Valores-normales-de-exoftalmometria-en-adultos-mexicanos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISI Ó N DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO DE OFTALMOLOLOGIA 
FUNDACI Ó N CONDE DE VALENCIANA 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
Para obtener el diplomado de especialidad en 
OFTALMOLOGÍA 
Presenta 
la 
Dr. Gerardo Eliud Valdés Casas 
DIRECTOR DE TESIS 
Dra. María Álvarez López 
 
M é xico, D. F. 2006 
Valores Normales de Exoftalmometría en Adultos 
Méxicanos 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
RESUMEN ………………………………………………………………… 1 
 
INTRODUCCION ………………………………………………………… 2- 5 
 
MATERIAL Y METODOS …………………………………………………. 6 - 8 
 
RESULTADOS …………………………………………………………. 9 - 12 
 
CONCLUSIONES ………………………………………………………… 13 
 
BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………. 14 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
 
La proptosis es un desplazamiento hacia delante del globo ocular con 
respecto al cráneo, se mide por la protrusión de la cornea por enfrente del 
reborde orbitario. 
La medición normal varia desde 10 hasta 20 milímetros, pero la distribución 
muestra un valor promedio en 16.17 mm. Mediciones por arriba o por debajo 
denotan exoftalmos o enoftalmos 
Las mediciones de la exoftalmometría se realizan por mediciones clínicas con 
exoftalmómetro de Hertel o bien tomográficas, considerando actualmente este 
último método como el más exacto. 
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y observacional en 33 pacientes 
sanos, 13 hombres y 20 mujeres encontrando valores de exoftalmometría por 
Hertel en Ojo Derecho de 12 hasta 23 mm con una media de 14.92mm (± 3.24) 
en Ojo Izquierdo de 12 a 22.5 mm con una media de 15.25mm (± 3.08), 
considerando la base de la medición con un rango de 95-112mm con una media 
de 101.59mm (± 4.38). 
El análisis de la exoftalmometría tomográfica evidencia en el género femenino 
para el ojo derecho una media de 14.61mm (± 2.49) Corte 19.36 mm, en ojo 
izquierdo una media de 15.21mm (± 2.39) Corte 19.99 mm. En el género 
masculino para el ojo derecho la media de 16.42mm (± 4.68) Corte 25.62 mm, 
y en ojo izquierdo una media de 15.31mm (± 4) Corte 23.31mm 
Encontramos que existe una adecuada correlación clínica tomográfica, pero 
también un subdiagnóstico de proptosis en mujeres por exoftalmometría de 
Hertel y un sobrediagnóstico por tomografía. Sin embargo este estudio no es 
concluyente debido a que se requiere una mayor muestra de características 
heterogéneas para tener un valor significativamente estadístico. 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La proptosis es definida como un desplazamiento hacia delante del globo 
ocular con respecto al cráneo, y por lo general se mide por la protrusión del ápex 
de la cornea por enfrente del reborde orbitario con el ojo en posición primaria. 
La medición normal varia considerablemente, desde 10 hasta 20 
milímetros, pero la distribución de la curva muestra un pico en el valor promedio 
en 16.17 mm. Mediciones por arriba o por debajo denotan exoftalmos o 
enoftalmos respectivamente; para propósitos clínicos, Wright en 1970 considero 
que cifras arriba de 21 mm se consideran exoftalmos y cifras menores a 10 o 12 
mm enoftalmos. Jackson encontró valores más altos en varones (17 mm) que en 
mujeres (16 mm), diferencia confirmada por otros investigadores, pero la 
variación no es estadísticamente significativa. En niños, el valor promedio es 
menor, pero en la vida adulta no hay variaciones significativas entre los grupos 
de edad. La mayoría de las veces, los valores entre ambos ojos son muy 
similares, y en condiciones normales no debe de exceder los 2 mm. 
Se considera que existe proptosis postural, ya que al inclinar la cabeza 
hacia delante, el ojo sufre una proptosis inmediata de 0.7 mm que se incrementa 
a 1.7 mm después de un tiempo. También existe la proptosis congestiva, 
durante maniobras de valsalva, donde se incrementa de 1 a 1.6 mm en la 
posición supina, pero con la cabeza hacia delante y las venas del cuello 
comprimidas, puede llegar hasta 3.0 mm. 
Mediciones mas precisas se pueden obtener por medio de un 
exoftalmómetro, que mide en un plano antero posterior la distancia entre el ápex 
de la cornea y un punto de apoyo óseo. Se pueden tomar tres mediciones 
diferentes: 
A) Exofatlmometría absoluta, donde el resultado se compara con un 
valor normal conocido 
B) Exofatlmometría comparativa, aquella donde los resultados se 
comparan a lo largo del tiempo 
C) Exoftalmometría relativa, cuando se comparan los resultados en 
los dos ojos. 
Para este propósito se han diseñado diferentes aparatos, todos los cuales 
pueden tener errores de hasta 0.5 mm. 
El primer intento fue realizado por Cohn quien ideó instrumento para 
medir la distancia estimada visualmente, observada del lado entre el anillo 
orbitario lateral y el ápex corneal; su segundo instrumento usó el reborde 
orbitario superior como base; pero la medición se hizo más exacta con la 
introducción de un espejo realizado por Zehender en 1870. 
Un segundo aparato, fue introducido por Coccius en 1872, dependía de 
hacer descender un émbolo con una escala en un aparato estabilizado por 
fijación ósea; La desventaja fue que las mediciones se realizaban sobre el 
párpado. Gormaz en 1946, venció esta desventaja al usar plástico transparente 
sobre una cornea anestesiada en lugar del párpado. 
Una tercera técnica fue introducida por Hertel en 1905: este instrumento 
es binocular, y descansa a cada lado del reborde orbitario lateral, permitiendo 
ver las imágenes de perfil de los dos ojos con una escala superpuesta a un 
observador enfrente del paciente. 
Para poder tomar medidas exoftalmométricas perfectas, debemos de 
determinar acertadamente: 
1. El plano frontal del cráneo 
2. Las posiciones relativas de ambas órbitas en el cráneo. 
3. Las posiciones relativas de ambos rebordes orbitarios laterales. 
4. Las medidas de cada órbita con respecto a altura, anchura, largo y 
capacidad. 
5. Un eje a través del reborde orbitario lateral vertical al plano frontal 
paralelo a la línea visual con los ojos mirando al frente 
 
 
Debido a que ninguna de estas medidas puede ser determinada con 
exactitud, la exoftalmometría siempre será imprecisa y sujeta a variación. 
Cualquier aparato que mida desde el reborde orbitario lateral será objeto de un 
error inevitable; a mayor presión en esta zona hay más compresión de tejidos 
blandos: un error de 0.5 a 1mm puede ser producido de esta forma. 
El método más común usado con este instrumento consiste en alinear el 
ápex corneal con el cono de referencia del exoftalmómetro y anotar la posición 
de esta alineación en la escala milimétrica. La compañía Keeler recomienda que 
se alinee el cono de referencia con la línea de referencia de la escala milimétrica 
y la posición de la curvatura anterior de la cornea en la escala milimétrica. 
Además de las precauciones mencionadas se recomienda usar el mismo 
exoftalmómetro en cada medición, pues se ha demostrado que las mediciones 
pueden variar hasta 2.9 mm (0.6 a 2.9 mm) con el uso de instrumentos 
manufacturados por diferentes casas comerciales. 
 
 
 
En vista de estas fuentes de error; la tomografía computada ha 
revolucionado el manejo de losdesordenes orbitarios y es en este momento la 
mejor técnica para delinear la forma, localización, extensión y característicos de 
las lesiones orbitarias. Además de que administra una dosis de radiación de 
aproximadamente 1-2 cGy comparado con una radiografía lateral de cráneo de 
aproximadamente 5 mGy. 
Hay varias técnicas para medir el exoftalmos usando la imagen 
tomográfica, una de ellas consiste en trazar una línea entre ambos rebordes 
orbitarios (línea A) en un corte a nivel del centro del cristalino y después medir la 
distancia mas corta entre esta línea y el ápex corneal (línea B). 
 Los valores normales en adultos son para la línea A de 100.93 mm y para 
la línea B de 15.03, la relación A/B normal es de 0.30 a 0.31. En un estudio 
realizado en población asiática, se sugiere el uso de otra técnica: se traza una 
línea del reborde orbitario lateral al reborde medial (que llamaremos línea C) y 
una línea que va desde el ápex de la cornea pasando por el centro del cristalino 
hasta la línea C (línea D). En dicho estudio al parecer se encontró una diferencia 
significativa en la relación A/B entre los pacientes masculinos y femeninos, pero 
no así en la relación C/D por lo que los autores sugieren el uso de esta ultima 
como índice de exoftalmos. 
En base a estos antecedentes decidimos buscar los parámetros 
exoftalmométricos en pacientes sanos, sin patología orbitaria, considerando las 
mediciones hechas con exoftalmómetro de Hertel y tomografía computada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Tipo de estudio: 
♦ Transversal, Descriptivo, Observacional. 
 
Variables: 
 
♦ Cuantitativas. 
1. Edad 
2. Exoftalmometría OD (en mm) 
3. Exoftalmometría OI 
4. Base de exoftalmómetro. 
5. Medición de las líneas A, B, C, D 
6. Relación A/B y C/D 
 
 
 
♦ Cualitativas 
1. Género 
 
Criterios de Inclusión. 
 
♦ Mayores de 18 años 
♦ Sin Historia de trauma, cirugía ocular ni padecimiento 
endocrinológico o cualquier otro proceso patológico orbitario. 
♦ Pacientes con esfera menor a 3 dioptrías con cualquier cilindro 
♦ Pacientes que deseen ingresar al estudio y que firmen carta de 
consentimiento informado. 
 
Criterios de exclusión. 
 
♦ Menores de 18 años 
♦ Embarazo 
♦ Enfermedad endocrinológica 
♦ Patología Orbitaria o Maxilofacial 
♦ Pacientes con esfera mayor a 3 dioptrías 
♦ Pacientes que no deseen participar en el estudio. 
 
Criterios de Eliminación. 
 
♦ Pacientes que sufran fractura orbitaria durante el estudio 
♦ Diagnostico de enfermedad endocrina durante el estudio. 
♦ Falta de seguimiento 
♦ Falta de estudio Radiológico 
♦ Embarazo previo al estudio radiológico. 
 
Instrumentación: 
 
♦ Exoftalmómetro de Hertel. 
♦ Hoja de recolección de datos. 
♦ Tomografía Computada. 
 
Análisis estadístico. 
 
♦ Medidas de tendencia central: 
1. Media 
2. Mediana 
3. Moda 
♦ Medidas de dispersión: 
1. Desviación estándar. 
 
♦ Tamaño de la muestra: 33 pacientes, ; de dos colas 
1. ;: 0.05 
2. ;: 0.2 
3. No se calculan perdidas. 
 
RESULTADOS 
 
Se estudiaron 33 pacientes, de los cuales 20 correspondieron al género 
femenino y 13 al masculino. 
 
DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO 
39%
61%
Hombres
Mujeres
 
El rango de edad fluctuó entre los 23 a los 66 años, teniendo una media de 
31.87 años (± 10.31). 
EDAD 
RANGO MEDIA MEDIANA MODA 
23 – 66 años 31.87 
(± 10.31) años 
28 años 28 años 
 
Los valores de exoftalmometría por Hertel en Ojo Derecho tuvo un rango de 12 
hasta 23 mm con una media de 14.92mm (± 3.24) en Ojo Izquierdo el rango 
vario de 12 a 22.5 mm con una media de 15.25mm (± 3.08), considerando la 
base de la medición esta tuvo un rango de 95-112mm con una media de 
101.59mm(± 4.38). 
 
 
 
 
 
 
VALORES PROMEDIO POR EXOFTALMOMETRIA HERTEL 
 
 
 
 
 
 
DISTRIBUCION DE VALORES EXOFTALMOMETRICOS POR HERTEL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RANGO MEDIA 
DESVIACION 
ESTANDAR 
OJO 
DERECHO 
12-23 mm 14.92 mm 3.24 
OJO 
IZQUIERDO 
12-22.5 mm 15.25 mm 3.08 
BASE 95-112mm 101.59mm 4.38 
0
2
4
6
8
10
12
14
1 1 1 2 1 2 .5 1 3 1 3 .5 1 4 1 4 .5 1 5 1 5 .5 1 6 1 6 .5 11 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 18 19 20 21 22.5 23 24 25 26 27 28 
N 
U 
M 
E 
R 
O 
 
D 
E 
 
P 
A 
C 
I 
E 
N 
T 
E 
S 
 
 
El análisis de la exoftalmometría tomográfica evidencia en el género femenino 
para el ojo derecho una media de 14.61mm (± 2.49) Corte 19.36 mm, en ojo 
izquierdo una media de 15.21mm (± 2.39) Corte 19.99 mm. En el género 
masculino para el ojo derecho la media de 16.42mm (± 4.68) Corte 25.62 mm, 
y en ojo izquierdo una media de 15.31mm (± 4) Corte 23.31mm 
 
 
 
TOMOGRAFIA GÉNERO FEMENINO 
 
 MEDIA DESVIACION 
ESTANDAR 
CORTE 
OJO DERECHO 14.61 2.49 19.36 
OJO 
IZQUIERDO 
15.21 2.39 19.99 
 
TOMOGRAFIA GÉNERO MASCULINO 
 
 MEDIA DESVIACION 
ESTANDAR 
CORTE 
OJO DERECHO 16.42 4.68 25.62 
OJO 
IZQUIERDO 
15.31 4.00 23.31 
 
EXOFTALMOMETRIA MM 
DISTRIBUCION DE VALORES TOMOGRAFICOS BIMALAR CORNEAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTRIBUCION DE VALORES TOMOGRAFICOS INTERCANTAL CORNEAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
2
4
6
8
10
12
1 6 1 6 .5 1 7 1 7 .5 1 8 1 8 .5 1 9 1 9 .5 2 0 2 0 .5 2 1 2 1 .5
16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 20.5 21 21.5 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
EXOFTALMOMETRIA MM 
N 
U 
M 
E 
R 
O 
 
D 
E 
 
P 
A 
C 
I 
E 
N 
T 
E 
S 
0
2
4
6
8
10
12
1 3 1 3 .5 1 4 1 4 .5 1 5 1 5 .5 1 6 1 6 .5 1 7 1 7 .5 1 8 1 8 .5
 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 21 21.5 22 23 24 25 26 27 28 29 30 
EXOFTALMOMETRIA MM 
N 
U 
M 
E 
R 
O 
 
D 
E 
 
P 
A 
C 
I 
E 
N 
T 
E 
S 
DISTRIBUCION COMPARATIVA DE VALORES TOMOGRÁFICOS Y HERTEL 
 
 
EXOFTALMOMETRIA MM 
N 
U 
M 
E 
R 
O 
 
D 
E 
 
P 
A 
C 
I 
E 
N 
T 
E 
S 
11 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
11 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 
HERTEL INTERCANTAL CORNEAL BIMALAR CORNEAL 
 
CONCLUSIONES 
 
Se ha demostrado que hay diferencias raciales en los valores 
exoftalmométricos en pacientes de raza negra y caucásicos. En un estudio 
realizado por De Juan, se estimaron los valores normales para caucásicos en 19 
y 21 mm para mujeres y hombres respectivamente y de 23 y 24 mm para 
pacientes femeninos y masculinos de raza negra. 
Otro estudio realizado por Bolaños, se evidencia que los valores de 
exoftalmometría en adultos mexicanos eran menores que lo reportado para 
caucásicos y de raza negra en la literatura. 
En los hallazgos que en nuestro estudio podemos definir que si existe 
variación sobre todo en el género femenino en cuanto a valores normales en 
población mexicana en relación a lo reportado en la literatura, una posible 
explicación seria por la estructura craneal (orbitaria, específicamente) diferente, 
debido a factores antropológicos. Encontramos que existe una adecuada 
correlación clínica tomográfica, pero también un subdiagnóstico de proptosis en 
mujeres por exoftalmometría de Hertel y un sobrediagnóstico por tomografía. Sin 
embargo este estudio no es concluyente debido a que se requiere una mayor 
muestra y de características heterogéneas para tener un valor significativamente 
estadístico. 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
 
 
1. Duke-Elder S: System of Ophthalmology, Vol XIII, The ocular Adnexa Parte II, 
p 779 - 788. Londres, Henry Kipton, 1975. 
 
 
2. O’Donnel N, Virdi M, Kemp E. Hertel exophthalmometry: the most appropriate 
technique. Br J Ophthalm 1999;83:1096 
 
 
3. Sleep TJ, Manners RM. Interinstrument variability in Hertel-type 
exophthalmometers. Ophthalm Plast ReconstrSurg. 2002 Jul;18(4):254-7 
 
 
4. Kim IT, Choi JB. Normal range of exophthalmos values on orbit computerized 
tomography in Koreans, Ophthalmologica. 2001 May-Jun;215(3):156-62 
 
 
5. Nkenke E, Maier T, Benz M, et Al. Hertel exophthalmometry versus computed 
tomography and optical ·D imaging for determination of the globe position in 
zigomatic fractures. Int J Oral maxillofac Surg. 2004 Mar,33(2):125-33 
 
 
6. De Juan E, Hurley DP, Sapira J. Racial differences in normal values of 
proptosis. Arch Intern Med 1980;140:1230-1 
 
 
7. Bolaños GM, Perez RF. Exophthalmometry in Mexican adults, Rev Invest Clin 
1999; 51(6):341-344. 
 
 
8. Musch DC, Frueh BR, Landis JR: The reliability of Hertel exophthalmometry: 
Observer variation between physician and lay readers. Ophthalmology 
92:1177, 1985 
 
9. Ameri H, Fenton S: Comparison of Unilateral and Simultaneous Bilateral 
Measurement of the Globe Position, Using the Hertel Exophthalmometer. 
Opthal Plast Reconstr Surg 2004; 20 (6): 448-451 
 
10. Duanes Clinical Ophthalmology CD ROM, Lippincott-Raven Publishers, 2003 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Material y Métodos
	Resultados
	Conclusiones
	Bibliografía