Hallazgos-clinicos-oftalmologicos-en-pacientes-con-oftalmopatia-distiroidea-asociada-a-miastenia-gravis-en-pacientes-del-Hospital-de-Especialidades-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI

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I�DICE 
 
Antecedentes………………………………………………………………………. 1 
 
Justificación………………………………………………………………………… 6 
 
Planteamiento de Problema……………………………………………………….. 7 
 
Hipótesis…………………………………………………………………………….. 7 
 
Objetivos…………………………………………………………………………….. 7 
 
Material, pacientes y métodos……………………………………………………… 8 
 
Consideraciones éticas……………………………………………………………… 11 
 
Recursos para el estudio………………………………………………………… … 11 
 
Resultados…………………………………………………………………………… 12 
 
Discusión……………………………………………………………………………. 16 
 
Conclusiones………………………………………………………………………… 18 
 
Anexos………………………………………………………………………………. 19 
 
Referencias bibliográficas…………………………………………………………. 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A�TECEDE�TES 
 
La enfermedad de Graves y la miastenia gravis son enfermedades autoinmunes y la 
coexistencia de ambas es bien reconocida. Los pacientes con enfermedad de Graves tienen 
más frecuentemente asociado Miastenia Gravis que alguna otra enfermedad neurológica 
(1). En los países occidentales Osserman y Silver reportaron que la prevalencia de Graves 
asociado a miastenia; fue del 0.35% y Simpson encontró que fue del 0.025% (2). Aunque se 
han encontrado prevalencias muy variadas desde el 3% al 5% y hasta tan bajas como la 
anteriormente mencionada. 
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que da lugar a una producción 
excesiva de hormonas tiroideas. Esta es una condición sistémica que compromete una 
dermopatia infiltrativa (mixedema pretibial), disfunción tiroidea (usualmente 
hipertiroidismo) y Oftalmopatía (3). La disfunción tiroidea ocurre cuando el metabolismo 
tiroideo es estimulado por inmunoglobulinas tiroideas las cuales reemplazan a la hormona 
estimulante de tiroides en los receptores a nivel de la glándula causando hipertiroidismo 
(4). La Oftalmopatia distiroidea o de Graves se presume es resultado de un proceso 
autoinmune que incluye: miositis de músculos extraoculares, proliferación de fibroblastos, 
superproducción de glicosaminoglicanos y congestión orbitaria. Además existen 
mecanismos humorales y celulares (células T) involucrados (6). Los cuales a nivel orbitario 
estimulan citoquinas y estas a su vez glicosaminoglicanos produciendo mayor cantidad de 
fibroblastos y en consecuencia edema (3,4,6). La oftalmopatia es evidente en el 50% de los 
paciente con Graves’ y ocurre ocasionalmente en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en 
pacientes sin evidencia de enfermedad tiroidea en el 25% de los casos (4,5). Las mujeres 
son 3 a 10 veces más afectadas que los hombres (4). Las cinco principales manifestaciones 
clínicas de la oftalmopatía distiroidea son: a) afectación de partes blandas b) retracción 
palpebral c) proptosis d) neuropatía óptica y e) miopatía restrictiva. Los síntomas de 
afectación de partes blandas incluyen sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y 
malestar retrobulbar; los signos son los siguientes: tumefacción periorbitaria y palpebral, 
hiperemia conjuntival, quemosis, queratoconjuntivitis límbica superior y 
queratoconjuntivitis sicca. 
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La retracción palpebral tiene lugar en un 50% de los casos con Graves. Su base fisiológica 
no está clara, el signo más común es cuando el borde palpebral está a la misma altura o por 
encima del limbo superior permitiendo que la esclerótica sea visible, ya que normalmente el 
párpado superior se encuentra 2mm por debajo del limbo. La oftalmopatía distiroidea es la 
cuasa más frecuente de exoftalmos unilateral y bilateral en los adultos, siendo afectados el 
40% al 60% de los pacientes. El exoftalmos suele ser axial y bilateral (85%-90% de los 
casos), aunque generalmente asimétrico. En la medición de la proptosis influyen muchas 
variables, como son las diferencias anatómicas y raciales (el exoftalmos es mayor en 
pacientes negros) el sistema de medición y la variabilidad según el examinador. 
Estadísticamente se considera normal una medición igual o inferior a 18-19 mm (pacientes 
caucásicos) y clínicamente significativa una diferencia entre ambos ojos mayor de 2mm En 
cuanto a la miopatía restrictiva del 30% al 50% de los pacientes la presentan, siendo la 
diplopia en la posición primaria de la mirada el síntoma más común (4,7). Una manera 
práctica de medir la motilidad ocular es a través del reflejo de una linterna sobre la 
superficie anterior del ojo, utilizando los principios del test de Hirschberg se miden los 
grados de movimiento durante las ducciones oculares: 15° en el borde pupilas, 30° en la 
mitad del iris y 45° en el limbo corneal. La enfermedad orbitaria se prefiere clasificar la 
enfermedad en términos de su espectro de presentación clínica, basándose en la presencia o 
no de factores inflamatorios que revelen la actividad de la enfermedad. El objetivo es 
establecer si la enfermedad esta en una fase activa o no activa. Una vez establecida la 
actividad de la enfermedad, se buscan los signos que demuestren el grado o severidad de 
afectación, dando gran importancia a la función visual, estado de motilidad ocular, 
retropulsión, cambios en la superficie ocular, grados de ptosis y grado de congestión 
orbitaria. El diagnóstico por imagen puede llevarse acabo con US, TAC y RMN. El US 
muestra engrosamiento muscular y de grasa. La TAC son característicos: exoftalmos, 
engrosamiento del vientre muscular con inserción tendinosa normal, incremente de 
volumen de grasa y rectificación del nervio óptico. La RMN no se utiliza de rutina ya que 
presenta un elevado costo económico y aporta pocas ventajas respecto a la TC. 
 
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 El tratamiento, dependerá fundamentalmente del estadio (activo o no) de la enfermedad 
orbitaria. En orbitopatías clínicamente inactivas, con ligeros o mínimos cambios pálpebro – 
orbitarios puede realizarse tratamiento sintomático. Pacientes en fase activa deberán ser 
tratados con medicación antiinflamatoria como son: esteroides, radioterapia o 
inmunosupresores. Los pacientes con orbitopatía no activa deberán se tratados 
quirúrgicamente según la rehabilitación requerida: descompresión orbitaria, retracción 
palpebral, estrabismo, lipectomía orbitaria, blefaroplastia. (8) 
La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por el bloqueo de los 
receptores postsinápticos de acetilcolina en los terminaciones de las conjunciones 
neuromusculares (9). No es una enfermedad rara teniendo una prevalencia de 50 a 125 
casos por millón, existen aproximadamente 25,000 personas afectadas en los Estados 
Unidos. La debilidad muscular y la fatiga del músculo esquelético son los hallazgos más 
importantes. Esta debilidad usualmente ocurre con una distribución característica y tiente a 
aumentar con la actividad repetida y mejorar con el descanso. La anormalidad básica es en 
el número disminuido de receptores de acetil colina y la terminación neuromuscular. Esta 
además tiene como característica, un espacio sináptico aumentado y una terminación 
nerviosa normal; todo esto es debido al ataque autoinmune mediado por anticuerpos en 
contra de los receptores neuromusculares de acetilcolina. 
Las manifestaciones oculares de la miasteniagravis son: ptosis y diplopia las cuales 
ocurren temprano en la mayoría de los pacientes aproximadamente en el 70% y 90% de los 
pacientes con afección sistémica los presentaran posteriormente. El primer síntoma 
frecuentemente puede ser solamente ptosis uni o bilateral asociada o no a debilidad de un 
músculo extraocular (10). La ptosis también se puede presentar de forma alternante; la 
función del músculo elevador puede ser disminuida o variable, el párpado lentamente baja 
en la mirada prolongada. El involucro de los músculos extraoculares es variable de una 
paresia simple a una oftalmoplejia total. La debilidad de los músculos extraoculares ocurre 
en cerca del 90% de los pacientes en un inicio de la enfermedad y al menos el 15% 
presentará solo signos oculares (11). La miastenia puede simular parálisis de algún nervio 
motor ocular uni o bilateral. 
3 
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Cuando el elevador del párpado se encuentra también involucrado la enfermedad puede 
semejar una parálisis del III par craneal. La diplopia puede ser intermitente y fluctuar 
durante el día. Otras anormalidades de la motilidad incluyen dismetria, movimientos 
sacádicos y nistagmos evocados. Para fines prácticos las pupilas se encuentran normales, 
aunque anisocoria y dificultad para la acomodación, han sido descritas con cambios poco 
significativos clínicamente (11). 
Una minoría de los pacientes se encuentra con enfermedad ocular aislada pues la mayoría 
de estos desarrollarán la enfermedad sistémica. Se ha creado una clasificación clínica para 
pacientes adultos con cuatro grupos clínicos: A) grupo 1: miastenia ocular limitada a un 
solo ojo caracterizada por ptosis y diplopia. Tiene un excelente pronóstico y es el 20% de 
los pacientes. B) grupo IIA: Miastenia generalizada moderada con inicio lento, 
frecuentemente ocular que se generaliza gradualmente con una baja mortalidad. Grupo IIB: 
Miastenia generalizada moderada con una presentación ocular frecuente, que progresa a 
una forma más severa y generalizada de debilidad muscular esquelética y bulbar. C) Grupo 
III: Miastenia gravis aguda y fulminante con un rápido inicio de debilidad severa de 
músculos esqueléticos bulbares y esqueléticos. D) Grupo IV: Miastenia gravis severa tardía 
que se desarrolla posterior a dos años de inicio en el grupo I ó II (10). 
El diagnóstico usualmente se sospecha de los síntomas del paciente y el examen físico. La 
presencia de ptosis y debilidad de los músculos extraoculares algunas veces no conforman 
ningún patrón de paresia. Muchos signos oculares pueden encontrarse presentes durante la 
exploración y en algunos casos la actividad física provocada es necesaria para demostrar la 
debilidad. Los exámenes de laboratorio rutinarios no tienen valor diagnóstico. Muchas 
dudas diagnósticas pueden ser eliminadas con los exámenes farmacológicos con edrofonio, 
neostigmina, etc...En cuanto al tratamiento existen estudios que sugieren que 50 a 60 mg de 
prednisona diaria seguida de dosis menores tienen el beneficio de mejorar la ptosis y 
diplopia en aproximadamente el 70% de los pacientes (12). 
 
 
 
4 
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Estas dos enfermedades pueden coexistir de forma simultánea. Existen algunos estudios 
que evalúan las características de esta asociación en donde se ha encontrado principalmente 
que la miastenia se expresa en una forma moderada, preferentemente con involucro ocular 
y con una baja frecuencia de enfermedad tímica al encontrase asociada con la enfermedad 
de Graves (13). El involucro en el elevador del párpado es extremadamente más frecuente 
en la miastenia gravis y la caída del párpado es un importante signo ocular. En cambio la 
enfermedad de Graves que es también una enfermedad autoinmune tiene un efecto opuesto 
en el párpado superior. 
 
En lugar de la caída del párpado, en la enfermedad de Graves típicamente se produce una 
retracción palpebral y donde el mecanismo etiológico no es completamente entendido y es 
probablemente debido a una actividad simpática mayor y a una fibrosis del mismo (14). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICACIÓ
 
 
 
La oftalmopatia distiroidea, se caracteriza por presentar cambios en los tejidos blandos 
orbitarios y periorbitarios, debido a un proceso inflamatorio o a la consecuencia del mismo 
y que en algún momento pueden ser contrario a los encontrado en la miastenia gravis por sí 
sola; la cual a su vez es una enfermedad de la placa neuromuscular, que afecta también los 
músculos extraoculares, caracterizado por bloqueo postsináptico de los receptores de 
acetilcolina. Debido a que nos encontramos en un hospital de concentración un adecuado 
conocimiento de esta asociación y sus manifestaciones a nivel oftalmológico nos orientará 
en los signos y síntomas que debemos valorar, permitiendo así un rápido diagnóstico y 
abordaje terapéutico. Previniendo las posibles secuelas que de las enfermedades 
subyacentes deriven. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HIPÓTESIS 
 
1. Existe mayor afección del recto inferior traducida en limitación a la supraducción en 
los pacientes con oftalmopatia distiroidea asociada a miastenia gravis. 
2. Existe retracción palpebral menor o ausente en pacientes con oftalmopatía 
distiroidea asociada a miastenia gravis. 
 
OBJETIVOS 
 
Identificar los hallazgos clínicos a nivel oftalmológico de órbita y anexos en pacientes con 
oftalmopatia distioridea asociada a miastenia gravis. 
 
Objetivos especificos 
1. Identificar la mayor afección del recto inferior traducida en limitación a la 
supraducción en los pacientes con oftalmopatía distiroidea asociada a miastenia 
gravis. 
2. Identificar la retracción palpebral menor o ausente en pacientes con oftlamopatía 
distiroidea asociada a miastenia gravis. 
 
 
 
 
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PLA�TEAMIE�TO DEL PROBLEMA 
 
¿Cuáles son los hallazgos clínicos oftalmológicas de órbita y anexos en pacientes con 
oftalmopatía distiroidea asociada a miastenia gravis en pacientes del servicio de orbita 
Hospital de Especialidades CMNSXXI? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MATERIAL, PACIE�TES Y MÉTODOS 
 
1. Diseño del estudio 
Revisión de casos, retrospectivo (observacional y descriptivo). 
 
2. Universo de Trabajo 
Pacientes derechohabientes del IMSS con sus respectivos expedientes que acudieron a la 
consulta externa del hospital de especialidades CMNSXXI oftalmología en el servicio de 
órbita y anexos, en el periodo comprendido de 1º de enero del 2004 al 1º de enero del 
2006. 
 
3. Descripción de las variables 
 
Variables independientes 
 
Orbitopatia distiroidea asociada a Miastenia gravis 
 
Variables dependientes: 
Diplopia 
Presencia de ptosis 
Presencia de retracción palpebral 
Presencia de exoftalmos 
Presencia de estrabismo 
 
4. Selección de la Muestra 
 
a) Tamaño de la muestra 
Se recolectaron 5 expedientes con un total de diez ojos 
 
8 
b) Criterios de selección: 
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a. Criterios de inclusión: 
Pacientes con enfermedad tiroidea con datos de oftalmopatia distiroidea 
asociada a miastenia gravis con manifestaciones oftálmicas a nivel de órbita y 
anexos. 
 
b. Criterios de no inclusión 
Expedientes clínicos incompletos 
 
b. Criterios de exclusión: 
Pacientes con manifestaciones oftálmicas en órbita y anexos con otra 
enfermedad diferente 
Pacientes sin enfermedad tiroidea asociada a miastenia gravis. 
 
5. Procedimientos 
Una vez que se corroboró que el expediente cumplió con los criterios de aplicación 
del estudio fueron registrados en una hoja elaborada para este propósito. 
• Ficha de identificación: 
Número de afiliación 
Edad 
Sexo 
• Diagnóstico endocrinológico: Diagnóstico emitido por el servicio deendocrinología como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc… 
 
• Momento de inicio de cada uno de los diagnósticos por endocrinología y 
neurología (miastenia gravis). 
 
 
 
9 
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• Manifestaciones oftalmológicas tomadas del expediente al momento en que 
los dos diagnósticos (neurología y endocrinología) fueron constatados en el 
expediente. 
o Diplopia: referido por el paciente al momento del interrogatorio 
oftalmológico en el expediente 
o Presencia de retracción palpebral 
o Presencia de ptosis 
o Presencia de exoftalmos con exoftalmometria 
o Presencia de estrabismo 
• Clasificación de la miastenia gravis 
 Se anotó si fue ocular o sistémica 
 
6. Análisis Estadísitico 
De acuerdo al tipo de variables éstas se expresaron en promedio, desviación estándar, 
frecuencias o porcentajes y se presentaron en gráficas de barra o de pastel. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
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CO�SIDERACIO�ES ÉTICAS 
 
El estudio se apegó a la Ley General de Salud de la República Mexicana en materia de 
investigación y a la Declaración de Helsinki, no viola los principios éticos de la 
investigación en seres humanos, por ser de carácter retrospectivo y realizarse la búsqueda 
de datos en el expediente clínico de los pacientes, manejándose los datos obtenidos de 
manera confidencial. 
 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
• Recursos humanos 
Personal médico adscrito al servicio de órbita, párpados y vías lagrimales turno vespertino 
del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI 
• Recursos materiales 
Papel (hoja de cálculo de datos), lápiz, computadora 
Expedientes del archivo clínico del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI 
• Recursos financieros 
A cargo de investigadores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
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RESULTADOS 
 
 
Durante el periodo comprendido del estudio para la revisión de expedientes se incluyeron a 
5 pacientes (10 ojos), con las siguientes características. 
En el grupo estudiado 3 pacientes fueron del género femenino (60%) y 2 del género 
masculino (40%). 
 
Distribución por género
60%
40%
Mujeres
Hombres
 
 
 
El rango de edad de los pacientes fue de los 34 años hasta los 56 años. 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
Edades
1 2 3 4 5
Pacientes
Rango de edades
Rango de edades
 
12 
 
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Se obtuvo un promedio de edad para los hombres de 37 años y para las mujeres de 53 años. 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
1 2
Mujeres 53 años Hombres 37 años
Promedio de edad deacuerdo al género
 
 
 
 
 
 
El tipo de miastenia gravis para el 100% de los casos fue sistémica. 
 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sistémica Ocular
Distribución de tipo de Miastenia Gravis
 
 
13 
 
 
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Con respecto al diagnóstico emitido por endocrinología fue de Enfermedad de Graves en el 
100% de los casos. 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Enf. Graves Otras 
Diagnóstico Endocrinológico
 
 
En cuanto a los hallazgos clínicos, la presencia de diplopia fue en cuatro de los pacientes 
(80%) solamente uno no la tuvo (20%). En cuanto el estrabismo se encontró en cuatro de 
los pacientes (80%) y solo uno de los pacientes no lo presentó (20%). De los cuatro 
pacientes con estrabismo todos (100%) tenía endotropia de ojo derecho y dos pacientes 
presentaron limitación a la supraducción en ojo izquierdo. Solo un paciente presentó 
exoftalmos (20%). 
 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Diplopia Estrabismo Exoftalmos
Hallazgos clínicos
 
 
 
14 
 
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Respecto a la posición palpebral, solamente un paciente (20%) presentó retracción 
palpebral en ambos ojos. Los otros cuatro (80%) pacientes presentaron ptosis en ambos o 
en un solo ojo. 
 
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Retracción Ptosis
Posición palpebral
 
 
 
Respecto a la ptosis en dos pacientes se presentó en el ojo izquierdo y en un paciente se 
presentó en ambos ojos. 
 
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Ambos ojos Ojo derecho Ojo izquierdo
Presencia de Ptosis
 
 
 
 
 
 
15 
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DISCUSIÓ� 
 
La coexistencia de oftalmoptia distiroidea y enfermedad de graves es bien reconocida con 
una prevalencia variada que va desde 3% al 5%. La población de pacientes que se atiende 
en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, cada vez va en 
aumento. Específicamente en el servico de oftalmología y de órbita y anexos. En este 
estudio se realizó una serie de cinco casos en donde la asociación de ambas enfermedades 
fue establecida. 
 
De los 5 casos, 3 fueron mujeres y 2 fueron hombres. En otras publicaciones se describe el 
predominio del sexo femenino en estas enfermedades autoinmunes, hasta 3 a 10 veces más 
frecuente (4). 
 
La edad promedio en esta serie de casos fue de 37años para los hombres y de 56 años para 
las mujeres. Mostrando una edad de presentación mayor para las mujeres que para los 
hombres. 
 
En todos los casos (100%) la presentación de la miastenia gravis fue sistémica, Se sabe que 
sólo una minoría de los pacientes tiene enfermedad ocular aislada debido a la progresión de 
esta enfermedad en la mayoría de los pacientes (10). En cuanto al diagnóstico emitido por 
el servicio de endocrinología en todos los casos (100%) fue Enfermedad de Graves, no 
hubo pacientes sin evidencia de enfermedad tiroidea. Todos los pacientes se encontraban en 
terapia de sustitución por hipotiroidismo debido al tratamiento para la enfermedad de 
Graves. 
 
De los hallazgos clínicos que estudiamos en esta serie de casos encontramos que: la 
presencia de diplopia fue del 80% (4) de los casos, el estrabismo se presentó en el 80% (4), 
siendo los mismos pacientes que presentaron diplopia. En cuanto a la posición palpebral 
80% (4) pacientes tuvieron ptosis y sólo 1 (20%) retracción palpebral. Un paciente (20%) 
presentó exoftalmos. 
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Todos los casos con estrabismo (100%), tenían endotropia de ojo derecho y dos (50%) tuvo 
limitación a la supraducción. Esta limitación se podría traducir en fibrosis que el recto 
inferior sufre preferentemente por la infiltración que ocurre en el Graves. La endotropia de 
los pacientes podría estar dada ya sea por debilidad del músculo debido a la Miastenia 
Gravis o infiltración debida a la oftalmopatía distiroidea. 
 
En algunos trabajos se señala que el cuadro clínico de la miastenia gravis cuando se 
encuentra asociada a oftalmopatía distiroidea se expresa de una forma moderada (13). En 
esta serie lo que se puede observar aparentemente es que los hallazgos clínicos de la 
Miastenia Gravis prevalecen sobre la enfermedad de Graves. Debido a que la diplopia y la 
ptosis fueron los síntomas más frecuentemente encontrados, y el exoftalmos y la retracción 
palpebral se encontraron en menor proporción. Aunque no es posible por el tipo de estudio 
marcar una relación directa sino solamente describir los hallazgos. 
 
 
Los casos de pacientes que presentaron ptosis ocurrieron principalmente en el ojo izquierdo 
aunque no existe una relación estudiada. 
 
No se conocen con exactitud estudios que detallen explícitamente las características 
clínicas de esta asociación (oftalmopatía de Graves y Miastenia Gravis) a nivel 
oftalmológico. Hay estudios donde se describe solamente la posición palpebral en un 
paciente en la cual los párpados se movían de forma independiente, yendo de la ptosis hasta 
la retracción (14). En esta serie no se describe a ningún paciente con esas características 
 
 
 
 
 
 
 
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CO�CLUSIO�ES 
 
Las conclusiones que se pueden obtener en este estudio para el universo de pacientes 
estudiados, se pueden apreciar de la siguiente forma: en nuestra serie los hallazgos clínicos 
queparecen prevalecer en los pacientes son aquellos relacionados con la Miastenia Gravis 
y no con la Orbitopatía Distiroidea. Aunque en menor número también se encontraron 
aquellos pacientes con mayor manifestación de la oftalmopatía distiroidea. Para poder 
establecer una mayor precisión en los hallazgos clínicos de esta asociación, serán 
necesarios nuevos estudios longitudinales con mayor número de casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 
 
Hoja de recolección de datos 
 
 
Ficha de identificación: Número de 
afiliación 
 
 Edad 
 Sexo 
Diagnóstico endocrinológico 
Momento de inicio de cada uno 
de los diagnósticos 
 MG OT 
 
Miastenia Gravis: Ocular Sistemica 
Manifestaciones 
oftalmológicas: 
 
 Diplopia SI NO 
 OD OI 
 Retracción 
palpebral 
SI NO SI NO 
 Presencia de 
ptosis 
SI NO SI NO 
 Presencia de 
exoftalmos 
SI NO SI NO 
 Exoftalmometría 
 Presencia de 
estrabismo 
SI NO SI NO 
 
 
 
 
 
 
19 
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BIBLIOGRAFÍA 
 
 
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