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Reporte Proceso de Atención de Enfermería
ALUMNO: DANIEL FLORES ALONSO
SEMESTRE Y GRUPO: 6° “B”
UNIDAD HOSPITALARIA: HOSPITAL GENERAL DE LA ZONA SUR “DR. EDUARDO
VÁZQUEZ NAVARRO”
SUPERVISOR (A): L. E. ITZEL CRUZ FLORES
PERIODO DE APLICACIÓN: 04 DE ABRIL DE 2022 - 29 DE ABRIL DE 2022
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. FORMATO PARA VALORACIÓN DE SALUD
4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
5. CONCLUSIÓN
6. BIBLIOGRAFÍA
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
1. INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial en enfermería, es el
método conocido como Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a enfermería prestar y administrar cuidados individualizados, que se centra en
la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las
alteraciones de salud reales o potenciales de una forma racional, lógica y sistemática.
El PAE consta de 5 etapas o fases:
- Valoración: es la primera fase que consiste en la recogida y organización de los
datos que conciernen al paciente, familia y entorno.
- Diagnóstico: es el juicio clínico o conclusión sobre las respuestas del paciente a
procesos vitales, problemas de salud reales y potenciales.
- Planificación: aquí se desarrollan estrategias e intervenciones para prevenir,
minimizar o corregir los problemas, así como la Promoción a la Salud.
- Ejecución: es la realización y práctica de las intervenciones y los cuidados
programados.
- Evaluación: es corroborar las respuestas planeadas de la persona, determinar si
se han conseguido los objetivos establecidos.
En este Proceso de Atención de Enfermería con el diagnóstico de Choque Séptico, se
va a encontrar la historia clínica, con datos de identificación del paciente, perfil del
entorno del paciente, la valoración de los patrones funcionales antes del choque, la
exploración física, estudios y otros laboratorios como métodos diagnósticos
complementarios, hasta llegar al Diagnóstico de Enfermería detallado con el plan de
cuidados y las intervenciones para dicha situación patológica o de alteración de la salud
de un paciente.
2. OBJETIVO
Este proceso logra identificar el diagnóstico para brindar cuidados y tratamientos
relacionados a las respuestas humanas del daño que se está sufriendo, para cubrir las
necesidades del paciente, resolver los problemas y prevenir o curar la enfermedad.
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
3. FORMATO PARA VALORACIÓN DE SALUD
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
1.Datos de identificación
Nombre (abreviado): __________________G. A. R.____________________________
Servicio: _________Urgencias Adulto__________ Número de cama:______210_____
Fecha de ingreso: _______21 / 04 / 2022____________ Edad:______38 años_______
Sexo: (M) __X__(F) _____ Estado civil: _________Soltero__________
Escolaridad: _______Primaria__________ Ocupación:________Empleado_________
Lugar de procedencia: ____________Xicotepec de Juarez______________________
Domicilio: ____________Allende________________#102___________Col. Centro__
Calle Núm.
Colonia
_________2212559514____________73080_________________Puebla___________
Teléfono Código Postal
Ciudad
Comentarios y análisis situacional
Paciente hombre de 38 años de edad, acude a urgencias por cuadro de dolor
abdominal, náuseas y vómitos de inicio súbito con disnea progresiva desde varias
semanas de evolución.____________________________________________________
______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
-Sin alergias conocidas.___________________________________________________
-HTA, Obesidad._________________________________________________________
-En seguimiento por Medicina Interna desde Febrero 2021 por anemia y nódulo
pulmonar: estudio TC y PET que muestra nódulos sólidos en LSD hipermetabólicos,
sospechosos de malignidad. El paciente rechaza realizar la PAAF o cualquier otra
prueba.________________________________________________________________
- Medicación habitual: angiodrox 120mg 60 capsulas duras de liberación prolongada 1.0
cada 12 horas; amlodipino 5mg 30 comprimidos 1.0 cada 24 horas;
tramadol/paracetamol 37,5mg/325mg 60 comprimidos 2.0 cada 8 horas; pramipexol
0,18 mg 30 comprimidos 0.5 cada 24 horas; torasemida 5 mg 30 comprimidos 1 cada 1
día; tramadol 50mg 60 cápsulas 6.0 cada 24 horas; candesartan 32 mg 28 comprimidos
1 cada 1 día.____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
CONSTANTES A SU LLEGADA___________________________________________________
- TA: 125/61. Tras retirada de sedación muy HTA requiriendo Perfusión continua
de clevidipine_____________________________________________________
- Tª: 36ºC________________________________________________________
- SatO2: 99%_____________________________________________________
- FC: 68 lpm______________________________________________________
PORTADOR DE_______________________________________________________________
- CVC en vena yugular derecha_____________________________________________
- Catéter Radial_________________________________________________________
- Drenaje JP abdominal derecho serohemático_________________________________
- Colostomía izquierda no funcionante________________________________________
- SNG en aspiración débito bilioso por íleo paralítico____________________________
- TOT 7.5cm. Conectado a respirador en la modalidad Volumen Control con FiO2 60%_
- Herida quirúrgica con buen aspecto________________________________________
2. Perfil del entorno de la persona o paciente (Anotar una X en el paréntesis
correspondiente)
VIVIENDA
Tenencia Propia (X) Alquilada ( )
Tipo: Sola (X) Departamento ( ) Vecindad ( )
Piso: Concreto ( ) Tierra ( ) Mixto (X)
Muros: Tabique (X) Madera ( ) Otro ( )
Techo: Concreto ( ) Lámina (X) Otro ( )
Recámaras: Una ( ) Dos (X) Tres o más ( )
Cocina: Separada (X) No separada ( )
Sanitario: Familiar (X) Colectivo ( ) Otro ( )
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
SERVICIOS SANITARIOS
Agua intradomiciliaria (X) Agua extradomiciliaria ( )
Drenaje: Si ( ) No (X)
Eliminación de
basura:
Camión
recolector (X)
Incineración ( ) Otros ( )
Pavimentación: Si (X) No ( )
Fauna: Aves ( ) Gatos ( ) Perros ( )
Otros ( ) No aplica (X)
MEDIO DE TRANSPORTE
Público (X) Propio ( ) Camina (X) Otro ( )
RECURSOS PARA LA SALUD
Centro de
Salud (X)
Hospital ( ) Seguro Social ( ) Privado ( )
Otro: Hospitales y Clínicas de Secretaria de Salud
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Parentesco Edad Ocupación Observaciones
Mamá 54 años Labores del Hogar HTA, DM
Papá 55 años Campesino SII, OBESIDAD
Hermana 27 años Empleada OBESIDAD
Hermana 30 años Empleada HTA
Hermano 32 años Comerciante DM
Abuela 75 años N / A HTA, OBESIDAD
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
Comentarios y análisis situacional
En los antecedentes familiares, todos muestran un grado de alteración, el padre
presenta Síndrome del Intestino Irritable._____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Interrogatorio con base en patrones funcionales
● Patrón de percepción-manejo de la salud
- ¿Cómo ha sido su salud en general?: Buena ( ) Regular ( ) Mala (X)
- ¿Cuáles son las acciones más importantes que hace para mantener su salud?
(incluir remedios familiares o populares en caso necesario) Remedios caseros,
acudir con un brujo._________________________________________________- ¿Se realiza autoexamen de las mamas? (en caso de sexo femenino) ( )
- ¿Fuma? (X)
- ¿Toma drogas? ( )
- ¿Ingiere alcohol? (X)
- ¿Sufre accidentes o caídas? (en el hogar, en el trabajo, automovilísticos) (X)
- En el pasado, ¿le pareció fácil seguir las sugerencias de los médicos o
enfermeras? (X)
- Si procede:
- ¿Cuál cree usted que es la causa de su enfermedad? No, para nada__________
- ¿Qué hace cuando nota los síntomas? Me relajo, tomo medicamentos de libre
venta o tomo remedios caseros._______________________________________
- ¿Cuáles son los resultados de sus acciones? Siempre son malos y algunos
satisfactorios.______________________________________________________
- Si procede: ¿qué es importante para usted mientras está aquí?, ¿cómo podemos
ayudarle? Nada, no hay nada que hacer.________________________________
● Patrón nutricional-metabólico
- ¿Cuál es su ingesta diaria de alimentos? (describirla) coca cola, agua de sabor,
carnes, comidas condimentadas, comida rápida.__________________________
- ¿Toma suplementos? (SI) (NO) ¿Cuál?_________________________________
- ¿Cuál es su ingesta diaria de líquidos? (describirla) Refresco, agua endulzada
con colorantes.____________________________________________________
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
- ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? (SI) (NO) (cuantificar) 5 kg + en
dos meses________________________________________________________
- ¿Tiene apetito? (SI) (NO)
- Con ciertos alimentos o comidas:
➔ ¿Tiene malestar? (SI) (NO)
➔ ¿Dificultad en la deglución? (SI) (NO)
- ¿Tiene restricciones dietéticas? (SI) (NO) ¿Cuál? _________________________
- ¿Tiene problemas de cicatrización? (SI) (NO)
- Problemas cutáneos: ¿lesiones? (X) ¿resequedad? (X)
- ¿Tiene problemas dentales? ( )
● Patrón de eliminación
- Patrón de eliminación intestinal: (describirlo) ¿frecuencia, tipo, malestar,
problemas de control, uso de laxantes? La colostomía por el momento no
funciona. Estado de
anasarca.__________________________________________________
- Patrón de eliminación urinario: (describirlo) ¿frecuencia, malestar, problemas de
control? Sonda vesical mediante la que contabilizar el balance diario de
líquidos._
- Sudoración: ¿exceso, olor? Si en exceso y el olor es algo fuerte______________
● Patrón de actividad-ejercicio
- ¿Tiene suficiente energía para las actividades requeridas o deseadas? (SI) (NO)
- ¿Cuál es su patrón de ejercicio? No hago ejercicio________________________
- ¿tipo? __________________________ ¿regularidad? _____________________
- ¿Tiene actividades de ocio (tiempo libre)? (SI) (NO)
- Capacidad percibida para: (clasificar el nivel de acuerdo con la clave de códigos
de nivel funcional que se presenta a continuación y anotar en el espacio vacío el
nivel)
Alimentarse NIVEL I Arreglo personal NIVEL 0
Bañarse NIVEL 0 Moverse en general NIVEL I
Usar el sanitario NIVEL 0 Cocinar NIVEL III
Movilización en cama NIVEL 0 Realizar labores domésticas NIVEL III
Vestirse NIVEL 0 Hacer las compras NIVEL II
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
CÓDIGO DE NIVEL FUNCIONAL
Nivel 0 Autocuidado total
Nivel I Requiere del uso de un equipo o dispositivo
Nivel II Requiere ayuda o supervisión de otra persona y un equipo o dispositivo
Nivel III Es dependiente y no participa
● Patrón de reposo-sueño
- Después de haber dormido: ¿Generalmente se siente descansado y a punto para
realizar las actividades diarias? (SI) (NO)
- ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? (SI) (NO) ¿Requiere ayuda? (SI) (NO)
- ¿Tiene pesadillas? (SI) (NO)
- ¿Se despierta pronto?(SI) (NO)¿Tiene períodos de reposo o relajación?(SI) (NO)
● Patrón cognitivo-perceptual
- ¿Tiene problemas de audición? (SI) (NO) ¿Necesita alguna ayuda? (SI) (NO)
- ¿Tiene problemas de visión? (SI) (NO) ¿Usa anteojos? (SI) (NO)
- ¿Cuándo se hizo la última revisión? No recuerdo__________________________
- ¿Ha notado últimamente cambios de memoria? (SI) (NO)
- ¿Le resulta fácil o difícil tomar decisiones? (SI) (NO)
- ¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje? (SI) (NO)
- ¿Tiene alguna molestia? ¿Dolor? ¿Cómo lo maneja? Me incomoda caminar a
veces, dolor si tengo pero se controla con analgesicos de libre venta______
● Patrón de autopercepción-autoconcepto
- ¿Cómo se describiría a sí mismo? No muy alto, llenito, feo, cabello bonito, ojos
tiernos café oscuros, sonrisa sin ventanillas, cacheton, con lunares en la
cara_____________________________________________________________
- La mayor parte del tiempo: ¿Se siente a gusto consigo mismo? (SI) (NO)
- ¿Ha notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? (SI) (NO)
- ¿Estos cambios representan un problema para usted? (SI) (NO)
- ¿Han cambiado sus sentimientos hacia usted mismo o su cuerpo desde el inicio
de la enfermedad? (SI) (NO)
- ¿Nota que frecuentemente se siente enfadado? ¿Preocupado? ¿Temeroso?
¿Ansioso? ¿Deprimido? (SI) (NO)
- ¿Se siente a veces desesperado?¿Incapaz de controlar su propia vida?( SI) (NO)
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
● Patrón de rol-relaciones
- ¿Vive solo? ¿Con la familia? ¿Cuál es su estructura familiar? (hacer un
familiograma)
- ¿Hay algún problema familiar que le resulte difícil de manejar? (familia nuclear
extensa).
La pérdida de una hermano
- ¿Cómo maneja habitualmente los conflictos su familia?
Platicando, a veces conviviendo.
- ¿La familia depende de usted para algo? (SI) (NO) ¿Cómo se las arregla usted?
Pues, solito pasa ese rato malo
- Si procede: ¿Cómo se siente la familia u otras personas cercanas sobre su
enfermedad u hospitalización? creo que mal, al ver que cada día decae más mi
estado de ánimo, mi fuerza hasta la forma en la que hablo.__________________
- Si procede:
- ¿Tiene problemas con los niños? (SI) (NO) ¿Dificultad para atenderlos? (SI) (NO)
- ¿Pertenece a algún grupo social? (SI) (NO)
- ¿Tiene amigos íntimos? (SI) (NO)
- ¿Se siente solo(a)? (SI) (NO) (frecuencia) Son muy raras las ocasiones en las
que siento que si___________________________________________________
- ¿Normalmente las cosas le van bien en el trabajo o la escuela? (SI) (NO)
- ¿Sus ingresos son suficientes para satisfacer sus necesidades? (SI) (NO)
- ¿Siente que forma parte (o está aislado) del lugar donde vive? (SI) (NO)
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
● Patrón de sexualidad-reproducción
- Si es apropiado para la edad o situación:
- ¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? (SI) (NO) ¿Ha notado cambios o
problemas? (SI) (NO)
- ¿Usa métodos contraceptivos? (SI) (NO) ¿Tiene algún problema? (SI) (NO)
- Si es una mujer: ¿Cuándo empezó a tener su menstruación? _______________
- ¿Último periodo menstrual? __________________________________________
- ¿Problemas menstruales? (SI) (NO) ___________ ¿Está embarazada? (SI) (NO)
● Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés
- ¿Ha habido grandes cambios en su vida en los últimos dos años? ¿crisis? (SI)
(NO)
- ¿Quién le resulta de más ayuda para superar los problemas? Mis hermanos____
- ¿Dispone ahora de esa persona? (SI) (NO)
- ¿Se siente muchas veces tenso? (SI) (NO) ¿Qué le resulta de ayuda? acostarme
y ver TV__________________________________________________________
- ¿Toma medicinas? (SI) (NO) _________________________________________
- Cuando tiene cualquier problema en su vida, ¿Cómo lo maneja? con calma_____
- La mayor parte de las veces, ¿La forma de manejarlo tiene éxito? (SI) (NO)
● Patrón de valores-creencias
- Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere? (SI) (NO)
- ¿Tiene planes importantes para el futuro? (SI) (NO)
- ¿La religión es importante en su vida? (SI) (NO)
- Si procede: ¿le resulta de ayuda cuando surgen dificultades? (SI) (NO)
- Si procede: su estancia aquí, ¿Podría interferir con alguna práctica religiosa? (SI)(NO)
● Otros
- ¿Hay algo de lo que no hayamos hablado y que usted quiera mencionar?
Al parecer no______________________________________________________
- ¿Tiene alguna pregunta ? Si, ¿ Morire ?_________________________________
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
Jerarquización de problemas encontrados:
1. Respirar normalmente: estable en ocasiones y en otras se complica cuando hay
dolor.__________________________________________________________________
2. Comer y beber adecuadamente: sin complicaciones.__________________________
3. Eliminar por todas las vías corporales: sufre de estreñimiento.___________________
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: sin complicaciones.__________________
5. Dormir y descansar: en ocasiones suele despertar y le cuesta trabajo conciliar el
sueño._________________________________________________________________
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: muy consecuente._______________
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y
modificando el ambiente: afebril.____________________________________________
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: no muy consecuente.________
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: siempre sabe cómo
actuar._________________________________________________________________
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones: suele ser solo con su familia y en ocasiones en soledad.________________
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: su religión no le impide vivir.__
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal: en varias ocasiones, igual para quitar su estrés y olvidar tragedias._________
13. Participar en actividades recreativas: no participa.___________________________
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y
a usar los recursos disponibles: normalmente es consecuente.____________________
4. Exploración física
● Inspección:
- Describir el aspecto físico general:
Destaca abdomen peritonítico con aumento de reactantes fase aguda. Se realiza
TC abdominal donde se aprecia diverticulitis aguda de sigma perforada con
signos de peritonitis (Hinchey III-IV) y se decide intervención quirúrgica urgente.
Hallazgos: Al entrar en cavidad abdominal se aprecia salida de material purulento
y fecaloideo. Liberación de plastrón inflamatorio que engloba asas de intestino
delgado con buena viabilidad. Disección de parietocólico izquierdo compleja y
descenso laborioso del ángulo esplénico. Se realiza una sección del recto-sigma
a nivel de la reflexión y se confecciona colostomía en flanco izquierdo. Se deja
drenaje Blake 19. Postoperatorio inicial en unidad de reanimación, donde
presenta deterioro neurológico y respiratorio en las primeras horas, que precisa
IOT urgente y posterior evolución a shock séptico con necesidad de
noradrenalina a dosis altas y tendencia a oliguria. Ante la situación de
inestabilidad y oliguria se decide traslado a UCI. Ingresa en UCI intubado sedado
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
con propofol + mórfico, bien adaptado al respirador con Fi02 0.5, manteniendo
saturación >95%. Hemodinámica inestable con necesidad de vasoactivos a dosis
altas; NAD 0.6 mcg/kg/min, iniciada perfusión de hidrocortisona.______________
● Palpación, percusión, auscultación y medición por aparatos y sistemas o de pies
a cabeza o de acuerdo al estado del paciente:
Abdomen distendido, en íleo. Doloroso a la palpación. Colostomía no
funcionante. Se deja SNG en aspiración. Estado de anasarca con importante
edema con fóvea en extremidades inferiores. Diuresis forzadas con perfusión de
furosemida con aceptable respuesta en las últimas horas.___________________
Jerarquización de problemas encontrados:
Necesidad de oxigenación: Paciente conectado a ventilación mecánica en modo
Volumen Control con FiO2 50% y PEEP 8. Mantiene SatO2 >95%_________________
Necesidad de nutrición e hidratación: Obesidad diagnosticada. Presenta todas las
piezas dentales. La nutrición se administra por vía parenteral. Abdomen distendido, en
íleo. Se coloca SNG en aspiración___________________________________________
Necesidad de eliminación: La paciente lleva sonda vesical mediante la que contabilizar
el balance diario de líquidos. La colostomía por el momento no funciona. Estado de
anasarca.______________________________________________________________
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Paciente sedada y relajada.
Coma anestésico. Capacidad de movimientos anulada. Se coloca en colchón
antiescaras.____________________________________________________________
Necesidad de descanso y sueño: Paciente en coma anestésico.___________________
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: En la unidad los pacientes no llevan
ropa.__________________________________________________________________
Necesidad de mantener la temperatura corporal: Afebril. Tª 36ºC__________________
Necesidad de higiene e integridad de la piel: Presenta colostomía izquierda, así como
drenaje JP abdominal derecho y catéteres radial y venoso central. Incontinencia fecal.
El personal de la unidad se encarga del aseo del paciente._______________________
Necesidad de evitar los peligros del entorno: Glasgow 3._________________________
Necesidad de comunicarse: El paciente habla castellano y no presenta ninguna
deficiencia en el habla o la escucha. Actualmente se encuentra en coma inducido._____
Necesidad de vivir según valores y creencias: No valorables._____________________
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. No valorable._________________________
Necesidad de participar en actividades recreativas: No valorable.__________________
Necesidad de aprendizaje: No valorable.______________________________________
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
5. Métodos de diagnóstico complementarios o auxiliares
● Estudios de laboratorio:
Fecha Tipo Valores del
Paciente
Valores Normales
23 / 04 / 22 Analitica
Sanguinea
Completa
Hb 10,0 gr
Plaquetas 224.000
Act de prot 94%
Hh:7.4
paCO2:39.2
PaO2: 107
PAFi 214
Hb
Hombre: de 13.8 a 17.2 g/dL
Mujer: de 12.1 a 15.1 g/dL
Plaquetas
150,000 a 400,000 mcL
Ph
7.35 y 7.45
PaCO2
38 a 42 mmHg
PaO2
75 a 100 mmHg
PAFi
35 y 45 mmHg
23 / 04 / 22 Triple Frotis Anisopoiquilocitosis,
anisocromia,
macrocitosis,
macrocitos ovalados.
Apariencia normal de las células.
Diferencial normal de los glóbulos
blancos.
23 / 04 / 22 Hemocultivos Bacteriemia Libre de bacterias / sin alteraciones
● Estudios de gabinete:
Tipo Resultado
Placa de tórax
TC abdominal
Se observan severas secreciones
Se aprecia diverticulitis aguda de sigma perforada con signos de peritonitis
● Diagnósticos de Enfermería
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.____________
NANDA [00181] Contaminación r/c prácticas de higiene personal__________________
NANDA [00205] Riesgo de Shock r/c sepsis___________________________________
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ATENCIÓN BÁSICA AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 02 Lesión física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA:
RIESGO DE SHOCK
Etiqueta (Problema) (P)
Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir
a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida.
Factores relacionados (causas) (E)
Hipotensión
Hipovolemia
Hipoxemia
Hipoxia
Infección
Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Características definitorias (signos y síntomas)
Fiebre
Arritmia
Confusión
Desorientación
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Perfusión tisular:
celular
Saturación de
oxígeno
Escala B
Desviación grave
del rango normal -
Sin desviación del
rango normal
3
1 grave
2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Sin
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
INTERVENCIÓN NIC: Monitorización de signos vitales
ACTIVIDADES:- Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio.
- Observar presencia y calidad de pulsos
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 04 Peligros de Entorno
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA:
CONTAMINACIÓN
Etiqueta (Problema) (P)
Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos
adversos para la salud.
Factores relacionados (causas) (E)
Falta de ropas protectoras
Prácticas de higiene personal
Factores nutricionales ( obesidad, deficiencias de vitaminas y minerales )
Características definitorias (signos y síntomas)
Efectos dermatológicos de la exposición a agentes biológicos
Efectos gastrointestinales de la exposición a agentes químicos
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Función
gastrointestinal
Perímetro
Abdominal
Escala A
Gravemente
comprometido - No
comprometido
3
1 grave
2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Sin
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
INTERVENCIÓN NIC: Administración de medicamento enteral
ACTIVIDADES:
- Seguir los 15 correctos
- Colocar el paciente en posición
- Programar la medicación de acuerdo de acuerdo a la alimentación formulada
Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 02 Lesión Física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Etiqueta (Problema) (P)
Alteración de la epidermis y/o la dermis
Factores relacionados (causas) (E)
Factores mecánicos (presión, sujección)
Humedad
Inmovilización física
Características definitorias (signos y síntomas)
Destrucción de las capas de la piel
Invasión de estructuras corporales
Alteración de la superficie de la piel
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas
Sensibilidad
Hidratación
Escala A
Gravemente
comprometido - No
comprometido
3
3
1 grave
2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Sin
Reporte Proceso de Atención de Enfermería
INTERVENCIÓN NIC: Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
- Observar si hay zonas de presión y fricción
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
- Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas
5. CONCLUSIÓN
Los diagnósticos enfermeros de este plan de cuidados fueron orientados hacia la
curación del paciente y el manejo del shock séptico. En este caso, las intervenciones a
realizar son para una mejora y evolución buena del paciente, cubrir sus necesidades,
prevenir otros riesgos que dañen su salud y tener su pronta recuperación.
6. BIBLIOGRAFÍA
NANDA International, Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (2021). Diagnósticos enfermeros.
Definiciones y clasificación 2021–2023. Edición hispanoamericana. Elsevier.
Herdman, H. T., PhD, & Kamitsuru, S., PhD. (2017). Nanda International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 2018–2020 (11 Pap/Psc ed.). Thieme Medical
Pub.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & International, N. (2019). Supplement to NANDA
International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2018–2020 (11th
Edition). Georg Thieme Verlag.