Variantes-anatomicas-de-los-senos-paranasales-que-pueden-incidir-en-la-aparicion-de-sinusitis

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
TEMA: 
VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS SENOS PARANASALES QUE 
PUEDEN INCIDIR EN LA APARICIÓN DE SINUSITIS 
 
 
 
 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN. 
 
 
 
 
PRESENTA: 
 
DR. JAVIER OMAR ZÚÑIGA GARCÍA 
 
 
 
MEDICO ASESOR: 
DR. ENRIQUE GRANADOS SANDOVAL 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
Neevia docConverter 5.1
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2
 
 
 
 
DR. LUIS DELGADO REYES 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN DEL 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
DR.GUSTAVO A. CASIAN CASTELLANOS 
JEFE DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN 
DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. ENRIQUE GRANADOS SANDOVAL 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
REGISTRO DE PROTOCOLO 
 
 
HJM1517/08.04.29-R 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 3
 
 
 
 
 
 
… en la última persona en quien yo 
confiaría es Él, es más, revísale las bolsas… 
 
 Te lo doy caladito… Ponle un cuatro cuando quieras… 
 
 
 
…solo un pulparindo!!! 
 
 
 
 
 
 
 A mi tío Salomón con todo mi cariño… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 4
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
A mi Padre, mi Madre y Hermanos, la razón de mi existir y con enorme admiración, pues 
gracias a sus renuncias forjaron lo que ahora soy… 
 
A mi Hijo Emiliano, mi más grande Amor, mi más grande experiencia como Hombre, 
como Padre, como Profesional, y mi más fuerte razón de seguir sonriendo… 
 
A Gaby, por soportar mi mal humor… 
 
A mis Maestros Radiólogos y sobretodo a los Pacientes, Tesoros invaluables… 
 
A todo el personal de Radiología, en especial a todos los Técnicos por su amistad y 
enseñanzas… 
 
Al Dr. Alberto Arenas, quien desinteresadamente me dio cobijo como un Padre y a quién 
infinitamente le agradeceré que exista… 
 
A la Lic. Elvira Macín por todo su apoyo desinteresado y su firme confianza en mi… 
 
A mi Tío Carlos por su amor incondicional y por todo el apoyo… 
 
A Sinuhé y Hugo, por el significado que tienen en mi vida… 
 
A mi Mamá Lala, mi tía Nieves, mis primos Bertha y Rodri, quienes desde donde estén me 
bendicen… 
 
Con especial cariño a todos y sin omitir a cada uno de mis compañeros Residentes, mi 
Familia durante tres años… 
 
 
 
 
 Javier Omar Zúñiga García 
 Médico Radiólogo 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dios es una palabra que atormenta 
el sistema nervioso, existe en la 
mente adulta, así como en la de los 
niños los tres Reyes Magos… 
 
 
 Peter de Vries 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 6
 
 
 
 
 
INDICE 
DEDICATORIA---------------------------------------------------------------------------------- 3 
AGRADECIMIENTOS ------------------------------------------------------------------------- 4 
JUSTIFICACION-------------------------------------------------------------------------------- 7 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------- 7 
HIPOTESIS-----------------------------------------------------------------------------------------7 
OBJETIVO GENERAL------------------------------------------------------------------------- 7 
OBJETIVOS ESPECIFICOS -------------------------------------------------------------------7 
MATERIAL Y METODOS--------------------------------------------------------------------- 7 
CRITERIOS DE INCLUSION ----------------------------------------------------------------- 8 
CRITERIOS DE EXCLUSION---------------------------------------------------------------- 8 
VARIABLES INDEPENDIENTES------------------------------------------------------------ 8 
VARIABLES DEPENDIENTES --------------------------------------------------------------- 8 
CRONOGRAMA---------------------------------------------------------------------------------- 8 
INTRODUCCION--------------------------------------------------------------------------------- 9 
MARCO TEORICO----------------------------------------------------------------------------- 10 
ANATOMIA DEL SENO FRONTAL-------------------------------------------------------- 11 
ANATOMIA DEL SENO ETMOIDAL------------------------------------------------------ 12 
ANATOMIA DE LOS SENOS MAXILARES--------------------------------------------- 17 
ANATOMIA DEL SENO ESFENOIDAL--------------------------------------------------- 19 
RESULTADOS-----------------------------------------------------------------------------------21 
PRESENTACION DE CASOS-----------------------------------------------------------------25 
CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------------------34 
BIBLIOGRAFIA----------------------------------------------------------------------------------35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 7
 
 
JUSTIFICACION 
Debido a que en la literatura internacional se ha descrito que las variantes anatómicas en los 
senos paranasales inducen o contribuyen a la mayor incidencia de enfermedad rinosinusal. 
Se desea conocer en la población mexicana que acude al servicio de Radiodiagnóstico del 
Hospital Juárez de México la frecuencia y prevalencia de las variantes anatómicas y si estas 
inducen la aparición de sinusitis 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Identificar la incidencia de sinusitis en los pacientes con diagnóstico clínico o síntomas 
nasosinusales, los cuales presenten variantes anatómicas y en pacientes que no las 
presentan. 
 
 
 
 
HIPOTESIS 
Las variantes anatómicas en la nariz y senos paranasales son causa directa de sinusitis 
 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
Determinar la prevalencia de enfermedad rinosinusal en la población mexicana del Hospital 
Juárez de México que presenta variantes anatómicas en los senos paranasales. 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
Conocer el tipo y la frecuencia de las variantes anatómicas de los senos paranasales. 
Identificar la frecuencia de las variantes anatómicas relacionadas con la aparición de 
enfermedad rinosinusal. 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
Equipo General Electric Helicoidal multicorte, de 16 detectores, modelo Lightspeed. Se 
realizaron cortes axiales y coronales de la nariz de los senos paranasales en fase simple con 
algoritmo de ventana ósea y distancia de corte de 1 mm de espesor por 1mm de 
desplazamiento como protocolo del diagnóstico en todos los pacientes. 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
Neevia docConverter 5.1
 9
 
Introducción 
La sinusitis es la inflamación de la mucosa que tapiza las cavidades paranasales o senos, 
entre las diversas manifestaciones clínicas de la sinusitis aguda, las más frecuentes son 
rinorrea, anterior y posterior, puntos dolorosos positivos (supraorbitario, malar, huesos 
propios, fosa canina), cefalea, fiebre y congestión; también puede haber alteración del 
olfato, adormecimiento de la encía, tos, carraspeo y tumefacción e hiperestesia de la piel(2). 
La sinusitis se clasifica de acuerdo al seno afectado, numero de senos afectados y el tiempo 
de evolución de la enfermedad. 
Clasificación topográfica: 
Anteriores:sinusitis maxilar, sinusitis etmoidal anterior, sinusitis frontal. 
Posteriores: sinusitis etmoidal posterior, sinusitis esfenoidal. 
Clasificación según el número de senos comprometidos(1): 
Monosinusitis: un solo seno afectado. Polisinusitis: compromiso de más de un seno o 
bilateral. Pansinusitis: compromete la totalidad de los senos. 
Clasificación evolutiva: 
Aguda: duración no mayor de 3 semanas. Subaguda: duración de 3 semanas a 3 meses. 
Crónica: duración mayor de 3 meses. 
El diagnóstico de la sinusitis se basa en los hallazgos clínicos, pero con los avances 
tecnológicos el médico tiene a su alcance métodos complementarios de apoyo. Los métodos 
más usados son la rinoscopia anterior y posterior, la transiluminación, la punción con 
cultivo y los estudios por imagen como radiología convencional, TAC y resonancia 
magnética.(7) 
 
 
Fig.1. (A) Esquema que muestra nivel hidroaéreo en ambos senos maxilares y frontales. (B) proyección de Watters que muestra 
engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y nivel hidroaéreo en el lado derecho. 
Los hallazgos por radiología convencional en sinusitis aguda son: 1.Velamiento del seno 
causado por el reemplazo del aire, debido a mucosa hipertrofiada por edema e inflamación, 
acumulación de moco y de detritos; si fuera bacteriana, se agrega pus. 2. Edema de mucosa 
o mucosa hipertrofiada (engrosamiento). Se considera cuando supera los 3 mm de espesor. 
3. Nivel hidroaéreo o colección líquida.(3) 
Los hallazgos tomográficos en procesos inflamatorios agudos son áreas de densidad de 
tejidos blandos que representa el engrosamiento de la mucosa o la presencia de niveles 
líquidos localizados en áreas declive. Los procesos inflamatorios crónicos se manifiestan 
básicamente por engrosamiento de la mucosa con o sin formaciones polipoideas y por el 
engrosamiento y esclerosis de la pared del seno afectado. Los procesos alérgicos son muy 
similares a los inflamatorios infecciosos y es casi imposible distinguirlos mediante este 
método diagnóstico. Las afecciones alérgicas producen 
 
A B 
Neevia docConverter 5.1
 10
 
engrosamiento irregular de la mucosa casi siempre sin niveles líquidos y se encuentran 
asociados a poliposis nasal. (3) 
Las enfermedades inflamatorias infecciosas generalmente cursan con engrosamiento 
mucoso paralelo al plano óseo, generan nivel líquido, raramente se asocian a poliposis y los 
cornetes suelen estar normales. (1, 5) 
 
En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas, mediante exámenes 
tomográficos, en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Las variantes anatómicas que 
han sido informadas como predisponentes para la sinusitis incluyen neumatización del 
cornete medio, desviación y espolón septal, bula etmoidal sobreneumatizada, curva 
paradójica del meato medio, desviación medial o lateral del proceso uncinado, 
neumatización del cornete inferior y neumatización del proceso uncinado siendo la 
variante más frecuente la neumatización del cornete medio. La mayor parte de los estudios 
de imagen ofrecen un mapa quirúrgico que delinea la anatomía y define las lesiones 
obstructivas; en éstos se observan las variantes anatómicas que predisponen complicaciones 
operatorias.(3,14,15) Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada 
variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. (4) 
El propósito de este estudio es comprobar la relación medible de las variantes anatómicas, 
en la nariz y los senos paranasales, con la enfermedad rinosinusal. 
 
Marco teórico 
Los senos paranasales surgen como evaginaciones de las fosas nasales y por tal están 
revestidos por mucosa formada por epitelio ciliado cilíndrico seudoestratificado con 
algunas células caliciformes. Esta mucosa se une firmemente al hueso por lo que se le 
denomina mucoperiostio. La razón de la existencia de los senos paranasales se ha discutido 
desde su primera descripción en el año 1800. Se ha pensado que contribuyen a la 
resonancia de la voz, humedecen y calientan el aire inspirado, aumentan el área de la 
membrana olfatoria, absorben los golpes de la cara y cráneo, aportan aislamiento térmico 
para el cerebro, ayudan en el crecimiento de la cara, aligeran los huesos de la cara y del 
cráneo. De todas las funciones mencionadas la única probada es la protección del encéfalo 
por la capacidad de abatirse en los traumatismos cerrados. También existe controversia en 
cuanto a la asimetría o el desarrollo de algunos senos.(5, 11, 12, 15) 
 
Los senos paranasales son: los senos frontales, etmoidales, maxilares, pares todos ellos y el 
seno esfenoidal, único. 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 11
Fig.2. Esquema que muestra la ubicación de los senos paranasales 
Seno frontal 
Los senos frontales derivan de una de las diversas excrecencias que nacen en la región del 
receso frontal de la nariz. Su origen se identifica desde los 3 o 4 meses de vida intrauterina. 
En realidad los senos frontales pueden considerarse como celdillas etmoidales anteriores 
desplazadas y, como su lugar de desarrollo es variable su drenaje se producirá a través de 
un orificio situado en el receso frontal o a través de un conducto nasofrontal en la parte 
anterior del infundíbulo. En cualquier caso el orificio o el conducto pueden deformarse por 
la dilatación de las celdillas etmoidales adyacentes(5). La localización del conducto 
nasofrontal viene marcada por la nariz por la inserción del cornete medio o por las celdas 
de Agger nasi cuando existen. (5, 14) Si se diseca esta área conducirá a la apófisis ascendente 
del maxilar que llevara al conducto nasofrontal. 
En general los senos frontales no se extienden por el hueso frontal hasta la edad de 6 años y 
básicamente son los únicos ausentes al momento del nacimiento. Su desarrollo inicia en el 
segundo año de vida y en el 4% de la población normal no se desarrolla ninguno de los dos 
senos. Como media a los 4 años de edad el seno llega a la mitad de la órbita por encima de 
las celdillas etmoidales anteriores, a los 8 años se extienden por encima del techo de la 
órbita y a los 10 años se extienden por la porción vertical del hueso frontal alcanzando su 
máximo desarrollo en la pubertad. (1, 3, 17, 18) 
 
 
 
 Fig.3. Esquema que muestra el desarrollo de los senos paranasales desde el nacimiento hasta la madurez. 
 
 
Debido a que el lugar de desarrollo del seno frontal es variable, puede drenar en el 40% de 
los casos en el infundíbulo etmoidal, lo cual actúa como canal para transportar secreciones 
e infecciones desde el seno frontal hasta las celdillas etmoidales y el seno maxilar y a la 
inversa. 
Los senos frontales son anormalmente grandes (mayor de 63mm y 74mm en sentido 
vertical y lateral respectivamente) en los pacientes con síndrome de Dyke-Davidoff-Masson 
con un hemicerebro poco desarrollado al igual que en los casos de lesión del lóbulo frontal 
al comienzo de la infancia(5). 
En algunos pacientes se desarrolla una bulla frontal. Se trata de un desplazamiento hacia 
arriba del suelo del seno frontal ocasionado por la invasión del seno opuesto o de una 
celdilla etmoidal adyacente. Esta bulla puede influir en el drenaje del seno frontal y se ha 
implicado como causante de sinusitis crónica frontal en algunos pacientes. Los senos 
frontales por lo general son asimétricos y el de mayor tamaño salta al lado 
Neevia docConverter 5.1
 12
 
opuesto, su interior es festoneado y puede presentar septos cuyas divisiones pueden crear 
recesos.(5) 
El tabique entre ambos senos es el remanente de hueso frontal el cual a veces presenta 
dehiscencias congénitas o adquiridas que permiten la comunicación entre ambos o la 
herniación de la mucosa. El seno frontal desarrollado adecuadamente queda por encima de 
la órbita, pero no la remodela ni la invade. Si el borde supraorbitario se aplana o deforma se 
debe pensar en un proceso expansivo del seno frontal como mucocele, neumocele, etc. 
Existe un abundante plexo venoso sinusal llamado conductos de Breschet,que comunica 
las venas diploicas y los espacios de la duramadre. La irrigación del seno proviene de las 
arterias supraorbitarias y supratroclear, ramas de la oftálmica. El drenaje venoso es 
fundamentalmente a través de la vena oftálmica superior y los linfáticos desembocan en el 
nivel IB, en los ganglios submandibulares tras cruzar la cara. La inervación esta dada por 
las ramas supraorbitaria y supratroclear del nervio frontal de V1.(15) 
 
 Fig.4. (A) Tomografía computada, corte axial (A) y coronal (B) donde se observan ambos senos frontales 
 
 
Seno Etmoidal 
Los senos etmoidales comienzan a surgir durante el tercer al quinto mes de la vida fetal, 
cuando surgen múltiples evaginaciones independientes de la cavidad nasal, formándose 
primero las celdillas anteriores de esta manera como evaginaciones de la pared nasal lateral 
en la región del meato medio. Tras ello tiene lugar el desarrollo de las celdillas posteriores 
desde las evaginaciones del área del meato superior. Los senos se dilatan a su propia costa 
y a expensas de los demás senos hasta la pubertad o hasta que sus paredes llegan a una capa 
de hueso compacto. En el momento del parto, el complejo etmoidal anterior tiene 5mm de 
altura, 2mm de longitud y 2mm de anchura, el posterior mide 5mm de altura 4mm de 
longitud y 2mm de anchura. A los doce años alcanza el tamaño adulto.(4, 5) 
Las celdillas etmoidales se encuentran localizadas en el espesor de las masas laterales del 
etmoides, las anteriores se abren al meato medio y las posteriores al superior. Al conjunto 
se le denomina laberinto etmoidal por su variabilidad e irregularidad. Estas forman el lazo 
de unión con los demás senos paranasales. El etmoides, hueso impar tiene en su parte 
media una porción horizontal, la lámina cribosa o cribiforme, llamada así por sus múltiples 
perforaciones que conducen los filamentos olfatorios. Entre ambas láminas y hacia la 
porción más anterior una prominencia ósea vertical denominada crista galli la cual se 
continúa hacia abajo como lamina perpendicular formando parte del septum nasal. 
Medialmente hacia la cavidad nasal el etmoides esta limitado por el 
 
A B 
Neevia docConverter 5.1
 13
cornete medio, superior y a veces el supremo, primero segundo y tercero respectivamente 
(por su origen embrionario). Unido al extremo lateral de cada lámina cribosa se encuentra 
el laberinto etmoidal. Por fuera del Agger nasi se encuentra el conducto nasolagrimal. Las 
masas laterales del etmoides están constituidas por pequeñas cavidades o células separadas 
por finos septos óseos que se extienden en sentido lateral hacia la lámina papirácea. Estas 
laminillas óseas sirven de fijación para los cornetes. Lateralmente el etmoides esta separado 
de la órbita por las laminas papiráceas, las cuales pueden presentar dehiscencias entrando 
en contacto el mucoperiostio del etmoides y la periórbita. Esto puede condicionar la 
diseminación de procesos infecciosos hacia la órbita.(4, 5) 
Las celdillas etmoidales se clasifican en anteriores y posteriores, las anteriores desembocan 
en el meato medio y las posteriores en el superior y a veces en el meato supremo. Las 
celdillas anteriores son menores en tamaño y número. 
La lámina fundamental o basal del cornete medio es la más importante y divide al etmoides 
en celdillas etmoidales posteriores y anteriores. Las celdillas etmoidales anteriores son mas 
numerosas y mas pequeñas que las posteriores Las posteriores varían de una a cinco 
dependiendo de la estructura y curso de la lámina fundamental. Las laminillas de los 
restantes cornetes dividen aún más los grupos de celdillas anterior y posterior y cada grupo 
drena en surcos que se dirigen hacia atrás y abajo, paralelo a la laminilla. Por tanto la 
clasificación de las celdillas se basa en el punto de drenaje de su orificio. Por ello la parte 
anterior del etmoides se subdivide en las celdillas del receso frontal que desembocan en 
esta porción, las celdillas infundibulares que drenan en el infundíbulo y en el hiato 
semilunar, y las celdillas de la bulla que lo hacen en un surco que queda sobre la bulla 
etmoidal denominado hiato superior. La parte posterior se divide en celdillas posteriores y 
postremas que drenan en el meato posterior y postremo respectivamente. 
 
 
Fig5. Corte coronal que muestra el complejo osteomeatal 
 
 
Este patrón de drenaje tiene una cierta trascendencia clínica, pues todas las celdillas que 
desembocan en un surco se infectan a la par. La localización final de las celdillas 
posteriores es importante ya que se pueden extender lateralmente hasta 15mm más allá de 
la pared anterior del seno esfenoidal y también de su porción superior. Se les denomina 
celdilla de Onodi y se encuentran en intima relación con el nervio óptico. La arteria 
carótida puede producir una escotadura en las celdillas etmoidales posteriores 
 
Neevia docConverter 5.1
 14
por debajo del nervio óptico. Nunca se debe suponer que la pared anterior del seno 
esfenoidal se encuentra directamente por atrás del punto más posterior de las celdillas 
etmoidales posteriores, ya que si existe una celdilla de Onodi y se sigue la lámina papirácea 
en busca del seno esfenoidal es probable que se dañe el nervio 
 
 
 Fig. 6. Esquema que muestra las celdillas de Onodi en relación con el nervio óptico (flecha) 
 
 
Las laminillas impiden que un grupo de celdillas se entremezcle con otras, pero no evitan la 
expansión intraparietal de un grupo hacia otro. De este modo cuando las celdillas 
posteriores se extienden hasta neumatizar el cornete medio aparece un cornete o concha 
bullosa. Esto puede hacer que adquiera un tamaño mayor y cause obstrucción o sea un foco 
de infección. La norma es que las celdillas invadan las zonas vecinas y se puede encontrar 
cualquier patrón posible de expansión intra y extraparietal lo que se debe considerar 
variante y no anomalía. Las celdillas etmoidales anteriores pueden neumatizar la apófisis 
frontal del maxilar en la zona adyacente a la unión anterior entre el cornete medio y la 
cresta etmoidal de esta apófisis ascendente. Se les conoce como celdillas de Agger nasi y su 
posición se relaciona con el hueso lagrimal. Las celdillas etmoidales anteriores pueden 
neumatizar el techo de la órbita dando lugar a las celdillas etmoidales supraorbitarias. En 
las imágenes coronales si se ve un septo óseo que separa el complejo etmoidal del receso en 
el techo de la órbita, este receso pertenece al seno frontal y no a las celdillas etmoidales 
supraorbitarias. Una celdilla etmoidal posterior puede invadir la parte medial del suelo de la 
órbita originando una celdilla de Haller. Cuando se pasan por alto pueden ser un foco de 
infección persistente. El maxilar puede ser invadido y en este caso la expansión queda por 
detrás de del seno maxilar lo que da lugar a un antro doble. Se debe identificar para abrir la 
pared posterior del seno maxilar y obtener acceso a las infecciones de esta celdilla.(5) 
La superficie superior del etmoides está formada por la apófisis orbitaria del frontal y se 
relaciona con la fosa craneal anterior. A esta zona se le ha denominado superficie trágica 
pues la cirugía de este hueso constituye una de las intervenciones de mayor riesgo letal 
para el paciente. El techo del etmoides esta formado por la apófisis orbitaria del hueso 
frontal, aquí las celdillas etmoidales subyacentes forman la fosa etmoidal. 
La pared lateral del etmoides se relaciona con la órbita, los dos tercios posteriores los cubre 
la lámina papirácea, la cual cubre las celdillas posteriores. Estas celdillas están en contacto 
con el nervio óptico, y el musculo recto medial. Los agujeros etmoidales anterior y 
posterior se encuentran a lo largo de la línea de sutura frontoetmoidal, justo por debajo de 
la línea de la duramadre. El tercio anterior de la pared lateral del etmoides esta formado por 
el hueso lagrimal que cubre las celdillas anteriores, las cuales se relacionan con el aparato 
lagrimal y la órbita. De esta manerael hueso lagrimal es la mejor referencia para las 
celdillas anteriores. La cara posterior del etmoides lo forman los dos tercios laterales de la 
cara anterior del seno esfenoidal. 
 
Neevia docConverter 5.1
 15
 
Fig. 7. Esquema de la pared nasal lateral que muestra los cornetes y sus diferentes componentes óseos 
 
El cornete medio por su parte anterior se fija a la cresta etmoidal de la apófisis ascendente 
del maxilar y por la posterior a la cresta etmoidal del hueso palatino. La unión posterior es 
muy ligera. La porción de la pared lateral de la nariz entre la inserción anterior del cornete 
medio y su punta se conoce como atrio. La superficie medial o nasal de la proyección 
superior consiste en una laminilla medial que se inserta en la base del cráneo a nivel del 
borde lateral de la lámina cribosa. Transmite las fibras olfatorias y por ello forma parte del 
área olfatoria. Además sirve como marca quirúrgica fundamental para localizar la lamina 
cribosa y siempre debería conservarse como referencia durante las operaciones del 
etmoides. El cornete medio cubre las dos elevaciones de la pared medial del etmoides. La 
más saliente es la bulla etmoidal, que queda más posterior y superior. Se trata de un cornete 
accesorio neumatizado por las celdillas aéreas anteriores de la bulla. La elevación inferior y 
más anterior es la apófisis unciforme. También es un cornete accesorio y nace en el punto 
de fijación anterior del cornete medio. Desde allí sigue un trayecto paralelo a la bulla 
etmoidal en dirección inferior y posterior. La inserción anterior de la apófisis unciforme 
esta superpuesta al hueso lagrimal y al conducto nasolagrimal y aporta una orientación útil 
para localizar este conducto. Esto explica como se pude lesionar el conducto nasolagrimal 
si se llega demasiado lejos por delante al efectuar una infundibulotomía o una antrotomía 
meatal media.(4, 5) 
 
 
 
Fig. 8. Diagrama sagital de la pared nasal lateral. Se ha removido el septum nasal 
Neevia docConverter 5.1
 16
 
Fig. 9 .Vista sagital de la pared lateral de la fosa nasal con resección de los cornetes. 
Se indican los sitios mas frecuentes de los ostiums. 
El surco formado entre la bulla etmoidal y la apófisis unciforme se denomina hiato 
semilunar. El hiato semilunar se extiende en sentido lateral para desembocar en el 
infundíbulo, que queda por fuera de la apófisis unciforme. Por tanto la profundidad del 
infundíbulo viene condicionada por la altura de la apófisis unciforme. Las celdillas 
infundibulares anteriores y, a veces, el seno frontal desembocan en la porción anterior del 
infundíbulo, mientras que el seno maxilar lo hace en su porción posterior. El hueso lagrimal 
descansa sobre la apófisis lagrimal del cornete inferior y se articula por su parte superior 
con el hueso frontal. Su mitad anterior cubre al conducto nasolagrimal, mientras que la 
posterior se relaciona con las celdillas etmoidales anteriores. Muchas veces esta 
neumatizada en las series que poseen celdas en el Agger nasi, y sirve como referencia para 
localizar el conducto nasofrontal. 
El cornete superior esta por encima y por detrás del cornete medio, dado que se halla tras la 
laminilla basal del cornete medio, marca la pared medial de las celdillas etmoidales 
posteriores. Su extremo posterior queda contiguo a la superficie del esfenoides. El cornete 
supremo cuando existe se localiza por encima del cornete superior y señala la posición de 
las celdillas etmoidales más posteriores. 
La superficie inferior del etmoides se relaciona con la porción medial del techo del antro 
maxilar que queda por debajo de ella. El hiato semilunar marca la extensión intranasal 
inferior del etmoides. Así pues, la mitad superior de la pared lateral de la nariz esta formada 
por el etmoides y la mitad inferior por la pared medial del seno maxilar. 
El extremo anterior del etmoides se relaciona con la cara posterior de la apófisis ascendente 
del maxilar. Es el único límite macizo del laberinto. Se trata de una referencia importante, 
pues determina la localización de los conductos nasofrontal y nasolagrimal. En su parte 
intranasal queda caracterizado por una línea que une entre si las inserciones de los cornetes 
medio e inferior. El hueso lagrimal se halla entre esta apófisis ascendente del maxilar y las 
celdillas etmoidales anteriores. 
Los senos etmoidales están irrigados por las ramas nasales de la arteria esfenopalatina y de 
las arterias etmoidales anterior y posterior, que nacen en la arteria oftálmica. Por tanto les 
llega sangre de la carótida interna y externa. Su drenaje venoso se dirige hacia la nariz a 
través de las venas nasales o las venas etmoidales, que desembocan en las venas oftálmicas. 
Esta última vía es la responsable de la trombosis del seno cavernoso que puede surgir tras 
una sinusitis etmoidal. La inervación sensitiva de la mucosa etmoidal viaja por los ramos 
oftálmico y maxilar del trigémino. El ramo nasociliar de la división oftálmica inerva las 
celdillas anteriores por medio del nervio etmoidal anterior. Las celdillas posteriores están 
inervadas por el nervio etmoidal posterior, procedente del ramo oftálmico y por los ramos 
nasales posterolaterales del nervio esfenopalatino, 
Neevia docConverter 5.1
 17
perteneciente a la rama V2. Los linfáticos drenan en los ganglios submandibulares (nivel I). 
La cercanía de las celdillas posteriores al vértice de la orbita, el conducto óptico y el nervio 
óptico puede conducir a pérdida de la visión como complicación de una enfermedad 
benigna o maligna, o de la intervención quirúrgica.(5) 
 
 
 
Fig. 10. TC axial que muestra las celdillas etmoidales (A) y un corte mas inferior que muestra también el seno esfenoidal 
 
 
Senos Maxilares 
El seno maxilar es el primer seno paranasal que se forma, aparece aproximadamente a los 
17 días de gestación como una cresta por encima del cornete inferior, lo que señala la futura 
apófisis unciforme. Poco después se observa una evaginación por encima de la cresta, surco 
uncibulloso que aumenta en sentido lateral a la cavidad nasal. En el momento del parto 
existe un seno rudimentario que llega a medir 7x4x4mm cuyo eje mayor es anteroposterior. 
El crecimiento anual promedio es de 2 a 3mm. En el primer año de vida el seno alcanza el 
agujero infraorbitario y aumenta de tamaño hasta los 9 años que alcanzan el hueso 
cigomático. El crecimiento lateral se detiene a los 15 años. A los 8 o 9 años se acerca al 
suelo de la cavidad nasal y si aumenta de tamaño inferiormente alcanza el paladar duro a 
los 12 años. El descenso definitivo es hasta que hace erupción el tercer molar. La mayoría 
de los senos maxilares son simétricos, su asimetría puede ser debida a enfermedades 
congénitas, talasemia mayor, traumatismos, infecciones o radiaciones durante el desarrollo 
del hueso lo que puede llevar a un seno hipoplásico. 
El seno maxilar se halla en el hueso maxilar por detrás del reborde orbitario inferior, el 
techo es el suelo de la orbita, la pared medial corresponde a la pared inferolateral de la 
cavidad nasal, su pared posterolateral en curva lo separa de la fosa infratemporal. Cada 
seno maxilar presenta cuatro recesos, el cigomático que se extiende hacia la eminencia 
malar, el receso palatino, variable, se dirige hacia el paladar duro, el receso tuberositario, se 
extiende posterosuperior al tercer molar superior y el receso alveolar que se extiende hacia 
la apófisis alveolar del maxilar. Las celdillas etmoidales pueden invadir al maxilar creando 
compartimientos en el seno los cuales drenan en conductos accesorios. Pocas veces el antro 
maxilar es dividido por un septo horizontal o vertical. Las raíces de los terceros molares 
suelen formar elevaciones que se proyectan en el suelo del antro. El crecimiento inferior del 
antro se relaciona con la dentición, cuando un diente hace erupción ese espacio se 
neumatiza aumentando la luz de la cavidad. La pared medial del hueso maxilar posee un 
gran agujero, el hiato maxilar, cubiertopor diversos componentes de varios cuatro huesos. 
El cornete inferior cubre la porción inferior del hiato maxilar. Se fija por delante a la cresta 
del cornete situado en la apófisis ascendente del maxilar y por detrás a la misma cresta del 
hueso palatino. Tiene una apófisis maxilar delgada que se articula con el borde inferior del 
hiato maxilar. Cuando se realiza una antrotomía maxilar inferior es 
A B 
Neevia docConverter 5.1
 18
más fácil entrar a través de esta fina zona de hueso situada en la parte superior del meato 
inferior que a través de la región gruesa del maxilar que queda por debajo del meato.(5) 
El hueso etmoides contribuye a cerrar el hiato maxilar, pues la apófisis unciforme y el 
laberinto etmoidal quedan por encima de la línea de fijación del cornete inferior. Por debajo 
de la apófisis unciforme la parte medial del hiato maxilar esta cubierta por la mucosa 
sinusal y nasal correspondiente. Esta Área membranosa se denomina fontanela. Se divide 
en una fontanela posterior y otra anterior por medio de la apófisis etmoidal del cornete 
inferior que se extiende hacia arriba hasta entrar en contacto con la apófisis unciforme. 
Existe el riesgo de que esta área se desintegre de forma secundaria a una infección, con la 
formación resultante de orificios accesorios. Además, se puede perforar esta zona del meato 
medio sin peligro cuando el agujero maxilar natural no se pueda canular clínicamente 
debido a la existencia de una gran apófisis unciforme o si se piensa que la orbita esta en 
peligro. Por encima de la apófisis unciforme esta el hiato semilunar y el resto de laberinto 
etmoidal. El orificio del seno maxilar se encuentra en la parte mas alta de la pared media 
del seno y puede llegar a tener hasta 4mm de diámetro. No desemboca directamente en la 
fosa nasal, sino que lo hace en la porción posterior del infundíbulo etmoidal que, a través 
del hito semilunar, comunica con la cavidad nasal. El conducto del infundíbulo tiene unos 5 
mm de longitud y sigue un trayecto ascendente y medial por la fosa nasal. La localización 
del orificio del seno condiciona que su drenaje en posición de bipedestación se efectúe 
mediante la acción de los cilios sanos. Por tanto, la existencia de un infundíbulo estrecho 
puede interferir más en el drenaje sinusal. 
La localización del orificio del seno puede ser variable. Cuando esta alto queda justo por 
debajo del suelo de la órbita. También puede desembocar mas hacia delante en el 
infundíbulo, lo que lo acerca aun mas a la orbita, así pues, dependiendo de su situación el 
cirujano tiene la opción de entrar en el seno maxilar a un nivel mas inferior, como la 
fontanela membranosa según se ha comentado antes.(5) 
El seno maxilar esta vascularizado por ramas de la arteria maxilar y su irrigación sigue 
básicamente un carácter topográfico por tanto, en este proceso intervienen las arterias 
infraorbitarias, palatina mayor y alveolares posterosuperior y anterosuperior. Además 
también participan ramas nasales laterales de la arteria esfenopalatina y una pequeña 
aportación de la arteria facial. El drenaje venoso se envía hacia delante a través de la vena 
facial anterior y hacia atrás por la vena maxilar. La vena maxilar se une a la temporal 
superficial para formar la vena retromandibular (facial posterior), que desemboca en la 
yugular. Sin embargo la vena maxilar también comunica con el plexo pterigoideo, que se 
anastomosa con los senos durales a través de la base del cráneo. Esta última es la vía por la 
que una sinusitis maxilar puede provocar una meningitis. La inervación del antro se lleva a 
cabo a través de ramos de la segunda división del nervio trigémino, por medio de los 
nervios alveolares superiores (posterior, medio y anterior), el nervio palatino anterior y el 
nervio infraorbitario. Entre ellos el nervio alveolar superior posterior perfora la pared 
posterior del antro y se dirige hacia delante y hacia abajo a través de un pequeño conducto 
para inervar a los molares. Los linfáticos de la cavidad principal drenan en los ganglios 
retrofaringeos laterales y yugulares internos en los niveles II, III y IV y los de la porción 
lateral del antro lo hacen en los ganglios submandibulares nivel IB.(5) 
 
Neevia docConverter 5.1
 19
 
Fig. 11. TC axial que muestra ambos senos maxilares y los cornetes medios 
 
 
 
Seno Esfenoidal 
El seno esfenoidal aparece en el cuarto mes de la vida fetal en forma de evaginaciones que 
se dirigen desde la parte posterior de la cápsula nasal hacia el hueso esfenoides. Esto sucede 
por encima de unas pequeñas crestas óseas semilunares, los cornetes esfenoidales, que 
sobresalen desde la superficie inferior del cuerpo del esfenoides. Estos cornetes crecen 
hacia delante y se fusionan con el laberinto etmoidal posterior. La ausencia completa del 
seno esfenoidal es poco frecuente. Sin embargo, su grado de neumatización varía 
considerablemente. El seno inicia la principal fase de crecimiento en el tercer a quinto año 
de vida, y normalmente a los 7 años se ha extendido hacia atrás hasta el nivel de la pared 
anterior de la silla turca. A los 10 a 12 años suele haber alcanzado su configuración adulta. 
La falta de cualquier tipo de neumatización sinusal en el esfenoides a los 10 años de edad 
debe hacer pensar en la existencia de algún trastorno oculto de este hueso. Esto se observa a 
menudo en las enfermedades que plantean unas grandes demandas a la medula ósea como 
compensación de anemia crónica. Por tanto aparece en los pacientes jóvenes con talasemia 
y con insuficiencia renal crónica.(4, 11) 
Las dimensiones medias del seno esfenoidal en el adulto son 20mm de altura, 23mm de 
longitud y 17mm de anchura. Su desarrollo posterior es variable. En función del grado de 
neumatización, los senos se clasifican en no neumatizados, preselares o selares. En el 60% 
de los senos neumatizados la cavidad se extiende hacia atrás hasta la pared anterior de la 
silla turca y se sitúa bajo el suelo (selar). En el 40% solo llega hasta la pared anterior de la 
silla (preselar). En menos del 1% de los casos los senos esfenoidales no avanzan lo 
suficiente hacia atrás como para llegar a la pared anterior de la silla (no neumatizado). En 
este último grupo de pacientes el gran grosor de la pared posterior ósea del seno constituye 
una contraindicación para la hipofisectomía transesfenoidal. En el 48% de las personas 
existen recesos laterales que se extienden desde la cavidad principal del seno hacia las alas 
mayores del esfenoides, en la parte donde forman el suelo de la fosa craneal media y la 
pared posterior de la órbita, las alas menores o las apófisis pterigoides. Las apófisis 
pterigoides están neumatizadas en el 25% de los pacientes y muy neumatizadas en el 8%. 
Habría que señalar la existencia de considerables diferencias en el grado de neumatización 
de los lados izquierdo y derecho del seno esfenoidal. Como consecuencia de esta 
neumatización, el agujero redondo puede quedar totalmente por fuera del seno o abombar la 
parte inferior de su pared lateral. De forma análoga, el conducto vidiano puede estar en el 
interior del esfenoides o elevado en un septo dentro de la cavidad sinusal.(4, 5) 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 20
 
Fig. 12. TC coronal que muestra el seno esfenoidal (flecha) y la rinofaringe (punta de flecha) 
 
La superficie posterior del etmoides comparte una pared común con la cara anterior del 
seno esfenoidal. La unión perpendicular del cornete superior divide la superficie del 
esfenoides en tercios. Los dos tercios laterales forman la pared común con las celdillas 
etmoidales posteriores. El tercio medial de la pared anterior del seno esfenoidal constituye 
la superficie intranasal libre que tiene como límites: en la zona lateral, el cornete superior; 
en la medial el septum; por arriba la lámina cribosa, y por abajo la cara superior de las 
coanas. El área limitada por la cara intranasal del esfenoides y el cornete superior se 
denomina receso esfenoetmoidal.(5, 11, 17)El tabique del seno efenoidal suele estar en la línea media de su zona anterior alineado con 
el tabique nasal. Sin embargo, a partir de este punto se puede desviar hacia un lado e 
incluso retorcerse, dando dos cavidades desiguales. Con la excepción del techo sinusal, el 
resto de las paredes tienen grosor variable, dependiendo del grado de neumatización. Sin 
embargo, hasta en los senos poco desarrollados el techo es delgado, y muchas veces solo 
mide 1mm (plano esfenoidal). Por tanto, esta pared siempre es vulnerable a su perforación a 
lo largo de una intervención.(5, 11) 
Cuando los senos esfenoidales se encuentran bien desarrollados se pueden identificar sus 
estructuras vecinas gracias a las huellas que dejan en el interior de la cavidad. Por ello 
pueden verse el conducto vidiano, la proyección del nervio óptico, la carótida interna y el 
nervio esfenopalatino. 
De adelante hacia atrás, el techo se relaciona con el suelo de la fosa craneal anterior, el 
quiasma óptico y la silla turca. La pared lateral se relaciona con el vértice de la órbita, el 
conducto y nervio óptico, seno cavernoso y arteria carótida interna. En una posición 
posterior se encuentra el clivus, la cisterna prepontina, la protubrancia y la arteria basilar. 
El suelo del seno es el techo de la rinofaringe y su pared anterior corresponde a la parte 
posterior de la fosa nasal en su parte medial y del etmoides en la lateral. Estas relaciones 
anatómicas pueden llevar a complicaciones, por ejemplo, en el caso del plano esfenoidal, la 
pared lateral del seno y el techo medial de un receso lateral en el ala mayor del esfenoides 
o en la apófisis pterigoides. Esta última área es un punto frecuente de salida espontanea de 
salida de líquido cefalorraquídeo hacia el seno esfenoidal, por lo que se debe examinar con 
cuidado esta zona.(5) 
Existe una relación reciproca entre el tamaño del esfenoides y el de las celdillas etmoidales 
posteriores. Cuando la parte posterior del etmoides invade el esfenoides lo hace hacia atrás 
y hacia arriba, lo que va a ponerlo en relación con el nervio óptico, las celdillas Etmoidales 
posteriores que se hallan neumatizadas lateral y superiormente al seno del esfenoidal se les 
denomina también celdillas de Onodi. El término anatómico apropiado para estas celdillas 
es el de esfenoetmoidales.(24) El techo y la pared lateral del seno esfenoidal se continúan con 
la fosa etmoidal y la lamina papirácea, respectivamente. 
 
Neevia docConverter 5.1
 21
 
Fig. 13. TC axial que muestra las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal con septum parasagital izquierdo (flecha) 
 
 
De esta manera el seno esfenoidal actúa como limite quirúrgico al realizar una 
etmoidectomia intranasal. La irrigación arterial del seno esta dada por ramas de las arterias 
carótidas interna y externa. La rama etmoidal posterior de la arteria oftálmica puede aportar 
vasos para su techo, y el suelo recibe sangre de la rama esfenopalatina y de la arteria 
maxilar. El drenaje venoso se dirige hacia la vena maxilar y el plexo pterigoideo. La 
inervación esta dada por el segundo y tercer ramo del nervio trigémino, el nervio etmoidal 
posterior procedente del ramo nasociliar de la división oftálmica, inerva el techo del seno, 
y los ramos esfenopalatinos de la división maxilar se encargan del suelo. Los linfáticos 
desembocan en los ganglios retrofaringeos. (5) 
 
Resultados 
Se realizó estudio tomográfico a un total de 100 pacientes, 59 hombres y 41 mujeres con 
edad promedio para los hombres de 29.6 y para mujeres de 32.3 en los cuales se observo 
sinusitis en 41 del total, 21 mujeres y 20 hombres, 62 presentaron variantes anatómicas y de 
ellos 27 presentaron sinusitis, siendo 15mujeres con variantes y 10 hombres con variantes. 
De los 38 pacientes sin variantes anatómicas 14 presentaron sinusitis, 6 mujeres y 8 
hombres. Se encontraron pólipos en 43 pacientes, 22 con variantes anatómicas y 21 sin 
variantes anatómicas. De 10 pacientes con hallazgo de degeneración polipoidea de la 
mucosa nasal, 5 presentaron variantes y 5 no presentaron variantes. 
La variante anatómica mas comúnmente encontrada fue la concha bullosa del cornete 
medio en 43 pacientes, siendo mas frecuente la forma bilateral en 16 pacientes seguida de 
la forma unilateral izquierda, 13 pacientes y derecha con 11 pacientes. 
La desviación septal fue la segunda variante mas frecuente con un total de 36 pacientes 
Los senos que presentaron mayor afectación fueron los maxilares, con 26 pacientes, 
seguido del etmoidal con 9 pacientes y la sinusitis maxilar en combinación con otro seno en 
7 pacientes. 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 22
 
Grafica 1.- Porcentaje de hombres y mujeres estudiados 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
Grafica 2.- Porcentaje de hombres y mujeres con sinusitis 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
Grafica 3.- Porcentaje de pacientes con variantes anatómicas 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
Neevia docConverter 5.1
 23
 
Grafica 4.- Porcentaje de pacientes con variantes anatómicas sanos y con sinusitis 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
Grafica 5.- Porcentaje de pacientes sin variantes anatómicas sanos y con sinusitis 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
Grafica 6.- Porcentaje de pacientes con variantes sanos y con pólipos 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 24
 
Grafica 7.- Número de pacientes y tipo de variantes anatómicas 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
Grafica 8.- Porcentaje de variantes anatómicas 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
 
 
 
Grafica 9.- Seno paranasal con mayor afectación 
**Fuente. Muestra de 100 pacientes desde enero de 2007 hasta enero de 2008 
 
Neevia docConverter 5.1
 25
 
Fig. 14. TC que muestra concha bullosa del cornete medio derecho (flecha) 
 
 
 
 
Fig 15. TC coronal que muestra concha bullosa del cornete medio izquierdo (flecha) 
 
 
 
 
 
Fig 16. TC coronal que muestra situación paradójica del cornete medio izquierdo (flecha) 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 26
 
Fig 17. TC coronal que muestra neumatización de la lamela (flechas) de ambos cornetes medios y desviación septal 
 
 
 
 
Fig 18. TC axial que muestra nivel hidroaéreo (punta de flecha) en el seno maxilar derecho con meato amplio (flecha) 
 
 
 
Fig 19. TC coronal que muestra engrosamiento de la mucosa del seno maxilar derecho 
 
Neevia docConverter 5.1
 27
 
Fig 20. TC coronal que muestra poliposis nasal múltiple 
 
 
 
Fig 21. TC coronal que muestra engrosamiento marginal de la mucosa de los senos maxilares, el meato del seno maxilar derecho es 
amplio 
 
 
 
 
 
Fig 22. TC coronal que muestra imágenes polipoideas en el seno esfenoidal y maxilar derecho (flechas) 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 28
 
Fig 23. TC axial que muestra imagen polipoidea en el seno frontal izquierdo(flecha) 
 
 
 
Fig 24. TC coronal que muestra imágenes polipoideas en el seno maxilar y etmoidal derechos (flechas cortas) y engrosamiento marginal 
de la mucosa de ambos senos maxilares (flechas largas) 
 
 
 
Fig 25. TC coronal que muestra engrosamiento marginal de la mucosa del seno esfenoidal y degeneración polipoidea de la mucosa de los 
cornetes (flecha) 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 29
 
Fig 26. TC axial que muestra engrosamiento de la mucosa del seno frontal derecho (flecha larga) e hipoplasia del seno frontal izquierdo 
(flecha corta) 
 
 
 
Fig 27. TC coronal que muestra engrosamiento de la mucosa de ambos senos frontales 
 
 
 
 
 Fig 28. TC axial que muestra obliteración de ambos senos maxilares 
 
Neevia docConverter 5.1
 30
 
Fig 29. TC axial que muestraengrosamiento de la mucosa de ambos senos maxilares 
 
 
 
Fig 30. TC coronal que muestra degeneración polipoidea de la mucosa de los cornetes 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 31
Fig 31. TC axial que muestra un quiste de retención en el seno maxilar derecho 
 
 
 
Fig 32. TC coronal que muestra bulla etmoidal derecha (flecha) y engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo (la foto esta 
invertida, note las referencias R y L) 
 
 
 
 
Fig 33. TC coronal que muestra degeneración polipoidea de la mucosa de los cornetes, nivel en el seno maxilar izquierdo, engrosamiento 
de la mucosa del seno maxilar derecho y del seno esfenoidal (la foto esta invertida, note las marcas R y L) 
 
Neevia docConverter 5.1
 32
 
Fig 34. TC coronal que muestra importante desviación septal con espolones impactante sobre el cornete medio derecho y, engrosamiento 
de la mucosa del seno maxilar derecho (la foto esta invertida, note las marcas R y L). El complejo osteomeatal del lado izquierdo esta 
obliterado (flecha) 
 
 
 
 
Fig 35. TC axial que muestra engrosamiento de la mucosa de las celdillas etmoidales 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 33
 
Fig 36. TC axial que muestra celdillas de Onodi en relación con el nervio óptico 
 
 
Fig 37. TC axial que muestra agenesia de ambos senos frontales 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 34
 
Fig 38. TC coronal que muestra importante desviación y doble espolón septal, la lamela del cornete medio esta neumatizado 
(neumatización lamelar) 
 
 
 
 
Conclusiones 
Muchos estudios señalan una relación directa entre las variantes anatómicas y el desarrollo 
de enfermedad rinosinusal. Los estudios no han descrito rangos amplios de diferencia por lo 
que asegurar su relación puede ser difícil. La finalidad del presente estudio fue determinar 
si coexistía relación entre las variantes anatómicas y la enfermedad rinosinusal. De los 100 
pacientes que se estudiaron el 41% padecían sinusitis sin demostrar tomográficamente la 
enfermedad en los pacientes restantes. 
Del grupo de pacientes con variantes anatómicas el 44% presentó sinusitis y el grupo de 
pacientes sin variantes, el 37% presentó sinusitis, el rango no es muy amplio y no es tan 
significativo, por lo cual no puede atribuirse que la variante anatómica influye de manera 
directa con la presentación de la enfermedad rinosinusal. Probablemente la presencia de 
pólipos este relacionado con los síntomas de la enfermedad rinosinusal, puesto que el 50% 
de los pacientes estudiados presentaron pólipos en algún seno, sin observar predilección por 
uno u otro grupo de estudio, ya que el 50% de cada grupo los presento. En resumen se 
puede concluir que la variante anatomica no es un factor determinante o predisponente para 
el desarrollo de sinusitis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 35
Bibliografía 
 
1.- Sernotti, Mauro y cols, Correlacion clínico-radiológica de sinusitis aguda. 
Archivos de Alergia e Inmunología Clínica 2003:34; 1:6-11 
2.-Diamante V. Otorrinolaringología y Afecciones Conexas. Segunda Edición. 
Editorial Buenos Aires: Promedicina, Buenos Aires, Argentina, 1994, pp 149-59; 
sección 2: Nariz, pp 124-74. 
3.-Som P, Bergeron R. Radiología de Cabeza y Cuello. En: Cavidad Sinusoidal, 
Trastornos no neoplásicos, procesos inflamatorios. Peter Som. Mosby 2ª edición en 
español, Madrid, 1996, pp 115-167. 
4 . –Arana Ovalle, Ayenin Lissete, Incidencia de la enfermedad rinosinusal en 
pacientes con variantes anatomicas en los senos paranasales. Anales de 
Otorrinolaringología, 2007; 2: 68-70 
5.- Som PM, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello 4ª ed. Editorial Elsevier 
 España. Boston Massachussets, 2004. pp 4-256 
 6.- Marlene Durand, Michael Joseph, Ann Sullivan Baker.Decimocuarta Edición 
 en español. Madrid: Interamericana/Mc Graw-Hill, 1998, pp 206-208. 
 7.- Girish D Sharma, Erosion of the wall of frontal sinus caused by mucopyocele in 
cystic fibrosis. Journal pediatrics 1994:124:745-7 
 8.- Pedroza C y cols. Diagnóstico por Imagen. España: Editorial Mc Graw Hill; 
 2004. 
 9.- Martin A. Fundamentos de la cirugía endoscópica de la nariz y senos 
 Paranasales. México: Ed. Manual Moderno; 1998. 
 10.- Plovaram R, et. al. Anatomic variants and pearls-functional endoscopio sinus 
 surgey. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37:221-42. 
 11.- Cauwenberg P, et al. Anatomy and physiology of the nose and the paranasal 
 sinuses. Immunol Allergy Clin N Am2004; 24: 1-17. 
 12.- Jones NS. CT of the paranasal sinuses: A review of the correlation with 
 clinical, surgical and histopathological findings.Clin Otorinolaryngology 
 2002;27:11-17. 
 13.- Zinreich SJ, et al. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for 
 endoscopic surgery, Radiology 1987; 163: 769-75. 
 14.- Zammit IM. Advances in ENT imaging. Malta Med J 2003; 15(1): 13-17. 
 15.- Keros P. Urbe die Praktische Bedeutung der Nireau Unterschiede der Lamina 
 Cribosa des Ethmoides. In: NaumannHH (ed.). Head and Neck surgery. Face and 
 facial skull. Philadelphia: Ed. Saunders;1980. 
 16.- Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses: Anatomic terminology 
 and nomenclature. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104(10): 7-16. 
 17.- Kainz J, Stammberg H. The roof of the anterior ethmoid: A place of least 
 Resistance in the skull base. Am J Rhinol 1989; 3: 191-9. 
 18.- Royal College of radiologists working party. Making the best use of a 
 Department of Clinical Radiology: Guidelines for doctors. London: The Royal 
 College of Radiologists; 1995. 
 19.- Curtin, Hugh D, Williams, Richard. Computed Tomography, Anatomy of the 
pterygopalatine fossa. Radiological Society of North America 1985; 5; 3; 429-440. 
 20. Beckhardt RN, Setzen M, Carras R. Primary spontaneous cerebrospinal fluid 
 rhinorrhea. Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 104(4): 425-32, 1991 Apr. 
 
Neevia docConverter 5.1
	Portada
	Índice
	Texto
							
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
TEMA:
VARIANTES ANATÓMICAS DE LOS SENOS PARANASALES QUE PUEDEN INCIDIR EN LA APARICIÓN DE SINUSITIS
T E S I S 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN.
PRESENTA:
DR. JAVIER OMAR ZÚÑIGA GARCÍA
MEDICO ASESOR:
DR. ENRIQUE GRANADOS SANDOVAL
AUTORIZACIÓN DE TESIS
DR. LUIS DELGADO REYES
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN DEL 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
DR.GUSTAVO A. CASIAN CASTELLANOS
JEFE DEL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
DR. ENRIQUE GRANADOS SANDOVAL
ASESOR DE TESIS
REGISTRO DE PROTOCOLO
HJM1517/08.04.29-R
… en la última persona en quien yo 
confiaría es Él, es más, revísale las bolsas…
 Te lo doy caladito… Ponle un cuatro cuando quieras…
				
…solo un pulparindo!!!
						A mi tío Salomón con todo mi cariño…
AGRADECIMIENTOS
A mi Padre, mi Madre y Hermanos, la razón de mi existir y con enorme admiración, pues gracias a sus renuncias forjaron lo que ahora soy…
A mi Hijo Emiliano, mi más grande Amor, mi más grande experiencia como Hombre, como Padre, como Profesional, y mi más fuerte razón de seguir sonriendo…
A Gaby, por soportar mi mal humor…
A mis Maestros Radiólogos y sobretodo a los Pacientes, Tesoros invaluables… 
A todo el personal de Radiología, en especial a todos los Técnicos por su amistad y enseñanzas…
Al Dr. Alberto Arenas, quien desinteresadamente me dio cobijo como un Padre y a quién infinitamente le agradeceré que exista…
A la Lic. ElviraMacín por todo su apoyo desinteresado y su firme confianza en mi…
A mi Tío Carlos por su amor incondicional y por todo el apoyo…
A Sinuhé y Hugo, por el significado que tienen en mi vida…
A mi Mamá Lala, mi tía Nieves, mis primos Bertha y Rodri, quienes desde donde estén me bendicen…
Con especial cariño a todos y sin omitir a cada uno de mis compañeros Residentes, mi Familia durante tres años…
						Javier Omar Zúñiga García
		 				 Médico Radiólogo
Dios es una palabra que atormenta
el sistema nervioso, existe en la
mente adulta, así como en la de los
niños los tres Reyes Magos…
 Peter de Vries
INDICE
DEDICATORIA---------------------------------------------------------------------------------- 3
AGRADECIMIENTOS ------------------------------------------------------------------------- 4
JUSTIFICACION-------------------------------------------------------------------------------- 7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------- 7
HIPOTESIS-----------------------------------------------------------------------------------------7
OBJETIVO GENERAL------------------------------------------------------------------------- 7
OBJETIVOS ESPECIFICOS -------------------------------------------------------------------7
MATERIAL Y METODOS--------------------------------------------------------------------- 7
CRITERIOS DE INCLUSION ----------------------------------------------------------------- 8
CRITERIOS DE EXCLUSION---------------------------------------------------------------- 8
VARIABLES INDEPENDIENTES------------------------------------------------------------ 8
VARIABLES DEPENDIENTES --------------------------------------------------------------- 8
CRONOGRAMA---------------------------------------------------------------------------------- 8 
INTRODUCCION--------------------------------------------------------------------------------- 9
MARCO TEORICO----------------------------------------------------------------------------- 10
ANATOMIA DEL SENO FRONTAL-------------------------------------------------------- 11
ANATOMIA DEL SENO ETMOIDAL------------------------------------------------------ 12
ANATOMIA DE LOS SENOS MAXILARES--------------------------------------------- 17
ANATOMIA DEL SENO ESFENOIDAL--------------------------------------------------- 19
RESULTADOS-----------------------------------------------------------------------------------21
PRESENTACION DE CASOS-----------------------------------------------------------------25
CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------------------34
BIBLIOGRAFIA----------------------------------------------------------------------------------35
JUSTIFICACION
Debido a que en la literatura internacional se ha descrito que las variantes anatómicas en los senos paranasales inducen o contribuyen a la mayor incidencia de enfermedad rinosinusal. Se desea conocer en la población mexicana que acude al servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Juárez de México la frecuencia y prevalencia de las variantes anatómicas y si estas inducen la aparición de sinusitis
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Identificar la incidencia de sinusitis en los pacientes con diagnóstico clínico o síntomas nasosinusales, los cuales presenten variantes anatómicas y en pacientes que no las presentan. 
HIPOTESIS 
Las variantes anatómicas en la nariz y senos paranasales son causa directa de sinusitis
OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de enfermedad rinosinusal en la población mexicana del Hospital Juárez de México que presenta variantes anatómicas en los senos paranasales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer el tipo y la frecuencia de las variantes anatómicas de los senos paranasales.
Identificar la frecuencia de las variantes anatómicas relacionadas con la aparición de enfermedad rinosinusal.
MATERIAL Y METODOS
Equipo General Electric Helicoidal multicorte, de 16 detectores, modelo Lightspeed. Se realizaron cortes axiales y coronales de la nariz de los senos paranasales en fase simple con algoritmo de ventana ósea y distancia de corte de 1 mm de espesor por 1mm de desplazamiento como protocolo del diagnóstico en todos los pacientes.
Introducción
La sinusitis es la inflamación de la mucosa que tapiza las cavidades paranasales o senos, entre las diversas manifestaciones clínicas de la sinusitis aguda, las más frecuentes son rinorrea, anterior y posterior, puntos dolorosos positivos (supraorbitario, malar, huesos propios, fosa canina), cefalea, fiebre y congestión; también puede haber alteración del olfato, adormecimiento de la encía, tos, carraspeo y tumefacción e hiperestesia de la piel(2). La sinusitis se clasifica de acuerdo al seno afectado, numero de senos afectados y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Clasificación topográfica: 
Anteriores: sinusitis maxilar, sinusitis etmoidal anterior, sinusitis frontal.
Posteriores: sinusitis etmoidal posterior, sinusitis esfenoidal.
Clasificación según el número de senos comprometidos(1):
Monosinusitis: un solo seno afectado. Polisinusitis: compromiso de más de un seno o bilateral. Pansinusitis: compromete la totalidad de los senos.
Clasificación evolutiva:
Aguda: duración no mayor de 3 semanas. Subaguda: duración de 3 semanas a 3 meses.
Crónica: duración mayor de 3 meses.
El diagnóstico de la sinusitis se basa en los hallazgos clínicos, pero con los avances tecnológicos el médico tiene a su alcance métodos complementarios de apoyo. Los métodos más usados son la rinoscopia anterior y posterior, la transiluminación, la punción con cultivo y los estudios por imagen como radiología convencional, TAC y resonancia magnética.(7)
 (
B
) (
A
)
Fig.1. (A) Esquema que muestra nivel hidroaéreo en ambos senos maxilares y frontales. (B) proyección de Watters que muestra engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y nivel hidroaéreo en el lado derecho.
Los hallazgos por radiología convencional en sinusitis aguda son: 1.Velamiento del seno causado por el reemplazo del aire, debido a mucosa hipertrofiada por edema e inflamación, acumulación de moco y de detritos; si fuera bacteriana, se agrega pus. 2. Edema de mucosa o mucosa hipertrofiada (engrosamiento). Se considera cuando supera los 3 mm de espesor. 3. Nivel hidroaéreo o colección líquida.(3)
Los hallazgos tomográficos en procesos inflamatorios agudos son áreas de densidad de tejidos blandos que representa el engrosamiento de la mucosa o la presencia de niveles líquidos localizados en áreas declive. Los procesos inflamatorios crónicos se manifiestan básicamente por engrosamiento de la mucosa con o sin formaciones polipoideas y por el engrosamiento y esclerosis de la pared del seno afectado. Los procesos alérgicos son muy similares a los inflamatorios infecciosos y es casi imposible distinguirlos mediante este método diagnóstico. Las afecciones alérgicas producen 
engrosamiento irregular de la mucosa casi siempre sin niveles líquidos y se encuentran asociados a poliposis nasal. (3)
Las enfermedades inflamatorias infecciosas generalmente cursan con engrosamiento mucoso paralelo al plano óseo, generan nivel líquido, raramente se asocian a poliposis y los cornetes suelen estar normales. (1, 5)
En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas, mediante exámenes tomográficos, en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Las variantes anatómicas que han sido informadas como predisponentes para la sinusitis incluyen neumatización del cornete medio, desviación y espolón septal, bula etmoidal sobreneumatizada, curva paradójica del meato medio, desviación medial o lateral del procesouncinado, neumatización del cornete inferior y neumatización del proceso uncinado siendo la variante más frecuente la neumatización del cornete medio. La mayor parte de los estudios de imagen ofrecen un mapa quirúrgico que delinea la anatomía y define las lesiones obstructivas; en éstos se observan las variantes anatómicas que predisponen complicaciones operatorias.(3,14,15) Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. (4) 
El propósito de este estudio es comprobar la relación medible de las variantes anatómicas, en la nariz y los senos paranasales, con la enfermedad rinosinusal.
Marco teórico
Los senos paranasales surgen como evaginaciones de las fosas nasales y por tal están revestidos por mucosa formada por epitelio ciliado cilíndrico seudoestratificado con algunas células caliciformes. Esta mucosa se une firmemente al hueso por lo que se le denomina mucoperiostio. La razón de la existencia de los senos paranasales se ha discutido desde su primera descripción en el año 1800. Se ha pensado que contribuyen a la resonancia de la voz, humedecen y calientan el aire inspirado, aumentan el área de la membrana olfatoria, absorben los golpes de la cara y cráneo, aportan aislamiento térmico para el cerebro, ayudan en el crecimiento de la cara, aligeran los huesos de la cara y del cráneo. De todas las funciones mencionadas la única probada es la protección del encéfalo por la capacidad de abatirse en los traumatismos cerrados. También existe controversia en cuanto a la asimetría o el desarrollo de algunos senos.(5, 11, 12, 15)
Los senos paranasales son: los senos frontales, etmoidales, maxilares, pares todos ellos y el seno esfenoidal, único.
Fig.2. Esquema que muestra la ubicación de los senos paranasales 
Seno frontal
Los senos frontales derivan de una de las diversas excrecencias que nacen en la región del receso frontal de la nariz. Su origen se identifica desde los 3 o 4 meses de vida intrauterina. En realidad los senos frontales pueden considerarse como celdillas etmoidales anteriores desplazadas y, como su lugar de desarrollo es variable su drenaje se producirá a través de un orificio situado en el receso frontal o a través de un conducto nasofrontal en la parte anterior del infundíbulo. En cualquier caso el orificio o el conducto pueden deformarse por la dilatación de las celdillas etmoidales adyacentes(5). La localización del conducto nasofrontal viene marcada por la nariz por la inserción del cornete medio o por las celdas de Agger nasi cuando existen. (5, 14) Si se diseca esta área conducirá a la apófisis ascendente del maxilar que llevara al conducto nasofrontal.
En general los senos frontales no se extienden por el hueso frontal hasta la edad de 6 años y básicamente son los únicos ausentes al momento del nacimiento. Su desarrollo inicia en el segundo año de vida y en el 4% de la población normal no se desarrolla ninguno de los dos senos. Como media a los 4 años de edad el seno llega a la mitad de la órbita por encima de las celdillas etmoidales anteriores, a los 8 años se extienden por encima del techo de la órbita y a los 10 años se extienden por la porción vertical del hueso frontal alcanzando su máximo desarrollo en la pubertad. (1, 3, 17, 18)
 Fig.3. Esquema que muestra el desarrollo de los senos paranasales desde el nacimiento hasta la madurez.
Debido a que el lugar de desarrollo del seno frontal es variable, puede drenar en el 40% de los casos en el infundíbulo etmoidal, lo cual actúa como canal para transportar secreciones e infecciones desde el seno frontal hasta las celdillas etmoidales y el seno maxilar y a la inversa.
Los senos frontales son anormalmente grandes (mayor de 63mm y 74mm en sentido vertical y lateral respectivamente) en los pacientes con síndrome de Dyke-Davidoff-Masson con un hemicerebro poco desarrollado al igual que en los casos de lesión del lóbulo frontal al comienzo de la infancia(5). 
En algunos pacientes se desarrolla una bulla frontal. Se trata de un desplazamiento hacia arriba del suelo del seno frontal ocasionado por la invasión del seno opuesto o de una celdilla etmoidal adyacente. Esta bulla puede influir en el drenaje del seno frontal y se ha implicado como causante de sinusitis crónica frontal en algunos pacientes. Los senos frontales por lo general son asimétricos y el de mayor tamaño salta al lado 
opuesto, su interior es festoneado y puede presentar septos cuyas divisiones pueden crear recesos.(5) 
El tabique entre ambos senos es el remanente de hueso frontal el cual a veces presenta dehiscencias congénitas o adquiridas que permiten la comunicación entre ambos o la herniación de la mucosa. El seno frontal desarrollado adecuadamente queda por encima de la órbita, pero no la remodela ni la invade. Si el borde supraorbitario se aplana o deforma se debe pensar en un proceso expansivo del seno frontal como mucocele, neumocele, etc.
Existe un abundante plexo venoso sinusal llamado conductos de Breschet, que comunica las venas diploicas y los espacios de la duramadre. La irrigación del seno proviene de las arterias supraorbitarias y supratroclear, ramas de la oftálmica. El drenaje venoso es fundamentalmente a través de la vena oftálmica superior y los linfáticos desembocan en el nivel IB, en los ganglios submandibulares tras cruzar la cara. La inervación esta dada por las ramas supraorbitaria y supratroclear del nervio frontal de V1.(15)
 (
B
) (
A
)
	Fig.4. (A) Tomografía computada, corte axial (A) y coronal (B) donde se observan ambos senos frontales 
Seno Etmoidal
Los senos etmoidales comienzan a surgir durante el tercer al quinto mes de la vida fetal, cuando surgen múltiples evaginaciones independientes de la cavidad nasal, formándose primero las celdillas anteriores de esta manera como evaginaciones de la pared nasal lateral en la región del meato medio. Tras ello tiene lugar el desarrollo de las celdillas posteriores desde las evaginaciones del área del meato superior. Los senos se dilatan a su propia costa y a expensas de los demás senos hasta la pubertad o hasta que sus paredes llegan a una capa de hueso compacto. En el momento del parto, el complejo etmoidal anterior tiene 5mm de altura, 2mm de longitud y 2mm de anchura, el posterior mide 5mm de altura 4mm de longitud y 2mm de anchura. A los doce años alcanza el tamaño adulto.(4, 5)
Las celdillas etmoidales se encuentran localizadas en el espesor de las masas laterales del etmoides, las anteriores se abren al meato medio y las posteriores al superior. Al conjunto se le denomina laberinto etmoidal por su variabilidad e irregularidad. Estas forman el lazo de unión con los demás senos paranasales. El etmoides, hueso impar tiene en su parte media una porción horizontal, la lámina cribosa o cribiforme, llamada así por sus múltiples perforaciones que conducen los filamentos olfatorios. Entre ambas láminas y hacia la porción más anterior una prominencia ósea vertical denominada crista galli la cual se continúa hacia abajo como lamina perpendicular formando parte del septum nasal. Medialmente hacia la cavidad nasal el etmoides esta limitado por el 
cornete medio, superior y a veces el supremo, primero segundo y tercero respectivamente (por su origen embrionario). Unido al extremo lateral de cada lámina cribosa se encuentra el laberinto etmoidal. Por fuera del Agger nasi se encuentra el conducto nasolagrimal. Las masas laterales del etmoides están constituidas por pequeñas cavidades o células separadas por finos septos óseos que se extienden en sentido lateral hacia la lámina papirácea. Estas laminillas óseas sirven de fijación para los cornetes. Lateralmente el etmoides esta separado de la órbita por las laminas papiráceas, las cuales pueden presentar dehiscencias entrando en contacto el mucoperiostio del etmoides y la periórbita. Esto puede condicionar la diseminación de procesos infecciosos hacia la órbita.(4, 5)
Las celdillas etmoidales se clasifican en anterioresy posteriores, las anteriores desembocan en el meato medio y las posteriores en el superior y a veces en el meato supremo. Las celdillas anteriores son menores en tamaño y número.
La lámina fundamental o basal del cornete medio es la más importante y divide al etmoides en celdillas etmoidales posteriores y anteriores. Las celdillas etmoidales anteriores son mas numerosas y mas pequeñas que las posteriores Las posteriores varían de una a cinco dependiendo de la estructura y curso de la lámina fundamental. Las laminillas de los restantes cornetes dividen aún más los grupos de celdillas anterior y posterior y cada grupo drena en surcos que se dirigen hacia atrás y abajo, paralelo a la laminilla. Por tanto la clasificación de las celdillas se basa en el punto de drenaje de su orificio. Por ello la parte anterior del etmoides se subdivide en las celdillas del receso frontal que desembocan en esta porción, las celdillas infundibulares que drenan en el infundíbulo y en el hiato semilunar, y las celdillas de la bulla que lo hacen en un surco que queda sobre la bulla etmoidal denominado hiato superior. La parte posterior se divide en celdillas posteriores y postremas que drenan en el meato posterior y postremo respectivamente. 
Fig5. Corte coronal que muestra el complejo osteomeatal 
Este patrón de drenaje tiene una cierta trascendencia clínica, pues todas las celdillas que desembocan en un surco se infectan a la par. La localización final de las celdillas posteriores es importante ya que se pueden extender lateralmente hasta 15mm más allá de la pared anterior del seno esfenoidal y también de su porción superior. Se les denomina celdilla de Onodi y se encuentran en intima relación con el nervio óptico. La arteria carótida puede producir una escotadura en las celdillas etmoidales posteriores 
por debajo del nervio óptico. Nunca se debe suponer que la pared anterior del seno esfenoidal se encuentra directamente por atrás del punto más posterior de las celdillas etmoidales posteriores, ya que si existe una celdilla de Onodi y se sigue la lámina papirácea en busca del seno esfenoidal es probable que se dañe el nervio
		Fig. 6. Esquema que muestra las celdillas de Onodi en relación con el nervio óptico (flecha)
Las laminillas impiden que un grupo de celdillas se entremezcle con otras, pero no evitan la expansión intraparietal de un grupo hacia otro. De este modo cuando las celdillas posteriores se extienden hasta neumatizar el cornete medio aparece un cornete o concha bullosa. Esto puede hacer que adquiera un tamaño mayor y cause obstrucción o sea un foco de infección. La norma es que las celdillas invadan las zonas vecinas y se puede encontrar cualquier patrón posible de expansión intra y extraparietal lo que se debe considerar variante y no anomalía. Las celdillas etmoidales anteriores pueden neumatizar la apófisis frontal del maxilar en la zona adyacente a la unión anterior entre el cornete medio y la cresta etmoidal de esta apófisis ascendente. Se les conoce como celdillas de Agger nasi y su posición se relaciona con el hueso lagrimal. Las celdillas etmoidales anteriores pueden neumatizar el techo de la órbita dando lugar a las celdillas etmoidales supraorbitarias. En las imágenes coronales si se ve un septo óseo que separa el complejo etmoidal del receso en el techo de la órbita, este receso pertenece al seno frontal y no a las celdillas etmoidales supraorbitarias. Una celdilla etmoidal posterior puede invadir la parte medial del suelo de la órbita originando una celdilla de Haller. Cuando se pasan por alto pueden ser un foco de infección persistente. El maxilar puede ser invadido y en este caso la expansión queda por detrás de del seno maxilar lo que da lugar a un antro doble. Se debe identificar para abrir la pared posterior del seno maxilar y obtener acceso a las infecciones de esta celdilla.(5)
La superficie superior del etmoides está formada por la apófisis orbitaria del frontal y se relaciona con la fosa craneal anterior. A esta zona se le ha denominado superficie trágica pues la cirugía de este hueso constituye una de las intervenciones de mayor riesgo letal para el paciente. El techo del etmoides esta formado por la apófisis orbitaria del hueso frontal, aquí las celdillas etmoidales subyacentes forman la fosa etmoidal.
La pared lateral del etmoides se relaciona con la órbita, los dos tercios posteriores los cubre la lámina papirácea, la cual cubre las celdillas posteriores. Estas celdillas están en contacto con el nervio óptico, y el musculo recto medial. Los agujeros etmoidales anterior y posterior se encuentran a lo largo de la línea de sutura frontoetmoidal, justo por debajo de la línea de la duramadre. El tercio anterior de la pared lateral del etmoides esta formado por el hueso lagrimal que cubre las celdillas anteriores, las cuales se relacionan con el aparato lagrimal y la órbita. De esta manera el hueso lagrimal es la mejor referencia para las celdillas anteriores. La cara posterior del etmoides lo forman los dos tercios laterales de la cara anterior del seno esfenoidal.
Fig. 7. Esquema de la pared nasal lateral que muestra los cornetes y sus diferentes componentes óseos 
El cornete medio por su parte anterior se fija a la cresta etmoidal de la apófisis ascendente del maxilar y por la posterior a la cresta etmoidal del hueso palatino. La unión posterior es muy ligera. La porción de la pared lateral de la nariz entre la inserción anterior del cornete medio y su punta se conoce como atrio. La superficie medial o nasal de la proyección superior consiste en una laminilla medial que se inserta en la base del cráneo a nivel del borde lateral de la lámina cribosa. Transmite las fibras olfatorias y por ello forma parte del área olfatoria. Además sirve como marca quirúrgica fundamental para localizar la lamina cribosa y siempre debería conservarse como referencia durante las operaciones del etmoides. El cornete medio cubre las dos elevaciones de la pared medial del etmoides. La más saliente es la bulla etmoidal, que queda más posterior y superior. Se trata de un cornete accesorio neumatizado por las celdillas aéreas anteriores de la bulla. La elevación inferior y más anterior es la apófisis unciforme. También es un cornete accesorio y nace en el punto de fijación anterior del cornete medio. Desde allí sigue un trayecto paralelo a la bulla etmoidal en dirección inferior y posterior. La inserción anterior de la apófisis unciforme esta superpuesta al hueso lagrimal y al conducto nasolagrimal y aporta una orientación útil para localizar este conducto. Esto explica como se pude lesionar el conducto nasolagrimal si se llega demasiado lejos por delante al efectuar una infundibulotomía o una antrotomía meatal media.(4, 5)
Fig. 8. Diagrama sagital de la pared nasal lateral. Se ha removido el septum nasal
Fig. 9 .Vista sagital de la pared lateral de la fosa nasal con resección de los cornetes.
Se indican los sitios mas frecuentes de los ostiums.
El surco formado entre la bulla etmoidal y la apófisis unciforme se denomina hiato semilunar. El hiato semilunar se extiende en sentido lateral para desembocar en el infundíbulo, que queda por fuera de la apófisis unciforme. Por tanto la profundidad del infundíbulo viene condicionada por la altura de la apófisis unciforme. Las celdillas infundibulares anteriores y, a veces, el seno frontal desembocan en la porción anterior del infundíbulo, mientras que el seno maxilar lo hace en su porción posterior. El hueso lagrimal descansa sobre la apófisis lagrimal del cornete inferior y se articula por su parte superior con el hueso frontal. Su mitad anterior cubre al conducto nasolagrimal, mientras que la posterior se relaciona con las celdillas etmoidales anteriores. Muchas veces esta neumatizada en las series que poseen celdas en el Agger nasi, y sirve como referencia para localizar el conducto nasofrontal.
El cornete superior esta por encima y por detrás del cornete medio, dado que se halla tras la laminilla basal del cornete