con intervalos R-R irregulares. 
 Tipo de variable: Cualitativa 
 Escala de medición. Nominal dicotómica (Sinusal o fibrilación auricular) 
5. Doppler tisular 
 A) Onda E 
 Definición conceptual. Es la velocidad sistólica positiva que corresponde al perio- 
 do de contracción isovolumétrica y que se extiende desde el inicio de la onda Q 
 
 12
 del complejo QRS del ECG de superficie hasta el término del periodo expulsivo. 
 Definición operacional. Se medirá por medio ECO TE con doopler tisular 
 Tipo de variable. Cuantitativa 
 Escala de medición. Se medirá en cm/seg 
 B) Onda S y A 
 Definición conceptual. La onda E corresponde a la fase de llenado rápido y se i- 
 nicia en la rama descendente de la onda T y se grafica como la primera onda ne- 
 gativa espectral . La onda A corresponde a la contracción auricular y se localiza 
 como la segunda onda negativa espectral que se inscribe antes de la onda P del 
 ECG, cunado se encuentra presente. 
 Tipo de variable: Cuantitativa 
 Escala de medición. Se medirá en cm/seg 
Dependientes. 
1. Formación de trombo intracavitario 
 Definición conceptual. Es la presencia de aglutinación de glóbulos rojos, plaquetas 
 y fibrina dentro de una de las cavidades cardiacas. 
 Definición operacional. Es la detección de una masa ecogénica, de bordes irregula- 
 Res, con densidad homogénea que puede estar fija o pediculada y que se puede ob- 
 servar tanto en la aurícula izquierda u orejuela izquierda, mediante ECOTT y/o 
 ECOTE. 
2. Eventos embólicos cardiacos 
 Definición conceptual. Es la disminución del aporte sanguíneo en el territorio arterial 
 sistémico o pulmonar por la migración de émbolos o trombos de origen intracavita- 
 rio cardiaco. 
 Definición operacional. Es la definición conceptual pero en los siguientes territorios: 
 
 13
 - Circulación cerebral: con la presentación clínica como evento vascular cerebral, 
 taque isquémico transitorio o déficit neurológico reversible. 
 - Circuito pulmonar: presentación clínica como tromboembolia pulmonar y por de- 
 finición para este estudio, al corroborarse un trombo intracavitario cardiaco o en 
 tránsito en arteria pulmonar o sus ramas. 
 - Circulación sistémica: con presentación clínica a cualquier territorio de la econo- 
 mía del organismo de mayor relevancia cunado se presenta isquemia y/o trombo- 
 sis mesentérica y en miembros torácicos o pélvicos 
3. Presencia de isquemia cerebral (AIT o infarto cerebral) 
 Definición conceptual. Se produce por una disminución del aporte circulatorio del 
 encéfalo, con presencia de alteración sensitiva o motora 
4. Embolia sistémica. 
 Definición conceptual. Es la que se produce como consecuencia de la obstrucción de 
 una arteria por un émbolo procedente del corazón. 
 Definición operacional. Se valorara por deterioro ya sea neurológico, alteraciones 
 periféricas como trombosis mesentéricas, trombosis arterial en miembros inferio- 
 res. 
 Tipo de variable. Cualitativa 
 Escala de medición. Esta presente o no el embolismo 
5.- Trombosis 
 Definición conceptual. Tras la liberación del émbolo desde el corazón éste se 
 desplaza en la parte central del torrente sanguíneo hasta que ocluye una arteria. 
 De esta manera se forma el trombo de origen cardiaco, a diferencia de los ateroes- 
 cleróticos, es de reciente formación y no está adherido firmemente a la pared vas- 
 cular. 
 
 14
 Definición operacional. Se valora por clínica por un AIT o por isquemia visceral o en 
 extremidades. 
 Tipo de variable. Cualitativa 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 
Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 11.0, el análisis descriptivo se mostró con 
medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas continuas, 
mientras que para las variables nominales se describió con proporciones. 
El nivel alfa establecido fué de 0.05. 
El análisis inferencial para las variablescuantitativas continuas se realizó con 
comparación de medias para dos grupos independientes con prueba T de Student con 
base en la comprobación de supuestos de distribución normal; mientras que para el 
análisis de variables cualitativas nominales se realizó Χ2 y en el caso de frecuencias 
esperadas se realizó Prueba Exacta de Fisher. 
Se calculó el riesgo relativo mediante tablas de contingencia, así como también se 
calculó los intervalos de confianza al 95%. 
El análisis de factores independientes se llevó a cabo con regresión logística. 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS. 
A todo paciente se le dará hoja de consentimiento informado de acuerdo a la 
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, sobre los Principios Éticos 
para la Investigación Médica que involucra a Sujetos Humanos, adoptada por la 18ª 
Asamblea Médica Mundial, Helsinski Finlandia 1964, modificada en Tokio, Japón 
1975. Quien establece los siguientes lineamientos: 
 
 15
1. El objetivo principal de la investigación médica en humanos consiste en mejorar los 
procedimientos de diagnóstico, terapéuticos y profilácticos, así como también, la 
compresión de la etiología y patogénesis de la enfermedad. Aún los métodos 
profilácticos, de diagnóstico y terapéuticos más probados deben ponerse a prueba de 
modo continuo a través de la investigación para su efectividad, eficacia, accesibilidad y 
calidad. 
2. Constituye el deber del médico en una investigación médica el proteger la vida, la 
salud, la privacidad y la dignidad del ser humano. 
3. En cualquier investigación sobre seres humanos, cada paciente potencial debe estar 
debidamente informado respecto a los objetivos, métodos, fuente de los fondos, 
cualquier conflicto de interés, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios 
anticipados y peligros potenciales del estudio así como también, de la incomodidad que 
el mismo pueda implicar. Se le debe de informar que tiene plena libertad de rehusarse a 
participar en el estudio y que dicha libertad también alcanza la facultad de retirar su 
consentimiento para participar en cualquier momento sin ningún tipo de represalia. 
Luego de asegurarse que el paciente ha entendido la información, el médico deberá 
obtener el consentimiento informado otorgado voluntariamente por el paciente, de 
preferencia por escrito. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el 
consentimiento no escrito debe documentarse de modo formal y se debe dar testimonio 
del mismo. 
4. El médico deberá de informar al paciente acerca de los aspectos de la atención 
profesional que se relacionan con la investigación. La negativa del paciente a participar 
en un estudio nunca debe de interferir con la relación médico-paciente. (Anexo 2) 
 
 
 
 16
RESULTADOS. 
Se estudiaron un total de 53 pacientes, de enero 2006 hasta septiembre 2006, 
procedentes de la Consulta Externa del Hospital de Cardiología CMN SXXI, con edad 
promedio de 54.96 ± 11.21 años. La relación masculino/femenino fué de 
11(20.8%)/42(79.2%) respectivamente. Ocho pacientes tenían ritmo sinusal (15.1%) y 
45 pacientes (84.9%) tenían fibrilación auricular. El contraste espontáneo se consideró 
leve (Grado I-II) en 18 pacientes (34%) y severo (Grado III-IV) en 35 pacientes (66%). 
El trombo en aurícula izquierda, se presentó en 5 pacientes (9.4%) y en orejuela 
izquierda 3 (5.7%), la velocidad de entrada en orejuela izquierda menor de 0.3 cm/seg 
se presentó en 44 pacientes (83%), la trombosis de prótesis se presentó en 2 pacientes 
(3.8%). El desenlace que consistió en muerte mas trombosis intracavitaria mas embolia 
sistémica ocurrió en 10 pacientes (18.9%) Tabla 1. 
El seguimiento a un mes reveló importantes diferencias entre los pacientes que 
desarrollan trombo intracavitario y embolia y aquellos que no. 
Se encontró diferencia significativa entre la presencia de contraste espontáneo severo 
(GIII-GIV) y trombo intracavitario mas embolia y sin trombo intracavitario y sin 
embolia. Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el contraste 
espontáneo se presentó en 10 pacientes (83.3%), para los pacientes sin trombo intraca- 
vitario y sin embolia sistémica, el contraste espontáneo se presentó en 25 pacientes 
(61%) (p < 0.04) (Tabla 2 y 3, Gráfica 1) 
Con respecto a la orejuela izquierda, se observó diferencia significativa entre un área ≥ 
3 cm2, diámetro ≥ 10 mm y una velocidad de entrada ≤ 0.3 cm/seg con respecto al 
trombo intracavitario mas embolia y sin trombo intracavitario y sin embolia (Tabla 2). 
Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el área > 3 cm2 se 
presentó en 8 pacientes (66.7%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
 
 17
embolia sistémica, se presentó en 26 pacientes (63.4%) (p < 0.035) (Gráfica 4). Para 
los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el diámetro ≥ 10 mm se 
presentó en 12 pacientes (100%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
embolia sistémica, se presentó en 41 pacientes (100%) (p < 0.018), aclarando que a 
pesar de que ambos grupos tienen una orejuela dilatada, en el grupo de trombo 
intracavitario y embolia sistémica, es aun mayor el diámetro y es significativamente 
estadístico. Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, la 
velocidad de entrada ≤ 0.30 cm/seg, se presentó en 11 pacientes (91.7%) y para los 
pacientes sin trombo intracavitario y sin embolia sistémica, se presentó en 33 pacientes 
(80.5%) (p < 0.024) (Gráfica 4) 
Con respecto a la válvula mitral, se observó diferencia significativa entre un área ≤ 1 
cm2, velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg y un gradiente medio ≥ 10 mmHg con respecto 
al trombo intracavitario mas embolia y sin trombo intracavitario y sin embolia (Tabla 
2). Para los pacientes con trombo intracavitario y embolia sistémica, el área ≤ 1cm2 se 
presentó en 7 pacientes (58.3%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
embolia sistémica, se presentó en 16 pacientes (39%) (p < 0.04). Para los pacientes con 
trombo intracavitario y embolia sistémica, la velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg se 
presentó en 8 pacientes (66.7%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
embolia sistémica, se presentó en 20 pacientes (48.8%) (p < 0.025). Para los pacientes 
con trombo intracavitario y embolia sistémica, el gradiente medio ≥ 10 mmHg , se 
presentó en 5 pacientes (41.7%) y para los pacientes sin trombo intracavitario y sin 
embolia sistémica, se presentó en 5 pacientes (12.2%) (p < 0.02)( Gráfica 2) 
Hubo diferencia significativa en los eventos de desarrollo de trombo intracavitario y/o 
eventos embólicos y/o muerte. Se encontró este desenlace combinado en 33% vs 4.9 % 
(p < 0.001) (Tabla 2, Gráfica 3) 
 
 18
En el análisis de regresión logística (Tabla 4)se encontró que el gradiente medio 
transmitral permanece como predictor de desarrollo de trombo intracavitario y/o 
embolia sistémica (p = 0.02) (Gráfica 3) mientras que el resto de las variables incluidas 
(fibrilación auricular, cardiopatía reumática inactiva, doble lesión mitral, diámetro 
anteroposterior de AI y diámetro transversal de la AI, contraste espontáneo leve y 
severo, área de la orejuela izquierda ≥ 3 cm2, velocidad de entrada en orejuela izquierda 
≤ 0.30 cm/seg, área valvular mitral ≤ 1 cm2) no mostraron resultados significativos. 
Con respecto al riesgo relativo para el desarrollo de trombo intracavitario y/o eventos 
embólicos sistémicos, estos se encuentran reportados en la (Fig. No 1) 
Los pacientes que tienen velocidad de entrada en la orejuela izquierda ≤ 0.30 cm/seg, 
tienen 2.6 veces mas riesgo de desarrollar trombo intracavitario y/o embolia sistémica 
que aquellos que no lo tienen. 
Los pacientes que tiene un área valvular mitral ≤ 1 cm2 así como una velocidad de 
entrada ≥1.5 cm/seg en la válvula mitral, ambos tiene 2.1 veces mas riesgo de 
desarrollar trombointracavitario y/o embolia sistémica que aquellos que no lo tienen. 
Los pacientes que tiene un gradiente medio transmitral > 10 mmHg tienen 5.14 veces 
mas riesgo de desarrollar trombo intracavitario y/o embolia sistémica que aquellos que 
no lo tienen. 
También se realizo Doopler tisular a 30 pacientes, con los resultados que se observan en 
la Tabla 5, sin encontrarse significancia estadística, ya que se requiere un mínimo de 
100 pacientes para poder valorar estos parámetros. 
 
 
 
 
 
 19
Tabla 1.Características clínicas y ecocardiográficas de todos los pacientes 
 
 
 
 RS = ritmo sinusal, FA= fibrilación auricular, AI = aurícula izquierda, EMP = estenosis mitral pura, 
 DLM (E) = doble lesión mitral predominio estenosis, IVM = implante valvular mitral, OI= orejuela izquierda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICA N = 53 
Edad (años) 54.96 ± 11.21 
Masculino/Femenino 11 (20.8%) / 42 (79.2%) 
RS/FA 8 (15.1%) / 45 (84.9%) 
EMP/DLM (E) 4 (7.5%) / 49 (92.5%) 
Contraste espontáneo en AI 
Grado I – II (Leve) 
Grado III – IV (Severo) 
53 (100%) 
18 (34%) 
35 (66%) 
Trombo intracavitario 8 (51%) 
 Aurícula izquierda 5 (9.4%) 
 Orejuela izquierda 3 (5.7%) 
AI diámetro transversal (mm) 53 (100%), 54.94 ± 11.19 
AI diámetro AP (mm) 53 (100%), 59.84 ± 12.55 
Orejuela izquierda 
 Área ≥ 3 cm2 
 Diámetro ≥ 10 mm 
 Velocidad de entrada ≤ 0.30 cm/seg 
 
34(64.2%), 3.52 ± 1.05 
53 (100%), 21.24 ± 9.68 
44 (83%), 0.24 ± 0.12 
Válvula mitral 
 Área ≤ 1 cm2 
 Velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg 
 Gradiente medio ≥ 10 mm Hg 
 
23 (43.4%), 1.0 ± 0.25 
28 (52.8%), 2-08 ± 0.45 
10 (18.9%), 7.16 ± 2.65 
PO IVM durante el estudio 48 (90.5%) 
Exclusión de orejuela izquierda 1 (1.9%) 
Trombosis de prótesis 2 (3.8%) 
Muertes + trombosis + embolias 
sistémicas 10 (18.9%) 
 
 20
 
Tabla 2. Análisis por grupo de acuerdo al desarrollo de trombo intracavitario y/o 
 embolia sistémica 
 
CARACTERÍSTICA 
CON TROMBO 
INTRACAVITARIO 
Y/O EMBOLIA 
n = 12 
 
SIN TROMBO 
INTRACAVITARIO 
Y/O SIN EMBOLIA 
n = 41 
p 
Edad (años) 56.50 ± 12.84 54.51 ± 10.82 * 0.59 
Género 
 Masculino 
 Femenino 
 
2 (16.7%) 
10 (83.3%) 
 
9 (22%) 
32 (78%) 
 
** 0.52 
** 0.52 
Ritmo 
 RS 
 FA 
 
2 (16.7%) 
10 (83.3%) 
 
6 (14.6%) 
35 (85.4%) 
 
** 0.58 
** 0.58 
CRI 
 EMP 
 DLM (E) 
 
1 (8.3%) 
11 (91.7%) 
 
3 (7.3%) 
38 (92.7%) 
 
** 0.58 
** 0.65 
Aurícula izquierda dilatada 
 Diámetro AP > 50 mm 
 Diámetro transversal > 40 mm 
 
12(100%) 
12(100%) 
 
40 (97.6%) 
40(97.6%) 
 
** 0.77 
** 0.77 
CE en aurícula izquierda 
 Total 
 Leve 
 Severo 
 
11(91.7%) 
3(16.6%) 
10(83.3%) 
 
38(92.7%) 
13(31.7%) 
25((61%) 
 
** 0.65 
** 0.47 
** 0.04 
Orejuela izquierda 
 Área ≥ 3 cm2 
 Diámetro ≥10 mm 
 Velocidad de entrada ≤ 0.3 cm/seg 
 
8(66.7%) 
12(100%) 
11(91.7%) 
 
26(63.4%) 
41(100%) 
33(80.5%) 
 
** 0.035 
**1.0 
**0.024 
Válvula mitral 
 Área ≤1 cm2 
 Velocidad de entrada ≥1.5 cm/seg 
 Gradiente medio ≥ 10 mm Hg 
 
7(58.3%) 
8(66.7%) 
5(41.7%) 
 
 
16(39%) 
20(48.8%) 
5(12.2%) 
 
**0.04 
**0.025 
**0.02 
Muerte, embolismo sistémico 4 (33.3%) 
2 (4.9%) 
 
*0.0001 
 
 
RS = ritmo sinusal, FA = fibrilación auricular, CRI = cardiopatía reumática inactiva, EMP = estenosis mitral pura, DLM(E) = doble 
lesión mitral predominio estenosis, AP = anteroposterior, AI CE = aurícula izquierda con contraste espontáneo 
* t Studentt, ** x2 y/o Pba. Exacta Fisher 
 
 
 
 21
Tabla 3. . Análisis por grupo de acuerdo al desarrollo de trombo intracavitario y/o 
 embolia sistémica. 
 
CARACTERÍSTICA 
CON TROMBO 
EN 
AI u OI + 
EMBOLIA 
n = 12 
 
SIN TROMBO 
EN 
AI u OI / SIN 
EMBOLIA 
n = 41 
p 
Edad (años) 56.50 ± 12.84 54.51 ± 10.82 * 0.59 
Género 
 Masculino 
 Femenino 
 
2 (16.7%) 
10 (83.3%) 
 
9 (22%) 
32 (78%) 
 
** 0.52 
0.52 
Ritmo 
 RS 
 FA 
 
2 (16.7%) 
10 (83.3%) 
 
6 (14.6%) 
35 (85.4%) 
 
**0.58 
**0.58 
CRI 
 EMP 
 DLM (E) 
 
1 (8.3%) 
11 (91.7%) 
 
3 (7.3%) 
38 (92.7%) 
 
**0.58 
**0.65 
Aurícula izquierda dilatada 
 Diámetro AP ≥ 50 mm 
 Diámetro transversal ≥ 40 mm 
 
58.03 ± 11.88 
61.50 ± 14.48 
 
54.02 ± 10.97 
59.36 ± 12.08 
 
**0.27 
**0.60 
AI CE 
 Total 
 Leve 
 Severo 
 
11(91.7%); 
3(16.6) 
10(83.3%) 
 
38(92.7%) 
13(31.7%) 
25((61%) 
 
**0.65 
**0.47 
**0.04 
Orejuela izquierda 
 Área ≥ 3 cm2 
 Diámetro ≥ 10 mm 
 Velocidad de entrada ≤ 0.3 cm/seg 
 
3.77 ± 1.51 
27.0 ± 12.06 
0.17 ± 0.08 
 
3.45 ± 0.19 
19.56 ± 8.30 
0.26 ± 0.12 
 
* 0.035 
*0.018 
*0.024 
Válvula mitral 
 Área ≤ 1 cm2 
 Velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg 
 Gradiente medio ≥ 10 mm Hg 
 
 
0.89 ± 0.19 
2.34 ± 0.63 
8.66 ± 3.65 
 
 
1.04 ± 0.75 
2.01 ± 0.26 
6.72 ± 2.14 
 
*0.04 
*0.025 
*0.02 
Muerte, embolismo sistémico 
 
4 (33.3%) 
 
 
2 (4.9%) 
 
 
*0.0001 
 
 
RS = ritmo sinusal, FA = fibrilación auricular, CRI = cardiopatía reumática inactiva, EMP = estenosis mitral pura, DLM(E) = doble 
lesión mitral predominio estenosis, AP = anteroposterior, AI CE = aurícula izquierda con contraste espontáneo 
* t Studentt, ** x2 y/o Pba. Exacta Fisher 
 
 
 
 
 
 22
 
Tabla 4. Análisis multivariado. Regresión logística para formación de trombo y/o 
 eventos embólicos sistémicos 
CARACTERÍSTICA p 
 
Válvula mitral (gradiente medio ≥ 10 mm Hg) 
 
0.02 
FA 0.72 NS 
CRI 0.61 NS 
DLM 0.61 NS 
AI diámetro AP 0.65 NS 
AI diámetro transversal 0.29 NS 
CE leve 0.96 NS 
CE severo 0.98 NS 
Orejuela izquierda área ≥ 3 cm2 0.19 NS 
Orejuela izquierda (velocidad entrada ≤ 0.3 cm/seg) 0-44 NS 
AVM ≤ 1 cm2 0.38 NS 
 
 FA= fibrilación auricular, CRI = cardiopatía reumática inactiva, DLM = doble lesión mitral, AI = 
 Aurícula izquierda, CE = contraste espontáneo, AVM = área valvular mitral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
 
Fig No. 1. Riesgo relativo para el desarrollo de trombo intracavitario y/o 
 eventos embólicos sistémicos. 
 
0.1 1 10 100
Gradiente Medio Mitral >10mmHg
Vel Flujo Mitral > 1.5 cm/seg
2Área Valvula Mitral < 1cm
Vel Orejuela < 0.30 cm/seg
Diámetro Orejuela >10mm
2Área Orejuela > 3cm
Contraste Espontáneo III y IV
Dilatación Atrial Izquierda
Doble Lesión MItral (E)
Estenosis Mitral Pura
Fibrilación Atrial
Género Femenino
Con Trombo Intracavitario Sin Trombo Intracavitario
 y/o Eventos Embólicos y/o Eventos Embólicos
Riesgo Relativo
 IC 95%
RIESGO RELATIVO PARA EL DESARROLLO DE TROMBO EN ATRIO Y/O OREJUELA IZQUIERDA 
Y EVENTOS EMBÓLICOS SISTÉMICOS 
1.17 – 22.605.140.03
0.64 – 8.02.10.22
0.59 – 8.02.10.19
0.29 – 1.472.60.33
0.76 – 1.391.01.0
0.76 – 1.391.00.56
1.09 – 1.601.200.04
1.12 – 1.501.300.77
0.18 – 6.571.110.65
0.21 – 9.041.400.58
0.30 – 4.21.120.58
033 – 5.101.310.52
IC 95%RRp
1.17 – 22.605.140.03
0.64 – 8.02.10.22
0.59 – 8.02.10.19
0.29 – 1.472.60.33
0.76 – 1.391.01.0
0.76 – 1.391.00.56
1.09 – 1.601.200.04
1.12 – 1.501.300.77
0.18 – 6.571.110.65
0.21 – 9.041.400.58
0.30 – 4.21.120.58
033 – 5.101.310.52
IC 95%RRp
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24
Gráfica 1. Relación entre CE severo y trombo intracavitario + embolia y sin trom- 
 bo intracavitario y sin embolia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Con trombo
Sin trombo
CE severo
CE severo
% 
* p = 0.04 * p = 0.04 
* t Student 
 
 25
Gráfica 2. Relación entre gradiente medio mitral severo y trombo intracavitario +embolia y sin trombo intracavitario y sin embolia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Con trombo
Sin trombo
GM >10
GM >10
% 
 * p = 0.02 
* t Student 
 
 26
 
Gráfica 3. Relación entre muerte y/o embolia sistémica y la presencia o ausencia de 
 trombo ntracavitario. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
Con trombo
Sin trombo
Muerte y/o embolia
Muerte y/o embolia
% 
* p = 0.001 
* t Student 
 
 27
Gráfica 4. Relación entre parámetros de orejuela izquierda y la presencia o au- 
 sencia de trombo intracavitario 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Área >3 cm2
VE < 0.3 cm/seg
Con trombo
Sin trombo
Con trombo
Sin trombo
% 
* t Student 
* p = 0.035 
* p = 0.024
 
 28
Gráfica 5. Relación entre parámetros de válvula mitral y la presencia o au- 
 sencia de trombo intracavitario 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Área < 1cm2
VE > 1.5 cm/seg
GM > 10 mmHg
Con trombo
Sin trombo
Con trombo
Sin trombo
* p = 0.04 
* p = 0.025
* p = 0.02 
% 
* t Student 
 
 29
 
Tabla 5. Características clínicas y ecocardiográficas de 30 pacientes a los cuales se 
 realizó Doopler tisular en anillo mitral y aurícula izquierda 
CARACTERÍSTICA N = 30 
 Edad (años) 58.5 ± 12.0 
Masculino/Femenino 9 (30%) / 21 (70%) 
RS/FA 4 (13.3%) / 26 (86.7%) 
EMP/DLM (E) 3 (10%) / 27 (90%) 
Contraste espontáneo en AI 
 Grado I – II (Leve) 
 Grado III – IV (Severo) 
27 (90%) 
9 (30%) 
18 (70%) 
Trombo en AI 1 (3.3%) 
Trombo en orejuela izquierda 3 (10%) 
Velocidad de entrada en OI < 0.3 cm/seg 21 (70%) 
PO IVM 22 (73.3) 
Trombosis de prótesis 1 (3.3%) 
Eventos SNC 2 (6.7%) 
Exclusión de orejuela 1 (3.3%) 
Embolia sistémica 3 (10%) 
Eventos totales a 30 días 6 (20%) 
Muertes 5 (16.7%) 
 
 RS = ritmo sinusal, FA= fibrilación auricular, AI = aurícula izquierda, EMP = estenosis mitral pura, 
 DLM (E) = doble lesión mitral predominio estenosis, IVM = implante valvular mitral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 30
Tabla 5. Características clínicas y ecocardiográficas de 30 pacientes a los cuales se 
 realizó Doopler tisular en anillo mitral y aurícula izquierda. Continuación 
 
CARACTERÍSTICA N = 30 
 AI diámetro transversal (mm) 55.66 ± 13.27 
AI diámetro AP (mm) 62.63 ± 13.81 
Orejuela izquierda 
 Área (cm2) 
 Diámetro (mm) 
 Velocidad de entrada (cm/seg) 
 
3.60 ± 1.31 
19.06 ± 9.93 
0.27 ± 0.15 
Válvula mitral 
 Área (cm2) 
 Velocidad de entrada (cm/seg) 
 Gradiente medio (mmHg) 
 
0.99 ± 0.27 
1.99 ± 0.29 
6.46 ± 2.66 
Doppler Tisular septum interauricular (cm/seg) 
 Velocidad S 
 Velocidad E 
 Velocidad A 
 
6.21 ± 3.16 
5.18 ± 2.06 
5.93 ± 4.00 
Doppler Tisular pared lateral AI (cm/seg) 
 Velocidad S 
 Velocidad E 
 Velocidad A 
 
5.39 ± 1.92 
5.16 ± 2.08 
6.00 ± 4.00 
Doppler Tisular anillo mitral (cm/seg) 
 Velocidad S 
 Velocidad E 
 Velocidad A 
 
7.43 ± 0.85 
7.09 ± 1.73 
5.46 ± 0.50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31
DISCUSIÓN. 
El resultado de este estudio indica que el gradiente medio de la válvula mitral puede ser 
un importante parámetro para estimar el riesgo de tromboembolismo. Sin embargo 
varios parámetros ecocardiográficos pueden ser identificados como predictores para 
tromboembolismo. 
Se reportan varios estudios comparando el gradiente medio de la válvula mitral con la 
presencia de trombo en aurícula y/o orejuela izquierdas (3). Nosotros encontramos que 
un gradiente medio transmitral ≥ 10 mmHg, es un predictor independiente para la 
presencia de trombo intracavitario y presencia de embolia. 
Además se encontró que en la orejuela izquierda, la presencia de un área ≥ 3 cm2, un 
diámetro ≥ 10 mm, son predictores independientes para la presencia de trombo 
intracavitario mas embolismo. 
Con respecto a la válvula mitral, se encontró que un área ≤ 1 cm2, que se considera por 
definición una estenosis severa y una velocidad de entrada ≥ 1.5 mm Hg, también son 
predictores independientes para la presencia de trombo intracavitario mas embolismo 
Se ha encontrado controversia acerca de si el tamaño de la orejuela izquierda, 
determina el riesgo tromboembólico (6). Sin embargo el tamaño de la orejuela 
determinada por cirugía correlaciona con el riesgo. Una aurícula izquierda dilatada 
medida por ECO TE, se asocia con una orejuela izquierda dilatada en 59% de los 
pacientes, y en nuestro reporte corresponde a un 64%. 
En estudios previos (1,3,5,10,12,17), no se ha evaluado los parámetros de la válvula 
mitral como predictores de tromboembolismo como son: AVM, velocidad de entrada y 
gradiente medio. En el estudio se observó que son predictores independientes para 
trombo y/o embolismo una AVM ≤ 1 cm2, velocidad de entrada ≥ 1.5 cm/seg, y un 
gradiente medio transmitral ≥ 10 mmHg. De 12 pacientes que presentaron trombo 
 
 32
intracavitario mas embolia, 7 de ellos (58.3%) presentaron AVM < 1 cm2, con respecto 
a la velocidad de entrada, 12 pacientes con trombo intracavitario mas embolismo, 8 de 
ellos (66.7%) presentaron la velocidad antes mencionada, así también de estos 12 
pacientes, 5 de ellos (41.7%) presentaron un gradiente medio > 10 mm Hg. 
 
CONCLUSIONES. 
El resultado de este estudio indica que el gradiente medio de la válvula mitral es un 
predictor independiente para trombo intracavitario y/o eventos embólicos y habrá que 
realizar el estudio con mas pacientes, mínimo 100 para determinar si hay otros 
predictores independientes con el análisis de regresión logística. En este estudio se 
encontraron otros parámetros ecocardiográficos como predictores independientes para 
desarrollo de trombo y/o embolismo que antes no se habían reportado. 
El resultado de este estudio indica que el área válvula mitral ≤ 1 cm2 unido a un 
gradiente medio ≥ de 10mmHg y una velocidad de entrada ≥ de 1.5 cm/seg son 
predictores independientes para la formación de trombos intracavitarios y el desarrollo 
de embolismo sistémico en pacientes con cardiopatía reumática inactiva con doble 
lesión mitral (DLM) y estenosis mitral pura (EMP) y que pueden ser obtenidos en un 
estudio de ECOTT y que si estos pacientes además son llevados a la realización de un 
ECOTE para complementar su protocolo de estudio previo a la cirugía para cambio 
valvular mitral, se podrán obtener otros parámetros que nos identificarán a los pacientes 
con mayor riesgo de complicaciones en el transoperatorio inmediato y en el 
postoperatorio tardío de trombosis valvular, embolismo sistémico y muerte . Entre ellos 
encontramos una significancia estadística en el área de la orejuela izquierda ≥ de 3 cm2, 
velocidad de la misma ≤ de 0.30 cm/seg y la presencia de contraste espontáneo severo 
(GIII-GIV) que podrían indicarnos la necesidad de excluir la orejuela izquierda y 
 
 33
vigilar mejor los niveles de anticoagulación en este periodo transoperatorio mas 
vulnerable a complicaciones. 
En nuestro estudio también valoramos que el Doopler tisular del anillo y la aurícula no 
alcanzaron significancia estadística, como para considerarlos predictores probablemente 
por falta de muestra , o por que la mayoría de nuestra población estudiada estaba en 
fibrilación auricular, esto no apoya lo observado en otros estudios, en donde el 
miocardio aturdido auricular en la actualidad se considera un factor independiente. Esto 
queda para continuar su estudio en el hospital y posteriormente corroborar esta 
asociación. 
 
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 36
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Antecedentes
	Planteamiento del Problema Hipótesis Objetivo Material y Métodos
	Variables
	Análisis Estadístico Consideraciones Éticas
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía