Validacion-del-cuestionario-modificado-de-Berlin-para-diagnostico-del-sindrome-de-Apnea-hipopnea-obstructiva-del-sueno-en-poblacion-mexicana

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL GENERAL 
“GAUDENCIO GONZALEZ GARZA” CENTRO MEDICO NACIONAL 
LA RAZA 
 
“VALIDACION DEL CUESTIONARIO MODIFICADO DE BERLIN PARA 
DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE APNEA HIPOPNEA 
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN POBLACION MEXICANA” 
T E S I S 
QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIZACION EN 
NEUMOLOGIA 
PRESENTA: 
MEDICO CIRUJANO Y PARTERO MARCO HUGO SANCHEZ BUSTILLOS. 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. EN M.C. FAVIO GERARDO RICO MENDEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE POSTGRADO EN NEUMOLOGIA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGIA ADULTOS 
No. DE PROTOCOLO. R-2008-3502-9 
 
MEXICO DF FEBRERO DE 2008 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2
 
 
 
 
 
DR JOSE LUIS MATAMOROS TAPIA 
DIRECTOR DE LA DIVISION DE INVESTIGACION Y EDUCACION EN 
SALUD. DE LA UMAE “GAUDENCIO GONZALEZ GARZA “DEL 
CENTRO MEDICO LA RAZA 
 
 
TITULAR DEL CURSO: 
DR. FAVIO GERARDO RICO MENDEZ 
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGIA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGIA DE LA UMAE 
“GAUDENCIO GONZALEZ GARZA “DEL CENTRO MEDICO LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
Residente V De La Especialidad De Neumología De La Unidad Medica 
De Alta Especialidad Hospital General “Gaudencio González Garza” 
Centro Medico Nacional “La Raza” Dr. Marco Hugo Sánchez Bustillos 
 3
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
“En principio agradezco a Dios por permitirme el don de poder vivir mi 
vocación, y tener el privilegio de realizar cada día lo que mas amo, 
agradezco a mis maestros por contagiarme el gusto de ser Neumólogo, 
mostrarme los senderos mas seguros, por exigirme cada día mas y por 
la confianza depositada en mi, agradezco a mi esposa que confía en mi 
cada día y me brinda el apoyo y motivación para ser cada día mejor, 
agradezco a mi madre por mostrarme siempre el camino recto y 
enseñarme que no existen limites mas grandes que la voluntad” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA: 
 
A mis Maestros, Dr. Favio Gerardo Rico, Dr. José Luís Espinosa y Dr. Gabriel 
Escobedo a quienes admiro respeto, y de quienes siempre viviré agradecido. 
A mi Esposa Angélica a la que Amo. 
A mis tres hijos quienes son el motor de mis esfuerzos. 
A mi Madre a quien nunca terminare de pagarle sus esfuerzos. 
 
Marco Hugo Sánchez Bustillos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Si consigo ver más lejos es porque he conseguido auparme a 
hombros de gigantes.” 
Sir Isaac Newton 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5
 
 
 
 
 
 
INDICE: 
 
INTRODUCCION 5
 
RESUMEN 
 
6
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
7
MARCO TEORICO Y COCEPTUAL 
DE REFERENCIA 
 
8
OBJETIVOS 12
 
HIPOTESIS 
 
13
JUSTIFICACION 
 
14
ALCANCE 
 
15
MATERIAL Y METODOS 
 
16
RESULTADOS 
 
21
DISCUSIÓN 
 
20
CONCLUSION 
 
27
VERSION EN INGRLES DEL 
CUESTIONARIO DE BERLIN 
 
28
ALGORITMO DE MANEJO DE 
SAHOS 
 
29
CUESTIONARIO DE BERLIN 
TRADUCIDO Y MODIFICADO 
 
30
DATOS BASALES DE LOS 
GRUPOS. 
 
BIBLIOGRAFIA 31
 
 
 
 
 6
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCION: 
En 1837 Charles Dickens describe en forma magistral por primera vez en su 
libro “Los documentos Póstumos del Club de Pick Wick.” (1) a Joe; un joven obeso 
que resaltaba entre el resto de la población por el singular hecho de dormirse en 
todo momento y situaciones; describía por primera vez lo que ahora conocemos 
como Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño (SAHOS), sin 
embargo las condiciones socioculturales desde hace 170 años han cambiado, la 
urbanización ha traído consigo a nuestra sociedad el sedentarismo y la obesidad 
y estos a su vez han hecho aquella imagen del libro de Dickens cotidiana. 
El presente trabajo es un esfuerzo por responder a esta gran epidemia de 
nuestros tiempos llamada Síndrome de Apnea Obstructiva Del Sueño, una 
enfermedad prevalente y con impacto importante sobre la mortalidad y calidad de 
vida. Desafortunadamente cursa con un gran subdiagnostico, debido a la falta de 
conocimiento de la enfermedad en gran medida y al alto costo que implica hacer 
su diagnostico mediante el estudio polisomnografico. 
Presentamos la validación de un Instrumento diagnostico tipo cuestionario “el 
cuestionario de Berlín”, que fue desarrollado en por un panel de expertos de 
Alemania y Estados Unidos a mediados de los años noventas, ya ha probado su 
utilidad en otros países como Estados Unidos e India; pero no se contaba con 
una versión validada y traducida al español. 
En el simplificar el diagnostico de una enfermedad tan prevalerte radica la 
importancia de nuestro trabajo. 
 
 
 
 7
RESUMEN: 
Titulo: Validación del cuestionario modificado de Berlín para diagnostico del 
Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño en población mexicana. 
Antecedentes: El SAHOS tiene una prevalencia de 2 al 7%, con graves 
repercusiones en la calidad de vida y la mortalidad, su diagnostico es costoso y 
complejo mediante la polisomnografia, un método alterno para su diagnostico, 
es el “Cuestionario Berlín” con alta sensibilidad y especificidad. 
Objetivo: Evaluar la validez de la versión traducida al idioma español del 
cuestionario de Berlín para el diagnostico del Síndrome de Apnea Hipopnea 
Obstructiva Del Sueño al aplicarse a una muestra de población mexicana. 
Material y métodos: Se realizaron 3 traducciones independientes, se selecciona 
el más adecuado por un comité de expertos, que dieron validez de apariencia con 
criterios blandos. En la prueba piloto con 20 pacientes se eliminaran elementos 
ambiguos o confusos. Se aplico a 100 individuos y se realizo polisomnografia. 
Análisis estadístico: La Confiabilidad se valoro con la alfa-Cronbach (α), la 
Reproducibilidad con la prueba Test-Retest; La validez de criterio con la 
correlación de Sperman. La validez de contenido mediante el análisis factorial. Se 
estimo la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. 
Resultados: 
Se les realizo polisomnografia a 100 pacientes, de Noviembre 2007 a Febrero 
2008. Se obtuvo confiabilidad (α)=0.82, reproducibilidad R=0.98, validez de 
criterio con R=0.714 y p=0.01 , Sen 96.15%, Esp 77.27%, VPP 93.7%, VPN 85%. 
Conclusión: 
El cuestionario, cuenta con validez y confiabilidad aceptables, cuenta con un alto 
nivel de sensibilidad y VPP ; siendo útil para el diagnostico de SAHOS. 
 8
 
 
 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
¿Es valido el cuestionario de Berlín para el diagnostico del Síndrome de Apnea 
Hipopnea Obstructiva Del Sueño, traducido y adaptado al español para 
población mexicana? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
MARCO TEORICO Y CONCEPTUAL DE REFERENCIA 
La obesidad es la gran epidemia mundial del siglo XX y que nos afecta ahora en 
el siglo XXI, Se calcula que hasta el 2005 a nivel mundial más de 1,600 millones 
de personas mayores de 15 años tienen sobrepeso y que 400 millones de adultos 
son obesos. (7) Se ha descrito una fuerte asociación entre la obesidad y el 
SAHOS, Daltro y Cols. Describen la presencia de SAHOS en el 64.3 % de 
pacientes con sobrepeso y en el 80 % de los pacientes obesos (8). Valenciay 
Cols describen una incidencia de SAHOS de 98% en pacientes con Obesidad 
Mórbida y una relación entre el IMC y el Índice de Apnea Hipopnea (IAH) (9), 
Resta y Cols. Refieren una incidencia de SAHOS en el 51.5% de los pacientes 
obesos Y la cuarta parte de los pacientes obesos padecía SAHOS severo. (10) 
La incidencia mundial de SAHOS se calcula del 2 al 7 % de la población general 
(2,3,4) otras estimaciones llegan al 32% (5) y 51%(6) de la población general. En 
México se estima que para el 2010 existirán 8 millones de obesos .(11) Aunque 
desconocemos la incidencia real de SAHOS en nuestro país podemos inferir en 
base a la prevalencia de obesidad y agregando a los no obesos que padecen 
SAHOS que su incidencia es alta y debemos considerar al SAHOS como un 
problema de salud publica severo , ya que se ha demostrado que es un factor 
de riesgo para múltiples condiciones patológicas , se ha identificado que aumenta 
el riesgo de accidentes laborales (12), incrementa la prevalencia de depresión (13) 
,eleva el riesgo de accidentes de trafico(14), duplica el riesgo de infarto agudo al 
miocardio fatal y triplica el de infarto no fatal ,(15) duplica el riesgo de 
enfermedades cardiovasculares en general(16), aumenta el riesgo de padecer 
hipertensión arterial (17) ,incrementa la prevalencia de fibrilación auricular (18) 
aumenta además la probabilidad de infarto cerebral y muerte en general al 
doble.(19), se ha descrito que la presencia de SAHOS severo ( IAH <30) eleva la 
mortalidad general en 30%.(20), en nuestro país las enfermedades 
cardiovasculares, las enfermedades cerebro-vasculares y los accidentes se 
encuentran dentro de las 10 primeras causas de mortalidad general(21). Todo esto 
 10
en conjunto repercute sobre los sistemas de salud y en un alto costo económico 
en materia de salud publica. Sin embargo el subdiagnostico de SAHOS es muy 
grande, debido probablemente al desconocimiento que se tiene de la enfermedad 
aun en los sectores médicos y a la complejidad y costo del estudio de 
polisomnografia el cual es la prueba diagnostica considerada como estándar de 
oro. Ante esta problemática “el alto costo” que implica el realizar una 
polisomnografia surge la necesidad de replantear la forma de estudiar el 
SAHOS y evaluar otras alternativas que permitan realizar el diagnostico en forma 
sencilla, e iniciar tratamiento en forma oportuna. 
Tanto en Estados Unidos como en Europa se han propuesto métodos alternos a 
la polisomnografia para diagnostico de SAHOS, tales como la titulación de 
presión positiva con Sen de 80% y Esp. de 97% ,VPP de 97% ,VPN de 78% 
(22).Otra es la oximetria domiciliaria la cual demostró utilidad solo cuando el 
cuadro clínico era muy sugerente (23),también se han utilizado dispositivos de 
presión positiva autotitulables, basados únicamente en sospecha clínicamente 
concluyendo que se abaten costos y se tiene un resultado similar al uso del 
estudio polisomnografico (24). 
Otra forma de hacer diagnostico han sido los cuestionarios (25,26) con la ventaja de 
realizar una valoración objetiva de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. 
Habitualmente en México es utilizada la escala de Epworth,(27) el cual ha sido 
diseñando únicamente para valorar somnolencia , sin embargo se ha realizado 
mal uso de esta escala utilizándola para el diagnostico de SAHOS; su principal 
desventaja es que una gran proporción de los enfermos de SAHOS niegan esta 
somnolencia , que es el único síntoma que evalúa en diferentes situaciones (28), 
teniendo una sensibilidad pobre.(27). 
 
El cuestionario de Berlín es un instrumento que toma en cuenta parámetros 
clínicos como somnolencia , ronquido y presión arterial , este cuestionario fue el 
resultado de un consenso del grupo de medicina del sueño entre Alemania y 
 11
Estados Unidos en 1996, y en su validación inicial por Netzer presento Sen. 
86%, Esp. 77%, y VPP de 77% (29).Otra validación en el 2005 en India con 
valores de Sen. 86%,Esp. 95% VPP 96% y VPN 82%. (30,31). Este ha sido 
utilizado en forma masiva en el estudio nacional de sueño en Estados unidos en 
el 2005 probando su eficacia. (6) 
 
Este cuestionario solo expresa sus resultados en sujetos con alto riesgo de 
padecer SAHOS y Bajo Riesgo de Padecer SAHOS, en base a las respuestas 
de los grupos de síntomas, somnolencia, ronquido, y presencia de hipertensión 
arterial u Obesidad con IMC > 30. 
El cuestionario de Berlín cuenta con las mejores sensibilidad, especificidad, 
Valores Predictivos de las encuestas diagnosticas desarrolladas hasta la fecha (29, 
30,31) y es una herramienta de probada utilidad para el diagnostico de SAHOS en 
forma oportuna y en gran escala. 
El tratamiento con presión positiva ha demostrado mejoría de la somnolencia, (33) 
de los riesgos cardiovasculares, (32, 33, 34,35) mejoría de la calidad de vida y de las 
funciones cognitivas, (32, 33,34) además mostró una reducción significativa de los 
accidentes de trafico. (36) por ende el diagnostico y tratamiento oportuno del 
SAHOS es prioritario. 
 
El cuestionario de Berlín no ha sido validado en el idioma español y no se ha 
difundido su conocimiento ni utilización en México y el protocolo habitual de 
estudio de esta enfermedad sigue siendo la utilización de la polisomnografia, por 
lo que el diagnostico continua siendo en un grupo pequeño de la población y no 
se otorga el tratamiento en forma oportuna. 
 
 
 
 
 12
OBJETIVOS: 
OBJETIVO GENERAL: Evaluar la validez de la versión traducida al idioma 
español del cuestionario de Berlín para el diagnostico del Síndrome De Apnea 
Hipopnea Obstructiva Del Sueño al aplicarse a la población mexicana. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
1.- Realizar una traducción fiel al sentido original del cuestionario de Berlín para el 
diagnostico del Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño, y adaptada 
al idioma español siendo entendible por la población mexicana. 
2.- Evaluar la validez de apariencia del cuestionario de Berlín para el diagnostico 
del Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño traducido y modificado 
para población mexicana. 
3.-Evaluar la reproducibilidad del cuestionario de Berlín para el diagnostico del 
Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño traducido y modificado para 
población mexicana. 
4.-Evaluar la confiabilidad interna del cuestionario de Berlín para el diagnostico 
del Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño traducido y modificado 
para población mexicana. 
5.- Evaluar la validez de contenido del cuestionario de Berlín para el diagnostico 
del Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño traducido y modificado 
para población mexicana. 
6.-Evaluar la validez de constructo del cuestionario de Berlín para el diagnostico 
del Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño; traducido y modificado 
para población mexicana. 
7.- Evaluar la validez predictiva del cuestionario de Berlín para el diagnostico del 
Síndrome De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño traducido y modificado para 
población mexicana. 
8.- Evaluar la utilidad del cuestionario de Berlín para el diagnostico del Síndrome 
De Apnea Hipopnea Obstructiva Del Sueño; traducido y modificado para 
población mexicana. 
 
 
 
 13
HIPOTESIS: 
Hipótesis de Trabajo: 
A1:“La versión modificada del cuestionario de Berlín para el diagnostico del 
Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño en idioma español posee 
validez para ser empleado en población mexicana” 
Hipótesis Nula: 
A0: “La versión modificada del cuestionario de Berlín para el diagnostico del 
Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño en idioma español no 
posee validez para ser empleado en población mexicana” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14
 
 JUSTIFICACION: 
Nuestro país se encuentra considerado aun como un paísen vías de 
desarrollo, aun así compartimos características epidemiológicas con los países 
de primer mundo, así una gran parte de nuestra morbilidad es por parte de 
enfermedades crónico degenerativas y la Obesidad es una enfermedad cada 
día mas común y sus complicaciones entre ellas el SAHOS de igual manera 
han aumentado su prevalencia. 
En nuestro país hay 103, 263,388 habitantes (38) , y se calcula una incidencia 
aproximada de 2 % a 7% de la población con SAHOS , por tanto en el mejor 
de los escenarios con una incidencia de 2% , tendríamos 2 millones de 
enfermos con SAHOS , en México se cuenta con aproximadamente 50 
laboratorios de polisomnografia , si los utilizásemos todos los días del año , 
tardaríamos 113 años en diagnosticar a los enfermos actuales de SAHOS. 
El cuestionario de Berlín es el instrumento mas sencillo de diagnostico del 
SAHOS ya que cuenta con las mejores sensibilidad, especificidad, Valor 
Predictivo positivo y Valor Predictivo Negativo (29, 30,31). y por tratarse de un 
cuestionario puede aplicarse en forma masiva permitiendo el diagnostico y 
tratamiento oportuno de esta enfermedad. 
El presente estudio de validación encuentra su justificación en la necesidad de 
contar con un instrumento lo suficientemente probado en el diagnostico de 
SAHOS, que abate costos y permita iniciar tratamiento oportuno, las diferencias 
entre la lengua inglesa y el español, así como las diferencias culturales 
Estados Unidos y México hacen necesario se realice en forma minuciosa todo 
el proceso de validación y que no baste solo con la traducción. 
 
 15
 
 
ALCANCE: 
El ser un instrumento con sensibilidad alta que permita el la identificación en 
forma masiva de pacientes con SAHOS, sencillo en su interpretación que el 
mismo paciente y el medico de primer contacto puedan evaluar para solicitar 
atención especializada, ser de rápida interpretación , que permita inicio del 
tratamiento en forma oportuna, y ser un instrumento barato , que además 
disminuya en forma muy importante la necesidad de realizar polisomnografias , 
disminuyendo con esto los costos para el diagnostico de la enfermedad , 
permitirán ser el instrumento básico para la detección de la enfermedad tanto a 
gran escala y permitir hacer estimaciones epidemiológicas de prevalencia e 
incidencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16
MATERIAL Y METODOS: 
 
ELECCION DE LOS PACIENTES: 
UNIVERSO: Toda la población mexicana con la capacidad de leer y contestar un 
cuestionario de opción múltiple. 
GRUPO PILOTO: 
Se aplico a 20 pacientes elegidos al azar que se encuentren como visitantes en 
el Hospital general Centro Medico La Raza 
GRUPO PARA VALIDACION: 
Se selecciono un grupo de 100 pacientes al azar entre individuos que acudan al 
Hospital General Centro Medico La Raza y cuenten con la posibilidad de 
someterse a un estudio polisomnografico durante una noche. 
MATERIALES Y EQUIPOS: 
La polisomnografia nocturna se realizo con un polisomnógrafo ALICE 3 
Healthdyne, Technologies, la cual cuenta con etapificacion del sueño con 
electroencefalografía , Electromiografía submentoniana, las medidas de la 
circulación de aire nasal y oral, los movimientos respiratorios torácicos y 
abdominales, saturación arterial del oxígeno medida por un oxímetro del pulso 
con el sensor en el quinto dedo, Electrocardiograma, los movimientos de piernas 
supervisados con un electrodo en músculos tibiales anteriores, análisis del 
volumen del ronquido , y video con infrarrojo el cual es grabado. 
 
 
 
 
 
 17
El estudio se realizo en 5 fases: 
FASE 1: 
ELECCION DE LA ENCUESTA.: Para elegir la encuesta previo al diseño del 
estudio se realizo una búsqueda sistemática en Internet y medline , de todos los 
instrumentos tipo encuesta que permitan evaluar el riesgo de padecer SAHOS, 
encontrando que el cuestionario de Berlín en sus diferentes validaciones es el 
que posee mayor sensibilidad , especificidad , valor predictivo positivo y valor 
predictivo negativo.(29) 
FASE 2: 
TRADUCCION DE LA ENCUESTA: 
Se realizaron tres traducciones independientes del cuestionario de Berlín del 
Idioma Ingles (Anexo 1)al español por 3 traductores con amplio conocimiento en 
el idioma ingles ( Ver anexo 2).Estas tres traducciones fueron presentadas ante 
el comité de expertos en SAHOS ( ver anexo 3) Se selecciono el que se 
considero más adecuado para la población mexicana. El comité estuvo 
constituido por médicos neumólogos con conocimientos extensos en SAHOS y 
ser competentes en el idioma ingles. Se valoro la posible presencia de 
ambigüedad o de carga afectiva de las preguntas y se realizaron las 
modificaciones convenientes, al uso cotidiano del idioma español en México para 
su mejor entendimiento. 
La encuesta seleccionada se retradujo al idioma ingles por parte de un cuarto 
traductor independiente que no tenía conocimiento del cuestionario original 
(Anexo 4). El comité realizo la validación de apariencia, según el conocimiento 
de los expertos en SAHOS y lo referido actualmente en la literatura. 
 
 18
FASE 3: 
PRUEBA PILOTO: 
 Se aplico el cuestionario a 20 individuos a los cuales se les solicito contesten 
las preguntas El grupo piloto se selecciono al azar en un grupo consecutivo de 
personas. Posterior a esto se realizo el análisis de frecuencia de las respuestas 
de las preguntas (44). 
FASE 4: 
PRUEBAS DE CONFIABILIDAD: 
Se aplico el cuestionario a una serie de pacientes consecutivos y se programo el 
estudio de polisomnografía 2 a 3 semanas posterior a su aplicación. 
A continuación se realizaron las pruebas de confiabilidad. 
Para consistencia interna se aplico a cada una de las preguntas la prueba de 
alfa-Cronbach (α) (44) y para reproducibilidad la prueba de Test Retest. 
FASE 5: 
PRUEBAS DE VALIDEZ: 
VALIDEZ PREDICTIVA, CONCURRENTE O DE CRITERIO: 
Se comparo el resultado del cuestionario con la polisomnografia de 12 canales la 
cual es considerado como el estándar de oro para el diagnostico de SAHOS. La 
polisomnografia se realizo con un Equipo Alice 3, las cuales fueron interpretadas 
por dos médicos neumólogos especializados en SAHOS, los cuales desconocen 
el resultado del puntaje en el cuestionario de Berlín. Se tomo como presencia de 
SAHOS un IAH de más de 5 según el consenso de la ATS. (50,51) Se analizaron 
los resultados con la prueba de correlación de Spearman (40,34) 
 
 
 19
UTILIDAD DE LA PRUEBA: 
Se estableció la sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor 
Predictivo Negativo del cuestionario. 
CRITERIO DE INCLUSIÓN: 
*Todo individuo con posibilidad de realizarse estudio nocturno de 
polisomnografia.. 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
*Individuos que ya utilizaban tratamiento con presión positiva 
*Individuos con discapacidad física o mental que le impidieron la lectura y 
comprensión de un cuestionario de opción múltiple. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20
ANALISIS ESTADISTICO: 
Las pruebas estadísticas se realizaron con el Software SPSS 14.0 y Amos 6.0 
2005 SPSS Inc. Las variables se analizaran con las siguientes pruebas: 
Consistencia interna: Se aplico la prueba de alfa-Cronbach (α) (44). 
Reproducibilidad. Se aplico la prueba de Test Retest para . 
Validez de Criterio. Se analizaron en los resultados de la polisomnografia el 
índice de Apneas Hipopneas (IAH) (numero de eventos por hora), en 
comparación con el puntaje de la escala de Berlín (numero de dominios y 
preguntas considerados positivos para alto riesgo) y se establecerá una 
correlación con la prueba de Spearman. 
Utilidad De La prueba: Se estimo la sensibilidad (Sen), especificidad (Esp), valor 
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) mediante las 
siguientes formulas: 
Sen = VP/ (VP+FN) , Esp= VN/ (FP+VN), VPP= VP / (VP+FP),VPN= VN/ (VN + 
FN) 
Se considero: 
Verdaderos Positivos (VP).- Aquellos que tienen riesgo alto en el cuestionario de 
Berlín y un IAH Mayor a 5/hr. 
Verdaderos negativos (VN).-Aquellos que tienen riesgo bajo en el cuestionario de 
Berlín y un IAH Menor a 5/hr. 
Falsos Positivos (FP).-Aquellos sujetos que tienen riesgo alto en el cuestionario 
de Berlín y un índice IAH menor a 5/hr. 
 
 
 
 
 21
CALCULO DE LA MUESTRA. 
El tamaño de la muestra se calculo mediante la siguiente fórmula.(37, 38, 39,45,53,54,55) 
n= t2 x p (1-p)/ m2 
n = Tamaño de la muestra requerido 
t = Nivel de fiabilidad de 95% (valor estándar de 1,96) 
p = Prevalencia estimada en la zona del proyecto (prevalencia de SAHOS 7%) (7) 
m = Margen de error de 5% (valor estándar de 0,05) 
Cálculo n=1.96² x .07 (1-.02)/ .05² 
n=100.3=100 PAC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22
RESULTADOS 
 
Se incluyeron un total de 120 pacientes, a los cuales se les realizo 
polisomnografia de 12 canales a 100 de ellos, entre los meses de Noviembre del 
2007 y Febrero del 2008. 
Se obtuvo una confiabilidad con la prueba de de alfa-Cronbach (α) = 0.82, Y 
reproducibilidad en Test Retest con R de 0.98, En la prueba de correlación se 
obtuvo R= 0.714 con P= .01. En cuanto a la Utilidad de la prueba presento 
Sensibilidad de 96.15%, Especificidad de 77.27% Valor Predictivo Positivo de 
93.7% y Valor predictivo negativo de 85%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
 
ANALISIS Y DISCUCION 
 
Nuestros resultados son favorables, ya que cuanta con una adecuada 
sensibilidad, VPP y posee una adecuada confiabilidad por lo cual puede ser 
utilizado en población mexicana para el diagnostico de SAHOS. 
Dentro de las modificaciones realizadas a nuestro cuestionario en comparación a 
la publicación original por Netzer (29) el comité considero no utilizar el Índice de 
masa corporal como valor de alto riesgo , debido a que para obtener tal dato el 
paciente debería conocer como tal su peso y talla exactas, lo que resta 
objetividad al cuestionario , y la toma de estas variables requiere un mínimo de 
recursos y conocimientos técnicos lo que limitaría su aplicación por personal no 
medico a gran escala , en lugares públicos o vía telefónica. Además se agrego a 
la pregunta ¿Se ha quedado dormido alguna vez mientras conduce? , la opción 
de “ O mientras Platica” Debido a que gran parte de nuestra población no 
conduce auto según lo expresado en la prueba piloto , se selecciono una 
situación activa como el platicar que requiere mayor atención y presentar 
somnolencia en esta situacion reflejan una correlación mayor con la severidad de 
SAHOS(27) . 
Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Netzer (29) aunque con 
mayor sensibilidad, la especificidad del estudio y confiabilidad es similar. Al 
comparar con los resultados obtenidos por Sherman (30) en India encontramos una 
menor especificidad en nuestro estudio y una menor confiabilidad, sin embargo 
encontramos una diferencia importante entre su grupo y el nuestro y en la 
estructuración del cuestionario debido a las modificaciones implementadas., 
primeramente la valoración de hipertensión arterial en el estudio hindú se realizo 
mediante la toma directa de la Presión arterial en nuestro estudio se evaluó 
 24
únicamente como el conocimiento que tiene el paciente de padecer o no la 
enfermedad, consideramos que la toma directa de la presión arterial requerirá 
conocimientos técnicos mínimos pero que limitarían la aplicación del cuestionario 
a grandes poblaciones , y además la toma directa no valora la posibilidad de 
ser un paciente hipertenso el cual se encuentra controlado por el uso de 
medicamentos por lo que consideramos que no seria adecuada una comparación 
entre estos dos estudios. 
Surgen ante nosotros dos interrogantes importantes en cuanto a la utilización del 
Cuestionario ¿Cual es la utilidad real del cuestionario? y ¿Es posible iniciar 
tratamiento únicamente con un resultado de alto riesgo en el cuestionario? 
Ante la primera interrogante el cuestionario no realiza el diagnostico de SAHOS, 
simplemente identifica en un gran porcentaje a aquellos, pacientes que poseen 
esta enfermedad , con un valor predictivo positivo de 93.7% , es decir 94 
pacientes de cada cien que presenten el cuestionario positivo tendrán SAHOS y 
nos permite detectar en una población determinada un gran porcentaje de los 
enfermos con SAHOS debido a su sensibilidad (96.15%) es decir de 100 
enfermos de SAHOS de una población determinada la podremos detectar a 96 
con la aplicación del cuestionario, los cuales podrán ser estudiados mas 
ampliamente para establecer el diagnostico. En el estudio de la fundación del 
sueño (5), en EU ha sido utilizado como prueba de tamizaje con gran éxito y ha 
permitido establecer aproximaciones mas reales en relación a su prevalencia, 
previamente se ha estimado del 2% al 7% de la población y posterior a este 
estudio se estima del 32% al 50 % de la población adulta norteamericana. 
En cuanto a la segunda interrogante, es atractiva la posibilidad de iniciar manejo 
con dispositivos autotitulables ya se han realizado estudios que previamente 
 25
implementaron tratamiento basados únicamente en la sospecha clínica(24), 
nuestra opinión es que no basta con la identificación de alto riesgo para SAHOS 
e iniciar manejo con presión positiva , esto debido a que un gran porcentaje de 
los pacientes con SAHOS , presenta concomitantemente , hipoxemia durante el 
sueño y ameritan uso de oxigeno suplementario , tan solo en nuestro estudio el 
22 % de los pacientes con alto riego ameritan adición de oxigeno durante el 
sueño , sin necesidad del mismo en vigilia , por lo que únicamente aplicar presión 
positiva no seria un tratamiento adecuado. Además existe un pequeño grupo de 
pacientes con Falsos positivos, los cuales no deben recibir tratamiento; nuestra 
propuesta de manejo es realizar una oximetria nocturna( la cual ha mostrado ser 
útil y con VPP de hasta de 97% (57,58)), en aquellos pacientes los cuales se 
hallan clasificado como de Alto Riesgo en base al resultado de la oximetria se 
decidirá el agregar oxigeno suplementario o no al manejo, de obtener 
confirmación diagnostica se iniciara tratamiento con un dispositivo autotitulable 
de presión positiva en la vía aérea, y posteriormente se evaluara respuesta 
clínica al tratamiento. De ser negativo el resultado de oximetria es casi 
excluyente de SAHOS (VPN 97%) (56), en este grupo sugerimos realizar 
polisomnografia para descartar por completo la presencia de SAHOS. Existe un 
grupo en el cual la oximetria nocturna no es de utilidad, y se trata de aquellos 
que portan insuficiencia respiratoria crónica (Sat 02 menor a 88%, PaO2 menor a 
60 en vigilia o portadores de EPOC Rel. VEF 1 /CVF Menor a 70) (56), por lo que 
deberá utilizarse un estudio con mayor especificidad como la Prueba De 
Titulación Con Presión Positiva la cual ha mostrado especificidad de 97% y VPP 
de 97% (22), en caso de presentar una prueba negativa, deberá ser sometido a 
polisomnografia para descartar por completo el diagnostico de SAHOS. 
 26
En aquellos pacientes considerados de Bajo Riesgo para SAHOS , con 
hipertensión arterial de difícil control , eritrocitosis secundaria con Hematocrito 
mayor a 50% o datos de compatibles con Hipertensión arterial pulmonar en 
radiografía de tórax , en ecocardiografía o mediante medición hemodinámica 
directa; sin enfermedad pulmonar concomitante y con normoxemia en vigilia , 
pueden ser portadores asintomaticos de SAHOS; en este grupo de pacientes 
sugerimos la realización de polisomnografia en forma directa. (Nuestro algoritmo 
de manejo se presenta en la figura 1). 
Con este algoritmo limitamos el uso de la polisomnografiaa un grupo 
significativamente menor de pacientes disminuyendo los costos , agilizando y 
optimizando los tiempo para diagnostico e inicio de tratamiento; Tanto la oximetria 
nocturna como la prueba con presión positiva de la vía aérea , son técnicamente 
mas sencillas , se pueden realizar en forma domiciliaria y su costo es menor que 
la polisomnografia, (En México aproximadamente 850 dólares el costo de la 
polisomnografia en comparación con 100 dólares de la oximetria nocturna y 140 
dólares la prueba con titulación de presión positiva). 
El cuestionario es una herramienta muy útil tanto para el medico de primer 
contacto, como para el especialista, sin embargo no es un elemento aislado y 
debe complementarse con una valoración integral por el medico encargado del 
manejo de la clínica del sueño. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27
 
 
CONCLUSIÓNES: 
• El cuestionario de Berlín modificado y traducido al español, cuenta con 
validez y confiabilidad adecuadas, además es útil para el diagnostico de 
SAHOS ya que cuenta con un alto nivel de sensibilidad y Valor Predictivo 
Positivo, por lo cual un resultado positivo en el cuestionario es altamente 
probable de que padezca SAHOS, sin embargo un resultado negativo en 
el cuestionario no lo descarta. 
• Nuestro cuestionario cuenta con adecuada validez de criterio con 
correlación aceptable entre el puntaje del cuestionario y el Índice de 
Apnea Hipopnea. 
• El cuestionario es reproducible. 
• El cuestionario es valido y confiable al ser aplicado a población 
mexicana. 
• Un resultado de alto riesgo en el cuestionario de Berlín no justifica por si 
mismo el inicio de tratamiento con presión positiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28
 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 
VERSION EN INGLES DEL CUESTIONARIO DE BERLIN: 
 
 
 
 29
 
ANEXO 2. CUESTIONARIO DE BERLIN MODIFICADO PARA POBLACION 
MEXICANA 
 
TABLA DE CONCENTRACION DE DATOS 
¿ SELECCIONO ALGUNA RESPUESTA 
EN LAS CASILLAS MARCADAS CON EL 
COLOR AMARILLO? 
□ SI □ NO 
¿SELECCIONO ALGUNA RESPUESTA 
EN LAS CASILLAS MARCADAS CON EL 
COLOR AZUL? 
□ SI □ NO 
¿SELECCIONO ALGUNA RESPUESTA 
EN LAS CASILLAS MARCADAS CON EL 
COLOR ROSA? 
□ SI □ NO 
NUMERO DE RESPUESTAS 
AFIRMATIVAS 
□ 0 □1 □2 □3 
 BAJO RIESGO 0 o 1 ALTO RIESGO 2 o 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREGUNTA RESPUESTA 
¿Ha presentado cambios en su Peso? □Aumento de peso 
□Disminución de peso 
□Sin cambios 
¿Usted Ronca o le han mencionado que ronca? □Si 
□No 
□No lo se 
Su ronquido hace un ruido que se compara con … □El ruido que se hace al respirar 
□El ruido que se hace al 
hablar 
□Es mas alto que el ruido que se 
hace al hablar 
□Es muy fuerte 
□No ronco 
En relación a la frecuencia de su ronquido □Casi todos los días 
□ 3 a 4 veces a la semana 
 □1 a 2 veces a la semana 
□Casi nunca, nunca o 
no se 
 
¿Su ronquido molesta a otras personas? □Si 
□No 
¿Con que frecuencia ha sido notado que deja de respirar 
mientras duerme ? 
□Casi todos los días 
□3 a 4 veces a la semana 
□1 a 2 veces a la semana 
□Casi nunca o nunca 
¿Con que frecuencia esta usted cansado al despertar? □Casi todos los días 
□3 a 4 veces a la semana 
□1 a 2 veces a la semana 
□Casi nunca o nunca 
 
¿Con que frecuencia esta usted cansado durante el día? □Casi todos los días 
□3 a 4 veces a la semana 
□1 a 2 veces a la semana 
□Casi nunca o nunca 
¿Alguna vez se ha quedado Dormido mientras conduce un 
auto o mientras platica? 
□Si 
□No 
¿Padece usted presión alta? □Si 
□No 
 30
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA SINDROME DE APNEA 
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicación De 
Cuestionario De 
Berlin
Alto Riesgo Bajo Riesgo 
¿Presenta datos de hipoxemia en vigilia o 
EPOC? 
PaO2 = O < 60 
Sat. O2 < 88 
Rel. VEF 1 /CVF < 70 
SI NO
Prueba De Titulacion Con 
Presión Positiva 
Oximetria Nocturna 
Positiva Negativa 
Tratamiento Con 
CPAP o BPAP 
Polisomnografia 
Positiva Negativa 
Normoxemia En Vigilia Con: 
Datos De HAP ò 
Eritrosis Secundaria ò 
Hipertensión Arterial De Difícil 
Control. 
 
SI NO
Alta 
 31
 
 
CARACTERISTICAS BASALES DE LOS GRUPOS: 
 
 
No Dominios No.Preguntaspositivas INDICE DE APNEA HIPOPNEA INDICE DE DESATURACIONES
TOTAL 2,198019802 4,891089109 38,356 36,8025
BAJO RIESGO 0,85 1,8 4,784210526 6,481818182
ALTO RIESGO 2,530864198 5,654320988 46,2308642 48,30344828 
 
 
 
EDAD IMC HOMBRES MUJERES
TOTAL 49,82178218 33,58464646 55 45
BAJO RIESGO 42,75 26,014 14 6
ALTO RIESGO 51,56790123 35,50126582 41 39 
 
PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION AARTERIAL DIASTOLICA CIRCUNFERENCIA DE CUELLO
TOTAL 121,7894737 80,21052632 41,33
BAJO RIESGO 115,5555556 77,22222222 37,975
ALTO RIESGO 121,6666667 79,87179487 42,16875 
 
 
SATURACION DESPIERTO O2 DURANTE EL SUEÑO
TOTAL 90,25445545 24
BAJO RIESGO 90,7 2
ALTO RIESGO 90,14444444 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32
 
 
 
 
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	Portada
	Índice
	Introducción
	Resumen
	Planteamiento del Problema
	Marco Teórico y Conceptual de Referencia
	Objetivos
	Hipótesis
	Justificación
	Alcance
	Material y Métodos
	Análisis Estadístico 
	Resultados
	Análisis y Discusión
	Conclusiones
	Anexo
	Bibliografía