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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICION 
UTILIDAD DE LA TIROGLOBULINA EN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LA PERSISTENCIA Y 
RECURRENCIAS FUTURAS DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES.
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESP
METABOLISMO.
 GERALDINA UTRILLA LOPEZ
 ASESOR DE TESIS
 DR. BERNARDO PÉREZ ENRÍQUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICION 
SALVADOR ZUBIRÁN
UTILIDAD DE LA TIROGLOBULINA EN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LA PERSISTENCIA Y 
RECURRENCIAS FUTURAS DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES.
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA Y 
METABOLISMO.
PRESENTA:
GERALDINA UTRILLA LOPEZ
ASESOR DE TESIS
DR. BERNARDO PÉREZ ENRÍQUEZ
UTILIDAD DE LA TIROGLOBULINA EN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LA PERSISTENCIA Y 
RECURRENCIAS FUTURAS DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES.
ENDOCRINOLOGÍA Y 
 
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_________________________________
Dr. Juan A Rull Rodrigo
Director Médico y Coordinador del curso de Endocrinología del INCMNSZ
_________________________________
Dr. Luis F. Uscanga Domínguez
Jefe de Enseñanza
_________________________________
Dr. Francisco J. Gómez Pérez
Jefe del departamento de Endocrinología
_________________________________
Dr. Bernardo Pérez Enríquez 
Asesor de tesis y Médico adscrito al Departamento de Endocrinología del INCMNSZ
ÍNDICE PÁGINA
INTRODUCCIÓN 4
CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 4
ETIOLOGIA 4
CLASIFICACION DE CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 5
CANCER PAPILAR DE TIROIDES Y TIROGLOBULINA 6
CUANTIFICACION DE TIROGLOBULINA EN SANGRE 7 - 8
TIROGLOBUNINA EN CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 10 - 11
JUSTIFICACIÓN 13
OBJETIVOS 14
SUJETOS Y MÉTODOS 15
SUJETOS 15
Métodos 16
RESULTADOS 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 19-21
ANEXOS 22
REFERENCIAS 
ANTECEDENTES
Cáncer diferenciado de tiroides
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más común, ocurriendo en el 1.9% de 
todos los tumores malignos (excluyendo el cáncer de piel y carcinomas en situ) diagnosticados 
anualmente en Estados Unidos (0.92% en hombres y 2.9% en mujeres)1. Aunque la incidencia 
de cáncer de tiroides se ha incrementado a través del tiempo en ambos géneros, la mortalidad 
ha disminuido en los últimos 50 años, debido al diagnostico temprano, al tratamiento actual 
con cirugía y radioyodo y a la disminución en la incidencia de carcinoma anaplásico 2. 
La tasa de incidencia a nivel mundial es alta en ciertas áreas geográficas, tales como 
Hawai (119/millón en mujeres y 45/millón en hombres), probablemente como resultado de 
factores ambientales ²,³. En Polonia, la tasa de incidencia, se encuentra con el record más bajo: 
14/millón en mujeres y 4/millón en hombres 4.
La tasa de prevalencia varía mucho en diferentes áreas geográficas, población de 
pacientes y método de investigación. Se ha reportado que en autopsias, anteriormente la tasa 
era de 0.03% ahora es del 2%5,6. 
Etiología
En la actualidad se han identificado algunos factores de riesgo, así como otros 
directamente relacionados con el desarrollo de cáncer de tiroides, incluyendo factores 
genéticos y ambientales. La asociación de cáncer de tiroides con ciertos antígenos del 
complejo mayor de histocompatibilidad ha sido encontrada en algunas poblaciones con 
deficiencia de yodo; se ha observado mayor frecuencia de cáncer folicular en pacientes con 
HLA-DR1 y HLA-DR7 en aéreas con deficiencia de yodo 7,8.
Se ha reportado que la radiación externa para tratar niños y adolescentes con patología 
no tiroidea en cabeza y cuello, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer papilar de tiroides años 
después de la exposición a la irradiación. La exposición a fuentes internas de radiación, 
después del accidente nuclear de Chernobyl conlleva a incrementar 5 a 75 veces la incidencia 
de cáncer papilar de tiroides en regiones de radioactividad, especialmente en adolescentes, 
quienes se presentan con tumores agresivos y que son menos dependientes del género 9,10. 
La mutación T1799A del gen BRAF, la presencia del de los rearreglos del gen RET
(RET/PTC) y menos frecuentemente del gen NTRK1, dan origen al cáncer papilar. Las 
mutaciones del gen BRAF se pueden detectar hasta en el 83% de los carcinomas papilares, 
mientras que los rearreglos del RET/PTC se encuentran en el 70% de los carcinomas papilares y 
de estas se han descrito 3 variantes RET/PTC 1,2,3. Los reordenamientos observados en los 
tumores que aparecen muchos años después de radiaciones externas son RET/PTC1, y desde el 
punto de vista histopatológico corresponden a las variedades clásica y esclerosante difusa. Los 
reordenamientos que aparecieron pocos años después del accidente en Chernobyl fueron del 
tipo RET/PTC3 y las variedades histológicas correspondieron al tipo sólido y folicular del 
carcinoma papilar ¹¹.
Clasificación del cáncer de tiroides
Aunque existen muchos sistemas de estadiaje clínico-patológico para estratificar al 
carcinoma de tiroides, la clasificación TNM (T, extensión del tumor primario; N, condición de los 
ganglios linfáticos regionales; M, ausencia o presencia de metástasis a distancia) utilizada por la 
AJCC es la más utilizada para predecir el pronóstico del cáncer de tiroides ¹². 
Serealizó un estudio comparativo de los 17 sistemas de estadiaje disponibles
actualmente en la literatura. Catorce de ellos fueron aplicados exitosamente en una cohorte de
cáncer papilar de tiroides y permitieron predecir significativamente la sobrevida (p< 0.001). Los 
3 sistemas de estratificación más útiles fueron el MACIS (metástasis, edad, cirugía completa, 
invasión y tamaño); la sexta edición del TNM y el de EORTC (European Organization for 
Research and Treatment of Cancer). Se encontró en este estudio que el sistema MACIS puede 
ser el sistema de estratificación más adecuado para el carcinoma papilar de tiroides ¹³.
Los canceres primarios de tiroides pueden ser clasificados en:
 Cáncer de tiroides bien diferenciado: papilar y folicular (las células que recubren los 
folículos neoplásicos tiene las mismas características nucleares que se observan en el 
CPT típico y existe un predominio de los folículos sobre las papilas).
 Cáncer pobremente diferenciado: insular, células altas (papilas bien formadas que están 
recubiertas por células cuya altura es dos veces mayor que su altura), células 
columnares (difiere de otras formas de CPT por la presencia de una importante 
estratificación nuclear). 
 Cáncer medular de tiroides y tumores inusuales tiroideos (linfoma, sarcoma, células 
escamosas y otros 14.
Las variantes histológicas de cáncer papilar de tiroides de mal pronóstico incluyen al de
células altas y células columnares, al de células oxifílicas (Hürthle) y a las variantes pobremente 
diferenciadas de tipo folicular 15.
Carcinoma Papilar de tiroides
El cáncer papilar de tiroides (CPT) surge de las células foliculares que secretan 
tiroglobulina y se ha definido como “tumor epitelial maligno que muestra evidencia de 
diferenciación folicular y que se caracteriza por la formación de papilas y/o un grupo de 
cambios nucleares característicos” 16. El cáncer papilar de tiroides es la neoplasia tiroidea más 
frecuente y constituye entre el 50 y el 90% de los cánceres diferenciados de tiroides en todo el 
mundo, tiene un crecimiento lento y buen pronóstico 17.
La recurrencia del tumor es común con el CPT, llegando hasta el 30% si la terapia inicial 
es incompleta 18. El CPT clásico es el más frecuente del cáncer de tiroides y algunas veces se 
presenta conjuntamente con el tumor folicular pero la mayoría presenta un patrón puramente 
papilar. Generalmente este se presenta como no capsulado con un diámetro de 2 a 3 cm, 
tiende a infiltrar la tiroides y puede extenderse a través de la glándula; presenta invasión 
linfática a vasos sanguíneos, multicentricidad y ganglios loco-regionales. En el curso tardío de la 
enfermedad puede presentar metástasis a pulmón, diseminación hematógena a hueso y 
sistema nervioso central 19.
Tiroglobulina
La tiroglobulina (Tg) es una glucoproteína sintetizada exclusivamente por las células 
foliculares tiroideas por el retículo endoplásmico rugoso, y constituye 75% del contenido 
proteico de la glándula tiroides. A su vez, es el precursor para la síntesis de hormonas tiroideas. 
El gen que codifica para esta proteína se encuentra en el cromosoma 8 y está constituido por 
más de 300 Kb y 48 exones, codificando una proteína de 660 kDa. Su síntesis es estimulada a 
través de la activación del receptor de hormona estimulante de la tiroides (TSH), al igual que la 
síntesis de hormonas tiroideas 20. Tiene una vida media cerca de 65 horas y tarda alrededor de 
un mes para que el cuerpo remueva totalmente la Tg después de una tiroidectomía total. La Tg 
es un marcador específico de la glándula tiroides, y se consideran normales las concentraciones 
inferiores a 27 ng/ml, aunque existen grandes variaciones según el método empleado para su 
determinación ²¹. Sin embargo, la concentración de tiroglobulina en el seguimiento del cáncer 
papilar es menor. 
Los niveles séricos de Tg pueden ser sintetizados de tejido tiroideo normal o ser reflejo de un 
remanente de tumor, inflamación o lesión de la glándula tiroides lo cual resulta en una 
liberación de Tg a tal magnitud que estimula el receptor de la hormona estimulante del tiroides 
(TSH). Las metástasis del cáncer diferenciado de tiroides habitualmente producen Tg aun 
cuando la secreción de TSH está totalmente suprimida. La TSH es uno de los determinantes de 
Tg sérica ya que si se incrementa al retirar las hormonas tiroideas, esto nos permite estimular la 
secreción de Tg a partir de células neoplásicas remanentes. Por lo anterior las mediciones y el 
seguimiento de Tg en el cáncer diferenciado de tiroides es primordial ²²,²³.
Cuantificación de tiroglobulina en sangre
La cuantificación de Tg habitualmente se realiza en suero, pero también pueden ser en 
líquido de quistes tiroideos y material obtenido de ganglios del cuello mediante biopsia por 
aspiración con aguja fina (BAAF).
Actualmente los ensayos de Tg cuentan con varias limitaciones técnicas, llevando a un 
impacto negativo para la utilidad clínica en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT). 
Estas incluyen: a) cambio en el método de medición de Tg durante la evolución del paciente con 
CDT que puede causar confusión clínica; b) Intervalos prolongados utilizados para el 
seguimiento de pacientes con CDT (>12 meses) lo cual puede enmascarar importantes cambios 
clínicos; c) inadecuada sensibilidad de los ensayos, que compromete la detección temprana de 
recurrencia y d) anticuerpos heterófilos que pueden infra o sobre estimar su concentración 24-
27.
Actualmente se encuentran 2 principales métodos para la medición de Tg: competitivos (un 
solo anticuerpo) y sándwich (doble anticuerpo). La diferencia entre cada ensayo es la baja 
cantidad de Tg detectable, el riesgo de interferencia con AcTg y otras sustancias potenciales 
(anticuerpos heterófilos y el factor reumatoide), que en su conjunto pueden condicionar 
alteración en inmunoensayo y en consecuencia dar un valor falso de Tg.
Las mediciones en el inmunoensayo de tiroglobulina, en un paciente con anticuerpos unidos 
a tiroglobulina se compara con muestras preparadas como estándar para tiroglobunina, así se 
compara la cantidad del anticuerpo unido a la muestra que contiene la preparación estándar 
del ensayo, proceso llamado “calibración del ensayo”. 
 Inmunoensayos competitivos para tiroglobulina: 
El principio del ensayo es utilizar una cantidad limitada de anticuerpo antitiroglobulina 
junto con una cantidad limitada de tiroglobulina marcada; la marca puede ser un isótopo 
radiactivo, una enzima, o un compuesto fluorescente. Agregando cantidades conocidas de 
tiroglobulina sin marca o fría, se crea una curva de estándar. Así las muestras de pacientes 
desconocidos se evalúan usando la curva de estándar para determinar la concentración de 
tiroglobulina. Los anticuerpos antitiroglobulina pueden interferir en el ensayo probablemente 
por uno o ambos mecanismos: los niveles de Tg incrementan en el torrente sanguíneo porque 
se reduce el aclaramiento cuando se une al anticuerpo; adicionalmente los anticuerpos libres se 
pueden unir a la Tg marcada. Ambos fenómenos pueden reducir la cantidad de Tg unida al 
anticuerpo reactivo, reportando falsas elevaciones de concentraciones de Tg. 
Los ensayos competitivos son relativamente libres de interferencia del factor reumatoide y 
anticuerpos heterófilos, los cuales pueden causar resultados con falsas elevaciones en el ensayo 
de sándwich 28. 
 Ensayo inmunométrico de sándwich para tiroglobulina:
El principio del ensayo es que, el exceso del anticuerpo para Tg se adhiera a un 
soporte sólido; la cantidad restante de la Tg marcada en el soporte sólido está directamente 
relacionado con el número de complejos antígeno-anticuerpo formados. La cantidad de los 
complejos antígeno anticuerpo disminuyen cuando la cantidad de antígeno excede la cantidad 
de anticuerpos, bajo esta premisa, el ensayo puede producir resultados falsamente bajos a 
concentraciones altas de Tg. 
Estos ensayos están sujetos a interferencia por lapresencia de anticuerpos heterófilos y factor 
reumatoide (reaccionan con la porción Fc de la molécula de inmunoglobulina y el factor 
reumatoide se adhiere a la porción Fc de las inmunoglobulinas humanas y animales) los cuales 
producen resultados falsamente altos 29.
En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el ensayo que 
se utiliza es inmunoenzimático tipo sándwich, el cual lleva un control de calidad Immunoassay 
Plus Control (BIORAD) nivel QC1 QC2 QC3, en donde el punto de detección de Tg cuenta con el 
coeficiente de variación es del 20% para una concentración de 1 ng/ml y con un coeficiente de 
variación intra ensayo de 5.3% y un coeficiente de variación inter ensayo de 11.5%, para una 
concentración de Tg de 5ng/ml. El rango de referencia es de <30ng/ml. Existe interferencia con 
el ensayo por anticuerpos anti-ratón humanos (HAMA) y con anticuerpo heterófilos en donde el 
valor puede ser mayor al obtenido si estos están presentes 30.
El problema de la interferencia en la cuantificación de tiroglobulina es frecuente en los 
pacientes con cáncer tiroideo, ya que alrededor del 20% los presentan, cifra que es mayor al 
10% de la población general. Se ha descrito que al encontrarse en remisión el cáncer 
diferenciado de tiroides, las concentraciones de anticuerpos anatitiroglobulina disminuyen o 
pueden ser indetectables en un periodo de 3 años después del tratamiento, por lo cual la 
persistencia de AcTg es sugerente de la presencia de enfermedad residual ³¹.
La tendencia de los anticuerpos contra Tg para interferir con la cuantificación de Tg, está 
relacionada débilmente con la concentración de anticuerpos. La dificultad para detectar Tg en 
presencia de AcTg, lo que se considera un resultado falso negativo, puede retrasar la detección 
y el tratamiento oportuno de enfermedad recurrente o persistente ³².
Sin embargo, la cuantificación de AcTg puede ser usada para el seguimiento de los 
pacientes como un marcador de persistencia tumoral. Se ha reportado una disminución en los 
AcTg durante los primeros 6 meses luego de la tiroidectomía o resección ganglionar, hasta 
hacerse indetectables. En efecto, en el seguimiento de pacientes con AcTg durante a 5 años 
demostró su desaparición en el 27% de los casos luego de la tiroidectomía y solo se 
identificaron en el 12%, cinco años después de la terapia inicial. A la inversa, en pacientes con 
enfermedad persistente, permanecen detectables a través del seguimiento ³³. El incremento en
las concentraciones de los AcTg frecuentemente indica la presencia de recurrencia de la 
enfermedad. Se debe tener en cuenta que puede existir una elevación transitoria en los AcTg
en respuesta al incremento de la Tg por la destrucción del tejido tiroideo después de la radio 
ablación. Este incremento puede durar 1 a 3 meses después del tratamiento 34.
Tiroglobulina en cáncer diferenciado de tiroides
Se ha descrito una relación entre el tejido tiroideo y las concentraciones de Tg sérica. La 
existencia de 1 g de tejido tiroideo condiciona una concentración circulante de 1 ng/ml de Tg 
cuando la TSH es normal, mientras que se reduce a 0.5 ng/ml de Tg si la TSH se suprime a < 0.1 
mU/l. Así, se ha observado que durante las primeras semanas después de la cirugía tiroidea las 
concentraciones de Tg son dependientes de la resección total del tumor y de la terapia 
supresiva. La Tg tiene una vida media de 2 a 4 días y disminuye después de la cirugía en 1 ó 2 
meses ²¹. 
La tiroidectomía total o casi total aunada a la ablación del tejido remanente utilizando 
radioyodo, reduce significativamente la producción de tiroglobulina, con lo que se espera que 
los valores de Tg sean menos de 2 gr/ml, con una TSH <0.1 mU/l después de estos tratamientos 
²². 
La determinación de Tg se utiliza como marcador de persistencia y de recidiva tumoral, 
siendo de más utilidad su valor bajo estimulación endógena o exógena con TSH o rhTSH (TSH 
recombinante) respectivamente. El análisis de 8 estudios sobre la utilidad de la tiroglobulina 
mostró que el 21% de 784 pacientes libres de actividad tumoral, las concentraciones de Tg eran
menores de 1 µg/l (ng/ml) durante la supresión con hormonas tiroideas. En respuesta a la 
administración de rhTSH, la Tg se incrementó a más de 2µg/l, en pacientes con tejido residual,
de los cuales el 36% tenía metástasis a distancia. Con este punto de corte se identificó al 91% 
de los casos cuando se empleó rhTSH ²³. Lo anterior es válido siempre y cuando no existan 
anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) que interfieran su medición. 
Entre las causas por las cuales la medición de Tg podría ser indetectable en pacientes con 
recidiva encontramos:
 Interferencia con AcTg, la cual tiende a subestimar los niveles de Tg cuando se usan 
estudios inmunométricos para su determinación 36.
 La desdiferenciación tumoral del cáncer de tiroides. La presencia de la mutación del 
oncogen N-ras tiene relación inversa con el grado de diferenciación histológica, estando 
presente en 14% de los pacientes con CDT, 18.2% en cáncer poco diferenciado y 37.5% 
en cáncer indiferenciado. Los pacientes que presentan la mutación tienen expresión de 
Tg débil o negativa en el tejido tumoral, lo que podría explicar las bajas concentraciones 
de Tg sanguínea 37.
 La baja masa tumoral, podría explicar la negatividad de la Tg. En un estudio de 65
pacientes con recidiva loco-regional de CPT, se observó una relación directa entre las 
concentraciones sanguíneas de Tg estimulada y volumen de células tumorales existente. 
En otro estudio de recurrencia de CDT, los valores promedio de Tg fueron de 26.71 
ng/ml con volumen tumoral <3 cm3 y 57.85 ng/ml con volumen 3-6 cm3 38,39. 
 Una alteración en la secreción de Tg, podrían ser secundaria a la síntesis de Tg 
defectuosa, que impide que sea liberada del retículo endoplásmico, o bien a trastornos 
en la internalización de la Tg desde el coloide ⁴⁰. Esto se evidenció indirectamente, en 
un estudio de 51 pacientes, con recidiva loco-regional de CDT, en quienes la Tg 
estimulada en sangre se encontró indetectable en 43% de los casos. En ellos la medición 
de Tg en el aspirado que se obtuvo de la recidiva loco-regional permitió identificar 90% 
de los casos. A su vez, otros estudios muestran que en pacientes con metástasis 
cervicales de un carcinoma papilar de tiroides, la cuantificación de Tg en una muestra 
obtenida en un ganglio metastático por punción se encuentra significativamente 
aumentada, aunque la citología sea no diagnóstica. La cuantificación de la Tg en el 
aspirado no se afecta por la presencia de AcTg en sangre 41-43.
 La yodación de la Tg es otro factor que podría interferir en su determinación. La 
yodación cambia su conformación, de tal forma que se pierden epítopes naturales y se 
generan nuevos epítopes que pueden no ser reconocidos por los anticuerpos usados 
para su detección. La Tg de pacientes con CPT presenta menor yodación, lo que puede 
explicar la menor inmunorreactividad de la Tg en estos casos (63%) con respecto a la Tg 
de individuos sanos (95%). La Tg también puede ser inmunológicamente inactiva por 
cambios en su estructura aminoacídica secundaria y terciaria ya que los epítopes de la 
Tg son conformacionales. La deleción de algunos exones en el gen de Tg podría significar 
la pérdida del epítope reconocido y esto reducir la posibilidad de identificar la presencia 
de Tg, constituyendo esta situación un falso negativo 44-46.
JUSTIFICACION
El seguimiento prospectivo a largo plazo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides 
permite identificar tanto la persistencia como la recurrencia de la neoplasia tiroidea. 
Recientemente el espectro de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides ha cambiado, 
identificándose con mayor frecuencia carcinomas en estadios más tempranos. Debido a la 
evaluación sistemática de Tg y la realización de ultrasonografía en el seguimiento prospectivo 
es posible identificar en forma más temprana elevacionesde tiroglobulina, que en ausencia de 
anticuerpos contra la molécula, permiten sospechar la persistencia o recurrencia del carcinoma 
diferenciado de tiroides De esta forma la cuantificación de Tg representa un marcador tumoral
que tiene una buena sensibilidad y una alta especificidad para identificar la persistencia o 
recurrencia del cáncer tiroideo y así brindar un tratamiento adecuado y oportuno. Por lo 
anterior, resulta importante precisar un punto de corte de tiroglobulina que nos permita 
identificar aquellos pacientes que tendrán persistencia de la neoplasia y los que tendrán un 
mayor riesgo recurrencia en su seguimiento prospectivo. 
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la utilidad de tiroglobulina como predictor de persistencia o recurrencia del cáncer 
papilar, en pacientes post operados mediante tiroidectomía y tratados con dosis terapéuticas 
de 131I, en ausencia de anticuerpos contra tiroglobulina, durante el seguimiento prospectivo, 
bajo supresión de TSH con hormonas tiroideas o bien bajo estimulación endógena de TSH. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Determinar el punto de corte de tiroglobulina que permita identificar persistencia de 
cáncer papilar de tiroides.
 Determinar un punto de corte de tiroglobulina que permita identificar recurrencia del 
cáncer papilar de tiroides. 
PACIENTES Y MÉTODOS
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se evaluaron pacientes 
que fueron tratados con tiroidectomía por cáncer papilar de tiroides y que recibieron 
tratamiento con ¹³¹I. 
Criterios de inclusión
 Hombres y mujeres ≥18 años, con expediente clínico, radiológico y de medicina nuclear 
en el INCMNSZ, que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de tiroides, con el 
diagnostico de cáncer papilar de tiroides de 2002 a 2006.
 Pacientes con cáncer papilar de tiroides que además de haber sido tratados con 
tiroidectomía hayan recibido de dosis terapéuticas de ¹³¹I en el INCMNSZ.
 Pacientes con las características anteriores que tengan al menos un seguimiento mayor 
a 2 años.
Criterios de exclusión
 Pacientes que hayan sido sometidos a tiroidectomía fuera del INCMNSZ. 
 Pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía en el INCMNSZ y que no recibieron 
tratamiento con ¹³¹I.
 Pacientes cuyo diagnóstico histopatológico no haya sido realizado por el Departamento 
de Patología en el INCMNSZ.
 Pacientes con un seguimiento de menos de 2 años después del tratamiento quirúrgico y 
con ¹³¹I en el INCMNSZ.
 Pacientes que no tengan estudios de laboratorio realizados en el INCMNSZ.
Métodos
Se obtuvieron los resultados de los estudios histopatológicos de cáncer papilar de 
tiroides, de pacientes sometidos a tiroidectomía, de los libros de reporte del Departamento de 
Patología del INCMNSZ. El análisis de datos abarco el periodo comprendido de enero del 2002 a 
diciembre del 2006. 
La información para este estudio se obtuvo de los expedientes clínicos, mediante una 
hoja de recolección de datos (ver anexo 1). Se evaluaron los estudios de ultrasonido en el 
sistema de radiología del hospital y los rastreos después de la administración de ¹³¹I.
En todos los casos se definió como supresión de TSH una concentración <0.1 μU/ml 
durante la terapia con hormonas tiroideas. Todos los pacientes debían tener anticuerpos anti-
tiroglobunina negativos y rastreo corporal total 5 a 8 días después de la administración oral de 
la dosis de ¹³¹I. Las determinaciones de Tg fueron obtenidas durante la supresión de TSH bajo 
tratamiento con hormonas tiroideas o bajo estimulación endógena con una TSH ≥ 30 μU/ml. Se 
incluyeron pacientes que fueron seguidos prospectivamente en la Clínica de Tiroides del 
INCMNSZ, durante el periodo comprendido de enero del 2001 a diciembre del 2006. 
DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
 Tiroglobulina: se consideró como variable continua. Su valor será expresado en ng/ml, 
con un intervalo de referencia de 0 a 35 ng/ml y reportable de 0.1-475 ng/ml.
 Anticuerpos antitiroideos: se consideró como una variable de tipo categórica nominal
en base a su presencia o ausencia. 
 TSH: se consideró como una variable continua y su valor será expresado en μU/ml.
 Persistencia del cáncer papilar de tiroides: se consideró como variable categórica 
nominal en base a su presencia o ausencia. Se definirá si se encuentra Tg >5 ng/ml con 
TSH < 0.1 µU/ml, en los primeros 6 meses después del tratamiento con tiroidectomía y 
una dosis terapéutica de ¹³¹I 
 Recurrencia del cáncer papilar de tiroides: se consideró como variable categórica 
nominal en base a su presencia o ausencia. Se definirá como el incremento de la Tg 6 
meses después del tratamiento inicial con tiroidectomía y 131I, si se encuentra por arriba 
de > 5ng/ml durante tratamiento supresivo (TSH < 0.1µU/ml) o bien si es >10ng/ml bajo 
estimulación endógena de TSH (≥ 30 µU/ml).
 Se tomaron en cuenta las siguientes combinaciones de estudios para precisar la 
presencia de recurrencia:
Simbología:
Concentración sanguínea de Tg alta (Tg ↑), USG negativo o positivo para adenopatías 
(USG -/+), tomografía axial computarizada de tórax o cerebral negativa o positiva para 
metástasis (TAC -/+) y AcTg negativos (AcTg -/+).
 Tg↑, USG-, TAC-, AcTg-
 Tg↑, USG+, TAC-, AcTg-
 Tg↑, USG+, TAC+, AcTg-
 Sin cuantificación de Tg, pero: USG +, TAC -, AcTg +
 Sin cuantificación de Tg pero: USG -, TAC+, AcTg+
 Sin cuantificación de Tg pero: USG +, TAC+, AcTg+
 Tamaño del nódulo: se considerara como variable continua. Se definirá como el 
diámetro mayor de la lesión en la pieza quirúrgica.
 Dosis de ¹³¹I: será considerada como variable continua discreta y se expresara en mCi.
 Edad: se considerara como una variable continua. Tiempo transcurrido en años desde el 
nacimiento hasta la fecha del evento quirúrgico. 
 Seguimiento: tiempo transcurrido en meses desde el diagnostico de cáncer papilar hasta 
la fecha de la última consulta.
RESULTADOS
Se evaluaron en total 120 pacientes, de los cuales se excluyeron 22 casos del análisis 
final ya que tuvieron anticuerpos AcTg, lo que no permite valorar la concentración real de 
tiroglobulina. Esta frecuencia 18% de pacientes con de AcTg es semejante a la reportada en 
otras series 33.
Del los 98 casos restantes en 70 pacientes se tuvo determinación de Tg bajo 
estimulación endógena de TSH (>30 μU/ml), por lo que este grupo 1 se utilizó para identificar el 
valor predictivo de la Tg en la persistencia del CPT. En los otros 28 pacientes, se tuvo 
determinación de tiroglobulina bajo supresión y estimulación endógena de TSH, después de la 
tiroidectomía y la administración de 131I, durante su seguimiento prospectivo de hasta 5 años, 
por lo que este grupo 2 se utilizó para identificar el valor predictivo de la Tg en la recurrencia 
del CPT.
DISTRIBUCION DE LOS GRUPOS DE RIESGO
El grupo 1 se constituyó con 70 pacientes con Tg bajo estimulación endógena de TSH y 
antes de recibir la primera dosis de tratamiento con 131I. Se dividieron en dos subgrupos A y B 
de acuerdo con una concentración de Tg mayor o igual y menor de 20 ng/ml respectivamente. 
Se eligió esta concentración ya que la mitad a dos tercios de los pacientes con esa 
concentración desarrollan persistencia o recurrencia del carcinoma diferenciado de tiroides 
47,48.
El grupo 1A estuvo constituido por 29 pacientes con Tg >20 después de la tiroidectomía 
y antes de la primera dosis de 131I, de los cuales 14 tuvieron persistencia del CPT durante el 
seguimiento a 5 años y su tiroglobulina tuvo un rango de 22 a 9940 ng/ml. Así mismo, en este 
grupo se existieron otros 15 pacientes que se curaron después del tratamiento con 131I, en su 
seguimiento a 5 años y su tiroglobulina fue de 20 a 110 ng/ml.
El grupo 1B estuvo constituido por 41 pacientes con Tg <20 ng/ml después de la 
tiroidectomía y antes de la primera dosis de 131I. Todos los casos se curaron en su seguimiento 
prospectivo después de la tiroidectomía y la administración de 131I.
El grupo 2 se formó con 28 pacientes que tuvotiroglobulina bajo supresión y 
estimulación endógena de TSH, después de la tiroidectomía y la administración de 131I, durante 
su seguimiento prospectivo de hasta 5 años. Este grupo también se dividió en dos subgrupos A 
y B. 
El grupo 2A estuvo constituido por 6 pacientes que tuvieron recurrencia con Tg >10 
ng/ml (4 con Tg >20 ng/ml bajo estimulación endógena de TSH y 2 con Tg de 11 y 14 ng/ml con 
TSH normal).
El grupo 2B estuvo formado por 22 pacientes con Tg <20 ng/ml. Todos los casos se 
curaron después de la tiroidectomía y el tratamiento con 131I. (ver cuadro 1)
PERSISTENCIA Y RECURRENCIA DEL CPT
Sobre las bases anteriores el grupo 1A y 2A estuvieron formados por 14 pacientes con 
persistencia y 6 pacientes con recurrencia del CPT respectivamente. En todos los casos, excepto 
en 2 la Tg fue mayor de 20 ng/ml.
Considerando a los 98 pacientes evaluados, un valor de Tg >20 ng/ml predice el 
desenlace de persistencia y recurrencia con una sensibilidad del 67%, una especificidad del 
97%, un valor predictivo positivo (VPP) del 90% y un valor predictivo negativo (VPN) del 88%. 
Es decir, una Tg >20 ng/ml da una probabilidad de persistencia o recurrencia del 90%, la 
relación de verosimilitud para dicho valor es de 24 y una razón de momios de 69.
Considerando a los 70 pacientes del grupo 1, un valor de Tg >20 ng/ml después de la 
tiroidectomía y antes de la administración de la primera dosis de 131I, permite identificar la 
persistencia del CPT con una sensibilidad del 48%, una especificidad del 100%, un VPP del 100% 
y VPN del 73%. Es decir, cuando se considera una Tg >20 ng/ml después de la tiroidectomía y 
antes de la primera dosis de 131I la probabilidad de persistencia del CPT es del 100%.
Considerando a los 28 pacientes del grupo 2, un valor de Tg> 20 ng/ml después de la 
tiroidectomía y del tratamiento con 131I, permite identificar la recurrencia del CPT con una 
sensibilidad de 100%, una especificidad del 92%, un VPP del 67% y un VPN del 100%. Es decir, 
cuando se considera una Tg>20 ng/ml después de la tiroidectomía y de la administración de 131I, 
la probabilidad de recurrencia es del 67%.
Por otra parte, del grupo 1A constituido por 29 pacientes descritos previamente, en 23 
de los 29 pacientes se observó, bajo estimulación endógena de TSH que:
1. Si la Tg se encontraba entre 20 y 110 ng/ml, 9/11 (825) casos, se curaron con el tratamiento 
de 131I, cuando se evaluaron en su seguimiento prospectivo.
2. El riesgo de persistencia del CPT después de la cirugía y antes de la dosis inicial de 131I fue del 
100% en 12/12 pacientes con Tg >120 ng/ml (121-9400 ng/ml).
CURACION
Considerando a los 98 pacientes evaluados, un valor de Tg <20 ng/ml predice el 
desenlace de curación con una sensibilidad del 97%, una especificidad del 67%, un valor 
predictivo positivo (VPP) del 88% y un valor predictivo negativo (VPN) del 90%. Es decir, una Tg 
<20 ng/ml da una probabilidad de curación del 88% y la relación de verosimilitud para dicho 
valor es de 2.9.
De los 78 pacientes que se curaron 6 tuvieron una Tg <5 ng/ml después de la 
tiroidectomía y antes de la primera dosis de 131I y 63 tuvieron una Tg promedio <5 ng/ml 
durante su seguimiento prospectivo. Los 9 casos restantes que se curaron tuvieron una Tg >20 
ng/ml antes de la primera administración de 131I.
CONCLUSION
En este estudio retrospectivo y transversal se pudo observar que un valor de Tg > 20 
ng/ml da una alta probabilidad (90%) de que un paciente tratado de CPT tenga persistencia o 
recurrencia de la neoplasia en los primeros 5 años de su seguimiento clínico. 
En este contexto, si la Tg se encuentra entre 20 y 110 ng/ml después de la cirugía, el 
tratamiento con 131I permite lograr la curación del paciente, al menos durante los siguientes 5 
años. Sin embargo, si la Tg es >120 ng/ml después de la tiroidectomía la posibilidad de 
persistencia del CPT es del 100%. Situación que permite considerar que los pacientes con esta 
última característica tienen un CPT de alta agresividad biológica.
La presencia de recurrencia debe sospecharse en el seguimiento prospectivo de los 
pacientes con CPT cuando la Tg es >10 ng/ml. En estos casos deberá buscarse la recurrencia 
mediante estudios de imagen y de ser necesario mediante biopsia por aspiración y 
cuantificación de la tiroglobulina en el aspirado, con el fin de resolverla ya sea con cirugía y/o 
una nueva dosis de 131I.
Finalmente, es importante mencionar que una Tg <5 ng/ml da una alta probabilidad de 
curación (88%) cuando se evalúa después de la tiroidectomía y antes de la administración de 
131I o en el seguimiento prospectivo del paciente en los primeros 5 años. 
 Diseño de selección de pacientes
Cuadro 1
ANEXO 1
CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Hoja de recolección de datos para valor predictivo de Tg y recurrencia o metástasis
Nombre: __________________________________ Registro:_______________Edad: ______ Sexo: ______
Historia familiar de cáncer de tiroides: SI__ NO___ 1er. grado: SI __ NO: __ 2do. grado: SI __ NO: __
Factores de riesgo: SI: __ NO: __ Tipo:_____________
Diagnostico:
Fecha de Dx: ______ Edad del Dx: ___________ Tiempo de seguimiento: ______
Al ingresar CT3:______T3: _____ T4: _____ TSH: ____ Tiroglobulina: ____ Ac. Tg_____
USG: ___________________________________________________________________________________
BAAF: SI __ NO: __ Descripción: _____________________________________________________________ 
Tratamiento Tipo de Cirugía: Lobectomía: __ Tiroidectomía Subtotal:__ Casi total: __ Total: __ 
PatologíaCáncer papilar o papilar con patrón folicular: SI __ NO __
 Cáncer folicular clásico: SI__ NO__ Cáncer folicular oxifílico
Esclerosante difuso: __ Cel altas: __ Cel columnares: __ 
Tamaño del tumor: < 2cm: __ 2.1-4cms: __ >4cms: _____
Invasión Capsular: SI: __ NO: __ Invasión Vascular: SI: __ NO: __ Invasión extratiroidea: SI:__ NO:__
Metástasis a ganglios: SI: __ NO: __ Numero: ______ Met’s extracervicales SI:__NO:__US__TAC__Otro__
Tratamiento con 131I: SI: __ NO:___ Dosis: ________________ Tiempo de CX: _______________
Seguimiento: Rastreo post I¹³¹: (5-8 dias): SI __ NO: __ Sitio de captación: _________________
Tiroglobulina: Post Cx y antes de ablación: ____ 6 meses: ____ 12 meses: ____ 18 meses: ____24mese:____
Anticuerpos contra Tg: 6meses:____ 12 meses:____ 18 meses:____ 24 meses:____
Tratamiento supresivo: SI: __ NO: __ TSH: 6meses:____ 12 meses:____ 18 meses:____ 24 meses:____
Metástasis extracervicales: Si:__NO:__ SITO:___________________ Detectada por TAC__ US__ Rastreo__
PFT´s sin tratamiento supresivo y estudios de imagen: 
Prueba Post Cx meses meses Meses meses
TSH uU/ml
Tiroglobulina
Ac. Tg
Ac. TPO
Rastreo
US cuello
Tomografia
1
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	Portada
	Índice
	Texto
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
	 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICION 
SALVADOR ZUBIRÁN
UTILIDAD DE LA TIROGLOBULINA EN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LA PERSISTENCIA Y RECURRENCIAS FUTURAS DEL CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES.
TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO.
PRESENTA:
 GERALDINA UTRILLA LOPEZ
 ASESOR DE TESIS
 DR. BERNARDO PÉREZ ENRÍQUEZ
_________________________________
Dr. Juan A Rull Rodrigo
Director Médico y Coordinador del curso de Endocrinologíadel INCMNSZ
_________________________________
Dr. Luis F. Uscanga Domínguez
Jefe de Enseñanza
_________________________________
Dr. Francisco J. Gómez Pérez
Jefe del departamento de Endocrinología
_________________________________
Dr. Bernardo Pérez Enríquez 
Asesor de tesis y Médico adscrito al Departamento de Endocrinología del INCMNSZ