Frecuencia-de-ptisis-bulbi-en-pacientes-pediatricos-con-trauma-ocular-en-el-Hospital-General-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.O. 
SECRETARÍA DE SALUD 
FRECUENCIA DE PTISIS BULBI EN PACIENTES 
PEDIÁTRICOS CON TRAUMA OCULAR 
EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
T E S 1 S DE POSTGRADO 
ASESOR: 
DR. JOSÉ FERNANDO PÉREZ PÉREZ 
MÉXICO, D. F. 2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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RESPO NSABLE: 
Dra. Wendy Angé lica Barón Arzaluz 
Médico Res ide nte 
Servicio de O ft almolog ía 
Hospital Genera l de Méx ico 
SUBD\VíS!01 
DIVISIÓN Dí- ES1. 1! 
Dra. Guadalupe Te nori o Guajardo 
Jefa del Servicio de Oftalmología 
Hospital General de Méx ico 
Profesora Titu lar del Curso de Especiali zac ión 
FACULTAD .1~ EDICINA 
U ,N· .M. 
ÍNDICE 
1.- RESUMEN. 1 
2.- OBJETIVO. 2 
3.- INTRODUCCIÓN. 3 
4.- MATERIAL Y MÉTODOS. 8 
5.- RESULTADOS. 9 
6.- DISCUSIÓN. 19 
7.- CONCLUSIONES. 21 
8.- BIBLIOGRAFÍA. 22 
RESUMEN. 
Objetivo: Evaluar la frecuencia de traumatismo ocular en niños, en la clínica de 
Oftalmología Ped iátri ca y Estrabi smo de l Hosp ital Genera l de Méx ico, sus características 
epidemiológicas y la frecuencia de desarrollo ele atrofia o ptisis bulbi, relac ionando és ta al 
tipo de trauma y locali zac ión de la herida. 
Material y métodos: Se evaluaron de forma retrospectiva las características 
epidemiológicas de los expedientes de pacientes de 1 a 15 años de edad con diagnóst ico de 
traumatismo ocular durante el período de enero a diciembre del 2003. 
Resultados: Se incluyeron para su estudio 74 pacientes con diagnóstico ele trauma oc ul ar. 
La mayoría de los pacientes fueron de sexo masculino 
(78%) y 22% de sexo femenino. Para el sexo masculino el promedio de edad fue ele 9.2 
años, para el sexo femenino fue de 6.6 años. 
De acuerdo al tipo ele trauma se identificaron 60% de los casos con trauma de tipo abierto y 
40% de tipo cerrado. De las heridas abiertas predom inaron las corneales con 34 casos 
(77 % ). Se encontraron 4 casos con cuerpo ex taño intraoc ular. Requirieron tratamiento 
quirúrgico un 6 1 % del total ele casos. El desarro llo de ptisis bulbi se presentó en 23 % del 
total de los casos, ele los cuales el 82% fue secundaria a trauma ab ierto (he ridas 
corneoesclerales (56% ), cornea les (24%) y esc lera l en 1 caso (20% )) y 17 .64% a trauma 
contuso. 
Conclusiones: En el presente es tudio el desarrollo de ptisis bulbi postrauma en pacientes 
pediátricos, está relacionado con mayor frecuencia a traumati smos de tipo ab ierto, y heridas 
de locali zación corneoescleral. 
Dada la importancia del traumatismo ocular como causa de ceguera monocular y binocul ar 
en niños, es fund amental institu ir medidas preventivas, así como otorgar el tratamiento 
adecuado y oportuno para minimizar las secuelas. 
OBJETIVO: 
El objeti vo de l prese nte estudi o es evaluar la frecuencia de traumati smo oc ul ar en niños , en 
la c línica de Oftalmología Pedi átrica y Estrabismo de l Hospita l Ge neral de México , sus 
carac te rísti cas epidemiológicas y la frecuencia de desarroll o de a tro fi a o pti sis bulbi , 
re lac io nando ésta al tipo de trauma y locali zac ión de la he rida. 
2 
INTRODUCC IÓN: 
El tra uma oc ular es una causa frecuente de consulta al departamento de urgencias en los 
hospitales pediátricos. La ex tensión del trauma puede variar desde lesiones simples 
superficiales a les iones penetrantes devastadoras abarcando desde los p:írpados, sistema 
lag rimal y globo oc ul ar. 
Las les iones oc ul ares son una causa importante, en ocasiones subestimada. de morbilidad 
ocular di scapacitante que afecta especialmente a los jóvenes. 
La importancia en la salud pública del trauma ocular es innegable. Las les iones generan un 
significati vo número de víctimas en términos de cuidados médicos, sufrimiento humano, 
di scapac idad a largo plazo, pérdida de producti vidad, servicios de rehabilitac ión y costo 
socioeconómico, sin embargo, cerca del 90% de las lesiones oculares pueden se r preve nidas 
por medidas relativamente simples ( 1 ). 
Las lesiones oculares el la actualidad son una ele las causas principales ele ceguera. 
Globalmente, cada año ocurren mas ele 500 000 lesiones oculares que causan ceguera. 
Aproximadamente 1.6 millones de personas son ciegas debido a trauma ocul ar. 2.3 
millones ti enen alteración visual bi lateral y 19 millones tienen pérdida visual unilatera l ( 1 ). 
Alrededor de l mundo, el trauma ocular es una causa importante de morbilidad ocul ar y una 
causa principal ele ceguera monocular no congé nita entre los niños. Los niños están 
afectados clesproporcionaclamente por las les iones oculares. En EUA un estudio 
poblac ional reportó una incidencia anual ele trauma ocular en niños ele 15.2/ 100 000. 
Aproximadamente el 80% de toci as las lesiones oculares en niños son debidas a 
traumatismo contuso o trauma ocular anterior no perforante. (2) 
En general en la mayoría de los reportes ep idemiológicos, el sexo masculino es más 
frecuentemente afec tado por lesiones oculares que el femeni no. 
Los resultados en diferentes estudios epidemi ológicos varían tomando en cuenta la 
frecuencia por edades espec íficas de las les iones oculares, en algunos reportan una mayor 
incidencia en niños mayores y otros en menores (3) 
Los niños son más vulnerables al trauma ocular a causa de su ignorancia re lati va, 
inmad urez en sus habilidades motoras, y curios idad natu ra l. 
Las complicac iones asoc iadas con les iones ocul ares severas son bien conoc idas aunque la 
epidemiología de esos eventos traumáticos no esta bien definid a. 
Las carac terísti cas de los niños en ri esgo, los age ntes de la les ión y las determinantes 
ambientales de tra uma oc ul ar deben se r identificadas para recomendar med idas preventi vas. 
(4) 
La in fo rmac ión disponible a pesar de la di stri bución y magnitud ele trauma oc ul ar en los 
países en desarro ll o es muy escasa debido a los casos no reportados y carencia de fo rmas 
estandari zadas y bases de datos nac ionales integrados. (3) 
Las lesiones perfora ntes son una causa frecuente de perdida visual unil ateral. En los niños 
constituyen 20 a 50% de todas las les iones oculares, siendo la et iología diferente a la del 
adulto y requiriendo una mayor investi gac ión. ( 4) 
Una secuela importante de trauma de l globo ocular principalmente de tipo abierto es la 
ptisis bulbi , que se de fin e como la atro fi a del ojo con desorgani zac ión int raoc ular. 
Otras causas de la mi sma son inflamac ión intraocular severa, pro longada o reccurrente y en 
algunas ocasiones a regres iones espontáneas tumorales 
como en el retinoblastoma. (5) 
Los siguientes son cambios indicati vos de Ptisis bulbi : 
• Globo ocular pequeño e hipotónico, (diámetro anteroposterior menor de 20 mm y tensión 
intraoc ul ar menor de 6.5 mm Hg). 
• Esc lera con marcado engrosamiento principalmente posterior y con 
indentac iones por la pérdida del soporte de la tensión intraoc ular. 
• Si ex iste antecedente de trauma penetrante se observarán las secuelas de los tractos 
cicatri zales de las heridas. 
• La córnea presenta cambios típicos degenerati vos especialmente del tipo de queratopatía 
en banda. 
• Desorganizac ión del contenido intraoc ular con tractos fibrososa partir de 
trauma penetrante o perfora nte, desprendimiento de retina, cristalino ex truiclo, reabsorbido 
o con degeneración calcárea, hemorragias vítreas organizadas y membrana ciclítica. 
4 
• Formac ión de hueso intraoc ul ar subretiniano deri vado probablemente del epitelio 
pigmentario retiniano con la siguiente secuencia: 
Hiperplas ia del EPR 
Metapl as ia fibrótica y ósea 
Formac ión ele drusens 
Depós ito osteoide 
Formac ión de hueso (5) 
No tocios los ojos que han sufrido traumati smo ocular desarroll an pti sis bulbi. Si se 
mantiene el estado nutricional del ojo y presión intraocular dentro ele parámetros cercanos a 
la normalidad du rante el proceso ele reparación, el globo ocular puede permanecer 
clínicamente estable. (6) 
Es importante la reali zac ión ele una hi storia clínica y exploración física completas para 
poder establecer la severidad ele la les ión ocular, así como el tratamiento oportuno. ( 4) 
La explorac ión física debe ser tan detall ada como la les ión lo permita. Se debe registrar si 
existen otras les iones, el examen y tratamiento deben se r modificados cuando se determine 
la severidad y extensión de dichas lesiones. La severidad de lesión ocular puede ser 
evaluada por la afección de la agudeza visual. La evaluac ión inicial de ésta es un factor 
pronóstico para el resultado fin al. 
Es importante conocer el estado visual de ambos ojos antes de la lesión y si exi ste historia 
de ambliopía o cirugía ocular prev ia, así co rno conocer si el pac iente estaba usando lentes 
de contac to o gafas en el momento del acc idente. 
Se debe considerar la edad y la severidad de la lesión cuando se determine la agudeza 
vi sual, para esto se pueden utilizar di ve rsos métodos corno Cartill a de Snellen, fi guras ele 
Allen, contar dedos, patrón ele fij ac ión, percepción y proyección el e lu z. 
En la inspección deben buscarse de tal les como heridas puntiformes de los párpados, o del 
globo ocular. Se debe colocar un cono protector si existe la sospecha de herida abierta hasta 
que el niño sea evaluado bajo anestes ia general y /o se realice la reparación de la mi sma. 
La exploración del segmento anteri or con lámpara de hendidura para evaluar la claridad de 
la córnea, profundidad de cámara anterior distorsión de la pupila, y la presencia de hifema, 
pupilas; tamaño y los bordes pupil ares pueden ayudar en la evaluación de globo ocular 
5 
abierto, la reacción pupil ar, respuesta pupilar consensual , y la presencia de de fecto pupilar 
aferente son críticos en la evaluación inicial. 
En la explorac ión del fo ndo del ojo, la retina; evaluar la pos ibilidad de desgarros , ruptu ras, 
cl esprenclimiento, hemorrag ia, pe rforac ión o cuerpos ex traños retenidos . No se debe rea li zar 
manipul ac ión de globo oc ul ar si ex iste el conoc imiento de globo lacerado . La natu ra leza de 
la les ión puede req uerir exámenes complementari os como rayos X, tomografía ax ial 
computari zada (TAC) y ult rasonido, este último cuando no es pos ible la visuali zac ión de la 
retina y no es ev idente la lesión penetrante ele globo ocu lar, lo que puede ayudar a evaluar 
el estado de la retina, esto puede ser útil en pacientes con hifema o hemorrag ia vítrea. 
En casos ele sospecha ele cuerpo extraño intraocular retenido, pueden ser ele ayuda las 
radiografías y TAC para la locali zac ión del mismo así como la ultrasonografía. La image n 
por resonancia magnética puede se r útil en la locali zación de cuerpos extraños ele vidrio 
pero esta contraindicada en sospecha ele cuerpos metálicos . (7) 
Clas ificación (ver tabl a 1) (8 ). 
6 
Tabla 1. Clas ificac ión del tipo de les ión ocul ar de acuerdo a la terminología de trauma 
oc ular de Birmingham (bett) (8) . 
Terminología 
Pared oc ular (corneo-escleral) 
Globo ocul ar cerrado 
Globo oc ul ar abierto 
Ruptura 
Lace rac ión 
Les ión penetrante 
Les ión perforante 
Cuerpo ex traño intraoc ular 
Contusión 
Laceración laminar 
Cuerpo ex traño superficial 
Descripción 
Ese lera y córnea 
La pared ocular no ti ene una herida de espesor total 
La pared oc ular ti ene una her ida de espesor total 
Herida de espesor total causada por trauma contuso 
Herida cornea! y/o esc leral causada por un objeto 
cortante. 
Herida de espesor total de la pared ocular, causada 
por un objeto cortante. 
Dos heridas de la pared del globo oc ul ar (de entra-
da y sa lida) causadas generalmente por un misil. 
El cuerpo extraño retenido causa un herida de 
entrada únicamente. 
Les ión cerrada del globo ocul ar resultante de trau-
ma con un objeto romo; la lesión puede ocurrir en 
el sitio de la les ión o a dis tancia sec undaria a cam-
bios en la configurac ión del globo ocul ar o aumen-
to momentáneo de la pres ión intraoc ular. 
Les ión cerrada de la pared de l globo ocul ar o con-
juntiva bulbar generalmente causada por un objeto 
cortante; la herida se prese nta en el sitio de impac-
to. 
Les ión cerrada del globo ocular resultante de un 
Proyec til ; el cuerpo extraño se aloja en la conjunti-
va y/o la pared del ojo pero no ocasiona un defec-
to de espesor total de la pared del globo ocular. 
7 
MATERIAL Y MÉTODOS: 
Se eva luaron de forma retrospecti va los expedientes de pacientes de 1 a 15 años de edad 
con diagnós tico de traumatismo ocular durante el periodo de enero a diciembre de 2003 de 
la clínica de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Hospital General de México. 
Se excluyeron aq uellos con expediente incompleto. En todos los pacientes se sigui ó la 
misma metodología exploratoria: toma de agudeza visual con cartilla de Snellen en niños 
verbales, en pacientes preverbales se anotó el patrón de fijación , exploración de segmento 
anterior con biom icroscopía y de polo posterior con oftalmoscopio indirec to, cuando fue 
necesari o la exploración se reali zó bajo sedac ión. 
Se recabaron los siguientes datos: Edad, sexo, ojo afectado, tipo de trauma: abierto o 
cerrado, mecani smo del trauma, el cual se dividió en punzo-cortante, contuso o mixto , tipo 
de herida que también se dividió en cornea!, esc leral y corneo-escleral, presencia o no de 
cuerpo ex traño intraoc ular, el tipo de tratamiento ap licado, ya hubiera sido médico, 
quirúrgico o ambos y la evolución fin al del caso tomando en cuenta la conservación del 
órgano (desarrollo de ptisis bulbi). Respecto a ésto se estudió la frecuencia de ptisi s bulbi 
en el trauma cerrado vs trauma abierto así como la frecuencia de la misma de acuerdo a la 
locali zación de la herida. 
8 
RESULTADOS: 
Se revisaron los exped ientes el e 80 pacientes con diagnós tico de traumati smo ocular, se 
exc luye ron 6 pacientes por prese ntar so lo traumati smo palpebral ai slado. Se incluyeron 
para su estudio 74 pacientes con di ag nóstico de trauma ocul ar en el periodo de enero a 
diciembre de 2003. Durante este mismo periodo se dieron 4579 consultas en la clínica ele 
Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, correspondiendo al 1.76% del total de consultas. 
(Figura 1 ). 
De acuerdo a di stribución por género 58 pacientes fueron ele sexo masc ulino (78 %) y 16 
casos ele sexo femenino (22%) (Figura 2). El rango de edad fue desde el año hasta los 15 
años de edad con un promedio global de 8.6 años . Para el sexo masculino el promedio ele 
edad fue ele 9.2 años, mientras que para el sexo femenino fue ele 6.6 años (Figura 3). 
De acuerdo al tipo de trauma se identificaron 44 casos con trauma de tipo abierto (pun zo-
cortantes y mixtos) (60%), y 30 casos ele trauma cerrado (contuso) (40%) . (Figura 4) 
En cuanto a la locali zac ión ele la herida en los casos ele trauma ele tipo abierto hubo un 
franco predominio ele las heridas corneales con 34 casos, mientras que las corneo-esclera les 
solo se presentaron en 9 casos, y solo hubo un caso con una herida esclcra l pura (Figura 5). 
De estos en 4 casos se iden tificó la presencia ele cuerpo ex traño intraocul ar (CEIO). 
Del total ele casos 45 (61 % ) req uirieron ele algún tipo ele tratamiento quirúrgico (Figura 6). 
17 casos del total desarrollaron ptisis bulbi por el traumatismo (23 % ). De acuerdo al tipo ele 
traumatismo, 14 pacientes con traumatismo de tipo abierto desarrollaron pti sis bulbi y 
solo 3 casos con trauma contuso desarrollaron la misma (Figuras 7 y 8).En cuanto a la 
localización ele la herida presentaron ptisis bulbi el caso con herida escleral ( 1) , 8 casos 
con herida cornea] (24%) y 5 casos con herida corneo-escleral (56%) (Figura 9). 
9 
Figura 1. Porcentaje de consultas con diagnóstico de trauma ocular en la clínica 
de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo H.G.M. (de ene-die 2003) 
2% 
O Dx varios 
1 Dx Trau ma ocular 
98% 
10 
Figura 2. Distribución de trauma ocular por género 
O masculino 
lfemenino 
11 
9 
8 
7 
6 
5-
4 
3 
2 
M 
Figura 3. Edad promedio (en años) por género. 
F general 
12 
Figura 4. Tipo de traumatismo ocular. 
O Abierto 
ICerrado 
13 
Figura 5. Localización de heridas abiertas. 
Dcorneal 
l escleral 
!'i corneoescleral 
14 
Figura 6. Porcentaje de pacientes con trauma ocular que requirieron tratamiento 
quirúrgico 
61 % 
D Tx quirúrgico 
•Tx médico 
15 
Figura 7. Desarrollo de ptisis bulbi de acuerdo al tipo de traumatismo ocular. 
D trauma abierto 
1 trauma contuso 
16 
50 
45 
40 
35 
30 
25 
20 
15 
10 
5 
o 
Figura 8. Número de pacientes que desarrollaron ptisis bulbi de acuerdo al tipo 
de traumatismo. 
30 
27 
trauma abierto trauma cerrado 
1 Ptisis bulbi 
D Sin ptisis 
bulbi 
17 
40 ¡ 
35 
30 
25 
20 
15 
10 -
5 -
o 
Figura 9. Desarrollo de ptisis bulbi en traumatismo abierto de acuerdo a 
localización de la herida. 
26 
hx corneal hx escleral hx corneoescleral 
• Nº de pacientes 
con ptisis bulbi 
D Nº de pacientes 
sin ptisis bulbi 
18 
DISCUSIÓN: 
El traumatismo ocular es una causa importante de di sminuci ón permanente de la agudeza 
visual en niños, es la principal causa de ceguera unilateral no congénita en los pacientes 
menores de 20 años, (9) además de que dada la mayor respuesta inflamatoria, en algunos 
casos de forma muy exagerada, sobre todo a edades más tempranas , las complicaciones 
como formación de sinequias, leucomas corneales, glaucoma sec undario, etc . son más 
frecuentes y creemos que la evolución hacia la ptisis bulbi también. 
En el presente estudio la frecuencia ele trauma ocular fue más baja que lo reportado en 
algunos estudios (4) sin embargo otros autores en México reportan frecuencia de un 1.26% 
( 1 O); esto varia según el sitio de refe rencia, hospitales con un alto volumen de trauma 
tendrán una frecuencia mayor. 
Encontramos una mayor proporción del sexo masculino (78%) lo cual está ele acuerdo a las 
series publicadas en niños de hasta un 87,5%, aunque en éstos se podría pensar que la 
frecuencia pudiera ser más pareja entre los sexos. ( 1 1 ). En informes de trauma ocular 
incluyendo adultos la proporción reportada es de 94.8% en el sexo masculino ( 12). En el 
presente estudio la proporción un poco menor del sexo masculino respecto a lo reportado 
puede ser debida a un promedio de edad global de 8.6 años con un promedio de edad para 
los hombres de 9.2 años en comparación de 6.6 años para las mujeres. 
Un estudio sobre traumatismos oculares realizado en Israe l con más de 2000 pacientes 
hospitalizados por este motivo durante un período de tres años puso de relieve que el grupo 
más vulnerable era el formado por niños de 6 a 1 O años , ( 11) otro informe en niños refiere 
el grupo de edad más afectado el que está entre los 1 O y 14 años. ( 1 1) 
La mayor parte de los casos correspondieron a trauma ocular abierto (60%) dando una idea 
del peor pronóstico visual de estos casos, a diferencia otro estudio de trauma en 32 niños 
muestra un 75 % de trauma contuso a diferencia de solo el 40% de nuestra serie . ( 11) 
De acuerdo a la locali zac ión la mayoría de las heridas fueron corneales, so lo con algunos 
casos corneo-esclerales y un solo caso escleral. 
Otro estudio nos da la siguiente distribución: 
Las corneales se presentaron en 55 ,7 'Yo , las esclerales en 24,5 % y las corneo-esclerales en 
19,8%.( 12). 
19 
La frecuencia reportada de ptisis bulbi en una serie que incluía pacientes ad ultos en el caso 
de trauma ocular abierto fue de 15 % ( 12), en la presente serie esta frecuencia es de 23% 
para el total de los pacientes y de J 9<!'o en el caso de los ojos con traumati smo de tipo 
abierto. Pensamos esta frecuencia se ría menor si se compararan solo adultos vs niños por 
las características de reacción infl amatoria exagerada que prese ntan estos últimos. En el 
presente estudio la ptisis bulbi se presentó con más frecuencia en los casos con herida de 
tipo corneo-esc leral. 
En 4 casos se identificó la presencia ele cuerpo extraño intraocular (5.4 %) a diferencia de 
otros reportes en adultos , como por ejemplo en el trabajo de Wong y Tielsch ( 14) cerca del 
15% ele las lesiones oculares abiertas estaban asociadas a cuerpo extraño intraocular, en 
otro estudio esta relación resultó mucho mayor (37 ,2% ). ( 12) 
20 
CONCLUSIONES: De acuerdo a los resultados encontrados concluimos que el desarrollo 
de ptisis bulbi postrauma en pac ientes pediátri cos, está relac ionado con mayor frecuencia a 
traumati smos de tipo abierto, y heridas ele locali zac ión corneoescleral. 
Dada la importancia del traumati smo ocular como causa ele ceguera monocular y binocul ar 
en niños, es fund amental instituir medidas preventi vas por medio de la educac ión e 
informac ión a la pobl ac ión. as í como otorgar, por parte del personal médico, el tra tamiento 
adec uado y oportuno para minimizar las secuelas . 
2 1 
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23 
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