Frecuencia-de-neumonia-en-pacientes-pediatricos-con-ventilacion-mecanica

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GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL 
México • 1 .a Ciudad (k: la F.s¡X!nm?.a 
- --------------·------
UNIVERSIDAD NACIONAL AlJTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTllDIOS DE POSGRADO E INHSTIGACION 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION 
SUBDIRECCION DE FORMACION DE RECURSOS HUMANOS 
"FRECUENCIA DE NEUMONIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON 
VENTILACION MECANICA" 
TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
PRESENTADO POR 
DR. JOSE SEVILLA BACILIO 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. JAIME GRANIEL GUERRERO 
2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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"FRECUENCIA DE NEUMONIA EN PACIENTES PEDIATRJCOS CON 
VENTILACION MECANICA" 
José Sevilla Bacilio 
Vo. Bo. 
Dra~ 
Profesora Titular del Curso 
De Especialización en Pediatría 
Vo. Bo. 
Roberto 
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"FRECUENCIA DE NEUMONIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON 
VENTILACION MECANICA" 
José Sevilla Bacilio 
Í Vo :o r 
Dr. Jaime Gr[niel Guerrero 
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Coordinador:,.a{ Hospitalización del Hospital 
.,,. . .,.~· 
./ "' Pediátrico de lztapalapa 
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¿_-·./ 
INDICE 
DEDICATORIAS 
RESUMEN 
INTRODUCCION 1 
MATERIAL Y METODOS 5 
RESULTADOS 7 
DISCUSION 9 
ANEXOS 12 
REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS 16 
DEDICATORIAS 
A MIS ABUELOS MATERNOS QUE DESDE EL INFINITO 
ILUMINAN MI CAMINO CON SU PENSAMIENTO. 
A MIS PADRES, A QUIENES RESPETO Y ADMIRO POR 
ENSEÑARME A PREDICAR CON SU EJEMPLO. 
A MIS TIOS POR CONTRIBUIR A MI FORMACION. 
A MIS HERMANOS POR SU CONFIANZA Y LEALTAD. 
A CITLALI ALICIA POR SU CARACTER, TERNURA, CARIÑO Y 
GRAN AMOR. 
A MI MAESTRO, AMIGO Y ASESOR DE TESIS, POR SU PASION 
A LA ENSEÑANZA: DR. JAIME GRANIEL GUERRERO. 
MUCHAS GRACIAS. 
RESUMEN 
En la unidad de cuidados intensivos la frecuencia de neumonía varía entre 0.5 
y 5%, aumentando hasta el 17% en enfermos con ventilación mecánica. 1 Es 
por eso Que se decide realizar un estudio descriptivo, longitudinal y 
retrospectivo en la unidad de terapia intensiva del Hospital Pediátrico 
Iztapalapa de la Secretaria de Salud del Gobiemo del Distrito Federal para 
determinar la frecuencia de neumonía en pacientes pediátricos con ventilación 
mecánica, en el periodo comprendido del 1° de enero del 2004 al 30 de junio 
del 2005. Se excluyeron los expedientes clínicos incompletos. 
Se revisó un total de 36 expedientes clínicos completos, de los cuáles 5 
cursaron con neumonra asociada a ventilación mecánica, correspondiendo el 
13.8%, el promedio de edad afectada de 4.2 meses, 80% cursó con 
temperatura mayor a 38.3°C. Las patologías Que manifestaron los pacientes 
previos al ingreso hospitalario fueron: anemia y desnutrición leve 20%, anemia 
y desnutrición moderada 40%, el resto sanos. 60% de los pacientes usaron 
ventilador de presión, el tipo de ventilación en el 100% fue forzada; los días 
promedios de soporte ventilatorio de 7.2, 60% presentó leucocitosis mayor de 
11000, sólo el 80% se hemOCUllivo, presentaron infiltrado pulmonar el 100% a 
los 2.6 días promedio de soporte venlilatorio, siendo afectada en el 60% la 
región apical derecha. 
La posición decúbito dorsal incrementa 2.5 veces el riesgo de neumonía 
asociada a ventilación mecánica, por lo Que se recomienda la semifowler.1•2•11 
Palabras Clave: Neumonra, ventilación mecánica, cultivo de secreción 
bronquial, leucocitosis . 
INTRODUCCION 
En México la neumonía nosocomial constituye uno de los principales problemas 
de morbilidad, con una incidencia del 16 y 29%, Y una tasa de letalidad de 20 a 
70%. 1 Frecuentemente se relacionan con pacientes que padecen alteraciones 
inmunológicas y a enfermos que son sometidos a procedimientos invasivos, o la 
terapia respiratoria. ' La infección pulmonar es una complicación en enfermos 
sometidos a ventilación mecánica. 1 En la unidad de cuidados intensivos, su 
frecuencia varia entre 0.5 y 5% aumentando hasta el 17% en enfermos con 
ventilación mecánica. ' En la patogénesis están implicados la colonización 
anormal de la orofaringe, del estómago, uso de algunas drogas, antiácidos, 
antibióticos, la posición del paciente, cánula orotraqueal, enfermedades 
recurrentes, virulencia del germen. 1. 2. 3. 4. 
La mayoría de los estudios definen a la neumonía asociada a ventilación mecánica 
como aquella que se . presenta en las primeras 72 horas de ser sometidos al 
ventilador. 1.3 Otras la definen de acuerdo a los siguientes criterios: el desarrollo de 
un infiltrado nuevo y progresivo a nivel pulmonar, el cultivo del germen en el 
aspirado bronquial e histológicamente la presencia de necrosis ,fiebre de 38.3°C e 
incremento de la leucocitosis en 25%. 1.3 También se menciona que es aquella 
que se presenta después de 48 horas de iniciada la ventilación , de acuerdo a un 
consenso se refiere: presencia de infiltrado nuevo permanente, temperatura mayor 
de 38.3°C o menor de 35°C, cuenta leucocitaria mayor de 11000 o menor de 5000, 
secreción bronquial purulenta y bacterias patógenas en la muestra de secreción 
bronquial. 3 La incidencia de neumonia asociada a ventilador en aquellos que 
recibieron ventilación mecánica por más de 48 horas fue de 22.1%, 1,3 
La muestra de secreción bronquial se puede obtener por va rios procedimientos, 
por succión que es fácil de obtener pero no es recomendable para el diagnóstico, 
biopsia que tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 27%, por 
lavado bronquial con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 86%, por 
broncoscopía, usando cepillo protector que tiene una sensibilidad de 89% y una 
especificidad de 100%,1 ,5.6 La tinción de Gram y las características de la secreción 
bronquial son muy especificas (95 y 81% respectivamente), pero no sensibles ( 
30 Y 50% respectivamente) 1,5.6, 
La incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica en los enfermos en 
estado crítico ocurre de 5 a 10 pacientes por cada 1000 admisiones. 1. 2. 7. a 10% 
de los niños ingresados a hospitales de nuestro pa is adquirirán una infección 
nosocomial, causando una mortalidad del 11.4% de neumonía asociada a 
ventilador mecánico, prolongando la estancia intrahospitalaria, e incrementan los 
costos de cuidados intensivos 1,2,7, a, 
Se clasifican las neumonías asociadas a ventilación mecánica en tres categorías: 
a. tempranas, 3-5 días después de iniciada la ventilación: b. intermedias, 
observadas entre 6 - 13 días: c. tardías después de 13 días. 1.1 La posición 
semifowler, disminuye en 25% la posibilidad de desarrollar neumonía asociada a 
ventilación mecánica. 1.2 La decúbito dorsal incrementa en 2.5 veces el riesgo. 1,2 
La prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica incluye educación 
del personal médico y para médico, considerando impedir la transmisión de 
2 
microorganismos, mediante la esterilización o desinfección del equipo, uso de 
agua estéril. cambio de circuitos. 9 
Fagon J. y colaboradores observaron que el riesgo de neumonía nosocomial 
asociada a ventilación mecánica es de 6.5% a los 10 días, 19% a los 20 dlas, y 
28% a los 30 días. 10 Por lo que el riesgo de desarrollar neumonia asociada a 
ventilación mecánica por dia es de 1-3%. 10 
La colonización del tubo endotraquealocurre frecuentemente en la Unidad de 
Terapia Intensiva Pediátrica en 70-88% pero no todos los pacientes desarrollan 
neumonia nosocomial. 11 Masconi y col., Joshi y col. determinaron que 
alteraciones del estado menta l, con reflejos disminuidos de la vía aérea, 
predispone a los pacientes a la aspiración de secreciones gástricas a la orofaringe 
incrementando el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. 11 La flora 
microbiana aislada fueron Gram negativas, E. Coli correspondió la más común 
aislada. le siguió Pseudomona aeruginosa, otros reporta ron Staphylococus 
aureus. 1\ 
Algunos autores señalan que la incidencia de neumonia asociada a ventilación 
mecánica es baja en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (1.2%) y le 
atribuyen una mortalidad del 8%. 12. 13. 14 Por lo que consideran que la ventilación 
mecánica es un factor de riesgo para la adquisición de neumonía. 12. 13. 14 Y 
determinan que para su diagnóstico se basa en la combinación clínica, radiológica 
y de bacteriología 12.13. 14. 
En un grupo de pacientes sometidos a ventilación mecánica en el que se realizó 
profilaxis de úlcera por estrés con ranitidina desarrollaron neumonía en 11.1%, de 
3 
los del grupo de sucralfato en 7.5% y en 6.2% en el grupo no tratado de úlcera por 
estrés. 15 
Se decide realizar el presente estudio en el Hospital Pediátrico Iztapalapa de la 
Secretaría de Salud del Distrito Federal, por ser una institución pública, abierta a 
toda la población, que cuenta con alta afluencia de pacientes, y que un gran 
número de ellos requiere de servicios de la Unidad de Terapia Intensiva, además 
de contar la infraestructura suficiente para dicha investigación. 
4 
MATERIAL Y METO DOS 
Se realizó un estudio tipo descriptivo, longitudinal, retrospectivo, siendo el universo 
de estudio los pacientes que ingresaron la Unidad de Terapia Intensiva del 
Hospital Pediátrico Iztapalapa, de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito 
Federal, en el periodo comprendido entre el 1° de enero del 2004 al 30 de junio del 
2005. Se incluyeron pacientes con ventilación mecánica, ambos sexos, con edad 
mayor a 1 mes de vida y menor de 16 años, con soporte ventilatorio mecánico 
mayor a 48 horas. sin patología pulmonar de base infecciosa y/o no infecciosa, 
intubados en la Unidad de Terapia Intensiva. Se tomaron como criterios de 
exclusión los expedientes clínicos que no contaron con los requisitos previamente 
citados. Y se eliminaron los expedientes clínicos incompletos. 
El diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica se realizó en el 
Hospital Pediátrico Iztapalapa, a través de la exploración clínica, estudios de 
laboratorio: fórmula blanca, cultivo de secreción bronquial, hemocultivo; y gabinete 
como telerradiografia de tórax portátil. 
Se consideró neumonía asociada a ventilación mecánica en aquellos pacientes 
con más de 48 horas de soporte ventilatorio, con secreción bronquial purulenta , 
presencia de estertores, temperatura mayor a 38.3°C o menor de 35°C, cuenta 
leucocilaria mayor de 11000 o menor de 5000, el cultivo del germen en el aspirado 
bronquial , y la presencia de un infiltrado nuevo progresivo y permanente a nivel 
pulmonar. 
Se revisaron los expedientes de los pacientes que cumplieron con los requisitos 
señalados tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, peso, 
5 
tempera tura , patologías previas al ingreso hospitalario, estado nutricio, uso de 
antibióticos, indicación de ventilación mecánica, tipo de ventilador y ventilación, 
tiempo de soporte ventilatorio, estertores, cuenta leucocitaria, presencia de 
secreción bronquial puru lenta y cultivo, hemocultivo y región torácica afectada. 
Se registraron los datos en una hoja de recolección hecha en forma específica 
para el estudio, posteriormente los datos fueron ingresados en el paquete 
estadístico EPIINFO 6. 
La realización de la investigación no implicó ningún riesgo. 
6 
RESULTADOS 
Quedaron incluidos 36 pacientes que completaron los criterios para el estudio, de 
los cuales 5 cursaron con neumonia asociada a ventilación mecánica, obteniendo 
una frecuencia del 13.8%. 
Por grupo de edad se encontró una media de 4.2 meses, con un rango de 1 a 11 
meses. En relación al sexo predominó el masculino (60%) y 40% femenino. Se 
encontró el peso promedio de 5.1 Kg, con rango de 2.5 a 7.5 Kg. El 40% de los 
pacientes cursó con temperatura mayor a 38.3c C y menor de 3S"C, este asociado 
a otras patologías (sepsis). Sin embargo el 80% presentó temperatura mayor a 
3B.3"C en las primeras 48 a 72 horas de iniciada la ventilación mecánica, siendo 
igual en ambos sexos. 20% se mantuvo fuera de los rangos de tempera tura 
citados, correspondiendo en mismo porcentaje al sexo masculino. 
Las patologías más frecuentes previos al ingreso hospitalario fueron desnutrición 
con anemia leve en 20%, desnutrición con anemia moderada en el 40% .EI resto 
previamente sanos (40%). 
El 100% de los pacientes que cursó con neumonía asociada a ventilador mecánico 
tuvo antibacterianos, 80% ceftriaxona en monoterapia y 20% doble esquema con 
cefolaxima y vancomicina . 
La indicación de ventilación mecánica en el 80% fue por enfermedades del 
sistema nervioso central, el estado epiléptico contribuyó en 60% y 20% 
neuroinfecciÓn. El resto fue por choque hipovolémico. 
60% utilizó ventilador de presión, y 40% volumétrico, siendo 100% ventilación 
forzada . 
7 
Elliempo promedio de soporte venlilalorio de 7.2 dias, con rango de 5 a 10 días. 
El 100% de los pacientes estudiados presentó estertores finos, a las 72 horas de 
iniciada la ventilación mecánica. 
A las primeras 48-72 horas del soporte ventilatorio se presentó en el 60% 
leucocitosis mayor de 11000 que persistió durante 48-72 horas, 20% manifestó 
leucopenia menor de 5000 (2460 leucocitos), evidenciándose a las 72 horas de la 
venti lación. Otro 20% con leucocitos en parámetros normales. 
En relación a la presencia de secreción bronquial purulenta, 100% de los 
pacientes lo manifestaron en rango de 2 a 6 días, siendo el promedio de 4. 
Pese a que está indicado el cultivo de secreción bronquial purulenta en este tipo 
de pacientes tlama la atención que a ninguno se realizó dicho estudio. 
Se realizó hemocultivo en el 80% de los enfermos citados. Siendo positivo el 40% 
aislándose en el 20% Staphilococus epidermidis a los 5 dfas de iniciada la 
ventilación, y otro 20% Escherichia co/i a los 6 días de intubación. En el resto 
(20%) no se tomó la prueba. 
Se lomaron controles radiológicos del tórax al inicio del soporte venlilalorío a lodos 
los pacientes, así como a las 48, 72 horas y dias subsiguientes. Y se observó la 
presencia de infiltrado pulmonar en el 100% siendo la región apical derecha la 
más afectada (60%), 20% apical izquierda, y otro 20% región parahitiar izquierda. 
Apareciendo a las primeras 72-96 horas de ventilación mecánica. 
8 
OISCUSION 
La neumonía nosocomial en nuestro pais constituye uno de los principales 
problemas de morbilidad, con una incidencia del 16 y 29%, Y una tasa de lelalidad 
de 20-70%. 1 En el presente estudio se demostró que en la Unidad de Cuidados 
Intensivos su frecuencia varia igual que en la literatura del 0.5 y 5% 
respectivamente incrementando hasta el 17% en enfermos con ventilación 
mecánica. 1. 2 Nosotros observamos el 13%. 
El diagnóstico de neumonia asociada a ventilador mecánico no debe pasar por 
alto en las primeras 48-72 horas de soporte ventilatorio, esto en relación a los 
hallazgos cl ínicos observados durante el estudio ya que el 80% de los pacientes 
manifestó temperatura mayor a 38.3°C, 100% presentó estertores finos , 60% 
cursó con leucocitosis mayor de 11000, 100% secreción bronquial purulenta y 
60% infiltrado pulmonar. 
Cabe citar que a pesar de que en nuestra institución no contamos con servicio de 
broncoscopía, para cultivo de secreción pulmonar purulenta mediante cepillo 
protector por sualta sensibilidad del 89% y especificidad de 100%. En nuestro 
medio debemos considerar los cultivos mediante lavado bronquial con sensibilidad 
del 73% Y especificidad del 86%.1. s. 6 y no debió omitirse como sucedió en el 
100% de nuestros pacientes. 
Otra observación relevante. respecto a la clasificación de neumonía asociada a 
ventilador mecánico es de que el 100% fue temprana (3-5 días después de 
iniciada la ventilación). 1. 2 
9 
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Considerando que el 80% de nuestros pacientes cursaron con patología 
neurológica como indicación de ventilación mecánica, debemos favorecer la 
posición semifowler, para prevenir la aspiración de secreciones gáslricas a la 
orofaringe, ya que es bien conocido la disminución de los reflejos de la vía aérea 
en este lipa de enfermos. " 
El uso de antibióticos de amplio espectro favorece la proliferación de la flora 
patógena oportunista, por lo que la aplicación de estos debe someterse a juicio 
considerando otras patologías asociadas, ya que observamos en nuestro estudio 
la aplicación de estos fármacos en el 100% desde el inicio de la ventilación 
mecánica. 
Es primordial considerar como factores condicionantes de neumonía asociada a 
ventilador que la pOSición decúbito dorsal incrementa en 2.5 veces el riesgo.1.2 La 
prevención de la misma incluye educación del personal médico y paramédico 
considerando impedir la transmisión de microorganismos como la esterilización o 
desinfección del equipo, uso de agua estéril y cambio de circuitos. 
A pesar de que no consideramos la mortalidad como variable, sucedió una 
defunción que correspondió al 20%, esto asociado a otras enfermedades. En la 
literatura se le atribuye una mortalidad del 8%. 
Otras variables de suma importancia que no fueron consideradas en la 
investigación: uso de ranitidina, o sucralfalo para la prevención de úlcera por 
estrés, en la que existe un reporte en la literatura de riesgos del 11.1% de 
desarrollar neumonía asociada a ventilador mecánico con ranitidina , con sucralfalo 
7.5% y 6.2% en el grupo no tratado de úlcera por estrés. 
10 
Respecto a la edad promedio de 4.2 meses en el estudio realizado es importante 
citar que un gran número de expedientes clfnicos se excluyeron por estar 
incompletos, por lo que se sugiere mayor control en el servicio de archivo. Además 
no se cuenta con una base de dalas computados en dicha área administrativa. 
que de existir facilitaría otras investigaciones relevantes para la mejora continua 
de los pacientes. 
11 
Fig 1 FRECUENCIA DE NEUMONIA 
EN PACIENTES CON VENTILADOR 
MECANICO. 
14% 
1
---·-
Ei'J NEUMONIA 
• SIN NEUMONIA 
86% 
Fuente.- Expedientes clínicos del Hospital Pediátrico lztapalapa 2004 -2005 
12 
Fig 2. PATOLOGIAS PREVIAS AL 
INGRESO HOSPITALARIO 
20% 
121 SANOS 
• DESNUTRICION Y 
ANEMIA LEVE 
O DESNUTRICION Y 
ANEMIA 
MODERADA 
Fuente.- Expedientes clínicos del Hospital Pediátrico lztapalapa 2004 -2005 
13 
Fig 3. INDICACION DE VENTILACION 
ME CANICA 
~-
20 % 1!1 CHOQUE 
20% 
HIPOVOLEMICO 
• NEUROINFECCIO 
N 
O STATUS 
EPILEPTICO 
----------
Fuente.- Expedientes clínicos del Hospital Pediátrico lztapalapa 2004 -2005 
14 
Fig 4. REGION PULMONAR 
AFECTADA 
20% !¿) PARAHILIAR 
--~~~= DERECHA 
• APICAL 
IZQUIERDA 
D APICAL DERECHA 
Fuente.- Expedientes clínícos del Hospital Pedíátrico lztapalapa 2004 -2005 
15 
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16 
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